ЮНЭЙДС отвечает на статью «Переоценка профилактики ВИЧ

ЮНЭЙДС отвечает на статью «Переоценка профилактики ВИЧ» в
журнале "Сайенс"
Слово «только» не годится для профилактики СПИДа
ЮНЭЙДС выступает за то, чтобы страны осуществляли программы по
профилактике ВИЧ, которые обеспечат подлинно эффективное уменьшение числа
новых ВИЧ-инфекций. Для этого требуется стратегическое сочетание мер
вмешательства, направленных на группы населения, которым грозит риск
заражения или уязвимость к ВИЧ и которые используют соответствующие методы
для изменения поведения или обеспечения социальных перемен на основе
последней имеющейся доказательной информации.
Слово «только» в случае СПИДа не работает – будь-то только для лечения, только
профилактика ВИЧ, только презервативы, только воздержание или только
обрезание мужчин. В действительности нам требуется все это вместе, т.е.
подлинно всесторонний подход. Для ЮНЭЙДС тремя опорами при осуществлении
всесторонних и эффективных мер в ответ на СПИД, по мере продвижения в
направлении обеспечения всеобщего доступа, являются профилактика, лечение, а
также уход и поддержка в связи с ВИЧ.
С момента ее создания в 1996 году ЮНЭЙДС поддерживала всесторонние
подходы к профилактике ВИЧ, используя сочетание стратегий, отвечающих
подлинным потребностям. Странам необходимо определить правильное
сочетание мер вмешательства для профилактики ВИЧ на основе анализа текущей
эпидемии и состояния национальных ответных мер. Этот анализ среди прочего
должен включать понимание эффективности мер, применяемых в
соответствующих группах населения и в соответствующих условиях. Этот подход
был одобрен государствами-членами, когда в июне 2005 года они приняли
позиционный документ ЮНЭЙДС по вопросам политики для усиления
профилактики ВИЧ.
Недавно в своей статье, напечатанной в журнале Science в рамках Форума по
вопросам политики, д-р Малколм Поттс и девять его коллег призвали к
«Переоценке профилактики ВИЧ». ЮНЭЙДС, несомненно, согласна с тем, что
программы должны подвергаться регулярному мониторингу и оценке, однако мы
не согласны с узкими предписаниями этих авторов. Они включают интерпретацию
авторами взаимосвязи между ВИЧ и бедностью, эффективности презервативов и
консультирования и тестирования на ВИЧ как инструментов профилактики ВИЧ,
потребности в приоритизации обрезания мужчин и уменьшения числа половых
партнеров на счет других программ по профилактике ВИЧ. Мы также хотели бы
прояснить выполненную ЮНЭЙДС оценку потребностей в ресурсах для
профилактики ВИЧ в странах с генерализованными эпидемиями ВИЧ.
1
СПИД – это глобальная эпидемия. В то же время мы наблюдаем множество
различающихся эпидемий, каждая из которых имеет свои собственные
характеристики и контекст на уровне общин. Эпидемии ВИЧ разнообразны по
своей динамике и причинам, то есть определенная стратегия профилактики ВИЧ
(напр., лечение при ИППП или пропаганда презервативов) может быть
эффективной при одном сценарии развития эпидемии или в одном месте (напр.,
на ранней стадии развития концентрированных эпидемий) и неэффективной в
другом случае (напр., на продвинутой стадии развития генерализованных
эпидемий). По этой причине выбор и расширение масштабов стратегий
профилактики должны основываться на доказательной информации, касающейся
местной ситуации, а также эффективности программ.
Экспертный анализ такой информации неизбежно указывает на необходимость
применения комбинированных мер профилактики ВИЧ, включая не только
стратегии, нацеленные на индивидуальную восприимчивость и риск, такие как
обрезание мужчин, но также на социальные факторы, влияющие на
индивидуальный риск и уязвимость. Основными среди них являются гендерное
неравенство, стигма и дискриминация в связи с ВИЧ и отсутствие уважения к
правам человека. В год 60-й годовщины Всеобщей декларации прав человека
было бы печально попытаться повернуть вспять колесо истории и выступать
исключительно в поддержку мер, нацеленных на индивидуальный риск.
«Практические руководящие принципы ЮНЭЙДС для усиления профилактики
ВИЧ» включают информацию, которая помогает странам расширять программы по
профилактике ВИЧ на основе имеющихся данных с учетом своих эпидемий,
принимая во внимание важность действий для защиты тех, кому грозит самый
высокий риск, и важность принятия неотложных мер для воздействия на
социальные нормы, политику и другие социальные причины, вызывающие
уязвимость и риск.
Бедность и ВИЧ
Грозит ли бедным людям более высокий риск заражения ВИЧ по сравнению с
богатыми людьми? Необходимо пересмотреть некоторые широко
распространенные мнения или «допущения» о непосредственных или скрытых
причинах передачи ВИЧ в связи с бедностью. Основным доводом, говорящим о
необходимости рассмотрения вопросов бедности при осуществлении
национальных мер в ответ на СПИД, является потребность в справедливости, а не
предположение, что бедность неизбежно вызывает СПИД.
Выполненный ЮНЭЙДС анализ уровней национального богатства и
распространенности ВИЧ и анализ ОДЗ указывают на сложное соотношение
между бедностью и риском заражения или уязвимостью к ВИЧ. Эти исследования
не поддерживают простое предположение, что более бедные люди чаше имеют
ВИЧ по сравнению с богатыми людьми. Такой анализ позволяет предположить
наличие многообразных и уравновешивающих взаимосвязей между богатством и
риском заражения или уязвимостью к ВИЧ. Например, относительное богатство и
мир усиливают мобильность и увеличивают чистые доходы, что в свою очередь
расширяет доступ к платному сексу. Бедность, особенно среди женщин и девочек,
может препятствовать получению доступа к информации и услугам в связи с ВИЧ
и другой медицинской помощи и может усугублять отсутствие продовольственной
безопасности. Отсутствие продовольственной безопасности ассоциируется с
2
увеличением частоты платных половых контактов или числа половых партнеров,
что в свою очередь усиливает риск контакта с ВИЧ. В то время как упрощенное
допущение о том, что «бедность вызывает СПИД» было опровергнуто,
экономическое неравенство или неравенство с точки зрения наличия финансовых
средств все же может быть важным фактором, обусловливающим уязвимость к
ВИЧ, а в определенном контексте бедность может заставлять людей иметь
платные половые контакты, даже если факторы риска заражения ВИЧ очевидны.
Профилактика передачи ВИЧ половым путем – простых решений нет
В реальном мире программы обычно используют различные подходы, где
выделение отдельных составляющих элементов необязательно будет правильным
– например, консультирование и тестирование на ВИЧ, просвещение через лиц
одного круга, лечение при ИППП и пропаганда презервативов зачастую
проводятся интегрированным образом. Немногие национальные или
субнациональные программы пропагандируют только презервативы, наоборот, они
пропагандируют несколько элементов, направленных на изменение поведения, что
затрудняет выделение влияния только презервативов.
Уменьшение числа половых партнеров (в том числе коммерческих, параллельных
и случайных половых партнеров), а также решение проблемы стигмы и
дискриминации имело критическое значение для снижения уровня заражения и
распространенности ВИЧ в ряде стран, таких как Зимбабве, Кения, Таиланд,
Уганда и Эфиопия.
Нам необходимо лучше решать проблему изменения поведения. Особенно в
контексте наличия нескольких половых партнеров. Как указано в статье Поттса и
его коллег, «есть лишь несколько подтвержденных подходов к уменьшению числа
половых партнеров, которые можно широко копировать». Для внедрения таких
подходов срочно требуются инвестиции. Нам необходимо больше знать о том, как
можно успешно содействовать изменению проведения для уменьшения числа
половых партнеров и пропагандировать более безопасный секс в рамках
постоянного партнерства и среди дискордантных пар, а также обеспечить
устойчивость таких перемен с течением времени. ЮНЭЙДС работала с
правительствами, партнерами из гражданского общества и академическими
экспертами в глобальном масштабе и в южном регионе Африки, где этот вопрос
является наиболее острым, с тем чтобы уточнить и расширить программы мер в
ответ на ВИЧ для снижения уровня передачи среди дискордантных пар и среди
тех, кто имеет несколько параллельных партнеров.
Роль консультирования и тестирования на ВИЧ в профилактике ВИЧ
Помогает ли тестирование на ВИЧ усиливать профилактику ВИЧ? ЮНЭЙДС
отслеживала появление данных по этому вопросу. Как показала практика,
консультирование и тестирование на ВИЧ снижает распространенность
рискованного поведения среди лиц, имеющих положительный результат теста на
ВИЧ, в то же время данные о снижении риска среди лиц, имеющих отрицательный
результат теста на ВИЧ, менее убедительны. Тем не менее мы считаем, что
стратегии, позволяющие людям, живущим с ВИЧ, предупреждать дальнейшую
передачу ВИЧ, являются основополагающими для профилактики ВИЧ. Нельзя
игнорировать лидерство и вклад людей, живущих с ВИЧ, в пропаганду
3
профилактики ВИЧ. Кроме того, консультирование и тестирование на ВИЧ играют
центральную роль в обеспечении доступа к лечению.
Обрезание мужчин
Практика показала, что обрезание крайней плоти у мужчин уменьшает риск
заражения ВИЧ среди мужчин не менее чем на 60%. ЮНЭЙДС вместе с
Всемирной организацией здравоохранения находилась на переднем крае работы
со странами, для того чтобы использовать такую информацию. Многие страны,
более всего затронутые этой эпидемией, быстро продвигаются по пути проведения
формативных исследований, оценки спроса и готовности к оказанию услуг, а также
расширения доступа к обрезанию взрослых мужчин в рамках всесторонних
программ по профилактике ВИЧ. Однако необходимо иметь в виду культурные и
религиозные особенности и опасность компенсации риска. ЮНЭЙДС и ВОЗ
рекомендуют проводить обрезание мужчин в медицинских целях в условиях, где
уровень распространенности ВИЧ высокий, применяя в то же время другие меры
для профилактики ВИЧ.
Затраты на профилактику ВИЧ
Затраты на профилактику ВИЧ также должны соответствовать местным реалиям.
В каждом случае необходимо учитывать условия конкретной страны, и здесь не
может быть какой-то глобальной формулы. Можно только сожалеть, что Поттс и
соавторы для иллюстрации своих аргументов в отношении генерализованных
эпидемий ВИЧ решили использовать график с оценками потребностей в
глобальных ресурсах, сделанными ЮНЭЙДС, где представлены все страны с
низким и средним уровнем доходов, большинство из которых (75%) имеют
эпидемии низкого уровня и концентрированные эпидемии. Таким образом,
неудивительно, что большая доля расходов в связи с ВИЧ используется в
основном для осуществления мероприятий, направленных на группы населения с
высоким уровнем риска, которые играют основную роль в развитии таких
эпидемий.
В то же время в странах с генерализованными сценариями или гиперэндемиями
оценки потребностей в ресурсах, выполненные ЮНЭЙДС, сильно отличаются;
особое внимание при этом уделяется молодежи, мобилизации населения,
коммуникации и мерам вмешательства на рабочем месте, когда основной акцент
делается на позднее начало половой жизни, уменьшение числа половых
партнеров и пользование презервативами при случайных половых контактах, а
также на ресурсы, которые необходимы для максимально быстрого расширения
программ обрезания для молодых мужчин (по оценкам к 2010 году в 12 странах,
наиболее затронутых эпидемией, в год необходимо будет выполнять 2,5 миллиона
операций по обрезанию). Эти оценки потребностей в ресурсах также включают
оценку средств для консультирования и тестирования на ВИЧ, важность которых в
условиях генерализованных эпидемий нельзя недооценивать сейчас, когда
примерно половина всех ВИЧ-инфекций имеет место среди дискордантных пар.
4
Financial resources needed in 2010 for prevention related activities. Universal Access
Scenario by 2010. Countries with Hyperendemic and Generalized Epidemics.
Total resources US$ 3.2 billion
Million USD, % of Total Prevention
Most-at-risk
populations: sex
workers, IDUs, MSM,
prisioners, etc., 571 ,
17%
Male circumcision, 147
, 5%
Youth, 362 , 11%
Community mobilization
and communication,
339 , 11%
STI management, 178 ,
6%
Workplace, 437 , 13%
Blood safety and other
medical interventions,
368 , 11%
PMTCT, 153 , 5%
Condoms, 329 , 10%
VCT, 344 , 11%
Необходима постоянная оценка программ профилактики ВИЧ
Во всем мире необходимо постоянно проводить оценку усилий по профилактике
ВИЧ. Предписание «знать свою эпидемию и ответные меры» является основой
рекомендаций ЮНЭЙДС для осуществления национальных мер в ответ на ВИЧ.
Определение правильного «набора» мер вмешательства представляет собой
трудную задачу, которая должна решаться с учетом местных условий.
5