СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ КАРИЕСА ЗУБОВ
реклама
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ КАРИЕСА ЗУБОВ Э.М.Кузьмина Кафедра профилактики стоматологических заболеваний МГМСУ С РЕЗЮМЕ В статье представлены современные методы и средства профилактики кариеса зубов, обсуждена роль фторида как основного противокариозного фактора. Затронуты преимущества и возможности максимально эффективного и безопасного использования методов фторидпрофилактики среди различных групп населения в зависимости от степени риска возникновения кариеса. Ключевые слова: кариес зубов, профилактика, фторид 2 DENTALFORUM #2[38]2011 овершенствование методов и средств, направленных на предупреждение возникновения и лечение начальных форм кариеса зубов, является актуальной задачей профилактической стоматологии. В течение последних десятилетий применение фторидсодержащих препаратов признано самым массовым методом профилактики кариеса у детей и взрослых. Основные преимущества, эффективность и безопасность использования фторидов для профилактики кариеса обсуждались 26 января 2011г. в г.Москве ведущими российскими и зарубежными специалистами в области стоматологии в рамках Круглого стола, организованного при поддержке компании «Colgate Palmolive» ее российским представительством. Участников приветствовал Президент СтАР проф.В.Д.Вагнер. В качестве докладчиков выступили: проф.Э.М.Кузьмина (зав.кафедрой профилактики стоматологических заболеваний МГМСУ, эксперт ВОЗ по стоматологии), проф.Г.Н.Пахомов (директор международной стоматологической консалтинговой фирмы), проф.Е.Е.Маслак (главный детский стоматолог Волгоградской области), проф.Л.П.Кисельникова (зав.кафедрой детской терапевтической стоматологии МГМСУ), проф. Роджер Элвуд (директор Европейского отдела исследований в области стоматологического здоровья компании «Colgate-Palmolive», Великобритания). В прениях приняли участие Э.Б.Сахарова (Президент центра сертификации средств гигиены полости рта), О.В.Шевченко (Председатель Ассоциации гигиенистов стоматологических России), врачи-стоматологи В.В.Константинова (Москва), Н.А.Юдина (Республика Беларусь), И.Сулейманов (Азербайджан). В докладе проф.Э.М.Кузьминой было отмечено, что проблема заболеваемости кариесом зубов населения России стоит достаточно остро, поскольку его распространенность и интен- Информация СЦ ВОЗ при МГМСУ сивность остаются высокими, а его осложнения служат наиболее частой причиной потери зубов. Анализ результатов первого (1998) и второго (2008) национальных эпидемиологических стоматологических обследований населения РФ по унифицированным критериям ВОЗ позволил выявить основные тенденции стоматологической заболеваемости среди ключевых возрастных групп. В ходе каждого из них были осмотрены свыше 50 тысяч детей и взрослых, проживающих в разных регионах и представляющих все многообразие заболеваемости, что позволяет экстраполировать полученные данные на все население [1,2]. Было показано отсутствие изменений интенсивности кариеса временных зубов за 10-летний период (в среднем, каждый 6-летний ребенок имеет около 5 пораженных зубов), тогда как его распространенность увеличилась с 73% (1998г.) до 84% (2008г.). Напротив, распространенность кариеса постоянных зубов у детей имела тенденцию к снижению: в 6 лет – с 22% до 13%, 12 – с 78% до 73%, 15 – с 88% до 82%. В данных возрастных группах уменьшились и средние показатели индекса КПУ, которые в 2008г. составили 0.23, 2.51 и 3.81 соответственно, оказавшись ниже, чем в 1998 г., на 23.0%, 13.7% и 12.8% за счет снижения доли кариозных и удаленных зубов. В то же время, среди взрослого населения распространенность кариеса зубов осталась прежней (99-100%) при высоких значениях интенсивности: 13.9 – в группе 35-44 года и 22.8 – у лиц 65 лет и старше. В среднем, у пожилых людей было выявлено 18 удаленных зубов. Существенных различий показателей заболеваемости кариесом зубов у городского и сельского населения не наблюдалось, однако прослеживалась их зависимость от содержания фторида в питьевой воде, особенно выраженная у детского населения. Так, в населенных пунктах с пониженным содержанием фторида в воде (менее 0.7 мг/л) распространенность кариеса постоянных зубов у 12-летних составила 83%, тогда как при оптимальной его концентрации (0.7-1.2 мг/л) у их сверстников DENTALFORUM #2[38]2011 этот показатель был равен 56%, значение индекса КПУ – в 2 раза ниже, а у взрослых оказалось меньше удаленных зубов. Таким образом, среди факторов, оказывающих влияние на распространенность и интенсивность кариеса зубов, существенное значение имеет поступление в организм оптимальных концентраций фторида, особенно в период формирования зубов. Поскольку в подавляющем большинстве районов РФ содержание фторида в воде составляет менее половины оптимальной дозы, одним из основных методов профилактики кариеса должно быть широкое применение фторидсодержащих средств. Однако для подтверждения их эффективности и безопасности необходимо опираться на доказательную базу, систематизирующую результаты имеющихся клинических исследований. Какова степень достоверности данных по применению фторидов и альтернативных средств профилактики кариеса зубов? Насколько они безопасны? Возможна ли эффективная профилактика без их использования? Изучение эффективности фторидов продолжается в течение 70 лет, и за это время был накоплен большой научный и практический опыт, получены отдаленные результаты на популяционном уровне. Реминерализирующее и противокариозное действие фторидов подтверждено многочисленными рандомизированными клиническими исследованиями, имеющими высший уровень научной доказательности. Этому уровню соответствует качество доказательной базы по эффективности и безопасности системных методов фторидпрофилактики (фторирования воды, соли, молока, приема фторидсодержащих таблеток и капель), которые при низкой стоимости обеспечивают достаточно высокий противокариозный эффект (4060%) [19]. Данные методы наиболее выгодно использовать в регионах с низким социально-экономическим уровнем и ограниченным доступом к стоматологической помощи. В то же время, результаты многочисленных эпидемиологических и лабораторных исследований свидетельствуют, что главную роль в предупреждении воз3 Информация СЦ ВОЗ при МГМСУ никновения кариеса после прорезывания зубов играет местное применение фторидов, противокариозный эффект которого пропорционален длительности прямого контакта ионов фтора с поверхностью зуба и их концентрацией в профилактическом средстве. По мнению большинства ведущих специалистов в области стоматологии, успех профилактики кариеса в глобальном масштабе за последние десятилетия обеспечило массовое использование фторидсодержащих зубных паст в течение более чем 50 лет [3] . За это время с участием 136451 детей было проведено более 370 рандомизированных клинических исследований (РКИ), продемонстрировавших противокариозную эффективность этих средств, равную 23-36%, и достоверность полученных данных, соответствующую высшему уровню [17]. У пациентов с высоким риском возникновения кариеса зубов научно обосновано дополнительное применение других местных фторидсодержащих средств: растворов для полосканий (по результатам 36 РКИ с участием 14600 пациентов противокариозная эффективность составила 26%, уровень достоверности I); гелей (25 РКИ, 7747 пациентов, эффективность – 28%, уровень достоверности I); лаков (9 РКИ, 2709 пациентов, эффективность – 33-46%, уровень достоверности I) [10]. Существует ли реальная альтернатива фторидам? В последние годы на рынке было представлено множество других средств, предназначенных для использования вместо фторидов или в дополнение к ним. Имеется ли научное подтверждение эффективности данных средств и каков уровень достоверности полученных результатов? Рассмотрим некоторые из них. 1) Средства гигиены, содержащие ксилит, сахарозаменитель природного происхождения. Наиболее часто его включают в состав жевательной резинки, иногда - в другие средства гигиены полости рта (зубные пасты, ополаскиватели). В отличие от сахаров, ксилит не может служить питательным субстратом для бактерий зубного налета, нарушая 4 DENTALFORUM #2[38]2011 энергетический обмен основного кариесогенного вида, Str.mutans. Употребление жевательной резинки с ксилитом способствует уменьшению переноса кариесогенных бактерий от матери к ребенку и снижению риска возникновения кариеса у детей раннего возраста [6,12,16]. Возможно, противокариозная эффективность данных средств гигиены обусловлена стимуляцией слюноотделения при жевании [9]. Таким образом, данные относительно эффективности продуктов, содержащих ксилит, весьма противоречивы, и нерешенными остаются вопросы о его дозировке, частоте приема, оптимальных способах применения. 2) Средства, содержащие хлоргексидин, антисептик широкого спек- тра действия. Он обладает антибактериальной активностью в отношении большинства патогенных микроорганизмов полости рта, способствует уменьшению образования зубного налета. Однако при длительном применении препараты хлоргексидина могут вызвать побочные эффекты в виде изменения состава нормальной микрофлоры (дисбиоза), окрашивания поверхности зубов и языка, нарушения вкусовых ощущений. Данные об эффективности применения растворов, лаков и гелей с хлоргексидином для профилактики кариеса также достаточно противоречивы, и, возможно, их целесообразно использовать лишь для предупреждения кариеса фиссур в период прорезывания постоянных зубов. Очевидный кариесстатический эффект аппликаций лака, содержащего хлоргексидин, у детей и подростков с высоким риском возникновения кариеса не выявлен [15]. В связи с этим, правильнее будет рассматривать применение хлоргексидина в качестве дополнения к использованию фторидов у лиц с неудовлетворительной гигиеной полости рта. 3) CPP-ACP (Рекалдент™) – казеинфосфопептид-аморфный фосфат кальция, являющийся современ- ным средством для реминерализации начальных кариозных поражений. Казеинфосфопептид, благодаря своей клейкости, фиксируется на поверхности зубов и слу- жит для транспортировки ионов кальция и фосфата в поверхностные слои эмали. Преимуществом данной системы является поддержание фосфата кальция в аморфном состоянии, что делает его биодоступным при нейтральных значениях рН. Тем не менее, количество и качество имеющихся на сегодняшний день клинических исследований не позволяют доказательно утверждать о преимуществе системы Рекалдент™ перед фторидсодержащими препаратами для реминерализации эмали, поэтому средства на ее основе могут применяться дополнительно к местному использованию фторидов в качестве источника кальция и фосфата. 4) Средства гигиены полости рта с биоактивными микрокристаллами содер- жат гидроксиапатит, цинк, фосфат кальция и другие компоненты, которые, по мнению производителей, в течение продолжительного времени заполняют микроповреждения эмали, в отличие от фторидов, обладающих исключительно поверхностным эффектом. Однако такие утверждения также лишены доказательной основы - в литературных источниках не встречается описаний РКИ, сравнивающих эффективность данных средств с фторидсодержащей зубной пастой или даже с плацебо. Таким образом, на сегодняшний день наиболее изучены местные фторидсодержащие средства, противокариозную и реминерализирующую эффективность которых доказывают результаты многочисленных клинических исследований, проведенных в соответствии со стандартами доказательной медицины, что обусловливает широкое использование фторидов в качестве основных средств профилактики кариеса зубов. Однако безопасны ли они для здоровья? В списке вредных веществ ион фтора относится к I классу опасности при повышенном его содержании в почве и ко II классу – в воде. Регулярное поступление в организм повышенных доз фторида приводит к развитию флюороза зубов, а прием 12-14 мг фторида в день оказывает влияние на костный скелет. Острая интоксикация может развиваться при приеме 1 мг фторида на 1 кг веса тела. В то же время, не обнару- DENTALFORUM #2[38]2011 жено влияния повышенной концентрации фторида на течение беременности и здоровье новорожденного, не установлена связь с генетическими нарушениями, злокачественными новообразованиями и другой тяжелой патологией у взрослых и детей. В США, где фторирование воды является распространенным методом профилактики кариеса зубов, слабые формы флюороза выявлены у 26% 9-летних детей и 19% - 17-летних подростков, тогда как среднетяжелая и тяжелая формы диагностируются достаточно редко – в 1.1% и 0.3% случаев соответственно. В большинстве районов РФ распространенность флюороза у детей и подростков не превышает 2-3%, а при оптимальном и повышенном содержании фторида она достигает 31%-34% с преобладанием очень слабых и слабых форм поражения, проявляющихся незначительными косметическими дефектами и не наносящих вреда стоматологическому здоровью. При использовании фторидсодержащих препаратов у детей раннего возраста риск развития флюороза повышается на 30%, однако при высокой вероятности возникновения кариеса превалирует польза от их применения, но целесообразно соблюдать рекомендуемые дозировки [8]. Для достижения максимальной эффективности и безопасности необходимо: ● знать концентрацию фторида в питьевой воде региона: если она ниже оптимальной, возможно применение фторидсодержащих добавок, но если более 2 ppm - необходимо использование детьми воды из альтернативных водоисточников; ● применять фториды регулярно в малых концентрациях (чистка зубов дважды в день фторидсодержащей пастой); ● детям младше 6 лет для чистки зубов количество фторидсодержащей зубной пасты не должно превышать размера горошины (0,25 г); ● не использовать дополнительные источники фторида (в том числе, фторидсодержащие ополаскиватели) у детей дошкольного возраста без консультации со стоматологом. 5 Информация СЦ ВОЗ при МГМСУ Проф.Л.П.Кисельникова в своем докладе подчеркнула, что при назначении фторидсодержащих средств профилактики необходимо оценивать риск развития у пациента кариеса зубов. В настоящее время предложено немало критериев оценки. Так, в США разработана система, позволяющая оценить риск возникновения кариеса у детей младше 6 лет и от 6 до 18 лет путем их обследования и анкетирования. Она предусматривает выявление факторов риска (зубного налета, глубоких фиссур и ямок), индикаторов кариеса (кариозных полостей, обнаруженных при рентгенографии, кариеса на апроксимальных поверхностях зубов, очагов деминерализации эмали) и факторов защиты (использования фторидсодержащих средств и реминерализирующих препаратов). При определении одного из индикаторов кариеса пациента относят к группе высокого, а в случае выявления факторов риска - среднего риска возникновения кариеса зубов. Последние рекомендации по применению фторидов у детей, разработанные EADP (European Archives of Paediatric Dentistry, 2009), учитывают возраст ребенка и степень риска возникновения кариеса. Согласно современным представлениям, кариесстатический эффект фторидa более выражен при его местном, нежели системном использовании [7]. Эксперты считают, что идеальным методом для повышения уровня стоматологического здоровья нации является применение фторидсодержащих зубных паст по той причине, что этот метод удобен, недорог, эффективен и широко распространен [5]. Существует мнение о необоснованности использования детских зубных паст с низким содержанием фторида (500 ppm) вследствие их недостаточной эффективности [13,14]. Европейские стоматологи считают, что данная концентрация фторида приемлема лишь в зубной пасте для детей раннего возраста (от 6 месяцев до 2 лет). Детям от 2 до 6 лет следует дважды в день использовать зубную пасту, содержащую 1000 ppm фторида (в количестве размером с горошину), а начиная с 6 лет – с 1450 ppm фторида. При высоком риске возникновения ка6 DENTALFORUM #2[38]2011 риеса зубов рекомендуется профессиональное местное применение фторидсодержащих препаратов, показаниями к которому являются: кариес зубов у детей раннего возраста; очаговая деминерализация эмали; низкая кариесрезистентность, кариесогенная ситуация в полости рта; наличие ортодонтических конструкций; период прорезывания постоянных зубов; беременность; профилактика кариеса корня. Наиболее распространенным методом профилактики кариеса в кабинете стоматолога является покрытие зубов фторидсодержащим лаком. Так, лак «Colgate ® Duraphat™», содержащий высокую концентрацию (22600 ppm) фторида натрия, уже на протяжении 40 лет широко применяют в Западной Европе, Северной и Южной Америке. Благодаря содержанию пчелиного воска и спирта (33.8%), он имеет гелеобразную структуру, легко наносится на поверхность зубов, а добавление подсластителя и клубничной эссенции придает ему приятный вкус, что является преимуществом при использовании в детской стоматологии. В состав лака входит канифоль, затвердевающая при контакте со слюной, закрепляя фторид на поверхности эмали, где происходит формирование глобул фторида кальция. При воздействии кислоты ионы фтора высвобождаются и служат источником для реминерализации эмали и образования фторапатита. Уже после однократного нанесения лака содержание фторида кальция увеличивается на 77%, а постепенное высвобождение фторид-ионов продолжается в течение нескольких месяцев. Лак «Colgate® Duraphat™» пациентам с низким и средним риском возникновения кариеса рекомендуется использовать дважды в год, а с высоким - более часто (каждые 3 месяца). Противопоказаниями к применению данного препарата являются аллергия на компоненты лака, повышенная чувствительность к канифоли, бронхиальная астма, язвенный гингивит, стоматит. Кроме того, не рекомендуется применять лак у беременных и кормящих женщин, не следует наносить его на весь зубной ряд натощак. Одним из преимуществ лака «Colgate® Duraphat™» является простота и удобство использования, поскольку не требуется предварительного проведения профессиональной гигиены полости рта и высушивания поверхности зуба. Необходимо просто удалить зубной налет и с помощью кисточки или тампона нанести 0.25-0.75 мл лака. После процедуры в течение 4 часов следует воздержаться от чистки зубов и приема твердой пищи. В настоящее время проведено свыше 150 клинических исследований, подтверждающих высокую противокариозную эффективность лака «Colgate® Duraphat™», особенно выраженную у пациентов с высоким риском развития кариеса [10,18]. Выявлено уменьшение глубины начальных кариозных поражений у пациентов с ортодонтическими конструкциями, которым проводили аппликации лака. Его применение способствовало также редукции прироста кариеса жевательных поверхностей первых постоянных моляров - на 38% [4] и апроксимальных поверхностей зубов – на 60% [11]. Однако, несмотря на доказанную эффективность профессиональных фторидсодержащих средств, в нашей стране их активное использование с профилактической целью наблюдается преимущественно в детской стоматологической практике, а среди специалистов превалирует мнение о бесполезности использования фторидов у взрослого населения. Для популяризации фторидпрофилактики кариеса зубов среди врачей-стоматологов необходима широкомасштабная информационно-образовательная программа, охватывающая крупные города России, результатом работы которой ста- нет понимание специалистами роли фторидов в предупреждении кариеса зубов и осознание выгоды (в том числе и коммерческой) для врача и пациента, приносимой профессиональным применением фторидсодержащих препаратов. По итогам работы экспертного Круглого Стола его участники пришли к следующим выводам: ■ использование фторидсодержащих средств гигиены полости рта является эффективным способом профилактики кариеса зубов, обладающим наибольшим уровнем достоверности в доказательной медицине; ■ применение фторидов должно рассматриваться в качестве «метода выбора» для предупреждения развития кариеса как в стоматологической клинике, так и в домашних условиях; ■ использование высококонцентрированных фторидсодержащих средств (лаков, гелей) наиболее эффективно для пациентов со средней и высокой степенью риска развития кариеса; ■ в связи с тем, что на сегодняшний день в России отсутствует согласованная политика по применению методов фторидпрофилактики среди различных групп населения в зависимости от степени риска возникновения кариеса, необходимо разработать такие рекомендации, что позволит повысить эффективность профилактических программ. В заключение участники отметили высокий уровень организации, большую актуальность проблемы, результативность проведенного обсуждения и важность вынесенных рекомендаций для улучшения стоматологического здоровья населения России. Литература 1. Кузьмина Э.М., Васина С.А., Смирнова Т.А. и др. Стоматологическая заболеваемость населения России. - М., МГМСУ, 1999. – 236 с. 2. Кузьмина Э.М., Кузьмина И.Н., Петрина Е.С. Стоматологическая заболеваемость населения России. Состояние тканей пародонта и слизистой оболочки рта. / Под ред. проф. Янушевича О.О. - М., 2009 –236 с. 3. Bratthall D., H nsel-Petersson G., Sundberg H. Reasons for the caries decline: what do the experts believe? // Eur.J.Oral Sci. – 1996. – V.104. – P.416-422. 4. Bravo M., Baca P., Llodra J.C., Osorio E. A 24-month study comparing sealant and fluoride varnish in caries reduction on different permanent first molar surfaces. // J. Publ. Health Dent. – 1997. – V.57, N3. – P.184-186. DENTALFORUM #2[38]2011 7 Информация СЦ ВОЗ при МГМСУ 5. Burt B.A. Prevention policies in the light of the changed distribution of dental caries. // Acta Odontol. Scand. – 1998. – V.56, N3. – P.179-186. 6. Deshpande A., Jadad A.R. The impact of polyol-containing chewing gums on dental caries: a systematic review of original randomized controlled trials and observational studies. // JADA. – 2008. – V.139, N12. – P.1602-1614. 7. Featherstone J.D. Prevention and reversal of dental caries: role of low level fluoride. // Comm. Dent. Oral Epid. – 1999. – V.27, N1. – P.31-40. 8. Ismail A.I., Hasson H. Fluoride supplements, dental caries and fluorosis: a systematic review. // JADA. – 2008. – V.139, N11. – P.1457-1468. 9. Lingstr m P, Moynihan P. Nutrition, saliva, and oral health. // Nutrition. – 2003. – V.19, N6. – P.567-569. 10. Marinho V.C. Evidence-based effectiveness of topical fluorides. // Adv. Dent. Res. – 2008. – V.1, N20(1). – P.3-7. 11. Moberg Sk ld U., Petersson L.G., Lith A., Birkhed D. Effect of school-based fluoride varnish programmes on approximal caries in adolescents from different caries risk areas. // Caries Res. – 2005. - V.39, N4. – P.273-279. 12. Nakai Y., Shinga-Ishihara C., Kaji M. et al. Xylitol gum and maternal transmission of mutans streptococci. // J. Dent. Res. – 2010. – V.89, N1. – P.56-60. 13. Steiner M., Helfenstein U., Menghini G. Effect of 1000 ppm relative to 250 ppm fluoride toothpaste. A metaanalysis. // Am. J. Dent. – 2004. – V.17, N2. – P.85-88. 14. Twetman S., Axelsson S., Dahlgren H. et al. Caries-preventive effect of fluoride toothpaste: a systematic review. // Acta Odontol. Scand. – 2003. – V.61, N6. – P.347-355. 15. Twetman S. Antimicrobials in future caries control? A review with special reference to chlorhexidine treatment. // Caries Res. – 2004. – V.38, N3. – P.223-229. 16. Twetman S. Consistent evidence to support the use of xylitol- and sorbitol-containing chewing gum to prevent dental caries. // Evid. Based Dent. – 2009. V. 10, N1. – P.10-11. 17. Walsh T., Worthington H.V., Glenny A.M. Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries in children and adolescents. // Cochrane Database Syst. Rev. – 2010. - V. 20, N1. - CD007868. 18. Weintraub J.A., Ramos-Gomez F., Jue B. et al. Fluoride varnish efficacy in preventing early childhood caries. // J.Dent.Res. – 2006. – V.85, N2. – P.172-176. 19. Yeung CA. A systematic review of the efficacy and safety of fluoridation. // Evid. Based Dent. – 2008. - V.9, N2. – P.39-43. Контактная информация для переписки: [email protected] 8 DENTALFORUM #2[38]2011 SUMMARY Up-to-date approaches to dental caries prevention E.M.Kouzmina Up-to-date methods and agents of dental caries prevention and fluoride role as a main anticarious factor are described in the article. The advantages and possibilities of most effective and safe fluoride prevention methods among different caries risk population groups are also presented. Key words: dental caries, prevention, fluoride
