Герпетическая инфекция у детей, госпитализированных в

125
13. Кудин, А.П.
Герпетическая инфекция у детей, госпитализированных в
инфекционный стационар / А.П. Кудин, А.И. Науменко, Н.Ф. Зайковская // Медицинская
панорама. 2009. № 11. С. 31-33.
ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ,
ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В ИНФЕКЦИОННЫЙ СТАЦИОНАР
А.П. Кудин, А.И. Науменко, Н.Ф. Зайковская
Белорусский государственный медицинский университет
В настоящее время герпесвирусы строго классифицированы и объединены в обширное
семейство Herpesviridae, включающее более 100 представителей, из которых 8 патогенны для
человека (human herpes virus – HHV). К 15-му году жизни 70-90% людей инфицированы
этими восемью клинически значимыми герпесвирусами [1]. Семейство герпесвирусов
подразделяется на три подсемейства: альфа-, бета- и гамма-типы (в зависимости от вида
клеток, в которых протекает инфекционный процесс, а также от характера репродукции
вируса,
структуры
генома,
молекулярно-биологических
и
иммунобиологических
особенностей возбудителя) [4].
Альфа-герпесвирусы (вирус простого герпеса 1-го и 2-го типа (ВПГ-1 и ВПГ-2), а также
Varicella zoster) способны быстро реплицироваться и оказывать цитопатическое действие на
культуры инфицированных клеток. Они размножаются в пораженных клетках, а в латентной
форме сохраняются преимущественно в нервных ганглиях.
Бета-герпесвирусы (цитомегаловирус (ЦМВ), человеческие герпесвирусы 6-го и 7-го
типов) видоспецифичны, поражают различные типы клеток (моноциты, макрофаги,
лимфоциты, эпителиальные клетки и др.). Эти вирусы (в первую очередь ЦМВ) проявляют
свою активность в условиях иммуносупрессии и могут усугублять ее.
Гамма-герпесвирусы (вирус Эпштейна-Барр и человеческий герпесвирус 8-го типа)
проявляют тропизм к лимфоидным клеткам (В- и Т-лимфоцитам, естественным киллерам),
где длительно
персистируют
и
могут
вызывать
развитие лимфопролиферативных
заболеваний.
Обычно, когда речь идет о герпесвирусной инфекции без уточнения типа вируса, имеют ввиду ВПГ,
как наиболее известные и изученные представители семейства, давшие к тому же ему название.
Ряд биологических свойств этих герпесвирусов (длительная персистенция в клетках ганглиев
центральной или периферической нервной системы, способность многократно реинфицировать новыми
штаммами при одновременном активном или латентном сосуществовании нескольких видов и штаммов вируса,
вероятность реактивации инфекционного процесса при нарушении динамического равновесия с иммунным
гомеостазом и др.)– создают серьезные проблемы в борьбе с данной патологией.
126
Полиморфизм клинических проявлений герпетической инфекции обусловлен целым рядом факторов,
среди которых – тип и патогенность вируса, возраст больного, его преморбидный фон, состояние
иммунологической реактивности и другие. Клинический исход первичной ГИ в первую очередь зависит от
иммунного статуса организма.
Для герпетической инфекции (ГИ) характерна пожизненная персистенция вируса с возможными
рецидивами и ремиссиями. Причем, ВПГ имеет тропизм к тканям эктодермального происхождения (кожа,
слизистые оболочки и нервная система).
По международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-го
пересмотра), заболевания, вызываемые вирусом простого герпеса (ВПГ) группируются следующим образом:
1) В00 — Инфекции, вызываемые вирусом герпеса (herpes simplex) — 054;
2) В00.0 — Герпетическая экзема (экзема Капоши) —054.0.
3) В00.1 — Герпетический везикулярный дерматит. (Локализованная или распространенная
форма) — 054.9.
4) В00.2 — Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит — 054.2.
5) В00.3 — Герпетический менингит (G02.0).
6) В00.4 — Герпетический энцефалит (G05.1).
7) В00.5 — Герпетическая болезнь глаз. (Коньюнктивит, кератит, увеит, хориоретинит и
т.д.);
8) В00.7 — Диссеминированная герпетическая болезнь (септицемия, вызванная ВПГ).
(Поражение внутренних органов, которое может сопровождаться поражением ЦНС) —
054.5.
9) В00.8 — Другие формы герпетических инфекций. (Эзофагит, ОРИ, многоформная
экссудативная эритема герпетической этиологии и др.) — 054.7.
10) В00.9 — Герпетическая инфекция неуточненная — 052.
11) А60 — Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция —054.
i) А60.0 — Половых органов и мочеполового тракта. (Уретрит, цистит, вагинит,
баланопостит и т.д.).
ii) А60.1 — Герпетическая инфекция перианальных кожных покровов и прямой
кишки.
iii) А60.9 — Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная — 054.8.
Целью нашей работы явился анализ клинических вариантов ГИ у госпитализированных детей,
особенностей параклинических показателей при этой инфекции в данной возрастной группе пациентов, оценка
ценности различных методов диагностики и адекватности этиотропной терапии.
Нами было проанализировано 104 истории болезней детей (55 мальчиков и 49 девочек), проходивших
лечение на базе Детской инфекционной клинической больницы г. Минска в 2008 году, у которых в
клиническом диагнозе отмечалось наличие герпетической инфекции. В возрастной структуре дети до 1 года
127
составили 35 человек (33,7%), от 2 до 5 лет – 39 (37,5%), от 6 до 18 лет – 30 (28,8%), т.е. клинически
манифестная ВПГ-инфекция чаще имела место у детей до 5 лет (>70%).
У детей, которые вошли в анализируемую группу, проводилось стандартное исследование
общеклинических показателей: общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), биохимический анализ
крови (БАК).
Верификация диагноза ГИ проводилась по следующим направлениям:
8.
Кровь, моча, слюна и ликвор исследовались на наличие антигенов ВПГ-1 и –2 (без идентификации вируса)
с помощью метода флюоресцирующих антител (С-Пб НИИ Эпидемиологии и Микробиологии им. Пастера,
РФ);
9.
В крови методом иммуноферментного анализа определялись антитела классов IgM и IgG к ВПГ (СП ООО
«Фармлэнд», Минск, РБ);
10. В крови и ЦСЖ проводился поиск ДНК вируса с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР)
(«АмплиСенс ВПГ I, II – 430», РФ).
Определение ДНК ВПГ 1/2 типов в крови и ликворе методом ПЦР проводилось у 20% больных. ДНК
была обнаружена из них лишь у 30% пациентов (у 25% из них в крови и у 5% - в ликворе).
Исследование ликвора на наличие Аg ВПГ 1/2 типа проводилось в 12% случаев, из них у 75% детей
результат был положительным. В крови Аg ВПГ 1/2 типа определялись у 33% пациентов, и лишь у 53% из них
наблюдался положительный результат. Определение Аg ВПГ 1/2 типа в моче проводилось в 13% случаев, из
них только у 8% больных он был обнаружен. Аg в слюне исследовался в 14% случаев, и лишь в 7% случаев был
выявлен. У 12% больных наблюдались отрицательные результаты на фоне специфической клиники. Наиболее
часто наблюдалось сочетание наличия в крови Аg ВПГ 1/2 типа и IgG к ВПГ у 12%, у 4% наличие в крови и
СМЖ Аg ВПГ 1/2 типа, у 4% больных отмечалось наличие в крови и слюне Аg ВПГ 1/2 типа.
IgG и IgM определялись у 50% пациентов. Из них у 30% IgG были положительными, IgM
отсутствовали, что свидетельствует (при наличии клиники) об активации латентно существующей инфекции, а
не первичном инфицировании или суперинфекции.
У 50% больных маркеры ВПГ не определялись (клинически у 92% из них выставлен диагноз
герпетический стоматит, у 14% - распространенная герпетическая инфекция (поражение кожи и слизистой
оболочки полости рта), у 3% - герпетическое поражение кожи).
Структура клинических проявлений герпетической инфекции:
1.
Герпетические поражения слизистых оболочек наблюдались у 64 (62,0%) больных. Из них у 62 детей
(96,9%) был выставлен диагноз «герпетический стоматит», у 3,1% - «глоссит». Наиболее часто ГС
встречался в возрасте от 1 года до 4 лет (96% детей).
2.
Герпетические поражения глаз (коньюнктивит) у 1% пациентов. (Очевидно, дети с такой патологией
поступают в специализированный стационар).
3.
Герпетические поражения кожи (герпес крыльев носа, лица и т.д.) зарегистрирован у 5% больных.
4.
Герпетические поражения нервной системы: герпетический менингоэнцефалит – у 6,8% пациентов,
герпетический менингит – у 5%, герпетический энцефалит – у 3,8%.
5.
Субклиническая форма герпетической инфекции – у 2% детей (при отсутствии клинических проявлений
выделение из крови Аg ВПГ 1/2 типа)
6.
Распространенная форма герпетической инфекции зарегистрирована в 14,4% случаев.
Наиболее часто наблюдалось сочетание герпетической инфекции с ОРИ (13,5% случаев),
инфекционным мононуклеозом (6,7%), с энтеровирусной инфекцией (5,8%), с аденовирусной
128
инфекцией (4,8%), с РС-инфекцией (1,9%), с гриппом А (1,9%), с менингококковой
инфекцией (0,9%),
т.е. примерно в 1/3 случаев герпетическая инфекция была спровоцирована другой инфекцией. (Однако
необходимо учитывать, что она может активироваться и при действии неинфекционных факторов, напр. – при
переохлаждении, избыточной инсоляции и т.д.).
В таблице 1 представлены изменения клеточного состава периферической крови. Если острый период
заболевания сопровождался синдромом системного воспалительного ответа (ССВО), то в ОАК отмечался
лейкоцитоз у 36 % больных, нормоцитоз был отмечен у 64% больных. Изменения в лейкоцитограмме в виде
нейтрофилеза зафиксированы у 42% больных, сдвиг лейкоцитограммы влево - у 35% (в среднем до 10,8±1,1%
молодых нейтрофилов). Повышенная СОЭ имела место у 62% пациентов (в среднем 22,3 ±1,3 мм/ч).
Биохимический анализ крови проводился у 30 больных (29%). Из них у 60% наблюдалась
диспротеинемия: повышение содержания альфа-1 и альфа-2 глобулинов и снижение - гамма глобулинов (табл.
2). В 50% случаев отмечалось повышение уровня АсАТ (68,9 ±6,4 ЕД/л), у 20% детей - повышение АлАТ (55
±3,9 ЕД/л), у 80% - увеличение СРБ (от 12 до 96, в среднем до 32,4 ±5,8 мг/л).
Таблица 1.
Клеточный состав периферической крови
Показатели ОАК
Лейкоциты, 109/ л
Возраст детей
0-5года
6-17 лет
10-23,7 (13,8±0,5)
10-26,9 (16,4±1,5)
Палочкоядерные нейтрофилы, %
Сегментоядерные нейтрофилы, %
Лимфоциты, %
СОЭ, мм/час
6-24 (10,8±1,1)
31-77 (49,6 ±2,2)
36-78 (65,7± 2,9)
20-79 (49 ±1.9)
18-75 (44.4 ±2.9)
62% (22,3±1,3)
Таблица 2.
Общий белок, г/л
52-84 (70,36± 2,23)
Альбумины, %
39-66,9 (51,6± 2,8)
Альфа-1-глобулины, %
5,03-6,78 (5,87 ±0,23)
Альфа-2-глобулины, %
10,24-15,1 (13,38 ±0,74)
Бета-глобулины, %
11,43-13,99 (12,71± 0,42)
Гамма-глобулины, %
5,6-17,29 (10,8 ±1,6)
Лечение. В настоящее время показаниями к терапии герпесвирусных заболеваний являются: тяжелое
течение острой или рецидивирующей ВПГ-инфекции; сопутствующие заболевания, которые с большой
вероятностью осложняют течение ГИ (сахарный диабет, атопический дерматит, иммунодефицитные
состояния); часто рецидивирующая ВПГ-инфекция любой локализации (5 и более раз в год); с
профилактической целью, когда существует высокий риск развития тяжелых форм ГИ при вероятном
инфицировании (новорожденные, больные со СПИД-ом и т.д.) [1, 2, 3].
Обычно при первичном инфицировании с этиотропной целью назначают ацикловир (внутрь по 10-15
мг/кг 4-5 раз в сутки или в/в по 10 мг/кг 3 раза в сутки, в течение 5-10 дней). При рецидивирующем течении
используют следующие подходы. При нечастых обострениях (до 4 раз в год) назначают местное лечение или
системное применение ацикловира по 5-15 мг/кг 5 раз в сутки, внутрь, на 5 дней. При частых рецидивах (5 и
более обострений в год) назначается продолжительная противовирусная терапия ацикловиром внутрь по 10
129
мг/кг 2раза в сутки, внутрь, в течение 6-12 месяцев и более. При энцефалитах применяют ацикловир в дозе 1015 мг/кг, 3 раза в день, в/в, в течение 14-21 дня у детей старше 1 месяца. Новорожденным назначают ацикловир
по 20 мг/кг, 3 раза в день, в/в, в течение не менее 21 дня (под контролем определения ДНК вируса в ликворе с
помощью ПЦР) [1-3, 5, 6].
Анализ проводившейся противовирусной терапии показал, что 98% больных получали этиотропную
терапию в виде ацикловира в разовой дозе 10-15 мг/кг. При этом путь введения зависел от клинической формы
заболевания. При герпетическом стоматите препарат назначался внутрь 4-5 раз в день в течение 5-10 дней.
(Правда при этом у 4 больных применяли мазь с ацикловиром местно, что является ошибкой. С одной стороны
не существует форм выпуска препарата для лечения поражений слизистой полости рта, и, с другой стороны,
время контакта препарата со слизистой оболочкой резко ограничено в силу известных причин. Кроме того, при
системном применении ацикловира эффективность терапии от дополнительного местного назначения
препарата достоверно не повышается, за исключением, возможно, случаев офтальмогерпеса).
При тяжелых формах ВПГ-инфекции и при герпетическом поражении ЦНС ацикловир назначался в/в,
по 10-15 мг/кг, 3 раза в день, в течение 10-17 дней.
При герпетическом дерматите назначали местное использование ацикловира в виде мазей. Необходимо
помнить, что максимальный эффект от этих препаратов развивается при их раннем назначении (в первые сутки
от появления начальных признаков заболевания).
У 2% больных наблюдалось субклиническое течение ГИ, при котором этиотропная терапия
обоснованно не назначалась.
Таким образом, в целом терапию ГИ в анализируемой группе детей следует признать адекватной.
Выводы:
Для
диагностики
герпетической
инфекции
необходимо
использование
различных
методов
идентификации ВПГ 1 и 2 типов, что повышает вероятность верификации диагноза. Отсутствие IgМ к ВПГ у
обследуемых детей с клиническими проявлениями ГИ свидетельствует об обострении латентно существующей
инфекции.
В структуре ВПГ-инфекции у госпитализированных больных превалируют поражения слизистых
оболочек полости рта, т.е. герпетический стоматит является наиболее частым показанием к госпитализации.
Примерно в 1/3 случаев ГИ была спровоцирована другой инфекцией.
В ОАК у детей с клинически манифестной ГИ отмечался лейкоцитоз (у 36 % больных) или нормоцитоз
(у 64%), и не регистрировалась лейкопения. Изменения в лейкоцитограмме в виде нейтрофилеза
зафиксированы у 42% больных, сдвиг лейкоцитограммы влево - у каждого третьего пациента (в среднем до
10,8±1,1% молодых нейтрофилов). Повышенная СОЭ имела место у 62% пациентов (в среднем 22,3 ±1,3 мм/ч).
В биохимическом анализе крови у 50% больных отмечалось повышение уровня АсАТ и у 20% - АлАТ.
Терапию ГИ у госпитализированных детей следует признать адекватной.
130
1.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
Хахалин, Л.Н. Успехи и проблемы современной терапии герпесвирусных инфекций / Л.Н. Хахалин // Тер.
Архив. 1997. № 11. с. 81-86.
2.
Шульженко, А.Е.
Современные подходы к диагностике и лечению герпесвирусных инфекций / А.Е.
Шульженко, И.Н. Зуйкова // Лечащий врач. 2007. № 5. С. 52-55.
3.
European Guideline for the management of genital herpes / Herpes simplex virus special interest group of the
medical society for the study of veneral diseases, United Kingdom: R. Patel [et al.] // Int. J. STD and AIDS. 2001.
12 (Suppl. 3): 34-39.
4.
Levy J.A. Three new human herpesviruses (HHV 6, 7, and 8) // Lancet. – 1997. – vol. 349. – p. 558 – 563.
5.
Solomon, T. Viral encephalitis: a clinician’s guide / T. Solomon, I.J. Hart, N.J. Beeching // Practical Neurology.
2007. Vol. 7. P. 288-305.
6.
Whitley, R.J. Herpes simplex encephalitis: adolescents and adults / R.J. Whitley // Antiviral. Res. 2006. Vol. 71. P.
141-148.