Приказ Комитета по здравоохранению
реклама
АДМИНИСТРАЦИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ N 116 ЦЕНТР ГОСУДАРСТВЕННОГО САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ N 63 ПРИКАЗ от 25 марта 1997 года О ПРОФИЛАКТИКЕ СКАРЛАТИНЫ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ После очередного подъема заболеваемости скарлатиной в Санкт-Петербурге в 1987 г. с максимальным показателем на 100 тыс.населения 387,4 начался спад, который продолжается уже 9 лет. Уровень заболеваемости в 1996 году достиг такого низкого показателя (73,5), какого не было за все годы наблюдения за этой инфекцией. Снижение заболеваемости привело к ослаблению внимания медицинских работников к проблеме скарлатины и других стрептококковых заболеваний. Прослеживается отчетливая тенденция к увеличению частоты осложнений скарлатиной (19871990 гг. - 5-7%; 1993-1994 гг. - 11-14%). В 1995 году негладкое течение из-за осложнений отмечается у 29,9% больных детей. Нередко из-за поздней и нерациональной антибактериальной терапии в последние годы формируется длительное выделение стрептококка у детей, перенесших скарлатину. Учитывая эпидемиологические закономерности, свойственные скарлатине, можно прогнозировать резкий подъем заболеваемости в ближайшие годы, сопровождаемый, как правило, ростом осложнений, появлением летальности, формированием длительных, массивных очагов в организованных коллективах . В целях профилактики скарлатины и других заболеваний, вызванных стрептококками УТВЕРЖДАЕМ Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд. Методические рекомендации по клинике, лечению и профилактике скарлатины и других форм стрептококковой инфекции. ПРИКАЗЫВАЕМ: 1. Руководителям районных органов управления здравоохранением, главным врачам государственных учреждений здравоохранения. 1.1. Проводить учет заболевших ангиной и ОРЗ в дошкольных детских учреждениях, домах ребенка, детских домах, санаториях, школах, стационарах в регистрационном журнале Ф-1-60/у. 1.2. Осуществлять экспертную оценку лечения всех больных детей скарлатиной, ангиной и другими заболеваниями стрептококковой этиологии. 1.3. Проводить анализ причин возникновения осложнений у переболевших скарлатиной и ангиной. 1.4. Обеспечить бактериологическое обследование на стрептококки больных и секционный материал от умерших с подозрением на генерализованную и инвазивные формы стрептококковой инфекции. 1.5. Считать целесообразным направлять в хозрасчетную лабораторию диагностики стрептококковых инфекций при отделе молекулярной биологии Института экспериментальной медицины (адрес: ул.Академика Павлова, дом 13, телефон 234-05-42) культуры стрептококка: а) выделенные от больных и из секционного материала умерших с подозрением на генерализованную и инвазивную форму стрептококковой инфекции для идентификации; б) выделенные от пациентов с затяжным (более 1 месяца) носительством стрептококка после перенесенной стрептококковой инфекции для идентификации, определения чувствительности стрептококка к антибиотикам. 2. Главным врачам районных и межрайонных центров Госсанэпиднадзора: 2.1. Обеспечить организационно-методическую работу по внедрению в практику работы ЛПУ приказа и методических рекомендаций по клинике, лечению и профилактике скарлатины и других форм стрептококковой инфекции. 2.2. Проводить слежение за состоянием заболеваемости скарлатиной и ангиной в организованных детских коллективах с целью распознавания развития, эпидемического процесса стрептококковой инфекции в этих коллективах на ранней стадии. 2.3. Проводить своевременное эпидемиологическое расследование в очагах скарлатины в организованных коллективах и контроль за проведением мероприятий, направленных на профилактику распространения в этих коллективах стрептококковой инфекции. 2.4. Обязать заведующих бактериологическими лабораториями центров Госсанэпиднадзоров в районах: 2.4.1. Проводить серогруппирование штаммов стрептококка, выделенных от больных скарлатиной и ангиной, с использованием коаглютинационного набора для экспресс-диагностики стрептококка группы "А", который производится в Санкт-Петербурге на предприятии "Аквапаст" (телефон 230-79-57). Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд. 2.4.2. Направлять в бактериологическую лабораторию городского центра Госсанэпиднадзора выделенные культуры стрептококка группы "А" для последующего типирования в лаборатории отдела молекулярной биологии института экспериментальной медицины. 2.4.3. Проводить бактериологическое обследование контактных в очагах скарлатины с использованием коаглютинационного набора для экспресс-диагностики стрептококка группы "А" по заявке заведующих эпидемиологическими отделами РЦГСЭН. 3. Просить руководителя национального центра по стрептококковым заболеваниям, заведующего отделом молекулярной биологии Института экспериментальной медицины академика Тотоляна А.А., с целью осуществления эпидемиологического надзора за стрептококковой инфекцией в Санкт-Петербурге обеспечить ежегодное проведение серогруппирования и типирования 100 культур стрептококка, выделенных от больных скарлатиной и ангиной практическими бактериологическими лабораториями города. 4. Главному внештатному патологоанатому профессору Цинзерлингу В.А. обеспечить направление на бактериологическое обследование секционного материала от всех умерших больных с подозрениями на генерализованную или инвазивную форму стрептококковой инфекции. 5. Приказ ГУЗЛ N 193 от 23/III 1986 года "О профилактике скарлатины в Ленинграде" считать утратившим силу. 6. Контроль за исполнением приказа возложить на первого заместителя председателя комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Б.М.Тайца и заместителя главного врача Центра госсанэпиднадзора Санкт-Петербурга Г.А.Колесникова. Председатель Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга А.А.Редько Главный государственный санитарный врач в Санкт-Петербурге В.И.Курчанов ПРИЛОЖЕНИЕ 1 к приказу Комитета по здравоохранению Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд. и Центра госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге от 25.03.97 N 116/63 "УТВЕРЖДАЮ" "УТВЕРЖДАЮ" Председатель комитета Главный государственный по здравоохранению санитарный врач в Санкт-Петербурга Санкт-Петербурге А.А.Редько В.И.Курчанов 25.03.1997 год 25.03.1997 год N 116 N 63 МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КЛИНИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ СКАРЛАТИНЫ И ДРУГИХ ФОРМ СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ Методические рекомендации подготовлены: проф., д.м.н. Л.В.Быстряковой, доц., д.м.н. В.Н.Тимченко, доц., к.м.н. Е.Б.Павловой, начальником Управления лечпрофпомощи матерям и детям Комитета здравоохранения к.м.н. А.С.Симаходским; эпидемиологом Центра госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге А.А.Соболевской; зав. эпидотделом Центра госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге О.В.Парковым. Рецензенты: главный педиатр комитета по здравоохранению С.-Петербурга, заведующий кафедрой детских болезней N 1 Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской Академии, доктор медицинских наук профессор Эрман Л.В., заведующий кафедрой клинической фармакологии с курсов ФУВ Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской Академии, доктор медицинских наук профессор Михайлов И.Б. г.Санкт-Петербург 1997 г. Стрептококковая инфекция объединяет заболевания, вызываемые стрептококком группы А (СГА) или Str.Pyoqenes и характеризуется многообразием клинических форм. Это скарлатина, локализованные процессы в виде ангины, назофарингита, аденоидита, ларингита, бронхита, отита, поражений кожи, суставов, сердца, мочевыделительной системы, а также герализованные формы в виде сепсиса, септикопиемии. Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд. СВЕДЕНИЯ О ВОЗБУДИТЕЛЕ Все стрептококки могут быть классифицированы в соответствии с наличием группоспецифического полисахарида. В настоящее время известна 21 группа стрептококков (А, В, С...S). Наиболее патогенными для человека являются стрептококки группы А (СГА). Это грамположительные неподвижные бактерии сферической формы. На чашках с кровяным агаром они образуют полупрозрачные и непрозрачные колонии, которые могут быть окружены непораженной культуральной средой (гамма-гемолиз), зонами зеленоватого обесцвечивания (альфа-гемолиз) или полностью прозрачными зонами (бетта-гемолиз). В основном, СГА являются бетта-гемолитические, редкие штаммы СГА дают альфа- или гамма-гемолиз. Это следует учитывать в тех случаях, когда лабораторная диагностика стрептококковой инфекции проводится на основании оценки только гемолизирующей способности стрептококка без определения его групповой принадлежности. Вирулентность стрептококка связана с присутствием М-протеина, одного из главных поверхностных белковых антигенов. На антигенной неоднородности М-белка основано серотипирование, в настоящее время известно более 80 серотипов стрептококка. Считается, что один и тот же серотип СГА может вызвать как носительство, так и любую манифестную форму стрептококковой инфекции. В определенное время и на определенной территории выделяют ведущие серотипы СГА. В последние годы в России, как и в мире, вместо распространенных ранее 2, 4, 12, 22, 49 все чаще обнаруживаются 1, 3, 5, 6, 28, 18, 19 серотипы СГА, которые циркулировали 30-35 лет назад. Резкая смена ведущих серотипов привела, вследствие отсутствия иммунитета к ним, к появлению тяжелых форм стрептококковой инфекции (некротизирующий фасцит, некротизирующий миозит, стрептококковый токсический ракоподобный синдром). Стрептококки группы А могут вырабатывать пирогенный экзотоксин А, именно токсигенные штаммы вызывают скарлатину. Экзотоксин А, вероятно, играет главную роль в развитии сильных разрушений тканей и множественных поражений органов. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Стрептококковая инфекция является одной из наиболее распространенных заболеваний бактериальной природы. В среднем в Санкт-Петербурге заболевает скарлатиной и ангиной (инфекциями, подлежащими специальному учету и регистрации) около 30 тысяч детей до 14 лет. Скарлатина характеризуется периодическими подъемами и спадами заболеваемости с интервалом в 5 - 7 лет. Уровень заболеваемости этой инфекцией в Санкт-Петербурге всегда был выше среднереспубликанского, показатели колебались от 200 до 400, в том числе у детей от 1300 до 2500 на 100 тысяч населения. Последний подъем в Санкт-Петербурге состоялся в 1987 году. Показатель составил 387,7 на 100 тысяч населения и 2650,0 у детей. С 1988 года начался спад и в последние 5 лет заболеваемость стабилизировалась на показателях 95,0 на 100 тысяч населения города и 580 на 100 тысяч у детей. Эпидемиологические закономерности, свойственные скарлатине, сохраняются и в период Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд. низкой заболеваемости. Вся заболеваемость практически распределяется среди детей до 14 лет. Наиболее часто поражаются дети 3-7 лет. Дети, посещающие детские учреждения, заболевают скарлатиной в 2-4 раза чаще, чем неорганизованные. Возникает скарлатина в детском учреждении на фоне заболеваемости в коллективе другими формами стрептококковой инфекции. Для скарлатины характерна осенне-зимняя сезонность, начало роста приходится на октябрь, максимум - на ноябрь, высокий уровень сохраняется, как правило, до мая месяца. В этот же период возрастает число заболевших ангинами, ОРЗ стрептококковой этиологии. Источником инфекции могут быть больные скарлатиной, ангиной и другими формами стрептококковой инфекции, реконвалесценты после перенесенной скарлатины, а также носители стрептококка. Больной наиболее заразен в первые дни заболевания, но иногда он может быть опасен для окружающих в течение нескольких недель после выздоровления. Продолжительность заразного периода зависит от применяемого лечения и особенностей течения заболевания. Применение пенициллина с первых дней болезни способствует освобождению больного от носительства стрептококка через 3-5 дней от начала лечения. Более длительное носительство стрептококка наблюдается у реконвалесцентов, страдающих хроническими заболеваниями (тонзилитом, ринофарингитом). Основной путь передачи - воздушно-капельный. Стрептококк, локализующийся в зеве и носоглотке, выделяется во внешнюю среду с капельками слизи при кашле и чихании. Заражение скарлатиной через предметы и вещи мало вероятно, т.к. стрептококк при высыхании теряет патогенность. Заражение этим способом более вероятно в дошкольных детских учреждениях, где игрушки или посуда, инфицированные слюной больного, тут же используются другими детьми. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ СКАРЛАТИНА - основная форма стрептококковой инфекции. Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 7 дней, в среднем составляет 2-3 дня. Заболевание начинается остро с подъема температуры тела, болей в горле, головной боли. Нарушается общее состояние, снижается аппетит, возможна рвота, тахикардия. Наряду с симптомами интоксикации имеет место ангина: катаральная, лакунарная или фолликулярная. Катаральная ангина характеризуется яркой отграниченной гиперемией зева, гипертрофией миндалин, лакунарная и фолликулярная - наличием гнойного выпота или гнойных фолликулов на поверхности гиперемированных, рыхлых, увеличенных в размерах миндалин. Отмечается увеличение передневерхнешейных (тонзилярных) лимфоузлов, нередко они болезненны при пальпации. В 1-2, редко на 3 день болезни появляется мелкоточечная (в виде розеол размером 1-2 мм) сыпь, быстро распространяющаяся по всему телу. Характерным является сгущение сыпи в естественных складках кожи - на шее, в подмышечных областях, паховых складках, подколенных ямках, а также на боковых поверхностях туловища. По цвету сыпь наиболее яркая в первые 1-2 дня и при более тяжелых формах болезни, располагается на гиперемированном фоне кожи, часто - обильная, реже скудная. Иногда в местах сгибов появляются петехии, располагающиеся изолированно или образующие так называемые геморрагические полоски (симптом Пастиа). При клинически выраженных формах в остром периоде скарлатины лицо больного имеет характерный вид: бледный носогубный треугольник на фоне яркого румянца щек и яркой окраски губ. Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд. Типичными для скарлатины являются изменения языка: в 1-2 день болезни он густо обложен беловатым налетом, со 2-3 дня начинает очищаться, приобретая вид яркого малинового или сосочкового. Угасание основных симптомов острого периода скарлатины обычно происходит в течение недели. Со 2 недели заболевания начинается период выздоровления. Он продолжается в среднем 1014 дней и характеризуется наличием у некоторых больных шелушения кожи и сосочкового языка. В этом периоде наблюдается повышенная чувствительность ребенка к стрептококковой суперинфекции и связанная с ней опасность развития осложнений септической и аллергической природы. Скарлатина может быть типичной, она характеризуется входными воротами инфекции в зеве, наличием ангины и всех других классических проявлений болезни, и атипичной. К атипичным формам относят экстратонзиллярную скарлатину, разновидностями которой являются раневая, ожоговая, послеоперационная и послеродовая. Для них характерно отсутствие воспаления в зеве, сгущение сыпи вокруг входных ворот и регионарный лимфаденит. По тяжести различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы скарлатины. Критериями тяжести являются: степень выраженности начального синдрома интоксикации и изменений в месте входных ворот. Легкая форма скарлатины характеризуется слабо выраженным синдромом интоксикации, умеренными изменениями в зеве в виде катаральной ангины. Состояние детей обычно остается удовлетворительным, температура тела в пределах 37-38,5 град.С или нормальной. Жалобы могут отсутствовать, иногда отмечается головная боль, недомогание, боли при глотании. Рвота, как правило, отсутствует или однократная. Ангина сохраняет характер катаральной и держится 4-5 дней. Мелкоотечная сыпь, неяркая и необильная, угасает к 3-4 дню болезни. Среднетяжелая форма сопровождается значительной интоксикацией и более выраженными изменениями в месте входных ворот. Дети жалуются на слабость, головную боль, понижение аппетита, боль в горле при глотании. Температура тела повышается до 38,6-39,0 град.С, рвота обычно повторная. В зеве - ангина с яркой отграниченной гиперемией, нередко с гнойным выпотом в лакунах или с нагноившимися фолликулами. На слизистых оболочках мягкого неба может наблюдаться точечная энантема. Сыпь яркая, обильная на гиперемированном фоне и держится 5-6 дней. У всех больных с этой формой выявляются изменения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, приглушенной тонов сердца, повышение АД). Тяжелая форма может протекать с резко выраженными симптомами интоксикации (токсическая форма) или тяжелыми септическими поражениями (септическая форма). При сочетании начальных токсических симптомов и септических процессов скарлатина расценивается как токсико-септическая. Токсическая форма скарлатины характеризуется резко выраженными симптомами интоксикации. Температура 40 град.С и выше, повторная рвота, головная боль, возбуждение, бред, потеря сознания, судороги. Характерно лицо больного - яркий румянец щек с резко выраженным бледным носогубным треугольником; яркие сухие губы, инъекция сосудов склер. Зев яркий, "пылающий" с точечной геморрагического характера энантемой. Сыпь на теле яркая, на гиперемированном фоне кожи, нередко с геморрагиями. Рано появляются и быстро нарастают симптомы поражения сердечно-сосудистой системы. По мере нарастания токсикоза, иногда даже в первые сутки, может развиться инфекционно-токсический шок (ИТШ): появляются цианоз, похолодание конечностей; частый нитевидный пульс, приглушенность тонов сердца, резкое падение АД, олигурия. При отсутствии соответствующей помощи, смерть может наступить уже в первые сутки от начала заболевания. Септическая форма скарлатины характеризуется развитием тяжелых воспалительных гнойных и Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд. гнойно-некротических изменений, исходящих из первичного стрептококкового очага. Вначале, в первые 2-3 дня болезни, скарлатина может проявляться как среднетяжелая форма. Но в дальнейшем состояние больного ухудшается, прогрессивно нарастает температура и местные изменения. Ангина с 3-4 дня становится некротической. Некрозы могут появляться не только на миндалинах, но и на дужках, у основания язычка. Развивается гнойный лимфаденит переднешейных лимфоузлов с вовлечением в процесс окружающей шейной клетчатки. Могут развиваться этмоидит, отит, мастоидит. При отсутствии этиотропного лечения процесс быстро прогрессирует, приводя к тяжелому септическому состоянию и к летальному исходу. По данным инфекционной клиники Педиатрического медицинского института Педиатрической медицинской академии в последнее десятилетие (1986-1994 гг.) у госпитализированных больных среднетяжелые формы скарлатины преобладали над легкими (53% и 47% соответственно). Тяжелых форм болезни не наблюдалось. Течение скарлатины расценивается как гладкое - при отсутствии патологических изменений у больного после исчезновения симптомов острого периода. Негладкое течение болезни обусловлено наличием осложнений, сопутствующих заболеваний, обострением хронических процессов. В инфекционной клинике ЛПМИ-СПб ГПМА в 1986-1994 гг. негладкое течение скарлатины имели 12,7% больных. В 1995 году, несмотря на низкую заболеваемость скарлатиной, этот показатель вырос до 29,6%, в основном, за счет осложнений. Тип, тяжесть, течение скарлатины следует учитывать в структуре диагноза при его постановке. При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний их также необходимо указывать в диагнозе. Например: Диагноз основной: Скарлатина типичная, среднетяжелая форма, негладкое течение. Осложнение: Правосторонний острый катаральный средний отит. Сопутствующий: ОРВИ. Ринит. ДРУГИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ Ангина (острый тонзиллит) также начинается остро с повышения температуры тела, нарушения общего состояния и самочувствия, головной боли, болей в горле, особенно при глотании. Увеличиваются и нередко болезненны при пальпации лимфоузлы передневерхнешейной группы. Катаральная ангина - наиболее легкая форма. Воспалительный процесс локализуется в слизистой оболочке миндалин. Температура тела обычно субфебрильная, жалобы детей - на нерезкие боли в горле без выраженного нарушения общего состояния. При осмотре отмечается гиперемия миндалин, дужек, мягкого неба с четкой границей между воспаленной и непораженной слизистой оболочкой. Миндалины за счет набухания лимфоидной ткани увеличены в размерах, разрыхлены. Длительность острого периода при рациональной антибактериальной терапии обычно не превышает 3-5 дней. Однако явления катаральной ангины могут быть лишь начальной стадией паренхиматозной ангины (лакунарной, фолликулярной). В таком случае болезнь начинается остро с выраженных явлений интоксикации: температура тела может достигать 39-40 град.С, лихорадка нередко Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд. сопровождается ознобом, чувством общей разбитости и недомогания, тахикардией, может быть рвота, спутанность сознания. Регионарные лимфоузлы значительно увеличены в размерах, болезненны при пальпации. Воспалительный процесс характеризуется умеренной или яркой гиперемией зева с отчетливой границей, значительным увеличением миндалин. При лакунарной ангине наблюдается гнойный рыхлый выпот в лакунах или желтовато-белые налеты, покрывающие миндалину в виде островков или полностью. При фолликулярной ангине на миндалинах видны нечетко оформленные или округлые желтовато-белые точки, которые представляют собой просвечивающие сквозь слизистую оболочку миндалины нагноившиеся фолликулы. В дальнейшем, в течение 1-2 дней, они вскрываются, образуя на поверхности миндалин мелкие островки гнойного выпота. В таком случае разграничить лакунарную и фолликулярную ангину уже не представляется возможным. Течение лакунарной и фолликулярной ангины, как правило, сопровождается нарастанием симптомов в первые 2-5 дней болезни. Затем при назначении этиотропной терапии они также быстро стихают. Поверхность миндалин очищается от налетов, параллельно исчезают симптомы интоксикации. Несколько дольше сохраняются гиперемия зева и регионарный лимфаденит. Продолжительность заболевания обычно не превышает 7-10 дней. Шейный лимфаденит обычно является одним из симптомов скарлатины или ангины. Но иногда, при нерациональной терапии, поражение передневерхнешейных лимфоузлов выходит на первый план, чаще уже на фоне уменьшения воспалительных изменений в зеве. По характеру лимфаденит может быть катаральным, гнойным, гнойно-некротическим. Переднешейные лимфоузлы значительно увеличиваются в размерах, болезненны, уплотнены, малоподвижны. Кожа над ними может быть гиперемирована. Обычно выражены симптомы интоксикации: температура тела 38-39 град.С, снижен аппетит, отмечаются слабость, головная боль, может быть рвота. При распространении стрептококка может развиться аденофлегмона, медиастинит, сепсис. Стрептококковый ринит, ринофарингит начинается остро после короткого (2-3 дня) инкубационного периода. Повышается температура тела, больные жалуются на недомогание, головную боль, слизисто-гнойные выделения из носа. Если процесс распространяется на глотку (ринофарингит), появляются неприятные ощущения в горле (першение, саднение), легкое покашливание. При осмотре отмечается яркая гиперемия и диффузная набухлость слизистой оболочки задней стенки глотки с типичной картиной гиперплазии элементов лимфоидной ткани в виде "гранул". Из носоглотки в большинстве случаев стекает слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. Рожистое воспаление. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела и других симптомов интоксикации (головная боль, слабость, снижение аппетита). Воспалительный процесс может быть на любом участке тела, но чаще локализуется на коже лица и на голенях. Вначале появляется яркая гиперемия в виде пятна, которое быстро увеличивается в размерах. Края фестончатые, плотные, как бы отграничивающие воспаление от неизмененной окружающей кожи. Пораженная кожа плотна и болезненна. Увеличены и болезненны при пальпации регионарные лимфоузлы. Без лечения процесс быстро прогрессирует, возникают так называемые ползучие и метастатические формы. На месте пораженной кожи могут появляться пузыри, наполненные серозным желтоватым содержимым (буллезная форма). Стрептодермия (пиодермия). Кожные поражения, вызванные стрептококком, начинаются с Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд. появления небольших папул (узелков) красного цвета. Они превращаются в поверхностные везикулы (пузырьки), а затем в пустулы. Процесс может иметь распространенный характер с пораженными участками, покрытыми толстой желтой коркой, под которой находится тонкий слой гноя. Элементы стрептодермии чаще локализуются на открытых участках тела - конечностях, лице. Кожные проявления обычно сопровождаются явлениями интоксикации, выраженными соответственно тяжести процесса на коже. Имеет место регионарный лимфаденит. Инвазивные формы стрептококковой инфекции (некротизирующий миозит, фасцит, стрептококковый токсический шокоподобный синдром - СТШС) являются очень опасными, угрожающими жизни состояниями. Предрасполагающими к ним факторами у детей являются: тяжелая травма, хирургическое вмешательство, ветряная оспа (до 50% инвазивных форм стрептококковой инфекции возникают на фоне ветряной оспы). Некротизирующий фасцит, миозит характеризуются появлением в течение суток локального отека, красноты, болезненности при пальпации (вокруг места входных ворот). На 2-3 сутки кожа пораженного участка приобретает фиолетовый цвет, появляются пузыри с прозрачным содержимым. Процесс быстро распространяется, приводя к обширным некрозам. Стрептококковый токсический шокоподобный синдром - тяжелое заболевание, вызываемое продуцирующими экзотоксин А штаммами стрептококка. В большинстве случаев входными воротами служит локализованная кожная инфекция или инфекция мягких тканей (миозит, рожистое воспаление, стрептодермия), летальность при этом относительно низкая (13%). Пневмония является вторым по частоте источником инфекции и в этом случае летальность выше (36%). Верхние дыхательные пути - относительно редкие входные ворота данной формы стрептококковой инфекции, однако в 35% случаев место проникновение возбудителя в организм неизвестно. У таких больных на фоне резко выраженных симптомов интоксикации в течение 12-24 часов возникает бактериемия с последующим поражением жизненно важных органов. Гнойные процессы, распространяющиеся в органы и ткани, нередко могут быть разрешены только с помощью оперативного вмешательства. На теле часто имеет место распространенная эритематозная пятнистая сыпь. Быстро, в 1-2 сутки, развивается клиника инфекционно-токсического шока. Таким образом, при отсутствии ранней экспресс-диагностики СТШС и квалифицированной медицинской помощи смерть может наступить уже в 1-2 сутки от начала заболевания. ОСЛОЖНЕНИЯ СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ Осложнения скарлатины, обусловленные СГА, могут быть инфекционными и аллергическими. По срокам возникновения они подразделяются на ранние (развиваются на первой неделе заболевания) и поздние (на второй неделе и позднее). К инфекционным осложнениям относятся: ангина - в ранние сроки только некротическая, в поздние - любого характера; лимфаденит - в ранние сроки гнойный, в поздние - любого характера; отит, аденоидит, синуит, мастоидит, ларингит, бронхит, пневмония, другие локализованные процессы, а также генерализованные, в основе которых - сепсис, септикопиемия. Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд. Аллергические осложнения проявляются инфекционно-аллергическим миокардитом, гломерулонефритом, ревматизмом, синовитом. Причиной развития ранних инфекционных осложнений является отсутствие или неадекватность антибактериальной терапии (несоответствующий антибиотик, малая доза, нерегулярный прием, короткий курс, позднее начало терапии). Поздние осложнения скарлатины преимущественно аллергические (миокардит, гломерулонефрит, ревматизм). Они обусловлены специфической сенсибилизацией стрептококком. Важную роль в развитии поздних как аллергических, так и инфекционных осложнений, играет вторичное инфицирование. Осложнения стрептококковой ангины, назофарингита также могут быть инфекционными и аллергическими. Довольно часто возникают паратонзиллярный инфильтрат, паратонзиллярный абсцесс, возможен ретрофарингеальный абсцесс. Из данных очагов может произойти проникновение стрептококка в мозг. Стрептококковые кожные инфекции могут привести к развитию некротизирующего фасцита, миозита, СТШС, из аллергических осложнений возможен острый гломерулонефрит. По данным инфекционной клиники ЛПМИ-СПб ГПМА, частота осложнений скарлатины в последние 10 лет составила 6,9%. В основном, это инфекционные осложнения, доля аллергических среди них - лишь 0,5%. Следует отметить отчетливую тенденцию к росту процента осложнений скарлатины в последние годы: 5-7% в 1987-1990 гг. и 11-14% в 1993-94 гг. ДИАГНОСТИКА Диагностика острой стрептококковой инфекции основывается на клинико-эпидемиологических данных. Для скарлатины, ангины, стрептококковой природы характерно острое начало болезни с явлениями интоксикации, изменений в зеве. При этом, как правило, гиперемия бывает яркой, отграниченной, миндалины гипертрофированы, рыхлые, нередко с гнойным выпотом в лакунах или гнойными налетами на их поверхности. Наблюдается реакция переднешейных лимфоузлов в виде увеличения, уплотнения и болезненности при пальпации. При скарлатине, наряду с перечисленными симптомами, быстро, в 1-2, реже на 3-й день болезни, появляется типичная по морфологии и локализации сыпь (мелкоотечная, преимущественно на сгибательных поверхностях туловища и конечностей, в естественных складках). Наличие типичной мелкоотечной сыпи характерно только для скарлатины и является ее отличительной особенностью. Другим клиническим формам стрептококковой инфекции также свойственны типичные поражения в виде яркой гиперемии, наклонности к гнойно-некротическим процессам и быстрому распространению. Для постановки диагноза скарлатины, других заболеваний стрептококковой этиологии, наряду с клиническими, следует учитывать эпидемиологические данные о контакте с больными любой формой стрептококковой инфекции в семье или детском учреждении. Диагноз типичной формы скарлатины может быть установлен на основании только клиникоэпидемиологических данных. Однако в сложных ситуациях, когда клиническая картина позволяет лишь заподозрить скарлатину у больного, необходимо подтверждение диагноза лабораторными методами. Обнаружение СГА в местах инфекции в дополнение к клинико-эпидемиологическим данным необходимо и для установления диагноза стрептококковой ангины, стрептококкового фарингита, Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд. ринофарингита, стрептококковых поражений кожи. Без лабораторного обследования стрептококковую этиологию всех этих заболеваний можно лишь заподозрить, а диагноз в таких случаях будет звучать так: "Лакунарная ангина", "ОРЗ. Ринофарингит". В настоящее время в практической медицине для лабораторного подтверждения диагноза стрептококковой инфекции применяется классический бактериологический метод, позволяющий обнаружить гемолитический стрептококк в любом очаге поражения, ответ возможен через 24 часа. Однако с помощью этого метода не представляется возможным определение групповой и типовой принадлежности возбудителя. Углубленное изучение биологических свойств стрептококка проводит единственная в г.Санкт-Петербурге специализированная хозрасчетная лаборатория по диагностике стрептококковых инфекций при отделе молекулярной биологии Института экспериментальной медицины (ул.академика Павлова, дом 13, главный корпус, руководитель Бурова Лариса Александровна, телефон 234-05-42). Из существующих методов обнаружения возбудителя наиболее перспективным является экспресс-метод. Он позволяет выявить наличие СГА в материале из зева или другого очага поражения в течение 30 минут в любых условиях в поликлинике, в стационаре, на дому, в детском учреждении. "Набор коагглюнационный для экспресс-диагностики СГА" разрешен Фармкомитетом СССР и рекомендован к использованию в широкой практике приказом МЗ СССР N 175 от 26.06.91 г. Он производится в Санкт-Петербурге МНПП "Аквапаст", тел. 554-36-60, 230-79-57. Гематологический метод может помочь в диагностике стрептококковой инфекции: в анализе крови отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигов формулы влево, ускоренная СОЭ. ЛЕЧЕНИЕ Больные скарлатиной и другими формами стрептококковой инфекции могут лечиться как в стационаре, так и в домашних условиях. Госпитализация проводится по клиническим показаниям (среднетяжелые и тяжелые формы болезни, наличие осложнений, сопутствующих заболеваний), возрастным (дети до 2 лет), эпидемиологическим (дети из закрытых учреждений, общежитий, коммунальных квартир) и социально-бытовым (невозможность организации лечения и ухода на дому). Лечение должно быть комплексным, включающим режим, диету, антибактериальную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Режим - постельный весь острый период болезни (3-5 дней), в дальнейшем - полупостельный, домашний. Диета должна соответствовать возрасту, в первые дни преимущественно молочнорастительная. На весь период болезни следует исключить острые, кислые, соленые, жареные, копченые продукты, экстрактивные вещества. В остром периоде болезни ребенок должен получать достаточное количество жидкости (чай, фруктовые соки, морсы). Этиотропная терапия является необходимой для всех больных скарлатиной и другими формами стрептококковой инфекции. I. Препаратами выбора являются естественные пенициллины, к которым в настоящее время Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд. чувствительны все выделенные штаммы СГА. Они обладают бактерицидным действием и высокой активностью в отношении стрептококка, малотоксичны: 1. Бензилпенициллина натриевая соль для внутримышечного и внутривенного введения может быть использована при любой по тяжести форме стрептококковой инфекции и у детей любого возраста. Назначается в дозе 100-150 тысяч ЕД на кг массы тела в сутки при легкой и среднетяжелой форме заболевания и до 1 млн. ЕД на кг массы тела в сутки при тяжелых состояниях. Режим введения - 4-6 раз в течение суток (не менее 4 раз!). Детям 1-й недели жизни пенициллин вводится двукратно, до 1 мес. - 3-4 раза в сутки, это связано с особенностями элиминации препарата у детей данной возрастной группы. Курс: 7 дней при легкой форме и гладком течении болезни, 10-14 и более - при среднетяжелой, осложненной формах, у ослабленных, частоболеющих детей. 2. Билиллин-1, -3 - обладают пролонгированным действием. В настоящее время часто используются для продления антибактериальной терапии в случае оборванного курса пенициллина внутримышечно или по его окончании у детей с сопутствующей патологией, частоболеющих. Применяется внутримышечно однократно в дозе: бициллин-3 - 20 тысяч ЕД на кг массы тела, но не более 800 тыс. ЕД; бициллин-1 - 5-10 тыс. ЕД на кг массы тела, разовая доза 600 тыс. - 1200 тыс. ЕД. 3. Феноксиметилпенициллин для энтерального использования показан при легких формах болезни в дозе 50-100 мг на кг массы тела в сутки. Кратность: 4-6 приемов. Курс: 7-10 дней. Феноксиметилпенициллин используют также для комбинирования с парентеральными пенициллинами при невозможности из 4-кратного внутримышечного введения. В условиях поликлиники возможны следующие схемы антибиотикотерапии: - в течение суток 2 раза вводить бензилпенициллин внутримышечно и 2 раза феноксиметилпенициллин перорально; - в течение острого периода болезни (3-5 дней) вводить бензилпенициллин 4 раза внутримышечно, а затем однократно ввести внутримышечно бициллин; - в течение острого периода болезни (3-5 дней) вводить бензилпенициллин 4 раза внутримышечно, в оставшиеся дни курса - феноксиметилпенициллин 4 раза перорально; - в течение суток антибиотик давать 4 раза перорально. При использовании пенициллинов возможны аллергические реакции, они являются недозозависимыми, поэтому проведение кожной пробы на пенициллин нецелесообразно. Однако после первого введения бензилпенициллина или приема феноксиметилпенициллина внутрь, врач должен наблюдать за ребенком не менее 30 минут. В случае появления признаков аллергической реакции, препарат повторно не вводить. Полусинтетические пенициллины, в частности, ампициллин, не рекомендуется для лечения стрептококковой инфекции, т.к. во-первых, они уступают по активности естественным Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд. пенициллинам и другим антибактериальным препаратам, во-вторых: имеют больше побочных эффектов, в частности, из-за более широкого спектра антимикробного действия (дисбактериоз). Нецелесообразно назначение ампициллина для лечения больного ангиной, поскольку синдром ангины может быть началом клинических проявлений инфекционного мононуклеоза. В таком случае ампициллин не назначают, чтобы в дальнейшем избежать аллергическую ампициллиновую сыпь, характерную именно для больных инфекционным мононуклеозом. II. Альтернативой естественным пенициллинам в лечении стрептококковых инфекций являются антибиотики из группы макролидов. Они обладают бактерицидным действием в отношении стрептококка, малотоксичны. 1. Эритромицин для энтерального использования рекомендуется для лечения легких форм стрептококковой инфекции. Суточная доза для детей 1-3 лет - 0,4; 3-6 лет - 0,5-0,75; 6-8 лет - 0,75; 8-12 лет - 1,0. Кратность - 4 приема в сутки за 1,5-2 часа до еды. Курс 7-10 дней. 2. Олеандомицин применяется энтерально, также показан при легких формах заболеваний стрептококковой этиологии. Суточная доза для детей до 3 лет - 25-30 мг/кг, 3-6 лет - 0,25-0,5; 6-14 лет - 0,5-1,0. Принимается 4 раза в день после еды. Курс 7-10 дней. 3. Мидекамицин (макропен) - препарат второго поколения макролидов. Он обладает большей активностью по отношению к стрептококкам по сравнению с эритромицином и олеандомицином, может быть использован при легких и среднетяжелых формах инфекции. Применяется перорально в дозе 40-50 мг на кг массы тела в сутки. Кратность - 3 приема, курс 5-7 дней. 4. Азитромицин (сумамед) - представитель III поколения макролидных антибиотиков. Имеет широкий спектр антимикробного действия, поэтому его применение целесообразно при подозрении у больного смешанной инфекции (вызванной Грам "+" и "-" флорой). Препарат может быть использован для лечения среднетяжелых (peros) и тяжелых (в/в) форм стрептококковой инфекции. Доза для энтерального применения: 1 день - 10 мг на кг массы тела в сутки; во 2-5 дни курса - 5 мг на кг массы тела, однократно. III. Цефалоспорины I поколения обладают бактерицидным эффектом и высокоактивны в отношении стрептококка. Но применение антибиотиков данной группы ограничивается риском аллергических реакций (в том числе и перекрестных с пенициллинами), биологических (дисбактериоз) и токсических (нефротоксичность, гепатоксичность). Цефалоспорины I поколения для Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд. парентерального введения (цефалоридин, цефалотин, цефазолин, цефапирин, цефацитрил) используются при тяжелых формах стрептококковой инфекции, когда польза от лечения преобладает над риском нежелательных эффектов. Антибактериальное лечение больных инвазивными формами стрептококковой инфекции (некротизирующий фасцит, миозит, СТШС) проводится высокими дозами бензилпенициллина в/м или клиндамицином (син. далацин Ц, климицин). Клиндамицин вводится парентерально (внутримышечно или внутривенно) в суточной дозе новорожденным - 15-20 мг на кг массы тела, детям старше 1 мес. - 20-40 мг на кг массы. Кратность - 3-4 введения в сутки. Курс 10-14 дн. Возможна комбинация пенициллина с клиндамицином. При аллергии на пенициллин могут быть использованы цефалоспорины I поколения в возрастной дозе. Табл. 1. Антимикробная терапия стрептококковой инфекции. -----------------------------------------------------------------Легкая форма форма СИ Среднетяжелая и тяжелая форма СИ -----------------------------------------------------------------Антибиотик Феноксиметилпенициллин Бензилпенициллин выбора -----------------------------------------------------------------Также Эритромицин Мидекамицин (макропен) эффективны Олеандомицин Азитромицин (сумамед) Мидекамицин Цефалоспорины I поколения (макропен) Клиндамицин ------------------------------------------------------------------ Таким образом, при легкой форме стрептококковой инфекции препаратом выбора является феноксиметилпенициллин, при невозможности его использования лечение проводится макролидными антибиотиками I и II поколения (табл.1). Больным среднетяжелой и тяжелой формой болезни также предпочтителен пенициллин, альтернативой могут быть макролиды II и III поколения, цефалоспорины I поколения, клиндамицин. Патогенетическая и симптоматическая терапия должна включать комплекс витаминов А, С, Р в возрастной дозе, при необходимости - жаропонижающие средства (парацетамол, в возрастной дозе). Десенсибилизирующие препараты (супрастин, тавегил, диазолин) следует назначать только при наличии показаний - детям с аллергической сыпью, аллергическим диатезом в стадии обострения. Аспирин назначать только по строгим показаниям (ревматическая инфекция). При среднетяжелой и тяжелой формах болезни с выраженной интоксикацией проводится дезинтоксикационная терапия в виде внутривенного капельного введения 10% раствора глюкозы, 10% раствора альбумина, гемодеза, Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд. реополиглюкина. Больным тяжелыми формами стрептококковой инфекции, в частности СТШС, необходимо интенсивное лечение и уход, а также тщательное наблюдение за их жизненными функциями. Многим пациентам требуется лечение с целью коррекции нарушений гамодинамики, почечной недостаточности, бывает необходима искусственная вентиляция легких. Нередко у таких больных составной частью терапии является хирургическое вмешательство. При некротизирующем фасците необходима обширная хирургическая обработка для удаления некротической ткани. В области пораженной мышцы производят фасциотомию, чтобы предотвратить некроз или гангрену конечности, но и в таком случае избежать ампутации удается не всегда. При осложнениях скарлатины, ангины как инфекционных, так и аллергических, должна проводиться антибиотикотерапия (преимущественно - пенициллинотерапия). Лечение нефритов, миокардитов, ревматической инфекции проводится по общим правилам. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ БОЛЬНЫХ СКАРЛАТИНОЙ, АНГИНОЙ И ДРУГИМИ ФОРМАМИ СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ При лечении больных скарлатиной в домашних условиях следует обеспечить активное врачебное наблюдение в первые 3-4 дня после обращения, затем по мере необходимости. Больному ребенку необходимо предоставить отдельное помещение. Комнату проветривать несколько раз в день, уборку производить влажным способом, применяя для этого мыльно-содовый раствор или дез. средства. Посуда моется горячим мыльно-содовым раствором, ополаскивается кипятком. Никто из членов семьи, кроме ухаживающего за ребенком, не должен контактировать с больным. В остром периоде болезни дважды (с 3-4 дневным интервалом) исследуется моча, на 8-9 день болезни берется посев слизи из зева и носа на гемолитический стрептококк или производится экспресс-диагностика СГА. На 10 день болезни, при отсутствии воспалительных явлений со стороны слизистых зева и носа и осложнений, а также - патологических изменений в анализах мочи и при отрицательных результатах исследования на наличие стрептококка больному на дому дается клиническое выздоровление. По выздоровлении ребенка следует выкупать, сменить все нательное и постельное белье. Посуда и белье, которыми пользовался больной, подвергаются кипячению. Помещение следует хорошо проветрить и тщательно убрать с применением мыльно-содового раствора. Дети до 10 лет после клинического выздоровления не допускаются в детские учреждения в течение 12 дней (до 22 дня болезни). В этот период за ними осуществляется медицинское наблюдение, дважды (с 5-6 дневным интервалом) проводятся анализы мочи. К концу периода реконвалесценции (20-21 день болезни) производится обследование на наличие стрептококка и клинический анализ крови. Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд. Выписка реконвалесцентов в детское учреждение проводится комиссионно в боксе поликлиники по результатам клинического наблюдения и лабораторного обследования. Больные ангинами из очага скарлатины (дети и взрослые) наблюдаются, лечатся и допускаются в организованные детские коллективы также, как больные скарлатиной. Больные другими формами стрептококковой инфекции (лимфаденит, отит, синусит, стрептодермия, аденоидит, бронхит и др.) из очага скарлатины подлежат изоляции и обязательной антибактериальной терапии. Больные с симптомами ОРЗ из очага скарлатины (ринит, фарингит, ринофарингит) должны быть изолированы и обследованы на наличие стрептококка с помощью экспресс- или бактериологического методов. Обязательной антибактериальной терапии подлежат дети, у которых выделен стрептококк. Допускаются в детские коллективы больные лимфаденитом, отитом, синуситом, аденоидитом, бронхитом, стрептодермией, ОРЗ из очага скарлатины только после полного клинического выздоровления, нормальных анализов крови и мочи, но не ранее 10 дней с момента заболевания. Контрольное лабораторное обследование на наличие стрептококка у больных данной группы проводится только в случае, если стрептококк был выявлен с диагностической целью. Дети, переболевшие скарлатиной, подлежат диспансеризации в течение 1-2 месяцев: 1 месяц после легких и среднетяжелых форм, 3 месяца - после тяжелых форм болезни. Клиническое обследование реконвалесцентов проводится 1 раз в 2 недели, лабораторное обследование - на 2-й и 4-й неделе наблюдения (после тяжелых форм скарлатины еще в конце периода наблюдения). Лабораторное обследование включает клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение стрептококка группы А из зева и носа. Дети, перенесшие ангину, наблюдаются в течение 1 месяца. Клиническое обследование проводится 1 раз в 2 недели, лабораторное - на 4 неделе диспансеризации и включает клинический анализ крови, общий анализ мочи. Детям, переболевшим скарлатиной и ангиной, по показаниям проводятся консультации инфекциониста, ревматолога, отоларинголога, снятие ЭКГ. ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ Основой профилактики стрептококковой инфекции является ранняя и активная диагностика, изоляция и антибактериальное лечение заболевших, т.к. начальными проявлениями эпидемического процесса являются стертые и недиагностированные формы стрептококковой инфекции (ОРЗ, катаральная ангина и т.д.). Мероприятия по месту жительства В случае установления больному диагноза "скарлатина" врач выявляет контактных детей до 10 лет и взрослых, работающих в детских учреждениях, школах, хирургических и родильных отделениях, Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд. детских больницах и поликлиниках, молочных кухнях. При регистрации скарлатины в эпид.бюро города врач одновременно сообщает информацию о контактных. Эпид.бюро города передает сведения о больном и контактных в районные центры Госсанэпиднадзора, о чем делается соответствующая запись в регистрационных документах эпидемиологического отдела Центра госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге. Детская поликлиника должна сообщить также сведения с выявленных контактных в детские учреждения, школы, по месту работы взрослых, работающих в учреждениях, перечисленных выше. Контактные дети до 10 лет, не болевшие скарлатиной, не допускаются в детские учреждения и школы в течение 7 дней с момента изоляции больного. Если больной скарлатиной не изолируется, лечится на дому, такие контактные не допускаются в указанные учреждения в течение 17 дней от начала контакта с заболевшим. Дети, болевшие скарлатиной, школьники старше 10 лет и взрослые, работающие в учреждениях, перечисленных ранее, проживающие совместно с заболевшим, допускаются в детские учреждения и на работу. За ними устанавливается ежедневное медицинское наблюдение в течение 7 дней, если больной изолирован, и 17 дней, если лечится дома. Эпидемиологическое обследование очагов скарлатины по месту жительства работниками ЦГСЭН проводится только в случае регистрации больных скарлатиной в общежитиях. Мероприятия в организованных коллективах Появление заболеваний скарлатиной в организованном коллективе свидетельствует о напряженной эпидемической ситуации по стрептококковой инфекции, в обстановке которой крайне высок риск развития осложнений. При выявлении больного скарлатиной в коллективе, проводится клинико-эпидемиологическое обследование очага. Определяются границы очага с целью назначения необходимого объема противоэпидемических мероприятий. Уточняется степень изоляции группы, класса, условия функционирования учреждения, характер общеучрежденческих мероприятий. Анализируется состояние заболеваемости стрептококковой инфекцией, начиная с момента формирования коллектива, уточняется степень распространенности этой инфекции по учреждению. Для анализа используется журнал учета заболевших ОРЗ, истории развития детей и др. Контактные дети и персонал подвергаются тщательному врачебному осмотру. Больные с любыми формами стрептококковой инфекции изолируются из коллектива с оформлением вызова участкового врача на дом. Контактным детям и персоналу в очаге скарлатины рекомендуется проведение экспрессдиагностики на наличие СГА. Лица, у которых выделен стрептококк, независимо от их клинического состояния, изолируются и подлежит наблюдению и антибактериальному лечению в амбулаторных условиях. На очаг скарлатины накладывается карантин на 7 дней с момента последнего контакта с больным скарлатиной или другими формами стрептококковой инфекции. В течение всего периода карантина за контактными детьми и персоналом осуществляется клиническое наблюдение с ежедневным осмотром кожных покровов, слизистых зева, термометрией. Для выявления заболевших может быть привлечен и немедицинский персонал, общающийся с Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд. детьми и имеющий возможность заметить ранние признаки заболеваний. Вновь поступающие в детские учреждения дети в карантинные группы не принимаются. Длительно отсутствующие дети, независимо от срока отсутствия, принимаются только в группы, которые они посещали ранее. В период карантина пораженная группа разобщается со здоровыми путем прекращения общих занятий, строгого закрепления персонала за группами и др. Проводится текущая дезинфекция, включающая влажную уборку помещений с применением дезинфицирующих растворов, обеззараживание посуды, игрушек и т.д. Санитарно-гигиенические мероприятия в организованных коллективах предполагают контроль за условиями размещения и санитарно-гигиеническим режимом. Воздушно-капельная передача стрептококка наиболее эффективна при непосредственном близком и продолжительном контакте. Большое значение имеют мероприятия, направленные на организацию правильного размещения детей и взрослых в спальных помещениях, игровых комнатах, классах и др. (рассредоточение групп, предотвращение переуплотнения в спальных комнатах, соблюдение дистанции между кроватями, партами на уровне санитарных норм и т.д.). Имеет важное значение регулирование воздушного режима в спальных помещениях, помещениях массовых занятия (проветривание, влажная уборка, ультрафиолетовое облучение). К дополнительным мероприятиям по профилактике стрептококковой инфекции относятся плановые действия, предусматривающие повышение неспецифической резистентности и адаптационных возможностей организма. Сюда может входить: систематическое закаливание, занятия физкультурой, водные процедуры, рациональная организация режима трудовой деятельности и отдыха, рациональное питание и т.п. Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
