Молочков_Урогенитальный хламидиоз+Cover.indd
advertisement
Министерство здравоохранения Московской области Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» ФАКУЛЬТЕТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ Учебное пособие Москва · 2014 Министерство здравоохранения Московской области Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Факультет усовершенствования врачей «Утверждаю» Декан факультета усовершенствования врачей МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского профессор Б.В. Агафонов Протокол №1 от 21.04.2014 УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ Учебное пособие Москва 2014 3 В учебном пособии представлены данные об этиологии и патогенезе урогенитального хламидиоза, описаны его клинические проявления, современные подходы к диагностике и лечению. Предложены оригинальные методики комплексного лечения больных урогенитальным хламидиозом. Пособие предназначено для врачей-дерматовенерологов, гинекологов, урологов, инфекционистов и клиницистов других специальностей. Авторы: А.В. Молочков, д-р мед. наук, профессор С.В. Мураков, канд. мед. наук З.Е. Константинова Р.Э. Кузнецов, д-р мед. наук Г.Э. Баграмова, д-р мед. наук, доцент К.В. Обыденова М.А. Гуреева С.А. Попков, д-р мед. наук, профессор И.Г. Образцов А.А. Серегин, канд. мед. наук А.В. Вередченко, канд. мед. наук П.Е. Серегина, канд. мед. наук Под ред. д-ра мед. наук, профессора А.В. Молочкова, канд. мед. наук С.В. Муракова, д-ра мед. наук, профессора С.А. Попкова Рецензенты: А.Н. Хлебникова, профессор кафедры кожных и венерических болезней факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, д-р мед. наук М.М. Умаханова, профессор кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медикостоматологического университета им. А.И. Евдокимова, д-р мед. наук ISBN 978-5-98511-256-6 4 ВВЕДЕНИЕ Урогенитальный хламидиоз (УГХ) является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Он характеризуется многоочаговыми поражениями мочеполовой системы, последствия которых оказывают существенное влияние на репродуктивное здоровье пациента. УГХ может протекать бессимптомно, часто хронизируется и рецидивирует, что способствует широкому распространению хламидийной инфекции. Наличие хламидиоза нередко приводит к воспалительным заболеваниям органов малого таза (ВЗОМТ), внематочной беременности и бесплодию. Инфекционные заболевания предположительно хламидийной этиологии были известны человечеству задолго до открытия возбудителя. Первые упоминания о трахоматозном конъюнктивите и трахоме содержатся в Ветхом Завете и в древнекитайских источниках. Термин «трахома» (от греч. trachos – неровный, с шероховатой поверхностью) впервые встречается в сочинениях сицилийского врача Диоскорида, датированных 60-ми гг. до н.э. Описание негонококковых уретритов началось в XVIII в., после открытия гонококка Альбертом Нейссером в 1879 г. Возбудитель хламидиоза был впервые обнаружен в 1907 г. Станиславом Провачеком и Людовиком Гальберштедтером в клетках конъюнктивы экспериментально зараженного орангутанга. Внутриклеточные включения были названы Chlamidozoon trachomatis, или тельца Провачека. Наименование рода отражало несоответствие корня zoon (от греч. «животное») представлениям о природе микроорганизмов, поэтому в 1945 г. Ш.Д. Машковский предложил термин Chlamydia, сохранив в новом наименовании корень chlamys. В соответствии с решением комиссии Международной ассоциации микробиологических обществ, в январе 1980 г. эти микроорганизмы получили родовое название «хламидии» и принадлежность к семейству Chlamydiaceae, порядку Chlamydiales. СТРОЕНИЕ И ОСОБЕННОСТИ ХЛАМИДИЙ Возбудитель УГХ Chlamydia trachomatis – это грамотрицательные облигатные внутриклеточные паразиты размером 250-1500 нм. От вирусов хламидии отличаются наличием как дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), так и рибосом, они имеют цитоплазматическую мембрану и клеточную стенку. Рибосомы хламидий схожи с рибосомами других грамотрицательных бактерий, однако в отличие от них хламидии – подобно вирусам и риккетсиям – не способны самостоятельно синтезировать высокоэнергетические соединения (аденозинтрифосфат). У них 5 МОМР отсутствуют цитохромы, поэтому метаболизм хламидий обеспечивается преимущественно за счет метаболизма клеток хозяина, и к внеклеточному размножению они не способны. Клеточная стенка хламидий состоит из двойных внутренней и наружной мембран (рис. 1). Антигенные свойства хламидий определяются внутренней мембраной, представленной липополисахаридами (ЛПС), в которые интегрированы белки наружной мембраны (outer membrane proteins, OMP). Антигенная структура включает основной белок наружной мембраны (major outer membrane protein, MOMP), на который приходится 60% общего количества белка и белки наружной мембраны второго типа (ОМР-2). ЛПС ОМР-2 Наружная мембрана Периплазматическое пространство Внутренняя мембрана Рис. 1. Структура клеточной стенки хламидий Цикл развития хламидий включает две формы, отличающиеся по морфологическим и биологическим свойствам: элементарные и ретикулярные тельца (ЭТ и РТ). ЭТ – мелкие шаровидные структуры размером 200-500 нм, имеющие компактный нуклеотид и ригидную трехслойную клеточную стенку. Они являются инфекционной формой хламидий и окрашиваются по Романовскому – Гимзе в розовато-фиолетовый цвет. В ЭТ содержится большое количество дисульфидных связей, за счет которых они могут противостоять осмотическому давлению. РТ – большие (800-1500 нм) сферические образования, имеющие тонкую клеточную стенку и фибриллярный нуклеотид. РТ являются вегетативной формой хламидий и характеризуются голубоватым цветом окрашивания по Романовскому – Гимзе. В результате фагоцитоза ЭТ внедряются в клетку-хозяина, защищаясь от фагоцитоза фагосомной мембраной (рис. 2). В течение 6-8 часов через промежуточные тельца ЭТ реорганизуются, увеличиваясь в раз6 мерах и превращаясь в РТ, которые размножаются путем бинарного деления. Дочерние РТ преобразуются в промежуточные тельца и далее в новое поколение ЭТ. В ходе размножения хламидии образуют микроколонии, окруженные мембраной. В составе микроколонии обнаруживаются все стадии развития хламидий. После разрыва стенки везикулы и мембраны клетки-хозяина хламидии высвобождаются, ЭТ инфицируют другие клетки и повторяют цикл развития. Адсорбция и проникновение в клетку ЭТ Реорганизация ЭТ в РТ Промежуточное тельце Деление РТ 2 часа 12 часов Персистирующая форма Лизис клетки-хозяина Реактивация 40-48 часов 18 часов Преобразование РТ в ЭТ Накопление ЭТ Рис. 2. Жизненный цикл Chlamydia trachomatis При бессимптомном течении хламидиоза ЭТ высвобождаются из инфицированной клетки через узкий ободок цитоплазмы, при этом клетка-хозяин остается жизнеспособной. Установлена возможность персистенции хламидий в эпителиальных клетках и фибробластах инфицированных слизистых оболочек. При поглощении хламидий периферическими моноцитами может происходить их распространение по всему организму. Оседающие в тканях моноциты превращаются в тканевые макрофаги, которые могут сохранять жизнеспособность в течение нескольких месяцев. Хламидии могут высвобождаться из инфицированных клеток и вызывать образование специфических антител. 7 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ УГХ является одной из наиболее распространенных ИППП. Ежегодно в мире регистрируется около 90 млн новых случаев УГХ, в России – свыше 1,5 млн. Хламидийная инфекция урогенитального тракта характеризуется неуклонным ростом заболеваемости. Так, по данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention – CDC), в период с 1991 по 2011 г. число новых зарегистрированных случаев УГХ в США возросло в 2,5 раза (со 179,7 до 457,6 на 100 тыс. населения). УГХ наиболее распространен среди лиц молодого возраста, которые живут активной половой жизнью. По сведениям Национальной программы скрининга хламидиоза Великобритании, 10% мужчин и женщин в возрасте до 25 лет инфицированы УГХ. Установлено, что частота передачи хламидийной инфекции от инфицированного партнера при сексуальном контакте превышает 75% (A.R. Markos, 2005). Большую эпидемиологическую значимость имеет асимптомное течение заболевания, наблюдающееся, по данным разных авторов, в 4993% хламидийной инфекции. Частота инфицирования хламидиями беременных составляет 10-40%, а при отягощенном гинекологическом анамнезе возрастает до 63%, что оказывает влияние на внутриутробное развитие плода, исход родов и течение послеродового периода. У 40-60% детей, родившихся от матерей, страдающих хламидиозом, диагностируют клинические формы хламидийной инфекции: конъюнктивит, ринит, назофарингит, пневмонию. Длительно персистирующая хламидийная инфекция в 17 раз повышает риск развития рака шейки матки. Ежегодный мировой экономический ущерб от осложнений хламидийной инфекции неизвестен из-за неопределенной инцидентности и превалентности, однако имеющиеся данные отражают существенную экономическую значимость заболевания: ежегодная стоимость лечения осложнений УГХ в Великобритании составляет не менее 110 млн евро, в США – 1-3 млрд долларов. Все это обусловливает высокое значение своевременной диагностики, лечения и профилактики УГХ. ПАТОГЕНЕЗ Инфицирование взрослых чаще всего происходит при половом контакте с больным УГХ, у детей возможен также антенатальный и интранатальный пути. Неполовой путь передачи существенного эпидемиологического значения не имеет. Входными воротами хламидийной инфекции 8 урогенитального тракта служат клетки цилиндрического эпителия эндоцервикса у женщин и уретры у женщин и мужчин. Клетками-мишенями может являться цилиндрический эпителий прямой кишки, конъюнктивы, глотки. Первичный очаг инфекции может служить источником восходящей инфекции. У мужчин следствием восходящей инфекции может стать простатит и эпидидимит, у женщин – ВЗОМТ и эктопическая беременность. Не исключается гематогенное и лимфогенное распространение возбудителя с генерализацией патологического процесса. Патогенез УГХ определяется комплексом процессов взаимодействия «паразит – хозяин». Со стороны организма-хозяина защита слизистых оболочек обеспечивается нормальной микрофлорой, секреторными и сывороточными иммуноглобулинами, биологически активными веществами с бактерицидной активностью (лизоцим, система комплемента) и фагоцитирующими клетками. При взаимодействии с чувствительными клетками хламидии используют различные факторы патогенности, позволяющие им проникать внутрь клетки. Внутриклеточный цикл развития хламидий проходит в фагосомах и обеспечивается за счет подавления фагоцитоза – важнейшего защитного механизма инфицированных клеток. Возбудитель оказывает повреждающее действие на клетки хозяина вследствие своей токсической активности. Гуморальный иммунный ответ определяется выработкой специфических антител: иммуноглобулинов (Ig) классов M, G, A и секреторного иммуноглобулина класса A (sIgA). Первая защитная реакция приводит к образованию sIgA в очаге инфицирования. IgM появляется в крови через 48 часов после инфицирования и достигает максимума через 4-6 суток с момента заражения, после чего начинает снижаться, и обнаруживается IgG. Уничтожение хламидий нейтрофилами возможно до проникновения ЭТ внутрь клетки, дальнейший ответ обеспечивается T-клеточным звеном. Активированные T-хелперы продуцируют цитокины воспаления: интерлейкины (ИЛ) -1, -6, -8, интерферон-γ, фактор некроза опухоли-α (ФНО-α). Появление цитокинов регистрируется через 20-24 часа после заражения. В области первичного очага появляется отек и гиперемия слизистой оболочки, происходит частичная десквамация поврежденного эпителия, определяется лимфоидная инфильтрация с формированием воспалительного экссудата. При неадекватном лечении или его отсутствии, а также на фоне нарушения иммунологической компетентности макроорганизма возможен переход инфекции в латентную стадию. Цикл развития возбудителя 9 останавливается на стадии РТ, однако под воздействием различных факторов может реактивироваться и привести к обострению воспалительного процесса. Вероятно также развитие хронической формы заболевания, при которой хламидии выделяют белок теплового шока, активирующий аутоиммунные процессы. Аутосенсибилизация может способствовать развитию спаечного процесса и появлению антиспермальных антител, приводящих к бесплодию, нарушению менструального цикла и привычному невынашиванию беременности. У женщин УГХ часто ассоциирован с фоновой патологией шейки матки. Решение вопроса о роли хламидий в патологии шейки матки является весьма актуальным в практике венерологов и гинекологов. Заслуживают внимания результаты исследований, в которых при обследовании пациенток с заболеваниями шейки матки у каждой второй женщины выявляли хламидиоз. Некоторые авторы предполагают, что инфицированность хламидиями может служить потенциальным фактором дисплазии и рака шейки матки. Травматические повреждения шейки матки встречаются у 10-39% женщин. В основном они появляются при родах или при операциях прерывания беременности. Вследствие их самостоятельного заживления наружный зев шейки матки в последующем приобретает щелевидную форму с различной степенью деформации. В норме иммунологическую компетентность шейки матки обеспечивают свойства слизистой пробки, специфический иммунитет (лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками), защитно-приспособительные реакции слизистой оболочки и подслизистого слоя цервикального канала и биофизика движения различных слоев слизистой пробки. Несмотря на сложную организацию слизистой пробки и совершенство слизистых оболочек, хламидии успешно преодолевают эти барьеры и вызывают заболевания, чему могут способствовать различные внешние и внутренние факторы, оказывающие неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку цервикального канала. К внутренним факторам относятся хронические поражения слизистой оболочки в результате рецидивирующих воспалительных процессов. В области зарубцевавшегося эпителия слизистой оболочки возникает застой слизи, повышается вязкость секрета, что затрудняет его отток, ослабляет его функцию и способствует развитию местной инфекции. К внешним факторам в случае рубцовой деформации шейки матки относится «химический ожог»: кислая среда влагалища воздействует на цилиндрический эпителий цервикального канала, адаптированный в норме к щелочной 10 среде слизистой пробки. Поврежденную поверхность эпителиального пласта легко инфицирует C. trachomatis. Деформация шейки матки – основная причина развития неспецифического цервицита, который возникает в результате нарушения взаимодействия факторов, обеспечивающих ее иммунологический гомеостаз. При этом восстановление иммунологического гомеостаза шейки матки становится невозможным, так как цервицит делает ее иммунологически некомпетентной. Неспецифический цервицит способствует тому, что в комбинации с цервицитом хламидийной этиологии данное состояние рецидивирует. Развитие хронического хламидийного цервицита нередко сопровождается десквамацией многослойного плоского эпителия шейки матки с образованием истинной эрозии или псевдоэрозии (эктопии цервикального эпителия). Кроме того, цилиндрический эпителий может разрастаться в глубину тканей влагалищной части шейки матки, образуя железистые ходы, ветвящиеся наподобие шеечных желез (так называемые эрозионные железы). Они могут возникать и другим путем, когда в толщу измененной воспалением влагалищной части пролиферируют шеечные железы из канала шейки матки. Цервикальные эктопии недолговечны, так как обычно происходит замещение цилиндрического эпителия цервикального типа многослойным плоским эпителием влагалищного типа в так называемой зоне трансформации. Эпидермизация может происходить двояким путем: − многослойный плоский эпителий перекидывается мостиком через выводные протоки эрозионных желез, как бы перекрывая их (что бывает чаще); − многослойный плоский эпителий проникает в эрозионные железы и замещает цилиндрический. При первом варианте эпидермизации эрозионные железы оказываются закупоренными, лишенными выводных протоков. В связи с тем, что железистый эпителий эрозионных желез продолжает сецернировать, а отток секрета отсутствует, эрозионные железы превращаются в так называемые наботовы кисты (ovuli Nabothi) или закрытые железы. Последние могут достигать размеров от 2-3 мм до 2-3 см в диаметре и существовать неопределенно длительное время. При наличии хламидийной инфекции содержимое кист может быть инфицировано и служить благоприятной средой для вегетации. При самопроизвольном вскрытии наботовых кист в результате продолжающейся секреции цилиндрического эпителия они становятся источником реинфекции после наступившего кажущегося излечения пациентки. 11 КЛИНИКА Урогенитальный хламидиоз характеризуется воспалительным процессом различной степени интенсивности. Нередко он протекает без клинических проявлений, что обусловлено особенностями жизненного цикла хламидий и взаимодействия «паразит – хозяин». Инкубационный период УГХ составляет 1-3 недели. Из-за высокой частоты субъективно бессимптомного или малосимптомного течения пациенты нередко обращаются к врачу на стадии осложнений с вовлечением в воспалительный процесс органов малого таза. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), выделяют следующие клинические формы УГХ. А56.0. Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта: хламидийный: цервицит, цистит, уретрит, вульвовагинит. А56.1. Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов: хламидийный(ые): эпидидимит (N51.1); ВЗОМТ у женщин (N74.4); орхит (N51.1). А56.3. Хламидийная инфекция аноректальной области. А56.4. Хламидийный фарингит. А56.8. Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации. А74.0 (Н13.1). Хламидийный конъюнктивит. Клинические проявления урогенитального хламидиоза у женщин По топографии у женщин выделяют хламидийное поражение нижнего (цервицит, уретрит, цистит, вульвовагинит) и верхнего (сальпингит, эндометрит, сальпингоофорит, метроэндометрит) отделов мочеполовой системы, а также экстрагенитальную локализацию патологического процесса. Женщины, больные хламидийной инфекцией нижних отделов урогенитального тракта, предъявляют жалобы на слизисто-гнойные выделения из половых путей, посткоитальные и межменструальные кровянистые выделения, болезненность во время половых контактов (диспареунию), дизурию и дискомфорт или боль в нижней части живота. Первичный кольпит (вагинит) практически не встречается у женщин репродуктивного возраста с нормальным гормональным фоном, так как хламидии не способны размножаться в многослойном плоском эпителии и при внеклеточной локализации неустойчивы к кислой pH-среде влагалища. Первичный хламидийный кольпит возможен у женщин в менопаузе и при беременности в результате морфологических и функциональных 12 трансформаций эпителия, связанных с изменениями гормональной активности. Такие больные жалуются на влагалищные выделения, чувство зуда и жжения. Слизистая оболочка влагалища характеризуется гиперемией и отечностью. Вторичный хламидийный кольпит может развиваться на фоне хламидийного цервицита в результате мацерации эпителия влагалища выделениями из цервикального канала. В результате шейка матки становится отечной, гиперемированной, вокруг наружного зева образуются эрозии, наблюдается эктопия цилиндрического эпителия, перемещающегося из канала. Цервицит у женщин является первичным и наиболее частым проявлением УГХ. Большинство случаев хламидийного цервицита протекает без жалоб. Нередко основными и единственными клиническими проявлениями заболевания служат выделения из влагалища слизистого или слизисто-гнойного характера. Выделения, как правило, не очень обильны, поэтому пациентки нередко их не замечают. Характерны появление воспалительного ореола вокруг цервикального зева с образованием фолликулов и легкая ранимость этой области: прикосновение может вызывать кровоточивость. При длительном течении хронического хламидийного цервицита могут возникать гипертрофические эрозии. Бартолинит – воспаление большой железы преддверия влагалища – чаще всего является односторонним. Воспаление выводного протока бартолиновой железы может приводить к закрытию выводного протока, застою содержимого с последующим образованием кисты или ложного абсцесса. Клиническая картина характеризуется появлением боли в области наружных половых органов на стороне воспаления, при этом повышается температура, появляется озноб, ухудшается общее состояние. При осмотре отмечаются отек и гиперемия в средней трети большой половой губы, болезненность при пальпации. Симптоматика хронического бартолинита и кисты большой железы преддверия менее выражена, боль отсутствует, возможна диспареуния. Уретрит чаще всего проявляется учащенным мочеиспусканием и пиурией. При бессимптомном течении единственным клиническим проявлением служит незначительная дизурия, сопровождающаяся повышением количества лейкоцитов в соскобах. Цистит характеризуется болями внизу живота, императивными позывами к мочеиспусканию и поллакиурией (учащенным мочеиспусканием). Восходящая хламидийная инфекция может проявляться поражением слизистой оболочки матки, маточных труб, яичников, околоматоч13 ных связок, брюшины, червеобразного отростка слепой кишки, печени и желчного пузыря. Сальпингит – наиболее частое проявление восходящей хламидийной инфекции у женщин. Хламидии поражают эпителий маточных труб, распространяются из шейки матки по эндометрию. Воспалительный процесс последовательно охватывает слизистую, мышечную и серозную оболочки. Нередко наблюдается двустороннее поражение. Клинические симптомы включают боль в нижней части живота и умеренную лихорадку. Основным и наиболее опасным осложнением сальпингита является бесплодие или внематочная беременность вследствие нарушения проходимости маточной трубы. При хламидийном сальпингите маточные трубы облитерируются преимущественно в интерстициальном отделе в отличие от неспецифического воспаления, при котором непроходимым чаще всего становится ампулярный отдел маточных труб. В связи с преимущественным поражением слизистой оболочки диагностически значимой является верификация диагноза на основе обнаружения хламидий в содержимом маточных труб. Если просвет маточной трубы закрывается полностью, то содержимое растягивает стенки трубы с формированием гидросальпинкса или пиосальпинкса. При их несвоевременном или неадекватном лечении возможно образование тубоовариального абсцесса. Распространение инфекции через брюшное отверстие трубы может приводить к поражению яичников и других органов. Сальпингоофорит хламидийной этиологии характеризуется поражением маточных труб и яичников, не имеет специфической симптоматики и может протекать как остро, так и хронически. При остром сальпингоофорите появляются сильные боли внизу живота, лихорадка до 38 °С с возможными ознобами, отмечается ухудшение общего состояния. Возможны дизурические и диспепсические явления. Гинекологические исследования усиливают боль. При хроническом течении больных беспокоят тупые ноющие боли, локализованные в нижней части живота или в области поясницы, температурная реакция субфебрильная или нормальная. Нередки жалобы на диспареунию и бесплодие. Течение, как правило, длительное, с ремиссиями и рецидивами. Эндометрит – инфицирование хламидиями внутренней поверхности матки с преимущественным поражением базального слоя эндометрия. Клинические признаки хламидийного эндометрита неспецифичны и включают лихорадку различной степени с ознобом, боли внизу живота, иррадиирующие в крестец или паховые области, обильные серозногнойные выделения из канала шейки матки, нередко сукровичные. 14 Клинические проявления урогенитального хламидиоза у мужчин В зависимости от топографии поражения у мужчин различают хламидийный уретрит, парауретрит, простатит, везикулит, эпидидимит и инфекцию с экстрагенитальной локализацией. Бессимптомное течение УГХ встречается у мужчин реже, чем у женщин. Основные жалобы – слизисто-гнойные или слизистые выделения из мочеиспускательного канала, жжение при мочеиспускании, диспареуния, дизурия, боль в промежности, иррадиирующая в прямую кишку. Уретрит на фоне УГХ является наиболее частым клиническим проявлением заболевания у мужчин и составляет 30-40% негонококковых уретритов. Хламидийный уретрит у мужчин может протекать по типу острого, подострого или хронического воспаления и чаще всего характеризуется скудной симптоматикой. Больные жалуются на зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании, выделения из уретры. Объективными симптомами служат слизистые или слизисто-гнойные выделения из уретры и гиперемия слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала. Нередко течение бессимптомное, в этом случае диагностическое значение имеет увеличение количества лейкоцитов при микроскопическом исследовании соскобов со слизистой оболочки уретры. Из-за субъективно малосимптомного течения хламидийного уретрита больные могут впервые обращаться к врачу уже на стадии развития осложнений. Парауретрит – воспаление парауретральных протоков. При этом заболевании субъективные симптомы, как правило, отсутствуют, однако воспалительный процесс может служить источником реинфекции и инфицирования здорового партнера, поэтому эта клиническая форма УГХ имеет существенное эпидемиологическое значение. Отмечается формирование мягкого, переходного или твердого инфильтрата, который обнаруживается при уретроскопии. При захвате бульбоуретральных желез больные могут жаловаться на периодическую боль в области бедер и промежности, бульбоуретральная железа пальпируется в виде плотного узелка, чаще слева и сбоку от срединного шва. Простатит – воспаление предстательной железы хламидийной этиологии, характеризующееся обычно хроническим течением. Мужчины предъявляют жалобы на ощущение дискомфорта в гениталиях, боль в области промежности, мошонки, полового члена или мочевого пузыря, дизурию и расстройства половой сферы. С учетом характера и глубины хламидийного поражения тканей предстательной железы различают катаральный, фолликулярный и паренхиматозный простатит. При катаральной форме поражаются вы15 водные протоки желез, при пальпации через прямую кишку простата болезненна, но не увеличена, консистенция нормальная. При фолликулярном простатите поражаются дольки железистой паренхимы, пальпаторно железа также не увеличена в размерах, но определяются отдельные чувствительные воспаленные фолликулы с измененной консистенцией. Паренхиматозная форма характеризуется поражением всей железы или одной из ее долей, при этой форме воспалительный процесс захватывает не только фолликулы, но и паренхиму. При пальпации предстательная железа увеличена, болезненна, с измененными консистенцией и конфигурацией. Везикулит чаще всего сопровождает хламидийный простатит или эпидидимит и протекает хронически. Клиническая симптоматика, как правило, слабо выражена и включает дискомфорт и боль в тазовой области, иррадиирующие в поясницу, пах и яичко. Отмечаются неприятные ощущения при мочеиспускании, повышенная половая возбудимость, боли при эякуляции с иррадиацией в головку полового члена. При пальпации через прямую кишку выявляется увеличение, небольшая упругость и болезненность семенных пузырьков. Эпидидимит – воспаление придатка яичка, чаще всего возникающее на фоне первичного хламидийного уретрита, простатита и везикулита. Хламидийный эпидидимит может протекать остро, подостро и хронически. При остром течении возможно повышение температуры до 39 °С, боли в области придатка яичка с иррадиацией в поясничную и крестцовую области. При осмотре определяется асимметрия и отечность мошонки на стороне поражения, увеличение в размере, уплотнение и резкая болезненность придатка яичка при пальпации. При подостром эпидидимите выраженность симптомов умеренная, при хроническом – боль незначительная, придаток при пальпации увеличен и равномерно уплотнен. Клинические проявления урогенитального хламидиоза у детей Инфицирование хламидиями новорожденных может происходить антенатально (внутриутробно) и интранатально (в родах). Интранатальное заражение чаще происходит при цервиците, антенатальное – при сальпингите, эндометрите и хориоамнионите. Клинической формой хламидийной инфекции у новорожденных при интранатальном инфицировании может быть конъюнктивит, вульвовагинит и пневмония, при антенатальном – внутриутробная пневмония, синдром дыхательных расстройств, гастроэнтеропатия, менингоэнцефалит и внутриутробный сепсис. При антенатальном инфицировании заболевание протекает в раннем 16 неонатальном периоде с более тяжелыми клиническими проявлениями и полиорганными поражениями. Наиболее распространенным клиническим проявлением хламидиоза у новорожденных является конъюнктивит (паратрахома). На 3-15-й день жизни появляется слезотечение, покраснение и отек конъюнктивы, позже – обильное гнойное отделяемое. Фолликулярная гипертрофия бывает сильнее выражена в конъюнктиве нижнего века, роговица новорожденного не поражается. Клинические проявления хламидиоза экстрагенитальной локализации Проктит – воспаление слизистой оболочки прямой кишки хламидийной этиологии, обусловленное аногенитальными половыми контактами. Поэтому он чаще всего развивается у гомосексуалистов и бисексуалов. Протекает, как правило, субъективно асимптомно. К возможным симптомам относятся зуд и жжение в аноректальной области, тянущие боли, нарушение стула и незначительные выделения. При осмотре отмечаются наличие ссадин и трещин в области заднего прохода, гиперемия кожных покровов складок анального отверстия. Фарингит – воспаление слизистой оболочки глотки. Инфицирование происходит при орогенитальных контактах. Ощущаются саднения, сухость, першения в глотке, незначительная боль при глотании, сухой кашель, быстрая утомляемость голоса. Температура тела, как правило, нормальная или субфебрильная. При осмотре слизистая оболочка глотки гиперемирована, отечна и умеренно болезненна. Фарингит может являться осложнением офтальмохламидиоза в результате распространения хламидий в носовую часть глотки из конъюнктивального мешка через носослезный проток; чаще наблюдается у детей. Конъюнктивит хламидийной этиологии (паратрахома) встречается в основном у молодых людей. Возбудитель попадает на слизистую оболочку глаза в результате переноса с инфицированным отделяемым загрязненными руками с поверхности урогенитального тракта или от больного партнера. Возможен также перенос возбудителя с больного глаза на здоровый. При эпидемическом хламидийном конъюнктивите («банный» или «бассейновый» конъюнктивит) инфицирование может происходить контактно-бытовым путем при использовании общественных водных резервуаров. Известны случаи инфицирования врачей-венерологов, урологов, гинекологов и офтальмологов после обследования больных УГХ и офтальмохламидиозом. Чаще поражается один глаз. Заболевание про17 является гиперемией, отеком, инфильтрацией конъюнктивы, светобоязнью, гиперплазией лимфоидных фолликулов, незначительным слизисто-гнойным отделяемым. Роговица редко вовлекается в патологический процесс. Без лечения конъюнктивальные проявления проходят через 3-4 недели, возможно развитие рецидивов. Увеит – воспаление увеального тракта глаза. Формами хламидийного увеита являются иридоциклит (воспаление радужной оболочки и цилиарного тела), хориоретинит, хориоидит (воспаление сосудистой оболочки). Иридоциклит характеризуется болью, усиливающейся при пальпации глаза, отечностью радужной оболочки, сужением зрачка, медленной реакцией на свет. Симптомами хламидийного хориоидита служат понижение зрения, мелькание перед глазами, искажение предметов, скотомы. Реактивный артрит хламидийной этиологии – это асептическое воспалительное заболевание с поражением синовиальной оболочки суставов, связок и фасций. Хламидии не оказывают непосредственного повреждающего воздействия на суставные ткани, патогенез заболевания связан с аутоиммунными реакциями в организме больного УГХ. Поражаются сухожилия, а также коленный, голеностопный, плюснефаланговый, тазобедренный, плечевой, локтевой суставы и суставы фаланг пальцев. Заболевание чаще протекает в форме моноартрита. Пациенты предъявляют жалобы на боли в суставах, скованность движений, гиперемию, припухлость, ухудшение общего состояния в виде повышения температуры тела, увеличения лимфоузлов, озноба и слабости. Пораженные суставы болезненны при пальпации. Первый эпизод продолжается в среднем 4-6 месяцев. Синдром Рейтера (уретроокулосиновиальный синдром) является особой формой реактивного артрита, сочетающей в себе «триаду Рейтера»: поражение суставов (артрит, синовит), глаз (конъюнктивит, увеит) и слизистых оболочек мочеполовых органов (уретрит, цервицит). При наличии кожных проявлений (кератодермия) синдром носит название «тетрада Рейтера». Возможны симптомы поражения почек, сердечнососудистой и нервной систем. Обычно заболевание начинается через 2-4 недели после перенесенного УГХ. ДИАГНОСТИКА УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА Диагностика УГХ, как и любого другого инфекционного заболевания, основывается на клинических, эпидемиологических, инструментальных и лабораторных данных. Ввиду широкого полиморфизма клинических проявлений, отсутствия патогномоничных симптомов и 18 широкого распространения атипичного, малосимптомного и бессимптомного течения заболевания первостепенное значение имеет лабораторная диагностика. В связи с этим очень важно определить категории пациентов, подлежащих обследованию на УГХ. Показания к обследованию на УГХ включают: − наличие клинических и/или лабораторных признаков уретрита, цервицита, сальпингита, цистита, эпидидимита, простатита, проктита, реактивного артрита; − прегравидарное обследование половых партнеров; − обследование женщин во время беременности; − предстоящие оперативные вмешательства на органах малого таза; − перинатальные потери и бесплодие в анамнезе; − половой контакт с партнером, инфицированным хламидиями; − сексуальное насилие. Материалом для лабораторного исследования при УГХ у женщин служат мазки, соскобы отделяемого со слизистой оболочки уретры, цервикального канала, влагалища, нижнего отдела прямой кишки, отделяемого ротоглотки, больших вестибулярных и парауретральных желез, конъюнктивы. У мужчин в качестве клинического материала может использоваться соскоб отделяемого уретры, нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы глаз, секрет предстательной железы и сперма. У детей и у женщин, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией, можно исследовать отделяемое уретры, задней ямки преддверия влагалища, влагалища, нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы. При осмотре с использованием детских гинекологических зеркал возможно получение отделяемого цервикального канала. При исследовании молекулярно-биологическими методами у всех пациентов (независимо от пола и возраста) возможен забор первой порции свободно выпущенной мочи. Для получения достоверных результатов лабораторной диагностики УГХ необходимо соблюдение следующих правил забора клинического материала: − сроки получения клинического материала с учетом применения антибиотиков, активных в отношении хламидий, при идентификации культуральным методом или методом амплификации рибонуклеиновой кислоты (РНК) (NASBA – реакция транскрипционной амплификации) должны превышать 14 дней с момента окончания приема препаратов; при исследовании методами амплификации ДНК (полимеразная цепная реакция (ПЦР) в режиме реального времени) – 1 месяц; 19 − перед взятием материала из уретры больные не должны мочиться 3 часа, при наличии обильных уретральных выделений – 15-20 минут; − взятие клинического материала из цервикального канала и влагалища необходимо выполнять вне менструации; − следует соблюдать условия доставки образцов в лабораторию. Согласно современным международным стандартам и постулатам доказательной медицины, применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики УГХ нецелесообразно. Существует множество методов лабораторной диагностики УГХ, обладающих различной степенью чувствительности и специфичности (см. таблицу). Чувствительность и специфичность методов диагностики УГХ (по данным литературы) Чувствительность, % Специфичность, % Микроскопический Методы 5-30 10-20 Культуральный 60-90 100 Прямая иммунофлюоресценция 50-90 85-99 Иммуноферментный анализ 20-85 80-97 ПЦР 90-98 98-100 NASBA 98-100 99-100 Микроскопический метод диагностики хламидийной инфекции основан на выявлении морфологических структур хламидий, оценке цитологической картины и структуры клеток в очаге воспаления и определении нейтрофильно-гистиоцитарно-макрофагальной реакции. Применяется окраска препаратов по Романовскому – Гимзе, раствором Люголя и др. Метод характеризуется низкой чувствительностью и специфичностью. Согласно клиническим рекомендациям Российского общества дерматовенерологов и косметологов (РОДВК) 2012 г., его применение для диагностики УГХ недопустимо. Культуральный метод основан на выделении живого возбудителя в культуре клеток in vitro и характеризуется наиболее высокой стоимостью и трудоемкостью. Для выделения хламидий могут использоваться различные культуры клеток (L-929, McCoy, HeLa-229), обработанные циклогексимидом. При окрашивании по Романовскому – Гимзе ЭТ хламидий имеют розовый цвет, РТ – синий. Метод характеризуется высокой 20 чувствительностью и специфичностью, поэтому длительное время считался «золотым стандартом» диагностики УГХ, пока в 2000 г. Третье Европейское совещание по хламидиям не пересмотрело данную позицию по причине появления сведений о положительных результатах методов иммуноферментного анализа (ИФА) и прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) при отрицательных данных культурального метода. В настоящее время применение метода не рекомендовано в рутинных исследованиях и для установления этиологии бесплодия. Метод ПИФ предусматривает использование в качестве реактива моноклональных антител к липополисахаридному или белковому антигенам хламидий. Результаты оцениваются по характеру специфического свечения хламидий в люминесцентном микроскопе. ПИФ позволяет идентифицировать ЭТ возбудителя, его чувствительность к РТ – ниже. Несмотря на высокие показатели чувствительности и специфичности, существуют данные о риске гипер- и гиподиагностики, обусловленном субъективным характером оценки результатов. В соответствии с клиническими рекомендациями РОДВК 2012 г., применение ПИФ для диагностики хламидийной инфекции недопустимо. Метод ИФА позволяет определить антитела к хламидиям классов IgA, IgM и IgG в сыворотке крови. При остром течении инфекции диагностически значимо обнаружение антихламидийных антител классов IgM или IgA, а также установление сероконверсии антител класса IgG при их нарастании в 2-4 и более раз. Получение положительных результатов ИФА-диагностики возможно через 1-1,5 месяца после эрадикации возбудителя, чувствительность и специфичность метода может варьировать. Согласно клиническим рекомендациям РОДВК 2012 г., применение ИФА для диагностики УГХ недопустимо. Молекулярно-биологические методы диагностики УГХ основаны на обнаружении в клинических образцах специфических фрагментов ДНК и/или РНК хламидий. Чувствительность и специфичность этих методов близка к 100%, они не требуют сохранения жизнеспособности возбудителя и могут использоваться с любым клиническим материалом, включая мочу и эякулят. ПЦР в упрощенном виде воспроизводит процесс репликации ДНК: выполняется прямое определение специфической последовательности матрицы родительской молекулы ДНК для копирования (апмлификации) с помощью двух коротких фрагментов ДНК (праймеров), комплементарных концевым участкам этой последовательности. Далее происходит удлинение последовательности ДНК за счет дезоксирибонуклеозидтрифосфатов, катализируемых ДНК-полимеразой. В результате образуются 21 ампликоны копий обнаруживаемой последовательности ДНК. Определение специфического фрагмента ДНК осуществляется с помощью контрольной ДНК хламидий, амплифицированной одновременно с клиническими образцами. Метод ПЦР позволяет обнаружить даже единичные клетки хламидий, при этом возможно определение как живого возбудителя, так и оставшихся фрагментов генетического материала. ПЦР в реальном времени (или количественная ПЦР) позволяет одновременно осуществить амплификацию и измерение количества молекул ДНК, то есть провести идентификацию и количественное определение возбудителя. Контроль излеченности на основе методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) может осуществляться через месяц после окончания антибактериальной терапии. NASBA (Nucleic Acid Sequence-Based Amplification) – транскрипционный метод амплификации РНК. Он позволяет избирательно выявлять специфическую последовательность РНК в присутствии идентичной последовательности ДНК. Так как мишенью для NASBA служат рибосомальные РНК, количество которых в клетке значительно выше, чем ДНК, чувствительность NASBA превышает чувствительность ПЦР. Еще одним преимуществом является возможность определения жизнеспособных хламидий. Это свойство обусловлено меньшей стабильностью РНК по сравнению с ДНК: РНК довольно быстро деградирует при гибели и разрушении клетки, поэтому контроль эффективности терапии с помощью NASBA может осуществляться уже через 14 дней после окончания приема антибиотиков. Основным недостатком метода является его высокая стоимость. Применение молекулярно-биологических методов для верификации диагноза УГХ рекомендовано РОДВК (2012), Российским обществом акушеров-гинекологов (РОАГ, 2014), CDC США (2010), Гильдией специалистов по ИППП (International Union against Sexually Transmitted Infections – IUSTI, 2012) и Британской ассоциацией сексуального здоровья и ВИЧ (British Association for Sexual Health and HIV – BASHH, 2012). ЛЕЧЕНИЕ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ Своевременное и адекватное лечение УГХ очень важно, так как хламидийная инфекция может переходить в латентную стадию с дальнейшим развитием хронического персистирующего течения и различных осложнений. Лечение должны получить все пациенты, у которых с применением молекулярно-биологических методов или культурально22 го метода был идентифицирован возбудитель УГХ, а также их половые партнеры. Целями терапии являются: − эрадикация C. trachomatis; − клиническая реконвалесценция; − предотвращение осложнений; − профилактика заражения здоровых партнеров. С учетом облигатного внутриклеточного паразитизма хламидий, для этиотропного лечения УГХ применяются антибактериальные лекарственные средства, проникающие во внутриклеточную среду организма: макролиды, тетрациклины и фторхинолоны. Азитромицин является представителем 15-членных макролидов и относится к подгруппе азалидов. Препарат характеризуется широким антибактериальным спектром, низкой токсичностью, хорошей биодоступностью и переносимостью. Азитромицин способен проникать из сосудистого русла в межклеточное пространство и накапливаться внутри клеток, при этом концентрация активного вещества в фагоцитах в десятки раз превышает концентрацию в крови. Внутриклеточная терапевтическая концентрация сохраняется в течение 10-14 суток. Наиболее распространенными являются побочные эффекты со стороны желудочнокишечного тракта: диарея (5%), тошнота (3%), боль в животе (3%) и рвота. Азитромицин применяется при беременности только в тех случаях, когда польза для матери превосходит возможный риск для плода. Во время лечения азитромицином грудное вскармливание приостанавливают. Азитромицин противопоказан в возрасте до 12 лет с массой тела до 45 кг. Доксициклин – препарат тетрациклинового ряда. Проникая внутрь клетки, активное вещество препарата действует на внутриклеточно расположенных возбудителей, ингибируя синтез протеинов и нарушая связь транспортных аминоацил-РНК с 30S-субъединицей рибосомальной мембраны. По сравнению с тетрациклином доксициклин характеризуется более высокой биодоступностью, более длительным периодом полувыведения и лучше переносится больными. При лечении доксициклином, в отличие от других тетрациклинов, нет необходимости соблюдать диету, назначаемую из-за связывания тетрациклинов с ионами кальция. Доксициклин, как и другие препараты тетрациклинового ряда, противопоказан при почечной недостаточности, в период беременности и для лечения детей в возрасте младше 8 лет. Джозамицин относится к группе макролидов. Он представляет собой препарат с 16-членным лактоновым кольцом и характеризуется широким антимикробным спектром действия. Концентрация джозамицина в клетках более чем в 20 раз выше, чем во внеклеточной жидко23 сти, поэтому он обладает высокой активностью в отношении инфекций с внутриклеточной персистенцией возбудителя, включая УГХ. Препарат малотоксичен и характеризуется хорошей переносимостью. Возможные побочные эффекты: потеря аппетита, изжога, тошнота и диарея, аллергические реакции. Применение джозамицина разрешено в период беременности после врачебной оценки соотношения пользы и риска. При назначении кормящим женщинам следует учитывать проникновение препарата в грудное молоко. Джозамицин разрешен к применению в детском возрасте. Эритромицин является антибиотиком, положившим начало классу макролидов. Он обладает бактериостатическим свойством, вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, гастралгия, боль в животе, тенезмы, диарея, дисбактериоз), которые, по-видимому, связаны с действием 14-членного макролидного кольца на перистальтическую активность тонкого кишечника. Применение эритромицина при беременности возможно только в том случае, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. В связи с возможностью проникновения в грудное молоко в период лактации при назначении эритромицина рекомендовано воздержаться от кормления грудью. Препарат может применяться для лечения детей. Левофлоксацин – антибиотик из группы фторхинолонов 3-го поколения. Он характеризуется быстрым бактерицидным действием за счет проникновения внутрь микробной клетки и подавления ДНК-гиразы (топоизомеразы II) бактерий, что нарушает процесс образования бактериальной ДНК. При этом на клетки макроорганизма фторхинолоны не оказывают токсического действия вследствие нечувствительности к ним ферментов клеток человека. Левофлоксацин – один из наиболее активных относительно C. trachomatis фторхинолонов. Наиболее частыми побочными явлениями при приеме левофлоксацина являются тошнота (1,3%) и диарея (1,0%). Левофлоксацин нельзя применять для лечения детей и подростков из-за возможности поражения суставных хрящей. Препарат противопоказан в период беременности и лактации. Офлоксацин – антибиотик из группы фторхинолонов 2-го поколения. Как и левофлоксацин, он обладает бактерицидным эффектом, проникая внутрь клеток и действуя на бактериальный фермент ДНКгиразу, однако его антибактериальная активность вдвое меньше, чем у левофлоксацина. Это объясняется тем, что действующее вещество офлоксацина является рацемической смесью L- и R-энантиомеров, в то время как бактерицидное действие оказывает только L-энантиомер, то есть левофлоксацин. В сравнительных исследованиях по пер24 оральной терапии больных с УГХ офлоксацин оказался активнее ципрофлоксацина. Наиболее распространенными побочными эффектами на фоне приема офлоксацина являются тошнота (10%), головная боль (9%), диссомния (7%), зуд наружных половых органов у женщин (6%), головокружение (5%), вагинит (5%), диарея (4%), рвота (4%). Офлоксацин противопоказан в период беременности, лактации и в возрасте до 18 лет (пока не завершен рост скелета). Амоксициллин является бактерицидным кислотоустойчивым антибиотиком широкого спектра действия из группы полусинтетических пенициллинов. Препарат ингибирует транспептидазу, нарушает синтез пептидогликана (компонент клеточной стенки бактерий) в период деления и роста, вызывает лизис бактерий. При применении амоксициллина чаще всего встречаются побочные эффекты в виде аллергических реакций (крапивница, гиперемия кожи, эритема, ангионевротический отек, ринит, конъюнктивит), диспепсии, изменений лабораторных показателей (лейкопения, нейтропения, тромбоцитопеническая пурпура, анемия), а также побочные действия со стороны нервной системы. Амоксициллин проникает через плацентарный барьер, в небольших количествах выделяется с грудным молоком, поэтому применение при беременности должно включать оценку соотношения пользы терапии для матери и потенциального риска для плода. Использование препарата в период лактации противопоказано. Детский возраст не является противопоказанием для применения препарата. Амоксициллин можно назначать как альтернативное лекарственное средство для лечения УГХ у беременных с непереносимостью макролидов. Клиническими рекомендациями РОДВК (2012), РОАГ (2014), CDC (2010), IUSTI (2010) и BASHH (2006) в качестве препаратов выбора предусмотрены следующие схемы лечения хламидийной инфекции нижнего отдела мочеполовой системы (один из вариантов на выбор): − азитромицин 1,0 г внутрь однократно; − доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней; − джозамицин 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней1. Альтернативные препараты: – левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 7 дней; – офлоксацин 400 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней; – эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки 7 дней2; 1 2 Рекомендован РОДВК. Рекомендован РОАГ, CDC, IUSTI и BASHH. 25 – джозамицин 500-1000 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней1. Продолжительность лечения хламидиоза верхних объектов мочеполовой системы, органов малого таза и экстрагенитальной локализации определяется клиническими проявлениями, результатами лабораторной и инструментальной диагностики и может составлять от 14 до 21 дня. РОДВК в качестве препаратов выбора рекомендует следующие схемы лечения: − доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14-21 дня; − джозамицин 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 14-21 дня. Альтернативные препараты: − левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 14-21 дня; − офлоксацин 400 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14-21 дня. Хламидийная инфекция может способствовать осложненному течению беременности, преждевременным родам, самопроизвольным абортам, неразвивающейся беременности, а также конъюнктивиту, внутриутробной пневмонии и другим заболеваниям у новорожденного. Выбор лекарственных средств для лечения УГХ в период беременности определяется, наряду с их эффективностью, отсутствием эмбриотоксических, тератогенных и фетотоксических свойств. Клиническими рекомендациями в качестве препаратов выбора у беременных предусмотрены следующие схемы лечения УГХ: − азитромицин 1,0 г внутрь однократно1; − амоксициллин 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней1; − джозамицин 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней2. Альтернативные препараты: − эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки 7 дней3 или − эритромицин 250 мг внутрь 4 раза в сутки 14 дней4. УГХ у детей может являться следствием как анте- и интранатального инфицирования, так и сексуального насилия в препубертатном периоде. Лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных хламидийной инфекцией, осуществляется с участием неонатологов. Схемы лечения хламидиоза у детей, включенные в клинические рекомендации (один препарат на выбор): Рекомендован IUSTI. Рекомендован CDC и BASHH; РОАГ и IUSTI рекомендован в качестве альтернативного препарата. 3 Рекомендован РОДВК и IUSTI. 4 Рекомендован CDC и BASHH. 1 2 26 − джозамицин 50 мг/кг массы тела в сутки, разделенные на три приема, в течение 7 дней1; − эритромицин 20 мг/кг массы тела в сутки, разделенные на равные дозы, в течение не менее 14 дней (у новорожденных с массой тела менее 2000 г)2; − эритромицин 30 мг/кг массы тела в сутки, разделенные на равные дозы, в течение не менее 14 дней (у новорожденных с массой тела более 2000 г)3; − эритромицин 40 мг/кг массы тела в сутки, разделенные на равные дозы, в течение не менее 14 дней (у младенцев в возрасте от 1 недели до 1 месяца)3; − эритромицин 50 мг/кг массы тела в сутки, разделенные на три приема, в течение 14 дней (у детей с массой тела менее 45 кг)3; − азитромицин 1,0 г внутрь однократно (у детей с массой тела более 45 кг)4; − доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней (у детей старше 8 лет)4. В абсолютном большинстве случаев этиотропная терапия должна быть дополнена патогенетической терапией, выбор которой определяется топическим диагнозом. В качестве патогенетической терапии используются нестероидные противовоспалительные препараты, протеолитические ферменты, спазмолитики, иммунокорригирующие средства, стимуляторы венозного кровообращения и микроциркуляции, местная терапия и др. Критериями эффективности терапии УГХ являются эрадикация возбудителя и клиническая реконвалесценция. Лабораторный контроль эрадикации C. trachomatis на основании культурального метода диагностики и метода амплификации РНК (NASBA) осуществляется через 14 дней после окончания терапии, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) – не ранее чем через месяц после окончания лечения. Отсутствие эффекта от лечения чаще всего связано с реинфекцией при отсутствии лечения полового партнера, иногда причиной неэффективности терапии может быть антибиотикорезистентность и персистенция возбудителя. Возможная тактика ведения больных включает назначение антибактериального препарата другой фармакологической группы или повторный курс лечения длительностью 10-14 дней. Рекомендован CDC и BASHH. Рекомендован РОДВК. 3 Рекомендован РОАГ. 4 Рекомендован CDC. 1 2 27 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Лечение рецидивирующего хламидийного цервицита на фоне деформации шейки матки Нами изучены возможности применения реконструктивно-пластических операций, восстанавливающих нормальную архитектонику цервикального канала при лечении рецидивирующего хламидийного цервицита на фоне деформации шейки матки. Проанализированы результаты лечения 132 женщин с хламидийным цервицитом. На основании данных клинико-лабораторной диагностики и применяемых методик лечения пациентки были разделены на три группы: в 1-ю были включены 50 больных рецидивирующим хламидийным цервицитом с деформацией шейки матки, получавших консервативное лечение, во 2-ю – 52 больных рецидивирующим хламидийным цервицитом с деформацией шейки матки, которым на фоне консервативной терапии проводились пластические операции, восстанавливающие нормальную архитектонику цервикального канала; в 3-ю (контрольную) группу – 30 пациенток с рецидивирующим хламидийным цервицитом при нормальной архитектонике цервикального канала, которым назначалось консервативное лечение. Клиническое обследование женщин включало сбор анамнестических данных с обязательным акушерско-гинекологическим и семейным анамнезом, а также объективное исследование, включавшее пальпацию живота, области придатков матки, бимануальное исследование матки, осмотр наружных гениталий. Инструментальное обследование включало осмотр шейки матки в зеркалах и расширенную кольпоскопию. C. trachomatis была идентифицирована с применением ПЦР. Всем пациенткам проведено комплексное клинико-микробиологическое обследование по принятым алгоритмам для выявления возбудителей других ИППП. Критерием, определяющим эффективность проводимого лечения, служила динамика клинических проявлений, ПЦР-диагностика, а также определение цитокинового профиля и иммуноглобулинов слизистой пробки шейки матки. Уровень цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α) определяли с помощью ИФА, используя иммуноферментные тест-системы ProCon (Санкт-Петербург) и Amersham Pharmacia Biotech (Бакингемшир, Великобритания). Иммуноглобулины цервикальной слизи (sIgA, IgA, IgG, IgE, IgM) определяли с помощью твердофазного ИФА, используя биотинилированные антитела. В качестве этиотропной терапии больным назначался джозамицин 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 21 дня, лечение начинали за 28 7 дней до проведения операции. В качестве патогенетической (иммунокорригирующей) терапии применялись следующие средства и методы: как основной этап – пластические операции, восстанавливающие архитектонику цервикального канала и создающие условия для ликвидации хронического воспаления, в послеоперационном периоде – иммуномодулирующие средства. Предлагаемый нами подход к выполнению пластики шейки матки методом расслоения следующий: 1-й этап – обнажение и низведение шейки матки; 2-й – наложение фиксирующего зажима и иссечение патологической ткани; 3-й – расслоение шейки матки; 4-й – формирование канала шейки матки. Реконструкция анатомии шейки матки – основной и определяющий шаг в восстановлении ее иммунологического гомеостаза, что является частью патогенетического лечения рецидивирующего хламидийного цервицита на фоне деформации шейки матки. В 1-й группе полная клинико-микробиологическая реконвалесценция была достигнута в 56,0% наблюдений, во 2-й – в 96,15%, в 3-й – в 96,7% наблюдений. При этом в 1-й группе отмечена высокая частота возникновения рецидивов в отдаленные сроки. Полученные клинические показатели коррелируют с результатами лабораторных исследований: уровни провоспалительных цитокинов в слизистом секрете цервикального канала у пациенток 2-й и 3-й групп через 6 месяцев после начала лечения соответствовали норме, в то время как у пациенток 1-й группы в отдаленные сроки было выявлено повышение уровней ИЛ-1β, ИЛ-6 и ФНО-α. Содержание иммуноглобулинов в цервикальной слизи у больных 2-й и 3-й групп в отдаленном послеоперационном периоде также соответствовало норме, в то время как у больных 1-й группы через полгода после проведенного лечения обнаружены выраженные изменения показателей иммуноглобулинов шеечной слизи. Таким образом, методика, использовавшаяся при лечении больных 2-й группы с рецидивирующим хламидийным цервицитом и деформацией шейки матки, при которой проводилась ее хирургическая коррекция на фоне этиотропной и иммуномодулирующей терапии, дала те же результаты, что и методика лечения больных 3-й (контрольной) группы, где проводилось только консервативное лечение рецидивирующего хламидийного цервицита при нормальной архитектонике цервикального канала. Клиническая картина реконвалесценции достоверно подтверждена результатами определения в цервикальной слизи иммуноглобулинов 29 и цитокинового профиля, а также клинико-лабораторными показателями в отдаленные сроки (спустя 6 месяцев после начала лечения). При этом методика, использовавшаяся при лечении больных 1-й группы с рецидивирующим хламидийным цервицитом и деформацией шейки матки, где применялась только консервативная терапия, показала низкую эффективность при высокой частоте возникновения рецидивов заболевания в отдаленные сроки. Выводы 1. Эффективность консервативного лечения рецидивирующего хламидийного цервицита у женщин на фоне деформации шейки матки в 1,7 раза ниже (р≤0,01), чем у женщин с недеформированной шейкой матки. 2. Низкая эффективность разработанных ранее схем терапии хламидиоза у женщин на фоне деформации шейки матки, очевидно, является следствием выраженного локального иммунного дисбаланса, что подтверждается изучением содержания провоспалительных цитокинов и иммуноглобулинов шейки матки. 3. Научно обоснованной тактикой лечения рецидивирующего хламидийного цервицита на фоне деформации шейки матки служит проведение пластических операций, восстанавливающих архитектонику цервикального канала, создающих условия для ликвидации хронического воспаления и восстановления иммунологического гомеостаза шейки матки. Такие операции являются основным этапом патогенетической терапии на фоне этиотропной и иммуномодулирующей терапии в послеоперационном периоде. 4. Эффективность разработанной тактики лечения рецидивирующего хламидийного цервицита у женщин с деформацией шейки матки составляет 96,15%, что совпадает с эффективностью лечения в популяции и в контрольной группе. Профилактика рецидивов хламидийного цервицита у женщин с ретенционными кистами шейки матки Обследовано 105 молодых нерожавших женщин, планирующих беременность, у которых в анамнезе были выявлены частые рецидивы хламидийной инфекции урогенитального тракта. Всем пациенткам проводилось исследование мазков-соскобов из цервикального канала на хламидийную инфекцию методом ПЦР, который в 100% дал отрицательный результат. Одновременно для верификации диагноза проводилось исследование сыворотки крови серологическим методом определения антител класса IgA к видоспецифичным 30 антигенам C. trachomatis методом ИФА с хламидийным антигеном. Диагностические титры anti-Chlamydia-IgA в концентрации более 1:50 обнаружены у 98% больных. Проводился осмотр шейки матки в зеркалах и расширенная кольпоскопия с применением стандартных проб с 3% уксусной кислотой и пробы Шиллера, с использованием 2% раствора Люголя. При осмотре обращали внимание на рельеф и цвет слизистой оболочки, границу многослойного плоского и цилиндрического эпителиев, наличие закрытых желез (ovuli Nabothi). При проведении кольпоскопии у всех больных с частыми рецидивами хламидийной инфекции обнаружена доброкачественная кольпоскопическая картина, у 92 – множественные или единичные наботовы кисты, у 38 – простые зоны трансформации с устьями открытых желез. Важным диагностическим признаком явился цвет содержимого закрытых желез. Практически во всех наблюдениях отмечались единичные или множественные кисты с мутным гноевидным содержимым. Этот признак свидетельствовал о наличии локального воспалительного процесса, что было подтверждено исследованием секрета закрытых желез методом ПЦР, который верифицировал ДНК возбудителя в измененном секрете закрытой железы. Длительная персистенция C. trachomatis у пациенток с частыми рецидивами, по-видимому, связана с недостаточной концентрацией антибиотиков в секрете закрытой железы, что, очевидно, обусловлено дистрофическими изменениями цилиндрического эпителия. Комплексная терапия рецидивирующего хламидийного цервицита включает этиологическое и патогенетическое лечение и местное воздействие на очаги поражения высокоэнергетическим СО2-лазерным излучением мощностью 15-20 Вт. В качестве этиотропной терапии применялся джозамицин 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 21 дня. Патогенетическая терапия проводилась при единичных закрытых железах после широкого вскрытия кисты СО2-лазерной (Ланцет-2) абляцией слизистого секрета и эпителиальной выстилки кисты, создающей условия для ликвидации очага хронического воспаления. При множественных закрытых железах и наличии эктопии цилиндрического эпителия с незавершенной зоной превращения выполнялась СО2-лазерная вапоризация в пределах здоровых тканей с захватом нижней трети цервикального канала шейки матки. Как правило, операция проводилась на 5-7-й день менструального цикла на фоне семидневного приема джозамицина. В послеоперационном периоде назначались иммуномодулирующие лекарственные средства. 31 Анализ лабораторных показателей в отдаленные сроки продемонстрировал эффективность проведенной терапии: рецидивов хронического хламидийного цервицита у больных с реконвалесценцией не наблюдалось. Таким образом, хламидийная инфекция может длительно и бессимптомно персистировать в закрытых железах шейки матки. Для выявления и лечения рецидивирующего хламидиоза необходима комплексная оценка методов диагностики с последующим удалением очагов инфекции. Для профилактики перинатальной патологии плода и новорожденного следует определить группы риска среди супружеских пар на этапе планирования семьи, а при наличии в анамнезе инфекции урогенитального тракта необходима санация женщин вне беременности. ВЫВОДЫ 1.Хламидийная инфекция может длительно и бессимптомно персистировать в закрытых железах шейки матки. Наботовы железы могут быть причиной рецидивирования хламидиоза, особенно во время беременности. 2.В случае эктопии с наличием наботовых желез у нерожавших женщин, планирующих беременность, в плане обследования на хламидиоз, помимо ПЦР, обязательны серологические методы обследования. 3.Эктопии с наличием наботовых кист у нерожавших женщин, у которых в анамнезе был хламидийный цервицит, служат показанием к лазерохирургическому лечению. ЛИТЕРАТУРА 1. Кожные и венерические болезни (справочник) / под ред. О.Л. Иванова. М. : Медицина, 1997. 350 с. 2. Кубанова А.А. и др. Ведение больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями. Клинические рекомендации. М. : Деловой экспресс, 2012. 112 с. 3. Молочков В.А. Урогенитальный хламидиоз. М. : Бином, 2006. 208 с. 4. Молочков В.А. Хронический уретрогенный простатит. М. : Медицина, 2003. 342 с. 32 ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ 1. Укажите признаки, характерные для возбудителя урогенитального хламидиоза: а) облигатный внутриклеточный паразитизм б) наличие ДНК в) наличие рибосом г) наличие жгутиков 2. Какие формы включает цикл развития хламидий? а) цисты б) элементарные тельца в) L-формы г) ретикулярные тельца 3. Антигенная структура C. trachomatis включает: а) липополисахаридный антиген б) кардиолипиновый антиген в) антигены белков наружной мембраны г) капсидные антигены 4. Какие из приведенных ниже признаков характерны для урогенитального хламидиоза? а) бессимптомное течение б) склонность к хронизации инфекционного процесса в) развитие воспалительных заболеваний органов малого таза г) развитие бесплодия 5. Укажите особенности эпидемиологии урогенитального хламидиоза: а) наиболее распространен у лиц в пожилом возрасте б) рост заболеваемости в) низкая частота асимптомного течения г) высокая частота инфицирования беременных 6. Каким путем может происходить заражение урогенитальным хламидиозом? а) половым б) антенатальным в) интранатальным г) воздушно-капельным 7. К каким осложнениям может приводить аутосенсибилизация при хроническом течении урогенитального хламидиоза? а) сальпингит б) бесплодие в) везикулит г) привычное невынашивание беременности 33 8. Укажите наиболее частое проявление хламидийной инфекции у женщин: а) кольпит б) эндометрит в) проктит г) цервицит 9. Укажите состояния, при которых возможно развитие первичного хламидийного кольпита: а) менопауза б) анемия в) беременность г) снижение иммунологической реактивности 10. Укажите наиболее частое клиническое проявление урогенитального хламидиоза у мужчин: а) фарингит б) везикулит в) эпидидимит г) уретрит д) проктит 11. При какой клинической форме хламидийного простатита поражаются только выводные протоки желез? а) паренхиматозная б) фолликулярная в) катаральная г) флегмонозная 12. Поражение каких тканей и органов характерно для синдрома Рейтера? а) почек, щитовидной железы и слизистых оболочек мочеполовых органов б) суставов, глаз и слизистых оболочек мочеполовых органов в)сердца, легких и слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта г) сердца, почек и слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта д) суставов, почек и слизистых оболочек мочеполовых органов 13. Какое клиническое проявление хламидийной инфекции у новорожденных является наиболее распространенным? а) менингоэнцефалит б) гастроэнтеропатия в) пневмония г) вульвовагинит д) конъюнктивит 34 14. Какой материал берут для диагностики урогенитального хламидиоза у женщин? а) кровь из вены б) пунктат лимфатического узла в) соскоб слизистой цервикального канала г) ликвор д) слюна 15. Укажите сроки получения клинического материала для ПЦР-диагностики урогенитального хламидиоза с учетом применения антибиотиков, активных в отношении хламидий: а) 7 дней с момента окончания приема препаратов б) 14 дней с момента окончания приема препаратов в) 21 день с момента окончания приема препаратов г) 1 месяц с момента окончания приема препаратов д) 2 месяца с момента окончания приема препаратов 16. Контроль эффективности терапии хламидийной инфекции урогенитального тракта на основе метода амплификации РНК может осуществляться через: а) 7 дней с момента окончания приема антибиотиков б) 14 дней с момента окончания приема антибиотиков в) 21 день с момента окончания приема антибиотиков г) 1 месяц с момента окончания приема антибиотиков д) 2 месяца с момента окончания приема антибиотиков 17. Укажите цель терапии урогенитального хламидиоза: а) эрадикация C. trachomatis б) клиническая реконвалесценция в) предотвращение осложнений г) профилактика инфицирования здоровых партнеров 18. Какой антибиотик применяется для лечения хламидийной инфекции? а) джозамицин б) доксициклин в) левофлоксацин г) азитромицин 19. Какой антибиотик может применяться для лечения урогенитального хламидиоза у беременных? а) офлоксацин б) доксициклин в) левофлоксацин г) джозамицин 35 20. Какой антибиотик может применяться для лечения урогенитального хламидиоза у детей в возрасте младше 8 лет? а) левофлоксацин б) эритромицин в) доксициклин г) офлоксацин 21. Укажите наиболее частую причину отсутствия эффекта от лечения урогенитального хламидиоза: а) антибиотикорезистентные штаммы хламидий б) персистенция возбудителя в) реинфекция при отсутствии лечения полового партнера г) употребление алкоголя д) нарушение режима приема антибиотиков ОТВЕТЫ 1 – а, б, в; 2 – б, г; 3 – а, в; 4 – а, б, в, г; 5 – б, г; 6 – а, б, в; 7 – б, г; 8 – г; 9 – а, в; 10 – г; 11 – б, г; 12 – а, в; 13 – а, б, в, г, д; 14 – б, д; 15 – г; 16 – а, в; 17 – а, б, в, г; 18 – а, б, в, г; 19 – а, б, в, г; 20 – б; 21 – в. 36 КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ Задача 1 Пациентка М., 26 лет, замужем. Половой партнер один. Половые контакты незащищенные, т.к. планирует беременность. В течение нескольких недель беспокоит диспареуния и скудные слизисто-гнойные выделения белесоватого цвета. Обратилась к гинекологу, была направлена на дообследование к венерологу. 1. Предположите направительный диагноз. 2. Назначьте необходимые методы обследования. 3. Кто из специалистов имеет право проводить лечение: гинеколог или дерматовенеролог? Задача 2 Пациент А., 23 года, нетрадиционной сексуальной ориентации. За последние две недели около 10 незащищенных сексуальных контактов с разными половыми партнерами. Обратился с жалобами на обильные мутные слизистые выделения из уретры и рези при мочеиспускании. Предъявляет жалобы на покраснение левого глаза, ощущение песка в нем и незначительную отечность век. При обследовании дерматовенерологом обнаружено: увеличение паховых лимфатических узлов до 1,0 см, обильное отделяемое из уретры после массажа. При осмотре глаза – умеренная инъекция склеры и отечность век, отделяемое белесоватого цвета, скудное. Отделяемое из глаза и уретры направлено на ДНК-диагностику. Больной направлен на консультацию к офтальмологу. 1. Какие методы обследования вы назначили бы данному пациенту с учетом анамнеза? 2. Предположительный диагноз. 3. Возможно ли назначить лечение, не дожидаясь результатов обследования? Задача 3 Пациентка Б., 29 лет, жалобы отсутствуют. На плановом осмотре во время кольпоскопии выявлены: гипертрофия шейки матки и умеренное слизистое отделяемое из зева шейки матки. Наблюдаются также эктопия и множественные кисты наботовых желез шейки матки размером до 0,3-0,5 см. 1. Что могло послужить причиной данной картины? 2. Предположите диагноз. 3. Назначьте методы дообследования. 37 Задача 4 Мужчина, 24 года, поступил на лечение в кожно-венерологический диспансер с направительным диагнозом «Хламидийный уретрит. Цирцинарный баланопостит». Диагноз выставлен на основании клинической картины, анамнеза и положительного результата исследования отделяемого из уретры методом ПЦР на C. trachomatis. В исследовании методом ИФА сыворотки крови обнаружены специфические антитела IgM – 36,3 ЕД и IgG 10,15 ЕД. 1. Правомерно ли поставлен диагноз? 2. Какие еще современные методы диагностики вы знаете? 3. Назначьте лечение и сроки контрольного осмотра. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2) УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ Учебное пособие Редактор: Л.Ю. Заранкина Оригинал-макет: А.В. Васюк ISBN 978-5-98511-256-6 9 785985 112566 Подписано в печать 14.08.2014 г. Тираж 200 экз. Заказ №25/14 Отпечатано в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 38 ISBN 978-5-98511-256-6 9 785985 112566
