ПЕРВАЯ РОССИЙСКАЯ ШКОЛА МОЛОДЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНым ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ Стентирование биффуркационных поражений Осиев АГ 27 марта 2015 Суздаль 25-27 марта Город Суздаль Курс «Основы Интервенционной Кардиоангиологии Технически наиболее сложный вариант ЧКВ 15-20% Почему необходим индивидуальный подход к лечению? 1. Анатомические особенности: - LM бифуркационные поражения; - количество и месторасположение атеросклеротических бляшек; - угол между основной ветвью (ОВ) и боковой ветвью (БВ). 2. Анатомические изменения, возникающие в процессе лечения: - смещение бляшек; - диссекция. Практически невозможно найти два абсолютно идентичных БП!!! Правильно выбранная стратегия лечения позволяет сохранить время и сократить вероятность возникновения осложнений. Сложности бифуркационных поражений • Риск перипроцедурного инфаркта • Относительно высокий уровень рестенозов • Не все поражения одинаковы: - размеры сосудов; - различное расположение бляшек; - распространённость поражения в БВ; - различная ангуляция. => Необходимость классификации поражений Классификация Medina • Классификация Medina отражает анатомическую локализацию атеросклеротического поражения в бифуркации. • При стенозе <50% уровень патологии обозначается цифрой 0, при стенозе >50% цифрой 1. • Таким образом, характеристика бифуркации по классификации Medina выглядит как набор из трёх цифр. Классификация Medina Классификация Aliabadi • Классификация, направленная только на оценку риска окклюзии бокового сосуда. Угрожаемое БП (истинное) Основными предикторами окклюзии БВ являются устьевой стеноз БB >50% в сочетании с поражением ОB, локализующимся непосредственно в месте отхождения сосуда. Неугрожаемое БП (ложное) Стеноз устья боковой ветви отсутствует или, несмотря на его наличие, поражение в основном сосуде дистанцировано от места бифуркации, вероятность окклюзии второстепенной магистрали невелика. Угрожаемое БП Неугрожаемое БП Риск окклюзии БB • Бифуркация БВ > 1 мм связана с возникновением ИМ в 14% случаев Arora RR et al. Cathet Cardiovasc Diagn 1989;18: 210-2 • При закрытых БB вероятность перипроцедурного ИМ возрастает. Chaudhru EC et al. J. Thromb Thrombolysis 2007 Алгоритм принятия решений по поводу тактики лечения БП Способ проведения ЧКВ при бифуркациях • Provisional метод имплантации при осуществлении 1 stent технологии на ОB является приоритетным в большинстве случаев лечения бифуркационных поражений. • Способ проведения ЧКВ определяется в зависимости от состояния БB: - угрожаемое/неугрожаемое поражение (истинное/ложное); - размер БB; - объём и степень распространения поражений БB; - значимость БB в каждом конкретном случае. Техники бифуркационного стентирования Provisional T-стентирование • Имплантация стента через устье БB в ОB; • Дополнительный проводник проводится в боковой сосуд через звено стента. • Баллонный катетер по проводнику заводится в дочернюю ветвь, и производится kissing дилатация ячейки протеза и БП. • Если результат не оптимален за счёт выраженного остаточного стеноза в боковой ветви, диссекции боковой ветви, снижения кровотока <3 градации по TIMI или клинических или ЭКГ признаков ишемии, возможна имплантация второго стента в боковой сосуд. Provisional T-стентирование Методика «зажатого» проводника • В большинстве случаев при Provisional Tстентировани стент в основную ветвь имплантируют на проводник, предварительно введённый в боковой сосуд . • Проводник в боковой ветви профилактирует её окклюзию, является маркером для проведения следующего проводника. T-стентирование 1. После проведения 2-х проводников выполняется последовательная или kissing баллонная дилатация БП. 2. Проводник из боковой ветви извлекается, и 1-ый стент имплантируется в основную ветвь через устье боковой ветви, затем через звено стента удалённый проводник повторно вводится в дочерний сосуд, производится предилатация звена 1-ого стента. 3. Устанавливается 2-ой стент, который армирует боковую ветвь от устья и далее в дистальном направлении. 4. Kissing дилатация стентов. Модифицированное Т-стентирование 1. После проведения 2-х проводников выполняется последовательная или kissing баллонная дилатация БП. 2. Два стента продвигаются последовательно вначале в боковую ветвь, затем в основную. Имплантация стента в дочернем сосуде выполняется при нерасплавленном стенте в магистральной артерии. 3. Баллонный катетер и проводник удаляют из стентированной артерии и выполняется эндопротезирование магистрального сосуда. 4. Kissing дилатация стентов. V-стентирование 1. Предилатация БП. 2. Позиционирование и имплантация первого стента. 3. Имплантация второго стента. 4. Завершающая kissing дилатация. Skirt техника, или техника «создание проксимальной воронки» 1. Стент кремпируется одновременно на 2 параллельно расположенных баллонных катетера ближе к их проксимальной метке. 2. Одновременное раздувание обоих баллонов, в результате чего стент принимает форму воронки и чётко встаёт выше карины. 3. Дополнительные эндопротезы могут быть имплантированы в дочерние ветви. Y-стентирование 1. Последовательная имплантация стентов в дочерние сосуды с последующей kissing дилатацией обоих протезов. 2. Имплантация третьего стента, кремпированного на 2-х баллонных катетерах в соответствии с техникой «создания проксимальной воронки» Culotte-стентирование 1. 2. 3. 4. 5. Последовательная дилатация БП. 1-ый стент имплантируется через боковую ветвь после удаления из неё проводника. Предилатация звена 1-ого стента. В боковую ветвь устанавливают 2-ой стент так, что проксимальная его часть выходит в магистральную артерию и накладывается на проксимальную часть 1-ого стента. Завершающая kissing дилатация обоих стентов. Crush-стентирование А – позиционирование стентов в БП, необходимым условием является более проксимальное расположение нерасправленного стента в ОВ по отношению к проксимальной стенке кромки стента, установленного в боковой сосуд, далее производится имплантация стента в дочерней ветви; Б – после того как баллонный катетер и проводник удаляются из бокового сосуда, производится имплантация стента в ОВ, который сминает («crush») выступающую в просвет основного сосуда часть первого стента. В – детальный схематический анализ расположения имплантированных стентов в БП. Процедуру должна завершать KISSING дилатация после проведения дополнительного проводника и баллона в БВ через 2 слоя имплантированных стентов. Значение хорошего kissing при Crush-стентировании Используйте баллон должного диаметра и раздувайте большим давлением Crush-стентирование. Ангиографическое исследование Crush-стентирование. Ангиографическое исследование Crush-стентирование. Ангиография и ВСУЗИ Влияние угла бифуркации на результаты Crush-стентирования Технология two-step kissing показала себя более эффективной по сравнению с one-step kissing. SB ostial стеноз (%). 1-step vs. 2-step technology 1-step kissing 2-step kissing No kissing после делятации после делятации 2 этапа: 1) раздуть под большим давлением только SB баллон; 2) осуществить kissing balloon inflation. SB ostial стеноз 100 80 60 ρ=<0,0001 58 crush deployments 53% CI 46,59 40 33% CI 28,37 20 0 1-step 2-step Всегда ли необходимо выполнять постдилатацию kissing баллонами? Специальные бифуркационные стенты Специальные бифуркационные стенты Специальные бифуркационные стенты Совет - Всегда защищайте БВ проводником - Не используйте дилатацию боковой ветви перед имплантацей стента в ОВ -Используйте стент диаметра дистальнее БВ -Постдилатируйте проксимальный сегмент стента большим баллоном -Используйте для прохождения ячеки стента в БВ поводник из ОВ Не бойтесь кисинга!!!