Эпидемилолгия гнойно - септических инфекций

ЭПИДЕМИЛОЛГИЯ ГНОЙНОСЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ В
КАРДИОХИРУРГИИ ВЫСОКИХ
ТЕХНОЛОГИЙ
ФГУ «ФНЦТИО им. академика
В.И. Шумакова»
Минздравсоцразвития РФ
Габриэлян Н.И.
Актуальность.
Современная высокотехнологичная
хирургия сопряжена с риском развития
послеоперационных инфекционных
осложнений бактериальной природы.
Во всех странах мира имеет место четкая
тенденция к возрастанию потребности в
проведении высокотехнологичных
операций трансплантологического и
кардиохирургического профиля.
Цель: разработать научно
обоснованную систему
эпидемиологического надзора и
комплекс мероприятий,
направленных на профилактику
послеоперационных
гнойно-септических инфекций в
трансплантологии и
кардиохирургии.
Лаборатория ЭиГСО
Задачи
1. Изучить основные клинические проявления
гнойно-септических инфекций у больных после
кардиохирургических операций.
2. Выявить факторы и группы риска заболеваемости
гнойно-септическими инфекциями у больных
кардиохирургического профиля.
3. Провести анализ уровня заболеваемости
послеоперационными гнойно-септическими
инфекциями у больных кардиохирургического
профиля.
Задачи
4. Изучить этиологию гнойно-септических
инфекций у больных после
кардиохирургических операций и спектр
чувствительности возбудителей к
антибиотикам.
5. Усовершенствовать систему
эпидемиологического надзора за гнойносептическими инфекциями в стационарах
кардиохирургического профиля.
6. Оптимизировать комплекс мероприятий по
профилактике гнойно-септических
инфекций в стационарах
кардиохирургического профиля.
Задачи
7. Разработать комплекс мероприятий по профилактике
гнойно-септических инфекций в стационарах
трансплантологического и кардиохирургического
профиля.
Выработать систему эпидемиологического надзора за
гнойно-септическими инфекциями в стационарах
кардиохирургического и трансплантологического
профиля.
Материалы и методы исследования.
использованы эпидемиологические,
микробиологические,
биохимические, клиниколабораторные и статистические
методы исследования.
Материалы и методы исследования.



эпидемиологический анализ влияния
микробных и немикробных факторов
на риск развития ГСИ ( более 50000
смывов с внешней среды и 40000
клинических изолятов);
анализ структуры клинических
проявлений у пациентов с (n=588)
ГСИ ;
изучение этиологических особенностей
возбудителей послеоперационных ГСИ
и чувствительности к антибиотикам;
Материалы и методы исследования.
•Использованные субстраты – кровь, сосудистые
катетеры, моча, отделяемое ран, трахеи,
бронхоальвеолярный лаваж, смывы с ПВС и ПМН
•Микробиологические исследования проведены
общепринятыми методами.
• Для изоляции микроорганизмов применяли
стандартизированные питательные среды.
Материалы и методы исследования.



При культивировании гемокультур
использовали аппарат Bact-Allert (BioMerieux).
Идентификацию бактерий проводили по
морфологическим, культуральным и
биохимическим свойствам с использованием
панелей «BD Crystal» и микробиологической
базы данных BBL Crystal MIND.
Чувствительность к антибиотикам определяли
диско-диффузионным методом на агаре
Мюллер – Хинтон в соответствии со
стандартами CLSI.
Результаты
 Представлена
некоторая часть
результатов, на наш взгляд
имеющая существенное значение
для решения проблемы
профилактики ГСИ у пациентов
кардиохирургического профиля
Заболеваемость гнойно-септическими
инфекциями больных
кардиохирургического
профиля за период 1994-2009 гг.
Годы
Количество
операций с
ИК
Гнойно-септические
инфекции
Количество
ГСИ
Заболеваемость,
%
1994-1998
2219
405
18,3
1999-2003
2487
268
10,8
2004-2009
3791
362
9,5
Особенности госпитальной летальности за период
2000-2009 гг.
без инфекции = 114
с инфекцией = 200
36,3
63,7
Показатели послеоперационной
летальности у пациентов
кардиохирургического
профиля за период 1994-2009 гг.
Годы
Количеств
о
выполнен
ных
операций
19941998
2219
19992003
2487
20042009
3791
Послеоперационная
летальность
Число
случаев
летальнос
ти
% от
Количеств
а
операций
210
9,5
20
10
211
291
8,5
7,7
29,3
30
0
8,4
Летальность общая Летальность от ГСИ
Динамика тяжести течения гнойносептических инфекций у больных
кардиохирургического профиля за
период 1994-2009 гг.
Годы
Кол-во операций
Кол-во ГСИ
Тяжесть инфекции (ТИ)
1994-1998
2219
405
1999-2003
2487
268
2004-2009
3791
362
89/405
22,0%
82/268
30,6%
132/326
36,5%
Спектр возбудителей ГСИ
1,5%
1,5%
1,5%
1,5%
1,5%
17,9%
1,5%
53,7%
1,5%
1,5%
2,9%
2,9%
4,5%
5,9%
COS 53,7%
Streptococcus spp 2,9%
B.cereus 1,5%
Burkcholderia spp 1,5%
Chryseomonas 1,5%
Enterococcus spp 5,9%
Candida spp 2,9%
M.luteus 1,5%
Aeromonas spp 1,5%
Kluyvera 1,5%
S aureus 4,5%
Corynebacterium 1,5%
Pseudomonas spp 17,9%
Stenotrophomonas spp 1,5%
Зависимость тяжести течения ГСИ от вида
возбудителя за период наблюдения 1991-2009
гг.
Гр (-) микрофлора
Количество
операций с
ИК
9508
Количество
пациентов с
ГСИ
Летальность
от ГСИ
420
185
Тяжесть
течения
инфекци
и (%)
44,0
%
Гр (+) микрофлора
Количество
Летальность
пациентов с
от ГСИ
ГСИ
748
152
Тяжесть
течения
инфекции
(%)
20,3
%
Динамика показателя тяжести течения ГСИ
в зависимости от вида возбудителя
за период 1994-2009 гг.
Годы
Количество операций
с ИК
19941998
2219
19992003
2487
20042009
3791
Общая
летальность
Тяжесть течения ГСИ
Гр (-)
микрофлора
9,5%
68/171
39,8%
8,5%
28/52
53,8%
7,7%
63/120
52,5%
Гр (+)
микрофлора
21/234
9,0%
54/216
25,0%
69/242
28,5%
Адекватность антибиотикопрофилактики
у пациентов с ПИО 2000-2009 гг.
Годы
Количество
пациентов с
ГСИ
Количество
пациентов с
адекватно
подобранным
антибиотиком
(%)
2000
45
9 (20,0)
2001
33
2 (6,1)
2002
15
0 (0)
2003
18
6 (33,3)
2004
103
17 (16,5)
2005
93
26 (27,9)
2006
76
18 (23,7)
2007
39
2 (5,1)
2008
23
6 (26,1)
2009
28
5 (17,8)
Всего за 20002009 гг.
473
91 (19,2)
19,2%
80,8%
Чувствительность гр(-) возбудителей
цефтазидим
12,3%
сульперазон
13,3%
цефепим
16,1%
амикацин
35,4%
офлоксацин
38,5%
имипинем
44,4%
нетилмицин
47,7%
97,2%
полимиксин
А-б R штаммы
22,2
Кровь
23,1
Подключичные катетеры
37,1
Раны
65,1
Трахеальные катетеры
0
10
20
30
40
50
60
70
Состояние внешней среды стационара
как биологическая угроза
Гр «+» флора
Гр «-» флора
Количество выделенных м/о-21700 (100%), в т.ч.
Грамм (+) флора – 18876
Грамм (-) флора - 1903
Соотношение уровня контаминации (СПМ) в
отделении реанимации и операционном
блоке (2000-2009 годы)
Годы
20,0%
15,6%
10,0%
0,0%
3,1%
Р/о
Опер. блок
Отделение
реанимации
Операц.блок
Смывы
% ур.
конт
Смывы
% ур.
конт
2000
1384
22.3
923
5.7
2001
1615
22.7
618
2.7
2002
1290
21.7
546
3.7
2003
1381
13.6
611
3.9
2004
1184
9.8
649
1.0
2005
1612
12.8
483
1.2
2006
1499
7.9
368
2.4
2007
1536
10.8
528
0.9
2008
1373
11.3
487
2.0
2009
1268
23.0
242
7.0
Итог:
14112
15.6
5455
3.1
Спектр госпитальных (грам-) микроорганизмов,
выделенных из окружающей среды отделения
реанимации
4,0%
1,2%
0,8% 2,7%0,2%
0,1%
Pseudomon spp
59%
Acinetobacter spp
4%
Serratia spp7%
2,5%
4,0%
9,0%
Enterobacter spp
5,5%
НГОБ 9%
E. Coli 4%
5,5%
59,0%
7,0%
4,0%
Klebsiella spp
2,5%
Citrobacter spp4%
Providencia spp
1,2%
Proteus spp 0,8%
Прочие 2,7%
Особенности распространения
госпитальной флоры в ОРИТ
Объекты вблизи
больного (дыхат. Контур,
кож а, маска, трубки и т.д)
27%
С/о и руки медперсонала
51%
10%
Оборудование и
предметы медицинской
мебели
Краны, раковины
12%
Спектр гр (-) микрофлоры, выделенной с рук и
спецодежды медперсонала стационара
№
Микрофлора
n
%
1
Acinetobacter spp
59
37,0
2
Serratia spp
31
19,3
3
Enterobacter spp
13
8,0
4
Pseudomonas spp
28
17,5
5
Citrobacter spp
4
2,5
6
Klebsiella spp
4
2,5
7
E coli
7
4,4
8
Cromobacterium spp
2
1,3
9
Providencia spp
1
0,6
10
НГОБ
7
4,4
11
Shigella spp
1
0,6
12
Proteus spp
3
1,9
13
Всего
160
100
Частота развития ГСИ в отделении
реанимации и профильных отделениях
ГСИ
Общее кол-во
ГСИ
ГСИ в
отделении
реанимации
(%)
ГСИ в
профильных
отделениях
(%)
2000
45
36 (80,0%)
9 (20,05)
2001
95
33 (34,7%)
62 (65,3%)
2002
47
33 (70,2%)
14 (29,58%)
2003
39
28 (71,8%)
11 (28,2%)
2004
103
70 (67,9%)
33 (32,1%)
2005
93
60 (64,5%)
33 (35,5%)
2006
76
41 (53,9%)
35(46,1%)
2007
39
29 (74,4%)
10 (25,6%)
2008
23
23 (100,0%)
0 (0,0%)
2009
28
26 (92,9%)
2 (7,1%)
Всего за
2000 – 2009 гг.
588
379
209
(64,5%)
(35,5%)
Немикробные факторы риска
ГСИ
Годы
Факторы
группы
65 лет
Бак.
энд.
Хрон.
Повто
рные
очаги
ИК ≥
180
минут
Кров
потеря
Ретор.
ИВЛ >
1 дня
ПОН
оперции
2000 ГСИ
2009
г. Без
инфекци
и
33,1 11,4 27,5 23,2 45,8 50,3 28,4 60,4 58,1
%
%
%
%
%
%
%
%
%
18,3 10,7 24,4 10,0 11,3 11,3 6,9
8,7
7,8
%
%
%
%
%
%
%
%
%
Частота возникновения послеоперационных
инфекций у пациентов с полиорганной
недостаточностью и без таковой
Годы
Количество
ГСИ
ГСИ на фоне ПОН
ГСИ без ПОН
2000
502
45 (9,0%)
28 (62,2%)
17 (37,8%)
2001
504
95 (18,8%)
30 (31,6%)
65 (68,4%)
2002
445
47 (10,6%)
18 (38,3%)
29 (64,4%)
2003
535
39 (7,3%)
23 (59,0%)
16 (41,0%)
2004
551
10 (18,7%)
42 (40,8%)
61 (59,2%)
2005
580
93 (16,1%)
38 (40,9%)
55 (59,1%)
2006
600
76 (12,7%)
35 (46,1%)
41 (53,9%)
2007
655
39 (6,0%)
25 (64,1%)
14 (35,9%)
2008
666
23 (3,5%)
19 (82,6%)
4 (17,4%)
2009
739
28 (3,8%)
23 (82,1%)
5 (17,9%)
Всего за
2000-2009 гг.
5777
588
(10,2%)
281
(47,8%)
307
(52,2%)
Тяжесть ГСИ в зависимости от соматического
состояния пациентов
Годы
Общее число
операций
Число ГСИ (% от числа
операций)
Летальность,
ассоциированная
с ГСИ
Летальность в группах пациентов с ГСИ
ГСИ на фоне ПОН
ГСИ без ПОН
2000
502
45/502(9,0%)
22/45(48,9%)
22/28(78,6%)
0/17(0,0%)
2001
504
95/504(18,8%)
22/95(23,2%)
21/30(70,0%)
1/65(1,5%)
2002
445
47/445(10,6%)
13/47(27,7%)
12/18(66,7%)
1/29(3,4%)
2003
535
39/535(7,3%)
11/39(28,2%)
10/23(43,5%)
1/16(6,3%)
2004
551
103/551(18,7%)
30/103(29,1%)
28/42(66,7%)
2/61(3,3%)
2005
580
93/580(16,1%)
35/93(37,6%)
31/38(81,6%)
4/55(7,3%)
2006
600
76/600(12,7%)
24/76(31,6%)
23/35(65,7%)
1/41(2,4%)
2007
655
39/655(6,0%)
20/39(51,3%)
18/25(72,0%)
1/14(7,1%)
2008
666
23/666(3,5%)
11/23(47,8%)
10/19(52,6%)
2/14(14,3)
2009
739
28/739(3,8%)
12/28(42,9%)
12/23(52,2%)
0/5(0,0%)
5777
588/5777
(10,2%)
200/588
(34,0%)
187/281
66,5%
13/307
4,2%
Всего за
20002009
гг.
Проблемы послеоперационного
ведения
ЧТО ДЕЛАТЬ
Как уберечь пациента от развития
ГСИ
Инфекционный контроль
основная причина контаминации
пациентов
нозокомиальными
Несоблюдение
правил
асептики и
штаммами
– несоблюдение
антисептики
–
правил асептики
и антисептики.
Внешняя среда и пациент
Состояние внешней
среды и вопросы
инфицирования и
реинфицирования
являются проблемой,
прежде всего, для
категории пациентов с
факторами риска.
Профилактика инфекционных
осложнений в высокотехнологических
областях хирургии
в качестве основных положений должны включать:
1) Комплексность подхода- создание
информационной базы данных
бактериологических исследований
(клинических субстратов и
внешней среды
2) Мониторинг факторов риска
раннего послеоперационного
периода.
3) Индивидуализированный подход.
Индивидуализированный
подход
Карта на каждого пациента
(по 3 основным разделам с ежедневным внесением
клинико-лабораторных показателей)
Раздел1бак. данные
Раздел2лаб. данные
Раздел3
клин. данные
Итоговые данные включают – длительность
получения антибиотиков, длительность койкодня, данные о выделенной микрофлоре.
Фрагмент индивидуальной карты
эпидемиологического мониторинга
послеоперационного периода пациента
кардиохирургического профиля
Факторы риска
Дооперационные
Интраоперационные
ПИО/ ЭЛИ
Послеоперационные
ПОН
Анамнез
(Сах. диабет,
щит. железа)
Инфекция
Механическая
Поддержка
кровообращения
Ф.И.О.
1 неделя
Хирург
2 неделя
Результаты лабораторных исследований:
Дата операции
3 неделя
Исход
госпитального
Периода,
длительность п/о
койко-дня,
Длительность
антиобиотикотерапии
Наименование операции
4 неделя
Лист
бактериологического обследования пациента
Важно помнить
Бороться со следствием
бессмысленно
нужно устранить причину.
Благодарю
за внимание!