Скачать: Методические указания по клинике, диагностике и

Утверждаю
Начальник Главного управления
лечебно-профилактической помощи
Н.ВАВУЛИНА
8 июля 1969 года
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО КЛИНИКЕ, ДИАГНОСТИКЕ И
ЛЕЧЕНИЮ СЫПНОГО ТИФА
Сыпной тиф - острое инфекционное заболевание, вызываемое риккетсиями Провачека и
передаваемое вшами.
Патогенез сыпного тифа
Риккетсии Провачека после поступления в кровь быстро проникают в клетки эндотелия
сосудов, в которых они размножаются.
Размножение риккетсий происходит в инкубационном периоде и в первые 1 - 2 дня
лихорадочного периода. Позже они могут быть обнаружены в органах и тканях в течение всего
лихорадочного периода и в первые 3 - 6 дней периода апирексии.
Эндотелиальные клетки набухают, происходит их десквамация и разрушение, при этом
риккетсии вновь поступают в кровь, часть их гибнет, а остальные проникают в новые клетки
эндотелия сосудов. Процесс развития и размножения риккетсий с выделением токсина,
десквамацией и разрушением клеток эндотелия, выходом риккетсий в кровь повторяется и приводит
к формированию васкулита и образованию специфических гранулем. Основными звеньями
патологического процесса при сыпном тифе оказываются инфекционный универсальный васкулит,
токсинемия и инфекционно-аллергический гранулематоз в различных органах и тканях, в том числе в
центральной нервной системе.
Поражение сосудов при сыпном тифе заключается в развитии бородавчатого эндоваскулита ограниченной деструкции эндотелиального покрова и отдельных эндотелиальных клеток на месте
внедрения риккетсий с образованием пристеночного коагуляционного тромба. В этом участке стенки
сосуда имеет место пролиферация эндотелиальных и интимальных клеток, что ведет к развитию
периваскулита. Распространение изменений на всю толщу сосудистой стенки с сегментарным или
круговым некрозом приводит к развитию деструктивного тромбоваскулита и полной обтурации
сосуда образующимся тромбом.
Постоянство поражения сосудов центральной нервной системы позволяет расценивать сыпной
тиф как менингоэнцефалит, в основе которого лежит рассеянный васкулит.
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей
Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
Изменения сосудов встречаются с 6 - 8-го дня болезни во всех органах и тканях, особенно в
головном мозгу, в коже, конъюнктивах, надпочечниках, миокарде, селезенке и почках. Это ведет к
значительным нарушениям функций сердечно-сосудистой, эндокринной, выделительной систем,
нарушениям обмена веществ и кроветворения.
Процесс обратного развития органических изменений начинается с 18 - 20-го дня от начала
болезни и заканчивается к концу четвертой недели, а иногда и позже.
Клиника и диагностика сыпного тифа
Сыпной тиф является циклически протекающей инфекционной болезнью с инкубационным
периодом от 6 до 21 дня (в среднем 12 - 14 дней). Течение болезни подразделяется на три периода:
1) начальный период - первые 4 - 5 дней болезни - от появления первых симптомов до
высыпания характерной сыпи;
2) период разгара длительностью 4 - 8 дней от момента появления сыпи до окончания
лихорадочного состояния;
3) период выздоровления - от начала падения температуры до полного исчезновения всех
клинических признаков болезни.
Болезнь обычно развивается быстро с повышения температуры до высоких цифр и появления
чувства жара, головокружения и головной боли, слабости, легкого познабливания, ломоты во всем
теле, жажды и потери аппетита. Все эти явления прогрессивно нарастают, особенно головная боль,
которая с первых дней становится мучительной. К этому времени появляется бессонница, боль в
мышцах, суставах рук и ног, обостренность восприятия, раздражительность и беспокойство,
переходящее в эйфорию и возбуждение, вследствие чего в первые 1 - 2 дня болезни больные могут
оставаться на ногах. Нередко в первые дни вместо эйфории наблюдается заторможенность.
В начальном периоде болезни, т.е. до появления специфической сыпи, ранний диагноз сыпного
тифа основывается на следующих клинических признаках:
а) быстрое, но не внезапное начало болезни с повышением температуры тела до высоких цифр в
течение 1,5 - 2 суток;
б) раннее появление выраженной, а затем мучительной головной боли, что нередко
сопровождается "предчувствием" надвигающейся беды, головокружением, иногда рвотой;
в) своеобразное нервно-психическое состояние: возбужденность, словоохотливость, эйфория,
"лихорадочный" интерес к окружающему, гиперестезия зрения, слуха или обоняния, яркость и
кинематографичность представлений, расстройство сна (бессонница, кинематографичные, часто
кошмарные сновидения, инициальные ночные бреды), нарушение суточного биологического ритма,
нарушение орального автоматизма (симптом Маринеско-Радовичи);
г) появление бульбарной симптоматики: гипомимии, грубых черт (сдвинутые брови и
наморщенный лоб) и одутловатости лица, тремора губ, языка, пальцев рук, гиперестезии кожи,
симптома Говорова-Годелье, отклонения языка от средней линии, сглаженности носогубных складок;
нередко положителен шейно-корешковый симптом Адесмана;
д) ранние симптомы сердечно-сосудистых расстройств: ломкость сосудов (проба Дитша,
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей
Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
симптом "щипка" Мозера, симптом "резинки" Брауэра), конъюнктивальная энантема Киари-Авцына,
отчетливо выявляемая при адреналиновой пробе Авцына, энантема Розенберга, гиперемия
конъюнктив и инъекция сосудов склер ("красные глаза на красном лице"), гиперемия шеи и верхней
части груди, приглушение тонов сердца, нарушение обычных соотношений частоты пульса, дыхания
и температуры тела, нарастающая артериальная гипотония;
е) развитие своеобразного "грязного" оттенка кожи, зависящего от сочетания и смешения
бледности, синюшности (пятна Мерчисона), каротиновой желтушности (симптом Филипповича) и
розового тона (дилятация кожных капилляров);
ж) раннее перкуторно, а затем пальпаторно улавливаемое увеличение селезенки.
Перечисленные "мелкие", но многочисленные и своеобразные клинические признаки,
являющиеся опорными при установлении раннего диагноза сыпного тифа, в части случаев могут
быть дополнены данными эпидемиологического анамнеза и гематологическими сдвигами
(умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с "пестрым" дегенеративно-регенеративным ядерным
сдвигом, эозинопения, относительная лимфопения). Специфических методов раннего лабораторного
подтверждения диагноза в настоящее время не существует.
В периоде разгара болезни распознавание сыпного тифа облегчается в связи как с развитием
перечисленных проявлений начального периода, так и с появлением на 4 - 6-й дни болезни
сыпнотифозной сыпи. Для последней типичны: первичная локализация на боковых поверхностях
грудной клетки и сгибательных поверхностях верхних конечностей, полиморфизм (розеолы,
первичные и вторичные петехии, различные величина, форма и окраска элементов), большое общее
количество элементов сыпи, одновременное появление их в течение 1 - 3 суток без последующих
"подсыпаний". В периоде разгара диагноз в 95 - 99% случаев может быть подтвержден
чувствительными и специфическими реакциями агглютинации (РА), непрямой гемагглютинации
(РГА) и связывания комплемента (РСК) с риккетсиями Провачека. Наиболее доказательные
результаты, в том числе при легком и атипичном течении болезни, дает наблюдение за динамикой
нарастания титра антител. Возможно применение РГА с цистеином, что позволяет определить титры
цистеиноустойчивых 7S-иммуноглобулинов и наблюдать погашение титров
цистеиночувствительных 19S-иммуноглобулинов.
Подразделение сыпного тифа на "эпидемический" (классический) и "спорадический",
первичный и повторный (болезнь Брилля) на основании клинических проявлений невозможно.
Подобное разграничение может основываться только на данных эпидемиологического анамнеза.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика сыпного тифа наиболее трудна в начальном периоде, до
появления основных симптомов болезни, прежде всего сыпнотифозной экзантемы. В этом периоде
нередко устанавливается ошибочный диагноз гриппа, хотя последнему, в отличие от сыпного тифа,
свойственно внезапное повышение температуры с выраженным ознобом, быстрое развитие всех
основных проявлений болезни с максимальной их выраженностью в первые же дни, боли в
надбровных дугах и при движении глазных яблок, кожная гиперестезия, миалгии и артралгии, апатия
и адинамия, поражение дыхательных путей.
Дифференциация сыпного тифа с бронхопневмониями, особенно центрально расположенными,
осуществляется с учетом физикальных данных, расхождения крыльев носа при дыхании, кашля,
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей
Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
умеренной потливости, возможного болевого синдрома в области груди, отсутствия сыпи и
симптома Киари-Авцына, а также симптомов поражения ядер черепно-мозговых нервов,
рентгенологических данных.
Значительные трудности может представить дифференциация сыпного и брюшного тифов,
особенно если последний начинается не постепенно, а остро. Однако и в этом случае брюшному
тифу, в отличие от сыпного, свойственны более медленные темпы развития болезни, постепенное
нарастание головной боли, вялость и апатия, отсутствие гиперестезии органов чувств, томное
выражение лица, вид дремлющего человека, тусклые плаза без гиперемии конъюнктив и пятен
Киари-Авцына. Язык обычно широкий и утолщенный, обнаруживаются абдоминальные симптомы
("подушкообразное" вздутие живота, грубое урчание в правой подвздошной области). Печень и
селезенка при брюшном тифе увеличиваются позже. Количество лейкоцитов остается нормальным
или понижено, нейтрофилез отсутствует.
В первые дни геморрагической натуральной оспы, клещевого энцефалита, москитной лихорадки
Паппатачи, геморрагических лихорадок и некоторых других заболеваний возможно ошибочное
подозрение на сыпной тиф. В подобных случаях установлению правильного диагноза способствует
анализ эпидемиологических предпосылок, а также тщательное клиническое обследование больного,
позволяющее выявить симптомы поражения мозга и оболочек (апатия, адинамия, симптомокомплекс
диффузного энцефаломенингита) при клещевом энцефалите, поражение почек (боли в пояснице,
гипоизостенурия) и капилляров (кровоизлияния, кровотечения) при геморрагических лихорадках.
Бурное развитие болезни с ранним помрачением сознания и бредом, жестокие поясничнокрестцовые боли, появление геморрагической сыпи раш в "плечевом" и симоновом треугольниках,
высокий лейкоцитоз с моноцитозом, наконец, быстро нарастающая тяжесть состояния больного
позволяют отличить геморрагическую форму натуральной оспы от сыпного тифа. При этом большое
значение имеют современные лабораторные методы диагностики оспы, дающие быстрые результаты
в первые дни болезни.
В периоде разгара сыпного тифа дифференциальный диагноз облегчается в связи как с
появлением типичных клинических симптомов, так и с возможностью получения положительных
результатов серологических исследований. Однако и в этом периоде возможны ошибочные
диагнозы, в частности, сепсиса и различных риккетсиозов (крысиного эндемического сыпного тифа,
клещевого риккетсиоза Северной Азии, марсельской лихорадки, гамазового риккетсиоза, лихорадки
Ку). Правильному распознаванию сыпного тифа способствует отсутствие типичных симптомов
сепсиса (наличие первичного и метастатических очагов, первично-геморрагическая экзантема без
розеол, общий септический статус), а также отсутствие первичного аффекта и розеолезно- или
макулезно-папулезных экзантем, свойственных большинству перечисленных риккетсиозов. Важное
дифференциально-диагностическое значение имеют также сезонные, географические и
эпидемиологические факторы.
Аллергическая форма лекарственной болезни, возникающая при лечении сульфаниламидами и
антибиотиками различных остролихорадочных заболеваний (грипп, пневмония и т.д.), нередко
смешивается с сыпным тифом, особенно при появлении сыпи на 4 - 5-й день от начала болезни.
Элементы сыпи при этом чаще экссудативного характера, иногда розеолезно-папулезные, выступают
над кожей, весьма обильны на всех участках тела, но больше на разгибательной поверхности
суставов, имеют тенденцию к слиянию. Отмечается лимфаденопатия, селезенка обычно не
увеличивается.
Различные эритемы - экссудативная и многоформная - отличаются от сыпного тифа тем, что
сыпь при них покрывает все тело, в том числе и лицо. Эритематозно-экссудативные элементы
обычно крупных размеров и часто сливаются между собой. Увеличиваются периферические
лимфатические узлы и селезенка. Выражены потливость, озноб. Типичны боли в суставах. Для
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей
Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
многоформной эритемы характерна симметричность расположения сыпи. После отцветания ее
отмечается шелушение.
В клинической картине трихинеллеза характерны отек лица и век ("одутловатка"), головная боль
и боль во всех группах мышц при движении и при пальпации, умеренный конъюнктивит, иногда
хемоз, болезненность при движении глаз. Сыпь обильная, может быть розеолезной, розеолезнопапулезной, уртикарной и даже петехиальной. Возможны подсыпания. Типична гиперэозинофилия.
В анамнезе - указание на употребление в пищу сырой свинины и групповая заболеваемость.
Лечение
Современное лечение больных сыпным тифом приводит к предотвращению летальных исходов
и довольно быстрому снижению температуры тела, устранению интоксикации, угашению сыпи и
исчезновению наиболее тягостных проявлений болезни, что создает впечатление "абортивного
эффекта". В то же время восстановление нарушенных функций жизненно важных систем, репарация
глубоких и распространенных морфологических поражений, касающихся прежде всего сосудистой
сети и нервной системы, а также очищение организма от возбудителя не обеспечиваются обычным
курсом антибактериальной терапии. Устранение указанных патологических процессов и остаточных
явлений требуют применения патогенетических средств в течение 10 - 15 дней после окончания
первого курса лечения, а также последующей диспансеризации.
В начальном периоде и периоде разгара сыпного тифа применяются (в соответствии с тяжестью
болезни) следующие антибактериальные препараты: тетрациклин, биомицин или террамицин внутрь
по 0,3 - 0,4 г 4 раза в сутки до второго - третьего дней нормальной температуры; ауреомицин
внутримышечно по 0,5 г 4 - 6 раз в сутки; тетрациклин гидрохлорид внутримышечно по 50 - 100 тыс.
ед. 2 раза в сутки; окситетрациклин гидрохлорид внутримышечно по 100 тыс. ед. 2 раза в сутки;
сигмамицин внутримышечно или внутривенно по 0,25 г 2 раза в сутки; олететрин внутрь по 0,25 г 4 6 раз в сутки. Левомицетин (хлороцид) несколько уступает по эффективности препаратам
тетрациклинового ряда, но может быть применен в необходимых случаях (например,
непереносимость больным тетрациклинов).
Патогенетическими средствами в остром периоде болезни, назначаемыми по индивидуальным
показаниям, являются: система выхаживания больного (Н.И. Рагоза), сердечные и сосудистые
средства (камфара, кордиамин, норадреналин, эфедрин, мезатон, коргликон, строфантин), средства,
улучшающие нервную деятельность (бромиды, валериана, элениум, тизерцин, хлоралгидрат,
аминазин), дезинтоксицирующие средства (оксигенотерапия, вливание глюкозы с аскорбиновой
кислотой, неокомпенсан, в тяжелых случаях - кортикостероиды).
В периоде реконвалесценции и при наличии постинфекционных расстройств (астения,
нарушение памяти и ассоциативного мышления, вестибулярные расстройства, нарушение функций
органов чувств, нейроциркулярные дистонии и др.) необходимы общеукрепляющие мероприятия,
диспансерное наблюдение и лечение остаточных проявлений болезни по индивидуальным
показаниям. Лицам, перенесшим среднетяжелый и тяжелый сыпной тиф, целесообразно
предоставлять санаторно-курортное лечение в санаториях общего типа, пребывание в которых не
сопряжено с дополнительными нагрузками для реконвалесцента (резкая смена климата, перепад
атмосферного давления).
Ранняя диагностика, своевременная госпитализация больных, а также раннее, патогенетически
обоснованное индивидуализированное и достаточно длительное лечение больных в стационарах с
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей
Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
последующей диспансеризацией и санаторно-курортным лечением представляют собой эффективные
клинические методы борьбы с сыпным тифом, имеющие не только саногенетическое (полное
выздоровление), но и противоэпидемическое значение (устранение источника инфекции и
предупреждение латентных состояний).
Подготовлено Главным управлением лечебно-профилактической помощи, Главным санитарноэпидемиологическим управлением.
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей
Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.