1 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КОНТРАКТУРОЙ ДЮПЮИТРЕНА (M 72
реклама
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КОНТРАКТУРОЙ ДЮПЮИТРЕНА (M 72.0, M 21.9, M 21.7) Федеральные клинические рекомендации 2 АННОТАЦИЯ Федеральные клинические рекомендации предложены для лечения больных с различной степенью выраженности контрактуры Дюпюитрена. Использование разнообразных видов кожной пластики при данном заболевании не всегда позволяет решить эту проблему. Для решения этой задачи в последнее время предложено несколько конструкций аппаратов внешней фиксации, среди которых аппарат, используемый в РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова имеет, несомненно, ряд преимуществ. Клинические рекомендации предназначены для врачей, работающих по специальности 14.01.15. травматология и ортопедия. Содержание. Введение Клиническое исследование больных Показания к использованию клинических рекомендаций Противопоказания к использованию клинических рекомендаций Предоперационная подготовка Материально-техническое обеспечение клинических рекомендаций Обезболивание Описание клинических рекомендаций. Техника операции при лечении больных с контрактурой Дюпюитрена II-III степени. Техника операции при лечении больных с контрактурой Дюпюитрена IV степени. Лечение в послеоперационном периоде Клинический пример Список используемой литературы 3 ВВЕДЕНИЕ Контрактура Дюпюитрена (также известная как болезнь Дюпюитрена или ладонный фиброматоз) представляет собой фиксированную сгибательную контрактуру кисти, при которой пальцы кисти фиксируются в положении сгибания и не могут быть полностью разогнуты. Это пролиферативное заболевание соединительной ткани, при котором в процесс вовлекается ладонная фасция кисти (ладонный апоневроз), и/или (гораздо реже), подошвенный апоневроз. Заболевание названо в честь барона Гийома Дюпюитрена (Guillaume Dupuytren) – французского анатома и хирурга, описавшего это заболевание и операцию для его лечения в 1831 году. Лечение контрактуры Дюпюитрена на сегодня представляет собой одну из нерешенных проблем. Она поражает 1,6-19,2% населения, при этом подавляющее большинство больных относится к европеоидной расе (JI. Н. Брянцева, 1963). По данным К. И. Шапиро (1976) контрактура Дюпюитрена составляет 11,8 % от всех заболеваний кисти. Несмотря на большое количество работ, посвященных контрактуре Дюпюитрена, до настоящего времени не выработано единое мнение об этиологии и патогенезе данного заболевания. Ряд авторов, включая самого Дюпюитрена, предполагает наследственный характер патологии (R.S.M. Ling, 1963; L.S. Benson и соавт., 1998; P. Dal Cin и соавт., 1999; D.Pan, 2003), другие указывают на важную роль хронической профессиональной травмы (Б.П. Грейда, 1987; H. Weickert, 1975) третьи придают особое значение поражению периферической нервной системы (неврит локтевого нерва), повреждению и заболеванию центральной нервной системы (В.В.Котенко и соавт., 1983; M.Szendroi и соавт., 1968), последняя теория, однако, не нашла подтверждения в последующих исследованиях. Существует несколько теорий и относительно патогенеза контрактуры Дюпюитрена. Большинство авторов считают, что в ее основе лежит наследственно обусловленный аутоиммунный процесс с различными триггерными факторами, приводящий к перерождению фибробластов в миофибробласты, обладающие повышенной контрактилыюстыо (G.А. Murreil, 1992). Так как проблема этиологии и патогенеза контрактуры Дюпюитрена до конца не изучена, отсутствует единая тактика в лечении различных форм этого заболевания, нет патогенетически обоснованных методов консервативного лечения. По мнению подавляющего большинства авторов в нашей стране и за рубежом наиболее радикальным является хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена с иссечением ладонного апоневроза как основного морфологического субстрата заболевания. Однако на сегодняшний день среди хирургов нет единогласия в вопросах оперативных доступов при различных формах контрактуры Дюпюитрена, объемов иссечения патологически измененного ладонного апоневроза (частичное или полное), данные о рациональной тактике послеоперационного ведения и последующей реабилитации больных очень разноречивы. Разрезы при доступе к апоневрозу, предлагаемые различными авторами, делятся на продольные (Н.И. Царев, и соавт., 1993; А.М. Волкова, 1993; И.Е. Микусев, 2001) и поперечные (А.И. Ашкенази, А.А. Аренберг, 1981; А.Г. Мельников и соавт., 1990; C.R. McCash, 1964). Продольные разрезы дают хороший обзор, но они пересекают силовые линии кожи, приводя к возникновению грубых рубцов в послеоперационном периоде, кроме того, некоторые авторы отмечают большое количество осложнений - гематомы, нагноения, руб- 4 цовые контрактуры при использовании продольных доступов при иссечении ладонного апоневроза (А.Г. Мельников и соавт., 1990, C.B. Сиваконь, 2003). Поперечные разрезы дают при заживлении нежные рубцы, но обзор при их применении ограничен. В.Н.Блохин (1980) отмечает, что хотя поперечные разрезы не нарушают направления силовых линий кожи, они приводят к образованию значительных по площади дефектов кожи, что требует той или иной кожной пластики. В отношении объема иссечения ладонного апоневроза существуют две точки зрения. Некоторые авторы (В.Н. Воробьев, 1957; T.L. Carr, 1974; A. Bertani и соавт., 1980; L.R. Chick и соавт., 1991) предпочитают только частичное иссечение патологически измененных тяжей ладонного апоневроза в пределах здоровых тканей. Другие (А.М. Волкова, 1993; E. Weckesser, 1965; W. Klug, 1974; M. Stranecki, 1987) предлагают тотальное иссечение всех участков ладонного апоневроза как анатомического субстрата контрактуры Дюпюитрена. Для устранения дефектов кожных покровов в литературе описываются в основном метод «открытая кисть» и пластика различными лоскутами и местными тканями. Неудовлетворенность хирургов методами пластического замещения дефектов покровных тканей после иссечения ладонного апоневроза привело к появлению метода открытого ведения послеоперационных ран предложенного Ch.R. Мс Cash (1964). Метод в связи со своей простотой нашел много последователей в нашей стране и за рубежом (А.И. Ашкенази и соавт., 1978; Г.Н. Ковчужный и соавт., 1997; J. Noble и соавт., 1976; G. Mark и соавт., 1982; J.D. Lubahn и соавт., 1984; D.L. Shaw и соавт., 1996). Однако длительно заживающие операционные раны значительно ухудшают качество жизни пациентов. При заживлении ран вторичным натяжением иногда развиваются невриты пальцевых нервов. Открытые раны являются входными воротами для инфекции. После присоединения инфекции происходит образование грубых рубцов с развитием контрактуры пальцев (К.Г. Абалмасов и соавт., 1997; Т.М. Иванцова и соавт., 1994; G. Cicero et al., 1989). Для эффективного результата большое значение имеет лечение в послеоперационном периоде и вопросы реабилитации больных, хотя, как показывают данные литературы, единой тактики в этом направлении на сегодня также не существует. Таким образом, по-прежнему актуальным остается вопрос об оптимизации методов оперативного лечения различных форм контрактуры Дюпюитрена и реабилитации больных с целью по возможности полного восстановления функции кисти. КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ Клиническое исследование включало в себя изучение состояния пациентов и особенностей симптомокомплекса патологии. Выясняли жалобы, особенности развития заболевания, влияние каких повреждающих факторов привело к формированию контрактуры пальцев кисти. Определение степени выраженности патологии проводили согласно классификации А.Е. Белоусова (1998), могут быть разделены по таким признакам, как локализация процесса, скорость его течения и степень развития (см. табл.). По локализации процесса Распространенный Билокальный Монолокальный По скорости течении процесса Стремительный Быстрый Медленный По степени развития процесса I степень II степень III степень IV степень 5 I степень характеризуется наличием подкожного уплотнения на ладони, которое практически не ограничивает разгибание пальцев и не мешает больному в повседневной жизни. На этой стадии развития болезни оперативное лечение проводят редко. II степень - ограничение пассивного разгибания пальца до 30°. Данное ограничение функции кисти относительно невелико и не всегда является основанием для оперативного лечения. При радикальной апоневрэктомии разгибание пальцев удается восстановить в полном объеме. III степень – дефицит разгибания пальца составляет от 30° до 90°. В связи с распространенностью процесса оперативное лечение иногда представляет значительные трудности. Выведение пальца в положение полного разгибания нередко требует выполнения ладонной капсулотомии. Могут возникать дефицит кожи, избыточное натяжение сосудистонервных пучков пальцев. Оперативное лечение на данной стадии далеко не всегда приводит к полному восстановлению разгибания пальцев. IV степень характеризуется вовлечением в патологический процесс сухожильного аппарата и суставных структур, а дефицит разгибания пальца превышает 90°. Оперативное лечение имеет ограниченную эффективность и часто предполагает такие радикальные операции, как корригирующий артродез суставов пальцев и даже ампутации последних. ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ Показанием для оперативного вмешательства по поводу контрактуры Дюпюитрена пальцев кисти является наличие сгибательной контрактуры пальца в пястнофаланговом суставе и желание самого больного оперироваться. Однако Е.В. Усольцева рекомендует оперировать больных с контрактурой Дюпюитрена на ранних этапах заболевания, когда только появляются изменения апоневроза, и считает возможным хирургические вмешательства у этих больных в амбулаторных условиях (в поликлинике). При наличии контрактуры Дюпюитрена I стадии показанием для оперативного вмешательства у ряда больных тяжелого физического труда являются боли при выполнении ручного труда из-за сдавления узелков (тяжей) между орудием труда и скелетом кисти. После рабочей смены (обычно в ночное время) больных беспокоят боли на ладони и парестезии, указывающие наряду с профессиональной травматизацией ладоней и на вовлечение в патологический процесс богато представленных в ладонном апоневрозе чувствительных нервных окончаний – телец Фатера-Пачини и сдавление сосудисто-нервных пучков. Если при этих жалобах больной еще отмечает прогрессирование заболевания на ладони – появление новых узлов или переход утолщения на ладони из узелка в тяж, то этим больным операция также показана. Показанием к операции при I стадии заболевания считается также наличие дефекта на кисти (отсутствие одного-двух пальцев или культи их) в сочетании с контрактурой Дюпюитрена, а также наличие контрактуры I степени на одной кисти и неполноценность другой кисти (чаще после травмы). Нужно всегда помнить, что развивающаяся тяжелая патология - сгибательная контрактура здоровых пальцев в последующем приводит к значительному нарушению функциональной способности кистей. У больных с двусторонними контрактурами пальцев не рекомендуется проводить оперативное вмешательство одновременно на обеих кистях, так как после операции возникают большие затруднения в самообслуживании. Обычно при двустороннем поражении пальцев кисти оперативное вмешательство начинают на кисти с более выраженной кон- 6 трактурой пальцев и по согласовании с больным проводится операция на другой кисти (обычно с повторной госпитализацией). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ Противопоказанием к оперативному вмешательству по поводу контрактуры Дюпюитрена является общее состояние больного из-за сопутствующих соматических заболеваний, в первую очередь, выраженная патология сердечно-сосудистой системы и наличие гнойных и воспалительных явлений на верхней конечности, а также некоторых кожных заболеваний (экзема и др.). У больных с сирингомиелией встречается контрактура Дюпюитрена пальцев кисти, и, при установленном диагнозе сирингомиелии или даже при подозрении плановые оперативные вмешательства вообще и по поводу контрактуры Дюпюитрена пальцев кисти в частности противопоказаны. У больных с сахарным диабетом также встречается контрактура Дюпюитрена пальцев кисти, однако при наличии сахарного диабета тяжелой (декомпенсированной) формы операция по поводу контрактуры Дюпюитрена противопоказана, тогда как при сахарном диабете легкой формы и средней тяжести исходы операций вполне благоприятны. Перед операцией такой больной должен пройти консультацию специалиста эндокринолога и иметь на руках его рекомендации. Противопоказанием к оперативному вмешательству при контрактуре Дюпюитрена являются выраженные трофические расстройства на кисти из-за повреждения срединного и локтевого нервов на предплечье или одного из этих нервов и невозможность их восстановления, а также травматические повреждения плечевого сплетения (плекситы). Операцию также не рекомендуем при обострении шейного остеохондроза с болевым синдромом, особенно при плече-лопаточном периартрите. Пожилой возраст больных и тяжесть контрактуры пальцев не являются противопоказанием к проведению оперативного вмешательства/ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА Следует уделять большое внимание предоперационной подготовке кожи ладони при контрактуре Дюпюитрена. Нередко кожа при этом заболевании, особенно у людей тяжелого ручного труда, имеющих контакт с горючесмазочными материалами, грубая, омозолелая, плотная, интимно спаяна с тяжем, неподвижна. В участках воронкообразных втяжений и кожных складок на ладони скапливается грязь, появляется мокнутие, мацерация. Предоперационную подготовку кисти рекомендуется проводить следующим образом. Больные ежедневно в течение 5-7 дней, в домашних условиях (или в стационаре) делают ручную ванночку в 5% теплом растворе питьевой соды в течение 10-15 минут. После ванны некоторым больным с грубой омозолелой кожей ладони на ночь накладывается мазевая (вазелин) повязка с целью размягчения кожи. При тяжелых контрактурах пальцев иногда проводятся аппликации парафина (озокерита) в течение 7-10 дней. Накануне операции больной принимает общую гигиеническую ванну. Волосы с кожи предплечья и тыла кисти без повреждения эпидермиса сбриваются, подрезаются ногти. После этого все предплечье и кисть обрабатываются 1% раствором йода, кисть и предплечье обвертываются стерильным полотенцем или пеленкой, которую снимают только в предоперационной. На операционном столе кожа всего предплечья и кисти обрабатывается двукратно хлоргексидином биглюконатом. 7 СТЕПЕНЬ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ КР - класс 2. МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ В данных клинических рекомендациях используется специальный аппарат для чрескостного остеосинтеза мелких трубчатых костей, регистрационное удостоверение № 29/12020399/1415-01 от 15 января 2001 года, нормативный документ ТУ 9438-00234071796-00 «Комплект узлов и деталей для сборки компрессионно-дистракционного мини-аппарата для наружного чрескостного остеосинтеза коротких трубчатых костей», который включает в себя спицы и гаечные ключи. Для проведения спиц применяют дрель, а для выполнения рентгенограмм используется рентгенологический аппарат, которые разрешены к применению МЗ РФ. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Анестезиологическое пособие выбирается с учетом соматического и психологического состояния пациента. Предпочтительнее подобные операции производить под проводниковой анестезией на уровне плечевого сплетения. ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ Оперативное лечение – основной способ лечения данного заболевания. Арсенал хирургических методов включает: 1) иссечение рубцово-измененного апоневроза: 2) апоневрэктомия с капсулотомией; 3) предварительное устранение выраженной сгибательной контрактуры суставов пальцев с последующей апоневрэктомией. Доступы наиболее предпочтительно делать над рубцами дугообразные. Методика оперативного лечения основана на использовании следующих принципов: а) выполнение дугообразных доступов над рубцовыми тяжами; б) предварительное выделение сосудисто-нервных пучков с применением микрохирургической техники; в) радикальная апоневрэктомия с отсечением корня апоневроза; г) первичное закрытие раны; д) комплексное восстановительное лечение в послеоперационном периоде. Основные принципы хирургического лечения больных с контрактурой Дюпюитрена: 1. Оперативные вмешательства больным по поводу контрактуры Дюпюитрена, рецидивов заболевания должны выполняться только в специализированных стационарах. 2. Тотальная и субтотальная апоневрэктомия должна рассматриваться как микрохирургическая операция. Включение апоневрэктомии в разряд микрохирургических операций диктует соблюдение следующих правил: - наличие подготовленной бригады, включающей, помимо хирурга, двух ассистентов; - наличие специального инструментария; - адекватная освещенность операционного поля, наличие средств оптического увеличения. 3. Обескровливание операционного поля пневматическими жгутами. Для улучшения идентификации сосудисто-нервных пучков кровь из кисти перед наложением жгута не отдавливают. 8 4. Доступы на кисти необходимо производить с учетом ее кровоснабжения. 5. Апоневрэктомию следует дополнять максимально радикальным иссечением всех продольных, поперечных и вертикальных тяжей. 6. Тщательный гемостаз в ходе операции и по ее завершению. 7. Послеоперационные раны следует ушивать, дефекты кожи - замещать местными тканями. 8. В послеоперационном периоде проводить мероприятия, направленные на быстрейшее восстановление микроциркуляции в кожных лоскутах: - гипербарическая оксигенация; - внутривенная инфузионная терапия с введением реологических растворов; -назначение антигипоксантов, актопротекторов. 9. Обездвиживание сегмента выполнять гипсовой лонгетной повязкой в течение 1214 сут., в течение первых суток дополнять умеренно-давящей повязкой с дополнением поролона. 10. Комплексное физиотерапевтическое лечение, ранняя кинезо- и, при необходимости, медикаментозная терапия. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С КОНТРАКТУРОЙ ДЮПЮИТРЕНА II СТЕПЕНИ При планировании операции учитывают сочетание кожного, апоневротического и артрогенного компонентов контрактуры Дюпюитрена, возраст пациента и длительность заболевания. Планирование включает нанесение оптимальных разрезов, чаще всего по ходу измененных лучей апоневроза. При выполнении широких фигурных доступов наиболее измененная кожа и апоневротические узлы оказываются в вершинах кожных лоскутов, что предупреждает в последующем развитие ишемических нарушений на острие фигурных лоскутов. Отдельные короткие разрезы на пальцах и ладони, поперечные доступы, выкраивание остроконечных лоскутов, по нашему мнению, не позволяют избежать ошибок при рассечении рубцов и удалении измененного апоневроза. Вторым этапом определяют ход сосудов, в частности, поверхностных артерий артериальной дуги кисти и отходящих от нее общих пальцевых артерий. Последовательно выделяют артерии и нервы из рубцов. После чего иссекают рубцово-измененный апоневроз с «вертикальными» тяжами. При таком подходе кожа становится мобильной, устраняется ее ригидность. Не можем согласиться с авторами, рекомендующими иссекать истонченные кожные лоскуты, а дефекты замещать свободными кожными трансплантатами. Дефекты покровных тканей устраняют перемещением кожно-фасциальных лоскутов. При выраженном артрогенном компоненте контрактуры выполняют капсулотомию. Дефект капсулы не ушивают. Капсулотомия позволяет избежать фиксации пальца в положении подвывиха в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах, что порой наблюдается при выполнении редрессации. Рану в ходе операции постоянно орошают физиологическим раствором. Иммобилизацию гипсовой лонгетой при лечении больных с контрактурой Дюпюитрена II-III степени выполняют в среднефизиологическом положении кисти. Срок иммобилизации и время начала разработки движений в каждом конкретном случае выбирают индивидуально. Иммобилизацию продолжают до снятия швов (10-14 сут.). Движения пальцами рекомендуют после спадения реактивного отека с 3-5 дня дозировано под контролем лечащего врача. 9 Несмотря на кажущуюся простоту, операция по поводу контрактуры Дюпюитрена является серьезным микрохирургическим вмешательством. Наиболее типичными ошибками при выполнении субтотальной апоневрэктомии являются: 1. Переоценка хирургом своих возможностей, недостаточные знания топографической анатомии кисти. Большинство осложнений, таких как повреждения нервов и артерий, на наш взгляд, возникает тогда, когда эти структуры смещаются рубцами, и хирург, даже хорошо знающий топографическую анатомию, иссекает рубцы там, где, по его мнению, сосудов и нервов быть не должно. 2. Выполнение оперативных вмешательств по поводу контрактуры Дюпюитрена в амбулаторных условиях. 3. Неадекватная предоперационная подготовка больного и кисти. 4. Нерациональные доступы, не учитывающие источников кровоснабжения кожи кисти и расположение рубцово-измененных тяжей апоневроза. 5. Значительная травматизация тканей в ходе операции из-за отсутствия инструментария, оснащения и недостаточного опыта. 6. Недостаточное освещение операционного поля и отказ от применения средств оптического увеличения, что затрудняло ориентировку хирурга в операционной ране и приводило к ятрогенным повреждениям тонких структур кисти. 7. Отсутствие тщательного гемостаза, что приводило к формированию обширных гематом в ложах кисти, формированию массивных рубцов, замедляющих процесс заживления ран. 8. Иссечение только грубо измененной части апоневроза или его рассечение, что очень быстро приводило к рецидиву. 9. Недооценка реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С КОНТРАКТУРОЙ ДЮПЮИТРЕНА III-IV СТЕПЕНИ При лечении пациентов с контрактурой Дюпюитрена III степени тяжести сначала производили иссечение рубцово-измененного апоневроза в пределах здоровых тканей. Удаление апоневроза при данной степени позволяло устранить только десмогенный компонент контрактуры. С целью ликвидации суставного компонента контрактуры мы применяли остеосинтез аппаратом Илизарова (комплект М4) поврежденных лучей кисти. Для этого производили наложение базовых опор отдельно на каждую фалангу пальца, которые соединяли между собой при максимальном разгибании пальца в отсутствии трофических расстройств. На период пока шло заживление раны (две недели), аппарат служил фиксационным устройством и заменял гипсовую лонгету. Через две недели после операции мы начинали постепенное разгибание пальцев. Это было возможно благодаря установке тяговых стержней, которые включали в себя шарниры. Такая конструкция позволяла периодически регулировать направление тяги, не вызывая компрессии или дистракции по линии суставов. При сгибательной контрактуре суставов нескольких лучей аппарат позволял осуществлять устранение контрактуры каждого сустава в отдельности, не ограничивая объема движений других пальцев кисти. Темп разгибания пальцев устанавливался индивидуально, в среднем он равен 180° четыре раза в сутки. При появлении болей в кисти, значительного натяжения кожи и рубца разгибание пальца временно приостанавливали. После достижения положения 0° начинали динамическую фиксацию, которая заключалась в фиксации суставов в ночное время 10 и разработке - в дневное. Этот период продолжался 3 недели, после чего аппарат демонтировали, спицы удаляли и начинали курс физиолечения, ЛФК, массажа. IV степень. При данной форме, когда палец максимально согнут в межфаланговых суставах и прижат дистальной фалангой к ладони, иссечь апоневроз не представлялось возможным. В этих случаях лечение включало два этапа. Сначала производили остеосинтез аппаратом Илизарова пораженного луча кисти. После частичного разгибания пальца выполняли второй этап лечения – иссечение рубцово-измененного ладонного апоневроза. Для фиксации пальцев использовали ранее наложенный аппарат. Дальнейшее послеоперационное ведение пациента с IV степенью схоже с тактикой ведения пациентов с III степенью. ЛЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Следует всегда помнить, что правильно и тщательно проведенная операция при контрактуре Дюпюитрена не является еще залогом хорошего результата. Для эффективного результата большое значение имеет лечение в послеоперационном периоде, хотя, как показывают данные литературы, единой тактики лечения этих больных в послеоперационном периоде на сегодня также не существует. На следующий день после операции обязательно проводится перевязка с удалением дренажей. При наличии гематомы под кожным лоскутом обычно удаляют 2-3 кожных шва и гематому, которая может привести к осложнениям со стороны кожной раны и сдавлению внутрикожных сосудов отсепарованного лоскута на ладони с частичным или полным некрозом его из-за продолжительной ишемии. После удаления гематомы на следующий день проводится вторая (контрольная) перевязка. Если очевидно, что после второй перевязки (иногда даже после первой) послеоперационный период идет гладко, то следующую перевязку производят на 7-8 день. Со второго дня после операции больные получают метилурацил по 0,5 х 3 раза в сутки в течение 15 дней, т.е. до снятия кожных швов. Как известно, препараты пиримидинового ряда (метилурацил, пентоксил натрия) обладают широким диапазоном действий. Вследствие анаболизирующего эффекта метилурацил способен ускорять процессы репаративной регенерации, способствуя более быстрому заживлению ран, стимулирует кроветворение, активизирует выработку антител и функции ретикуло-эндотелиальной системы, а также подавляет основные проявления воспаления в очаге поражения - альтерацию и экссудацию и тем самым уменьшается отек, препятствует избыточному разрастанию соединительной ткани, возникновению грубых рубцов. Больным с выраженной контрактурой пальцев и при значительной травматизации общепальцевых и пальцевых нервов при затрудненном освобождении их из фиброзно измененных тяжей апоневроза всегда назначаем инъекции витаминов группы «В»: «B1» по 1 мл через день N15 и «В12» – 200 г также через день N15, чередуя их. Показан и витамин «В6» пиридоксин, который необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы, и играет важную роль в обмене гистамина. Обычно проводятся инъекции витамина «В6» по 1 мл N20 ежедневно. Витаминотерапия способствует также ранней ликвидации проявлений послеоперационного неврита пальцевых нервов. В тех случаях, когда можно ожидать нарушение микроциркуляции вследствие затрудненного освобождения и выделения на протяжении пальцевых артерий из плотных тяжей апоневроза – может наступить послеоперационный тромбоз – или повреждения одной из них по ходу операции рекомендуется использовать теоникол («компламин») – по 11 0,15 х 3 раза в день после еды в течение 7-8 дней. Теоникол расширяет периферические сосуды и улучшает периферическое коллатеральное кровообращение. Одновременно с медикаментозной терапией со второго дня после операции назначаются физические методы лечения. При отсутствии гематомы со второго дня больным назначаются диадинамические токи – 6-8 процедур. Процедура начинается с двухтактного волнового тока в течение 3 минут, затем включается ток, модулированный короткими периодами в течение 4 минут с изменением полярности. Как известно, диадинамические токи оказывают выраженный болеутоляющий эффект, улучшают лимфо- и кровообращение на уровне микроциркуляции и тем самым снимают отек, улучшают трофику тканей, а также оказывают противовоспалительный эффект. Если при первой перевязке выявляется гематома, то диадинамотерапия назначается с 3-4 дня (после ликвидации гематомы). С 1982 года, на основании данных литературы, известно, что применение постоянного или переменного магнитного поля повышает скорость капиллярного кровотока, увеличивает кровонаполнение сосудов, снижает вязкость крови, ускоряет рассасывание отека тканей, улучшает процессы репаративной регенерации тканей. Следует указать, что магнитотерапия не обладает тепловым действием, что дает возможность применять ее в ранние сроки после операции, а также возможность ее проведения без снятия гипсовой повязки, как и диадинамотерапию. ПМП действует на уровне микроциркуляции, улучшая и нормализуя ее. У некоторых больных с тяжелыми контрактурами пальцев и выраженными изменениями ладонной кожи в послеоперационном периоде наблюдается мацерация, слущивание эпидермиса и мокнутие, прорезывание швов и признаки краевого некроза кожи по линии швов уже на недельном сроке, т.е. до снятия швов. Этим больным желательно проводить, по возможности, после обязательного УФ-облучения ладонной поверхности кисти (при необходимости в тот же день можно провести УВЧ-терапию) ежедневные перевязки 2550% раствором димексида, обладающего аналгезирующим, противовоспалительным и антимикробным действием. На 7-8 день после операции ладонную лонгету снимают и оставляют на ночь на те пальцы, которые до операции были в состоянии сгибательной контрактуры (для этого чаще срезается лучевой край лонгеты, оставляя на IV-V пальцах). Больной после этого в течение дня самостоятельно проводит занятия активной лечебной гимнастики в суставах пальцев оперированной кисти и дополнительно еще направляется для занятий лечебной физкультурой в группе под контролем методиста лечебной физкультуры. Возможность проведения активных движений в межфаланговых суставах пальцев оперированной кисти сохраняется и при укорочении на 7-8 день наложенной после операции ладонной лонгеты до уровня основных фаланг. Такая тактика позволяет проводить активные движения в межфаланговых суставах пальцев с упором основной фаланги на край лонгеты без ущерба процесса заживления кожной раны на ладони (особенно при «открытой ладони», когда раны заживают в течение 3-4 недель). Кожные швы, как правило, снимаются на 15 день после операции. Снятие кожных швов намного облегчается, когда перед снятием швов на кисть проводится теплая марганцовая ванночка в течение 7-10 минут, что способствует отторжению запекшейся крови, частично эпидермиса, корочек и обнажению кожных швов. После снятия кожных швов линию кожного разреза (при наличии ранок, мокнутия) можно обработать 3% раствором марганцовокислого калия, зеленкой или метиленовой синькой. После снятия кожных швов практически начинается второй этап послеоперационного периода, который в сред- 12 нем продолжается в течение 3-6 недель, реже до 2-х месяцев (при выраженных контрактурах двух-трех и более пальцев). Второй этап послеоперационного периода характеризуется постепенным рассасыванием образовавшихся плотных кожных рубцов и инфильтратов и восстановлением функции кисти. После снятия кожных швов, как правило, больному накладывается новая ладонная лонгета и фиксируются те пальцы, которые до операции были в состоянии сгибательной контрактуры. Гипсовую лонгету в стационаре больному накладывается на ночь и обычно при выписке оставляют для фиксацию пальцев лонгетой в домашних условиях в течение 1-1,5 месяцев. В принципе, после снятия кожных швов, при гладком течении послеоперационного периода больного можно выписать для амбулаторного лечения в реабилитационный центр с рекомендациями. При отсутствии такого лечения больного желательно задержать в стационаре еще на 10-12 дней для проведения физиолечения и активно-пассивной лечебной гимнастики в суставах пальцев в группе и индивидуально с активным участием самого больного. Во втором этапе больным, как правило, назначаются аппликации парафина или озокерита на оперированную кисть (температура 48-52°, продолжительность 20-30 минут, ежедневно, до 10 процедур). Причем, наличие небольших ран на кисти или пальцах не является противопоказанием для парафиновых (озокеритовых) аппликаций. В этих случаях можно применять стерильный парафин или ранки сверху прикрывать стерильной салфеткой на время аппликаций – на фоне тепловых процедур имеющиеся ранки намного быстрее эпителизируют. С целью ускорения заживления раны на кисти и одновременного проведения физиолечения (парафин, озокерит) и лечебной гимнастики в суставах пальцев, раны на кисти (на пальцах) заклеиваем полосками липкого пластыря черепицеобразно. Ускорение заживления раны после заклеивания ее липким пластырем (даже без применения физиолечения) объясняется тем, что с распадом лейкоцитов под глухой повязкой освобождаются ферменты: пепсин, пептаза, оргиназа и др., усиливающие процесс гидролиза белковых веществ. Поэтому происходит оживление роста грануляций и более быстрое очищение раны от гнойно-некротических масс. Заклеивание (герметизация) ран кисти и пальцев липким пластырем, одновременное применение физиолечения (парафин, озокерит) еще более ускоряют процесс заживления (эпителизации) раны и позволяют одновременно проводить и активно-пассивную лечебную гимнастику в суставах пальцев оперированной кисти. Для лучшего приклеивания липким пластырем кожа краев раны обрабатывается эфиром и рана полосками липкого пластыря заклеивается наглухо с захватом участков здоровой кожи черепицеобразно сроком на 3-4 дня (первое заклеивание). Сверху на полоски пластыря накладывается стерильную салфетку и фиксируется эластичным трубчатым медицинским бинтом. Смену первой повязки проводят через 3-4 дня и после обработки кожи эфиром повторно наклеивается сроком на 4-5 дней (даже на неделю) до полного заживления раны, и все это время больные проводят лечебную гимнастику на фоне проводимого физиолечения на кисть (парафин, озокерит)\ Таким образом, наличие раны на кисти или на пальцах не препятствует проведению комплекса послеоперационной терапии и не влияет на окончательный исход оперативного вмешательства. После полного заживления ран назначается электрофорез с лидазой (или с KJ – N10-15) и массаж рубцов, а на ночь - повязки-компрессы с ронидазой на область рубцов с ладонной лонгетой на пальцы. При наличии ранок на ладони и пальцах на ночь рекомендовано наложе- 13 ние повязки-компресса с 30% прополисной мазью, что способствует размягчению тканей и заживлению ран. После электрофореза желателен переход на грязевые аппликации (температура 30-42°), продолжительность до 30 минут - 10-15 сеансов. При наличии плотных послеоперационных рубцов и замедленном восстановлении функции кисти проводится курс лечения фонофорезом с гидрокортизоном или трилоном-Б. Для последнего используется мазь следующего состава: трилон-Б – 20,0, вазелина и ланолина по 50,0. Восстановление функции оперированной кисти проводится ОБЯЗАТЕЛЬНО с активным участием самого больного, особенно на втором этапе послеоперационного периода. Следует всегда помнить о возможных грозных осложнениях после операции по поводу контрактуры Дюпюитрена пальцев кисти - о первичном ишемическом некрозе пальцев. Возможно, у ряда больных в послеоперационном периоде возникает компенсированная ишемия пальцев по той или иной причине и поэтому в послеоперационном периоде необходимо всем больным при III стадии заболевания назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию на кисти (трентал - таблетки, теоникол (компламин) в таблетках или ксантинол никотината и др.). Всем больным перед выпиской из отделения, наряду с рекомендациями продолжения реабилитационного лечения также указывается на то, чтобы они соблюдали режим труда, предохраняли оперированные кисти от грубой травматизации и применяли средства защиты кистей (рукавицы, перчатки). До 3-х месяцев после операции рекомендовали не выполнять работы с вибрационными и пневматическими инструментами, кувалдой, ломом, молотком, не плотничать. Кроме того, при выписке из отделения больным назначается день госпитализации для операции на другой кисти (при наличии контрактуры пальцев) и всем рекомендуется явиться на консультацию через 6 месяцев после выписки или обязательно в течение года после операции (для обследования оперированной кисти и контроля неоперированной кисти). При прогрессировании заболевания на неоперированной кисти больному после обследования назначается день госпитализации. Клинический пример. Больной Р., 56 лет. Диагноз: двусторонней контрактурой Дюпюитрена 3 степени, сгибательной контрактурой суставов 3-5 пальцев (рис. 1). Сопутствующий диагноз: Лучевая болезнь, ремиссия; кардиосклероз, ишемическая болезнь сердца. Одномоментно на обеих кистях произведено иссечение рубцово-измененного ладонного апоневроза, остеосинтез аппаратом Илизарова 5 луча на левой и 4-5 лучей на правой кисти для устранения остаточной сгибательной контрактуры суставов этих пальцев (рис. 2). Устранение контрактуры происходило в течение 3-х недель. Заживление ран первичным натяжением. Функция кистей восстановлена полностью (рис. 3). 14 Рис. 1. Фотографии кистей больного Р., 56 лет до лечения. Рис. 2. Фотографии кистей больного Р., 56 лет в процессе лечения. Рис. 3. Фотографии кистей больного Р., 56 лет, результат лечения. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. 2. 3. Абалмасов К.Г., Тарелик Е.И., Сиваконъ C.B. Новый способ пластического замещения дефектов покровных тканей при хирургическом лечении контрактуры Дюпюитрена // Аналы хирургии. -1997. -N 5. С70-74. Ашкенази А.И., Аренберг A.A. Устранение контрактур пальцев при болезни Дюпюитрена методом "открытая ладонь и пальцы". Метод, рекомендации. -N7 -1981. -17с. Ашкенази А.И., Аренберг A.A., Королев А.П. Оперативное лечение болезни Дюпюитрена методом «открытая ладонь и пальцы». // Хирургия. -1978. -№ 12.-с. 2227. 15 4. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Белоусов А.Е., Мыслин С.А., Юркевич В.В., Губочкин Н.Г., Тихилов A.B. Использование лучевого лоскута предплечья в пластической и реконструктивной хирургии конечностей. // Вестник хирургии. 1987. -№5.-с. 100-103. Блохин В.Н. Лечение контрактур Дюпюитрена подкожным рассечением ладонного апоневроза. // Ортоп. травм, протез. 1970. - № 9. - с. 87. Блохин В.Н. Лечение контрактуры Дюпюитрена. // Хирургия. -1971. -N6. -с. 60-63. Брянцева JI.H. Деформации кисти после повреждения и их лечение: Автореф. дисс. доктора мед.наук. Jl. 1970. 27с. Брянцева JI.H. Контрактура Дюпюитрена.- JI., -1963.-100с. Волкова A.M. К вопросу раннего выявления и оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена //Тр.Казан.НИИТО.-Казань, 1965.-Т.11.-С.88-91. Волкова A.M. Хирургия кисти. Свердловск. - 1993. - т. 2. - с. 10-58. Волкова A.M., Кузнецова H.JI. Контрактура Дюпюитрена (Классификация, клиника, диагностика, лечение, диспансеризация). Метод, рекомендации. Свердловск. -1986. 19с. Воробьев В.Н. Контрактура Дюпюитрена и ее хирургическое лечение. // Вестн. хирургии. -1957. -N12. -с41-46. Грейда Б. П. Дюпюитреновская контрактура и стенозирующий лигаментит пальцев кисти у юных спортсменов // Вестн.хирургии.- 1987.- №2.-С. 109-111. Иванцова Т.М., Мирошниченко Г.А. "Открытая ладонь"- достоинства и недостатки. В кн.: Патология кисти диагностика, лечение, реабилитация. Санкт-Петербург. 1994. с62-67. Ковчужный Г.Н., Гончаров В.Ф., Шатохин В.Д., Новичков С.М. Лечениеконтрактуры Дюпюитрена методом Ашкенази. //VI съезд травматологов и ортопедов России (тезисы докладов). Нижний Новгород. 1997. с. 199. Котенко В.В., Ланшаков В.А., Готькин Ю.И. О патогенетических корреляциях контрактуры Дюпюитрена и синдрома Зудека // Ортопед. травматол,-1983.- №1.- С.20-23. Мельников А.Г., Хареба В.Б. Лечение контрактуры Дюпюитрена. // Военно-медицинский журнал. -1990. -N9. с54-55. Микусев И.Е. Контрактура Дюпюитрена пальцев кисти и ее оперативное лечение. // Хиургия. -1985. -N11. -С 138-142. Микусев И.Е. Контрактура Дюпюитрена. // Орт.травм,и протез. -1993. -N3. -С86-88. Микусев И.Е. 20 летний опыт оперативного лечения больных с контрактурой Дюпюитрена //Сб. Лечение повреждений и заболеваний кисти. -Л., 1981. — С.74-83. Микусев И.Е. Контрактура Дюпюитрена пальцев кисти и ее оперативное лечение. // Вестн. Хирургии. 1988. - №8. - С.49-54. Микусев И.Е. Причины и профилактика повторных операций при контрактуре Дюпюитрена // Каз.мед.журнал. 1995. - № 5.- С.384 - 387. Микусев И.Е. Контрактура Дюпюитрена и профессия // Ортопед. Травматоло. 1985. №7. - С.42-43 Микусев И.Е., Янковская Н.Ф. Морфология и топография рецепторного аппарата ладонного апоневроза человека // Арх. анатом, гистол. эмбриолог.-1974.-№9,- С.66-71. Мохамед, Тарик Ясин Оперативное лечение тяжелых форм контрактуры Дюпюитрена диссертации и автореферата кандидат медицинских наук, 2005 Сиваконь С.В. Микрохирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена. Автореф. дис. к.м.н. М. - 1998. - 15 с. Сиваконь С.В. Влияние хирургического доступа и объема иссеченияладонного апоневроза на продолжительность и результаты хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. 2002. - № 2. - С. 24-32. 16 25. Сиваконь C.B., Кустов В.Н. Пластика дефектов покровных тканей островковыми лоскутами при хирургическом лечении контрактуры Дюпюитрена. В кн.: VI съезд травматологов и ортопедов России. Тезисы докладов. Нижний Новгород. -1997. - с. 251. 26. Шапиро К.И. О частоте заболеваний кисти у взрослого населения городов. // Повреждения и заболевания кисти.Тр.Ж ТО. -1976. вып.13. -С5-7. 27. Benson L.S., Williams C.S., Kahle M. Dupuytren's contracture // J Am Acad Orthop Surg. 1998 Jan-Feb; 6(1): 24-35 28. Bertani A., Caleffi E., Zennaro M. Aponevrectorniase lettiva secondo Skoog. Revisione di 48 Casi clinici. //Minerva ortoped. -1980. -31.-10. -p491-495. 29. Carr T.L. Local Radical Fasciectomy for DupuytrerTsContracture. //Hand. -1974. -6.-l.-p4049. 30. Chick L.R., Lister G.D. Surgical alternatives in Dupuytren's contracture. // Hand.Clin. 1991. -N 7(4). - p 715-719 31. Cicero G., Boggio F., Durbano S. I limiti dellatecnica chirurgica a palmo aperto nella malattia di Dupuytren. // Minerva ortoped. -1989. -Vol.40. -N6. -p339-340. 32. Dal Cin P., De Smet L., Sciot R., Van Damme B., Van den Berghe II. Trisomy 7 and trisomy 8 in dividing and non-dividing tumor cells in Dupuytren's disease. // Cancer Genet. Cytogenet. 1999. - № 15; 108(2). - p. 137-140 33. Klug W. Erfahrungen und Ergebnisse bei der operativen Behandlung der Dupuytrenschen Kontraktur. //Z.F.Arz-t.liche fortbildung. -1974. -68. -3. -S114-116. 34. Lubahn J.D. Open-palm technique and soft-tissue coverage in Dupuytren's disease. // Hand Clin. 1999. - № 15(1). -p. 127-136 35. Lubahn J.D., Lister G.D., Wolfe T. Fasciectomy and Dupuytrens disease a comparison between the open palm techniqe and wound closure. // J. Hand Surg. -1984. -N l.-p. 53-58. 36. Mahaffey PJ. V-Y plasty for Dupuytren's contracture of the palm letter; comment. //J.R.Coll.Surg.Edinb. 1996. - N 41(6). - p 425 37. Mark G., Geel C., Ruedi T. Die chirurgische Behandlung der Dupuytrenschen Kontraktur nach der Open-Palm-Methode. // Helv. chir. Acta. 1982. - N 49(l-2).-p.219.220. 38. Kontrakyur nach der Open-Palm-Methode. // Helv. chir. Acta. -1982.-49.-1/2.-S219-220. 39. MC Cash Ch. R. The open palm technique in Dupuytren's Contracture. // Brit. J. Plast. Surg. -1964. -17. -3.-P271-280. 40. Murrell G.A. An insight into Dupuytren's contracture. // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1992. - N 74(3). - p 156-160. 41. Murrell G.A., Francis M.J., Bromley L. The collagen changes of Dupuytren's contracture see comments. //J.Hand.Surg.Br. 1991. - N 16(3). - p 263-266. 42. Noble J., Harrison D.H. Open palm Technique for Dupuytren's Contracture. // Hand. 1976. N 8(3). - p. 272-278. 43. Noble J., Heathcote J.G., Cohen H. Diabets mellitug in the aetiology of Dupuytren's disease. //J.Bone ItSurg. -1984. -V0I.66-B. -N3. -p322-325. 44. Pan D., Watson H.K., Swigart C., Thomson J.G., Honig S.C., Narayan D. Microarray gene analysis and expression profiles of Dupuytren's contracture. // Ann Plast Surg. 2003 Jun; 50(6): 618-22 45. Shaw D.L., Wise D.I., Holms W. Dupuytrens disease treated by palmar fasciectomy and an open palm technique. //J. Hand Surg. 1996. N4. p484-485. 46. Stranecky M. Yysledky operacniho leceni Dupuytre-novy Kontrakturu na nasem oddeleni. //Acta Chir. Orthop.Traum. cech. -1987. -54. -3. p251-255. 47. Szendroi M., Hosznos T., Galambos J. Dupuytren Corjtrac turabam szenvedo betegeken vegzett elektroklinikai vizsgala tok. // Ideggyogyaszati Szeml. -1968. -21. -7. P315-321. 48. Weckesser E.G. Results of Wide Excision of thepalmar Fascia for Dupuytren's Contracture. //J. Bone Surg.-1965. -V01.45A. -N4. -p879. 17 49. Weickert H. Anerkennunf der Dupuytrenschen Kontraktur als Berufskrankheit. // Beitr. Orthop. Taum. -1975.-3. -SI40.
