МАСТИТ Мастит – воспаление паренхимы и интерстиции

МАСТИТ
Мастит – воспаление паренхимы и интерстиции молочной
железы. Острый мастит встречается в 80-85% всех случаев у кормящих
женщин в послеродовом периоде (лактационный мастит), в 10-15% – у
некормящих женщин и лишь в 0,5-1% случаев – у беременных. Частота
возникновения послеродовых маститов – 1,5-6% по отношению к
числу родов. Обычно мастит развивается в одной молочной железе;
двусторонний мастит развивается редко.
Анатомические особенности. Молочная железа расположена на
передней грудной стенке между краем грудины и передней
подмышечной линией на уровне III-VI рѐбер. Она представляет собой
сложную альвеолярно-трубчатую железу и состоит из 15-20 долек,
образующих выводные протоки диаметром 2-3 мм. Последние
радиально сходятся по направлению к соску, у основания которого
ампулярно расширяются, образуя млечные синусы. В области соска
протоки вновь суживаются, могут соединяться по 2-3 между собой и
открываются на верхушке соска точечными отверстиями.
Железа расположена между листками поверхностной фасции,
образующими еѐ капсулу, со всех сторон кроме соска окружена
жировой клетчаткой. Между фасциальной капсулой железы и
собственной фасцией груди находится ретромаммарная клетчатка и
рыхлая соединительная ткань, вследствие чего железа легко смещается
по отношению к грудной стенке. Под молочной железой иногда
образуется синовиальная сумка. От фасциальной капсулы железы в еѐ
толщу проходят многочисленные отроги, которые окружают
отдельные дольки, располагаются по ходу выводных протоков,
отграничивая клетчатку, в которой проходят кровеносные и
лимфатические сосуды, нервы. При гнойно-воспалительных процессах
в железе, наличие соединительно-тканных отрогов способствует
отграничению гнойных очагов, что следует учитывать при
хирургической обработке и адекватном их дренировании.
Классификация.
По клиническому течению:
1) острый (серозный, гнойный);
2) хронический (гнойный, плазмоклеточный перидуктальный).
По фазам течения:
1) серозный;
2) острый инфильтративный;
3) абсцедирующий;
4) флегмонозный;
5) гангренозный.
По этиологии:
1) неспецифический;
2) специфический:
а) туберкулѐзный;
б) сифилитический.
По локализации процесса:
1) субареолярный;
2) интрамаммарный;
3) ретромаммарный (см. рис. 47).
По форме:
1) паренхиматозный;
2) интерстициальный.
Дополнительно выделяют:
1) воспаление млечных протоков – галактофорит;
2) воспаление желез околососкового кружка – ареолит.
Этиология. Возбудителем мастита чаще всего является
стафилококк. У 82% больных он выделяется в чистом виде, в 11%
случаев – в ассоциациях с кишечной палочкой, стрептококком, в 3,4%
– высевается кишечная палочка в монокультуре, в 2,4% – выделяется
стрептококк, реже встречаются протей, синегнойная палочка, грибы.
Патогенез. Входными воротами чаще всего являются трещины
сосков. Возможно и внутриканаликулярное проникновение инфекции
при кормлении грудью или сцеживании молока. Реже встречается
распространение инфекции гематогенным и лимфогенным путями из
эндогенных очагов инфекции. Наличие патогенных бактерий на коже
молочных желез матери, а так же ротовой полости ребѐнка не всегда
приводят к маститам.
Факторами, влияющими на развитие мастита являются:
1)
ослабление
организма
матери
сопутствующими
заболеваниями;
2) тяжѐлые роды;
3) послеродовые осложнения;
4) снижение иммунобиологической реактивности организма;
5) нарушение оттока молока с развитием лактостаза;
6) трещины сосков;
7) неправильный уход за железами во время кормления.
В основе хронического гнойного мастита лежит образование
мелких абсцессов с выраженной инфильтрацией окружающих тканей.
При плазматическом мастите выделяются инфильтраты с большим
количеством блуждающих плазматических клеток вокруг млечных
протоков. Хроническая инфильтративная фаза наблюдается при
нерациональном местном применении антибиотиков путѐм повторных
введений их в инфильтрат.
При расположении абсцесса в дольках на задней поверхности
железы он может вскрыться в клетчаточное пространство позади неѐ и
тогда образуется ретромаммарный абсцесс.
В связи с большим объѐмом железистой ткани, гнойный процесс
в молочной железе развивается во всѐм его многообразии и тяжести,
характерном для поражений железистых органов. Особенностями
этого процесса являются слабая способность к отграничению и почти
безудержное распространение с вовлечением в воспаление всѐ
большего количества железистой ткани. Патологический процесс часто
не отграничивается и при радикальной хирургической обработке очага,
после чего могут образовываться новые абсцессы в паренхиме железы.
Рис. 47. Локализация гнойных
образований в молочной железе:
Рис. 48. Разрезы, применяемые
при гнойном мастите:
1 – субареолярный абсцесс;
2 – интрамаммарный абсцесс;
3 – ретромаммарный абсцесс;
4 – галактофорит
1 – радиальные разрезы;
2 – разрез по Барденгейеру;
3 – параареолярный разрез
Клиника. Клиническое течение лактационного мастита имеет ряд особенностей: 1)
более позднее начало (как правило, через 3-4 недели после выписки из родильного дома,
так называемый «запоздалый» или «отсроченный» мастит); 2) преобладание
инфильтративно-гнойных форм мастита, которые наблюдаются в 2/3 случаев и протекают
в виде диффузной или узловой форм; 3) более тяжѐлое и длительное течение гнойных
форм мастита, которые характеризуются слабой выраженностью и отсутствием типичных
признаков воспалительного процесса, несоответствием клинических проявлений тяжести
поражения железы.
По фазам клинического течения мастита имеет ряд особенностей. Серозная фаза
характеризуется появлением болей в молочной железе, повышением температуры тела до
38О-39ОС. При кормлении ребѐнок менее охотно берѐт больную грудь. Во время осмотра
отмечается едва заметное увеличение размеров железы при полном сохранении еѐ
контуров. Кожа имеет обычный вид. Только при сравнительной пальпации можно
отметить несколько большую упругость и диффузную болезненность поражѐнной железы
по сравнению со здоровой. Больные в этой фазе заболевания обычно в стационарных
условиях не лечатся. В этой фазе особенно опасен застой молока, который приводит к
венозному стазу и способствует быстрому переходу мастита в инфильтративную фазу.
Начальную форму острого мастита следует отличать от острого застоя молока, который
часто предшествует воспалительному процессу. Практически всякое нагрубание
молочных желез, протекающее с повышением температуры, следует считать серозной
формой мастита.
Прекращение кормления либо сцеживания молока из заболевшей железы
способствует бурному развитию мастита. При запаздывании или неправильности лечения
процесс прогрессирует и переходит в инфильтративную фазу. В железе образуется резко
болезненный инфильтрат с нечѐткими границами, вся железа значительно увеличивается в
размерах, кожа над ней краснеет, усиливаются чувство напряжения и боли. Появляются
ознобы, головная боль, бессонница, общая слабость, потеря аппетита. При пальпации
инфильтрата обычно не удаѐтся отметить очагов размягчения, флюктуации.
При абсцедирующей фазе мастита отмечается резкая гиперемия кожи молочной
железы, расширение подкожной венозной сети, инфильтрат отграничивается и легко
пальпируется, появляются размягчение и флюктуация.
Флегмонозный мастит характеризуется резким ухудшением общего состояния. При
этом в процесс вовлекается вся либо большая часть железы. Сосок, как правило, втянут,
при пальпации определяется пастозность и участки флюктуации в нескольких местах.
Общее состояние соответствуют тяжѐлому гнойному процессу.
Гангренозный мастит возникает в результате застоя и развития тромбоза сосудов
молочной железы у больных, которые поздно обратились за медицинской помощью. При
этом железа увеличена в размерах, отѐчна, пастозна, болезненна. Кожа приобретает
бледно-зелѐный или сине-багровый оттенок, местами покрыта пузырями с участками
некрозов. Сосок вытянут, молоко отсутствует часто и в здоровой железе. Выражена общая
интоксикация, возможно развитие инфекционно-токсического шока.
Хроническая инфильтративная фаза возникает после длительного местного лечения
антибиотиками чаще по поводу гнойного мастита в стадии инфильтрации, начавшегося
остро с высокой температуры. Под влиянием местной антибиотикотерапии процесс может
принять хронический характер. Общее состояние больной удовлетворительное,
температура не выше 37,5ОС или нормальная. В молочной железе определяется плотный
(до хрящевой плотности) инфильтрат, неспаянный с кожей и малоболезненный при
пальпации. Боли возникают при наполнении железы молоком и при кормлении. Размеры
инфильтрата различны. Кожные покровы надним могут быть гиперемирваны. Часто
прощупываются увеличенные подвижные регионарные лимфатические узлы на стороне
поражения. В крови – незначительный лейкоцитоз, повышение СОЭ до 25-30 мм/час.
Плазмоклеточный мастит имеет подострое начало. Появляются разлитая гиперемия,
отѐк и болезненность кожи ближе к соску и околососковому кружку, субфебрильная
температура, увеличение подмышечных лимфоузлов. Гиперемия, отѐк и болезненность
кожи проходят через несколько дней. Соответственно участку гиперемии остаѐтся
плотный, без чѐтких границ, болезненный инфильтрат, иногда отмечаются втяжение соска
и серозные выделения из него.
Осложнения:
1. Лимфангит
2. Лимфаденит
3. Гнойные затѐки
4. Медиастинит
5. Образование молочных свищей
6. Сепсис
Диагностика не представляет особых сложностей и основывается на характерных
жалобах и данных клинического обследования. Дифференциальный диагноз необходимо
проводить с маститоподобной и рожистоподобной формами рака молочной железы.
Лечение.
Консервативное (при серозной и инфильтративной фазах):
1) покой молочной железе, возвышенное положение с помощью бандажа;
2) продолжить кормление грудью; использование молокоотсоса (в крайнем случае –
сцеживание молока под тѐплым душем);
3) физиотерапевтические процедуры (УВЧ, электрофорез новокаина);
4) спазмолитики;
5) окситоцин;
6) антибиотикотерапия (с учѐтом переносимости ребѐнком): цефобид 50-100 мг/кг 2
р./д., зивокс 10 мг/кг каждые 3 р./д., сульперазон 40-80 мг/кг 3 р./д., далацин Ц 1020 мг/кг 3-4 р./д.;
7) ретромаммарные антибиотико-новокаиновые блокады;
8) общеукрепляющая, симптоматическая терапия.
При безуспешности консервативного лечения и развитии гнойных осложнений
показано оперативное лечение. Хирургическое лечение гнойных маститов заключается во
вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. С целью обезболивания
всегда следует применять общую анестезию.
Методика вскрытия гнойника зависит от его локализации, глубины залегания,
распространѐнности гнойно-некротического процесса в железе (см. рис. 48). При глубоко
расположенных абсцессах и флегмонах молочной железы могут быть применены
радиальные разрезы, которые в таких случаях должны быть глубокими, а иногда
множественными. Косметические результаты после таких разрезов крайне
неудовлетворительные. Поэтому целесообразно вскрывать глубокие гнойники из
дугообразного разреза, проведенного по кожной складке под молочной железой (разрез
Барденгейера) или параллельно ей. Длина разреза должна варьировать в зависимости от
локализации и распространѐнности гнойного процесса. Такие разрезы используются при
вскрытии ретромаммарных гнойников. Дальнейшее ведение гнойной раны
осуществляется по общепринятым канонам гнойной хирургии и зависит от фазы течения
раневого процесса. При этом предпочтение следует отдавать активной тактике ведения
больных.
Пункционный метод лечения, так же, как и небольшие разрезы, следует считать
порочными. Необходимо помнить, что особенности анатомического строения молочной
железы, слабо выраженная способность к отграничению воспалительного процесса,
высокая реактивность тканей приводят к прогрессированию и рецидивам мастита.
Поэтому особое значение приобретает
хирургической обработки гнойного очага.
своевремнное
выполнение
радикальной
Профилактика.
1. Повышение общей сопротивляемости организма беременной женщины.
2. Предродовая санация очагов хронической инфекции.
3. Предупреждение родового травматизма, кровопотери, обезболивание родов.
4. Общегигиенические процедуры при уходе за железами.
5. Подбор бюстгальтера, не допускающего отвисания желѐз.
6. Принятие во второй половине беременности воздушных ванн длительностью
15-20 мин.
7. Рациональное питание с обильным количеством витаминов.
8. При наличии плоских и втянутых сосков необходимо производить их
подготовку к кормлению путѐм вытягивания.
9. Уход за сосками: а) ежедневное мытьѐ детским мылом и обработка стерильным
вазелиновым маслом; б) частая смена белья; в) правильное вскармливание (положение для
кормления – сидя, сосок вместе с ареолой – во рту у ребѐнка); г) обработка сосков после
кормления 1% р-ром аммиака либо 1% р-ром метиленового синего в 60О спирте, после
чего принимается воздушная ванна 15-20 мин.
Прогноз в основном благоприятен. При обширных гнойных процессах отмечается
снижение функции молочной железы. Летальность составляет 0,05%.
Военно-врачебная экспертиза
Военнослужащие, прошедшие лечение по поводу острых неосложнѐнных форм
маститов (N61) освидетельствуются по статье 72, графам ІІ-ІІІ Приказа МО Украины №
402 от 2008 года и нуждаются в освобождении отвыполнения служебных обязанностей на
10-15 календарных дней либо в отпуске по состоянию здоровья в зависимости от тяжести
течения заболевания. При осложнѐнных формах – освидетельствуются по статье 69
Расписания болезней.