Федеральное государственное бюджетное научное учреждение
advertisement
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» На правах рукописи Гончаров Дмитрий Игоревич Применение центральных сегментарных блокад у пациентов с корешковым болевым синдромом поясничной локализации в амбулаторных условиях 14.01.20 – Анестезиология и реаниматология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук O.И. Загорулько 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ОГЛАВЛЕНИЕ......................................................................................................2 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ...................................................................................5 ВВЕДЕНИЕ............................................................................................................6 ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.....................................................................................8 ЗАДАЧИ.................................................................................................................8 НАУЧНАЯ НОВИЗНА.........................................................................................9 ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.....................................................................9 АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ........................................................................10 ПУБЛИКАЦИИ...................................................................................................11 СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.........................................................................11 Глава I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ В ЛЕЧЕНИИ КОРЕШКОВОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПОЯСНИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………….......................................12 1.1 Эпидемиология корешкового болевого синдрома поясничной локализации....................................................................................................................12 1.2 Факторы риска развития корешкового болевого синдрома поясничной локализации....................................................................................................................12 1.3 Этиопатогенез корешкового болевого синдрома поясничной локализации....................................................................................................................13 1.4 Клинико-инструментальная оценка корешкового болевого синдрома поясничной локализации..............................................................................................18 1.5 Методы лечения корешкового болевого синдрома поясничной локализации....................................................................................................................22 1.5.1 Медикоментозная патогенетическая терапия..........................................22 1.5.2 Рефлекторные методы воздействия в лечении корешкового болевого синдрома поясничной локализации.............................................................................32 1.5.3 Перспективные методы лечения...............................................................33 1.5.4 Хирургическое лечение.............................................................................34 3 1.6 Резюме ...........................................................................................................34 Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ................................................................36 2.1 Клиническая характеристика пациентов.....................................................38 2.2 Клинико-инструментальные методы исследования..................................38 2.2.1 Клинико-неврологическое обследование.................................................39 2.2.2. Визуальные методы исследования..........................................................41 2.2.3 Электромиографические методы исследования......................................42 2.2.4 Методы нейропсихологического тестирования......................................46 2.3 Методы лечения.............................................................................................47 2.3.1 Методика проведения эпидуральной блокады поясничным доступом...............................................................................................................48 2.3.2 Методика проведения эпидуральной блокады каудальным доступом...............................................................................................................49 2.4 Методы оценки безопасности инвазивных манипуляций........................50 2.5 Статистическая обработка материала.........................................................51 Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ...........53 3.1 Анализ жалоб и данных клинического и инструментального обследования в исследуемых подгруппах...................................................................53 3.2 Динамика болевого синдрома на фоне проводимого лечения..................61 3.3 Оценка интенсивности болевого синдрома с использованием модифицированного опросника университета McGill...............................................69 3.4 Динамика нейропатического компонента корешкового болевого синдрома.........................................................................................................................71 3.5 Оценка безопасности проводимого лечения при проведении лечебных блокад в составе комплексной терапии у пациентов с корешковым болевым синдромом пояснично-крестцовой локализации........................................................75 3.5.1 Оценка параметров гемодинамики...........................................................75 3.5.2 Осложнения и способы их купирования..................................................85 3.5.3 Оценка компонентов эпидурального блока.............................................85 4 Глава IV. АНАЛИЗ ДАННЫХ ЭМГ..................................................................86 4.1 Электромиографические характеристики у больных с корешковым болевым синдромом, на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника до лечения............................................................................................................................86 4.2 Электромиографические характеристики пациентов с корешковым болевым синдромом после проведенного курса лечения..........................................92 ЗАКЛЮЧЕНИЕ...................................................................................................94 ВЫВОДЫ.............................................................................................................99 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...........................................................100 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.................................................................................102 5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ FBSS – failed back surgery syndrome, синдром неудачной операции на позвоночнике GDF-5 – фактор роста и дифференциации-5 АД – артериальное давление АТ – акупунктурные точки БНЧС - боль в нижней части спины ВАШ – визуально-аналоговая шкала ГАМК – гаммааминомаслянная кислота ЗКГ – заднекорешковые ганглии ЗРСМ – задние рога спинного мозга ИЛ – интерлейкин ИРТ – иглорефлексотерапия ИЧВД - индекс числа выбранных дескрипторов КБС – корешковый болевой синдром МРТ – магнитнорезонансная томография ММП – матриксные металлопротеиназы НБ – нейрогенная боль НПВC – нестероидные противовоспалительные средства ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление РИБ – ранговый индекс боли СВ – сердечный выброс СИ – сердечны индекс СПВ – скорость проведения возбуждения ФНО-α – фактор некроза опухолей–α ЧСС – частота сердечных сокращений ШДД нейроны – нейроны широкого динамического диапазона ЭМГ - электромиография ЭНМГ – электронейромиография 6 ВВЕДЕНИЕ Проблема лечения болевого синдрома имеет возрастающее значение в современной медицинской практике. Согласно последним данным, частота развития болевого синдрома пояснично-крестцовой локализации достигает 33% [113,115,195,203]. В течение жизни около 80 % людей испытывают боли в пояснично-крестцовой области, нередко боль сопровождается иррадиацией в нижние конечности [42,67]. Одной из причин боли в нижней части спины является компрессия спинальных нервов с формированием корешкового болевого синдрома (КБС), являющегося самой частой причиной стойкой утраты трудоспособности больных наиболее социально активного возраста [8,28,49,53]. Частота инвалидности среди больных с хронической болью в нижней части спины составляет около 65%, причем у 80,7% из этих пациентов степень инвалидизации колеблется от умеренной до тяжелой [173]. В современных условиях необходимость скорейшего купирования боли является одним из основных требований пациента к программе проводимого специалистами лечения. Появление новых технологий, лекарственных препаратов и специальных средств их доставки позволяют пересмотреть принципы лечения острых болевых синдромов. Анализ научной литературы подтвердил эффективность основных направлений в терапии КБС, рекомендованных ВОЗ: применение нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксантов центрального действия, витаминов группы В [26,27]. Большой вклад в развитие эпидуральной фармакологической терапии при пояснично-крестцовой радикулопатии внес В.Д.Трошин [58,59]. В настоящее время применение центральных сегментарных блокад является общепринятой процедурой при ведении больных с корешковым болевым синдромом поясничной локализации наряду с медикаментозной хирургическим лечением [107,131,202]. патогенетической терапией и 7 В год 3-4% населения теряют трудоспособность временно, а 1% становятся инвалидами из-за хронизации болей нижней части спины (БНЧС) [65]. Пик распространенности патологии приходится на наиболее профессионально активный возраст от 35 до 55 лет. В связи с этим предлагаемые методики лечения больных, основанные на комплексном патогенетическом подходе, имеют не только медицинское, но и социальное значение, поскольку экономические потери и затраты на лечение и реабилитацию больных с БНЧС огромны [32]. Это, несомненно, окупает затраты на проведение процедур и введение центральных сегментарных блокад в практику. Однако анализ литературы по проблеме лечения боли в нижней части спины показывает, что до настоящего времени остается целый ряд неразрешенных вопросов. Не проведено исследований, позволяющих ответить на вопрос, какая из центральных сегментарных блокад предпочтительнее при корешковом болевом синдроме – каудальная или поясничная. Появляющиеся в литературе сообщения об эффективности лечебных блокад для купирования КБС основаны на малом количестве наблюдений [117]. Практически отсутствуют сравнения сроков купирования КБС в зависимости от проводимой терапии – при стандартном медикаментозном лечении и при применении каудальной и поясничной эпидуральной блокад. До сих пор не доказана безопасность применения лечебных блокад у больных с корешковым болевым синдромом. Нет работ, достоверно показывающих преимущество лечебных блокад при купировании нейропатического компонента КБС. Правильный выбор метода терапии при болевом синдроме обеспечивает быстрое купирование боли, улучшение качества жизни, что определило цель и задачи исследования. 8 ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить эффективность и безопасность применения центральных сегментарных блокад в комплексной патогенетической терапии у пациентов с корешковым болевым синдромом пояснично-крестцовой локализации в условиях амбулаторного приема. ЗАДАЧИ 1. Оценить клинические характеристики боли у пациентов с корешковым болевым синдромом пояснично-крестцовой локализации. 2. Оценить клиническую эффективность применения центральных сегментарных блокад в лечении боли при корешковом болевом синдроме пояснично-крестцовой локализации. 3. Разработать объективные критерии эффективности проводимой терапии при корешковом болевом синдроме пояснично-крестцовой локализации на основе методов электронейромиографии. 4. Оценить безопасность применения центральных сегментарных блокад у пациентов с корешковым болевым синдромом пояснично-крестцовой локализации. 5. Разработать лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов с корешковым болевым синдромом пояснично-крестцовой локализации в рамках интегративного подхода. 9 НАУЧНАЯ НОВИЗНА Детально изучена динамика интенсивности КБС поясничной локализации в различные сроки после начала применения лечебных медикаментозных блокад. Проведено сравнение эффективности эпидуральных блокад каудальным и поясничным доступами, а также стандартной медикаментозной терапии у пациентов с корешковым болевым синдромом. Оценена безопасность применения центральных сегментарных блокад у пациентов с корешковым болевым синдромом поясничной локализации в условиях амбулаторного приема. Произведена оценка вклада нейропатического компонента в КБС поясничной локализации и произведена оценка эффективности центральных сегментарных блокад при купировании данного компонента. Произведена оценка эффективности центральных сегментарных блокад при купировании сенсорного и аффективного компонентов КБС. Произведено исследование динамики произвольной ЭМГ-активности мышц конечностей и электрически вызванных моторных потенциалов в процессе терапии при корешковом болевом синдроме поясничной локализации. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Проведенный анализ динамики интенсивности корешкового болевого синдрома поясничной локализации позволил корригировать терапевтическую тактику путем включения в алгоритм лечения центральных сегментарных блокад с целью быстрого купирования болевого синдрома. Сравнение эффективности каудальной и поясничной эпидуральных блокад, а также стандартной медикаментозной терапии у пациентов с корешковым болевым синдромом позволило корригировать терапевтическую тактику. 10 Произведена оценка вклада нейропатического компонента в корешковый болевой синдром поясничной локализации и оценка эффективности центральных сегментарных блокад при купировании данного компонента боли. Исследование произвольной ЭМГ-активности мышц конечностей и электрически вызванных моторных потенциалов при корешковом болевом синдроме поясничной локализации позволяет оценивать выраженность болевого синдрома и проводить комплексную патогенетическую терапию. А также, данные методики могут активно использоваться с целью контроля эффективности проводимого лечения. Использование этих методик может позволить уменьшить объем диагностических методов и лечебных мероприятий. АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ Основные положения диссертации доложены: - На XII (выездной) сессии МНОАР, Голицино, 25 марта 2011 г. - На XVI Российской научно-практической конференции «Скелетномышечная боль», Самара, 4-5 июня, 2010 г. - На II Международной междисциплинарной конференции «Manage Pain. Вместе против боли», Москва, 14-15, октября 2011 г. - На VI Всероссийской конференции рефлексотерапевтов, Москва, 24 ноября, 2012 г. - На III Международной междисциплинарной конференции «Manage Pain. Вместе против боли», Москва, 9-10 ноября, 2012 г. - На XIX Российиской научно-практической конференции с международным участием «Боль: междисциплинарная проблема», Екатеринбург, 15-17 мая, 2013 г. - На VII Всероссийской конференции рефлексотерапевтов, Москва, 30 ноября, 2013 г. 11 - На IV Международной междисциплинарной конференции «Manage Pain. Вместе против боли», Москва, 22-23 ноября, 2013 г. - На VIIII ежегодной конференции посвященной памяти академика А.М. Вейна «Вейновские чтения», Москва, 15-16 февраля, 2013 г. - На VI ежегодной конференции посвященной памяти академика А.М. Вейна «Вейновские чтения», Москва, 4-5 февраля, 2010 г. - На VII ежегодной конференции посвященной памяти академика А.М. Вейна «Вейновские чтения», Москва, 4-5 февраля, 2011 г. - На ХХ Российской научно-практической конференции с международным участием «Болевые синдромы: современный взгляд на диагностику и лечение», Астрахань, 14-16 мая, 2014 г. ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 10 научных работ в виде статей в центральной печати и тезисов на съездах, конференциях и симпозиумах. СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (содержит 203 источников). Текст диссертации изложен на 122 страницах машинописи, включает 21 рисунок, 23 таблицы. 12 Глава I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ В ЛЕЧЕНИИ КБС ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Эпидемиология корешкового болевого синдрома поясничной локализации Боль в нижней части спины является наиболее распространенным болевым синдромом и сильно снижает качество личной и социальной жизни [96,164]. По данным одного из последних обзоров частота БНЧС среди взрослого населения в мире составляет 12-33% [115]. Годовая распространенность при анализе первичной обращаемости составляет до 65-85% [113,114,195,203]. Область, которую рекомендуют называть «нижней частью спины» является "задней поверхностью тела от нижнего края двенадцатого ребра до нижней ягодичной складки" [97]. БНЧС определяется как «ограничивающая деятельность боль в пояснице, длящаяся как минимум 1 день» [113]. 5-10% случаев боли в спине приходится на долю КБС, самыми частыми причинами которого являются грыжа межпозвонкового диска и стеноз межпозвонкового отверстия и/или позвоночного канала [33,34,37,110]. Именно радикулопатия является самой частой причиной стойкой утраты трудоспособности [8,49,53]. По оценкам ряда исследователей частота поясничной радикулопатии составляет от 1% до 5% среди населения [92,167,186]. 1.2 Факторы риска развития корешкового болевого синдрома поясничной локализации Связь корешковой симптоматики с грыжей межпозвонкового диска хорошо известна с начала 20 века [74,167,177]. Однако стеноз позвоночного канала, 13 спондилолистез, инфекции и опухоли, также могут приводить к возникновению корешковой симптоматики [74]. Факторы, предложенные в качестве основной причины дегенерации межпозвонковых дисков, являющейся патогенетической основной образования грыжевых дефектов, включают в себя механическую нагрузку на позвоночник, возраст, биохимические воздействия и курение [160,191]. Непосредственными факторами формирования КБС является возраст [118,126,187], пол [126,187], профессия [134], избыточная масса тела [134,187], курение [126], психологическая [118] и генетическая предрасположенность [118,187]. Факторами риска развития стеноза позвоночного канала являются возраст, эндогенный (например, кортикостероидов, синдром болезнь Кушинга) Педжета или ятрогенный (деформирующая избыток остеодистрофия), акромегалия и ряд других условий [125]. 1.3 Этиопатогенез корешкового болевого синдрома поясничной локализации Наиболее частой причиной возникновения КБС, является дегенеративные изменения в межпозвонковом диске [109]. Одним из последствий дегенерации диска является потеря его высоты [54] с последующим изменением нагрузки на дугоотросчатые суставы и другие ткани позвоночника, такие как связки и мышцы, что потенциально может привести к появлению фиброзного боли. кольца В дистрофически появляются измененных трещины и коллагеновых разрывы, что волокнах приводит к просачиванию через них пульпозного ядра и образованию грыж межпозвонкового диска которые способствует дальнейшей компрессии нервных корешков в месте их выхода. [54,109]. Происходит «выворачивание» желтой связки. Артроз и гипертрофия фасеточных суставов (вследствие повышенного напряжения, 14 связанного с дегенерацией дисков) часто приводят к образованию остеофитов и утолщению капсулы сустава. При прогрессировании остеоартроза фасеточных суставов кисты, образующиеся в этих суставах, могут выступать в спинномозговой канал, что еще более снижает пространство, доступное для нервных элементов [125]. В патогенезе КБС имеет значение комплексное взаимодействие воспалительных, иммунологических и компрессионных механизмов [51,52]. В 1987 году R. McCarron провел серию экспериментов, в которых он наносил вещество пульпозного ядра на спинномозговые корешки и твердую мозговую оболочку. Результатом экспериментов явилось развитие выраженной воспалительной реакции, подтверждающей участие воспалительного фактора в развитии КБС. Аналогичным образом, нанесение содержимого пульпозного ядра на спинномозговые корешки в экспериментах на животных приводит к снижению кровотока в узле заднего корешка и эндоневральному отеку [199]. В операционном материале грыжи диска у пациентов с радикулопатией наблюдается значительное повышение активности фосфолипазы А2, а также повышенное содержание лейкотриена В4 и тромбоксана В2. Фосфолипаза А2 способствует высвобождению арахидоновой кислоты и повышению концентрации тромбоксанов и лейкотриенов, являясь одним из ключевых ферментов воспалительных реакций [153,171]. В опытах на животных введение фосфолипазы А2 в эпидуральное пространство вызывает двигательные и чувствительные расстройства в конечностях и формирование эктопических разрядов в поясничных корешках. При этом в нервах и корешках наблюдается гистологическая картина демиелинизации [87]. В межпозвоночных дисках пациентов, оперированных по поводу радикулопатии, отмечается повышенный уровень интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-8), простагландина Е2 и фактора некроза опухолей-α (ФНО-α) [79,82], 15 однако их значение в патогенезе развития радикулопатии еще не окончательно изучено. Активность ФНО-α тесно взаимосвязана с выраженностью воспалительного ответа, возникающего при контакте содержимого пульпозного ядра и структур позвоночного канала. В экспериментах на животных было показано, что ингибитор ФНО-α доксициклин вызывает регрессию нарушения проведения импульса по спинномозговым корешкам, на которые наносили вещество пульпозного ядра [155]. Введение этанерцепта и инфликсимаба, других ингибиторов ФНО-α, аналогично улучшает проведение нервного возбуждения по корешкам, а также уменьшает выраженность интраневрального отека, снижает частоту тромбообразования в капиллярном русле и повышенную активность нейронов задних рогов спинного мозга [156]. У пациентов с компресионной радикулопатией инфликсимаб вызывает снижение интенсивности болевых ощущений, сохраняющееся в течение 3 месяцев [124]. В норме титр антител к гликосфинголипидам очень низкий и может повышаться при аутоиммунных поражениях нервной системы, таких как синдром Гийена-Барре. Аналогично, повышенный титр антител к гликосфинголипидам отмечается при радикулопатии. В цереброспинальной жидкости пациентов с радикулопатией также повышен уровень нейрофиламентов и белка S100, являющихся маркерами клеточного повреждения [79]. Таким образом, иммунные механизмы, направленные против нервной ткани, опосредуют воздействие компонентов пульпозного ядра на спинномозговые корешки и участвуют в патогенезе радикулопатии. Помимо упомянутых выше механизмов, в развитии поражения корешков важную роль играет собственно компрессионное воздействие. Исключительно сочетание компрессии и смещения корешка спинномозгового нерва с воздействием на него компонентов пульпозного ядра вызывает повышение уровня белков нейрофиламентов в цереброспинальной жидкости [178] и изменению порога чувствительности к механическим и тепловым стимулам [150]. Вследствие 16 своего анатомического строения вены пояснично-крестцовых корешков, спиралевидно располагающиеся в глубине нервной ткани, легко подвергаются компрессии, что способствует быстрому возникновению отека и воcпаления [12]. Отек более часто формируется в спинномозговых корешках в сравнении с периферическими нервами, что можно объяснить более высокой проницаемостью гематоневрального барьера между капиллярами и аксонами корешка, в том числе для сывороточных альбуминов [201]. В 2006 году С.П. Мироновым [44] было показано значение микроциркуляторных нарушений при развитии КБС. Вероятно, что нарушение венозного оттока является одним из предрасполагающих факторов развития воспалительного процесса в спинномозговых корешках, не приводя к возникновению воспаления при изолированном влиянии. Таким образом, КБС носит смешанный характер. Ноцицептивный механизм принимает участие в его формировании при активации ноцицепторов в поврежденном диске и окружающих его тканях, содержащие свободные нервные окончания. Повреждение диска инициирует иммунное воспаление, а также воспалительную реакцию, связанную с непосредственным действием ферментов, содержащихся в диске, на окружающие ткани. Ноцицепторы диска, корешка и других структур внутри позвоночного канала сенситизируются под воздействием молекул воспалительного каскада арахидоновой кислоты: простогландина Е2, тромбоксана, фосфолипазы А2, ФНО-α, интерлейкины, матриксные металлопротеиназы (ММП). Невропатический компонент болевого синдрома при дискогенной радикулопатии может быть связан как с повреждением корешка при его компрессии, отеке, ишемии и формирования интраневрального воспаления, так и в результате аксональной дегенерации и повреждении швановских клеток на фоне имунных реакций, направленных против нервной ткани, а также при непосредственном токсическом воздействии веществ, содержащихся в грыже диска. 17 Боль, возникшая вследствие повреждения периферических нервов или структур центральной нервной системы, относится к нейрогенным болевым синдромам (НБ). Механизмы НБ полностью отличаются от механизмов боли физиологической (ноцицептивной) и определяются вторичными нейропластическими изменениями ЦНС [196]. Боль может иметь как постоянный, так и пароксизмальный характер. Характерны следующие признаки: а) сочетание боли с сенсорным дефицитом, б) аллодиния и гипералгезия, в) гиперпатия, г) отраженная боль и патологическая иррадиация, д) боль "взвинчивающегося" характера, е) наличие боли после прекращения болевой стимуляции [31,70]. Классическим признаком является боль возникающая при неболевой стимуляции (аллодиния). Считают, что гипералгезия является отражением сенситизации рецепторов, в то время как аллодиния является центральным феноменом. Экспериментальными и клиническими исследованиями R. Dubner и A. Basbaum показано, что болевая иррадиация и расширение рецептивных полей могут быть обусловлены патологическими изменениями нейронов заднего рога, воспринимающими ноцицептивную информацию [98]. Интенсивность боли обусловлена импульсными разрядами и количеством активированных нейронов [162]. Характерной чертой отраженной боли при патологии поясничных структур является несоответствие ее локализации зоне иннервации какого бы то ни было периферического нерва или корешка. Нейрональные механизмы, ответственные за появление отраженной боли, связаны с задними рогами спинного мозга (ЗРСМ), где ноцицептивные афференты из висцеральных органов контактируют с теми же релейными клетками пятой пластины, что и афференты из соответствующих кожных сегментов [130]. При этом неболевая стимуляция соответствующего кожного региона вызывает вспышечную активность упомянутых клеток, результатом чего будет появление отраженной боли. В том случае, когда повторная низкопороговая стимуляция (которая активирует исключительно А-бета волокна) вызывает болевые ощущения, можно 18 говорить о включении центральных механизмов “взвинчивания”, обусловленных патологической временной суммацией, в норме наблюдаемой лишь при активации С-ноцицепторов [94]. Послеразряды или послеощущения - еще один феномен нейропатической боли, заключающийся в сохранении болевых ощущений в течение длительного времени после прекращения болевой стимуляции [135]. 1.4 Клинико – инструментальная оценка корешкового болевого синдрома поясничной локализации КБС отличается высокой интенсивностью и дистальной иррадиацией в соответствующие дерматомы. Боль возникает вследствие растяжения, раздражения или сдавливания корешка спинномозгового нерва. Клиническая картина компрессионной радикулопатии при поражении межпозвонкового диска заключается в возникновении стреляющей, колющей, реже жгучей боли и парестезий («ползание мурашек», покалывание), а также в снижении чувствительности в зоне иннервации пораженного корешка. Характерно развитие двигательных нарушений, проявляющихся слабостью в мышцах, преимущественно иннервируемых пораженным корешком, а также снижение (выпадение) соответствующих рефлексов. Синдром корешка L5 типичен для поражения диска L4-L5. Боль локализуется в верхнеягодичной области, затем распространяется на наружную поверхность бедра, голени, тыл стопы ко 2-ым, 3-им, 4-им пальцам. В этой же зоне развиваются нарушения чувствительности, могут быть парастезии. Раньше всего страдает чувствительность на передне-наружней поверхности голени. Возникает болезненность при надавливании в боковых отделах ягодичной области и над головкой малой берцовой кости. Коленный и ахилловый рефлексы, как правило, сохраняются. Двигательные нарушения выражаются в невозможности тыльного сгибания пальцев стопы, в затруднении ходьбы на пятках. Следует подчеркнуть, 19 что ориентироваться в диагностике и локализации поражения корешка приходится в основном на ход распространения болей, так как расстройства чувствительности не всегда присутствуют, появляются значительно позже, иногда они занимают лишь часть корешковой зоны. Двигательные нарушения при поражении корешка L5 могут быть также минимальными. Синдром S1 корешка типичен для поражения межпозвонкового диска L5-S1. Боль локализуется в средней части ягодицы, на задней поверхности бедра, голени, подошвы, наружной поверхности V пальца. Болезненность при надавливании более выражена над средней частью ягодицы, по задней поверхность бедра, в икроножной мышце. Изредка эта боль может иррадиировать в прямую кишку, яички или большие половые губы. Расстройства чувствительности определяются в зоне болевого синдрома. Начальными зонами выпадения чувствительности и типичными районами парастезий является задне-наружняя поверхность голени, наружный край стопы и V палец. Двигательные нарушения начинаются постепенно: большая ягодичная мышца на стороне поражения становится дряблой, исчезает ягодичная складка, ахиллов рефлекс снижается. Затем появляется слабость задней группы мышц голени. Ходьба на пальцах значительно более затруднена для больного, чем ходьба на пятках. При поражении корешка S1 могут быть только двигательные нарушения без расстройств чувствительности или только болевые ощущения без рефлекторных, чувствительных и двигательных нарушений. В ряде случаев только отсутствие ахиллового рефлекса указывает на заинтересованность корешка S1. Повышение внутрибрюшного давления (при кашле, чихании, смехе, натуживании и физической нагрузке, например) способствует усилению боли. Боль усиливается при вертикальном положении тела и уменьшается при переходе в горизонтальное. Вследствие раздражения твердой мозговой оболочки, ограничены сгибание и разгибание в поясничном отделе позвоночника. Сокращение квадратной мышцы поясницы у половины пациентов вызывает 20 наклон туловища в сторону (анталгический сколиоз), исчезающий в положении лежа. Положительный симптом Ласега с ограничением угла подъема до 30–50° практически всегда свидетельствует о повреждении диска [1]. Перекрестный симптом Ласега (симптом Бехтерева) - сгибание в тазобедренном суставе разогнутой в коленном суставе здоровой ноги или ее отведение вызывает боль в «больной ноге». Симптом Нери - резкое сгибание головы (приведение к туловищу) в положении лежа и стоя вызывает боль в пояснице. Симптом Вассермана - у больного с вовлечением бедренного нерва в положении лежа на животе поднятие выпрямленной ноги при фиксированном тазе вызывает боль в передней поверхности бедра. Симптом Мацкевича - тот же эффект при предельном сгибании ноги в коленном суставе. Следует отметить, что усиление боли в процессе исследования сопровождается рядом безусловнорефлекторных реакций (мимические, двигательные и защитные реакции, расширение зрачков, побледнение или покраснение лица, потливость, изменение пульса и др.). [1,2,50]. Самостоятельную роль в поддержании болевого синдрома могут играть болезненные и триггерные точки в мышцах ягодицы, бедра, голени [33]. Относительная узость спинального канала также может являться причиной возникновения корешковых симптомов. Однако боль при этом носит постоянный, интенсивный характер, не имеет динамики на протяжении суток или усиливается в ночное время. Для большинства пациентов характерно развитие рефлекторных и чувствительных нарушений. Мышечная слабость при этом встречается редко. Отмечается ограничение разгибания и ротации позвоночника при не нарушенной передней флексии. Характерными являются сочетание боли при ходьбе с болью в покое, усиливающейся в зависимости от позы (при длительном положении стоя, сидя), а также умеренные неврологические проявления (положительный симптом Ласега с умеренным ограничением угла поднятия прямой ноги до 80°) [1,2,49]. Количественная оценка болевых ощущений производится с использованием различных шкал и опросников, одним из наиболее распространенных среди 21 которых является визуально-аналоговая шкала (ВАШ), где интенсивность боли оценивается в баллах по 10-балльной системе. [38]. Многомерная оценка болевых ощущений возможна с использованием опросника Мак-Гилла, в русском варианте которого для описания боли используется 78 дескрипторов, разделенных на подклассы, сходные по смысловому значению, и три основных класса: сенсорную шкалу, аффективную шкалу и эвалюативную (оценочную) шкалу. Для дальнейшей оценки данных используются следующие показатели: ранговый индекс боли (РИБ) – сумма порядковых номеров выбранных дескрипторов и индекс числа выбранных дескрипторов (ИЧВД) – общее число выбранных слов [22,60]. КБС является многокомпонентным болевым синдромом. Оценка ноцицептивного и нейропатического компонентов болевого синдрома позволяет дифференцированно подходить к лечению КБС. Для определения нейропатической боли разработан ряд опросников, одним из которых является опросник DN4, состоящий из 10 пунктов, соответствующих характерным клиническим характеристикам нейропатической боли [76]. Суммарный балл при анкетировании может составлять от 0 до 10, и боль оценивается как нейропатическая при сумме баллов не менее 4 [23]. Помимо оценки клинических особенностей для диагностики болевого синдрома поясничной локализации применяются инструментальные методы обследования, включающие рентгенографию, компьютерную и магнитнорезонансную томографию (МРТ), исследования крови [48]. Зарегистрировать нарушение проводимости по корешку и уточнить уровень поражения позволяет электронейромиографическое исследование (ЭНМГ), а наличие денервационных изменений в мышцах пораженного миотома позволяет установить проведение электромиографии (ЭМГ) [14,15,41]. Данные ЭНМГ важны в дифференциальной диагностике поражения корешков и поражения периферического нерва или сплетения. При радикулопатии СПВ по двигательным волокнам часто остается нормальной, так 22 как только часть волокон в пределах нерва оказывается поврежденной. Скорость проведения по чувствительным волокнам также остается нормальной из-за того, что поражение корешка происходит проксимальнее спинномозгового ганглия. Если в патологический процесс вовлечено более половины двигательных нейронов, отмеча0ется снижение амплитуды М–ответа в мышцах, иннервируемых пораженным корешком [36,41,61,62]. 1.5 Методы лечения корешкового болевого синдрома поясничной локализации 1.5.1 Медикаментозная патогенетическая терапия Современные рекомендации по лечению КБС были опубликованы Американской Коллегией Врачей совместно с Американским обществом Боли в 2007 году [88]. При использовании медикаментозной терапии большинство пациентов (90%) выздоравливают в течение нескольких недель после появления КБС [129]. Для ряда пациентов восстановление может занять до 2 месяцев или больше [129]. По данным ряда исследований 40% пациентов отмечают рецидивы боли в течение 6 месяцев [84,93]. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) являются препаратами выбора лечения боли в пояснице. Механизм действия НПВС заключается в ингибировании циклооксигеназы – ключевого фермента, регулирующего биотрансоформацию арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан. На сегодняшний день на фармацевтическом рынке существует широкий выбор НПВС, применяющихся для лечения КБС. При этом практически все препараты данной группы обладают высокой биодоступностью и высоким противовоспалительным действием. Однако при принятии решения о назначении 23 НПВС при болях в пояснице необходимо учитывать вопросы безопасности, в основном возможность проявления почечной и желудочно-кишечной токсичности, связанных с применением этого класса препаратов. Если для лечения были выбраны традиционные НПВС, стратегия профилактики НПВС-индуцированной желудочно-кишечной патологии включает сочетание НПВС с мизопростолом, блокаторами H2-рецепторов или ингибиторами протонной помпы [170]. Из-за потенциального риска осложнений со стороны почек, желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы НПВС следует использовать в течение максимально короткого периода лечения [145]. Применение НПВС следует начинать с максимальной рекомендованной дозы [145]. Известно, что болевой синдром способствует развитию компенсаторного гипертонуса глубоких мышц спины. При этом мышцы спины сами становятся источником боли. Центральные миорелаксанты блокируют активность вставочных нейронов спинного мозга, угнетая спинальные рефлексы, уменьшают мышечное напряжение, оказывают седативное и аналгезирующее действие [7]. Таким образом, применение миорелаксантов при КБС представляет собой часть комплексной патогенетической терапии [3]. Комбинация НПВС и миорелаксантов сокращает сроки лечения и снижает риск развития побочных эффектов за счет снижения доз используемых препаратов [10]. Миорелаксанты используются для лечения острой и обострений хронической боли в спине [33,53]. Помимо центрального миорелаксирующего действия толперизона гидрохлорид оказывает тормозное влияние на уровне окончаний периферических нервов, на уровне корешков спинного мозга (снижение патологически повышенной рефлекторной активности спинного мозга) и на уровне ствола, преимущественно на уровне каудального отдела ретикулярной формации [100]. Основой этих эффектов является мембранстабилизирующее действие толперизона гидрохлорида (Мидокалм) [154]. Также у препарата отмечается н- 24 холинолитический эффект. Таким образом, Мидокалм оказывает анестезирующее действие, ослабляет мышечный гипертонус и мышечную ригидность [3]. Известно, что тизанидин оказывает прямое защитное действие на желудочно-кишечный тракт за счет подавления секреции желудочной кислоты, способствуя устранению побочных эффектов НПВС. Было доказано, что комбинация миорелаксанта центрального действия тизанидина (Сирдалуда) с НПВП более эффективна в сравнении с монотерапией НПВС [157]. Баклофен также оказывает центральное миорелаксирующее действие, обладает умеренной антиспастической и анальгезирующей активностью. Являясь аналогом γ-аминомасляной кислоты (ГАМК), он связывается с пресинаптическими ГАМК–рецепторами и приводит к уменьшению выделения возбуждающих аминокислот (глутамата, аспартата) и подавлению моно– и полисинаптической активности на спинальном уровне, вызывая таким образом снижение мышечного тонуса [4]. Однако в сравнении с Сирдалудом, при схожей эффективности, Баклофен имеет менее благоприятный профиль безопасности [20], а также снижает не только тонический, но и фазический компоненты мышечного тонуса, способствуя снижению мышечной силы [4], что обусловило его более редкое применение для лечения КБС [47]. Другая категория, спазмолитические средства (циклобензаприн, метокарбамол, карисопродол, метаксалон), могут быть добавлены в планы лечения БНЧС в качестве адъювантной терапии, если пациенты не адекватно реагируют на анальгетики первой линии [133]. Эти средства должны быть использованы в течение кратчайших сроков, предпочтительно не более чем в течение 2 недель суммарно. По сравнению с плацебо, миорелаксанты демонстрируют более высокую эффективность в уменьшении и облегчении симптомов, но менее эффективны, чем НПВС, и имеют большее количество побочных эффектов [190]. Лечебная блокада представляет собой метод терапии острого болевого синдрома, основанный на введении лекарственных препаратов непосредственно в 25 патологический очаг, являющийся источником формирования болевой импульсации. В случае КБС комбинация препаратов вводится непосредственно в зону компрессии корешка [6,16,17,18,19]. Базовыми препаратами, применяемыми при проведении лечебных блокад, являются местные анестетики и кортикостероидные гормоны [46]. Лечебные эпидуральные блокады являются одним из наиболее часто использующихся методов лечения острой и обострений хронической БНЧС в развитых странах [66,75,89,105,181]. Однако, в отличие от США и других стран, где этот метод лечения боли в спине широко применяется, в России на сегодняшний день лечебные эпидуральные блокады являются новой и малораспространенной методикой. В отечественной литературе существуют немногочисленные сообщения о применении лечебных эпидуральных блокад [51,52]. В качестве альтернативы лечебным эпидуральным блокадам в России неврологи часто прибегают к выполнению паравертебральных блокад [55]. Паравертебральные блокады используются в медицине уже более века. Известно, что еще в 1906 году Х. Селлхайм впервые применил паравертебральную блокаду межреберного нерва растворами кокаина и новокаина [5]. Паравертебральные точки являются удобным местом введения лекарственных средств, при этом воздействию подвергаются кожа, мышцы, нервные корешки и суставные структуры позвоночника. паравертебральное Лекарственные пространство, обеспечивают вещества, введенные широкий в терапевтический эффект, включающий в себя миорелаксацию, висцеральное и соматическое обезболивание, снижение воспалительного отека и, как следствие, компрессии корешка. Также с целью купирования болевого синдрома возможно использование других типов блокад – нервно-мышечных блокад с использованием миорелаксантов [3], блокад костных сочленений [48] и внутрикостных блокад [29]. Ноцицептивная импульсация, активируя альфа- и гамма-мотонейроны 26 передних рогов спинного мозга, приводит к спазму иннервируемых данным сегментом мышц и локальной ишемии, замыкая порочный круг: боль-спазм-боль. Использование нервно-мышечных блокад с миорелаксантом толперизона гидрохлоридом приводит к разрыву упомянутого выше порочного круга и уменьшению болевого синдрома. Терапевтический эффект также имеют блокады с местными анестетиками дугоотросчатых и крестцово-подвздошных сочленений. Данные методики популярны и просты в применении, однако имеют сравнительно низкую эффективность. Эпидуральное введение препаратов эффективно не только в случае грыжи диска, но и при спинальном стенозе и при послеоперационных болях. Известно, что при дискогенном болевом синдроме лечебные блокады вызывают улучшение у 63-67% пациентов, которым вводился только анестетик, и у 74-77% пациентов, получавших стероиды [138,139]. При применении эпидуральных блокад, в случае дискогенного болевого синдрома, как облегчение боли, так и улучшение функционального статуса являются клинически и статистически значимыми. При проведении процедуры под контролем рентгеноскопии, эпидуральные блокады могут обеспечить долгосрочное облегчение [139]. Долгосрочные эффекты обеспечиваются местными анестетиками и стероидами, как при изолированном применении, так и при их комбинации, в экспериментальных и в клинических исследованиях [136,137]. Лечебный механизм действия анестетиков при эпидуральном введении до сих пор окончательно не изучен. В этом направлении было выдвинуто несколько гипотез [69,85,119,132,140,144,157,158]. Считается, что успешно выполненная нейрональная блокада препятствует ноцицептивному захвату, рефлекторной деятельности афферентных волокон и самостоятельной активности нейронов и нарушает характер деятельности центральных нейронов [136,137]. Было описано, что местные анестетики обеспечивают краткосрочное и долгосрочное облегчение симптомов благодаря изменению различных механизмов, включая избыточную 27 ноцицептивную активность, избыточное высвобождение нейротрансмиттеров, ноцицептивную сенсибилизацию нервной системы, а также изменения фенотипа [18,69,85,119,132,158]. Пролонгированное действие местного анестетика при эпидуральном введении и блокаде дугоотросчатых суставов было продемонстрировано в нескольких исследованиях [69,138]. С.Sato и соавт. [175] наблюдали длительный обезболивающий эффект многократного эпидурального введения бупивакаина при невропатической боли в экспериментах на крысах, возможно вызванный пластичными изменениями в ноцицептивной сети. Помимо симптоматического устранения боли, применение блокад имеет патогенетическую оправданность. Лечебный эффект анестетика обеспечивается его вегетотропным действием, что способствует нормализации трофики тканей, снижению отека и противовоспалительное воспаления. Противоотечное, действие кортикостероидов антиаллергическое также говорит и о патогенетической целесообразности применения лечебных блокад [55]. Тем не менее, при проведении лечебных эпидуральных блокад возможно развитие серьезных осложнений, как связанных непосредственно с механизмом их действия, так и возникающих вследствие технических трудностей и ошибок, таких как непреднамеренная пункция мозговых оболочек, непреднамеренное интраневральное введение иглы и внутрисосудистое введение анестетика. К возможным осложнениям эпидуральных блокад относят образование эпидуральных гематом, развитие гнойно-септических процессов, болевые ощущения в месте пункции и постпункционные головные боли [45]. Эпидуральная эпидуральных гематома блокад, но является может иметь крайне редким катастрофические осложнением необратимые неврологические последствия для пациента, приводящие к его инвалидизации [45]. Основными факторами риска развития эпидуральной гематомы являются прием пациентами антикоагулянтов, а также травматичный характер пункции (многократные попытки, травмирование сосудов эпидурального пространства иглой). 28 В связи с возможностью развития осложнений, для проведения лечебных эпидуральных блокад требуется наличие определенных профессиональных навыков у врача, осуществляющего лечение, а также специального инструментария (известно, например, что частота развития постпункиционной головной боли связана с диаметром и типом используемой иглы) и аппаратуры, обеспечивающей точное попадание иглы в пораженную область. Таким образом, выполнение эпидуральных блокад должно осуществляться профессионально подготовленными врачами-анестезиологами, владеющими методикой, имеющими допуск к ее выполнению и опыт проведения подобных процедур. У пациентов с хроническим КБС в качестве адъювантного обезболивания в комплексной патогенетической терапии применяются антидепрессанты [88]. Облегчение боли, связанное с приемом антидепрессантов, может быть связано с избытком норадреналина в синапсах [89]. Рандомизированные клинические исследования показали, что трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин, дезипрамин), которые ингибируют обратный захват норадреналина, уменьшают интенсивность боли у пациентов без клинической депрессии [189]. Однако функционального улучшения не происходит, и более 20% пациентов имеют побочные эффекты. Эффективности применения ингибиторов обратного захвата серотонина при лечении КБС в клинических исследованиях отмечено не было [189]. Наиболее эффективными на сегодняшний день являются препараты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, иксел, венлафаксин и бупропион). Антидепрессанты могут быть полезны при лечении пациентов с КБС, также страдающих от депрессии [88,99]. Свыше 50% пациентов с хронической болью в спине имеют симптомы депрессии. Если в план лечения КБС входит лечение депрессии (если она присутствует), то у пациентов отмечаются лучшие результаты терапии [145]. КБС имеет как ноцицептивную, так и нейропатическую составляющую. По данным исследований, частота нейропатического компонента у пациентов с 29 болью в нижней части спины составляет около 37% [21]. При наличии данного компонента КБС, объективным критерием которого является результат тестирования по опроснику DN4, оправдано применение противосудорожных препаратов, поскольку НПВС не могут полностью купировать нейропатическую боль [10,56]. В таком случае основу лечения должны составлять миорелаксанты в комбинации с антиконвульсантами [11]. Габапентин и карбамазепин, противосудорожные препараты, используются для лечения хронического КБС [99]. Габапентин обладает высоким сродством к вольтаж-зависимым высвобождение кальциевым возбуждающих каналам, которые нейромедиаторов, могут влияющих регулировать на болевую чувствительность [99]. Карбамазепин обладает противоневралгическими и миорелаксирующими свойствами и может подавлять синаптическую передачу путем ограничения притока ионов натрия [99]. Его точный механизм облегчения боли неизвестен. Прегабалин действует аналогично габапентину. Данные исследований показывают, что прегабалин при добавлении к другим методам лечения при недостаточной выраженности анальгетического действия препаратов первой линии, может обеспечивать повышение положительного эффекта от лечения КБС [168]. В поддержку использования бензодиазепинов при КБС могут говорить исследования, демонстрирующие повышение мышечного тонуса у пациентов с болями в нижней части спины [106]. Другой возможной мишенью действия бензодиазепинов может являться повышенная тревожность пациентов с хронической болью [141,161]. Таким образом, по мнению ряда исследователей, в связи с хорошим миорелаксирующим и транквилизирующим эффектами, при КБС могут применяться короткими курсами производные бензодиазепина в средних лечебных дозах (мидазолам, диазепам, клоназепам) [43]. Известно, что интратекальное или эпидуральное введение мидазолама эффективно и безопасно у пациентов с хроничкескими болями в спине [163,176,188]. По данным 30 исследований диазепам вызывает краткосрочное облегчение боли и общее улучшение [148]. Прием тетразепама связан с устранением боли и общим улучшением через 8-14 дней при лечении хронических болей в спине [68,172]. Не было обнаружено различий в эффективности диазепама и тизанидина [111] при терапии острой боли в пояснице или циклобензапирина [73] при хронической боли в пояснице. При терапии острой боли в нижней части спины диазепам уступает карисопродолу по эффективности устранения мышечного спазма, улучшению функционального состояния и эффективности вцелом [77]. По данным одного из метаанализов [151] не существует различий между диазепамом и циклобензапирином для краткосрочного (14 дней) общего улучшения (оба препарата эффективнее плацебо) при терапии боли в спине и шее. Однако по данным некоторых авторов, бензодиазепины не эффективны при лечении неспецифической боли в спине и при пояснично-крестцовых радикулопатиях как при анализе первычных конечных точек, так и при анализе вторичных конечных точек (средняя продолжительность госпитализации, уменьшение интенсивности боли, измеренной по ВАШ, и др.) [73,81,91,112,190]. А также, риски использования бензодиазепинов должны быть взвешены против незначительной выгоды. Назначение бензодиазепинов вызывает сомнение не только вследствие их побочных эффектов (сонливость, усталость и головокружение) [180,190], но и из-за того, что у 25-76% пациентов, принимающих бензодиазепины, может развиться лекарственное привыкание [102] и толерантность к их миорелаксирующему эффекту [71]. Витамин В1 (тиамин) участвует в процессах регенерации нервных волокон, в обеспечении энергетических процессов в нервных клетках и нормальной функции аксоплазматического тока. Витамин В6 (пиридоксин, пиридоксаль, пиридоксамин) участвует в регуляции активности нервной системы, синтезе транспортных белков в осевых цилиндрах и действует как антиоксидант [149]. Кобаламин (витамин В12) регулирует рост и деятельность нервной системы, оказывая влияние на мембранные липиды и синтез миелина. 31 Противоболевой эффект пиридоксина и кобаламина является общепризнанным, так, витамин В12 применяется в различных странах для лечения боли с 1950 г. [101]. В исследованиях на животных было показано, что витамин В12 уменьшает интенсивность боли [83,103,108,121,197]. Существует несколько теорий относительно обезболивающих свойств витаминов группы В. Одна из таких теорий предпологает, что их обезболивающее действие является результатом ингибирования синтеза и действия медиаторов воспаления [103,169]. Предполагают, что антиноцицептивное действие витамина В1 реализуется через снижение активности различных изоформ протеинкиназы С [95]. Согласно другой теории анальгетический эффект витамина В12 относят к увеличению доступности и эффективности норадреналина и 5- гидрокситриптамина, действующих в качестве ингибирующих трансмиттеров ноцицептивной системы [122]. Применение витаминов группы В эффективно в устранении как ноцицептивных, так и нейропатических болей в спине, особенно в качестве адьювантной терапии при использовании НПВП [122]. При использовании в сочетании с НПВП метилкобаламин может потенцировать их обезболивающий эффект. Его синергический эффект с НПВП был доказан в тестах на лабораторных животных [72,165,166,169]. В клинических условиях витамин В12 также приводит к снижению дозы НПВП и продолжительности их приема у пациентов с болью в спине [80,122,127,192]. Витамины группы В также могут потенциировать обезболивающий эффект препаратов других групп, в частности, в эксперименте одновременное введение тиамина или цианокобаламина с дексаметазоном значительно увеличивает антинейропатический эффект последнего [83]. Было установлено, что витамины группы В уменьшают интенсивность нейропатической боли [9,39,128,146,182,183197]. Наиболее выраженный дозозависимый эффект наблюдается при введении метилкобаламина и тиамина [83,147,174]. 32 Витамины группы В также дозозависимо снижают активность ноцицептивных нейронов центральной нервной системы (в большей степени витамины В6 и В12) [121]. Витамин В12 уменьшает высвобождение глутамата в нервных терминалях ЦНС [116]. Результаты клинических исследований показали, что внутримышечное введение метилкобаламина эффективно и безопасно при лечении боли в нижней части спины и связанной с ней инвалидности [90,142]. У пациентов отмечается значимо меньшая интенсивность болевых ощущений и им требуется значительно меньше анальгетиков. Метилкобаламин вызывает лишь незначительные побочные реакции, проходящие спонтанно без какого-либо активного лечения [90]. При терапии дискогенной радикулопатии комбинацией диклофенака и комплекса витаминов группы В отмечается ускоренное снижение интенсивности спонтанных болей и увеличение подвижности в сравнении с монотерапией диклофенаком [35]. 1.5.2 Рефлекторные методы воздействия в лечении КБС поясничной локализации При лечении КБС поясничной локализации применяются различные методы рефлексотерапевтического воздействия (классическая акупунктура, нейрометамерная иглорефлексотерапия, аурикулотерапия, цуботерапия, точечный массаж, поверхностное электронейростимуляция), иглоукалывание, а также их электропунктура, сочетание [61,62]. чрескожная Проведение классической акупунктуры направлено на устранение мышечного спазма, боли и стимуляцию пораженных нервных проводников [57]. Эффективность акупунктуры при КБС была продемонстрирована в экспериментах на животных [184]. В клинических испытаниях акупунктура также оказывает положительное влияние, вызывая быстрое купирование боли и функциональное восстановление больных с острой болью в нижней части спины и тяжелой инвалидностью 33 [63,64,179]. По данным мета-анализа 13 рандомизированных контролируемых исследований с участием 2678 пациентов с помощью акупунктуры достигаются лучшие результаты с точки зрения облегчения хронической боли в спине, восстановления трудоспособности и улучшения качества жизни [198]. Однако мета-анализ практически 18000 случаев применения акупунктуры при хронических болевых состояниях, в том числе при неспецифической боли в спине, показал, что иглоукалывание эффективнее плацебо, но разница между истинной акупунктурой и симуляцией иглоукалывания является незначительной [193]. 1.5.3 Перспективные методы лечения Предполагается, что существует возможность восстановления межпозвонкового диска, либо путем стимулирования существующих клеток, например, с помощью инъекций факторов роста, таких как дифференциации-5 (GDF-5), в диск, либо как часть тканевого инжиниринга с имплантацией популяции клеток, интегрированных в таких как клетки биомиметические диска или тканеинженерные стволовые клетки, скаффолды. Эти физические материалы, образующие сети, могут направлять поведение клеток и действуют как физические сигналы для выстраивания клеток и последующего отложения матрикса [120,123]. Они также могут включать в себя биологически активные вещества, привлекающие определенные клеточные популяции или влияющие на эндогенные клеточные функции. Имплантированные клетки, особенно мезенхимальные стволовые клетки, также могут восстанавливать функционирование клеток диска или же дифференцируются в нормально функционирующие клетки межпозвонкового диска [200]. 34 1.5.4 Хирургическое лечение Абсолютными показаниями для хирургического лечения являются острая компрессия спинного мозга и корешков конского хвоста с формированием тазовых нарушений и пара или монопарезов. Относительным показанием недостаточная эффективность медикаментозной терапии (на протяжении 3–х и более месяцев адекватного лечения) [40]. Однако болевой синдром достаточно часто сохраняется после хирургической декомпрессии поясничных и крестцовых корешков. От 5 до 38% больных отмечают рецидивы боли в спине после хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Причинами рецидива болевого синдрома могут быть: рубцово-спаечный процесс в эпидуральном пространстве, вызывающий сдавление корешка и корешковой артерии (в 36,4% случаев), или сочетание рубцово-спаечного процесса с рецидивом грыжи межпозвонкового диска (в 28,2% случаев) [24]. Длительная или повторяющаяся хроническая БНЧС и/или боль в ногах после успешной с анатомической точки зрения операции на позвоночнике носит название синдрома неудачной операции на позвоночнике (failed back surgery syndrome, FBSS) [152]. Частота развития FBSS после операций на поясничном отделе позвоночника составляет от 10 до 40% [86]. 1.6 Резюме Необходимость скорейшего купирования боли является одним из основных требований пациента к программе проводимого специалистами лечения, что делает необходимым дальнейшее изучение и расширение применения перспективных методов лечения данной патологии, в том числе лечебных эпидуральных блокад. В настоящее время в РФ задачи по терапии радикулопатий возложены главным образом на врачей неврологических специальностей, 35 несмотря на необходимость мультидисциплинарного подхода к лечению болевых синдромов. Участие хорошо подготовленного специалиста-анестезиолога, возможно, позволит при минимальных осложнениях в кратчайшие сроки восстановить функциональный статус пациентов с корешковым болевым синдромом, одновременно влияя на патогенетические механизмы и оказывая долгосрочное положительное воздействие. 36 Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 2.1 Клиническая характеристика пациентов Исследования были выполнены у 90 пациентов, находившихся на амбулаторном лечении в отделении терапии болевых синдромов ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН в период с 2009 по 2013 гг. Отбор больных проводили по следующим критериям включения: - наличие КБС пояснично-крестцовой локализации - интенсивность боли выше 6 баллов по ВАШ - возраст пациентов от 20 до 60 лет. Критерии исключения пациентов из исследования: - соматическая патология в стадии декомпенсации - гнойно-септические процессы (системные и кожные) - острые психические расстройства - непереносимость какого-либо препарата, входящего в состав медикаментозной терапии - грубые анатомические, посттравматические, послеоперационные изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника - болезнь Бехтерева - специфическая боль в спине (обусловленная туберкулезом, паранеопластическим процессом и др.) - коагулопатия Пациенты, вошедшие в исследование, были рандомизированы методом последовательно пронумерованных непрозрачных конвертов на две сравнимые группы. В группу контроля (группа I) вошло 30 пациентов, в основную группу (группа II) – 60. В дальнейшем в зависимости от способа доступа к эпидуральному пространству (каудальный/поясничный) мы разделили группу на две сравнимые, рандомизированные подгруппы основная a (IIa) и основная b (IIb) 37 по 30 пациентов в каждой. Средний возраст пациентов составил 36,4 ± 5,7 и 34,7±7,2 лет в группе I и группе II, соответственно, из них мужчин – 53,3% (n=16) в группе I и 55% (n=33) в группе II. Женщин – 46,7% (n=14) и 45% (n=27) в группе I и группе II соответственно. Распределение пациентов по полу и возрасту представлена в таблице 1. Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту Характеристики групп 20-30 31-40 41-50 51-55 Гендерный состав м/ж Возраст Итог Группа I (n) Группа II (n) 5 10 14 9 2 16/14 25 19 6 33/27 30 60 Клиническая симптоматика у пациентов I группы в 63,3% (19) случаев определялась изменениями на уровне L5-S1, 36,7% (11) – на уровне L4-L5. У пациентов II группы клиническая картина в 58,3% (35) случаев определялась изменениями на уровне L5-S1, в 41,7% (25) - на уровне L4-L5. Представленную выборку составили преимущественно люди, деятельность которых связана с работой в неудобном статическом положении (55 – офисные работники) или с физическими нагрузками (35 – рабочие). Сопутствующие заболевания имели 28,9% (26) больных: из них 8,9% (8) – язвенная болезнь желудка и двенадцати перстной кишки, у 8,9% (8) – гипертоническая болезнь, 4,4% (4) – сахарный диабет 2 типа, 6,7% (6) –патология органов зрения. Все сопутствующие заболевания у пациентов находились в стадии ремиссии. 42,2% (38) пациентов до обращения за медицинской помощью в наше отделение обращались прежде в другие медицинские учреждения и получали лечение. Из медикаментозной терапии больные, как правило, получали НПВС, 38 миорелаксанты, витамины группы В, прегабалины/габапентины, антиоксидантные средства, ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции, противосудорожные средства. Из немедикоментозной терапии широко применяли мануальную терапию, массаж, ЛФК, лазеротерапию, криотерапию, ударноволновую терапию, вытяжение позвоночника на тракционном столе. 2.2 Клинико-инструментальные методы исследования 2.2.1 Клинико-неврологическое обследование При первичном осмотре на каждого больного оформляли клиническую анкету, включающую паспортную часть, описание субъективных характеристик болевого синдрома, при этом особое внимание уделяли следующим факторам: характеру боли; распространенности боли; предполагаемой причине возникновения боли и длительности ее существования; ранее применявшимся методам лечения, их эффективности. Анализ длительности существования боли и провоцирующих факторов, играет значительную роль в комплексной диагностике корешковой боли. Наличие боли свыше 3-4 месяцев определяло ее хронический характер и требовало участия в лечении психоневролога. Нейроортопедическое обследование включало определение статических и динамических характеристик поясничного отдела позвоночника (амплитуды ротации, флексии, экстензии, латерофлексии) и состояние мышечной системы нижних конечностей. При оценке мышечно-тонических расстройств определяли локализацию тонически напряженных мышц поясничного отдела позвоночника и ног, наличие болезненности (спонтанной и пальпаторной), продолжительности боли после прекращения раздражения, иррадиацию боли, а также возможность 39 уменьшения ее интенсивности после мануальной акупрессуры. Тщательно исследовали места прикрепления мышц спины к подвздошным костям. Оценивали симметричность (справа и слева), различия в размере и форме, болезненность при пальпации (наличие, степень выраженности и сторонность). Определяли мышечную силу в нижних конечностях. Проводили пальпаторное исследование точек выхода седалищного нерва. Определяли амплитуду активного сгибания и разгибания в поясничном отделе позвоночника, плавность и равномерность активных движений. При исследовании объема ротационных движений в поясничном отделе позвоночника оценивали их амплитуду, плавность. Изучали двигательный стереотип, наличие мышечного дисбаланса на уровне грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, правильность установки стоп. Оценивали сухожильные рефлексы – коленные, ахилловые и их симметричность, а также симптомы натяжения (Ласега, Нери). 2.2.2 Визуализационные методы исследования С целью уточнения диагноза, состояния спинного мозга и спинномозгового канала на исследуемом уровне, выявления пораженного сегмента, а так же степени дегенеративно-дистрофических применяли метод МРТ, который основан на ядерном магнитном резонансе тканей. МРТ является безопасным, лишенным лучевой нагрузки, высокоточным методом исследования, исследуемого уровня. позволяющим Методика выявить позволяет органические дать оценку изменения состоянию межпозвонковых дисков (уточнить локализацию, размеры и направление дисковых экструзий), характеристику межпозвонковым (спондилоартроз, спондилёз) и мышечно-связочному аппарату. суставам 40 Исследование проводилось на аппарате Hitachi Aperto с постоянным магнитом, напряженностью магнитного поля 0,4 Тл и на аппарате Siemens Avanto со сверхпроводящим магнитом, напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Для оценки исходных данных использовали Т1 и Т2 взвешанные изображения, что обеспечивало возможность оценить состояние различных тканей исследуемого уровня у пациентов. Рентгенологическое исследование поясничного отдела позвоночника проводили в двух стандартных проекциях (боковой и переднезадней), а при необходимости – проводили функциональную рентгенографию – для выявления патологической подвижности. Основными рентгенологическими симптомами, позволяющими дифференцировать дегенеративные изменения позвоночника, являются изменение соотношения высоты между телами позвонков, костные остеофиты, гипертрофия суставов, нестабильность в двигательном сегменте позвоночника при максимальном сгибании и разгибании. Оценивали: выраженность лордоза, сколиоза, подвижность между отдельными сегментами; наличие и степень выраженности остеофитов или синдесмофитов тел позвонков, высоту межпозвонковых дисков в сравнении между собой, однородность костной структуры позвонков, наличие спондилеза, артроза межпозвонковых суставов и унковертебрального артроза, сужений боковых отверстий поперечных отростков позвонков, выявляли и оценивали степень выраженности аномалий развития. В отличие от МРТ, рентгенологические методы исследования позволяют оценить лишь состояние костных структур, в то время как МРТ дает оценку мягкотканного компонента исследуемой области. Однако применение методов функциональной рентгенографии характеристики исследуемого сегмента. позволяет оценить функциональные 41 2.2.3 Электромиографические методы исследования Основываясь на методологии применения ЭМГ в диагностике поражений при нейропатических болевых состояниях [13,18], мы попытались изучить патогенез формирования вертеброгенных болевых синдромов у пациентов с межпозвонковыми грыжами, используя методы регистрации произвольной и электрически вызванной ЭМГ отдельных мышц конечностей. С другой стороны определить эффективность применения методов терапии, основываясь на электромиографическом контроле восстановления мышечной активности ослабленных мышц. В зависимости от локализации поражения, регистрировали произвольную ЭМГ мышц конечностей (m.tibialis anterior, m.soleus, m.extensor digitoru mbrevis, m.abductor hallucis) и электрически вызванные моторные потенциалы (М-ответы) мышц, как на здоровой, так и на больной стороне. Произвольную ЭМГактивность изучали при наложении поверхностных биполярных электродов, накладываемых на брюшко мышцы с межэлектродным расстоянием 2.5 см, сигнал усиливали в полосе пропускания частот 20-10000 Гц на электрофизиологической системе «Тiesy-VIII», Германия. Цифровой опрос ЭМГактивности проводили с частотой 5000 Гц, а далее осуществляли компьютерную обработку ЭМГ-сигналов на основе Фурье-анализа. Периферические максимальные М-ответы этих же мышц регистрировали в ответ на стимуляцию обеспечивающих нервов (n.tibialis, n.peroneus). Запись ЭМГ вышеуказанных мышц осуществляли как на больной, так и на здоровой стороне, для сравнения показателей электрической активности мышц. Регистрацию ЭМГ проводили при кратковременных максимальных сокращениях исследуемой мышцы. Для стандартизации оценки ЭМГ-активности, мы выбрали для анализа 4-секундный по продолжительности участок максимальных ЭМГ-осциляций. Компьютерная позволяла обработка оценивать ЭМГ-сигналов амплитудно-частотную на основе мощность Фурье-анализа электрических 42 осцилляций, а также вычислять площадь общего спектра мощности ЭМГпотенциалов за 4 сек сокращения. Периферические моторные М-ответы мышц регистрировали при дистальной стимуляции нервов, обеспечивающих иннервацию исследуемых мышц одиночными электрическими импульсами длительностью 0.2 мс. и силой, вызывающей максимальную амплитуду М-ответа. Измеряли латентности и амплитуду М-ответов. В отдельных случаях, рассчитывали СПВ по двигательным нервным волокнам, для чего осуществляли дополнительную электростимуляцию нерва в проксимальных точках. 2.2.4 Методы нейропсихологического тестирования В качестве первого шага для оценки интенсивности болевого синдрома использовали опросник боли университета McGill [143] в нашей модификации (таблица 2.) [25]. Последняя заключалась в максимальной конкретизации и упрощении словесного описания боли. 43 Таблица 2. Опросник боли университета McGill (модернизированный) Класс характеристики боли Словесное описание боли Аффективный - сильно пульсирующая - ноющая нестихающая - схваткообразная - сверлящая - неотвязная - тошнотворная - слегка утомляющая - изматывающая Временной -непродолжительная Оценочный - беспокоящая и раздражающая - слабая К-во баллов 1 Сенсорный Опросник - пульсирующая - тупая - тянущая - острая колющая университета - время от времени - причиняющая значительное беспокойство - вызывающая беспокойство и дискомфорт - страдание 2 позволяет McGill - очень сильно пульсирующая - давящая - дергающая - пронзающая - причиняющая крайние мучения - изнуряющая - постоянная - непереносимая - мучительная вызывающая крайнее беспокойство - очень сильное страдание 3 не только выявить характеристики болевого синдрома, но и, используя балльный подсчет, получить количественную характеристику боли. Максимальное количество баллов – 9 соответствует постоянному мучительному страданию. Уменьшение количества баллов до 7 – соответствовало состоянию, описываемому как перемежающееся, резко выраженное беспокойство, затрудняющее нормальную жизнедеятельность. Боль, выраженная 5 баллами, представлялась пациентам как состояние крайне мучительное, периодически возникающая боль, описываемая в достаточно широких пределах, от пульсирующей, до изматывающей. Состояние, укладывающееся в оценку ниже пяти баллов, в подавляющем большинстве случаев встречалось у пациентов, 44 описывающие приступообразную боль, длительностью не больше нескольких часов. Суммарный подсчет баллов проводили при первичном посещении и на 14-е сутки лечения. Для субъективной количественной оценки болевого синдрома, а также эффективности его устранения использовали ВАШ, которая представляет собой отрезок прямой линии длиной 10 см, начало и окончание которой отражают отсутствие боли и крайний предел ее ощущения (рис.1). Пациенту предлагали отметить отрезок прямой, величина которого приблизительно соответствовала интенсивности испытываемых им болевых ощущений. Измерив отмеченный участок, определяли условную интенсивность боли в баллах (соответственно длине в см). Рис.1. Визуальная аналоговая шкала боли Оценку боли по ВАШ проводили при первичном осмотре, спустя 30 минут, 6; 12; 24 часа (опрос по телефону) после проведения блокады, а также на 3; 5 и 14 сутки лечения. С целью определения нейропатического компонента боли использовали опросник DN4 (Neuropathic pain diagnostic questionnaire – French Neuropathic Pain Group – D. Bouhassiraa – 2004), который состоит из 10 пунктов (таблица 3), касающихся характерных клинических характеристик нейропатической боли. В результате анкетирования и неврологического анализа определяется суммарный балл (от 0 до 10). Боль оценивают как нейропатическую при сумме баллов не менее 4. Первые 7 пунктов опросника заполняются при собеседовании пациента с врачем, последние два – при осмотре пациента. Опрос проводили при первичном посещении и на 14 сутки лечения. 45 Таблица 3. Опросник DN4 для диагностики вида боли Bouhassira D, et al. Pain. 2005;114:29-36 Вопрос 1: соответствует ли боль, которую испытывает пациент, одному или нескольким из следующих определений? Да Нет 1. Ощущение жжения 2. Болезненное ощущение холода 3. Ощущение как от ударов током Вопрос 2: Cопровождается ли боль одним или несколькими из следующих симптомов в области ее локализации? Да Нет 4. Пощипыванием, ощущением ползания мурашек 5. Покалыванием 6. Онемением 7. Зудом ОСМОТР ПАЦИЕНТА Вопрос 3: Локализована ли боль в той же области, где осмотр выявляет один или оба следующих симптома: Да Нет 8. Пониженная чувствительность к прикосновению 9. Пониженная чувствительность к покалыванию Вопрос 4: Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации? Да Нет 10. Проведя в этой области кисточкой Сумма баллов (количество ответов «Да»): Если сумма составляет 4 и более баллов, это указывает на то, что боль у пациента является нейропатической, или имеется нейропатический компонент боли (при смешанных ноцицептивно-нейропатических болевых синдромах). 46 2.3 Методы лечения Для лечения пациентам обеих групп применяли стандартную медикаментозную терапию: нестероидные противовоспалительные средства (НВП) - лорноксикам 8-16 мг в сутки в течение 7-10 дней, центральные миорелаксанты (тизанидин 4-8 мг в сутки в течение 14 дней), витамины группы В (мильгамма – 2,0 мл 1 раз в сутки в/м №5-10) и противосудорожные средства (клоназепам по 0,5 мг на ночь, в течение первых 10 дней лечения). Пациентам II группы в дополнение к стандартной медикаментозной терапии применяли эпидуральные блокады с кортикостероидами различными доступами в количестве от 1 до 5 с интервалом 1 – 2 дня. Из местных анастетиков выбор был сделан в пользу лидокаина, в связи с тем, что данный препарат короткого действия, а значит и более управляем. Так же данный препарат обладает выраженным сенсерным блоком. Перед процедурой все пациенты подписывали информированное согласие на проведение манипуляции. Пациентам IIa группы выполняли эпидуральные блокады поясничным доступом, IIb – каудальным. Всем пациентам исследуемых групп рекомендовали ношение жесткого ортопедического пояса. После купирования острого болевого синдрома (интенсивность болевого синдрома по ВАШ >5 баллов) всем больным проводили сеансы акупунктуры. В каждом конкретном рефлексотерапевтического случае использовали воздействия различные (классическая варианты акупунктура, нейрометамерная иглорефлексотерапия (ИРТ), аурикулотерапия, цуботерапия, точечный массаж, поверхностное иглоукалывание, электропунктура, чрескожная электронейростимуляция) а также их сочетание. При проведении классической акупунктуры применяли рецептуры, рекомендуемые при лечении вертеброгенного болевого синдрома. Использовали первый тормозной метод воздействия с экспозицией игл в течение 30-40 минут и подкручиванием их в 47 течение 1 минуты каждые 15 минут с обязательным получением у больного комплекса предусмотренных ощущений. При использовании рекомендуемой рецептуры акупунктурных точек (АТ) руководствовались следующими принципами: 1. Иглоукалывание в АТ общего воздействия, сочетание точек общего воздействия, сегментарного и регионарного действия. 2. Иглоукалывание АТ на меридианах, путь которых проходит через область, где локализуется боль или рядом с ней. 3. Сочетание иглоукалывания с прогреванием полынными сигарами в одни и те же точки. 4. Внутрикожное введение микроигл в сегментарные точки с длительным оставлением их в тканях (на 5,7,10 дней). 5. Применялись корпоральные АТ следующего набора: хе-гу (GI 4), цюй-чи (GI 11), цзу-сань-ли (Е 36), яо-ян-гуань (VC-3), шан-ляо (V-31), ян-минь-цюань (VB-34), кунь-мунь (V 60), ся-чи (VB-43), мин-мэнь (VC4), сань-цзяо-шу (V-22), ци-хай-шу (V-24), да-чан-шу (V-25),сань-инь-цзяо (RP26), инь-минь-цюань (RP-9), ней-гуань (МС-6), хау-си (IG-3), шень-май (V-62). У больных с большой давностью заболевания локальное воздействие в зоне пораженного нерва иногда вызывало парадоксальную реакцию в виде усиления боли. Поэтому в большинстве случаев мы начинали рефлексотерапию с аурикулярных точек в соответствии с соматическими представительством на ушной раковине (АТ 55-шень-мень, АТ-52 - седалищный нерв, АТ-41 - шея, АТ42 - грудь, АТ-13 - надпочечник). Через 2-3 сеанса начинали рефлексотерапевтическое воздействие на алгогенную зону. В некоторых случаях острого вертеброгенного болевого синдрома мы прибегали к гиперстимуляционной терапии. Для этого проводили кратковременное сильное раздражение иглой триггерных точек, в результате чего снимались миофасциальные боли в зоне воздействия. 48 Во время сеанса ИРТ вводили 10-15 игл. Как правило, чередовались 2-3 комбинации введения игл. Так, в один сеанс иглы вводили в местные рецепторные поля по тормозной методике на больной стороне и по возбуждающей на противоположной. В следующий сеанс - в зоне на уровне поясничного отдела позвоночника. При остром течении заболевания сеансы ИРТ проводили ежедневно, а при хроническом через день. Общий курс лечения в среднем составлял 10-12 сеансов. Его заканчивали после наступления ремиссии заболевания. По мере купирования болевого синдрома и уменьшения числа триггерных зон количество вводимых игл уменьшали. 2.3.1 Методика проведения эпидуральной блокады поясничным доступом При поступлении пациента фиксировали исходные параметры гемодинамики и определяли КОС, газовый состав венозной крови. Для проведения эпидуральной блокады использовали эпидуральные наборы фирмы «Portex». Пункцию эпидурального пространства выполняли в стерильных условиях в положении лежа на стороне поражения в промежутке L3-L4 или L4-L5в зависимости от пораженного сегмента. После обработки кожи растворами антисептиков, местным анестетиком инфильтрировали кожу между остистыми отростками L3-4 или L4-5, позвонков. Срез иглы Туохи во время проведения ориентировали латерально в целях уменьшения размеров отверстия в твердой мозговой оболочке в случае непреднамеренной субарахноидальной пункции. После идентификации эпидурального пространства с помощью теста «потери сопротивления» иглу поворачивали срезом вниз с целью достижения максимальной концентрации раствора на пораженном сегменте и вводили 49 раствор. Перед введением раствора всегда проводили аспирационную пробу. Объем инъекции колебался от 6 до 8 мл 1% раствора лидокаина, включая 7 мг (1 мл) бетаметазона (дипроспан). После проведенной манипуляции пациента оставляли лежать на стороне поражения в течение 5 минут, после чего он поворачивался на живот и оставался лежать в данном положении в течение 30 минут. По истечению данного времени пациент получал назначения и рекомендации врача и при отсутствии осложнений отпускали домой. 2.3.2 Методика проведения эпидуральной блокады каудальным доступом При поступлении пациента, фиксировали исходные параметры гемодинамики. Пункцию каудального эпидурального пространства осуществляли в стерильных условиях, в положении пациента лежа на животе. При этом под лобковый симфиз подкладывали валик. Методика каудальной эпидуральной блокады заключается в достижении эпидурального пространства через крестцово-копчиковую мембрану, т.е. значительно ниже уровня, на котором оканчивается спинной мозг и dura mater. Кожная проекция hiatus sacralis соответствует вершине равностороннего треугольника, остальные вершины которого являются кожными проекциями правой и левой задней оси подвздошной кости. Ориентирами при выборе места пункции являются: 1- крестцово- копчиковое сочленение (основание копчика), 2cornu sacralis, и 3- срединный гребень крестцовой кости. Эти ориентиры определяются пальпаторно. Крестцово-копчиковая мембрана локализуется в треугольном пространстве ограниченном cornu sacralis с боковых сторон и крестцово-копчиковом сочленением внизу. Пальпаторно место крестцовокопчиковой мембраны ощущается как ямка с эластичным дном. Местом пункции является точка расположенная на пересечении взаимоперпендикулярных линий, 50 соединяющих cornu sacralis и линии, проходящей через canalis sacralis и крестцово-копчиковое сочленение (центр крестцово-копчиковой связки). Для пункции каудального эпидурального пространства использовали обычные внутримышечные иглы 21- 23 G. Иглу вводили под углом 60 градусов к поверхности кожи до момента прокалывания крестцово-копчиковой связки что, в большинстве случаев, сопровождалось ощущением “потери сопротивления”. После этого павильон иглы приближался к коже и игла продвигалась вперед еще на 2- 3 мм, в краниальном направлении, под углом 20- 30 градусов к поверхности кожи. Такое дополнительное продвижение иглы гарантирует, что весь ее срез будет располагаться под крестцово-копчиковой мембраной и весь объем местного анестетика попадет в эпидуральное пространство. После пенетрации в эпидуральное пространство, определяли отсутствие или наличие рефлюкса крови и/или цереброспинальной жидкости в павильон иглы. При отсутствии появления крови или цереброспинальной жидкости из иглы к последней подсоединяли 20 мл пластиковый шприц (игла при этом должна неподвижно фиксироваться другой рукой) и проводили аспирационную пробу. Если при аспирации не получали кровь или цереброспинальную жидкость, то осуществляли введение 15-20 мл 0,4-0,53% раствора лидокаина, включая 7 мг (1 мл) бетаметазона. После проведенной манипуляции пациента переворачивали на сторону поражения на 5 минут, после чего он переворачивался на живот и лежал в течение 20 минут. По истечении данного времени и при отсутствии осложнений пациент получал назначения и рекомендации врача и покидал клинику. 2.4 Методы оценки безопасности инвазивных манипуляций Для оценки безопасности инвазивной процедуры изучали: 1. Гемодинамический профиль в том числе: артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), сердечный выброс (СВ), сердечный индекс 51 (СИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Для получения этих показателей использовали метод импедансной кардиографии (монитор «Niccomo», Германия). Параметры гемодинамики фиксировали до проведения манипуляции, в момент пункции и на 7; 15 и 30 минутах после проведения блокады. 2. Оценка компонентов эпидурального блока. Определяли развитие сенсорного и моторного блока, а также оценивали площадь сенсорного блока. Развитие сенсорного блока оценивали по тесту «pin-prick» - утраты и/или снижения болевой чувствительности кожи в ответ на раздражение иглой. Глубину моторного блока оценивали по шкале Bromage: моторный блок считали полным при отсутствии движений во всех суставах нижней конечности – 3 балла. Сохранение подошвенного сгибания стопы – 2 балла. Наличие активных движений в коленном суставе – 1балл. Сохранение активной подвижности во всех трех суставах рассматривали как отсутствие моторной блокады (0 баллов). Площадь сенсорного блока оценивали по «правилу ладони» из расчета 1 ладонь – 1% поверхности тела. 3. Определяли возможные осложнения (гнойно-септические процессы, непреднамеренная пункция мозговых оболочек, боль в области пункции) и способы их купирования. 2.5 Статистическая обработка материала Анализ данных проводили с использованием программы Microsoft Excel и статистического пакета SPSS 21.0 for Windows (IBM SPSS Statistics). Значения p<0,05 считались статистически значимыми. Использовали следующие методы статистического анализа: для описания групп в случае ненормального распределения были использованы медиана, 5й и 95й персентили, при нормальном распределении – среднее и стандартное отклонение; для выявления 52 статистически значимых различий между группами использовали непараметрический анализ с определением критериев Краскела-Уоллиса (Н), Манна-Уитни (Z) и критерия Данна (Q, для множественного сравнения) и параметрический анализ с определением критерия Стьюдента (Т). 53 Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 3.1 Анализ жалоб и данных клинического и инструментального обследования в исследуемых подгруппах Причиной дорсалгии у всех обследованных пациентов являлась радикулопатия, обусловленная грыжей межпозвонкового диска на уровне L4-L5 и/или L5-S1. При анализе анамнеза заболевания, было выявлено, что для пациентов с острым болевым синдромом продолжительностью менее 1 месяца (52 пациента, из них 17 из группы I и 35 из группы II) инициирующими факторами возникновения боли была неадекватная динамическая физическая нагрузка в 71,2% (37 пациентов, из них 12 пациентов из группы I и 25 из группы II) и резкие не координированные движения без предварительной подготовки (падение, резкий наклон или поворот туловища, подъем тяжести) – в 28,8% (15 человек, из них 5 пациентов из группы I и 10 из группы II) случаев. Для пациентов с обострением болевого синдрома продолжительностью от 1 до 3 месяцев (38 пациентов, из них 13 пациентов из группы I и 25 пациентов из группы II) причинами данного обострения служили гиподинамия и статические нагрузки (18 пациентов, из них 6 пациентов из группы I и 12 пациентов из группы II), эмоциональный стресс (11 пациентов, из них 4 пациента из группы I и 7 пациентов из группы II), динамические физические нагрузки (8 пациентов, из них 2 пациента из группы I и 6 пациентов из группы II), а также переохлаждение (1 пациент из группы I). Данные представлены на рисунке 2 и 3. 54 8% 15% 46% гиподинамия и статические нагрузки эмоциональный стресс динамические физические нагрузки переохлаждение 31% Рис. 2. Причины обострения болевого синдрома продолжительностью от 1 до 3 месяцев в группе I. 24% 48% гиподинамия и статические нагрузки эмоциональный стресс 28% динамические физические нагрузки Рис. 3. Причины обострения болевого синдрома продолжительностью от 1 до 3 месяцев в группе II. 55 Пациенты предъявляли жалобы на постоянные боли в пояснице тупого, ноющего характера, усиливающиеся при движении, мышечном напряжении, подъеме тяжестей, кашле и чихании. Для всех больных были характерны повторные обострения на протяжении нескольких лет: боль становилась стреляющей или ноющей, распространялась на ягодицу и далее по передней, задней или задненаружной поверхности бедра и голени. Реже встречались расстройства чувствительности в виде субъективных ощущений зябкости, жара, как правило, в сочетании с вегетативными симптомами в зоне иннервации пораженного нерва. В группе I у 2 больных (6,7%) боль локализовалась изолированно в пояснице, 4 пациента (13,3%) отмечали распространение болевых ощущений на ягодицу, 16 (53,3%) - на переднюю, заднюю и задненаружнюю поверхность бедра до подколенной ямки, 8 (26,7%) - на голень вплоть до стопы. В группе II у 5 больных (8,3%) боль локализовалась изолированно в пояснице, 8 пациентов (13,3%) отмечали распространение болевых ощущений на ягодицу, 31 (51,7%) - на переднюю, заднюю и задненаружную поверхность бедра до подколенной ямки, 16 (26,7%) - на голень вплоть до стопы. Длительность заболевания от его дебюта до настоящего обострения составила от 1 недели до 10 лет и представлена в таблице 4. Таблица 4 Длительность заболевания от его дебюта до настоящего обострения Длительность заболевания настоящего обострения До 1 года От 1 года до 2 лет От 2 до 3 лет От 3 до 5 лет Свыше 5 лет Всего до Количество больных в группе I n (%) Количество больных в группе II n (%) 3 (10%) 2 (6,7%) 5 (16,7%) 13 (43,3%) 7 (23,3%) 30 (100%) 7 (11,7%) 5 (8,3%) 9 (15%) 25 (41,7) 14 (23,3%) 60 (100%) 56 Средняя продолжительность заболевания в группе I составила 3,95±2,35 года, в группе II – 3,91 ±2,32 года. Период обострения заболевания до проведения лечебных блокад составил от 1 недели до 3 месяцев и представлен в таблице 5. Таблица 5 Длительность последнего обострения до момента обращения в клинику Период от обострения начала Количество больных группе I n (%) До 1 недели 4 (13,3%) До 1 месяца 14 (46,7%) До 2 месяцев 7 (23,3%) Более 2 месяцев 5 (16,7%) Всего 30 (100%) в Количество больных группе II n (%) 5 (8,3%) 29 (48,3%) 16 (26,7%) 10 (16,7%) 60 (100%) в Частота обострений у пациентов вошедших в исследование составила от 1 до 4 раз в год и представлена в таблице 6. Таблица 6 Частота обострений в исследуемых группах Частота обострений до 1 раза в год 2-3 раза в год 4 раза в год и более Всего Количество больных группе I n (%) 12 (30%) 16 (53,3%) 2 (6,7%) 30 (100%) в Количество больных группе II n (%) 27 (45%) 29 (48,3%) 4 (6,7%) 60 (100%) в Нами был проанализирован характер боли у пациентов с болевым синдромом пояснично-крестцовой локализации. Ниже представлена таблица 7, в которой отображены особенности болевого синдрома у обследованных пациентов до лечения. 57 Таблица 7 Основные клинические характеристики болевого синдрома в исследуемых группах. Основные жалобы Боль усиливается при движении в поясничном отделе позвоночника Боль, усиливается при ходьбе Боль, усиливается при кашле, натуживании, чихании Боль усиливается при статической нагрузке (невозможность стоять более 10 мин) Боли усиливается в лежачем положении Распространенность в группе I Распространенность в группе II n (%) 27 (90%) n (%) 56 (93,3%) 14 (46,7%) 13 (43,3%) 22 (73,3%) 30 (50%) 22 (36,7%) 45 (75%) 11 (36,7%) 19 (31,7%) До лечения показатель интенсивности болевого синдрома по ВАШ составил 7 баллов в группе I (персентильный интервал от 6 до 8 баллов), 7 баллов в группе IIb (персентильный интервал от 6 до 9 баллов) и 8 баллов в группе IIa (персентильный интервал от 6,45 до 9 баллов). Статистически значимых различий между группами по интенсивности болевого синдрома до начала лечения обнаружено не было (критерий Краскела-Уоллеса Н=5,631, р>0,05). Таким образом, распределение на группы по интенсивности болевого синдрома было равномерным и группы сравнимы между собой. До лечения значения шкалы DN4 составили 7 баллов в группе I (персентильный интервал от 6 до 9 баллов) и 7 баллов в группе II (персентильный интервал от 6 до 8 баллов). Статистически значимых различий между группами обнаружено не было (критерий Манна-Уитни Z=0,407, р>0,05). 58 Таким образом, пациенты были равномерно распределены по группам по вкладу нейропатического компонента в КБС поясничной локализации, а группы, соответственно, сравнимы между собой. Двигательные расстройства были представлены мышечной слабостью (в передней большеберцовой мышце, разгибателе 1 пальца, трехглавой мышце голени, сгибателях пальцев стопы) в 34,4% случаев (у 31 пациента, из них 10 пациентов из группы I и 21 из группы II). В 13,3% случаев (у 12 больных, из них 5 пациентов из группы I и 7 из группы II) снижение мышечной силы сопровождалось гипотонией и гипотрофией. При пальпации точек выхода седалищного нерва 43,3% пациентов (39 пациентов, из них 15 пациентов из группы I и 24 из группы II) отмечали наличие болезненных ощущений. Изменения ослаблением или рефлекторно-двигательной выпадением рефлексов, сферы были мышечной представлены дисфункцией. В большинстве наблюдений имело место снижение (36 больных - 40%) или выпадение (13 больных – 14,4 %) глубоких (коленного, ахиллова) рефлексов. Данные по изменениям в рефлекторной сферы в исследуемых группах представлены в таблице 8. Таблица 8 Изменения рефлекторной сферы в исследуемых группах Количество больных группе I n (%) Снижение рефлексов 12 (40%) Выпадение рефлексов 4 (13,3%) Всего 30 (100%) в Количество больных блокад II n (%) 24 (40%) 9 (15%) 60 (100%) в Описание изменений рефлекторно-двигательной сферы при корешковом болевом синдроме широко встречается в медицинской литературе и не противоречит результатам нашего исследования [33,49,53]. 59 Раздражение корешков проявлялось в виде симптомов натяжения: положительного симптома Ласега у 86 пациентов (95,6% наблюдений) (при этом у 25,6% (22 пациента) из них имелся также перекрестный симптом Ласега); симптома Нери – в 47,8% (43 случая). Частота встречаемости симптомов натяжения в исследуемых группах представлена в таблице 9. Таблица 9 Частота встречаемости симптомов натяжения в исследуемых подгруппах Количество группе I Положительный симптом Ласега Положительный перекрестный симптом Ласега Положительный симтом Нери Всего больных в Количество группе II больных n(%) 28 (93,3%) n(%) 58 (96,7%) 8 (26,7%) 14 (23,3%) 15 (50%) 28 (46,7%) 30 (100%) 60 (100%) в Всем больным было проведено инструментальное обследование с оценкой данных МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. Было выявлено следующее: у пациентов группы I в 40% (12) случаев определялись изменения на уровне L5-S1, 20% (6) – на уровне L4-L5,при этом полисегментарное поражение по результатам МРТ (на уровнях L4-L5, L5-S1) имело место у 40% (12) исследуемых. У пациентов группы II в 30% (18) случаев определялась изменениями на уровне L5-S1, в 30% (18) - на уровне L4-L5. По результатам МРТ полисегментарное поражение отмечалось у 40% (24) больных из группы II. Величина грыжи диска составила от 4 до 8 мм в группе II и от 4 до 7 мм в группе I. При МРТ поясничного отдела позвоночника у всех обследованных диагностированы межпозвонковые грыжи: у 53 пациентов (58,9%) – парамедиальной локализации, у 23 (25,6%) – заднее-центральной локализации, у 10 (11,1%) – передние межпозвоночные грыжи, у 4 (4,4%) – латеральные. Данные 60 по локализации межпозвонковых грыж в исследуемых группах представлены в таблице 10. Таблица 10 Локализация межпозвонковых грыж в исследуемых группах Локализация Количество больных в Количество больных в грыжевого группе I группе II выпячивания n (%) n (%) Парамедиальная 17 (56,7%) 36 (60%) Задне-центральная 7 (23,3%) 16 (26,7%) Передняя 4 (13,3%) 6 (10%) Латеральная 2 (6,7%) 2 (3,3%) Всего 30 (100%) 60 (100%) У всех больных помимо грыжевых образований при МР-исследовании также выявлялась другая патология пояснично-крестцового отдела. У 63 пациентов (70%) были обнаружены протрузии диска, у 20 (22,2%) - уменьшение высоты дисков, а в 7 (7,8%) случаях - сужение позвоночного канала. Данные по частоте различных патологий пояснично-крестцового отдела позвоночника в исследуемых группах представлены в таблице 11. Таблица 11 Частота различных изменений пояснично-крестцового отдела в исследуемых группах Патология Протрузия диска Уменьшение высоты диска Сужение позвоночного канала Всего Количество больных в Количество больных в группе I группе II n (%) n (%) 21 (70%) 42 (70%) 6 (20%) 14 (23,3%) 3 (10%) 4 (6,7%) 30 (100%) 60 (100%) 61 3.2 Динамика болевого синдрома на фоне проводимого лечения После проведения лечебных блокад стреляющий характер боли был устранен у 100% пациентов, что в свою очередь говорит об устранении обострения заболевания. Об эффективности центральных сегментарных блокад при обострениях хронического КБС также упоминают и другие авторы [33,53]. Через 30 минут после проведения блокады из 60 пациентов 42 (70%) отмечали снижение распространенности болевого синдрома, у 11 пациентов (18,3%) отмечалась фрагментация боли, 13 (21,7% без изменений) отмечали отсутствие изменений в распространенности болевых ощущений. На третьи сутки после лечения в сравнении с данными при поступлении 60 (100%) пациентов отмечали снижение распространенности болевого синдрома, у 17 пациентов (28,3%) отмечалась фрагментация боли. В группе I на третьи сутки лечения, у всех пациентов (30 человек, 100%) отмечалось отсутствие изменений в распространенности болевых ощущений. Анализ клинико-функционального состояния пациентов при поступлении в амбулаторное отделение показал, что у 100% обследованных (90 человек) был снижен объем активных и пассивных движений в поясничном отделе позвоночника. На третьи сутки после проведения лечебных блокад у 46 пациентов (76,7%) наблюдался положительный эффект, проявлявшийся увеличением объема активных и пассивных движений в поясничном отделе позвоночника. На 5 сутки положительный эффект отмечался у 100% пациентов. Таким образом, проведение каудальной или поясничной эпидуральной блокады увеличивает объем активных и пассивных движений в позвоночнике у пациентов с корешковым болевым синдромом, что способствует восстановлению активности пациентов. В группе I на третьи сутки после начала терапии положительный эффект, проявлявшийся увеличением объема активных и пассивных движений в поясничном отделе позвоночника, наблюдался у 13,3% (4 пациентов), на 5 сутки – у 40% (12 пациентов). 62 В таблице 12 представлена динамика симптомов натяжения в группе II. Таблица 12 Динамика симптомов натяжения у пациентов II группы До лечения Через 30 На 3 сутки минут после после блокады блокады 12 (20%) 45 (75%) Симптом Ласега 57 (95%) Перекрестный симптом Ласега Симптом Нери 15 (25%) 4 (6,7%) 29 (48,3%) 6 (10%) 12 (20%) На 5 сутки На 14 после сутки блокады после блокады 31 (51,7%) 32 (53,3%) 8 (13,3%) 8 (13,3%) 22 (36,7%) 16 (26,7%) 14 (23,3%) В таблице 13 представлена динамика симптомов у пациентов I группы. Таблица 13 Динамика симптомов натяжения у пациентов I группы До лечения Симптом Ласега 28 (93,3%) Через 30 минут после блокады 28 (93,3%) На 3 сутки На 5 сутки На 14 после после сутки блокады блокады после блокады 26 (86,7%) 22 (73,3%) 20 (66,7%) Перекрестный симптом Ласега Симптом Нери 8 (26,7%) 8 (26,7%) 7 (23,3%) 5 (16,7%) 5 (16,7%) 15 (50%) 15 (50%) 11 (36,7%) 9 (30%) 9 (30%) Снижение частоты симптомов натяжения среди пациентов, которым проводились эпидуральные блокады поясничным и каудальным доступами, в первые 30 минут после проведения манипуляции говорит о положительном влиянии местного анестетика. Данный эффект может быть связан со снижением 63 мышечного спазма и свидетельствует о значительном улучшении состояния больных. Показатель интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ через 30 минут после начала терапии составил 7 баллов в группе I (персентильный интервал от 5 до 7,55 баллов), 2 балла в группе IIb (персентильный интервал от 1 до 3 баллов) и 1 балл в группе IIa (персентильный интервал от 1 до 2,55 баллов). Данные представлены статистически на рис. 4. значимые различия Между группами (Н=64,977, были р<0,001). По обнаружены результатам множественного сравнения через 30 минут после начала терапии интенсивность болевых ощущений была ниже в группах IIa и IIb (в сравнении с контролем, Q=7,44 и 5,90 соответственно, p<0,01). В свою очередь, между группами IIa и IIb Балл по ВАШ статистически значимых различий не было (Q=1,53, р>0,05). 8 7 6 5 4 3 2 1 0 7 2* 1* группа I группа IIa группа IIb * - р<0,05 по сравнению с результатами в I группе Рис. 4. Интенсивность болевых ощущений через 30 минут после проведенного лечения. Показатель интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ через 6 часов после начала лечения составил 6,5 баллов в I группе (персентильный интервал от 5 до 7,55 баллов), 6,5 баллов в группе IIb (персентильный интервал от 5 до 7 64 баллов) и 6,5 баллов в группе IIa (персентильный интервал от 6 до 7 баллов). Между группами статистически значимых различий обнаружено не было (Н=0,260, р>0,05). Показатель интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ через 24 часа после начала терапии составил 6,5 баллов в I группе (персентильный интервал от 5 до 7 баллов), 6 баллов в группе IIb (персентильный интервал от 5 до 7 баллов) и 5,5 баллов в группе IIa (персентильный интервал от 5 до 6 баллов). Данные представлены на рис. 5. Между группами были обнаружены статистически значимые различия (Н=23,411, р<0,001). По результатам множественного сравнения через 24 часа после начала лечения интенсивность болевых ощущений была ниже в группе IIa (в сравнении с I и IIb группами, Q=4,40 и 3,05 соответственно, p<0,01). Между группами I и IIb статистически значимых Балл по ВАШ различий обнаружено не было (Q=1,35, p>0,05). 6,6 6,4 6,2 6 5,8 5,6 5,4 5,2 5 6,5 6 5,5* группа I группа IIa группа IIb * - р <0,05 по сравнению с результатами в I группе Рис. 5. Интенсивность болевых ощущений через 24 часа после проведенного лечения. Показатель интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ на третьи сутки терапии составил 6,5 баллов в группе I (персентильный интервал от 5 до 7 баллов), 5 баллов в подгруппе IIb (персентильный интервал от 4 до 6 баллов) и 4 65 балла в подгруппе IIa (персентильный интервал от 3 до 5 баллов). Данные представлены на рис. 6. Между группами были обнаружены статистически значимые различия (Н=56,948, р<0,01). По результатам множественного сравнения на третьи сутки терапии интенсивность болевых ощущений была ниже в группах IIa и IIb (в сравнении с группой I, Q=7,33 и 4,32 соответственно, p<0,01). В свою очередь, в группе IIa интенсивность болевых ощущений была ниже, чем в группе IIb (Q=3,02, p<0,01). 7 6,5 6 5* Балл по ВАШ 5 4* 4 3 2 1 0 группа I группа IIa группа IIb * - р<0,05 по сравнению с результатами в I группе Рис. 6. Интенсивность болевых ощущений на третьи сутки после проведенного лечения. Показатель интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ на пятые сутки терапии составил 5 баллов в группе I (персентильный интервал от 4 до 6 баллов), 2,5 балла в группе IIb (персентильный интервал от 1 до 4 баллов) и 2,5 балла в группе IIa (персентильный интервал от 2 до 3,55 баллов). Данные представлены на рис. 7. Между группами были обнаружены статистически значимые различия (Н=61,41, р<0,001). По результатам множественного сравнения на пятые сутки терапии интенсивность болевых ощущений была ниже в группах IIa и IIb (в сравнении с I группой, Q=6,53 и 6,67соответственно, p<0,01). 66 Между группами IIa и IIb статистически значимых различий обнаружено не было (Q=0,14, p>0,05). 7 6 6 Балл по ВАШ 5 4 3 2,5* 2,5* группа IIa группа IIb 2 1 0 группа I * - р<0,05 по сравнению с результатами в I группе Рис. 7. Интенсивность болевых ощущений на 5 сутки после проведенного лечения. Показатель интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ на 14 сутки терапии составил 4 балла в группе I (персентильный интервал от 3 до 5 баллов), 1 балл в группе IIb (персентильный интервал от 1 до 2 баллов) и 1 балл в группе IIa (персентильный интервал от 1 до 2 баллов). Данные представлены на рис. 8. Между группами были обнаружены статистически значимые различия (Н=64,451, р<0,001). По результатам множественного сравнения на 14 сутки терапии интенсивность болевых ощущений была ниже в группах IIa и IIb (в сравнении с I группой, Q=6,83 и 6,46 соответственно, p<0,01). Между группами IIa и IIb статистически значимых различий обнаружено не было (Q=0,37, p>0,05). Балл по ВАШ 67 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 4 группа I 1* 1* группа IIa группа IIb * - р<0,05 по сравнению с результатами в I группе Рис. 8. Интенсивность болевых ощущений на 14 сутки проводимого лечения. Согласно полученным результатам, уже через 30 минут после первой блокады выраженность болевого синдрома у пациентов из групп IIb и IIa составляла 2 и 1 балл по шкале ВАШ соответственно и была ниже, чем в группе I, где она оставалась на уровне 7 баллов. Быстрый обезболивающий эффект блокад обусловлен тем, что анестетик непосредственно вызывает блокаду ноцицепторов и нервных проводников, а также снижает биоэлектрическую активность из зон мышечного гипертонуса [55]. Повышение среднего балла до 6,5 через 6 часов после начала терапии в группах IIa и IIb и отсутствие статистически значимых различий между группой I и подгруппами IIa и IIb говорит об окончании действия местного анестетика. Через 24 часа после проведенного лечения интенсивность болевых ощущений была ниже в группе IIa в сравнении с группой I и группой IIb и составляла в среднем 5,5 баллов. Между группой IIb и группой I статистически значимых различий обнаружено не было. Однако уже на 3 сутки после начала терапии интенсивность болевых ощущений в группах IIa и IIb статистически значимо отличилась от группы I (5,5 баллов в группе IIa и 6 баллов в группе IIb в 68 сравнении с 6,5 баллами в группе I). Данные различия сохранялись и на 5 (5 баллов по ВАШ в группе I против 2,5 баллов в группах IIa и IIb), и на 14 сутки (4 балла по ВАШ в группе I против 1 балла в группах IIa и IIb) (рис. 9.). Важную роль в развитии корешковой боли могут играть отек, ишемия и асептическое воспаление нервных корешков и окружающих тканей, возникающие вследствие выделения провоспалительных субстратов, высвобождаемых из пульпозного ядра диска в эпидуральное пространство [33,51,52]. Положительное влияние центральных сегментарных блокад на 2, 5 и 14 сутки после начала лечения может быть связано с противовоспалительным действием глюкокортикостероидов, входящих в состав лечебных блокад, в частности, со снижением воспалительного прогностическом плане. отека, Таким что образом, является применение благоприятным блокад в является патогенетически оправданным при терапии КБС. Полученные данные говорят о быстром наступлении и продолжительном сохранении лечебного эффекта поясничной эпидуральной и каудальной блокад, что улучшает уровень жизнедеятельности пациентов в сравнении с таковым при стандартной медикаментозной терапии. 69 9 8 7 балл (ВАШ) 6 * 5 4 * * 3 2 1 * * * * 0 до через 30 через 6 через 24 лечения мин часов часа группа I группа IIa на 3 сутки на 5 сутки на 14 сутки группа IIb * - р<0,05 по сравнению с результатами в I группе Рис. 9. Динамика интенсивности болевого синдрома по ВАШ, в исследуемых группах. 3.3 Оценка интенсивности болевого синдрома с использованием модифицированного опросника университета McGill Достоверных различий по показателям болевого опросника Мак-Гилла у пациентов с корешковым болевым синдромом поясничной локализации до лечения выявлено не было, пациенты были равномерно распределены по группам, а группы сравнимы. В таблице 14 представлены результаты опроса пациентов при помощи опросника Мак-Гилла на момент обращения в клинику. 70 Таблица 14 Показатели болевого опросника Мак-Гилла у пациентов с корешковым болевым синдромом поясничной локализации до лечения (среднее ± стандартное отклонение) Исследуемые группы I II 3,17±1,12 3,53±1,10 3,62±0,75 3,50±0,68 Шкала опросника Сенсорный ИЧВД Аффективный ИЧВД Суммарный ИЧВД 6,67±1,30 7,15±1,40 Сенсорный РИБ 4,73±0,64 4,72±0,69 Аффективный РИБ 6,20±0,96 6,22±1,09 Суммарный РИБ 10,93±1,05 10,93±1,21 Эвалюативный РИБ 3,87±0,63 3,85±0,63 ИЧВД - индекс числа выделенных дескрипторов, РИБ - ранговый индекс боли На 14 сутки после лечения между группами появились статистически значимые различия. Результаты представлены в таблице 15. Таблица 15 Показатели болевого опросника Мак-Гилла у пациентов с корешковым болевым синдромом поясничной локализации на 14 сутки после лечения (среднее ± стандартное отклонение) Исследуемые группы Шкала опросника I Сенсорный ИЧВД 2,23±0,82 Аффективный ИЧВД 1,97±0,72 Суммарный ИЧВД 4,20±1,16 Сенсорный РИБ 3,20±0,76 Аффективный РИБ 3,73±0,74 Суммарный РИБ 6,93±0,94 Эвалюативный РИБ 1,63±0,56 *p<0,05по сравнению с результатами в I группе. II 0,58±0,59* 0,47±0,50* 1,05±0,79* 0,78±0,63* 0,95±0,70* 1,73±0,94* 0,40±0,49* Нами было показано, что применение лечебных блокад позволяет достоверно эффективней устранить как сенсорный, так и аффективный компоненты боли в сравнении со стандартной медикаментозной терапией. 71 Поскольку психологические факторы оказывают влияние на формирование инвалидизации, связанной с хронической болью [78,194], устранение аффективного компонента болевого синдрома крайне важно с прогностической точки зрения. Интенсивность болевых ощущений на 14 сутки после проведенного лечения также была достоверно ниже в группе II что соответствует нашим результатам анализа данных по ВАШ. 3.4 Динамика нейропатического компонента корешкового болевого синдрома К 7 суткам после проведенного лечения значения шкалы DN4 снизились на 1 балл в группе I (персентильный интервал от 0 до 2 баллов) и на 2 балла в группе II (персентильный интервал от 0 до 3 баллов). Между группами были обнаружены статистически значимые различия (Z=2,089, р<0,05). В группе II разница баллов по шкале DN4 до лечения и на 7-е сутки после лечения была больше, чем в группе I. Значения шкалы DN4 на 7 сутки после терапии составили 6 баллов в группе I(персентильный интервал от 4,5 до 7,5 баллов) и 5 баллов в группе II (персентильный интервал от 4 до 6 баллов) (рис. 10). Между группами были обнаружены статистически значимые различия (Z=2,434, p<0,05). В группе II балл по DN4 на 7е сутки после лечения был значимо ниже, чем в группе I. балл по DN4 72 6,2 6 5,8 5,6 5,4 5,2 5 4,8 4,6 4,4 6 5 группа I группа II - р<0,05 по сравнению с результатами в I группе Рис. 10. Динамика нейропатического компонента боли на 7 сутки после начала лечения. К 14 суткам после проведенного лечения значения шкалы DN4 снизились на 1 балл в группе I (персентильный интервал от 1 до 3,5 баллов) и на 4 балла в группе II (персентильный интервал от 0 до 4 баллов). Между группами были обнаружены статистически значимые различия (Z=2,883, р<0,005). В группе II разница баллов по шкале DN4 до лечения и на 14-е сутки после лечения была больше, чем в группе I. Значения шкалы DN4на 14 сутки после терапии составили 6 баллов в группе I (персентильный интервал от 3 до 7,5 баллов) и 3 балла группе II (персентильный интервал от 3 до 5 баллов) (рис. 11). Между группами были обнаружены статистически значимые различия (Z=3,189, p=0,001). В группе II балл по DN4 на 14-е сутки после лечения был значимо ниже, чем в группе I. 73 7 6 6 балл по DN4 5 4 3 3 2 1 0 группа I группа II - р<0,05 по сравнению с результатами в I группе Рис. 11. Динамика нейропатического компонента боли на 14 сутки после начала лечения. В таблице 16 отражено количество пациентов с нейропатическим компонентом (балл по DN4>4) боли при КБС в начале лечения и на 14-е сутки после лечения. Общее количество пациентов составляло 90 человек, из них с нейропатическим компонентом – 32 (35,56%). В группе II общее количество пациентов составляло 60 человек (из них с нейропатическим компонентом 21 или 35%), в группе I – 30 (из них с нейропатическим компонентом 11 или 36,67%). На 14-е сутки после проведенного лечения балл по шкале DN4 больше 4 получили 3 пациента из группы II и 9 пациентов из группы I, что составляет 5% и 30% от общего числа пациентов в группе соответственно. Таблица 16 Количество пациентов с нейропатическим компонентом (балл по DN4>4) КБС в начале лечения и на 14-е сутки после лечения: Группа I Группа II всего 30 60 Было до лечения, DN>4 11 21 14е сутки, DN>4 9 3 74 Такой регресс нейропатического компонента боли, скорее всего, связан с резким устранением отека и ишемии спинального нерва, вследствии чего уменьшается патологическая импульсация идущая по афферентным путям в надсегментарные структуры. Резко улучшается пере и интраневральная микроцеркуляция способствующая функциональному восстановлению нервных структур. Результаты работы показали высокую эффективность эпидуральных блокад каудальным и поясничным доступами в отношении редукции нейропатического компонента боли. Полученные данные свидетельствуют о том, что с одной стороны в формировании боли при радикулопатии нейропатический компонент играет существенную роль, а с другой – указывает на возможность эффективного воздействия на этот компонент с помощью лечебных блокад. Данные о динамики нейропатического компонента боли при КБС пояснично-крестцовой локализации в исследуемых группах на фоне лечения представлены в таблице 17. Таблица 17 Динамика нейропатического компонента боли при КБС поясничнокрестцовой локализации в исследуемых группах на фоне лечения (медиана, персентильный интервал) До На 7е сутки после На 14е лечения лечения лечения Группа I 7(6-9) 6(4,5-7,5) 6(3-7,5) Группа II 7(6-8) 5(4-6) * 3(3-5) * *-р<0,05по сравнению с результатами в I группе сутки после Наши данные могут быть подтверждены данными других исследователей, показавших преобладание нейропатического спондилогенной радикулопатии [104]. компонента боли при 75 3.5 Оценка безопасности проводимого лечения при проведении лечебных блокад в составе комплексной терапии у пациентов с корешковым болевым синдромом пояснично-крестцовой локализации 3.5.1 Оценка параметров гемодинамики У пациентов с корешковым болевым синдромом поясничной локализации до начала проведения терапии систолическое артериальное давление составляло 130 мм.рт. ст. (персентильный интервал от 123,95 до 135,05 мм. рт. ст.), во время проведения блокады – 136 мм. рт. ст. (персентильный интервал от 130,95 до 139 мм. рт. ст.), через 7 минут после блокады – 115 мм. рт. ст. (персентильный интервал от 110 до 120 мм. рт. ст.), через 30 минут – 106 мм. рт. ст. (персентильный интервал от 99,9 до 112,05 мм. рт. ст.) (рис. 12). Между данными величинами есть статистически значимые различия (критерий Краскела-Уоллиса Н=211,047, р<0,001). По результатам множественного сравнения различия между всеми группами статистически достоверны (в таблице 18 приведены значения критерия Данна для каждой из пар и уровень значимости р). Таблица 18 Результаты множественного сравнения пациентов из группы II по параметру систолического артериального давления Сравниваемые группы до терапии и во время до терапии и через 7 мин до терапии и через 30 мин во время терапии и через 7 мин во время терапии и через 30 мин через 7 мин и через 30 мин Критерий Данна 3,47 5,52 9,94 8,99 13,41 4,42 Р р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 Однако стоит отметить, что все значения показателя находятся в пределах нормальных значений. 76 АД (мм. рт .ст.) 160 140 130 136 120 115 106 100 80 60 40 20 0 до терапии во время проведения блокады через 7 мин через 30 мин Время измерения систолического АД - р<0,05 по сравнению с результатами до терапии, - р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом исследования. Рис. 12. Динамика систолического АД при проведении лечебных блокад, у пациентов с КБС. До начала проведения терапии диастолическое артериальное давление составляло 80 мм. рт. ст. (персентильный интервал от 74,95 до 85,1 мм.рт.ст.), во время проведения блокады – 80 мм.рт. ст. (персентильный интервал от 74 до 87 мм.рт.ст.), через 7 минут после блокады – 80 мм.рт.ст. (персентильный интервал от 74 до 85,05 мм.рт.ст.), через 30 минут – 80 мм.рт.ст. (персентильный интервал от 74 до 87 мм. рт. ст.). Статистически значимых различий обнаружено не было (Н=0,116, р=0,99). Все значения показателя находятся в пределах нормальных значений. До начала проведения терапии среднее артериальное давление составляло 96,67 мм. рт. ст. (персентильный интервал от 92,93 до 100,37 мм. рт. ст.), во время 77 проведения блокады – 98,67 мм. рт. ст. (персентильный интервал от 94,65 до 102,37 мм. рт. ст.), через 7 минут после блокады – 91,50 мм. рт. ст. (персентильный интервал от 88,32 до 95,68 мм. рт. ст.), через 30 минут – 89,00 мм. рт. ст. (персентильный интервал от 83,98 до 93,02 мм. рт. ст.) (рис. 13). Между данными величинами есть статистически значимые различия (Н=174,035, р<0,001). В таблице 19 приведены результаты множественного сравнения пациентов из группы II по параметру среднего артериального давления. Таблица 19 Результаты множественного сравнения пациентов из группы II по параметру среднего артериального давления Сравниваемые группы до терапии и во время до терапии и через 7 мин до терапии и через 30 мин во время терапии и через 7 мин во время терапии и через 30 мин через 7 мин и через 30 мин Q 2,11 6,16 9,52 8,27 11,63 3,36 Р р>0,05 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 Однако все показатели находятся в пределах нормальных значений. 78 АД (мм. рт. ст.) 100,00 98,67 98,00 96,67 96,00 94,00 92,00 91,50 90,00 89,00 88,00 86,00 84,00 до терапии во время проведения блокады через 7 мин через 30 мин Времи измерения среднего АД - р<0,05 по сравнению с результатами до терапии, - р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом исследования. Рис. 13. Динамика среднего АД при проведении лечебных блокад, у пациентов с КБС. До начала проведения терапии ЧСС составляла 75 уд/мин (персентильный интервал от 70 до 80 уд/мин), во время проведения блокады – 85 уд/мин (персентильный интервал от 81 до 89 уд/мин), через 7 минут после блокады – 64,5 уд/мин (персентильный интервал от 60 до 70уд/мин), через 30 минут – 64 уд/мин (персентильный интервал от 59 до 69,05 уд/мин) (рис. 14). Между данными величинами есть статистически значимые различия (Н=199,949, р<0,001). В таблице 20 приведены результаты множественного сравнения пациентов из группы II по ЧСС. 79 Таблица 20 Результаты множественного сравнения пациентов из группы II по ЧСС Сравниваемые группы до терапии и во время до терапии и через 7 мин до терапии и через 30 мин во время терапии и через 7 мин во время терапии и через 30 мин через 7 мин и через 30 мин Q 4,67 6,90 7,28 11,57 11,95 0,38 Р р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р>0,05 Однако стоит отметить, что значения показателя находились в пределах нормы во время всех измерений. ЧСС (уд/мин) 90 85 80 70 75 64,5 60 64 50 40 30 20 10 0 до терапии во время проведения блокады через 7 мин через 30 мин Время измерения ЧСС - р<0,05 по сравнению с результатами до терапии, - р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом исследования. Рис. 14. Динамика ЧСС при проведении лечебных блокад, у пациентов с КБС. 80 До начала проведения терапии ОПСС в среднем составляло 1120 дин·с·см^(-5) (персентильный интервал от 989 до 1290,5 дин·с·см^(-5)), во время проведения блокады – 1100 дин·с·см^(-5) (персентильный интервал от 969,5 до 1220,5 дин·с·см^(-5)), через 7 минут после блокады – 840 дин·с·см^(-5) (персентильный интервал от 759 до 1021 дин·с·см^(-5)), через 30 минут – 840 дин·с·см^(-5) (персентильный интервал от 750 до 1030 дин·с·см^(-5)) (рис. 15). Между данными величинами есть статистически значимые различия (Н=160,257, р<0,001). В таблице 21 приведены результаты множественного сравнения пациентов из группы II по ОПСС. Таблица 21 Результаты множественного сравнения пациентов из группы II по ОПСС Сравниваемые группы до терапии и во время до терапии и через 7 мин до терапии и через 30 мин во время терапии и через 7 мин во время терапии и через 30 мин через 7 мин и через 30 мин Q 0,47 9,23 9,13 8,76 8,66 0,10 Р р>0,05 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р>0,05 Все показатели при этом находились в пределах нормальных значений. 81 ОПСС (дин с см^(-5)) 1200 1120 1100 1000 840 800 840 600 400 200 0 до терапии во время проведения блокады через 7 мин через 30 мин Время измерения ОПСС - р<0,05 по сравнению с результатами до терапии, - р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом исследования. Рис. 15. Динамика ОПСС при проведении лечебных блокад, у пациентов с КБС. До начала проведения СВ в среднем составлял 6,9 л/мин (персентильный интервал от 5,9 до 8 л/мин), во время проведения блокады – 7,35 л/мин (персентильный интервал от 6,495 до 8,405 л/мин), через 7 минут после блокады – 6,4 л/мин (персентильный интервал от 5,4 до 7,5 л/мин), через 30 минут – 6,2 л/мин (персентильный интервал от 5,2 до 7,3 л/мин) (рис. 16). Между данными величинами есть статистически значимые различия (H=78,417, р<0,001). В таблице 22 приведены результаты множественного сравнения пациентов из группы II по СВ. 82 Таблица 22 Результаты множественного сравнения пациентов из группы II по СВ Сравниваемые группы до терапии и во время до терапии и через 7 мин до терапии и через 30 мин во время терапии и через 7 мин во время терапии и через 30 мин через 7 мин и через 30 мин Q 3,27 3,43 4,77 6,70 8,04 1,34 Р р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р>0,05 Все показатели при этом находились в пределах нормальных значений. СВ (л/мин) 7,6 7,4 7,35 7,2 7 6,8 6,9 6,6 6,4 6,4 6,2 6,2 6 5,8 5,6 до терапии во время проведения блокады через 7 мин через 30 мин Время измерения СВ - р<0,05 по сравнению с результатами до терапии, - р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом исследования. Рис. 16. Динамика СВ при проведении лечебных блокад, у пациентов с КБС. 83 До начала проведения терапии СИ в среднем составлял 3,8 л/мин/м^2 (персентильный интервал от 3,3 до 4,2 л/мин/м^2), во время проведения блокады – 3,7 л/мин/м^2 (персентильный интервал от 3,2 до 4,1 л/мин/м^2), через 7 минут после блокады – 2,8 л/мин/м^2 (персентильный интервал от 2,3 до 3,2 л/мин/м^2), через 30 минут – 2,6 л/мин/м^2 (персентильный интервал от 2,1 до 3 л/мин/м^2) (рис. 17). Между данными величинами есть статистически значимые различия СИ (л/мин/м2) (Н=183,488, р<0,001). 4 3,8 3,5 3,7 3 2,8 2,6 2,5 2 1,5 1 0,5 0 до терапии во время проведения блокады через 7 мин через 30 мин Впемя измерения СИ - р<0,05 по сравнению с результатами до терапии, - р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом исследования. Рис. 17. Динамика СИ при проведении лечебных блокад, у пациентов с КБС. В таблице 23 приведены результаты множественного сравнения пациентов из группы II по СИ. 84 Таблица 23 Результаты множественного сравнения пациентов из группы II по СИ Сравниваемые группы до терапии и во время до терапии и через 7 мин до терапии и через 30 мин во время терапии и через 7 мин во время терапии и через 30 мин через 7 мин и через 30 мин Q 0,99 9,00 10,88 8,01 9,89 1,88 Р р>0,05 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р>0,05 Все показатели при этом находились в пределах нормальных значений. Анализ изменения показателей гемодинамики при проведении лечебных блокад показал безопасность применения данного метода лечения у пациентов с корешковым болевым синдромом поясничной локализации. Показатели АД, ЧСС, ОПСС, СВ и СИ оставались в пределах нормы во время проведения блокады, а также через 7 и через 30 минут после нее. Небольшое повышение систолического и среднего АД, ЧСС и СИ во время проведения блокады может являться ответом на эмоциональное напряжение пациента, обусловленное реакцией на проведение врачебной манипуляции. Воздействие преимущественно на безмиелиновые медленные проводники помимо блокады болевых афферентных волокон вызывает вегетативных волокон. Поэтому отмечается уменьшение блокаду и патологических вегетативных реакций как во время действия анестетика, так и длительное время после полного выведения его из организма [55]. Таким образом, снижение показателей систолического и среднего АД, ЧСС, ОПСС, СВ и СИ через 7 и 30 минут после проведения блокады в сравнении с результатами измерений до лечения может свидетельствоватьо снижении выработки катехоламинов и влияния симпатической нервной системы при остром корешковом болевом синдроме [30]. А так же вследствии уменьшения интенсивности болевого синдрома. 85 3.5.2 Осложнения и способы их купирования За время проведения исследования у 60 пациентов (100%) не отмечалось развития осложнений, в том числе, не было отмечено ни одного случая непреднамеренной пункции мозговых оболочек, непреднамеренного интраневрального введения иглы, внутрисосудистого введения анестетика, болевых ощущений в месте пункции и развития гнойно-септических процессов. Технические трудности при выполнении пункции отмечались у 2 пациентов (6,67%) при использовании поясничного доступа и у 1 пациента (3,33%) при использовании каудального доступа. 3.5.3 Оценка компонентов эпидурального блока У 60 пациентов (100%) уровень сенсорного блока при каудальной блокаде, не превышал уровня L4, при поясничной эпидуральной блокаде – был не выше уровня L3. Оценка моторного блока проводилась по шкале Bromage. У 60 человек (100% пациентов) не отмечалось развития моторного блока (0 баллов по шкале Bromage). Площадь сенсорного блока (гипоалгезий) при каудальной блокаде составила 7,77±1,17%, при поясничной эпидуральной блокаде – 13,23±1,23%. Анализ клинической картины эпидуральной аналгезии говорит о безопасности метода и возможности избирательно воздействовать на очаг поражения, вызывая локальное возникновением моторного блока. обезболивание, не сопровождающееся 86 Глава IV. АНАЛИЗ ДАННЫХ ЭМГ 4.1 Электромиографические характеристики у больных с корешковым болевым синдромом, на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника до лечения Результаты исследований показали, что формирование КБС дискогенной природы, сопровождается мышечной слабостью, преимущественно, в дистальных группах мышц ноги со стороны поражения. Анализ ЭМГ-активности ослабленных мышц больной стороны выявил снижение амплитуды электрических потенциалов и площади общего спектра мощности, при сравнении с такими же показателями гомогенных мышц здоровой стороны. Частотные же характеристики ЭМГ мышц больной и здоровой стороны не различались. В таких случаях не было установлено и достоверных билатеральных различий в показателях латентности и амплитуды М-ответа мышц больной и здоровой стороны. Рис.19 иллюстрирует анализ произвольной и вызванной ЭМГ активности m.abductor hallucis у одной из пациенток с жалобами на боли в правой поясничной области с иррадиацией в стопу. 87 А мкВ 1000 Б а 20000 0 мкВ а Площадь=2097752 10000 -1000 1000 В мкВ 3000 0 б 20000 0 100 200 300 400 500 0 б 0 Площадь=599432 10000 -1000 0.1 с 6000 -3000 0 0 100 200 300 400 Частота, Гц а б 500 -6000 0 5 10 Время, мс 15 20 Рис. 18. Пациент с корешковым болевым синдромом справа на уровне L4-L5, «простреливающими» болями по ходу седалищного нерва и снижением чувствительности в правой стопе. А - образцы записей произвольной ЭМГ m.abductor hallucis слева (а) и справа (б); Б - спектры мощности ЭМГ сигналов за 4 сек сокращения m.abductor halluces sin.(а) и dext.(б); В - максимальные М-ответы m.abductor hallucis слева (а) и справа (б) при дистальной электростимуляции n.tibialis (В). Из представленных записей на рисунке 18 видно, что амплитуда и площадь общего спектра мощности ЭМГ активности m.abductor hallucis больной стороны значимо меньше этих показателей гомогенной мышцы здоровой стороны, но частотное распределение ЭМГ-сигналов было одинаково для обеих мышц. Записи максимальных М-ответов мышц больной и здоровой стороны не выявили какихлибо различий в латентностях и амплитудах (Рис.19В). Скорость проведения по двигательным нервным волокнам n.peroneus на участке голени больной ноги составила 49±1,2 м/сек, тогда как на здоровой стороне этот показатель был равен 54±1,4 м/сек, что указывало лишь на тенденцию к снижению СПВ нервных импульсов на больной ноге. В большинстве же случаев различий в СПВ, при вышеуказанных показателях ЭМГ, не наблюдалось. Таким образом, снижение только площади спектральной мощности ЭМГсигналов ослабленных мышц, без изменения частотных характеристик ЭМГ и параметров вызванного М-ответа, свидетельствовало о формировании КБС, без 88 видимых деструктивных изменений в моторных путях, реализующих мышечное сокращение. Снижение же величины мышечного сокращения было связано, повидимому, с защитным торможением, формирующим боль. В данном случае боль может быть результатом раздражающего фактора (отека нервного корешка), воздействующего на участок чувствительных путей, располагающихся между чувствительным ганглием и спинным мозгом, который практически сложно оценить общепринятыми методами. Такие данные ЭМГ измерений являются наиболее перспективными для контроля эффективности последующей терапии. У 8 (8,9%) обследованных пациентов с вертеброгенными корешковыми болевыми синдромами, анализ ЭМГ выявлял деструктивные изменения в нейромоторном аппарате определенных мышц пораженной стороны. В случаях одностороннего вертеброгенного болевого синдрома, качественная оценка рисунка ЭМГ и количественный амплитудно-частотный анализ произвольной ЭМГ ослабленной мышцы приводили к заключению о блокаде нервной проводимости по периферическим двигательным волокнам и развитию денервационно-реиннервационных процессов в спинном мозге при гибели аксонов. В неврологии такие изменения классифицируются как мононейропатия или/и поражение периферического мотонейрона. На рисунке 19 представлены записи произвольной ЭМГ-активности m.tibialis anterior, полученные у разных больных, с вертеброгенными болевыми синдромами, поражением межпозвонковых дисков в поясничном отделе. обусловленными 89 мкВ 60000 мкВ Площадь=6260165 30000 1500 А 0 0 0 30000 -1500 1500 Б 0 0 80000 0 0 0 300000 100 200 0 -1500 0.1 с 0 400 500 300 400 500 Площадь=4709254 100 200 300 400 500 Площадь=1678322 15000 0 300 Площадь=2339143 40000 -1500 1500 Г 200 15000 -1500 1500 В 100 100 200 300 400 Частота, Гц 500 Рис. 19. Образцы записей произвольной ЭМГ m.tibialis anterior за 0.5 сек (слева) и графики спектра мощности ЭМГ- сигналов за 4 сек сокращения (справа) у здорового человека (А) и у больных (Б – Г) с корешковым болевым синдромом на уровне поясничного отдела позвоночника. Б – абнормальная ЭМГ пациента, характеризующаяся снижением амплитуды осцилляций и замедлением их частоты. В – высокоамплитудные ЭМГ потенциалы. Г - ЭМГ пациента, характеризующаяся «разряженной» активностью. Как видно из рисунка паттерны записей ЭМГ m.tibialis anterior больных, относительно ЭМГ здоровой мышцы, характеризуются «разряженной» электрической активностью. При этом амплитуда ЭМГ-осцилляций существенно не отличалась от значений нормы, однако их частота была значимо замедлена, а площадь общего спектра мощности существенно уменьшалась, что свидетельствовало о снижении двигательной функции мышцы. В тоже время, появление высокоамплитудных ЭМГ-потенциалов с выраженным замедлением частоты свидетельствовало о развитии денервационно-реиннервационных процессов в нейромоторном аппарате исследуемой мышцы. Практически всегда такие изменения в произвольной ЭМГ m.tibialis anterior сопровождались подобными изменениями и в ЭМГ m.extensor digitorum brevis, поскольку обе мышцы иннервируются малоберцовым нервом. Различия были только в интенсивности ЭМГ-активности, контролируемой по площади общего спектра 90 мощности и амплитуде электрических осцилляций. Важно отметить, что вызванные периферические М-ответы, регистрируемые с m.tibialis anterior и m.extensor digitorum brevis больной ноги, значимо снижены по амплитуде при сравнении с М-ответом на здоровой стороне. В тоже время, их латентность только в отдельных случаях значимо пролонгировалась, но не всегда сопровождалась снижением СПВ. Зачастую, можно было наблюдать увеличение времени развития пика отрицательной фазы М-ответа, что дает основание предполагать подверженность поражению нервных волокон среднего и малого диаметра, повидимому, включая и ноцицептивные афференты. Такое предположение заставляет усомниться в возможности развития денервационно- реиннервационных процессов. Скорее всего, наличие высокоамплитудных низкочастотных осцилляций отражает большую сохранность активности больших двигательных единиц в составе быстрых фазических мышц. Нами было также выявлено, что и другие мышцы, такие как m.soleus и m.abductor hallucis изменяют свой ЭМГ-рисунок при органических поражениях, подобно мышцам m.tibialis anterior и m.extensor digitorum brevis. Правда, при регистрации ЭМГ-активности m.soleus у больных с вертеброгенным синдромом, мы не могли зарегистрировать отчетливые выраженные денервационно-реиннервационные потенциалы, которые были особенно заметны при записи ЭМГ m.tibialis anterior. Вместо них наблюдали абнормальные рисунки ЭМГ, выражающиеся в грубом снижении амплитуд ЭМГактивности или появлении «разряженной» ЭМГ (рис. 20). 91 мкВ 16000 8000 Площадь=1336221 0 0 16000 100 200 100 200 8000 0 16000 400 500 300 400 500 Площадь=450591 0 100 200 8000 0 300 Площадь=1276546 8000 0 160000 300 400 Площадь=341357 0 мкВ 1000 100 200 300 400 Частота, Гц А 0 -1000 1000 Б 0 -1000 1000 В 0 -1000 1000 Г 0 -1000 0.1 с Рис. 20. Образцы записей произвольной ЭМГ m.soleus за 0.5 сек (слева) и графики спектра мощности ЭМГ-сигналов за 4 сек сокращения (справа). А - ЭМГ здорового человека. Б – ЭМГ «здоровой» ноги пациента с КБС. В - ЭМГ больной ноги пациента с КБС и жалобами на боли и слабость в стопе. Г – ЭМГ больной ноги пациента, с межпозвонковой грыжей L5-L4. Однако ЭМГ-осцилляции большой амплитуды можно было наблюдать на «здоровой» ноге при полном отсутствии жалоб на болевые ощущения в ней. Не исключено, что у данного пациента имело место двустороннее корешковое поражение, но жгучая боль, которую он ощущал в аффектной ноге, маскировала протекающие нарушения на «безболезненной» ноге. Относительно большая площадь общей спектральной мощности указывала, что сила, развиваемая m.soleus, обеспечивала пациенту нормальные двигательные действия с участием этой мышцы. Учитывая то, что m.soleus функционально относится к «медленным» мышцам, то и характер нарушения иннервации может отличаться от иннервации «быстрых». 92 4.2 Электромиографические характеристики пациентов с корешковым болевым синдромом после проведенного курса лечения Успешное лечение приводило к относительной нормализации ЭМГпоказателей, сопровождающейся, прежде всего, увеличением площадей спектральной мощности ЭМГ-сигналов, а, следовательно, и повышением мышечной силы. Увеличение площадей общего спектра мощности осуществлялось по двум вариантам изменений ЭМГ-сигналов. В первом варианте абнормальная «разряженная», денервационная ЭМГ постепенно принимала вид «сплошной» и более частотной активности. Во втором варианте, первоначально зарегистрированная низкоамплитудная денервационная ЭМГ увеличивалась только по амплитуде, без изменения частоты электрических осцилляций. В связи с такими наблюдениями, предполагалось, что при первом варианте нормализации мышечной активности после проведенной терапии, начинало функционировать большее количество альфа-мотонейронов, которые были блокированы в первоначальной записи в момент обращения больного за лечебной помощью. Второй вариант нормализации мышечной активности, обусловливается дальнейшими процессами реиннервации и/или восстановления активности больших двигательных единиц. Имеет место и третий вариант нормализации ЭМГ-активности, наиболее физиологичный, поскольку включает вышеуказанных вариантов нормализации ЭМГ-активности (рис.21). оба из 93 мкВ 500 1 ЭМГ мышцы здоровой ноги 0 0 4000 После лечения 500 -500 500 100 2000 0 100 0 -500 0.1 с 500 200 300 400 500 200 300 400 500 200 300 400 500 Площадь=646240 4000 0 400 Площадь=249126 0 8000 0 После лечеения 300 Площадь=309317 0 0 4000 После лечеения -500 500 5 100 2000 0 200 Площадь=99971 0 0 4000 После лечния 500 4 100 2000 0 -500 3 Площадь=760533 4000 0 -500 2 мкВ 8000 0 100 200 300 Частота, Гц 400 500 Рис. 21. Образцы записей произвольной ЭМГ m.extensor digitorum brevis за 0.5 сек (слева) и графики спектра мощности ЭМГ-сигналов за 4 сек сокращения (справа) у пациента на здоровой ноге (1) и на больной (2-5). Данный рисунок иллюстрирует эффект комплексной восстановительной терапии у пациента с начальными признаками денервационно-реиннервационных расстройств. 94 ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Одним из основных требований предъявляемых к лечению пациентов с корешковым болевым синдромом является необходимость скорейшего купирования боли. Использование диагностических алгоритмов, а также тщательно подобранных инструментальных методов обследования и специально разработанных шкал и опросников позволяет производить своевременную коррекцию терапевтической тактики. По нашим данным, после проведения лечебных блокад у 100% пациентов отмечается исчезновение стреляющего характера болевых ощущений, что говорит об эффективности данного метода для устранения клинической картины обострений хронического КБС. Быстрый положительный эффект лечебных блокад является разносторонним, проявляясь в различных направлениях. 100% пациентов отмечают снижение распространенности болевого синдрома на третьи сутки после начала лечения, причем у 70% пациентов этот эффект наблюдается уже через 30 минут после проведения лечебных блокад. На 5 сутки у 100% пациентов отмечается также увеличение объема активных и пассивных движений в позвоночнике (у 76,7% из них – на третьи сутки). Через 30 минут после начала лечения отмечалось снижение частоты симптомов натяжения среди пациентов из группы II что может быть связано с устранением мышечного спазма местным анестетиком. А также через 30 минут после первой блокады выраженность болевого синдрома у пациентов из групп IIb и IIa составляла 2 и 1 балл по ВАШ соответственно и была ниже, чем в группе I, где она оставалась на уровне 7 баллов. Эти различия аналогичным образом могут быть связаны с действием местного анестетика, вызывающего блокаду ноцицепторов и нервных проводников и снижение биоэлектрической активности из зон мышечного гипертонуса. Быстрый обезболивающий эффект лечебных блокад был подтвержден результатами анализа показателей болевого опросника Мак-Гилла, соответствующими результатам анализа данных по ВАШ. 95 Отсутствие статистически значимых различий в интенсивности болевых ощущений между группой I и подгруппами IIa и IIb через 6 часов после начала терапии говорит об окончании действия местного анестетика. Через 24 часа после проведенного лечения интенсивность болевых ощущений была ниже в группе IIa в сравнении с группой I и группой IIb и составляла в среднем 5,5 баллов. Между группой пациентов, которым проводилась каудальная блокада, и группой I статистически значимых различий обнаружено не было. Однако уже на 3 сутки после начала терапии интенсивность болевых ощущений в группах IIa и IIb статистически значимо отличилась от контроля (5,5 баллов в группе IIa и 6 баллов в группе IIb в сравнении с 6,5 баллами в группе I). Данные различия сохранялись и на 5 (5 баллов по ВАШ в группе I против 2,5 баллов в группах IIa и IIb), и на 14 сутки (4 балла по ВАШ в группе I против 1 балла в группах IIa и IIb). Важную роль в развитии корешковой боли могут играть отек, ишемия и асептическое воспаление нервных корешков и окружающих тканей, возникающие вследствие выделения провоспалительных субстратов, высвобождаемых из пульпозного ядра диска в эпидуральное пространство [Подчуфарова Е.В. и соавт., 2010; Левин О.С., 2004]. Положительное влияние центральных сегментарных блокад на 3, 5 и 14 сутки после начала лечения может быть связано с противовоспалительным действием глюкокортикостероидов, входящих в состав лечебных блокад, в частности, со снижением воспалительного отека, что является благоприятным в прогностическом плане. Таким образом, применение блокад является патогенетически оправданным при терапии КБС. Нами было показано, что применение лечебных блокад позволяет достоверно эффективней устранить как сенсорный, так и аффективный компоненты боли в сравнении со стандартной медикаментозной терапией. На 5 и 14 сутки после начала лечения между группой I и группой II отмечались статистически значимые различия сенсорных и аффективных индексов по шкале университета McGill. Устранение аффективного компонента болевого синдрома 96 крайне важно с прогностической точки зрения и снижает вероятность формирования инвалидизации, связанной с хронической болью. Результаты работы показали высокую эффективность каудальной и поясничной блокад в отношении редукции нейропатического компонента боли. На 14-е сутки после проведенного лечения балл по шкале DN4 больше 4 получили 3 пациента из группы II и 9 пациентов из группы I, что составляет 5% и 30% от общего числа пациентов в группе соответственно. В группе II балл по DN4 на 14е сутки после лечения был значимо ниже, чем в группе I, и составлял 3 балла. Такой регресс нейропатического компонента боли, скорее всего, связан с резким устранением отека и ишемии спинального нерва, вследствии чего уменьшается патологическая импульсация по афферентным путям в надсегментарные структуры. Резко улучшается способствующая пере и функциональному интраневральная восстановлению микроцеркуляция нервных структур. Полученные данные указывают на возможность эффективного воздействия на нейропатический компонент боли при радикулопатии с помощью лечебных блокад. На основании анализа показателей гемодинамики нами были выявлены следующие закономерности: показатели АД, ЧСС, ОПСС, СВ и СИ оставались в пределах нормы во время проведения блокады, а также через 7 и через 30 минут после нее. При соблюдении правил асептики и антисептики, а также при правильной технике проведения пункции при выполнении эпидуральных блокад частота развития осложнений минимальна и состаляет 0%. Таким образом, в результате проведенной работы были получены данные, позволяющие сделать вывод о безопасности применения лечебных блокад у пациентов с корешковым болевым синдромом поясничной локализации. Анализ клинической картины компонентов эпидурального блока также говорит о безопасности метода и возможности избирательно воздействовать на очаг поражения, вызывая локальное возникновением моторного блока. обезболивание, не сопровождающееся 97 В ходе исследования было обнаружено небольшое повышение систолического и среднего АД, ЧСС и СИ во время проведения блокады, что может являться ответом на эмоциональное напряжение пациента, обусловленное реакцией на проведение врачебной манипуляции, и говорит о необходимости контроля данных показателей перед проведением центральных сегментарных блокад. Исследование произвольной ЭМГ-активности мышц конечностей (m. tibialis anterior, m. soleus, m. extensor digitorum brevis, m. abductor hallucis) и электрически вызванных моторных потенциалов (М-ответов) при корешковых болевых синдромах, обусловленных поражением на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника, позволяет оценивать выраженность болевого синдрома и проводить адекватную комплексную патогенетическую терапию. Кроме того, описанные методики могут активно использоваться при контроле эффективности проводимого лечения. Использование методики изучения электронейрофизиологических показателей мышц голени при корешковом болевом синдроме, обусловленным поражением на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника, позволяет реализовать патогенетический подход в лечении этих болевых феноменов, а также оценить эффективность восстановительного лечения функциональных нарушений мышечного тонуса на этапе медицинской реабилитации. Благодаря этим методикам уменьшается объем диагностических методов и объем лечебных мероприятий. Нормализация болевой чувствительности является неотъемлемым условием воспроизводства утраченных резервов организма [А.Н. Разумов, 1996; Гнездилов А.В. и соавт 2004], что открывает перспективу мониторинга и контроля за проводимыми мероприятиями восстановительной медицины. Таким образом, данное исследование продемонстрировало эффективность и безопасность применения лечебных блокад у пациентов с корешковым болевым 98 синдромом поясничной локализации и позволило уточнить диагностические алгоритмы у пациентов с данной патологией. 99 ВЫВОДЫ. 1. Применение центральных сегментарных блокад позволяет снизить интенсивность боли уже к 30 минуте до уровня 1 и 2 баллов по ВАШ при использовании поясничного и каудального доступов соответственно, что связано с действием анестетика. К 3 суткам лечения при применении эпидуральных блокад поясничным доступом интенсивность боли соответствовала 4 баллам по ВАШ, каудальным – 5 баллам, что обусловлено действием глюкокортикоида, входящего в состав лечебных блокад. К концу лечения интенсивность болевого синдрома не превышала 1 балла по ВАШ у пациентов II группы. 2. Корешковый болевой синдром поясничной локализации характеризуется высокой интенсивностью (7 - 8 баллов по ВАШ), сопровождается двигательными расстройствами (34,4%), изменением рефлекторной сферы (снижением (40%) и/или выпадением (14,4%) коленного и/или ахиллового рефлекса) и значительным ограничением объема активных и пассивных движений. Нейропатический компонент встречается в 35,6% случаев. 3. При корешковом болевом синдроме пояснично-крестцовой локализации, для оценки нейрональной проводимости, целесообразно использовать спектральный анализ ЭМГ-ответов мышц голени. Снижение только площади спектральной мощности ЭМГ-сигналов ослабленных мышц, без изменения частотных характеристик свидетельствует о ЭМГ формировании и параметров корешкового вызванного болевого М-ответа, синдрома без деструктивных изменений в моторных путях. Снижение же величины мышечного сокращения связано с защитным торможением, формирующим боль. 4. Показатели гемодинамики (АД, ЧСС, ОПСС, СВ и СИ) остаются в пределах нормы во время проведения лечебной блокады, а также спустя 7 и 30 минут, что подтверждает безопасность проведенного лечения. При этом отмечается незначительный подъем АД и ЧСС во время проведения блокады, что 100 является следствием эмоцианального напряжения пациента, обусловленного реакцией на проведение инвазивной манипуляции. 5. Отсутствие осложнений, а также анализ компонентов эпидурального блока свидетельствует о безопасности метода и возможности избирательно воздействовать на очаг поражения, вызывая локальное обезболивание. 6. В рамках интегративного подхода при корешковом болевом синдроме поясничной локализации с высокой интенсивностью боли и значительным ограничением двигательной активности, лечение следует начинать с применения лечебных центральных сегментарных блокад на фоне комплексной патогенетической терапии. 7. По мере снижения интенсивности боли, у пациентов с корешковым болевым синдромом, в комплексную терапию необходимо включать методы рефлекторных воздействий, что позволяет снизить сроки и повысить эффективность лечения в целом. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Рекомендовано применять малые дозы стероидов и местных анестетиков при выполнении лечебных центральных сегментарных блокад у пациентов с корешковым болевым синдромом поясничной локализации. 2. При повторном применении центральных сегментарных блокад рекомендовано снижать количество стероидов в 2 раза. 3. Центральные сегментарные блокады должен выполнять специалист прошедший профессиональную подготовку по методам региональной анестезии. 4. Учитывая инвазивность манипуляции, должен проводиться мониторинг параметров системной гемодинамики до, во время и в течении 30 минут после проведения лечебной блокады. 101 5. Центральные сегментарные блокады рекомендовано проводить в условиях максимального психологического комфорта для пациента, с разъяснением цели и методики манипуляции. 6. Электромиографические методики могут использоваться в комплексной диагностике КБС, в качестве объективных критериев, как на этапе диагностики, так и для оценки эффективности проводимой терапии. 7. После купирования острого корешкового болевого синдрома, целесообразно включение в лечебную программу методов рефлекторного обезболивания. 8. Лечение КБС должно проводиться в рамках мультидисциплинарного подхода, с участием анестезиологов, неврологов и рефлексотерапевтов. 102 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Алексеев В. В. Диагностика и лечение болей в пояснице// Consilium Medicum. 2002. Том 4, № 2. – С. 96-102. 2. Алексеев В.В. Боль в поясничном отделе позвоночника: диагностика и лечение// Трудный пациент. 2004. Том 2, № 4. – С. 1-8. 3. Андреев мидокалмовых А.В., блокад в Громова лечении О.А., Скоромец спондилогенных А.А. Применение поясничных болевых синдромов. Результаты двойного слепого исследования// РМЖ. 2002. Том 10, №21. – С. 968-971. 4. Бадокин В.В. Применение Сирдалуда в ревматологической практике // РМЖ. 2005. Том 13, №24. – С. 1586-1589. 5. Баринов А. Н. Современный подход к диагностике и лечению боли в спине. РМЖ. 2013; Болевой синдром: 8-15. 6. Беленький А. Г. Эпидуральные инъекции в лечении вертеброгенного корешкового синдрома// Consilium medicum. 2004. Том 6, № 8. – С. 47-49. 7. Белова А. Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. Москва: Антидор. 2000. - 568 с. 8. Веселовский В. П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. Рига. 1991. - 30-145 с. 9. Верткин А.Л., Городецкий В.В. Преимущества бенфотиаминсодержащих препаратов в лечении диабетической полинейропатии // Фарматека. 2005. №10. С.1–6. 10. Воробьева О.В. Боли в нижней части спины: алгоритм диагностики и терапии// Consilium medicum. 2003. Том 3, № 2. – С. 28-42. 11. Воробьева формировании О.В. хронического Роль суставного болевого аппарата синдрома// профилактики. РМЖ. 2010. Том 18, № 16. – С. 1008-1114. позвоночника Вопросы терапии в и 103 12. коррекции Глауров А.Г. Нарушение венозного кровообращения и методы его при вертеброгенных радикулярных синдромов// Сосудистые заболевания нервной системы. – М., 1986. – С. 33-34. 13. Гнездилов А.В. Диагностика и лечение фантомного и вертеброгенного болевых синдромов: Автореф. дис. д-ра мед.наук. – Москва, 1999. – 22 с. 14. Гнездилов А.В., Сыровегин А.В., Загорулько О.И., Цибуляк В.Н. Измерение и контроль боли: Фундаментальные и прикладные аспекты// Вестник Российской академии медицинских наук. 2002. № 7. С. 9-19. 15. Гнездилов А.В., Сыровегин А.В., Загорулько О.И., Овечкин А.М. Техника электоронейромиографичекой диагностики в современной клинике. Москва, 2003. – 312 с. 16. Гнездилов А.В., Загорулько О.И., Сыровегин А.В., Медведева Л.А. Терапия острого корешкового синдрома с использованием глюкокортикоидных препаратов в практике отделения терапии боли// Терапевтический архив. 2004. Т. 76. № 5. С. 75-77. 17. Гнездилов А.В., Сыровегин А.В., Цыбуляк В.Н., Загорулько О.И. Клиника боли: объективные критерии адекватности терапии// Анестезиология и реаниматология. 2004. № 5. С. 69-74. 18. Гнездилов А.В., Сыровегин А.В., Медведева Л.А., Загорулько О.И. Регионарные блокады в комплексной терапии острого корешкового болевого синдрома// Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2004. № Тематический выпуск. - С. 238-247. 19. Гончаров Д.И., Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Медведева Л.А. Эпидуральные блокады как метод лечения корешковых болевых синдромов поясничной локализации в остром периоде// Российский журнал боли. 2009. № 3. С. 77-78. 20. Дамулин И.В. Синдром спастичности и основные направления его лечения// Журнал неврологии и психиатрии. 2003. № 12. – С. 4–9. 104 21. Данилов А.Б. Фармакотерапия болевого синдрома при радикулопатии// Справочник поликлинического врача. 2007а. №11. – С. 76-80. 22. Данилов А. Б. Нейропатическая боль// Клиническая геронтология. 2007б. № 2. – С. 27-36. 23. Данилов А.Б., Жаркова Т.Р. Хроническая радикулопатия: новые возможности терапии// РМЖ Спец. выпуск. Болевой синдром. 2010. № 18. – С. 15 – 19. 24. Есин Р.Г., Данилов В.И., Минкина И.Ш., Есин О.Р. Синдром люмбоишиалгии у пациентов, перенесших операцию по поводу компрессионной пояснично-крестцовой радикулопатии// Журнал неврологии и психиатрии. 2009. Том 109, №11. – С. 37-41. 25. Загорулько О. И. Интеграция традиционных и современных методов клинической рефлексотерапии в диагностике и лечении болевых синдромов: Автореф. дис. канд. мед.наук. – Москва, 1996. – 29с. 26. Загорулько О.И., Гнездилов А.В. Опыт лечения болевых синдромов методами интегративного регионарного обезболивания// Анестезиология и реаниматология. 2006. № 4. - С. 74-76. 27. вопросу Загорулько О.И., Медведева Л.А., Гнездилов А.В., Никода В.В. К лечения хронической боли у неонкологических больных// Анестезиология и реаниматология. 2010. №3. - С. 34-37. 28. Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Медведева Л.А., Самойлова Н.В. Необходимость и возможности организации противоболевой помощи при многопрофильных клиниках// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013. №1. С. 13-16. 29. Иброхимов Ш. И., Соков Е. Л., Корнилова Л. Е.Внутрикостные блокады в лечении шейной радикулопатии. Здоровье и образование в XXI веке. 2009. Том 11, №4. – С. 195. 30. Кассиль Г. Н. Наука о боли. – М.: Наука, 1975. - 400 с. 105 31. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы: М., Медицина, 1997. - С.249-271. 32. Лаврухин В. В. Локальная терапия синдрома боли в нижней части спины: Автореф. дис. … канд. мед.наук: 14.01.22 / ГОУ ВПО «Ярославская гос. мед. акад. ФА по здравоохр. и соц. Разв.». – Ярославль, 2010. – 113 с. 33. Левин О. С. Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника// Consilium medicum. 2004. Том 6, № 8. – С. 547-554. 34. Левин О. С., Мосейкин И. А. Комплекс витаминов группы B (мильгамма) в лечении дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009. № 10. С. 30-35. 35. Левин О.С. Вертеброгенная пояснично–крестцовая радикулопатия// Фарматека. 2010. №13 – С.26–33. 36. Левин О. С., Макотрова Т. А. Вертеброогенная шейная радикулопатия// РМЖ. 2012. № 12. – С. 621-628. 37. Левит К., Захсе Й. Ю., Янда В. Мануальная медицина. - М.: Медицина, 1993. – 456 с. 38. Лупьян Я. А., Дривотинов Б. В. Прогнозирование и диагностика дискогенного пояснично-крестцового радикулита - Мн.: Выш. школа, 1982. - 130 с. 39. Маркина О.А. Значение лекарственной формы и пути введения витаминов группы В для обеспечения эффективного лечения диабетической полиневропатии// Клиническая фармакология и терапия. 2003. №2 - С.6–9. 40. Маркин С. П. Современный взгляд на проблему боли в позвоночнике// РМЖ. 2009. № 11. – С. 794-797. 41. Медведева Л. А. Диагностика и лечение острой и хронической боли цервикокраниальной локализации: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Москва, 2010. 16-34 с. 106 42. Мелкумова К. А., Подфучарова Е. В., Яхно Н. Н. Особенности когнитивных функций у пациентов с хронической болью в спине// Журнал неврологии и психиатрии. 2009. Том 109, № 11. – С. 20-24. 43. Мендель О.С., Никифоров А.С. Дегенеративные заболевания позвоночника, их осложнения и лечение// Русский медицинский журнал. 2006. Т. 14, № 4. - С. 34-39. 44. Миронов С.П., Ветрилэ С.Т., Курапаткин А.И., и др. Микрогемоциркуляция нервных корешков и твердой мозговой оболочки до и после дискэктомии при поясничных болях// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2006. №3. – С. 57-61. 45. Овечкин А. М., Осипов С. А. Осложнения спинальной анестезии: факторы риска, профилактика и лечение. Медицина неотложных состояний. 2010; 4(29): 35-40. 46. Орлов Г. С. Лечебные медикаментозные блокады в травматологии и ортопедии// Медицина неотложных состояний. 2011.- C. 32-33. 47. Парфенов В. А. Диагноз и лечение при болях в спине// РМЖ. 2004. № 12. – С. 115-118. 48. Подчуфарова Е.В. Хронические боли в спине: патогенез, диагностика, лечение// Русский медицинский журнал. 2003. Т. 11, № 25. - С. 1395–1401. 49. Подчуфарова Е.В. Боль в пояснично-крестцовой области: диагностика и лечение// Рус.мед. журн. 2004. № 10. – С. 5-14. 50. Подчуфарова Е. В. Боль в пояснично–крестцовой области: диагностика и лечение// Русский медицинский журнал: Независимое издание для практикующих врачей. 2005. №27. - С. 1893-1899. 51. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2010. 201-203 с. 52. Подчуфарова Е. В., Яхно Н. Н. Боль в спине. - М.: ГЕОТАРМедиа, 2010. – 368 c. 107 53. Попелянский Я. Ю., Штульман Д. Р. Боли в шее, спине и конечностях // Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. Болезни нервной системы. – М: Медицина. – 2001. – C. 293–316. 54. Попелянский Я. Ю. Ортопедическая неврология (вертебрология). М: МЕДпресс-информ, 2003. – 221 с. 55. Рыбак В. А., Гордеева И. Е., Матохина Н. В., Бабушкин Я. Х. Поэтапное микроинвазивное лечение болевых синдромов в области спины. Волгоград: Принт, 2010. – 38 с. 56. Савва Н.Н., Горчакова А.Г. Ведение болевого синдрома при злокачественных новообразованиях у детей и подростков// Рецепт. 2008. - Том 4, №60. – С. 89-96. 57. Сурская, Е.В. Современные аспекты лечения дорсопатии// Русский медицинский журнал. 2009. Том 17, №20. – С. 1312. 58. Трошин В. Д., Искандерова А. А. Эпидуральное введение лекарственный веществ при пояснично-крестцовых радикулопатиях. – Тегеран, 1971. - 82 с. 59. Трошин В. Д. Эпидуральное введение лекарственных веществ в неврологической практике. - Горький, 1974. - 75 с. 60. варианты Уткина Ю. В., Хабирова Ю. Ф., Хайбуллин Т. И. Патогенетические хронических вертеброгенных болей у детей и подростков// Неврологический вестник. – 2009. Том XLI, № 4. – С. 39—44. 61. Цибуляк В.Н., Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Сыровегин А.В. Электрофизиологические возможности оценки боли в клинике// Анестезиология и реаниматология. 2002. № 4. - С. 8-14. 62. Цибуляк В.Н., Лувсан Г., Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Картавенко С.С., Шатрова В.П. Двадцать пять лет акупунктуры в хирургической клинике// Рефлексотерапия. 2002. № 2. С. 4-7. 108 63. Цибуляк В.Н., Гнездилов А.В., Загорулько О.И., Сыровегин А.В., Медведева Л.А. Современные подходы к объективизации и контролю боли// Анналы Российского научного центра хирургии РАМН. 2003. №12. - С. 90-102. 64. Цибуляк В.Н., Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Картавенко С.С. Интегративная медицина в клинике боли// Российский журнал боли. 2003. №1. С. 66-68. 65. Эрдес Ш.Ф., Дубинина Т.В., Галушко Е.А. Боли в нижней части спины в общеклинической практике// Тер. Арх. 2008. № 5. – С. 59-61. 66. Abbott Z. I., Nair K. V., Allen R. R., Akuthota V. R. Utilization characteristics of spinal interventions // Spine J. – 2012. – Vol. 12, №1. – P. 35–43. 67. Andersson G. B. Epidemiology of low back pain // Acta Orthop Scand Suppl. – 1998. – №281. – P. 28-31. 68. Arbus L, Fajadet B, Aubert D, Morre M, Goldfinger E. Activity of tetrazepam in low back pain. Clinical Trials Journal. 1990;27:258-67 69. Arner S., Lindblom U., Meyerson B. A., Molander C. Prolonged relief of neuralgia after regional anesthetic block. A call for further experimental and systematic clinical studies // Pain. – 1990. - №43. – P. 287-297. 70. Asbury A., Fields H.L. Pain due to peripheral nerve damage: an hypothesis. // Neurology.- 1984.- V.34. - P.1587-1590. 71. Ashton C.H. «The diagnosis and management of benzodiazepine dependence». Curr Opin Psychiatry 2005. - 18 (3): 249–55 72. Bartoszyk G.D., Wild A. B-vitamins potentiate the antinociceptive effect of diclofenac in carrageenin-induced hyperalgesia in the rattail pressure test. Neurosci Lett 1989; 101:95-100. 73. Basmajian J.V. Cyclobenzaprine hydrochloride effect on skeletal muscle spasm in the lumbar region and neck: two double-blind controlled clinical and laboratory studies. Arch Phys Med Rehabil. 1978;59:58-63 74. Benoist M. The natural history of lumbar disc herniation and radiculopathy // Joint Bone Spine. – 2002. - №69. P. 155–160. 109 75. Bogduk N., Christophidis N., Cherry D. Epidural use of steroids in the management of back pain. Report of working party on epidural use of steroids in the management of back pain. National Health and Medical Research Council. Commonwealth of Australia. - Canberra; 1994.P. 1–76. 76. Bouhassira D., Attal N., Alchaar H., Boureau F., Brochet B., Bruxelle J., Cunin G., Fermanian J., Ginies P., Grun–Overdyking A., Jafari–Schluep H., Lanteri– Minet M., Laurent B., Mick G., Serrie A., Valade D., Vicaut E. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4) // Pain. – 2005.Vol. 114, №1–2. –P. 29–36. 77. Boyles W, Glassman J, Soyka J. Management of acute musculokeltal conditions: Thoracolumbar strain or sprain. A doubleblind evaluation comparing the efficacy and safety of carisoprodol with diazepam. Today’s Therapeutic Trends 1983;1:1-16 78. Brage S., Sandanger I., Nygård J. F. Emotional distress as a predictor for low back disability: a prospective 12-year population-based study // Spine (Phila Pa 1976). – 2007. – Vol. 32, №2. – P. 269-74. 79. Brisby H., Olmarker K., Larsson K. et al. Proinflammatory cytokines in cerebrospinal fluid and serum in patients with disc herniation and sciatica // Eur Spine J. – 2002. – Vol. 11. – P. 62-66. 80. Bromm K., Herrmann W.M., Schulz H. Do the B-vitamins exhibit antinociceptive efficacy in men? Results of a placebo-controlled repeated-measures double-blind study. Neuropsychobiology 1995; 31:156-65. 81. Brötz D., Maschke E., Burkard S., Engel C., Mänz C., Ernemann U., Wick W., Weller M. Is there a role for benzodiazepines in the management of lumbar disc prolapse with acute sciatica? Pain. 2010 Jun;149(3):470-5 82. Burke J.G., Watson R.W.G., McCormack D. et al. Intervertebral discs which cause low back pain secrete high levels of proinflammatory mediators // J Bone Join Surg Br. – 2002. – Vol. 84. – P. 196-201. 110 83. Caram-Salas N.L., Reyes-García G., Medina-Santillán R., Granados-Soto V. Thiamine and cyanocobalamin relieve neuropathic pain in rats: synergy with dexamethasone. Pharmacology 2006; 77:53-62. 84. Carey T. S., Garrett J. M., Jackman A., Hadler N. Recurrence and care seeking after acute back pain: results of a long-term follow-up study // Med Care. – 1999. - №37. –P. 157-64. 85. Cassuto J., Sinclair R., Bonderovic M. Anti-inflammatory properties of local anesthetics and their present and potential clinical implications // Acta Anaesthesiol Scand. – 2006. - №50. – P. 265-282. 86. Chen C., Cavanaugh J.M., Ozaktay C. et al. Effects of phospholipase A2 on lumbar nerve root structure and function // Spine. – 1997. – Vol. 22. – P. 1057-1064. 87. Chan C. W., Peng P. Failed back surgery syndrome // Pain Med. – 2011. – Vol. 12, №4. – P. 577-606. 88. Chou R., Qaseem A., Snow V., et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society // Ann Intern Med. – 2007. - №147. – P. 478–91. 89. Chou R., Fanciullo G. J., Fine P. G., et al. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy for chronic noncancer pain // J Pain. – 2009. - №10. – P. 113–30. 90. Chiu C.K., Low T.H., Tey Y.S., Singh V.A., Shong H.K. The efficacy and safety of intramuscular injections of methylcobalamin in patients with chronic nonspecific low back pain: a randomised controlled trial. Singapore Med J. 2011 Dec; 52(12):868-73. 91. Cohen S.P., Mullings R., Abdi S. The pharmacological treatment of muscle pain. Anesthesiology 2004;101:495–526 92. Deyo R. A., Tsui-Wu Y. J. Descriptive epidemiology of low-back pain and its related medical care in the United States // Spine. – 1987. - №12. – P. 264–268. 93. Deyo R. A., Weinstein J. N. Low back pain // N Engl J Med. – 2001. - №344. – P. 363–70. 111 94. Dickenson A. A cure for wind-up: NMDA-receptor antagonists as potential analgesics. // Trends Pharmacol. Sci.- 1990.- V.11.- P.307-309. 95. Dina O.A., Barletta J., Chen X. et al. Key role for the epsilon isoform of protein kinase C in painful alcoholic neuropathy in the rat // J Neuroscience – 2000 – Vol.20 (22) – P.8614–8619. 96. Dionne C. E., Dunn K. M., Croft P. R. Does back pain prevalence really decrease with increasing age? A systematic review // Age Ageing. – 2006. - № 35. – P. 229–34. 97. Dionne C. E., Dunn K. M., Croft P. R., Nachemson A. L., Buchbinder R., Walker B. F, et al. A consensus approach toward the standardization of back pain definitions for use in prevalence studies // Spine. – 2008. - №33. – P. 95–103. 98. Dubner R., Basbaum A. Spinal dorsal horn plasticity following tissue or nerve injury. In: Wall P.D., Melzack R.(eds). Textbook of Pain, 3rd Ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1994.- P.225-241. 99. Duffy R. L. Low back pain: an approach to diagnosis and management // Prim Care Clin Office Pract. – 2010. - №37. – P. 729–41. 100. Farkas S., Kocsis P., Bielik N. Comparative characterisation of the centrally acting muscle relaxant RGH–5002 and tolperisone and of lidocaine based on their effects on rat spinal cord in vitro // Neurobiology. – 1997. – Vol. 5, №1. – P. 57– 58. 101. Eckert M., Schejbal P. Therapy of neuropathies with a vitamin B combination. Symptomatic treatment of painful diseases of the peripheral nervous system with a combination preparation of thiamine, pyridoxine and cyanocobalamin // Fortschr Med – 1992 – Vol.110 (29) – P.544–548. 102. Fang S.Y., Chen C.Y., Chang I.S., Wu E.C., Chang C.M., Lin K.M. Predictors of the incidence and discontinuation of long-term use of benzodiazepines: a population-based study. Drug Alcohol Depend 2009;104:140–6 112 103. França D.S., Souza A.L., Almeida K.R., et al. B vitamins induce an antinociceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice. Eur J Phamacol 2001; 421:157-64. 104. Freynhagen R., Baron R. The evaluation of neuropathic components in low back pain // Curr. Pain Headache Rep. – 2009. – Vol. 3, №13. – P. 185–90. 105. Friedly J., Chan L., Deyo R. Increases in lumbosacral injections in the Medicare population: 1994 to 2001 // Spine (Phila Pa 1976). – 2007. – Vol. 32, №16. – P. 1754–1760. 106. Geisser M.E., Ranavaya M., Haig A.J., Roth R.S., Zucker R., Ambroz C., Caruso M. A meta-analytic review of surface electromyography among persons with low back pain and normal, healthy controls. J Pain 2005;6:711–26. 107. Gnezdilov A.V., Zagorulko O.I., Medvedeva L.A., Samoylova N.V. Treatment radicular pain syndrome caused by pathology in the lumbar spine in the acute period // European Journal of Anaesthesiology. - 2011. - Vol. 28. № 48. P. 204. 108. Granados-Soto V., Sánchez-Ramirez G., la Torre M.R., et al. Effect of diclofenac on the antiallodynic activity of vitamin B12 in a neuropathic pain model in the rat. Proc West Pharmacol Soc 2004; 47:92-4. 109. Hammerberg K.W. New concepts on the pathogenesis and classification of spondylolisthesis // Spine. – 2005. – Vol. 30, №6. – Suppl. :S4—S11. 110. Harwood M.I., Smith B.J. Low Back Pain: A Primary Care Approach // Clinics in Family Practice. – 2005. – Vol.7., №2. – P. 279–303. 111. Hennies O.L. A new skeletal muscle relaxant (DS 103-282) compared to diazepam in the treatment of muscle spasm of local origin. J Int Med Res. 1981;9:62-8. 27. 112. Hingorani K. Diazepam in backache: a double-blind controlled trial. Ann Phys Med. 1966;12:125-31 113. Hoy D. G., Toole M. J., Morgan D., Morgan C. Low back pain in rural Tibet // Lancet. – 2003. - №361. – P. 225–6. 113 114. Hoy D. G., March L., Brooks P., Woolf A., Blyth F., Vos T., et al. Measuring the global burden of low back pain // Best Pract Res Clin Rheumatol. – 2010. – №24. – P. 155–65. 115. Hoy D., Bain C., Williams G., March L., Brooks P., Blyth F., Woolf A., Vos T., Buchbinder R. A systematic review of the global prevalence of low back pain // Arthritis Rheum. – 2012. Vol. 64, №6. – P. 2028-37. 116. Hung K.L., Wang C.C., Huang C.Y. et al. Cyanocobalamin, vitamin B12, depresses glutamate release through inhibition of voltage–dependent Ca2+ influx in rat cerebrocortical nerve terminals // Eur J Pharmacol – 2009 – Vol.602 (2–3) – P. 230– 237. 117. Inversen T., Solberg T., Romner B., Wilsgaard T., Twisk J., Anke A., Nygaard O., Hasvold T., Ingebrigtsen T. Effect of caudal epidural steroid or saline injection in chronic lumbar radiculopathy: Multicentre, blinded, randomised controlled trial// BMJ. – 2011. - № 343. - d5278. 118. Jensen O. K., Nielsen C. V., Stengaard-Pedersen K. One-year prognosis in sick-listed low back pain patients with and without radiculopathy: prognostic factors influencing pain and disability // Spine J. – 2010. - № 10. – P. 659–675. 119. Ji R. R., Woolf C. J. Neuronal plasticity and signal transduction in nociceptive neurons: Implications for the initiation and maintenance of pathological pain // Neurobiol Dis. – 2001. № 8. – P. 1-10. 120. Johnson W. E., Wootton A., El Haj A., et al. Topographical guidance of intervertebral disc cells in vitro: towards the development of tissue repair strategies for the annulus fibrosus // Eur Spine J. – 2006. - № 15. – P. 389–396. 121. Jurna I., Carlsson K.H., Kömen W., Bonke D. Acute effects of vitamin B6 and fixed combinations of vitamin B1, B6 and B12 on nociceptive activity evoked in the rat thalamus: dose-response relationship and combinations with morphine and paracetamol. Klin Wochenschr 1990; 68:129-35. 122. Jurna I. [Analgesic and analgesia-potentiating action of B vitamins]. Schmerz 1998; 12:136-41. German. 114 123. Kandel R., Roberts S., Urban J. P. Tissue engineering of the intervertebral disc // Eur Spine J. – 2008. - №17. – P. 480–491. 124. Karppinen J., Korhonen T., Malmivaara A. et al. Tumor necrosis factor – a monoclonal antibody, infliximab,used to manage severe sciatica // Spine. – 2003. – Vol.28. – P. 750-754. 125. Katz J. N., Harris M. B. Clinical practice. Lumbar spinal stenosis // N Engl J Med. – 2008. – Vol. 358, №8. - 818-25. 126. Kostova V., Koleva M. Back disorders (low back pain, cervicobrachial nd lumbosacral radicular syndromes) and some related risk factors // J Neurol Sci. – 2001. - №192. – P. 17–25. 127. Kuhlwein A., Meyer H.J., Koehler C.O. [Reduced diclofenac administration by B vitamins: results of a randomized double-blind study with reduced daily doses of diclofenac (75 mg diclofenac versus 75 mg diclofenac plus B vitamins) in acute lumbar vertebral syndromes]. Klin Wochenschr 1990; 68:107-15. German. 128. Kuwabara S., Nakazawa R., Azuma N., et al. Intravenous methylcobalamin treatment for uremic and diabetic neuropathy in chronic hemodialysis patients. Intern Med 1999; 38:472-5. 129. Laine C., Goldmann D., Wilson J. F. In the clinic: low back pain // Arch Intern Med. – 2008. - №148. - ITC5-1–ITC5-16. 130. La Rocca Н. A taxonomy of chronic pain syndromes. // Spine. - 1992. V.17. - P.344-355. 131. Last A. R., Hulbert K. Chronic low back pain: evaluation and management // Am Fam Physician. – 2009. – Vol. 79, №12. – P. 1067-74. 132. Lavoie P. A., Khazen T., Filion P. R. Mechanisms of the inhibition of fast axonal transport by local anesthetics // Neuropharmacology. – 1989. - №28. – P. 175181. 133. Lee T. Pharmacologic treatment for low back pain: one component of pain care // Phys Med Rehabil Clin N Am. – 2010. - №21. – P. 793–800. 115 134. Li J. Y., Wang S., He L. H., Wu S. S., Yang L., Yu S. F., Li L. P., Wang J. X., Huang Y. D. Risk factors of low back pain among the Chinese occupational population: a case-control study // Biomed Environ Sci. – 2012.- Vol. 25, №4. – P. 4219. 135. Lindblom U. Analysis of abnormal touch, pain and temperature sensation in patients. In Boivie J., Hansson P., Lindblom U. (Eds). Touch, Temperature and Pain in Health and Disease: Mechanisms and Assesment, Progress in Pain Research and Management, Vol.3, Seattle: IASP Press, 1994.- P.63-84. 136. Manchikanti L., Boswell M. V., Datta S., Fellows B., Abdi S., Singh V., Benyamin R. M., Falco F. J. E., Helm S., Hayek S., Smith H. S. Comprehensive review of therapeutic interventions in managing chronic spinal pain // Pain Physician. - 2009b. -№12. – P. E123- E198. 137. Manchikanti L., Boswell M. V., Singh V., et al; ASIPP-IPM. Comprehensive evidence-based guidelines for interventional techniques in the management of chronic spinal pain // Pain Physician. - 2009a. – Vol. 12, №4. – P. 699– 802. 138. Manchikanti L., Cash K. A., McManus C. D., Pampati V., Benyamin R. Fluoroscopic lumbar interlaminar epidural injections in managing chronic lumbar axial or discogenic pain // J Pain Res. - 2012f. - №5. – P. 301-11. 139. Manchikanti L., Cash K. A., McManus C. D., Pampati V., Benyamin R. M. Preliminary results of a randomized, double-blind, controlled trial of fluoroscopic lumbar interlaminar epidural injections in managing chronic lumbar discogenic pain without disc herniation or radiculitis // Pain Physician. - 2010e. – Vol. 13, №4. – P. E279–E292. 140. Mao J., Chen L. L. Systemic lidocaine for neuropathic pain relief // Pain. – 2000. – Vol. 87, №1. – P. 7–17. 141. Matsumoto R.R. GABA receptors: are cellular differences reflected in function? Brain Res Rev 1989;14:203–25 116 142. Mauro G.L., Martorana U., Cataldo P., Brancato G., Letizia G. Vitamin B12 in low back pain: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2000; 4:53-8. 143. Melzack R. Phantom limb pain: implications for treatment of pathologic pain // Anesthesiology. - 1971.-№35.- P.409-419. 144. Melzack R., Coderre T. J., Katz J., Vaccarino A. L. Central neuroplasticity and pathological pain // Ann N Y Acad Sci. – 2001. -№933. – P. 157-174. 145. Miller S. M. Low back pain: pharmacologic management // Prim Care. – 2012. – Vol. 39, №3. – P. 499-510. 146. Mixcoatl–Zecuatl T., Quinonez–Bastidas G.N., Caram–Salas N.L. et al. Synergistic antiallodinic interaction between gabapentin or carbamazepine and either benfotiamine or cyanocobalamin in neuropathic rats // Methods Find Exp Clin Pharmacol – 2008 – Vol. 30 – P.431–441. 147. Moallem S.A., Hosseeinzaden H., Farahi S. A study of acute and chronic anti–nociceptive and anti–inflammatory effects of thiamine in mice // Iran Biomed J – 2008 – Vol.12(3) – P.173–178. 148. Moll W. Therapy of acute lumbovertebral syndromes through optimal muscle relaxation using diazepam. Results of a double-blind study on 68 cases. Med Welt. 1973;24:1747-51 149. Mooney S., Leuendorf J.E., Hendrickson C. et al. Vitamin B6: a long known compound of surprising complexity // Molecules – 2009 – Vol.14 (1) – P.329– 351. 150. Myers R., Olmarker K. Pathogenesis of sciatic pain: role of herniated nucleus pulposus and deformation of spinal nerve root and dorsal root ganglio // Pain. – 1998. – Vol. 78. – P. 99-105. 151. Nibbelink D.W., Strickland S.C., McLean L.F., Gould A.L. Cyclobenzaprine, diazepam, and placebo in the treatment of skeletal muscle spasm of local origin. Clinical Therapeutics. 1978;1:409-24 117 152. North R. B., Campbell J. N., James C. S., et al. Failed back surgery syndrome: 5-year follow-up in 102 patients undergoing repeated operation// Neurosurgery. – 1991. - № 28. – P. 85–90. 153. Nygaard O.P., Mellgren S.I., Osterud B. The inflammatory properties of contained and noncontainad lumbar disc herniation // Spine. – 1997. – Vol. 22. – P. 2484-2488. 154. Okada H., Honda M., Ono H. Method for recording spinal reflexes in mice: effects of thyrotropin–releasing hormone, DOI, tolperisone and baclofen on monosynaptic spinal reflex potentials // Jpn J Pharmacol. – 2001. – Vol. 86, №1. – P.134–136. 155. Olmarker K., Larsson K. Tumor necrosis factor a and nucleus-pulposusinduced nerve root injury // Spine. – 1998. – Vol. 23. – P. 2538-2544. 156. Onda A., Yabuki S., Kikuchi S. Effects of neutralizing antibodies to tumor necrosis factor-alpha on nucleus pulposus-induced abnormal nociresponses in rat dorsal horn neurons // Spine. – 2003. – Vol. 28. – P. 967–972. 157. Pareek A., Chandurkar N., Chandanwale A. S., Ambade R., Gupta A., Bartakke G. Aceclofenac-tizanidine in the treatment of acute low back pain: a doubleblind, double-dummy, randomized, multicentric, comparative study against aceclofenac alone // Eur Spine J. – 2009. – Vol. 18, №12. – P. 1836-42. 158. Pasqualucci A. Experimental and clinical studies about the preemptive analgesia with local anesthetics. Possible reasons of the failure // Minerva Anestesiol. – 1998. – Vol. 64, №10. – P. 445–457. 159. Pasqualucci A., Varrassi G., Braschi A., Peduto V. A., Brunelli A., Marinangeli F., Gori F., Colò F., Paladín A., Mojoli F. Epidural local anesthetic plus corticosteroid for the treatment of cervical brachial radicular pain: Single injection verus continuous infusion // Clin J Pain. – 2007. – Vol. 23, №7. – P. 551-557. 160. Patel A. A., Spiker W. R., Daubs M., Brodke D., Cannon-Albright L. A. Evidence for an inherited predisposition to lumbar disc disease // J Bone Joint Surg [Am]. – 2011. - №93. - A:225–229. 118 161. Patterson D.R., Ptacek J.T., Carrougher G.J., Sharar S.R. Lorazepam as an adjunct to opioid analgesics in the treatment of burn pain. Pain 1997;72:367–74. 162. Price D., Mao J., Frenk H. et al. The N-methyl-D-aspartate receptor antagonist dextromethorphan selectively reduces temporal summation of second pain in man. // Pain.- 1994.- V.59.- P.165-174. 163. Prochazka J, Hejcl A, Prochazkova L. Intrathecal midazolam as supplementary analgesia for chronic lumbar pain--15 years' experience. Pain Med. 2011 Sep;12(9):1309-15. 164. Rapoport J., Jacobs P., Bell N. R., Klarenbach S. Refining the measurement of the economic burden of chronic diseases in Canada // Chronic Dis Can. – 2004. №25. – P. 13–21. 165. Reyes-García G., Medina-Santillán R., Terán-Rosales F., et al. B vitamins increase the anti-hyperalgesic effect of diclofenac in the rat. Proc West Pharmacol Soc 2002; 45:147-9. 166. Reyes-García G., Medina-Santillán R., Terán-Rosales F., Mateos-García E, Castillo-Henkel C. Characterization of the potentiation of the antinociceptive effect of diclofenac by vitamin B complex in the rat. J Pharmacol Toxicol Methods 1999; 42:737. 167. Rhee J. M., Schaufele M., Abdu W. A. Radiculopathy and the herniated lumbar disc. Controversies regarding pathophysiology and management // J Bone Joint Surg Am. – 2006. - №88. – P. 2070–2080. 168. Romano C. L., Romano D., Bonora C., et al. Pregabalin, celecoxib, and their combination for treatment of chronic low back pain// J Orthop Traumatol. – 2009. - №10. – P. 185–91. 169. Rocha-González H.I., Terán-Rosales F., Reyes-García G., MedinaSantillán R., Granados-Soto V. B vitamins increase the analgesic effect of diclofenac in the rat. Proc West Pharmacol Soc 2004; 47:84-7. 119 170. Rostom A., Muir K., Dube C., et al. Prevention of NSAID-related upper gastrointestinal toxicity: a meta-analysis of traditional NSAIDs with gastroprotection and COX-2 inhibitors// Drug Healthc Patient Saf. – 2009. - №1. – P. 47–71. 171. Saal J.S., Franson R.C., Dobrow R. et al. High levels of inflammatory phospholipase A2 activity in lumbar disc herniations // Spine. – 1990. – Vol. 15. – P. 674-678. 172. Salzmann E., Pforringer W., Paal G., Gierend M. Treatment of chronic low-back syndrome with tetrazepam in a placebo controlled double-blind trial. Journal of Drug Development. 1992;4:219-28 173. Salvetti M. G., Pimenta C. A., Braga P. E., Corrêa C. F. Disability related to chronic low back pain: prevalence and associated factors // Rev Esc Enferm USP. – 2012. - №46 Spec No. – P. 16-23. 174. Sanchez–Ramirez G.M., Caram–Salas N.L., Rocha–Gonzales H.I. et al. Benfotiamine relieves inflamatory and neuropathic pain in rats // Eur J Pharmacol – 2006 – Vol.150 (1–2) – P.48–53. 175. Sato C., Sakai A., Ikeda Y., Suzuki H., Sakamoto A. The prolonged analgesic effect of epidural ropivacaine in a rat model of neuropathic pain// Anesth Analg. – 2008. – Vol. 106, №1. – P. 313–320. 176. Serrao J.M., Marks R.L., Morley S.J., Goodchild C.S. Intrathecal midazolam for the treatment of chronic mechanical low back pain: A controlled comparison with epidural steroid in a pilot study. Pain 1992;48(1): 5–12. 177. Schoenfeld A. J., Weiner B. K. Treatment of lumbar disc herniation: evidence-based practice // Int J Gen Med. – 2010. - №3. – P. 209–214. 178. Skouen J.S., Brisby H., Otani K. et al. Protein markers in cerebrospinal fluid in experimental nerve root injury // Sine. – 1999. – Vol. 24. – P/ 2195-2000. 179. Shin J.S., Ha I.H., Lee J., Choi Y., Kim M.R., Park B.Y., Shin B.C., Lee M.S. Effects of motion style acupuncture treatment in acute low back pain patients with severe disability: a multicenter, randomized, controlled, comparative effectiveness trial. Pain. 2013 Jul;154(7):1030-7 120 180. Srisurapanont M., Garner P., Critchley J., Wongpakaran N. Benzodiazepine prescribing behaviour and attitudes: a survey among general practitioners practicing in northern Thailand. BMC Fam Pract. 2005 Jun 23;6:27 181. Staal J. B., de Bie R. A., de Vet H. C., Hildebrandt J., Nelemans P. Injection therapy for subacute and chronic low back pain: an updated Cochrane review// Spine (Phila Pa 1976). – 2009. – Vol. 34, №1. – P. 49–59. 182. Stracke H., Gaus W., Achenbach U. et al. Benfotiamine in diabetic polyneuropathy (BENDIP): results of a randomised, double blind, placebo–controlled clinical trial // Exp Clin Endocrinil Diabetes – 2008 – Vol.116 – P.1–6. 183. Sun Y., Lai M.S., Lu C.J. Effectiveness of vitamin B12 on diabetic neuropathy: systematic review of clinical controlled trials. Acta Neurol Taiwan 2005; 14:48-54. 184. Sun Y.J., Wu Y.C., Zhang J.F., Zhang P., Tang Z.Y. Effects of electroacupuncture on muscle state and electrophysiological changes in rabbits with lumbar nerve root compression. Chin J Integr Med. 2013 Jun;19(6):446-52 185. Tachihara H., Sekiguchi M., Kikuchi S., Konno S. Do corticosteroids produce additional benefit in nerve root infiltration for lumbar disc herniation // Spine (Phila Pa 1976). – 2008. – Vol. 33, №7. – P. 743–747. 186. Tarulli A. W., Raynor E. M. Lumbosacral radiculopathy // Neurol Clin. – 2007. - №25. – P. 387–405. 187. Tomic´ S., Soldo-Butkovic´ S., Kovac B., et al. Lumbosacral radiculopathy: factors effects on it’s severity // Coll Antropol. – 2009. - №33. – P. 175– 178. 188. Tucker A.P., Lai C., Nadeson R., Goodchild C.S. Intrathecal midazolam I: A cohort study investigating safety. Anesth Analg 2004;98(6):1512–20. 189. Urquhart D. M., Hoving J. L., Assendelft W. J., et al. Antidepressants for non-specific low back pain // Cochrane Database Syst Rev. – 2008. - № 1. - CD001703. 121 190. van Tulder M.W., Touray T., Furlan A.D., Solway S., Bouter L.M. Muscle relaxants for nonspecific low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane collaboration. Spine 2003;28:1978–92. 191. Videman T., Battie M. C., Ripatti S., et al. Determinants of the progression in lumbar degeneration: a 5-year follow-up study of adult male monozygotic twins// Spine (Phila Pa 1976). – 2006. - №31. – P. 671–678. 192. Vetter G., Brüggemann G., Lettko M., et al. [Shortening diclofenac therapy by B vitamins. Results of a randomized doubleblind study, diclofenac 50 mg versus diclofenac 50 mg plus B vitamins, in painful spinal diseases with degenerative changes]. Z Rheumatol 1988; 47:351-62. German. 193. Vickers A., Cronin A., Maschino A., Lewith G., MacPherson H., et al. (2012) Acupuncture for chronic pain: an individual patient data meta-analysis of randomized trials. Arch Int Med 172: 14444–53. 194. Waddell G. How patients react to low back pain // Acta Orthop Scand Suppl. – 1993. - № 251. – P. 21-4. 195. Walker B. F. The prevalence of low back pain: a systematic review of the literature from 1966 to 1998 // J Spinal Disord. – 2000. - №13. –P. 205–17. 196. Wall P.D. Neuropathic pain and injured nerve: central mechanisms. // Brit. Med.Bull. - 1991.- V.47.- N.3.- P.631-643. 197. Wang Z.B., Gan Q., Rupert R.L., Zeng Y.M., Song X.J. Thiamine, pyridoxine, cyanocobalamin and their combination inhibit thermal, but not mechanical hyperalgesia in rats with primary sensory neuron injury. Pain 2005; 114:266-77. 198. Xu M., Yan S., Yin X., Li X., Gao S., Han R., Wei L., Luo W., Lei G. Acupuncture for chronic low back pain in long-term follow-up: a meta-analysis of 13 randomized controlled trials. Am J Chin Med. 2013;41(1):1-1. 199. Yabuki S., Kikuchi S., Olmarker K. et al. Acute effects ofnucleus pulposus on blood flow and endoneural fluid pressure in rat dorsal root ganglia // Spine. – 1998. – Vol. 23. – P. 2517-2523. 122 200. Yang F., Leung V. Y., Luk K. D., Chan D., Cheung K. M. Mesenchymal stem cells arrest intervertebral disc degeneration through chondrocytic differentiation and stimulation of endogenous cells // Mol Ther. – 2009. - №17. – P. 1959–1966. 201. Yoshizawa H., Crock H. Blood supply of lumbosacral vertebrae, spinal cord, nerve roots and ganglia in Clinical anatomy management of low back pain / Ed. by Giles L., Singer K. – Butterworth/Heinemann, 1997. – P. 134-135. 202. Zagorulko O., Medvedeva L., Gnezdilov A., Syrovegin A., Samoilova N. Stage Management of pain syndrome and electrophysiologic monitoring of its efficacy in pain with cervical spine pathology // European Journal of Anaesthesiology. - 2009. Vol. 26. № 45. P. 183. 203. Zeng Q. Y., Chen R., Xiao Z. Y., Huang S. B., Liu Y., Xu J. C., et al. Low prevalence of knee and back pain in southeast China: the Shantou COPCORD study // J Rheumatol. – 2004. - №31. – P. 2439–43.
