Руководство по предотвращению инфекций, связанных с

Руководство по предотвращению инфекций, связанных с катетеризацией мочевых путей.
ВВЕДЕНИЕ
Внутрибольничные инфекции часто развиваются в мочевых путях, по данным исследований
более 40% всех зарегистрированных случаев и порядка 600 000 пациентов ежегодно.
Большинство инфекций – от 66% до 86% - вызвано инструментальным вмешательством, в
частности катетеризацией мочевых путей. Хотя не все инфекции, связанные с катетеризацией
мочевых путей, можно предотвратить, медики убеждены, что многих можно избежать благодаря
правильному обращению с катетером. Следующие рекомендации разработаны для ухода за
пациента с временно установленными уретральными катетерами. У хронических пациентов,
требующих постоянной либо периодической катетеризации, могут быть иные потребности.
Определение оптимального режима ухода за теми или иными пациентами с различными
системами дренирования требует каждый раз отдельного решения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Риск получения инфекции мочевых путей зависит от метода и длительности катетеризации,
качества ухода за катетером и восприимчивости пациента. Зарегистрированные уровни
инфицирования колеблются в широком диапазоне от 1%-5% при кратковременной одноразовой
катетеризации до, практически, 100% у пациентов с постоянно установленными катетерами и
открытой системой дренирования при катетеризации более 4 дней. Применение закрытой
системы дренирования значительно снижает риск развития катетеро-ассоциированной
инфекции, хотя он все еще остается значительным. Последние исследования показали, что более
20% пациентов может быть инфицировано в больничных палатах даже при использовании
закрытой дренажной системы. В этих исследованиях отмечено, что часто встречающиеся
ошибки в обращении со стерильным закрытым дренажем являлись причиной инфицирования
пациентов. Факторы пациента, увеличивающие риск развития катетеро-ассоциированной
инфекции мочевых путей, включают пожилой возраст, ослабленное состояние и послеродовое
состояние.
Катетеро-ассоциированные инфекции мочевых путей считаются в большинстве своем легко
протекающими. Эти инфекции у здоровых в иных аспектах пациентах часто протекают
бессимптомно и могут пройти сами собой после удаления катетера. Иногда инфекция
сохраняется и ведет к таким осложнениям как простатит, воспаление придатков, цистит,
пиелонефрит и грам-отрицательная бактеримия, особенно у предрасположенных пациентов.
Последнее осложнение особенно серьезно, поскольку связано со значительным уровнем
смертности, но, к счастью, встречается очень редко – менее, чем у 1% всех пациентов.
Катетеро-ассоциированные инфекции мочевых путей могут быть вызваны большим
количеством различных патогенов, включая Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, enterococcus,
Pseudomonas, Enterobacter, Serratia и Candida. Многие из этих микроорганизмов являются
частью внутренней флоры кишечника пациента, но также могут быть занесены в результате
перекрестного инфицирования от других пациентов или персонала, либо после контакта с
инфицированными жидкостями и нестерильным оборудованием. Такие патогены мочевых
путей, как Serratia marcescens и Pseudomonas cepacia имеют специфическое эпидемиологическое
значение. Поскольку эти микроорганизмы обычно не встречаются в желудочно-кишечном
тракте, их изолированность от пациента предполагает заражение из внешних источников.
Не зависимо от того, является ли источник инфекции внешним или внутренним, инфицирующие
микроорганизмы попадают в мочевые пути несколькими способами. Микроорганизмы,
населяющие мочевой канал могут быть занесены в мочевой пузырь непосредственно введением
катетера. В общем, однако, низкий уровень инфицирования зарегистрирован после однократной
кратковременной катетеризации, благодаря тому, что микроорганизмы, внесенные таким
способом, обычно удаляются у здоровых пациентов с мочеиспусканием либо
антибактериальным механизмом слизистой оболочки мочевого пузыря. При длительном
использовании катетеров, микроорганизмы могут мигрировать в мочевой пузырь вдоль внешней
части катетера в околомочеточниковую слизистую оболочку, либо вдоль внутреннего просвета
катетера, если мочеприемник или соединение катетер-дренажная трубка были заражены.
Внутрипросветный подъем патогенных микроорганизмов подтверждается значительным
снижением уровня инфицирования, достигнутым путем использования закрытой дренажной
системы. Однако, при использовании стерильной закрытой дренажной системы, возрастает
важность внешней миграции микроорганизмов в околомочеточниковой области, как источника
проникновения инфекции в мочевой пузырь.
МЕРЫ КОНТРОЛЯ.
По подсчетам 4 миллиона пациентов ежегодно подвергаются катетеризации мочевых путей,
таким образом, рискуют получить катетеро-ассоциированную инфекцию и сопутствующие
последствия. Одной из наиболее важных мер контроля инфицирования является ограничение
использования катетеров только у тщательно отобранных пациентов, тем самым, уменьшив
группу риска. В общих случаях, катетеризация мочевых путей необходима: 1) чтобы облегчить
непроходимость мочевых путей, 2) для обеспечения дренажа мочи у пациентов с нейрогенной
дисфункцией мочевого пузыря и задержкой мочи, 3) в урологической хирургии и хирургии в
смежных областях, 4) для получения точных данных о количестве мочи у больных в
критическом состоянии. Катетеризация мочевых путей особенно не рекомендуется для
получения образцов мочи для диагностических исследований, таких как определение
электролитов в моче, у пациентов, способных к самостоятельному мочеиспусканию, либо как
замена работы сиделки у больных в бессознательном состоянии.
У отдельных групп пациентов рекомендуются методы дренирования мочи, альтернативные
уретральным катетерам длительного использования. Надлобковый дренажный катетер чаще
всего используется у пациентов в урологии и гинекологии. Хотя предварительные данные о
степени риска инфицирования выглядят оптимистично, преимущества надлобковых катетеров в
отношении контроля инфицирования не были подтверждены клиническими испытаниями. Для
некоторых пациентов с дисфункцией опорожнения мочевого пузыря, таких как, пациенты с
повреждениями спинного мозга или дети с менингомиелоцеле, обычно используется
периодическая катетеризация. Бесконтактный метод периодической катетеризации,
предложенный Гуттманном, подходит для пациентов, госпитализированных в период острой
фазы повреждения спинного мозга, тогда как чистый нестерильный метод Лапида часто
используется для амбулаторных пациентов, у которых сложно соблюдать практику
асептического введения катетера. Однако, как и в случае с надлобковой катетеризацией,
исследования эффективности снижения риска инфицирования при периодической
катетеризации в сравнении с обычной длительной катетеризацией, не показали положительного
результата.
Для пациентов, требующих постоянной уретральной катетеризации, строгое соблюдение
стерильности постоянно закрытой дренажной системы является основной мерой в контроле
инфицирования. Для кратковременной катетеризации только одна эта мера может снизить
уровень инфицирования с неизбежных 100%, при использовании открытой дренажной системы,
до 25%. Все остальные способы могут рассматриваться только как дополнительные меры,
поскольку не была доказана их эффективность в снижении частоты случаев катетероассоциированного инфицирования.
Делались попытки улучшить конструкцию закрытой дренажной системы путем
модифицирования либо добавления новых компонентов к базовому устройству, предложенному
и получившему широкое распространение в 1960-х. Две модификации, добавление порта в
дренажной трубке для взятия проб мочи и система предварительного соединения катетера и
трубки, могут иметь преимущества, поскольку они позволяют не открывать закрытую систему,
таким образом, не подвергая пациента инфицированию. Другие альтернативы, включающие
воздушные клапаны, отстойные камеры, однонаправленные клапаны, которые предназначены
для предотвращения оттока зараженной мочи. Хотя под все эти нововведения подведена
солидная теоретическая база, ни одно из них не доказало свою эффективность в снижении
частоты возникновения инфекций, связанных с уретральной катетеризацией. Более того,
слишком сложная дренажная система может усложнить процесс манипуляций с ней и чаще
выходит из строя. Эти факторы могут влиять на принятие различных систем больничным
персоналом, а также на контроль инфицирования.
Другие попытки снизить число случаев катетеро-ассоциированных инфекций были направлены
на: 1) предотвратить попадание в мочевой пузырь микроорганизмов из канала, 2) уничтожение
микроорганизмов, достигших входа в мочевые пути до того, как они размножатся. Меры,
направленные на достижение первой цели включают асептическое введение катетера,
ежедневное промывание канала, ежедневное нанесение антимикробных мазей или растворов.
Основываясь на последних исследованиях, показывающих, что пациенты, подвергшиеся
катетеризации, в канале которых присутствуют грамм-негативные бациллы и энтерококки,
предрасположены к повышенному риску инфицирования, эти меры имеют теоретическую
ценность и могут отсрочить или предотвратить развитие инфекции. Однако, клинические
испытания, которые демонстрировали эффективность указанных мер, не были тщательно
продуманы и не включали использование закрытой дренажной системы.
Меры инфекционного контроля, направленные на уничтожение микроорганизмов в мочевых
путях до того, как они размножатся, включают промывание мочевого пузыря и использование
профилактических системных антибиотиков. Несколько исследований показали, что
профилактика системными антибиотиками отсрочивает развитие связанных с катетеризацией
инфекций, однако этот эффект был кратковременным и распространялся только на
определенные виды микроорганизмов.
Были также предложены меры для предотвращения развития катетеро-ассоциированных
инфекций, вызванных перекрестным инфицированием. В нескольких случаях вспышек
внутрибольничных инфекций мочевых путей, пациенты, подвергшиеся катетеризации, были как
бы не выявленными источниками инфицированных организмов, которые переносились на руках
больничного персонала. В таких случаях контрольные меры, направленные на предотвращение
перекрестного инфицирования, включающие более тщательно мытье рук и пространственное
отделение
катетеризированных
пациентов,
в
особенности
инфицированных,
от
неинфицированных,
эффективно
предотвращают
вспышку.
Если
эпидемическое
распространение инфекции либо перекрестное инфицирование отсутствует, пространственное
разделение катетеризированных пациентов менее эффективно в контроле катетероассоциированных инфекций.
Регулярный бактериальный мониторинг катетеризированных пациентов эффективен для ранней
диагностики и лечения инфекций мочевых путей. Его возможная ценность, как меры
инфекционного контроля, состоит в диагностике и лечении бессимптомных инфекций, которые
случат источником внутрибольничных патогенов, таким образом, снижая вероятность
перекрестного инфицирования.