О Т Р И

ОТО Р И Н О Л А Р И Н ГО Л О Г И Я
Медикаментозная терапия острых
воспалительных заболеваний
глотки
К.м.н.
А.Б. Туровский, к.м.н. Ю.В. Талолайко
ГБУЗ «Московский научно–практический центр оториноларингологии» ДЗМ, Москва
стрые заболевания верхних дыхательных путей
имеют большое медико–социальное значение. По
имеющимся статистическим данным, заболеваемость
острыми инфекциями верхних дыхательных путей
составляет 6–8 случаев в год на 100 тысяч населения.
Число дней временной нетрудоспособности, связанных
с острыми респираторными инфекциями, достигает
30%. Дети более подвержены инфекции верхних дыхательных путей, чем взрослые. Острые респираторные
заболевания у них возникают в среднем в 4 раза чаще,
чем у взрослых. Основное число новых случаев заболевания приходится на осенне–зимний период.
Существует большое количество внешних факторов, которые способствуют возникновению острой воспалительной патологии верхних дыхательных путей.
Среди них общее или локальное переохлаждение организма, существенно повышенная или пониженная влажность воздуха, курение, прием острой, горячей или
холодной пищи. Неблагоприятная экологическая обстановка мегаполисов делает их жителей более подверженными острым инфекциям верхних дыхательных
путей.
Также немаловажно и наличие сопутствующей патологии, приводящей к снижению барьерных свойств слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Вероятность развития острого воспаления слизистой оболочки
выше у пациентов с хронической патологией носа и околоносовых пазух, заболеваниями желудочно–кишечного тракта, дисбактериозом кишечника и др.
Ввиду топографических особенностей носа и глотки их слизистая оболочка сталкивается с огромным
количеством различных микроорганизмов, как патогенных, так и сапрофитных. Слизистая оболочка носа
является фильтром, улавливающим из вдыхаемого
воздуха мельчайшие пылевые частицы и обеспечивающим их удаление. Данный процесс осуществляет-
О
ся благодаря мукоцилиарной системе слизистой оболочки носа.
В слизистой оболочке глотки, лимфоидных элементах происходят начальные стадии иммунных реакций –
распознавание антигенов чужеродных микроорганизмов и их представление клеткам иммунной системы.
Наряду с осуществлением иммунной функции слизистая оболочка глотки является надежным барьером,
препятствующим проникновению в организм различных
возбудителей. Эта задача реализуется благодаря секреции обладающих бактерицидными свойствами лизоцима и лактоферрина, а также выработке секреторного
IgA.
Основными возбудителями острых инфекций
верхних дыхательных путей являются различные
вирусы, тропные к клеткам респираторного эпителия.
Спектр возбудителей достаточно разнообразен и включает вирусы гриппа, парагриппа, риновирусы, аденовирусы, реовирусы, респираторно–синцитиальные (РС)
вирусы. Большинство из названных возбудителей относится к РНК–содержащим вирусам (исключение составляет аденовирус, в вибрион которого входит ДНК).
Хламидии и микоплазмы также могут являться возбудителями острой инфекции верхних дыхательных
путей.
Среди бактериальных возбудителей острой воспалительной патологии глотки главную роль играет
β–гемолитический стрептококк группы А, с которым связывают до 15% всех случаев заболевания. Нередко
встречаются различные виды пневмококка, гемофильная палочка, микоплазма, золотистый стафилококк,
моракселла, клебсиелла, а также и другие микроорганизмы, обнаруживаемые среди нормальной микрофлоры глотки. В большинстве случаев бактериальная инфекция является вторичной и развивается на фоне повреждения эпителия слизистой оболочки верхних дыхатель-
Таблица 1. Возбудители острого фарингита [Dagnelie C.A., 1994]
Вирусы
Риновирусы
Коронавирусы
Аденовирусы
Вирус гриппа А
Вирус гриппа В
Вирусы парагриппа
Вирус простого герпеса
Вирус Эпштейн–Барр
Вирус иммунодефицита человека
№ 24, 2011
Бактерии
Стрептококки группы А
Стрептококки группы В
Стрептококки группы С
Коринебактерии
Arcanobacterium haemolyticum
Yersinia enterocolitica
Neisseria gonorrhoeae
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
РМЖ
Другие патогены
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Treponema pallidum
Bacteroides fragilis
1501
ОТО Р И Н О Л А Р И Н ГО Л О Г И Я
ных путей вирусами. Примерно в 2–4% случаев заболевание может быть обусловлено грибковой флорой – в
этом случае развивается фарингомикоз (табл. 1).
Клиника острого тонзиллофарингита включает в
себя местные симптомы и проявления интоксикации.
При легкой форме заболевания местные симптомы преобладают над общими. Больных беспокоят сухость слизистой оболочки глотки, скопление на ней вязкой слизи,
нелокализованные боли, ощущения «першения» или
«саднения» в горле. Все эти симптомы обусловлены
богатой чувствительной иннервацией глотки. Общие
симптомы выражены, как правило, умеренно. Отмечаются головная боль, недомогание, слабость, субфебрильная лихорадка. Выраженные симптомы интоксикации характерны, как правило, для стрептококкового тонзиллофарингита.
При фарингоскопии определяются гиперемия и
припухлость, которые распространяются с задней стенки глотки на задние небные дужки и язычок. Утолщенные
и гиперемированные фолликулы задней стенки глотки
выступают над поверхностью слизистой оболочки. При
бактериальной этиологии на задней стенке глотки часто
Таблица 2. Клинические признаки,
связанные с фарингитом, в соответствии
с предполагаемым возбудителем
бактериальной или вирусной природы
Клинические проявления
Слабые боли в горле
Сильные боли в горле
Высокая лихорадка (>39,4оС)
Конъюнктивит
Кашель, насморк, легкая
эритема
Пузырьки и язвы на
слизистой губ, стоматит
Маленькие пузырьки на
задней стенке глотки
Сопутствующие утомление,
недомогание, головная боль,
лимфаденопатия
Сопутствующие
пятнисто–папуллезная сыпь
на туловище, миалгия,
сонливость
Предполагаемые возбудители
Риновирус,
Mycoplasma pneumoniae
Аденовирус, вирус гриппа,
вирус простого герпеса,
вирус Коксаки А, стрептококки
Стрептококки
Аденовирус
Вирус гриппа
Вирус простого герпеса
Вирус Коксаки А
(герпетическая ангина)
Вирус Эпштейн–Барр
(инфекционный мононуклеоз)
ВИЧ (первичная инфекция)
определяется слизисто–гнойное отделяемое. Выраженные формы острого фарингита сопровождаются
регионарным лимфаденитом (табл. 2).
Лечение острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей должно быть комплексным. В
первую очередь необходимы ограничение воздействия
на слизистую оболочку носа и глотки вредоносных факторов окружающей среды, запрет курения и употребления алкоголя, назначение щадящей диеты. Ведущую
роль играет местная терапия – назначение полосканий,
ингаляций и пульверизации теплых вяжущих и антибактериальных растворов. Например, полоскания: октинесепт (разведение 1:6), фурацилин (1:5000), мирамистин
(1:2) 5–6 раз в сутки; аэрозоли ингалипт, каметон 3–4
раза в сутки и др.
При лечении острого фарингита наряду с химиотерапевтическими препаратами широко применяют различные лекарственные растения, оказывающие противовоспалительное и анальгезирующее действие (обычно в виде полосканий и ингаляций): настои листьев шалфея, эвкалипта, ромашки, цветов календулы. Полоскания глотки проводят 3–4 раза/сут. теплыми настоями,
приготовленными из расчета 10,0:200 мл. Для ингаляций
этих настоев на курс обычно рекомендуют 4–6 процедур
при длительности одной ингаляции 5 мин. С этой же
целью применяют отвар шишек и хвои сосны (20,0:200
мл). В комплексе лечебных средств используется ряд
гомеопатических средств, методы арома– и фитотерапии (табл. 3).
Несмотря на последние исследования, назначение
системной антибактериальной терапии до сих пор считается чуть ли не обязательным при большинстве
инфекционных заболеваний ЛОР–органов. Так, в европейских странах врачи назначают антибактериальные
средства 70% больных уже при первом обращении по
поводу фарингита. В ряде случаев с целью экономии
времени на приеме врачу легче выписать антибиотики,
чем объяснять отсутствие их терапевтического эффекта при вирусной инфекции пациенту, настроенному на
их применение. В России проблема нерационального
использования антибиотиков при инфекциях верхних
дыхательных путей осложняется и возможностью их
безрецептурного приобретения пациентами и использования для самолечения. Польза от применения антибиотиков при фарингите весьма незначительна.
Согласно результатам мета–анализа, у 90% больных
симптомы исчезают в течение недели независимо от
Таблица 3. Слабые антисептики, используемые для полоскания глотки
Активный ингредиент
Декаметоксин
Амбазон
Ацетиламинонитро–
пропоксибензен
Амилметакрезол
Хлоргексидин
Мирамистин
1502
Фармакологическая характеристика
Антисептик. Обладает широким спектром антимикробного действия, действует фунгицидно,
бактерицидно. Повышает чувствительность бактерий к антибиотикам
Антисептическое средство для местного применения
Дезинфицирующее и слабое местноанестезирующее действие. Тормозит кашлевой и рвотный рефлекс
Антисептик. Оказывает бактерицидное действие в отношении широкого спектра грамположительных
и грамотрицательных микроорганизмов
Антисептик для наружного применения. Оказывает быстрое бактерицидное действие в отношении
грамположительных и грамотрицательных бактерий, трихомонад, гонококков
Антисептик. Оказывает бактерицидное действие в отношении широкого спектра грамположительных
и грамотрицательных микроорганизмов
РМЖ
№ 24, 2011
ОТО Р И Н О Л А Р И Н ГО Л О Г И Я
приема антибиотиков. Антибиотики могут сокращать
продолжительность симптомов менее чем на сутки.
Более того, вероятность повторного обращения в медицинское учреждение по поводу фарингита у лиц, получавших антибиотики, выше, чем у не принимавших их.
При этом следует помнить, что антибактериальные препараты являются потенциально токсичной фармакологической группой и обусловливают до 25—30% всех
побочных эффектов лекарственных средств.
Таким образом, системная антибактериальная терапия показана только при подтвержденной бактериальной этиологии фарингита. Согласно международным рекомендациям, клинические критерии бактериальной этиологии фарингита следующие: воспаление
миндалин, увеличение шейных лимфатических узлов,
лихорадка и отсутствие кашля. Если у пациента присутствуют все 4 критерия, то антибактериальная терапия
может назначаться эмпирически. Наличие двух или трех
из перечисленных критериев + положительный тест на
стрептококк группы А являются показанием к назначению антибиотиков. Пациентам, у которых был отмечен
один из указанных критериев или не было ни одного, не
требуются постановка теста на стрептококковый антиген и проведение антибактериальной терапии.
Имеется большой арсенал лекарственных форм
местных антисептических средств для лечения
фарингита: полоскания, спреи, аэрозоли или таблетки
для рассасывания. Ко всем этим средствам предъявляются общие требования: широкий спектр антимикробного
действия, низкая токсичность, гипоаллергенность, хорошие органолептические качества. При выраженном болевом синдроме предпочтение следует отдавать комбинированным препаратам, в состав которых включены местные анестетики.
Назначение ряда лекарств ограничивают их высокая
аллергенность и раздражающее действие. Сюда относятся препараты, содержащие производные йода, прополис, сульфаниламиды. Препараты, содержащие растительные антисептики, как правило, высокоэффективны и безвредны, но их назначение не показано у пациентов, страдающих поллинозами, а количество лиц с
этим заболеванием в некоторых географических зонах
составляет до 20% общей популяции.
Особого внимания заслуживает комбинация в препарате таких антисептиков, как амилметакрезол и
№ 24, 2011
дихлорбензиловый спирт, которые оказывают выраженное бактериостатическое и бактерицидное действие против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, грибов. На отечественном фармацевтическом рынке комбинация амилметакрезола и
дихлорбензилового спирта представлена в форме препарата Стрепсилс®. Эти антисептики эффективны против возбудителей заболеваний полости рта и горла, а
также микроорганизмов, принимающих участие в образовании зубного налета, что делает возможным их применение не только при фарингите, но и при инфекциях
полости рта. Амилметакрезол и дихлорбензиловый
спирт практически не абсорбируются. Степень выведения с мочой – низкая (приблизительно 1% примененной
дозы в течение 24 ч). В плазме крови концентрация
вещества почти не определяется. Не выявлено накопление вещества в тканях организма. Помимо перечисленного благодаря вспомогательным компонентам,
входящим в состав препарата Стрепсилс®, он оказывает выраженное местное отвлекающее и смягчающее
действие.
Следует отметить, что препарат Стрепсилс® представлен в виде двух лекарственных форм: спрея для орошения слизистой оболочки глотки и таблеток для рассасывания во рту. Возможность выбора лекарственной
формы делает прием препарата максимально удобным
для пациента. В состав препарата Стрепсилс® Плюс
входит лидокаин, благодаря которому препарат становится более эффективным при болевом синдроме в
глотке.
Совсем недавно появилось новое направление в
лечении рецидивирующих инфекций верхних дыхательных путей. Его представляют препараты, содержащие
лизаты бактерий. Назначаемые перорально (бронхомунал, рибомунил) или интраназально (ИРС–19), эти средства способствуют выработке протективного иммунитета и профилактике повторных инфекций.
В России основная нагрузка в лечении респираторных инфекций, фарингитов, ларингитов, синуситов и пр.
ложится на врачей общего профиля – терапевтов и педиатров. Для них, впрочем, как и для самих оториноларингологов, в условиях современного фармацевтического
рынка, перенасыщенного широко рекламируемыми
средствами, выбор оптимального препарата далеко не
всегда является легким. s
РМЖ
1503