поиски новых возможностей лечения синдрома раздраженного
реклама
ЛЕКции ПОИСКИ НОВЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА С РЕФРАКТЕРНЫМ ТЕЧЕНИЕМ И.Д.Лоранская1,д.м.н.,профессор;Ю.А.Козлова2, врач-гастроэнтеролог 1КафедрагастроэнтерологииРМАПО,Москва 2СКПНБ№8(Клиниканеврозов),Москва Статья посвящена проблеме лечения рефрактерной формы синдрома раздраженного кишечника (СРК) – функциональной патологии органов пищеварения, относящейся к числу самых распространенных заболеваний в гастроэнтерологической практике. Рассматриваются результаты исследования влияния антидепрессантов из группы трициклических, тетрациклических и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) на основные клинические проявления СРК у пациентов с рефрактерным течением данной патологии и наличием связи с состоянием психоэмоциональной сферы. Показано положительное влияние антидепрессантов, прежде всего СИОЗС, на симптоматику СРК у указанной категории больных. Ключевые слова: синдромраздраженногокишечника,рефрактерноетечение,трициклическиеантидепрессанты,тетрациклические антидепрессанты,селективныеингибиторыобратногозахватасеротонина The article deals with the treatment of refractory irritable bowel syndrome (IBS) – functional pathology of the digestive system which is one of the most common diseases in gastroenterological practice. The results of study of the effects of tricyclic antidepressants, tetracyclic antidepressants and selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) on the main clinical manifestations of IBS in patients with refractory course of this disease and the connection with the state of psycho-emotional sphere are discussed. The positive effect of antidepressants, especially SSRIs, on symptoms of IBS in this category of patients is demonstrated. Key words: irritable bowel syndrome, refractory course, tricyclic antidepressants, tetracyclic antidepressants, selective serotonin reuptakeinhibitors С вязь синдрома раздраженного кишечника (СРК) с нарушениями психоэмоциональной сферы известна давно. Еще в 1889 г. Уильям Ослер, описавший это заболевание под названием “слизистый колит”, отметил, что наиболее часто оно встречается среди женщин, склонных к истерии и депрессии [15]. На современном этапе значимость психоневрологических нарушений включена в само определение СРК как биопсихосоциальной патологии, связанной с нарушением регуляции кишечных функций со стороны центральной нервной системы [18]. Несмотря на прогностически благоприятное течение, СРК ставит перед специалистами ряд серьезных проблем: • Трудоемкая и дорогостоящая диагностика. Являясь диагнозом исключения, СРК требует проведения большого комплекса исследований, в т. ч. инвазивных, т. к. биологические маркеры заболевания отсутствуют. • Значительное снижение качества жизни. По данным ряда авторов, снижение качества жизни больных СРК сопоставимо с таковым пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона [17]. В некоторых исследованиях оно оценивается ниже, чем у больных сахарным диабетом [23]. • Отсутствие эффективных схем лечения. Длительной ремиссии удается добиваться менее чем для 30 % пациентов [9]. Коррекция психоэмоциональных и вегетативных нарушений при СРК входит в стандарты лечения данной патологии [1, 3, 4, 7, 12]. Многие авторы указывают на эффективность психотропной терапии при рефрактерном течении СРК, когда базовые препараты, традиционно используемые в гастроэнтерологии, оказываются неэффективными [5, 8, 13, 14]. Чаще всего в лечении СРК, как и ряда других функциональных расстройств со стороны желудочнокишечного тракта, используются такие психотропные препараты, как антидепрессанты и нейролептики. Антидепрессанты обладают различными фармакодинамическими свойствами, основное из которых – повы- шение патологически сниженного настроения, однако спектр действия этих препаратов очень широк, что позволяет успешно использовать их в клинике внутренних болезней [11]. В лечении СРК важную роль играет вегетостабилизирующий и соматотропный эффекты антидепрессантов, а также их противотревожное, седативное и стимулирующее действия [2]. В ряде крупных клинических исследований изучалась эффективность влияния на клинические проявления СРК следующих групп психотропных препаратов: трициклические антидепрессанты (ТЦА; амитриптилин, нортриптилин, дизипрамин, тримипрамин), тетрациклические антидепрессанты (ТРЦА; миансерин), анксиолитики (мепробамат) и нейролептики (галоперидол) [12]. В гастроэнтерологии имеется также длительный опыт применения нейролептика группы бензамидов сульпирида при различных функциональных желудочнокишечных расстройствах [10]. Все проведенные исследования показали позитивное влияние вышеперечисленных препаратов на динами- ФАРМАТЕКА № 2 — 2013 73 Лекции ку общего состояния пациентов, болевой синдром и диарею. В некоторых исследованиях оценивалась сопряженность улучшения психоэмоционального состояния и уменьшения выраженности клинических проявлений СРК с достижением длительной ремиссии заболевания (более года) после курса лечения антидепрессантами [14]. Однако данные о корреляции уровня тревоги и депрессии с болевым абдоминальным синдромом и нарушением кишечной моторики противоречивы. В одних исследованиях указывается на способность ТЦА предотвращать рецидивы СРК с запорами [12], в других, наоборот, отмечается, что ТЦА усиливают констипацию, метеоризм, способствуют трансформации СРК с преобладанием диареи в форму с преобладанием запоров [6]. Для уточнения всех этих вопросов требуется дальнейшее изучение влияния различных групп психотропных медикаментов на клинические проявления и течение СРК. Применение этих препаратов представляется сегодня достаточно перспективным с учетом следующих обстоятельств. Во-первых, у подавляющего большинства пациентов с СРК отмечаются коморбидные психические заболевания (чаще всего невротического уровня) различной степени тяжести. Среди больных с рефрактерным течением СРК психоневрологические отклонения отмечаются в 98 % случаев [6, 20]. Поскольку медицинский профессионализм требует комплекс- 74 ФАРМАТЕКА № 2 — 2013 ного психосоматического подхода к каждому пациенту, разделять невротические изменения и клинические проявления СРК нецелесообразно. Это единая патологическая система, требующая адекватной комплексной терапии. Во-вторых, хорошо зарекомендовавшая себя при рефрактерном течении СРК гипнотерапия [16, 19, 22] в России используется ограниченно, прежде всего – из-за отсутствия специалистов, занимающихся этой методикой. Большие надежды возлагались на ряд лекарственных средств, создававшихся специально с целью лечения СРК. Это группа препаратов, воздействующих на серотониновые 5HT-рецепторы. Первым среди препаратов этой группы стал алосетрон, затем на фармацевтическом рынке появились тегасерод и прукалоприд, однако их применение в настоящее время ограниченно из-за побочных эффектов, в основном со стороны сердечно-сосудистой системы, которые, как показал ряд исследований, возможно, присущи препаратам этой группы [21]. Алосетрон был позднее одобрен FDA для применения пациентами с СРК, однако в России он не зарегистрирован. Прукалоприд был усовершенствован путем повышения тропности к 5HT4-рецепторам, и в настоящее время это единственный препарат данной группы, разрешенный к применению на территории Российской Федерации. Он может использоваться пациентами, страдающими СРК с преобладанием запоров, т. к. основной его эффект – усиление кишечной моторики. Таким образом, психотропные препараты, в первую очередь антидепрессанты и нейролептики, – это средства, на сегодняшний день доступные и имеющие подтвержденную эффективность среди пациентов с рефрактерным течением СРК, особенно при коморбидности с различными психоневрологическими расстройствами. Дискутабельным остается вопрос выбора тех или иных препаратов при различных подтипах СРК (с преобладанием диареи или запоров), а также согласованности назначений гастроэнтерологов и психиатров, которые должны привлекаться к процессу лече- ния таких больных для обсуждения вопросов выбора препаратов, определения дозировок, длительности курса терапии. Материал и методы Мы обследовали 30 женщин с диагнозом СРК. Из них 16 (53,3 %) имели форму СРК с преобладанием запоров и 14 (46,7 %) форму с диареей. Возраст колебался от 20 до 60 лет, в среднем составив 39,5 ± 12,3 года. В исследование отбирались пациентки с рефрактерным течением заболевания, отмечавшие практически постоянное нарушение стула на протяжении последних 2 и более лет, частые выраженные боли в животе. Длительность заболевания в среднем составила 7,1 ± 2,6 года. Все больные до начала исследования по назначению специалистов принимали препараты, традиционно используемые в гастроэнтерологии: спазмолитики, антидиарейные препараты или слабительные средства, пре- и пробиотики. По данным проведенного опроса, эффект от перечисленной терапии либо отсутствовал (44 % пациенток), либо был непродолжительным (от 2 недель до 1,5 месяцев, после чего симптомы возобновлялись). Лечение в клинике (Специализированная клиническая психоневрологическая больница № 8 – Клиника неврозов) назначалось с учетом ведущего психопатологического синдрома, т. к. все больные имели коморбидное психическое заболевание невротического уровня: 4 (13,3 %) из них – паническое расстройство, 21 (70 %) – смешанное тревожное и депрессивное расстройство, 2 (6,7 %) – недифференцируемое соматоформное и 3 (10 %) – ипохондрическое расстройства. В соответствии с назначенной терапией все больные были разделены на 3 группы: •1-я группа – получавшие ТЦА (амитриптилин, пипофезин): 11 человек, из них 5 с преобладанием диареи и 6 с преобладанием запоров. •2-я группа – получавшие ТРЦА (мапротилин): 9 человек, из них 4 с преобладанием диареи и 5 – запоров. •3-я группа – получавшие антидепрессанты группы селективных Лекции ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС; флувоксамин):10 человек, из них 5 с преобладанием диареи и 5 – запоров. Группы формировались методом случайной выборки. Влияние терапии антидепрессантами на клинические проявления СРК оценивались следующим образом: •Динамика абдоминального болевого синдрома (АБС) – с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и болевого опросника Мак– Гилла (MPQ) с учетом общего числа выбранных дескрипторов (ОЧВД) и рангового индекса боли (РИБ). •Динамика нарушений кишечной моторики – путем учета частоты дефекаций и консистенции стула по Бристольской шкале форм кала. •Изменение психоэмоционального состояния исследовалось с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии – Hospital Anxiety Depression Scale (HADS). Все исследования проводились при поступлении и на 21–28-й день госпитализации (в среднем 24,5 ± 2,4 дня). Результаты и обсуждение Динамика АБС во всех трех группах представлена в табл. 1–3. Как следует из данных табл.1, под действием ТЦА (амитриптилина или пипофезина) отмечен регресс АБС к 21–28-му дню лечения, по значению сопоставимый в обеих подгруппах (СРК с преобладанием запоров и диареи). Среднее значение выраженности АБС в 1-й группе до лечения, по данным ВАШ, исходно составляло 5,2 ± 2,0 см, на 21–28-й день лечения – 3,0 ± 1,4 см. По данным MPQ, среднее значение ОЧВД до лечения составляло 17,3 ± 4,1, после лечения – 4,5 ± 2,1; РИБ – 19,3 ± 6,9 и 10,0 ± 4,2 соответственно. Среди пациентов 2-й группы, получавших ТРЦА мапротилин, отмечено снижение выраженности АБС по ВАШ с 4,3 ± 1,7 до 2,4 ± 1,3 см. ОЧВД понизилось с 9,1 ± 3,2 до 3,9 ± 1,3, а РИБ – с 12,8 ± 4,5 до 5,6 ± 2,8 (табл. 2). В подгруппе СРК с преобладанием диареи положительная динамика была более выраженной, чем в подгруппе с преобладанием запоров. В 3-й группе больных, получавших СИОЗС флувоксамин, отмечен регресс абдоминального болевого синдрома со следующими показателями: среднее значение ВАШ в результате лечения снизилось с 3,5 ± 1,4 до 1,7 ± 0,8 см, ОЧВД – с 9,4 ± 4,1 до 4,0 ± 2,1 и РИБ – с 14,6 ± 6,9 до 5,3 ± 2,6 соответственно. Регресс АБС в подгруппе СРК с преобладанием запоров был более значительным, чем в подгруппе с преобладанием диареи. Таким образом, положительная динамика клинических проявлений СРК в виде значительного регресса АБС отмечена среди пациенток всех трех группах, и хотя средние показатели оценки выраженности боли с помощью ВАШ и MPQ были достаточно близкими, достоверно более выраженная положительная динамика (p ≤ 0,05) отмечена в 3-й группе больных, получавших СИОЗС. Следующим критерием оценки влияния антидепрессантов на клинические проявления СРК являлось исследование моторики кишечника. С этой целью проведена регистрация частоты ФАРМАТЕКА № 2 — 2013 75 Лекции и характера стула больных при поступлении и на фоне проводимой терапии (21–28-й день лечения). Консистенция стула оценивалась по Бристольской шкале форм кала. Среди больных 1-й группы, в подгруппе с преобладанием диареи, отмечен стул от 3 до 5 раз в день. Средняя частота дефекаций при поступлении составила около 3 раз в день, после проведенного лечения – немногим более 1 раза в день. Консистенция стула при поступлении варьировалась от 6-го до 7-го типа. На фоне лечения (21–28-й день терапии) у пациенток отмечен 3-6-й типы стула (рис. 1). У больных 1-й группы, в подгруппе с преобладанием запоров, при поступлении частота стула составляла 1 раз метод ВАШ MPQ 76 в 3–5 дней (в среднем 1 раз в 4 дня), после лечения ТЦА частота дефекаций варьировалась от ежедневной (1 раз в день) до 1 раза в 4 дня (в среднем 1 раз в 3,2 дня). До лечения у пациенток отмечался 1–2-й типы стула, на фоне терапии – 1–4-й типы (рис. 2). Во 2-й группе у пациентов с диареей до лечения частота дефекации составляла от 3 до 5 раз в день (в среднем 3,2 раза). После лечения частота стула варьировалась от 1 раза в день до 1 раза в 3 дня (в среднем 1,4 раза в день). Консистенция стула также изменилась: с 6–7-го типов на 2–4-й (рис. 3). В подгруппе с преобладанием запоров дефекация отмечена 1 раз в 3–4 дня (в среднем 1 раз в 3,4 дня). На фоне проводимой терапии частота СРК с преобладанием диареи исходно на 21–28-й день 5,6 ± 1,9 3,0 ± 1,8 ОЧВД РИБ ОЧВД РИБ 11,0 ± 3,4 17,0 ± 5,7 4,0 ± 2,3 7,4 ± 4,2 метод ВАШ MPQ СРК с преобладанием диареи исходно на 21–28-й день 4,6 ± 1,7 2,3 ± 1,1 ОЧВД РИБ ОЧВД РИБ 9,8 ± 2,9 13,0 ± 4,3 40,0 ± 1,5 5,5 ± 2,5 метод ВАШ MPQ СРК с преобладанием диареи исходно на 21–28-й день 3,2 ± 1,3 2,4 ± 1,4 ОЧВД РИБ ОЧВД РИБ 9,6 ± 4,1 14,2 ± 7,2 5,1 ± 2,7 6,4 ± 2,9 ФАРМАТЕКА № 2 — 2013 метод ВАШ MPQ метод ВАШ MPQ метод ВАШ MPQ стула варьировалась от 2 раз в день до 1 раза в 3 дня (в среднем 1 раз в 2,2 дня). Консистенция стула до лечения была 1–3-го типов, после лечения – 2–4-го (рис. 4). В 3-й группе у пациенток с СРК с преобладанием диареи стул до лечения был от 2 до 5 раз в день (в среднем 3,3 раза). На фоне лечения флувоксамином (на 21–28-й день терапии) частота стула составляла от 2 раз в день до 1 раза в 2 дня (в среднем 1 раз в сутки). Консистенция стула изменилась в результате лечения с 5–6-го на 2–5-й типы (рис. 5). В подгруппе СРК с преобладанием запоров до лечения частота стула составляла от 1 раза в 2 дня до 1 раза в 6 дней (в среднем 1 раз в 3,7 дня), Таблица 1. Динамика АБС у больных 1-й группы СРК с преобладанием запоров исходно на 21–28-й день 4,8 ± 2,2 3,0 ± 1,4 ОЧВД РИБ ОЧВД РИБ 12,5 ± 4,9 21,5 ± 8,2 50,0 ± 2,1 12,7 ± 4,4 Таблица 2. Динамика АБС у больных 2-й группы СРК с преобладанием запоров исходно на 21–28-й день 4,0 ± 1,8 2,6 ± 1,4 ОЧВД РИБ ОЧВД РИБ 8,4 ± 3,7 126 ± 4,8 3,8 ± 1,2 5,2 ± 3,1 Таблица 3. Динамика АБС у больных 3-й группы СРК с преобладанием запоров исходно на 21–28-й день 3,7 ± 1,6 1,0 ± 0,4 ОЧВД РИБ ОЧВД РИБ 9,2 ± 4,1 15,0 ± 6,7 3,0 ± 1,6 4,2 ± 2,6 Лекции а после лечения – от 1 раза в день до 1 раза в 3 дня (в среднем 1 раз в 1,8 дня). Консистенция стула до лечения варьировалась от 1-го до 3-го типа, а после терапии была 1–4-го типов (в среднем ближе к 3-му типу по Бристольской шкале; рис. 6). Таким образом, положительная динамика в отношении ритма дефекации и консистенции стула у больных СРК отмечена во всех трех группах, однако наиболее оптимальные результаты были достигнуты в 3-й группе, а самая незначительная динамика отмечена у пациенток 1-й группе, особенно в подгруппе с преобладанием запоров. Исследование психоэмоционального состояния проводилось для полноты оценки общего статуса больных СРК с коморбидными невротическими расстройствами. С этой целью использовалась Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), одна из наиболее часто применяемых в мировой клинической психиатрии оценочных шкал. Значения уровня тревоги и депрессии от 0 до 7 баллов следует расценивать как норму, от 8 до10 баллов – как субклинически выраженную тревогу и депрессию, больше 11 баллов – как клинически выраженные состояния. В 1-й группе уровень тревоги имел клиническую выраженность, и под действием ТЦА отмечена нормализация данного показателя к 21–28-му дню терапии. Уровень депрессии был ниже субклинического значения, что связано с особенностями коморбидной психической патологии в данной группе, и его динамика не имеет существенного значения для оценки результатов лечения (табл. 4). Во 2-й группе отмечены субклинические уровни тревоги и депрессии с нормализацией их показателей в обеих подгруппах на фоне лечения ТРЦА мапротилином (табл. 5). В 3-й группе, в подгруппе с диареей, имелся клинически выраженный уровень тревоги до лечения, который опустился до субклинического значения на фоне проводимой терапии. Уровень депрессии был субклиническим, и на фоне проводимого лечения отмечена его нормализация. В подгруппе с запорами тревога и депрессия были выражены субклинически и после терапии флувоксамином отмечена нормализация обоих показателей. Таким образом, параллельно с динамикой клинических проявлений СРК при лечении антидепрессантами во всех группах присутствовал значительный регресс уровней тревоги и депрессии. Препараты применялись в дозировках в 2–4 раза ниже средних, рекомендуемых в клинической психиатрии, с учетом невротического уровня психической патологии. Побочных эффектов, которые могли бы потребовать отмены назначенных медикаментов, у больных, участвовавших в исследовании, не отмечено. Следует также подчеркнуть, что в подгруппах с преобладанием запоров на фоне лечения не выявлено усиления констипации. Наоборот, во 2-й и 3-й группах присутствовала положительная динамика, в 1-й также имела место тенденция к улучшению в отношении частоты и консистенции стула, однако с учетом небольшой Таблица 4. Динамика уровней тревоги и депрессии в 1-й группе больных СРК с запорами на 21–28-й день исходно на 21–28-й день тревога депрессия тревога депрессия тревога депрессия 7,2 ± 1,2 4,6 ± 1,7 11,0 ± 3,1 6,2 ± 2,2 6,6 ± 2,6 5,2 ± 2,1 СРК с диареей тревога 9,6 ± 1,5 исходно депрессия 5,4 ± 1,6 Таблица 5. Динамика уровней тревоги и депрессии во 2-й группе больных СРК с запорами на 21–28-й день исходно на 21–28-й день тревога депрессия тревога депрессия тревога депрессия 6,0 ± 1,2 7,2 ± 0,8 7,4 ± 3,4 8,6 ± 2,1 5,8 ± 2,1 5,2 ± 2,0 СРК с диареей тревога 8,7 ± 1,0 исходно депрессия 9,7 ± 1,3 Таблица 6. Динамика уровня тревоги и депрессии в 3-й группе больных СРК с запорами на 21–28-й день исходно на 21–28-й день тревога депрессия тревога депрессия тревога депрессия 8,4 ± 2,5 6,4 ± 2,8 7,6 ± 2,0 8,8 ± 4,1 5,6 ± 1,8 6,2 ± 2,2 СРК с диареей тревога 12,2 ± 3,4 исходно депрессия 9,0 ± 3,1 ФАРМАТЕКА № 2 — 2013 77 Лекции выборки больных для более глобальных выводов требуется дополнительное исследование с большим числом пациентов. Выводы 1.Применение антидепрессантов групп ТЦА, ТРЦА и СИОЗС оказывает положительное влияние на состояние больных с рефрактерным течением СРК; отмечается значительный регресс АБС у пациентов как с диареей, так и с запорами. Более выраженный эффект антидепрессанты оказывают на диарейный синдром, однако препараты групп ТРЦА и СИОЗС также положительно влияют на частоту и консистенцию стула у пациентов с констипацией. 2.Антидепрессанты всех трех групп положительно влияют на психоэмоциональное состояние больных с тревожными депрессивными ипохондрическими расстройствами, паническими атаками и соматоформными нарушениями, снижая уровень тревожности и уменьшая выраженность депрессивных проявлений. Прослеживается связь между уменьшением выраженности АБС, тенденцией к нормализации стула и положительными изменениями в психическом статусе больных с рефрактерным течением СРК. 3.Отмечена хорошая переносимость лечения антидепрессантами всех трех групп, что безусловно связано с индивидуальным подбором, 1. Ардатская М.Д. Синдром раздраженного 9. Полуэктова Е.А., Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., кишечника: современное состояние вопроса, Юрманова Е.Н. Обоснование применения который во всех случаях были ниже средних терапевтических, стандартно используемых в клинической психиатрии. Таким образом, антидепрессанты являются препаратами, способными оказывать выраженное положительное влияние на клинические проявления СРК у пациентов с рефрактерным течением данного заболевания. Для оптимизации лечения таких больных оно должно проводиться совместно гастроэнтерологами и психиатрами. Для уточнения вопроса подбора класса антидепрессантов для пациентов с различными субтипами СРК (с диареей или запором) требуются дальнейшие исследования в данном направлении. ЛИТЕРАТУРА // психотропных препаратов у больных с 17.Hahn DA, Krichdorfer IJ, Fullerton S. Patient Справочник поликлинического врача 2009. синдромом раздраженного кишечника // perceived severity of irritable bowel syndrome № 3. С. 48–53. Consilium Medicum 2007. Т. 9. № 7. С. 51–6. in relation to symptoms, resources utilizeition стандарты диагностики и лечения 2. Выборных Д.Э., Кикта С.В. Лечение депрессий в гастроэнтерологической практике // Клинические перспективы гастроэнтерологии, диагностики и лечения 10.Порошина Е.Г. Психофармакотерапия в клинике внутренних болезней // Фарм- синдрома ва М.В., Краснова раздраженного Н.Г. кишечника Синдром – and quality of life. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:553–59. 18.Jones MP, Dilley JB, Drossman DA, Crowell MD. индекс-Практик 2004. № 6. С. 12–15. 11.Самсонов А. А., Баранова Е.Ю., Плотнико- гепатологии 2010. № 6. С. 21–8. 3. Головенко О.М. Современные стандарты Brain-gut connections in functional disorders. Neurogastroent Motil 2006;18:91–103. болезнь 19.Lea R, Haughton LA, Calvert EL, Larder S. раздраженного кишечника. Пособие для со некоторые Gut-focused hypnotherapy normalized disor- врачей. М., 2007. 16 с. терапевтические аспекты // Лечащий врач dered rectal sensitivity in patients with irrita- 4. Лоранская И.Д., Лаврентьева О.А. Системный подход к лечению синдрома раздраженного кишечника // РМЖ 2012. № 5. С. 758–60. 5. Марилов В.В. соматические Психосоматозы. заболевания Психо- желудочно- многими неизвестными, ble bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2012. № 2. С. 34–8. 12.Симаненков В.И., Лутаенко Е.А. Лечение синдрома раздраженного кишечника с позиций доказательной медицины. Пособие патология желудочно-кишечного тракта // Здоровье Украины 2007. № 7. С. 50–1. Филиппова И.Н. Психотические и медицинский bowel syndrome and visceral pain syndromes. 2009. № 4. С. 39–43. ФАРМАТЕКА № 2 — 2013 журнал www.ibshypnosis.com/IBStreatmens.html rectal sensitivity after hypnotherapy in patiens Antidepres sants in the treatment of irritable Южно-Российский Irritable Bowel Syndrom (IBS)? 2008. http:// соматической патологией. СПб., 2007.156 с. раздраженного кишечника. Пособие для кишечника – от патогенеза к лечению // Med 2003;349:2136–46. 22.Prior A, Colgan SM, Whorwell PJ. Changes in 14.Crowell MD, Jones MP, Dineen TN, et al. Review врачей. М., 2008. 33 с. 20.Mertz HR. Irritable bowel syndrome. N Engl J невротические расстройства у больных с 7. Парфенов А.И., Ручкина И.Н. Синдром 8. Полуэктова Е.А. Синдром раздраженного 2003;17(5):635–42. 21.Palsson OS, Psy D. What can be done to improve для врачей. СПб., 2008. 108 с. 13.Спринц А.М., Ерышев О.Ф., Шатова Е.П., кишечного тракта. М., 2010. 154 с. 6. Осипенко М.Д. Психотропные препараты и 78 Long term benefits of hypnotherapy for irritable bowel syndrome. Gut 2003;52(11):1623–29. with irritable bowel syndrome. Gut 1990;31: 896–97. 23.Taeh Y, Martinez V, Million M, et al. Stress Neurogastroent Motil 2004;5(7):736–42. and the gastrointestinal tract III. Stress-related 15.Cushing G. The Life of Sir William Osler. Oxford. alterations of gut motor function: role of brain- Clarendon Press 1925;2:237. 16.Gonsalkorale WM, Miller V, Afzal A, Whorwell PJ. corticotropin – releasing factor receptors. Am J Gastrointest Liver Physiol 2001;280:173–77. Лекции ФАРМАТЕКА № 2 — 2013 79
