Некоммерческая организация
advertisement
НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ МОСКОВСКИХ ВУЗОВ» РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ ПНЕВМОНИИ. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ, КЛИНИКИ, ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ. ОШИБКИ ЛЕЧЕНИЯ Москва 2011 г. Введение. Пневмония является главной причиной смертности детей во всем мире. Пневмония является одной из форм острой респираторной инфекции, воздействующей на легкие. В большинстве случаев, основываясь на анализе клинико-рентгенологической картины заболевания, не удается с определенностью высказаться о вероятной этиологии ВП. Информация, получаемая при физическом обследовании пациента, зависит от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, возраст, наличие сопутствующих заболеваний. Правильный выбор места лечения – это один из важнейших моментов медицинской помощи, определяющий прогноз заболевания. В настоящее время уже очевидно, что предложенное в 90-х годах XX века в терапевтической практике деление всех больных внебольничной пневмонией на пациентов, не нуждающихся в госпитализации, и пациентов, нуждающихся в госпитализации, оправдало себя. Причем среди больных, нуждающихся в госпитализации, особо выделяется группа больных, нуждающихся в направлении в отделение реанимации и интенсивной терапии – ОРИТ. Это же деление во многом определяет подход к выбору эмпирической антибактериальной терапии и всего объема диагностических и лечебных мероприятий. Отчет содержит: 1. Тестовые задания – 100 тестов. 2. Лекция-презентация – 137 слайдов. 3. Ситуационные задачи – 20 задач. Научно-образовательный материал 19 таблиц, 18 рисунков. При разработке научно-образовательного материала использовано 56 источников. Ключевые слова: пневмония, рентгенография, антибиотикотерапия. 2 Объект разработки: современные алгоритмы диагностики и лечения внебольничной пневмонии. Целью работы является создание информационно-образовательной базы для курса дистанционного обучения врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы по диагностике и лечению внебольничной пневмонии. Область применения: обучение и повышение квалификации врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы по вопросам диагностики и лечения внебольничной пневмонии. Методология проведения работы: сбор научного материала по проблеме диагностики и лечения внебольничной пневмонии, обработка полученных данных, разработка научно-образовательного материала для врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы, обладающего достаточной степенью информативности и наглядности, разработка материалов оценки уровня усвоения знаний путем проведения тестирования и решения ситуационных задач. Степень внедрения: разработанные научно-образовательные материалы предполагают использование в системе дистанционного непрерывного профессионального обучения врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы. Рекомендации по внедрению: рекомендуется использовать разработанные научно-образовательные материалы в системе образовательного портала и единого e-learning (электронного) хранилища данных, что позволит в дальнейшем использовать современные образовательные технологии для расширения объема знаний, постоянного поддержания его на высоком уровне и проведения объективной оценки врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы в области диагностики и лечения внебольничной пневмонии. Теоретический материал содержит информацию о новейших принципах диагностики и лечения внебольничной пневмонии. Лекционный материал представлен в виде слайдовой презентации с отображением этиологии, 3 патогенеза, клиники, лечения внебольничной пневмонии у детей. Большое внимание уделено особенностям протекания отдельных форм пневмонии: хламидийной, пневомцистной, вирусной, микоплазменной. Врачи первичного звена здравоохранения после обучения должны: 1. знать критерии диагностики внебольничной пневмонии; 2. уметь оценить тяжесть состояния пациента и вероятность наступления терминального состояния; 3. уметь применять современные алгоритмы лечения внебольничной пневмонии; 4. знать критерии правильности постановки диагноза по данным рентгенографии; 5. знать медицинское оборудование, которое может быть применено в процессе диагностики острой дыхательной недостаточности; 6. иметь препаратах для представление поддержания о специализированном проходимости оборудовании дыхательных путей и и восстановления сердечной деятельности. 4 Тестовые задания по теме: «Пневмонии. Особенности диагностики, клиники, лечения внебольничной пневмонии. Ошибки лечения» 1. НАЗОВИТЕ ПРИЗНАКИ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ СТРЕПТОКОККОВОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ А) поражение доли легкого Б) регионарный (бронхопульмональный) лимфаденит В) гнойные осложнения (плеврит, остеомиелит) Г) выраженная интоксикация Д) обструктивный синдром 2. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ НАБЛЮДЕНИЯ В ПОЛИКЛИНИКЕ ЗА ДЕТЬМИ, ПЕРЕНЕСШИМИ ОСТРУЮ ПНЕВМОНИЮ В ВОЗРАСТЕ ДО 3 ЛЕТ, СОСТАВЛЯЕТ; А) 1 раз в месяц Б) 2 раза в месяц в первые 6 месяцев, затем 1 раз в месяц В) 1 раз в 2 месяца в первые 6 месяцев, затем 1 раз в 3 месяца Г) не подлежат наблюдению при отсутствии осложнений 3. КАКИЕ ПРИЗНАКИ НЕ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ СИНДРОМА КАРТАГЕНЕРА: А) незаращение твердого и мягкого неба Б) бронхоэктазы В) обратное расположение внутренних органов Г) риносинусопатия 4. В РАЗВИТИИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ БОЛЬШУЮ РОЛЬ ИГРАЮТ: А) нарушение мукоцилиарного клиренса 5 Б) развитие ателектаза В) снижение иммунных реакций организма Г) спазм сосудов 5. НАЗОВИТЕ ХАРАКТЕРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ СТАФИЛОКОККОВОЙ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ: А) выраженная интоксикация Б) сухой, мучительный кашель В) осложнение плевритом, пневмотораксом Г) умеренный лейкоцитоз с незначительным повышением СОЭ 6. ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРУЮ ПНЕВМОНИЮ, ВКЛЮЧАЕТ: А) ЛФК Б) массаж грудной клетки В) антибактериальную терапию Г) фитотерапию Д) закаливание 7. НАЗОВИТЕ ПРИЗНАКИ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ МИКОПЛАЗМЕННОЙ ПНЕВМОНИИ А) выраженная интоксикация Б) спастический кашель В) негомогенная инфильтрация на рентгенограмме Г) сухие хрипы Д) нормальная СОЭ 8. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ КУРСА ЛЕЧЕНИЯ АЗИТРОМИЦИНОМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТИПИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ СОСТАВЛЯЕТ А) 1-2 дня 6 Б) 3 или 5 дней В) 7-10 дней Г) 11-14 дней 9. УВЧ ПРИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ НАЗНАЧАЕТСЯ А) при ухудшении состояния Б) при повышении температуры В) при наличии токсикоза Г) при склонности к затяжному течению Д) при длительном кашле 10. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ СИНДРОМЕ КАРТАГЕНЕРА А) антибактериальная терапия Б) лечебная бронхоскопия В) удаление сегментов или доли легкого Г) муколитики Д) ЛФК 11. ПЕРЕЧИСЛИТЕ СИМПТОМЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА А) ассимметричные влажные хрипы Б) симметричные сухие хрипы В) температура тела выше 380С в течение 3-х суток и более Г) боли в грудной клетке 12. НАЗОВИТЕ ПРИЗНАКИ МИКОПЛАЗМЕННОЙ ПНЕВМОНИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ А) тахипноэ Б) локальная физикальная симптоматика при рождении В) фебрильная температура 7 Г) выраженная желтуха Д) снижение массы тела 13. ПИОПНЕВМОТОРАКС ЧАЩЕ РАЗВИВАЕТСЯ ПРИ ПНЕВМОНИИ, ВЫЗВАННОЙ А) хламидиями Б) стафилококками В) легионеллами Г) вирусами Д) пневмоцистами 14. ОПТИМАЛЬНАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ТЕРАПИИ АНТИБИОТИКАМИ ПЕНИЦИЛЛИНОВОГО РЯДА ПРИ ПНЕВМОНИИ А) до нормализации температуры Б) до полного рассасывания инфильтрата в легком В) до ликвидации интоксикации и 2-3 дня нормальной температуры тела при четкой положительной клинической динамике Г) до 10 дней не зависимо от клинической картины заболевания 15. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОСТРОЙ ПНЕВМОНИЕЙ НА ДОМУ ЯВЛЯЮТСЯ А) тяжелые формы заболевания Б) больные новорожденные и недоношенные дети В) больные, у которых в течение первых 3 дней терапии не наблюдается положительная динамика Г) выделение гнойной мокроты 16. ПЕРЕЧИСЛИТЕ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ФОРМЫ ПНЕВМОНИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ А) сегментарная 8 Б) крупозная В) интерстициальная Г) очаговые 17. ЭФФЕКТИВНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МИКОПЛАЗМЕННОЙ ПНЕВМОНИИ ЯВЛЯЮТСЯ А) пенициллин Б) кларитромицин В) гентамицин Г) азитромицин 18. ЗАТЯЖНАЯ ПНЕВМОНИЯ ДИАГНОСЦИРУЕТСЯ ПРИ ОТСУТСТВИИ РАЗРЕШЕНИЯ ПНЕВМОНИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В СРОКИ А) от 2 недель до 4 недель Б) от 5 недель до 8 недель В) от 8 недель до 6 месяцев Г) от 6 месяцев и более 19. ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИИ, ВЫЗВАННОЙ БЕТА-ЛАКТАМАЗА ПРОДУЦИРУЮЩИМИ ШТАММАМИ ГЕМОФИЛЬНОЙ ПАЛОЧКИ, ЦЕЛЕСООБРАЗНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ А) Феноксиметилпенициллин Б) амоксиклав В) амоксициллин Г) азитромицин 20. ПОКАЗАНИЯМИ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ДЕТЕЙ С ОСТРОЙ ПНЕВМОНИЕЙ ЯВЛЯЮТСЯ А) необходимость частого введения антибиотиков Б) нейротоксический синдром 9 В) острая дыхательная недостаточность Г) период новорожденности Д) необходимость терапии кислородом 21. КАКИЕ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПОЛОЖЕНИЙ НЕХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ ДОЛЕВОЙ ПНЕВМОНИИ А) патологический процесс начинается с воспалительной инфильтрации альвеол Б) пневмококк – основной возбудитель пневмонии В) нередко сопровождается плевритом Г) заболевание типично для грудного возраста Д) заболевание чаще встречается у детей в возрасте 5-6 лет 22. ПРИ ЛЕЧЕНИИ МИКОПЛАЗМЕННОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА ЦЕЛЕСООБРАЗНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ А) макролиды Б) полусинтетические пенициллины В) цефалоспорины I поколения Г) аминогликозиды 23. РЕШАЮЩЕЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИИ С БРОНХОЭКТАЗАМИ ИМЕЕТ А) бронхография Б) рентгенография грудной клетки В) исследования функции внешнего дыхания Г) пикфлоуметрия 24. К МУКОЛИТИЧЕСКИМ СРЕДСТВАМ ОТНОСИТСЯ А) кодеин Б) кромогликат натрия 10 В) амброксол Г) сальметерол 25. КАКИЕ РЕКОМЕНДОВАНЫ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПАЦИЕНТАМ С ПНЕВМОНИЕЙ ПРОЦЕДУРЫ В ПЕРИОД СТАБИЛИЗАЦИИ А) ингаляции Б) электрофорез В) вибрационный массаж Г) озокерит Д) УВЧ 26. УКАЖИТЕ, ПРИ КАКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ДЕТИ ПОДЛЕЖАТ ДИСПАНСЕРНОМУ УЧЕТУ А) острая пневмония Б) острый простой бронхит В) бронхиальная астма Г) муковисцидоз 27. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНАЯ ПРИЧИНА ЭКССУДАТИВНОГО ПЛЕВРИТА У РЕБЕНКА 3-Х ЛЕТ, У КОТОРОГО ОТМЕЧАЕТСЯ СЕРОЗНОГНОЙНЫЙ ВЫПОТ А) плевропневмония Б) туберкулез В) обструктивный бронхит Г) перелом ребра 28. НАЗОВИТЕ ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА А) токсический синдром 11 Б) кардиоваскулярный синдром В) гипертермический синдром Г) дыхательная недостаточность 29. ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ СТАРШЕ 6 ЛЕТ ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ЯВЛЯЮТСЯ А) фторхинолоны Б) макролиды В) амоксициллин Г) аминогликозиды 30. НАЗОВИТЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, КОТОРЫЕ ИМЕЮТ ВЫСОКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРОНИКНОВЕНИЯ В ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ А) амоксициллин Б) цефиксим В) азитромицин Г) кларитромицин 31. ОТХАРКИВАЮЩИМИ ПРЕПАРАТАМИ ЯВЛЯЮТСЯ А) мукалтин Б) синекод В) йодид калия Г) либексин 32. ПРОЦЕСС РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПНЕВМОНИЕЙ ПОДРАЗУМЕВАЕТ А) осмотр реконвалисцентов 1 раз в квартал Б) санаторно-курортное лечение 12 В) проведение общего анализа крови и общего анализа мочи 1 раз в 6 месяцев Г) назначение поливитаминов 33. ПРИЧИНАМИ АСПИРАЦИОННОГО СИНДРОМА ЯВЛЯЮТСЯ А) дисфагия Б) трахеопищеводный свищ В) гастроэзофагальный рефлюкс Г) все вышеперечиленные состояния 34. НАЗОВИТЕ ОСНОВНОЙ ВОЗБУДИТЕЛЬ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ ОТ 6 МЕСЯЦЕВ ДО 6 ЛЕТ А) хламидии Б) стафилококк В) микоплазма Г) пневмококк Д) синегнойная палочка 35. КАКОВА ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ МИКОПЛАЗМЕННОЙ И ХЛАМИДИЙНОЙ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ А) 3-5 дней Б) 7-10 дней В) 10 -14 дней Г) 21 день Д) 30 дней 36. НАЗОВИТЕ ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ А) фторхинолоны 13 Б) макролиды В) амоксициллин Г) аминогликозиды 37. НЕ ОБЛАДАЕТ МУКОЛИТИЧЕСКИМ ЭФФЕКТОМ А) мукалтин Б) бромгексин В) амброксол Г) либексин 38. КОНТРОЛЬ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ОСТРОЙ ПНЕВМОНИЕЙ И ОСТРЫМ БРОНХИТОМ ПРОВОДИТСЯ С ПОМОЩЬЮ А) спирометрии Б) проведения аллергопроб В) исследовании иммунологического статуса Г) пульсоксиметрии 39. ВОЗБУДИТЕЛЯМИ АСПИРАЦИОННОЙ ПНЕВМОНИИ МОГУТ БЫТЬ А) Klebsiella pneumoniae Б) Proteus spp. В) Bacteroides spp. Г) Fusobacterium spp. 40. ГИПЕРТЕРМИЯ И ОЗНОБ В ПЕРВЫЕ ЧАСЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТИПИЧНЫ ДЛЯ ПНЕВМОНИИ А) хламидийной этиологии Б) грибковой этиологии В) пневмококковой этиологии Г) микоплазменной этиологии 14 41. ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ А) небольшой интоксикацией Б) выраженная интоксикация В) умеренной дыхательной недостаточностью Г) выраженной дыхательной недостаточностью Д) рентгенологической картиной "ватных" легких 42. НАЗОВИТЕ ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ ОТХАРКИВАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ А) назначаются при бронхиальной обструкции Б) не рекомендуется сочетать с антигистаминными препаратами В) предпочтительными являются отхаркивающие препараты растительного происхождения Г) при использовании отхаркивающих рекомендовано обильное питье 43. МЕТОДАМИ КИНЕЗОТЕРАПИИ, ПРИМЕНЯЕМЫМИ У ДЕТЕЙ 03 ЛЕТ, ЯВЛЯЮТСЯ А) лечебная гимнастика Б) массаж В) постуральное лечение Г) рефлекторная гимнастика Д) иглорефлексотерапия 44. ПОКАЗАНИЯМИ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ В САНАТОРНОКУРОРТНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ БРОНХОЛЕГОЧНОГО ПРОФИЛЯ ЯВЛЯЮТС А) хронические бронхолегочные процессы вне обострения Б) аллергический конъюнктивит В) бронхиальная астма, тяжелое течение с наличием в анамнезе 15 астматических статусов Г) реконвалесценты после оперативного вмешательства на легких в сроке 6-и месяцев после операции 45. ПРИ ЛЕЧЕНИИ АСПИРАЦИОННОЙ ПНЕВМОНИИ АНТИБИОТИКАМИ ВЫБОРА ПРИ СТАРТОВОЙ ТЕРАПИИ ЯВЛЯЮТСЯ А) амоксициллин + клавулановая кислота Б) макролиды В) ко-тримоксазол Г) цефалоспорины первого поколения 46. ПНЕВМОНИЮ НОВОРОЖДЕННЫХ НЕОБХОДИМО ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ А) с отечно-геморрагическим синдромом Б) с перинатальной энцефалопатией В) с ателектазами Г) с аспирационным синдромом 47. ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОЦИСТНОЙ ПНЕВМОНИИ ЦЕЛЕСООБРАЗНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ А) триметоприм/сульфаметоксазол (ко-тримоксазол) Б) макролиды В) амоксициллин + клавулановая кислота Г) цефалоспорины второго поколения Д) линкомицин 48. УКАЖИТЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПРЕПАРТ НЕАКТИВНЫЙ В ОТНОШЕНИИ ПНЕВМОКОККА А) азитромицин Б) амоксициллин 16 В) цефтриаксон Г) ципрофлоксацин 49. НАЗОВИТЕ МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ У ДЕТЕЙ-РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ ОСТРОГО БРОНХИТА И ПНЕВМОНИИ, С ЦЕЛЬЮ УЛУЧШЕНИЯ ДРЕНАЖНОЙ ФУНКЦИИ БРОНХОВ А) вибрационный массаж Б) дыхательная гимнастика В) галотерапия Г) интервальная гипокситерапия 50. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИНДРОМА КАРТАГЕНЕРА А) обратное расположение внутренних органов Б) повторные синуситы В) хронический бронхолегочный процесс Г) кистоз поджелудочной железы Д) синусоринопатией 51. УКАЖИТЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ЯВЛЯЮЩИЕСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ В САНАТОРИЙ БРОНХОЛЕГОЧНОГО ПРОФИЛЯ А) сахарный диабет, тяжелое течение Б) неуточненные генерализованные лимфоаденопатии В) легочное сердце, стадия декомпенсации Г) анемия легкой степени тяжести 52. НАЗОВИТЕ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ А. пневмококк Б. синегнойная палочка 17 В. микоплазма Г. Стафилококк 53. ПРИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЕТСЯ А. повышение температуры Б. увеличение селезенки В. интоксикационный синдром Г. влажный кашель Д. абдоминальный синдром 54. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМИ ВНЛЕГОЧНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ПНЕВМОНИИ ЯВЛЯЮТСЯ А. острое легочное сердце Б. гемолитико-уремический синдром В. инфекционно-токсический шок Г. ДВС-синдром 55. ЭФФЕКТИВНЫМИ ПРИ ХЛАМИДИЙНОЙ ПНЕВМОНИИ ЯВЛЯЮТСЯ А. азитромицин Б. цефалоспорины В. ампициллин Г. кларитромицин 56. ЛИХОРАДКА, КАШЕЛЬ, ОДЫШКА, УКОРОЧЕНИЕ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА У ДЕТЕЙ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ А. острого бронхита Б. хронического бронхита В. острой пневмонии 18 Г. бронхиальной астмы 57. КАКИЕ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЧАЩЕ ВОЗНИКАЮТ ПРИ ТЕЧЕНИИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ С НЕРВНО-АРТРИТИЧЕСКИМ ДИАТЕЗОМ А. ацетонемическая рвота Б. надпочечниковая недостаточность В. судорожный синдром Г. гипертермия Д. кишечный токсикоз 58. ПРИ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА ПРОИЗВОДЯТ ЕГО СМЕНУ ЧЕРЕЗ А. сутки Б. 3 дня В. 5 дней Г. неделю 59. ПРИ ПОВТОРНЫХ ПНЕВМОНИЯХ В ОДНОЙ ДОЛЕ ЛЕГКОГО МОЖНО ДУМАТЬ О А. инородном теле бронха Б. хронической аспирации пищи В. пороке развития бронха Г. остром (простом) бронхите Д. абструктивном бронхите 60. ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЭТИОЛОГИЧЕСКОГО ФАКТОРА ПНЕВМОНИИ У РЕБЕНКА СЛЕДУЕТ ПРОВЕСТИ А. посев мокроты Б. общий анализ крови 19 В. общий анализ мочи Г. рентгенографию легких 61. КРАСНОВАТО-КОРИЧНЕВЫЙ ЦВЕТ МОКРОТЫ У ДЕТЕЙ ОТМЕЧАЕТСЯ ПРИ ПНЕВМОНИИ А. интерстициальной Б. очаговой В. сегментарной Г. крупозной 62. ПОКАЗАНИЯМИ ДЛЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПНЕВМОНИИ ЯВЛЯЮТСЯ А. выраженный эксикоз Б. сухой кашель В. снижение ОЦК Г. нарушение микроциркуляции Д. гнойная интоксикация 63. НАЗОВИТЕ ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ РАСПОСТРАНЕНИЯ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ПНЕВМОНИИ А. брохогенный Б. гематогенный В. восходящий Г. лимфогенный 64. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ В СРЕДНЕМ СОСТАВЛЯЕТ А. 4 недели Б. 5 недель В. 6 недель 20 65. КОРТИКОСТЕРОИДЫ ПРИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ НАЗНАЧАЮТ КАК СРЕДСТВО БОРЬБЫ С А. шоком Б. отеком мозга В. отеком легкого Г. ДВС-синдромом Д. кашлем 66. ПРЕИМУЩЕСТВЕННО БРОНХОГЕННЫЙ ПУТЬ РАСПОСТРАНЕНИФ ИНФЕКЦИИ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ ПНЕВМОНИИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ИНФИЦИРОВАНИЕМ А. пневмококком Б. легионеллой В. синегнойной палочкой Г. цитомегаловирусом Д. пневмоцистой Е. стрептококком 67. ПРИ КАКОЙ ПАТОЛОГИИ ОТМЕЧАЕТСЯ ПРИТУПЛЕНИЕ ПЕРКТОРНОГО ЗВУКА И УСИЛЕНИЕ ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ А. остром бронхите Б. крупозной пневмонии В. бронхиальной астме Г. экссудативном плеврите 68. ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ – ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ А. антибактериальных Б. десенсибилизирующих 21 В. отхаркивающих Г. Бронхолитических 69. НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ МЕИТОДОМ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИИ ЯВЛЯЕТСЯ А. анализ мокроты Б. анализ крови В. рентгенография грудной клетки Г. плевральная пункция 70. КАКИЕ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ОКАЗЫВАЮТ МУКОЛИТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ПУТЕМ РАЗРУШЕНИЯ ДИСУЛЬФИДНОЙ СВЯЗИ В МОКРОТЕ А. карбоцистеин Б. бромгексин В. амброксол Г. мукалтин Д. ацетилцистеин 71. ГЕМАТОГЕННЫЙ ПУТЬ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ ПНЕВМОНИЯХ, ВЫЗВАННЫХ А. пневмококком Б. синегнойной палочкой В. цитомегаловирусом Г. пневмоцистой Д. вирусом гриппа 72. НАЗОВИТЕ ОСЛОЖНЕНИЕ КРУПОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ А. бронхиальная астма Б. плеврит 22 В. бронхит Г. рак легкого 73. ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИИ НАЗНАЧАЮТ А. антибиотики, отхаркивающие Б. антибиотики, диуретики В. бронхолитики, глюкокортикоиды Г. бронхолитики, диуретики 74. КРИТЕРИЯМИ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА ЯВЛЯЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ СИМПТОМЫ А. кашель Б. западение межреберных промежутков В. число дыханий 40 в 1 минуту Г. повышение температуры до фебрильных цифр Д. число дыханий более 50 в 1 минуту 75. ПЕРЕЧИСЛИТЕ АБСОЛЮТНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОКАЗАНИЯМИ ДЛЯ ЯВЛЯЮЩИЕСЯ СИСТЕМНОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ А. ринит; Б. трахеит; В. средний гнойный отит; Г. пневмония; Д бронхит. 76. КАКИЕ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ СИМПТОМОВ ТРЕБУЮТ ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ РЕБЕНКА А. шум трения плевры Б. притупление перкуторного звука 23 В. акроцианоз Г. симметричны хрипы в легких Д. асимметричные хрипы в легких 77. ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПРОВОДИТСЯ В ТЕЧЕНИЕ А. 6 мес. Б. 10 мес. В. 2-х лет Г. 3-х лет 78. ПЕРЕЧИСЛИТЕ ПРЕПАРАТЫ, ЭФФЕКТИВНЫЕ ПРИ ПНЕВМОКОККОВОЙ ПНЕВМОНИИ А. пенициллин Б. ампициллин В. цефалоспорины Г. Линкомицин 79. ДЕСТРУКЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ ВОЗМОЖНА ПРИ ПНЕВМОНИИ, ВЫЗВАННОЙ А. стафилококком Б. стрептококком В. синегнойной палочкой Г. Цитомегаловирусом 80. ЛИМФОГЕННЫЙ ПУТЬ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ ПНЕВМОНИИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ А. пневмококком Б. синегнойной палочкой В. пневмоцистой 24 Г. стрептококком 81. ВИРУСНАЯ ПНЕВМОНИЯ ВОЗНИКАЕТ ПОСЛЕ НАЧАЛА ОРВИ НА А. 2-3 день Б. 5-6 день В. 13-14 день 82. ПРИЗНАКАМИ СТАФИЛОКОККОВОЙ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ ЯВЛЯЮТСЯ А. выраженная интоксикация Б. влажный кашель В. ОРВИ в начале заболевания Г. двухсторонний процесс Д. осложнение плевритом НАЗОВИТЕ 83. ПРЕПАРАТЫ, ЭФФЕКТИВНЫЕ ПРИ СТРЕПТОКОККОВОЙ ПНЕВМОНИИ А. ампициллин Б. метронидазол В. левомицетин Г. макролиды 84. СОГЛАСНО КЛАССИФИКАЦИИ ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ ДЕЛЯТСЯ НА А. внебольничные (домашние) Б. внутрибольничные В. перинатальные Г. у лиц со сниженным иммунитетом Д. наследственные 25 85. НАЗОВИТЕ ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ПНЕВМОНИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ А. пневмопатии Б. недоношенность В. токсикоз первой половины беременности Г. респираторная инфекция у матери за 2 недели до родов Д. затянувшаяся желтуха 86. ЭФФЕКТИВНЫМИ ПРИ ПНЕВМОНИИ, ВЫЗВАННОЙ HEMOPHYLUS INFLUENZAE ЯВЛЯЮТСЯ А. ампициллин Б. фуразолидон В. левомицетин Г. метронидазол 87. ПО ТИПУ ПНЕВМОНИИ МОЖНО РАЗДЕЛИТЬ НА А. очаговые Б. односторонние В. интерстициальные Г. крупозные Д. сегментарные 88. К ЛЕГОЧНЫМ ОСЛОЖНЕНИЯМ ПНЕВМОНИИ ОТНОСЯТСЯ А. острое легочное сердце Б. абсцедирование В. плеврит Г. ДВС-синдром Д. пневмоторакс 26 89. ПРИ ЛЕЧЕНИИ МИКОПЛАЗМЕННОЙ ПНЕВМОНИИ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ А. метронидазол Б. сумамед В. ампициллин Г. гентамицин Д. эритромицин 90. СИНДРОМ КАРТАГЕНЕРА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ РАЗВИТИЕМ А. нейтропении Б. хронического бронхо-легочного процесса В. синусоринопатии Г. обратным расположением внутренних органов 91. ОСНОВНОЙ ПРИЧИНОЙ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ СИНДРОМЕ КАРТАГЕНЕРА ЯВЛЯЕТСЯ А. нарушение работы мерцательного эпителия Б. недоразвитие хрящевых колец в стенке бронхов В. множественные ателектазы Г. нарушение синтеза сурфактанта 92. В ЭТИОЛОГИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ (ДОМАШНЕЙ) ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ОТ 1 ДО 5 ЛЕТ ВЕДУЩЕЕ ЗНАЧЕНИЕ ИМЕЕТ: а) пневмококк б) пиогенный стрептококк в) стафилококк г) клебсиелла д) кишечная палочка 27 93. ВЕДУЩИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СИМПТОМ В ДИАГНОСТИКЕ ПНЕВМОНИИ: а) одышка б) ослабленное дыание в) локальная крепитация г) многочисленные мелкопузырчатые хрипы д) втяжение уступчивых мест грудной клетки 94. ГИПЕРТЕРМИЯ И ОЗНОБ В ПЕРВЫЕ ЧАСЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТИПИЧНА ДЛЯ ПНЕВМОНИИ: а) хламидийной б) микоплазменной в) пневмоцистной г) пневмококковой д) грибковой 95. ВНЕБОЛЬНИЧНУЮ ПНЕВМОНИЮ У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ СТАРШЕ 5 ЛЕТ ЧАЩЕ ВЫЗЫВАЮТ: а) стафилококки б) пневмоцисты в) пневмококки г) грибы д) микоплазмы 96. ПИОТОРАКС ЧАЩЕ РАЗВИВАЕТСЯ ПРИ ПНЕВМОНИИ: а) пневмококковой; б) пневмоцистной; в) легионеллезной; г) стафилококковой; 28 д) вирусной. 97. ЗАТЯЖНАЯ ОТСУТСТВИИ ПНЕВМОНИЯ РАЗРЕШЕНИЯ ДИАГНОСТИРУЕТСЯ ПНЕВМОНИЧЕСКОГО ПРИ ПРОЦЕССА В СРОКИ: а) от 3 недель до 4 недель; б) от недель до 5 недель; в) от 5 недель до 6 недель; г) от 6 недель до 8 месяцев; д) от 8 месяцев и более. 98. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ СТАРШЕ 5 ЛЕТ РЕЖЕ ВЫЗЫВАЕТСЯ: а) микоплазмой; б) пневмококком; в) клебсиеллой; г) гемофильной палочкой; д) синегнойной палочкой. 99. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ОТ 1 ДО 5 ЛЕТ РЕЖЕ ВЫЗЫВАЕТСЯ: а) синегнойной палочкой; б) пневмококком; в) микоплазмой; г) гемофильной палочкой; д) стафилококком. 100. КАКИЕ ПРИЗНАКИ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ПНЕВМОНИИ С БРОНХОЭКТАЗАМИ: а) непостоянные влажные хрипы; 29 б) влажные хрипы постоянной локализации; в) проводные хрипы; г) крепитация; д) сухие рассеянные хрипы. Ответы на тесты 1. Б, В,Г 2. А 3. А 4. А,Б,В 5. А, В 6. А,Б,Г,Д 7. Б, В, Д 8. Б 9. Г,Д 10. А,Б,Г,Д 11. А,В,Г. 12. А,Г,Д 13. Б 14. В 15. А,Б,В 16. А, В, Г. 17. Б 18. В 19. Б, Г. 20. Б,В,Г 21. Г 22. А 23. А 24. В 30 25. Б,В 26. А, В, Г 27. А 28. А,Г 29. Б 30. А,Б,В,Г 31. А, В 32. Б,Г 33. Г 34. Г 35. В 36. В 37. Г 38. А, Г. 39. А,Б,В,Г 40. В 41. А,Г,Д 42. Б,Г 43. Б,В,Г 44. А,Г. 45. А. 46. А, В, Г 47. А 48. Г 49. А,Б,В 50. А,Б,В,Д 51. А,Б,В. 52. А,В 53. А,В,Г 54. А,В 31 55. А,Г 56. В 57. А,В,Г 58. Б 59. А,Б,В 60. А 61. Г 62. А,В,Г,Д 63. А,Б,Г 64. А 65. А,Б,В,Г 66. Б,В 67. Б 68. А 69. В 70. А,Д 71. В.Г,Д 72. Б 73. А 74. А,Б,Г,Д 75. В,Г 76. А,В 77. А 78. А, Б, В,Г 79. А, Б, В,Г 80. Г 81. А 82. А,Б,Д 83. А,Г 84. А,Б,В,Г 32 85. А,Б,Г 86. Б,В 87. А,В,Г,Д 88. Б,В,Д 89. Б,Д 90. А 91. А 92. А 93.А 94. В 95. А 96. В 97.А 98. Д 99. Б 100. Б,В 33 Ситуационные задачи по теме: «Пневмонии. Особенности диагностики, клиники, лечения внебольничной пневмонии. Ошибки лечения». ЗАДАЧА 1 Ребенок Наташа Ч., 8 лет, заболела остро, когда повысилась температура до 38оС, появился сухой кашель, насморк. На 3 день заболевания обратились к участковому педиатру по поводу повышения температуры до 38,7оС, усиления кашля. При осмотре состояние ближе к удовлетворительному, ЧСС 100 в минуту, ЧД 28 в минуту. При перкуссии отмечается укорочение звука книзу от угла лопатки и в аксиллярной области справа. Аускультативно выслушиваются множественные сухие хрипы над всей поверхностью легких, а также мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы справа. 1. Ваш предварительный диагноз 2. Какие дополнительные методы исследования следует провести ребенку 3. Какой антибактериальный препарат будет предпочтительным для данного пациента. ОТВЕТ 1. Правосторонняя очаговая пневмония на фоне ОРВИ 2. Анализ крови, рентгенограмма грудной клетки 3. Амоксициллин-клавуланат ЗАДАЧА 2 Ребенок Даша К., 10 лет, заболела 2 дня назад, когда отмечалось повышение температуры до 39,0оС, появился насморк, незначительная боль в горле, герпетические высыпания на губах. Принимала парацетамол, анти-ангин. При осмотре состояние средней тяжести, температура 39,4оС, пульс 110 в минуту, ЧД 42 в минуту. Предъявляет жалобы на кашель и боли в левом боку, 34 усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле. При перкуссии отмечается укорочение звука слева книзу от угла лопатки, дыхание в этой зоне ослаблено. 1. Предварительный диагноз 2. Дополнительные методы обследования 3. Выбор антибактериального препарата 4. Необходима ли госпитализация ребенка ОТВЕТ 1. Левосторонняя нижнедолевая крупозная пневмония 2. Общий анализ крови и рентгенограмма грудной клетки 3. Амоксициллин-лавуланат 40 мг/кг в сутки по амоксициллину. 4. Ребенка необходимо госпитализировать, т.к. есть признаки дыхательной недостаточности (ЧД выше 40 в минуту у ребенка после 4 лет) и подозрение на плврит (боли при глубоком дыхании и кашле). ЗАДАЧА 3 Родители Василия П. 2 лет 4 мес. обратились с жалобами на частые заболевания органов дыхания, по поводу которых получал антибактериальную терапию (перенес 4 бронхита, острую пневмонию), почти постоянный кашель ребенка. При осмотре: ЧД 28, ЧСС 110 в минуту, отмечается непродуктивный кашель. Температура 36,80С. В легких дыхание жесткое, выслушиваются умеренное количество сухих хрипов, перкуторно звук легочный. Тоны сердца ясные, ритмичные, справа громче, чем слева. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. 1. Предварительный диагноз? 2. Составьте план обследования. ОТВЕТ 1. Диагноз: синдром Картагенера. 35 2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография грудной клетки, бронхоскопия с биопсией, потовая проба (для исключения муковисцидоза). ЗАДАЧА 4 Ребенок Сергей А., 13 лет, в течение 3х дней беспокоит слабость, утомляемость, потливость, одышка, боли в правом боку при дыхании, повышение температуры тела 38,0-38,4°С. При осмотре пульс 120 ударов в минуту, ритмичный, АД 100/60 мм рт.ст. ЧДД - 30 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. При перкуссии легких - интенсивное притупление перкуторного звука справа. При пальпации грудной клетки: голосовое дрожание справа внизу не проводится. При аускультации: дыхание над нижними отделами правого легкого ослаблено. При перкуссии сердца: левая граница сердца смещена влево. Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, патологических шумов нет. В анализе крови: лейкоциты 12х109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 13%, сегментоядерные - 65%, лимфоциты - 13%, моноциты- 9%, СОЭ - 38 мм/ч. 1. Каков предварительный диагноз? 2. Каковы наиболее частые причины данного заболевания? 3. Основные принципы лечения. ОТВЕТ 1. Экссудативный правосторонний плеврит. 2. Наиболее часто встречаются парапневмонический плеврит. 3. Принципы лечения экссудативных плевритов зависят от этиологии патологического процесса и включают лечебно-диагностические плевральные пункции, дренирование плевральной полости, назначение специфической антибактериальной терапии. 36 ЗАДАЧА 5 Ребенок Саша Ш., 7 лет, заболел два дня назад, после переохлаждения, когда появилась боль в левой половине грудной клетки, усиливающаяся на вдохе. К вечеру повысилась температура тела, появилась одышка. При осмотре состояние средней тяжести, жалобы на сухой кашель, сильную слабость, одышку, подъем температуры тела до 38,5 – 39° С. ЧДД – 36 в минуту, кожные покровы бледные. При дыхании пациент щадит левую половину грудной клетки. Перкуторно – притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки слева. Там же при аускультации выслушивается бронхиальное дыхание. Справа дыхание везикулярное. Пульс – 120 ударов в минуту, ритмичный. 1. Каков предварительный диагноз? 2. Какова тактика ведения пациента? ОТВЕТ 1. Левосторонняя нижнедолевая плевропневмония. 2. Ребенка необходимо госпитализировать, т.к. имеется подозрение на плеврит. ЗАДАЧА 6 Девочка 5-ти месяцев, поступила в отделение с жалобами на повышение температуры до 39о С, кашель, одышку, отказ от еды, рвоту. С 3 месяцев находится на искусственном вскармливании. Больна в течение 6 дней. Заболевание началось с повышения температуры до 37,3о С, насморка, кашля, беспокойства. Получала инъекции ампициллина, парацетамол, микстуру от кашля. На 3 день состояние ухудшилось, температура повысилась до 38о С, усилился кашель, появилась одышка. Госпитализирована на 6 день болезни. При поступлении состояние тяжелое, температура – 39о С. Кожа бледная с сероватым оттенком, цианоз носогубного треугольника, периорбитальный 37 цианоз. Кашель влажный, частый, дыхание стонущее, 64 в 1 минуту, с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Над верхним отделом правого легкого в местах проекции на грудную клетку S1 и S2 отмечается притупление легочного звука, здесь же при аускультации жесткое дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, ЧСС 160 в 1 минуту. Живот вздут, печень + 2,5 см. Рентгенограмма грудной клетки: справа в S1 и S2 неоднородная инфильтрация легочной ткани с наличием участков просветления с неровными контурами разной величины. Анализ крови: Эр.-3,2х1012/л, Нв – 100 г/л, Ц.п. – 0,9, L – 18х109/л, Б – 0 %, Э – 1 %, Ю – 1 %, П – 14 %, С – 50 %, Л – 30 %, М – 4 %, СОЭ – 20 мм/час. Клинический диагноз и его обоснование. 1. Укажите ошибки при ведении больного участковым педиатром. 2. Назначьте лечение с указанием доз. 3. Группа диспансерного наблюдения и сроки диспансерного учета. ОТВЕТ 1. Клинический диагноз: Внегоспитальная сегментарная пневмония справа. Острое течение. ДН2. Анемия легкой степени тяжести. Обоснование диагноза: на основании жалоб:на повышение температуры до 39о С, кашель, одышку, отказ от еды, рвоту. Объективного обследования:При поступлении состояние тяжелое, температура – 39о С. Кожа бледная с сероватым оттенком, цианоз носогубного треугольника, периорбитальный цианоз. Кашель влажный, частый, дыхание стонущее, 64 в 1 минуту, с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Над верхним отделом правого легкого в местах проекции на грудную клетку S1 и S2 отмечается притупление легочного звука, здесь же при аускультации жесткое дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, ЧСС 160 в 1 минуту. Живот вздут, печень + 2,5 см. Инструментального обследования:Рентгенограмма грудной клетки: справа в S1 38 и S2 неоднородная инфильтрация легочной ткани с наличием участков просветления с неровными контурами разной величины. 2. Несвоевременная госпитализация в стационар. 3. Режим--отделение реанимации и интенсивной терапии. Питание--смесь "Беллакт1+" Антибиотикотерапия: В/В ввведение цефуроксима по 175 мг 2 раза в сутки В/В введение амикацина по 35 мг 2 раза в сутки. Амброксол по 2,5 мл 2 раза в сутки При повышении температуры до 38,5 ибупрофен по 10 мл однократно. Физиотерапия: массаж грудной клетки, после снижения температуры в течении 3-х дней. 4. Диспансерное наблюдение в течении 1 года. ЗАДАЧА 7 Ребенок Маша, 10 лет, жалуется на сухой болезненный кашель, повышение температуры до 38о С, боль в правой половине грудной клетки при кашле, снижение аппетита, слабость. Заболела остро, когда появились вышеуказанные симптомы. Участковым врачом назначен аспирин, однако состояние не улучшалось, усиливался кашель. При повторном осмотре участковым врачом выявлена яркая гиперемия щек, число дыханий до 28 в 1 минуту, из носа необильное серозное отделяемое, гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. При перкуссии выявлено укорочение перкуторного звука справа ниже угла лопатки (здесь же дыхание ослаблено, единичные крепитирующие хрипы). Тоны сердца громкие, ритмичные, умеренная тахикардия до 110 в 1 минуту. По другим органам – без изменений. Пять дней назад в семье заболел ОРВИ младший брат. 1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. 2. Наметьте план обследования ребенка. 39 3. Где необходимо лечить этого ребенка, на дому или в стационаре? Обоснуйте, почему? 4. Составьте план лечения данного больного. Назначьте лечение с указанием доз. ОТВЕТ 1. Предварительный диагноз: ОРВИ (острый ринофаринготрахеит). Внебольничная правосторонняя пневмония. ДН0. 2. Обоснование диагноза: - жалобы на сухой болезненный кашель, повышение температуры до 38о С, боль в правой половине грудной клетки при кашле, снижение аппетита, слабость; - данные анамнеза заболевания: заболел остро, контакт с больным ОРВИ; - данные объективного осмотра: из носа необильное серозное отделяемое, гиперемия небных дужек и задней стенки глотки; - стойкость лихорадки - повышение температуры до 38о С, неснижающаяся на фоне приема аспирина; яркая гиперемия щек, число дыханий до 28 в 1 минуту, умеренная тахикардия до 110 в 1 минуту; - очаговость поражения легких: локальное укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания и единичные крепитирующие хрипы справа ниже угла лопатки. 3. 2. План обследования: ОАК, ОАМ, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, посев слизи из носа, посев крови на чувствительность к антибиотикам. 4. 3. Ребенка необходимо лечить в стационаре, т. к. лечение на дому не принесло улучшения, при повторном осмотре состояние ухудшилось (появились локальные физикальные признаки пневмонии). 5. 4.План лечения: стационар,отдельная палата; режим - постельный в течение лихорадочного периода; диета - стол П; теплое щелочное питье; при повышении температуры выше 38-38,5о С, ибуклин детский 0,2 по 1 табл. 40 внутрь; нафазолин 0,05 % - интраназально по 1-2 капли 3-4 р/д в каждый нос. ход; ингалипт - орошать зев 3 р/д;полоскать горло отваром ромашки; бронхипрет сироп 100,0 мл - внутрь по 5 мл в мерном стаканчике; цефотаксим фл. 0,5 , доза 50-100 мг/кг/сут. Ребенок 10 лет-30кг. Сут. доза 1500 мг, в/м по 500 мг 3 р/д; УВЧ, щелочные ингаляции, массаж грудной клетки, ЛФК после нормализации t тела и улучшения общего состояния. ЗАДАЧА 8 Больной 7 лет поступил в клинику на 2-ой день заболевания с жалобами на головную боль, вялость, слабость, боли в животе, повышение температуры до 39о С, легкое покашливание. При объективном обследовании ребенок бледен, губы суховатые, яркие. Герпес на губах. Беспокоит суховатый, нечастый кашель. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. В легких при перкуссии слева ниже угла лопатки притупление, аускультативно там же ослабленное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧД 32 в 1 минуту. Тоны сердца громкие, четкие, ЧСС 120 в 1 минуту. Живот при пальпации мягкий, слегка вздут, умеренная болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. Печень + 1,5 см, селезенка + 1 см. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Мочеиспускание 7-8 раз в сутки, безболезненное. 1. Сформулируйте клинический диагноз заболевания. 2. Какие клинические симптомы свидетельствуют в пользу данного диагноза? 3. Какую рентгенологическую картину у данного больного Вы ожидаете? 4. Напишите ожидаемую картину крови у данного больного. 5. Какие лечебные мероприятия Вы назначите данному больному? ОТВЕТ 41 Диагноз: Негоспитальная очаговая, нижнедолевая пневмония. Острое течение. ДН1. Синпневмонический, левосторониий, нижнедолевой, осумкованный (диафрагмальный), серозный плеврит. герпес лябиалис. Острый панкреатит? Острый гастрит? 2.Запневмонию говорит резкое повышение T тела, кашель сухой, нечастый.За плеврит-данные перкуссии,аускультации, ЧД, пальпации живота, грудной клетки. За острый панкреатит и гастрит-вздутие живота, обложенный язык, пальпация эпигастрия и гудной клетки. 3.Ожидаемая R картина-гомогенное, густое затемнение в нижней части легкого слева с уровнем эксудата. 4.Ан .крови: соэ более30мм/ч, нейтрофилёз, повышение ЦРБ, снижение общего белка ниже60 гр/л, повышение гамма глобулинов. 5.Режим-отделение интенсивной терапии. Диета-питание высококалорийное ,легкоусвояемое. Ингаляция увлажненного кислорода40%. При T тела выше 38.5-антипирэтическая смесь: р-р анальгина50%0.7мл,р-рдротаверина2%-0.7мл,р-р димедрола1%-0.7мл-в/м. А/б терапия: Ампиокс –натрий (фл0.5гр)по 100 мг/кг/сутки в/м. При малопродуктивном кашле-Бронхосан р-р внутрь по 20 капель 4 раза в сутки. ЗАДАЧА 9 Саша Б, 10 месяцев, поступил в детское отделение с жалобами матери на повышение температуры тела, кашель, вялость. Болен 3-ий день. Лечился амбулаторно по поводу ОРВИ, но в связи с отсутствием улучшения состояния ребенок направлен в стационар. Ребенок от I беременности, нормальных родов, родился с массой тела 3600 г. На естественном вскармливании находился до 5 месяцев. При поступлении масса тела 9 кг. Состояние средней степени тяжести. Температура 37,8о С. Выраженная одышка в покое. При плаче цианоз носогубного 42 треугольника. Частый влажный кашель. Над легкими перкуторно легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно на фоне жесткого дыхания в задненижних отделах легких влажные мелкопузырчатые и среднепузырчатые хрипы, число дыхания 70 в 1 минуту, ЧСС 110 в 1 минуту. Границы сердца в переделах возрастной нормы. Тоны приглушены, чистые, ритмичные. Печень + 2 см. Стул и мочеиспускание в норме. Анализ крови: Эр. - 4,3х1012/л, Нв – 128 г/л, Ц.п. – 0,9, L – 10,4х109/л, Б – 0 %, Э – 2 %, П –7 %, С – 53 %, Л – 24 %, М – 14 %, СОЭ – 18 мм/час. 1. Сформулируйте клинический диагноз заболевания. 2. Какие клинические симптомы свидетельствуют в пользу данного диагноза? 3. Какие дополнительные исследования необходимо назначить больному? 4. Укажите их ожидаемые результаты. 5. Назначьте лечение с указанием доз. ОТВЕТ 1.Клинический диагноз: Внебольничная двухсторонняя нижнедолевая пневмония. ДН2. Острое течение. 2. За пневмонию говорит повышение температуры тела до 37,8С, частый влажный кашель, отдышка покое, ЧД 70 в мин., при перкуссии легочной звук с коробочным оттенком, при аускультации в задненижних отделах легких мелкои среднепузырчатые хрипы. 3. необходимо рентгеновское исследование грудной клетки, посев крови на чуствительность к антибиотикам. 4.ожидаемая R-картина: гомогенное затемнениние нижней части обоих легких. 5. Лечение:Режим: Отделение интенсивной терапии Питание: смесь "Беллакт 2+" 200мл Оксигенотерапия 40% кислородом 43 Антибиотикотерапия: Амоксиклав в сиропе по 62,5 мл 3 раза в день. Амброксол по 2,5 мл 2 раза в день Ибупрофен по 20 мл однократно при повышении температуры более, чем 37,5. ЗАДАЧА 10 Ребенку 3 года. В период новорожденности перенес ателектатическую пневмонию, с тех пор неоднократно переносил пневмонию, каждый раз трудно поддающуюся терапии. С рождения отмечалось плохое нарастание массы тела, в настоящее время масса тела 11 кг. Постоянный кашель, меняющий свой характер от сухого мучительного с трудно отделяющейся мокротой до влажного продуктивного, иногда с выделением слепков бронхов. На снимке легких – двустороннее диффузное усиление бронхососудистого рисунка, правая средняя доля уменьшена в размере. При бронхоскопии выявлен хронический диффузный катарально-гнойный эндобронхит, подслизистые пробки, густая клейкая мокрота. В анализе крови незначительный лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Анализы мочи и кала в пределах нормы. Анализ потовой жидкости: хлориды – 73 ммоль/л, натрий – 81 ммоль/л. из мокроты выделена синегнойная палочка, чувствительная к карбенициллину. 1. Какой диагноз можно поставить? Его обоснование 2. Какие дополнительные методы обследования нужно провести? 3. Назначьте лечение с указанием доз медикаментов. ОТВЕТ 1 Диагноз: муковисцидоз, легочная форма. Правосторонняя среднедолевая пневмония. Обоснование: Постоянный кашель, иногда с выделением слепков бронхов. На снимке легких – двустороннее диффузное усиление бронхососудистого рисунка, правая средняя доля уменьшена в размере. При 44 бронхоскопии выявлен хронический диффузный катарально-гнойный эндобронхит, подслизистые пробки, густая клейкая мокрота. В анализе крови незначительный лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Анализ потовой жидкости: хлориды – 73 ммоль/л, натрий – 81 ммоль/л: 2. Методы исследования: потовый тест для постановки окончательного диагноза должен быть положительным не менее трех раз. Определение жирных кислот в стуле: в норме менее 20 ммоль/день ДНКдиагностика наиболее чувствительная и специфическая. 3 лечение: Муколитическая терапия проводится ежедневно в течение всей жизни пациента. Количество и длительность ингаляций определяются тяжестью состояния больного. В качестве муколитических препаратов можно использовать соляно-щелочные смеси (1—2%-й солевой раствор — хлорид и карбонат натрия), бронхолитические препараты, ацетилцистеин (на одну ингаляцию 2—3 мл 7—10%-го раствора), пульмозим(дорназа альфа). Постуральный дренаж проводится каждое утро, вибрационный массаж — не менее 3 раз в сутки. Детям препарат Канамицин вводят только внутримышечно, максимальная суточная доза - 15 мг/кг, кратность введения - 2-3 раза в сутки. ЗАДАЧА 11 Подросток 15 лет обратился к участковому врачу с жалобами на кашель и температуру. В течение 3 дней он лечился самостоятельно. Жаропонижающие препараты помогали только на несколько часов. При осмотре: артериальное давление 120/73, пульс 96, частота дыхания 23, температура 38.9. При аускультации отмечается наличие влажных хрипов в правых нижних отделах легкого. За последние 3 месяца госпитализаций не было. 1. Ваш предварительный диагноз 2. Какие дополнительные методы исследования следует провести ребенку 45 3. Какой антибактериальный препарат будет предпочтительным для данного пациента. ОТВЕТ 1. Правосторонняя очаговая пневмония на фоне ОРВИ 2. Анализ крови, рентгенограмма грудной клетки 3. Амоксициллин-клавуланат ЗАДАЧА 12. 17 летняя девушка с родителями обратилась за помощью в приемное отделение крупного стационара. Жалобы на одышку, гипотензию, температуру, нарушение сознания. При осмотре: притупление перкуторного звука в левых нижних отделах легких, дыхание не выслушивается в левых нижних отделах. Артериальное давление 90/60, частота дыхания 34, пульс 110. Сатурация гемоглобина 88%. 1. Ваш предварительный диагноз 2. Какие дополнительные методы исследования следует провести ребенку 3. Какой антибактериальный препарат будет предпочтительным для данного пациента. ОТВЕТ 1. Правосторонняя очаговая пневмония на фоне ОРВИ 2. Анализ крови, рентгенограмма грудной клетки 3. Амоксициллин-клавуланат ЗАДАЧА 13. Мальчик А.М., 1992 г.р. Клинический дебют заболевания – с конца октября 1997 г. (в возрасте 5 лет), когда были отмечены явления обструктивного бронхита, носившие затяжной характер. В феврале 1998 г. 46 поступил в стационар, где находился в течение месяца с диагнозом: двухсторонняя полисегментарная пневмония, ателектаз слева, левосторонний плеврит. Получал лечение в стационаре. В мае 1998 г. в связи с подозрением на инородное тело выполнена диагностическая бронхоскопия, при которой отмечен гнойный эндобронхит, инородное тело не найдено. С мая по июль 1998 г. находился в стационаре, получал курсами антибиотики широкого спектра действия, муколитики, при проведении повторных санационных бронхоскопий было отмечено развитие деформирующего бронхита с бронхоэктазами. В июне 1998 г. – первый эпизод артрита левого коленного сустава, который был расценен как реактивный артрит. В дальнейшем ребёнок повторно госпитализировался с тяжёлыми двухсторонними пневмониями (ноябрь – декабрь 1998 г., октябрь – ноябрь 1999 г., март – май 2000 г.). В апреле 2000 г. на фоне течения пневмонии – повторный эпизод артрита обоих коленных суставов. 1.Предположительный диагноз? 2. Предлагаемое обследование? 3. Тактика дальнейшего ведения? ОТВЕТ В первую очередь необходимо думать о наличии у ребёнка первичного иммунодефицитного состояния. Учитывая нормальную переносимость вирусных инфекций, можно предположить наличие поражения гуморального звена иммунитета. Предлагаемые исследования: исследование концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови, определение числа В-лимфоцитов. Дифференциальный диагноз: врождённые дефекты мукоцилиарного механизма, муковисцидоз, ревматоидный артрит. ЗАДАЧА 14. Ребенок 5 лет, 25 кг. Жалуется на кашель, слабость, насморк, температуру 39,5. В воскресенье на 3-ий день болезни мама вызвала скорую помощь. 47 Ребенок вялый, кожные покровы бледно-синюшного цвета, конечности холодные на ощупь. До приезда скорой помощи мама дала ребенку нурофен. Объективно: ребенок вялый, на вопросы врача отвечает не сразу. Дыхание – с участием вспомогательной мускулатуры. При аускультации: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах правого легкого. ЧД 51 в мин., ЧСС 153 в мин, ритм синусовый, пульс нормального наполнения АД 95/65. Температура тела 36,5, С.б.п. 3 сек, Sat 94 1.Предположительный диагноз? 2. Предлагаемое обследование? 3. Тактика дальнейшего ведения? ОТВЕТ 1. Пневмония. Сепсис? 2. Рентгенография, КЩС, ОАК 3. Госпитализация в отделение интенсивной терапии, антибиотикотерапия в/в, кислородотерапия ЗАДАЧА 15 Вызов педиатра к мальчику 16 лет. При осмотре ребенок лежит, на осмотр вялая реакция, разговаривает с трудом. Цвет кожных покровов бледных, цианотичный. В течение 2 дней отказывается от еды, пьет значительно меньше обычного. При аускультации: дыхание в правом легких не проводится в нижние отделы, по всей поверхности легких разнокалиберные влажные хрипы. 1.Предположительный диагноз? 2. Предлагаемое обследование? 3. Тактика дальнейшего ведения? ОТВЕТ 1. Правосторонняя нижнедолевая пневмония. 2. Рентгенография, КЩС, ОАК, АД, сатурация 48 3. Срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии. ЗАДАЧА16 Девочка 13 лет наблюдалась педиатром по поводу острого бронхита. В течение 7 дней получала амоксициллин. В настоящее время сохраняется кашель с обильным выделением мокроты. Температуры нет. Признаков респриаторного дистресса не выявлено. 1.Предположительный диагноз? 2. Предлагаемое обследование? 3. Тактика дальнейшего ведения? ОТВЕТ 1. Пневмония 2. Рентгенография грудной клетки, общий анализ крови. 3. Решить вопрос о смене антибактериального препарата. ЗАДАЧА 17 Ребенок 3 года. В течение 3 дней отмечается насморк, небольшой кашель, вялость. На 4 день ребенок стал часто дышать. Мама вызвала педиатра. При осмотре: Т 39,5, ЧД 56 в мин, дыхание резко затруднено, раздувание крыльев носа, цианоз, кряхтящее дыхание, симптомы дегидратации. 1.Предположительный диагноз? 2. Предлагаемое обследование? 3. Тактика дальнейшего ведения? ОТВЕТ 1. Тяжелая пневмония 2. Госпитализация, рентгенография грудной клетки, общий анализ крови. 3. Госпитализация, антибиотикотерапия, восполнение ОЦК. 49 ЗАДАЧА 18 У 8-месячной девочки в течение недели отмечался насморк, кашель к ночное время, плохой сон, отказ от еды. Утром ребенок стал часто дышать. Мама вызвала педиатра. При осмотре: Т 38,5, ЧД 78 в мин, умеренное втяжение межреберных промежутков, раздувание крыльев нос, цианоз, периодическое апноэ, кряхтящее дыхание. 1.Предположительный диагноз? 2. Предлагаемое обследование? 3. Тактика дальнейшего ведения? ОТВЕТ 1. Тяжелая пневмония 2. Госпитализация, рентгенография грудной клетки, общий анализ крови. 3. Госпитализация, антибиотикотерапия, восполнение ОЦК. ЗАДАЧА 19 10-месячный мальчик впервые заболел. Со слов мамы ребенок долго находился на улице, играл в снегу и сильно промок. Утром появился насморк, кашель к вечеру, плохой сон, аппетит не нарушен. На следующий день ребенок стал часто дышать. Мама вызвала педиатра. При осмотре: Т 38,0, ЧД 46 в мин, небольшое втяжение подреберий. 1.Предположительный диагноз? 2. Предлагаемое обследование? 3. Тактика дальнейшего ведения? ОТВЕТ 1. Пневмония 2. Рентгенография грудной клетки, общий анализ крови. 50 3. Госпитализация, антибиотикотерапия. ЗАДАЧА 20 Алексей, 13 лет занимается в секции «Спортивное плавание». Болеет редко. Чемпион Москвы по короткой дистанции брасом. Обратился к участковому педиатру с жалобами на усталость, вялость, отсутствие сил, кашель с мокротой желтого цвета. Температура 38, 3 при осмотре. Частота дыхания 36 в минуту. По данным аускультации дыхание проводится во все отделы, по всей поверхности левого легкого отмечается ослабленное дыхание, обилие среднепузырчатых влажных хрипов, после откашливания аускультативная картина не меняется. 1.Предположительный диагноз? 2. Предлагаемое обследование? 3. Тактика дальнейшего ведения? ОТВЕТ 1. Пневмония. 2. Рентгенография грудной клетки, общий анализ крови. 3. Антибиотикотерапия. 51 РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н. И. ПИРОГОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ ПНЕВМОНИИ. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ, КЛИНИКИ, ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ. ОШИБКИ ЛЕЧЕНИЯ Руководитель НОК – Блохин Б.М. МОСКВА - 2011 Пневмонии у детей Пневм ония относится к наиболее часты м заболеваниям у человек а, в том числе и у детей, являясь одной из ведущ их причин см ерти от инф ек ционны х болезней Пневмонии у детей Пневм ония - острое инф ек ционное заболевание легочной паренх им ы , диагностируем ое по синдром у ды х ательны х расстройств и/ или ф изик альны м данны м , а так ж е инф ильтративны м изм енениям на рентгенограм м е Пневмонии у детей Эпидем иология Заболеваем ость в м ире еж егодно: 4 м лн. детей и подростков В Европе и Северной Ам ерик е у детей до 5 лет - 34-40 случаев на 1000 населения 20‰ детей первого года ж изни 40-80‰ детей дош к ольного возраста 10‰ ш к ольник и и подростк и Пневмонии у детей Эпидем иология В России болею т: 200 ты сяч детей еж егодно Заболеваем ость 4-17‰ детей в возрасте 1 м ес. - 15 лет Пневм ония вы является у 1-2 из 100 детей, заболевш их ОР И Заболеваем ость врож дённой пневм онией - 1,79 на 1000 ж иворож дённы х детей МЗ РФ Пневмонии у детей Эпидем иология См ертность от пневм онии в России составляет 5,9 на 100 000 детск ого населения Летальность от пневм онии в струк туре детск ой см ертности –8-9% (0,52-0,64 ‰ ) 96,1% летальны х исх одов прих одится на детей раннего возраста МЗ РФ Пневмонии у детей Эпидем иология Наибольш ая угроза: госпитальны е пневм онии: частота при внутрибольничны х ОР ВИ достигает 10% (то есть в 5-10 раз вы ш е, чем при внебольничны х ), а летальность - 5-10% . На их долю прих одится 50-75% всех см ертельны х исх одов пневм онии Пневмонии у детей В м ировой практике принято более ш ирокая трактовка пневм онии: наличие клиники ОРИ и рентгенологических изм енений и/ или м елкопузы рчаты х х рипов Пневмонии у детей Пневмония Инфекция Пневмонит (альвеолит) Альвеолит при системных заболеваниях (СКВ) Радиационный пневмонит лекарственный пневмонит Пневмонии у детей Этиологический диагноз отсутствует у 50 -70% больных Длительность м ик робиологическ ого исследования (48-72 часа) У 20-30% больны х отсутствует продук тивны й к аш ель Невозм ож ность вы деления к ультуры внутрик леточны х возбудителей при использовании стандартны х диагностическ их подх одов Трудность в разграничении « м ик робасвидетеля» и « м ик роба-возбудителя» Прак тик а прием а антибак териальны х препаратов до обращ ения за м едицинск ой пом ощ ью Пневмонии у детей Условия инф ицирования им ею т основополагаю щ ее значение для предполож ения об этиологии пневм онии Пневмонии у детей Классиф ик ация Внебольничная пневмония – приобретенная вне лечебного учреждения (синонимы: домашняя, амбулаторная) Нозокомиальная пневмония – приобретенная в лечебном учреждении (синонимы: госпитальная, внутрибольничная) Возникает через 72 часа пребывания в стационаре или в течение 72 часов после выписки Пневмонии у детей Под внебольничны м и пневм ониям и следует поним ать острое заболевание, возник ш ее во внебольничны х условиях , сопровож даю щ ееся сим птом ам и инф ек ции ниж них ды х ательны х путей (лих орадк а, к аш ель, отделение м ок роты , возм ож но гнойной, боли в груди, оды ш к а) и рентгенологическ им и признак ам и « свеж их » очагово-инф ильтративны х изм енений в легк их при отсутствии диагностическ ой альтернативы Пневмонии у детей Классиф ик ация Нозокомиальная пневмония неассоциированные с вентиляцией легких (ВнАП) ассоциированные с вентиляцией легких (ВАП) ранние (первые 72 часа ИВЛ) поздние (более 3 суток на ИВЛ) Пневмонии у детей Классиф ик ация Отдельные группы пневмоний Аспирационная пневм ония Пневм ония у им м унок ом пром етированны х лиц с тяж елы м и деф ек там и им м унитета - врож денны й им м унодеф ицит, ВИЧ-инф ек ция, онк ологическ ие заболевания, прим енение им м уносупрессивной терапии и др. Пневм онии у новорож денны х : внутриутробны е (врож денны е, антенатальны е в первы е 72 часа ж изни, интранатальны е – на 4-7 день и более) приобретенны е (постнатальны е) внебольничны е нозоком иальны е Пневмонии у детей Классиф ик ация Атипичные пневмония – Отличаются этиологией, особенностями патогенеза, своеобразием морфологических изменений и клиники. Рентгенологически - негомогенные, не имеющими четких границ инфильтративные изменения Возбудители – внутриклеточные микроорганизмы: хламидии микоплазмы легионеллы Пневмонии у детей Классиф ик ация По клинико-рентгенологическим данным: очаговая очагово-сливная долевая (крупозная) сегментарная интерстициальная Пневмонии у детей Классиф ик ация По тяжести течения: нетяжелые пневмонии тяжелые пневмонии: протекают с осложнениями требуют интенсивной терапии легочно-сердечной недостаточности или токсикоза Пневмонии у детей Классиф ик ация Осложнения плеврит (синпневмонический и метапневмонический) легочная деструкция (абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс) инфекционно-токсический шок Пневмонии у детей Классиф ик ация Течение острые - при адекватном лечении неосложненные пневмонии рассасываются за 2-4 недели, осложненные - за 1-2 месяца затяжные - диагностируются при отсутствии обратной динамики процесса (обычно сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 мес. Пневмонии у детей Классиф ик ация Дыхательная недостаточность ДН I Одышка без участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания Бледность лица. Цианоз периоральный преходящий, усиливается при беспокойстве, исчезает при дыхании 40-50% О2 Нормальное артериальное давление Тахикардия, отношение частоты пульса и дыхания 3,5-2,5: 1 Поведение не нарушено или беспокойство Пневмонии у детей Классиф ик ация Дыхательная недостаточность ДН II Одышка в покое, постоянная c участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение уступчивых мест грудной клетки, шумное дыхание Цианоз периоральный, лица, рук постоянный, усиливается при беспокойстве, не исчезает при дыхании 40-50% О2, но отсутствует в кислородной палатке Генерализованная бледность кожи, ногтевых лож, потливость Артериальное давление повышено Тахикардия, отношение частоты пульса и дыхания 2-1,5: 1 Сомналентность, адинамия с кратковременными периодами возбуждения, снижение мышечного тонуса Пневмонии у детей Классиф ик ация Дыхательная недостаточность ДН III Выраженная одышка в покое (ЧД более 150% от нормы), нарушение ритма дыхания, брадипноэ, парадоксальное дыхание, десинхронизация дыхания, уменьшение или отсутствие дыхательных шумов на вдохе Генерализованный цианоз кожи, слизистых и губ, не исчезает при дыхании 100% О2 Генерализованная бледность и мраморность кожи, липкий пот Артериальное давление понижено Тахикардия, отношение частоты пульса и дыхания варьирует Сомналентность и кома, адинамия, реакция на боль подавлена, выраженная мышечная гипотония, судороги Пневмонии у детей Этиология У 40-60% больных не удается выявить причинно-значимого возбудителя Пневмонии у детей Этиология Врождённые трансплацентарные пневмонии ТОRСH инфекция Toxoplasma gondii rubella cytomegalovirus herpes simplex + Treponema pallium Listeria monocytogenes Пневмонии у детей Этиология Врождённые интранатальные пневмонии Микроорганизмы, колонизирующие половые пути матери стрептококки группы В (SGB) С. trachomatis E. coli Klebsiella spp. Mycoplasma spp. Ureaplasma urealiticum Пневмонии у детей Этиология Пневмонии у недоношенных и иммунокомпрометированных новорожденных (особенно инфицированных ВИЧ) Pneumocystis carinii Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis Пневмонии у детей Этиология Внебольничные пневмонии новорожденных РС-вирусная инфекция парагрипп 3 и 1 типов + ассоциация S. aureus Str. pyogenes Е coli K. pneumoniae Пневмонии у детей Этиология У новорожденных внебольничные типичные пневмонии связаны: с аспирацией пищи начальными проявлениями муковисцидоза первичным иммунодефицитом Пневмонии у детей Этиология Str. pneumoniae - 50% Н. influenzae типа b - 10-12% дети 6 мес – 6 лет M. pneumoniae - 10–15% С. pneumoniae – 3-5% Пневмонии у детей Этиология M. pneumoniae – 20-40% Str. pneumoniae – 17-35% дети 7-15 лет С. pneumoniae – 7-24% Н. influenzae типа b - < 3% Пневмонии у детей Этиология Нозокомиальные пневмонии М ик ст-инф ек ция 50-60% синегнойная палочка 31-36% метициллин-резистентный золотистый и эпидермальный стафилококки 12,8-30% клебсиела 9,8-27,3% гемофильная палочка 4,8-12,5% acinetobacter spp. 10,1-27% грибковая инфекция (Кандида, аспергиллус) 9-12,3% В педиатрических стационарах пневмонии в 21,1% случаев имеют чисто вирусную природу Пневмонии у детей Этиология Вентиляционно-ассоциированные пневмонии ранняя ИВЛ (в ближайшие часы после поступления в стационар) поздняя ИВЛ (не ранее 3-5 дня пребывания в стационаре) преобладает аутофлора в первые 3-е суток пребывания в стационаре преобладает внутрибольничная инфекция Пневмонии у детей Этиология У иммунокомпрометированных пациентов Pneumocystis carinii Cytomegalovirus Mycobakterium avium-intercellulare грибы (в первых 1-2 г. жизни преобладает Candida, у старших - Aspergilus) При нейтропениях преобладают пневмококки, грамотрицательные энтеробактерии и грибы После трансплантации костного мозга преобладают стафилококковые и синегнойные пневмонии, позже цитомегаловирусы, адено-, герпесвирусные инфекции, обычно в сочетании с P. carinii и грибами Пневмонии у детей Этиология Аспирационные пневмонии Ассоциации аэробных и анаэробных возбудителей Аэробные • Enterobacteriaceae • Staphylococcus aureus Анаэробные • Bacteroides spp. • Fusobacterium spp. • Peptostreptococcus spp. • Peptococcus spp. Пневмонии у детей Клиническая задача №1 Ребенок Павел С., 5 лет, заболел остро, повысилась температура до 38,5°С, сухой кашель, насморк. Диагноз ОРИ, получал симптоматическую терапию. На 4 день заболевания родители ребёнка повторно обратились к участковому педиатру. Ребёнок продолжал высоко лихорадить, кашель усилился, стал влажным. Одышка смешанного характера. При осмотре состояние средней тяжести, ЧСС 128 в минуту, ЧД 42 в минуту. Бледность лица, преходящий периоральный цианоз. Перкуторно - укорочение звука книзу от угла лопатки и в аксиллярной области справа. В этой же области ослабленное дыхание, выслушиваются мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы. Над всей поверхностью лёгких разнокалиберные влажные и сухие хрипы. везикулярное дыхание влажные хрипы Пневмонии у детей Критерии диагностик и «Золотой стандарт» диагностики Наличие типичных инфильтративных изменений на рентгенограмме в заднепередней и боковой проекции Р ентгенологическ ое исследование ж елательно, но не обязательно; диагноз устанавливается у постели больного в тех случаях , к огда очаговы е или инф ильтративны е изм енения вероятны ВОЗ Пневмонии у детей Критерии диагностик и Внебольничная пневм ония Основны е (категория доказательности А) Тахипноэ (>60/мин. у детей до 2х мес.; >50 у детей 2-12 мес.; >40 у детей 1-5 лет) при отсутствии признаков бронхообструкции. (особенно специфичен для детей раннего возраста) Лихорадка свыше 38,5°, особенно в течение 3-х и более дней и сопровождается токсикозом. Пневмонии у детей Критерии диагностик и Дополнительны е Влажный (реже сухой) кашель Физикальные изменения в лёгких, свидетельствующие об инфильтративном процессе Лейкоцитоз выше 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг более 10%, СОЭ 20 мм/ч и выше Пневмонии у детей Критерии диагностик и После установления диагноза пневмонии по возможности провести этиологическую идентификацию заболевания Микробиологическая диагностика мокроты, плеврального эксудата, аспирата Культуральные исследования, ПЦР или иммунофлюоресцентное окрашивание инфицированных эпителиальных клеток Серологическая диагностика (ПЦР, моноклональные антитела, ИФА) Исследование мокроты с помощью ПЦР, ИФА Пневмонии у детей Критерии диагностик и Правила забора мокроты 1. Мокроту рекомендуется собирать утром, до приема пищи 2. Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щёк, тщательно прополоскать рот водой 3. Пациентов необходимо проинструктировать о необходимости глубокого откашливания для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не рото- или носоглотки 4. Сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры Пневмонии у детей Критерии диагностик и Алгоритм клинической диагностики пневмонии Начало осмотра: Т° > 38° > 3 дней и/или Одышка и/или Втяжения грудной клетки (без явлений бронхиальной обструкции) да нет Локальные симптомы: Укорочение перкуторного звука и/или Ослабленное или бронхиальное дыхание и/или Локальные хрипы да R-графия или начало лечения нет Асимметрия влажных хрипов нет Токсикоз, лейкоцитоз выше 15х109/л да да нет ОРВИ Таточенко В.К., 2000 Пневмонии у детей Критерии диагностик и Внутрибольничная пневм ония появление очагово-инфильтративных изменений в легких на рентгенограмме повышение температуры тела >39,0°С РаО2 <70 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) или PaO2/FiО2 <240 мм рт. ст. (при ИВЛ или ингаляции О2) кашель, одышка, аускультативные и перкуторные признаки пневмонии лейкопения <4х109/л или лейкоцитоз >12-109/л с палочкоядерным сдвигом >10% Пневмонии у детей Показания к госпитализации при внебольничных пневмониях 1. Умеренный или тяжелый респираторный дистресс 2. Недостаточность ответа на антибактериальную терапию 3. Наличие осложнений (плеврит, эмпиема, пневматоцеле, абсцесс, лёгочная деструкция, инфекционно-токсический шок) 4. Долевые уплотнения более чем в одной доле 5. Факторы риска, независимо от тяжести заболевания Пневмонии у детей Факторы риска Возраст менее 2 месяцев вне зависимости от тяжести пневмонии Возраст до 3 лет при поражении одной и более долей лёгкого Внутриутробная инфекция у детей первого года жизни Гипотрофия 2—3 степени Т яжелые поражения центральной нервной системы Врожденные пороки развития и хронические заболевания легких, сердечно-сосудистой системы, нефриты, онкогематологические заболевания Иммунокомпрометированные дети Из социально неблагополучных семей с плохими социальнобытовыми условиями содержания, закрытых детских учреждений Невозможность выполнения лечебных мероприятий в Пневмонии у детей Клиническая задача №2 Вызов на дом участкового педиатра к ребенку Светлана П., 12 лет, заболела 2 дня назад, повышение температуры до 39°С с ознобом, насморк герпетические высыпания на губах, болезненный сухой мучительный кашель, боль при дыхании, одышка смешанного характера. Принимала парацетамол. При осмотре состояние средней тяжести, температура 39,4°С , пульс 160 в минуту, ЧД 50 в минуту. Отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания. При перкуссии - укорочение звука слева книзу от угла лопатки, дыхание в этой зоне ослаблено, крепитирующие хрипы, шум трения плевры. крепитирующие хрипы шум трения плевры Пневмонии у детей Клинико-рентгенологические особенности пневмоний различной этиологии Пневмококковая пневмония Streptococcus pneumoniae Пневмонии у детей Клинико-рентгенологические особенности пневмоний различной этиологии Пневмококковая пневмония крупозная (долевая, плевропневмония) очаговая (бронхопневмония) •внезапное начало, высокая лихорадка с ознобом •возникает обычно на фоне ОРЗ •резкие боли в грудной клетке, кашель с коричневой («ржавой») мокротой •отставание одной половины грудной клетки при дыхании, тахипноэ •небольшие очаги пневмонической инфильтрации (1-2 сегмента) •лихорадка всегда непродолжительна • нет притупления перкуторного звука •вначале крепитация, реже — шум трения плевры, тупость при перкуссии • разнокалиберные влажные и сухие локальные хрипы •ОДН, инфекционно-токсический шок, сердечно-сосудистая недостаточность • нередко затяжное течение • осложнения редки Пневмонии у детей Различные типы пневмонии Макропрепараты А. Бронхопневмония Стрелками указаны очаги уплотнения легочной ткани (инфильтраты) Б. Долевая пневмония - стадия серого опеченения Пневмонии у детей Клинико-рентгенологические особенности пневмоний различной этиологии Пневмококковая пневмония Крупозная пневмония Бронхопневмония Пневмонии у детей Клинико-рентгенологические особенности пневмоний различной этиологии Пневмококковая пневмония Грудной ребёнок Пневмококковая пневмония (крупозная), осложнённая плевритом, токсикозом 3-й день болезни Пневмонии у детей Клинико-рентгенологические особенности пневмоний различной этиологии Пневмококковая пневмония Ребёнок 1 года Пневмококковая пневмония (крупозная), метапневмонический плеврит 7-й день болезни Пневмонии у детей Клиническая задача №3 Вызов врача неотложной помощи к ребёнку Саше Н. 2-х лет. Заболел остро 3 дня назад: редкий сухой кашель, насморк. Лихорадка постепенно нарастала до 39,8°С, выраженное беспокойство. При осмотре состояние тяжёлое, тахипноэ до 60 в минуту, пульс ослаблен 170 в минуту. Кожа бледная, гиперемия щёк, цианоз губ, инъецированность склер. При перкуссии двустороннее мозаичное притупление звука больше справа на фоне бронхиального дыхания. В нижних отделах лёгкого участок амфорического дыхания. Выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, преимущественно справа. При пальпации живота беспокойство усиливается, печень +2 см из под края рёберной дуги, селезёнка у края рёберной дуги. Оба органа эластичной консистенции. Мочеспускания отсутствуют в течение 6 часов, стула не было более суток амфорическое дыхание ларинготрахеальное дыхание бронхиальное дыхание Пневмонии у детей Клинико-рентгенологические особенности пневмоний различной этиологии Стафилококковая пневмония • как правило, болеют дети до 2-х лет • стремительное начало с выраженным токсикозом и прогрессирующим течением • нередко отсутствует кашель • деструкция лёгких: буллы, пневмоторакс, плеврит, инфекционно-токсический шок • очагово-сливная двухсторонняя инфильтрация на рентгенограмме Staphylococcus aureus Пневмонии у детей Клинико-рентгенологические особенности пневмоний различной этиологии Стафилококковая пневмония Диффузные инфильтраты при бронхопневмонии, вызванной Staphylococcus aureus Пневмонии у детей Стафилококковая пневмония Гистотопографический срез легкого при стафилококковой пневмонии: множественные сливающиеся очаги пневмонии (псевдолобарная пневмония) Пневмонии у детей Клинико-рентгенологические особенности пневмоний различной этиологии Пневмония, вызванная гемофильной палочкой • преимущественно дети 1-5 лет •тяжёлое течение с осложнениями (синпневмонический плеврит, пневмоторакс, менингит, сепсис) Hemophilus influenzae • типична массивная инфильтрация с захватом доли или нескольких долей • склонность к деструкции Пневмонии у детей Клинико-рентгенологические особенности пневмоний различной этиологии Пневмония, вызванная гемофильной палочкой Ребёнок 1 года Пневмония, вызванная гемофильной палочкой Пневмонии у детей Клиническая задача №4 Участкового врача повторно вызвали на дом к мальчику 8 лет. Жалобы на кашель, насморк, лихорадку до 38,6°, потливость, периодические боли в животе. Заболел 2 недели назад: сухой непродуктивный кашель, усиливающийся в динамике, насморк. Через 2 дня кашель стал спастическим, приступообразным, преимущественно в ночное время. Нарушился сон, снизился аппетит и физическая активность. Температура до 37,8°. На 4-й день болезни родители вызвали участкового педиатра. Диагноз: ОРИ, трахеит. Назначен амброксол, паровые ингаляции, симптоматическая терапия. На фоне лечения состояние ребёнка оставалось стабильным, периодически субфебрилитет, периоды улучшения с последующим возобновлением непродуктивного сухого спастического кашля. За 2 дня до повторного визита врача, температура повысилась до фебрильных цифр, ухудшилось самочувствие. Состояние ребёнка средней тяжести за счёт синдрома интоксикации. Достаточно активен. Кожные покровы чистые, бледные. Зев умеренно гиперемирован, из носа скудное слизистое отделяемое. Полилимфоаденопатия. ЧД 28 в мин. ЧСС – 120 уд. в мин. Перкуторно по всем полям лёгочный звук. Дыхание жёсткое, в нижних отделах - единичные разнокалиберные хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные, Печень 1 см из под края рёберной дуги, эластичная, селезёнка не пальпируется. Стул ежедневно, оформленный. Диурез нормальный. Пневмонии у детей Клинико-рентгенологические особенности пневмоний различной этиологии Микоплазменная пневмония • чаще у школьников, детей до 1 года и новорожденных • развивается постепенно • умеренная интоксикация, увеличение лимфатических узлов, скудная физикальная симптоматика • сухой мучительный спастический кашель, часто начинается до интоксикации • затяжное течение до 2,5-3 месяцев • на коже часто пятнистая сыпь красного или фиолетового цвета, реже – везикуло-папулезная • нередко боли в животе, умеренная гепатомегалия • отсутствует нейтрофилёз, типичен моноцитоз и незначительное ускоренние СОЭ Mycoplasma pneumoniae Пневмонии у детей Клинико-рентгенологические особенности пневмоний различной этиологии Микоплазменная пневмония у новорожденных • матери имеют урогенитальный микоплазмоз •низкая масса тела при рождении, бледность и желтушность кожи • генерализованный характер, гепатоспленомегалия • поражение только паренхимы лёгких • к концу первой недели нередко менингоэнцефалит Пневмонии у детей Клинико-рентгенологические особенности пневмоний различной этиологии Микоплазменная пневмония у детей до года • явления бронхиолита без температуры • анемия, умеренная желтуха, гепатоспленомегалия • геморрагический синдром • отсутствует локальная симптоматика Пневмонии у детей Клинико-рентгенологические особенности пневмоний различной этиологии Микоплазменная пневмония Ребёнок 1 год, 9 мес. Односторонняя негомогенная инфильтрация лёгких в виде “тумана”, “облака” в нижних отделах Пневмонии у детей Клинико-рентгенологические особенности пневмоний различной этиологии Микоплазменная пневмония Ребёнок 1 год Негомогенная инфильтрация в правой средней доле Пневмонии у детей Клинико-рентгенологические особенности пневмоний различной этиологии Хламидийная пневмония • Chlamydophila pneumoniae - у детей школьного возраста и подростков • 2 варианта течения: малосимптомное с невыраженной лихорадкой, скудными физикальными проявлениями и острое начало с высокой лихорадкой • кашель упорный (несколько недель и месяцев) по типу «стакатто», коклюшеподобный но без реприз • нет бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности • лейкоцитоз обычно отсутствует, тенденция к эозинофилии, умеренное ускорение СОЭ • рентгенологически - множественная очаговая двухсторонняя инфильтрация, усиление интерстициального и сосудистого рисунка, вовлечение плевры Chlamydophila pneumoniae Пневмонии у детей Клинико-рентгенологические особенности пневмоний различной этиологии Хламидийная пневмония, особенности течения у детей первых месяцев жизни • Chlamydia trachomatis • развивается на 3-8 неделе жизни, малосимптомное течение • при наличии хламидиоза у беременной женщины, риск инфицирования ребенка во время родов составляет 50-70% • нередко предшествует конъюнктивит на 5-15 дне жизни • упорный кашель по типу «стакатто», бронхообструктивный синдром • внелёгочные поражения: отит, миокардит Chlamydia trachomatis Пневмонии у детей Клинико-рентгенологические особенности пневмоний различной этиологии Хламидийная пневмония Ребёнок 3 мес. Множественные мелкие очаги Пневмонии у детей Клинико-рентгенологические особенности пневмоний различной этиологии Диагностика микоплазменной и хламидийной пневмонии Микоплазма отпечатки слизистой носа РИФ серологические исследования (МИФ, АГГ) Хламидия серологические исследования (РИФ, ИФА) ПЦР культуральный метод заражения монослоя культуры клеток McCoy, ПИФ Пневмонии у детей Клинико-рентгенологические особенности пневмоний различной этиологии Легионеллёзная пневмония Legionella pneumophilia Пневмонии у детей Клинико-рентгенологические особенности пневмоний различной этиологии Легионеллёзная пневмония • распространение через кондиционеры, вентиляторы, небулайзеры • острое начало с лихорадкой до 39-40°С, ознобом, миалгиями, резкими головными болями, диспепсическим синдромом • болезненный мучительный кашель с отделением слизистой “рисовой” мокроты • массивные инфильтративные тени на рентгенограмме , часто плеврит • делирий, бред, головокружение • нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, ускорение СОЭ до 60 мм/ч и более Пневмонии у детей Клинико-рентгенологические особенности пневмоний различной этиологии Пневмония, вызванная синегнойной палочкой • госпитальная, нередко интранатальное инфицирование новорожденного и недоношенного • очень тяжёлое течение с высокой летальностью — до 55% • выраженная дыхательная недостаточность, очень часто инфекционно-токсический шок Pseudomonas aeruginosa • рентгенологически - массивная инфильтрация, нередко абсцедирование, эмпиема плевры • характерна лейкопения Пневмонии у детей Клинико-рентгенологические особенности пневмоний различной этиологии Пневмонии, вызываемые грамотрицательными энтеробактериями • госпитальные пневмонии • отличаются тяжестью течения, выраженными проявлениями инфекционно-токсического шока и дыхательной недостаточности Esherichia coli • множественные абсцессы с поражением доли или нескольких долей на рентгенограмме • лейкопения в сочетании с относительным нейтрофилезом и сдвигом формулы влево Кlebsiella pneumoniae Пневмонии у детей Клинико-рентгенологические особенности пневмоний различной этиологии Пневмония, вызванная стрептококком группы В • врождённые пневмонии у новорожденных и особенно недоношенных детей • развивается в раннем неонатальном периоде, в первые 3е суток жизни и часто является одним из проявлений сепсиса • характерен синдром дыхательных расстройств с формированием болезни гиалиновых мембран • мелкие диффузно расположенные ателектазы Streptococcus group B Пневмонии у детей Клинико-рентгенологические особенности пневмоний различной этиологии Пневмоцистная пневмония • у пациентов с иммунодефицитными состояниями (как правило с дефектом клеточного иммунитета): ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия, после пересадки костного мозга, солидных органов, при системных заболеваний соединительной ткани • непродуктивный кашель в течение нескольких недель, прогрессирующая одышка и субфебрильная температура • могут отсутствовать рентгенологические изменения Пневмонии у детей Клинико-рентгенологические особенности пневмоний различной этиологии Пневмоцистная пневмония Показания к обследованию • ВИЧ-инфекция (или подозрение на нее) или выраженное иммунодефицитное состояние • глубоконедоношенные дети • при:клинической картине респираторной инфекции • наличие хотя бы одного из доказательств поражения легких – данные рентгенографии, снижение диффузии СО2 или изменение накопления в легких цитрата галлия-67 Пневмонии у детей Клинико-рентгенологические особенности пневмоний различной этиологии Пневмоцистная пневмония Скопления Pneumocystis carinii в просветах альвеол (окраска PAS-методом) Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией 80% детей с внебольничной пневмонией лечатся в домашних условиях Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Если ребёнок лечится на дому, необходимо оценить эффект этиотропной и патогенетической терапии в течение как минимум 48 часов Полный эффект Частичный эффект Отсутствие эффекта Госпитализация или смена антибиотика Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Полный эффект отсутствие фебрильной температуры через 24–48 ч от начала лечения при неосложнённой и через 72 ч при осложнённой пневмонии улучшение состояния и аппетита, уменьшение одышки физикальная симптоматика стабильна или имеет тенденцию к уменьшению Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Частичный эффект сохранение температуры тела более 38 °C через 24–48 ч от начала лечения снижение степени токсикоза, одышки, улучшении аппетита физикальная симптоматика стабильна или имеет тенденцию к уменьшению отсутствие отрицательной физикальной и рентгенологической динамики Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Отсутствие эффекта нарастание и возобновление лихорадки ухудшение общего состояния, усугубление одышки, цианоза отказ от еды детей до 1 года, дегидратация ухудшение физикальных изменений в лёгких или плевральной полости Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Режим, диета Постельный режим необходим только в лихорадочный период Обязательное проветривание помещения, прохладный (18 -19°С), увлажненный воздух способствует уменьшению и углублению дыхания, а также снижает потерю воды При быстром эффекте лечения перевод на общий режим и прогулки допустимы на второй неделе болезни Ограничение физической и эмоциональной нагрузки Для детей грудного возраста – частое дозированное кормление, для детей раннего возраста – легко усвояемая пища по аппетиту При тяжелой пневмонии у грудного ребенка показано кормление через зонд Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Успешность лечения определяется правильным первичным эмпирическим выбором антибиотика, который осуществляется с учетом очевидных симптомов пневмонии, а также возраста больного, времени и места развития заболевания Всем детям назначается антибактериальная терапия, так как доступные врачу методы исследования не позволяют быстро и точно дифференцировать этиологию заболевания Этиотропную терапию при установленном клиническом диагнозе пневмонии или при тяжелом состоянии больного нужно начинать немедленно Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией По данным ВОЗ, нерационально используется до 75% антимикробных средств, что приводит к повышению частоты побочных реакций, назначению дополнительных препаратов для устранения побочных эффектов и формированию резистентной микрофлоры в популяции Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Антибиотики должны иметь широкий спектр действия и высокую эффективность по отношению к основным пневмотропным возбудителям хорошо проникать в ткани бронхов и накапливаться в бронхиальном секрете и легочной ткани обладать низкой токсичностью и хорошей переносимостью в терапевтических дозах иметь выгодное соотношение стоимость / эффект Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Общие правила антибактериальной терапии При легком и среднетяжелом течении пневмонии стартовая терапия проводится перорально с учетом возраста, условий возникновения пневмонии, преморбидного фона В случае тяжёлого течении пневмонии целесообразно начинать с парентерального введения препаратов Назначение не только наиболее эффективного, но и максимально безопасного препарата Наличие детских форм лекарственных препаратов Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Неуспешность терапии внебольничной пневмонии неоправданно раннее назначение антибиотиков при респираторной вирусной инфекции избыточно длительные или редуцированные курсы антибактериальной терапии назначение антибиотиков без учета основных возбудителей инфекций низкая комплаентность пациента и врача Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Антибиотики 1. 2. 3. 4. β-лактамные антибиотики пенициллины цефалоспорины карбапенемы монобактамы Гликопептиды Аминогликозиды Макролиды Линкозамины Рифампицины Фторхинолоны Ко-тримоксазол Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Фармакодинамика β-лактамов Механизм действия- ингибируют ферменты, катализирующие образование пептидогликанов (межпептидных мостиков), нарушают синтез микробной стенки во время митоза и роста, нарушают синтез адгезинов Фармакологический эффект бактерицидный Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Пенициллины природные бензилпенициллин феноксиметилпенициллин бензатин бензилпенициллин бензилпенициллин прокаин - полусинтетические изоксазолилпенициллин оксациллин аминопенициллин ампициллин, амоксициллин карбоксипенициллин карбенициллин, тикарциллин уреидопенициллины – азлоциллин, пиперациллин ингибиторозащищённые ампициллин/сульбактам амоксициллин/клавунат тикарциллин/клавуланат пиперациллин/тазобактам Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Нежелательные эффекты и недостатки пенициллинов Аллергические реакции Местные инфильтраты Гемолиз эритроцитов Нефротоксичность (уреидопенициллины) Выраженное влияние на биоциноз респираторного и ЖК трактов Не активны в отношении внутриклеточных возбудителей Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Цефалоспорины 1 поколение ( цефазолин, цефалексин, цефадроксил) 2 поколение (цефуроксим, цефуроксим аксетил, цефаклор) 3 поколение (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим, цефтибутен, цефиксим, цефподоксим проксетил) 4 поколение (цефепим) ингибиторозащищённые (цефоперазон/сульбактам ) Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Цефалоспорины Общим для всех цефалоспоринов является отсутствие значимой активности в отношении энтерококков, метициллин-резистентных стафилококков и L. monocytogenes, хламидий, микоплазм В ряду от I к IV поколения цефалоспоринов характерна тенденция к расширению спектра действия, более высокая устойчивость к действию β-лактамаз и повышение антимикробной активности в отношении грамотрицательных бактерий при некотором понижении - в отношении грамположительных микроорганизмов Пневмококки устойчивы к цефалоспоринам I и II поколения Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Нежелательные эффекты и недостатки цефалоспоринов Болезненность при введении Гематотоксичность (тромбоцитопении, нейтропении, коагулопатии) Нефротоксичность 1 поколение Гепатотоксичность 3 поколение Выраженное влияние на биоциноз респираторного и желудочно-кишечного трактов Возможны аллергические реакции Не активны в отношении внутриклеточных возбудителей Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Макролиды 14-членные 15-членные 16-членные Природные Эритромицин Полусинтетически е Азитромицин Рокситромицин Кларитромицин Природные Спирамицин Мидекамицин Джозамицин Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Макролиды Антимикробный эффект обусловлен нарушением синтеза белка на рибосомах микробной клетки Относятся к тканевым антибиотикам, их концентрация в тканях значительно выше, чем в сыворотке крови Способны накапливаться в фагоцитирующих клетках, помогают завершению фагоцитоза Широкий спектр, высокая активность в отношении хламидий, микоплазм, уреаплазм, анаэробов Не эффективны по отношению к Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp. Обладают иммуномодулирующей и умеренной противовоспалительной активностью Азитромицин активен в отношении H. Influenzae, другие - незначительно Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Азитромицин Высокая концентрация в тканях существенно превосходит концентрацию АБ в сыворотке Высокая концентрация азитромицина в клетке имеет значение для внутриклеточных возбудителей! Единственный из макролидов, эффективный при пневмонии, вызванной H. Influenzae Длительность сохранения высокой концентрации в тканях после отмены препарата (до 10-15 дней) Важно назначение 1 раз в день Пневмонии у детей Антибиотикорезистентность Селекция резистентных микроорганизмов Наиболее важный фактор риска носительства антибиотикорезистентных штаммов S.pneumoniae у детей - предшествующее применение антибиотиков (Gonzales R. Ann Intern Ved 2001; 134:479) Антибиотикотерапия способствует селекции резистентных штаммов S.pyogenes (Seppala H. CID 1995; 21:1378) Применение макролидов увеличивает риск носительства антибиотикорезистентных штаммов S.pneumonia (Guillemot D. 40th ICAAC, 2000) Наибольший вклад в селекцию резистентности дают макролиды с пролонгированной фармакокинетикой (Baquero , J Chemother 1999;11:35) Пневмонии у детей Антибиотикорезистентность S. pneumoniae: пенициллинрезистентность Ирландия 42% Нидерланды 4% Великобритания 5% 2000г. 1.521 выделения S. pneumoniae Польша 26% Германия 8% Бельгия 18% Венгрия 65% Швейцария 13% Португалия Испания 53% 29% Франция 62% Италия 16% 0 - 10 % 11 - 20 % 21 - 30 % 31 - 40 % 41 - 50 % >50% Пневмонии у детей Антибиотикорезистентность Чувствительность возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей к антибиотикам (в отношении штаммов S. pneumoniae): Амоксициллин/клавуланат - 95.5-97.9% Самая низкая активность в отношении S. pneumoniae характеризовались триметоприм/сульфаметоксазол, цефиксим и цефаклор (< 70%) Alexander Project Group (1998-2000 гг) Пневмонии у детей Антибиотикорезистентность Чувствительность пневмококка к пенициллину в России Устойчивость к пенициллину в России около 10% Низкая природная активность пероральных цефалоспоринов 3-го поколения Устойчивость к макролидам около 10% Высокая частота резистентности к ТМП/СМК и тетрациклинам (>50%) С.В. Яковлев, 2002 Пневмонии у детей Антибиотикорезистентность Чувствительность H. influenzae (n=8523) к различным антибиотикам (1998-2000 гг) Антибиотик % чувствительных штаммов Амоксициллин 81.6 Амоксициллин/клавуланат 98.1 Цефаклор 1.4 Цефуроксим аксетил 83.6 Эритромицин <0.5 Кларитромицин <0.3 Азитромицин <1.2 Доксициклин 28.9 Триметоприм/сульфаметоксазол 78.3 Пневмонии у детей Антибиотикорезистентность Чувствительность M. catarrhalis к антибиотикам при внебольничных инфекциях дыхательных путей 92.1% штаммов вырабатывают беталактамазы Амоксициллин/клавуланат активен в отношении 100% штаммов Alexander Project Group (1998-2000 гг) Пневмонии у детей Антибиотикорезистентность Решение проблемы резистентности микроорганизмов Сокращение назначений макролидов в амбулаторной практике на 50% привело к снижению резистентности S.pyogenes с 16,5% до 8,6% (Seppala H., N Engl J Med 1997;337:441) Уменьшение использования ко-тримоксазола привели к снижению пенициллинрезистетнтых штаммов S.pneumonia с 20 до 13% (Krisstinson K. 38th ICAAC, 1998) Частота мультирезистентных штаммов S.pneumоnia снизилась с 62 до 3% после сокращения потребления эритромицина с 170 до 85 т в год (Consilium Medicum 2002;4(1):6) Пневмонии у детей Современные взгляды на применение ко-тримоксазола (ТМП/СМК) Сульфаниламидный компонент ко-тримоксазола в большинстве ситуаций не имеет ценности, т.к. резистентность уже существует Сульфаниламидный компонент – причина тяжелых нежелательных реакций и лекарственных взаимодействий В 1-4% случаев встречается сыпь, которая может быть проявлением синдрома Стивенса - Джонсона Общественный комитет в Великобритании: зарегистрировано 130 летальных исходов при ТМП/СМК При использовании ТМП/СМК риск развития слизистокожных фебрильных синдромов в 10-20 раз выше, чем при использовании бета-лактамных АБ Пневмонии у детей Современные взгляды на применение ко-тримоксазола (ТМП/СМК) Ко-тримоксазол потенцирует угнетение мозгового кроветворения Анемия, тромбоцитопения, эозинофилия, агранулоцитоз, панцитопения Гиперкалиемия Асептический менингит при в/в введении Кома, депрессия, поражение внутренних органов, врожденные уродства Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Эмпирический выбор стартовых антибиотиков при внебольничной пневмонии 1-6 мес. типичная (фебрильная температура тела, инфильтративная тень на рентгенограмме) Вирусы, E. coli, Enterobacteriaceae, S.aureus, S. pneumoniae, H. influenzae атипичная (афебрильная с диффузным процессом на рентгенограмме) Вирусы C. trachomatis Выбор Альтернатива Парентерально: амоксициллин/ клавуланат, ампициллин/ сульбактам Внутрь: амоксициллин/ клавуланат Парентерально: цефазолин, цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, линкомицин, карбапенемы (все могут назначаться в комбинации с аминогликозидами) Внутрь: современный макролид Внутрь: эритромицин Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Эмпирический выбор стартовых антибиотиков при внебольничной пневмонии 6 мес -15 лет типичная (неосложненная, с гомогенной тенью на рентгенограмме) Вирусы, S. pneumoniae H. influenzae атипичная (неосложненная с негомогенной тенью на рентгенограмме) M.pneumoniae C.pneumoniae Выбор Альтернатива Внутрь: амоксициллин или/и современный макролид (в возрасте 1- 6 лет – азитромицин) Внутрь: амоксициллин/ клавуланат, цефуроксим аксетил, бензатин феноксиметилпенициллин, эритромицин Парентерально: ампициллин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, линкомицин Внутрь: современный Внутрь: эритромицин, доксициклин макролид (старше 12 лет) Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Эмпирический выбор стартовых антибиотиков при внебольничной пневмонии 6 мес -15 лет осложненная плевритом или деструкцией S.pneumoniae H.influenzae Enterobacteriaceae Выбор Парентерально: амоксициллин/ клавуланат или ампициллин/ сульбактам Альтернатива Парентерально: цефалоспорины II-IV поколений (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), цефазолин + аминогликозид, линкомицин + аминогликозид, карбапенем Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Ступенчатая терапия Если терапия была начата с парентерального введения антибиотика, то по достижении эффекта следует перейти на пероральное преименение Лучше использовать две лекарственные формы одного и того же препарата Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Ступенчатая терапия Показания для перехода с парентерального на пероральный способ применения антибиотика стабилизации состояния отсутствие лихорадки (Т<37,5°С) улучшении клинической картины пневмонии возможность приема лекарства внутрь Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Эффективность профилактического назначения противогрибковых и антигистаминных препаратов не доказано, поэтому они не показаны! Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Нозокомиальные пневмонии Зависимость вида возбудителя и его чувствительности от предшествующей терапии Замена на альтернативный препарат проводится на основании бактериологических данных или эмпирически при отсутствии эффекта от препарата первого выбора в течение 36 - 48 ч При тяжелых формах обязательно внутривенное введение препаратов, сочетание 2-х антибиотиков Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Нозокомиальные пневмонии При пневмониях, вызванных грамотрицательной микрофлорой при отсутствии альтернативы могут быть использованы фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) При анаэробном характере инфекции применяются ингибиторозащищенные пенициллины, метронидазол, линкосамиды, карбапенемы При подозрении на пневмоцистную инфекцию применяют котримоксазол При грибковой этиологии - противогрибковые препараты (флуконазол) Пневмонии у детей Клиническая задача №5 Ребенок М. родился массой 1900 г на 34 неделе беременности от третьей беременности вторых родов. Мать в первую и вторую половину беременности страдала нефропатией, а на 33 неделе беременности перенесла ангину. Длительность родов составила 26 часов, безводный период – 20 часов. Состояние ребенка тяжелое, дыхание поверхностное с длительным апноэ, периодически отмечаются приступы асфиксии. Сосательный и глотательный рефлексы не выражены, частые срыгивания. Ребенок адинамичен, отмечается выраженная атония, цианоз носогубного треугольника, расширение поверхностной сосудистой сети. Кожные покровы серовато-грязного цвета, в углах рта имеются пенистые выделения. Над легкими перкуторно звук с коробочным оттенком, дыхание жесткое с мелкими влажными и крепитирующими хрипами. Тоны сердца приглушены. ЧСС 220 в минуту. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево, СОЭ в норме. Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Пневмонии у новорожденных Всегда в стационаре Антибиотики вводятся парентерально При внутриутробных пневмониях препаратом выбора является ампициллин/сульбактам или цефалоспорины III поколения в сочетании с аминогликозидами При листериозе препаратом выбора является ампициллин в сочетании с гентамицином Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Пневмонии у новорожденных Выбор Врожденная ранняя внутриутробная пневмония Стрептококк группы В, E. coli, Klebsiella spp., Listeria spp., S. aureus Врожденная поздняя внутриутробная пневмония Альтернатива Ампициллин + аминогликозид Амоксициллин/ клавуланат + аминогликозид Ампициллин/ сульбактам + аминогликозид Цефотаксим + аминогликозид антисинегнойные цефалоспорины + аминогликозид антисинегнойные пенициллины + P. aeruginosa, Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus аминогликозид Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Антисинегнойные антибиотики пенициллины цефалоспорины тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам цефтазидим, цефоперазон, цефепим аминогликозиды карбапинемы тобрамицин, нетилмицин, амикацин имипенем, меропенем Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Вентиляционные пневмонии Выбор Ранние вентиляционные пневмонии амоксициллин/ клавуланат, ампициллин/ сульбактам, тикарциллин/ клавуланат Альтернатива Цефалоспорины III поколения аминогликозиды цефуроксим антисинегнойные Поздние вентиляционные пневмонии цефалоспорины + аминогликозиды антисинегнойные цефалоспорины + аминогликозиды карбапенемы (имипенем, меропенем) Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Пневмонии у иммунокомпроментированных детей Обеспечение гнотобиологических условий на пике иммунодепрессии Постоянный мониторинг микрофлоры цефалоспорины III-IV поколений + аминогликозиды ванкомицин + аминогликозиды пневмоцистная пневмония ко-тримоксазол в высоких дозах грибковая пневмония флуконазол, амфотерицин В герпетическая пневмония ацикловир герпетическая пневмония ганцикловир Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Продолжительность антибактериальной терапии нетяжелая внебольничная пневмония достижение стойкой нормализации температуры тела через 3 - 4 дня, всего 7-10 дней Рентгенологическая динамика идёт медленнее по сравнению с клиникой, поэтому контрольная рентгенография не может служить критерием длительности антибактериальной терапии Сохранение отдельных клинических, лабораторных признаков пневмонии не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее изменению Длительный субфебрилитет не свидетельствует о продолжающейся бактериальной инфекции, а является проявлением постинфекционной астении Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Продолжительность антибактериальной терапии подозрение на микоплазменную пневмония подозрение на хламидийную пневмонию подозрение на стафилококковую или грамотрицательную пневмонию подозрение на легионеллезную пневмонию не менее 14 дней не менее 21 дня 14 - 21 день 21 день Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Контроль за лечением Клинический анализ крови - на 2-3 день и после окончания антибактериальной терапии Рентгенография грудной клетки — через 2-3 недели после начала лечения; при ухудшении - в более ранние сроки Исследование газов крови (при тяжелом течении) — ежедневно до нормализации показателей Биохимический анализ крови - контроль через 1 неделю при изменениях в первом исследовании или клиническом ухудшении Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Симптоматическая терапия Жаропонижающие препараты По строгим показаниям По характеру температурной реакции можно предположить этиологию пневмонии, контролировать эффективность проводимой антибактериальной терапии Применение антипиретиков оправдано: лихорадка «бледного типа» злокачественный гипертермический синдром дети первых месяцев жизни неблагоприятный преморбидный фон: фебрильные судороги в анамнезе наследственные обменные нарушения тяжелые сопутствующие поражения ЦНС, органов кровообращения и дыхания Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Симптоматическая терапия Противокашлевые препараты Показаны практически всегда Препараты, угнетающих кашлевой рефлекс оправданны только в случаях, когда отмечается сухой, навязчивый, частый кашель, приводящий к рвоте, нарушению сна и аппетита Недопустимо одновременное применение противокашлевых и муколитических препаратов При кашле с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой показано назначение мукорегуляторов Выбор - амброксол и карбоцистеин Когда кашель малопродуктивный, мокрота скудная, но не отличается высокой вязкостью - отхаркивающие препараты на растительной основе (сборы отхаркивающих трав в виде отваров, микстур или в составе комбинированных препаратов) Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Симптоматическая терапия Ингаляционная терапия ультразвуковые ингаляции небулайзерная терапия 2% раствор гидрокарбоната натрия настои трав (подорожник, крапива, мать-и-мачеха, корень ипекакуаны, плод аниса, корень солодки и др.) эвкабал, мукалтин амброксол Физиотерапия вибромассаж СВЧ (5-7 сеансов) индуктотермия (5-7 сеансов) электрофорез с 3% раствором калия йодида (10 сеансов) Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Симптоматическая терапия Что делать не следует Ингаляции протеолитических ферментов (химотрипсин, химопсин и др.), так как они могут провоцировать развитие фиброзных изменений в легких Банки и горчичники детям дошкольного возраста УВЧ на грудную клетку (усиление фибропластических процессов) Витаминотерапия не показана, её следует применять в период реконвалесценции Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Симптоматическая терапия Бронхолитические препараты Применяются только при обструктивном синдроме кленбутерол сальбутамол теофиллин Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Системная энзимотерапия вобэнзим, флогэнзим противовоспалительное противоотечное способность энзимов повышать концентрацию антибиотиков в зоне патологического очага иммуномодулирующее действие: активацией макрофагов, элиминацией иммунных комплексов, снижением активности системы комплемента, способность восстанавливать до нормы концентрацию сывороточных интерферонов курс лечения препаратами должен составлять не менее 1-2 недель, а при деструктивных пневмониях 3-4 недели - по 3-5 драже 3 раза в день Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Системная энзимотерапия курс лечения препаратом должен составлять не менее 1-2 недель, а при деструктивных пневмониях 3-4 недели - по 3-5 драже 3 раза в день Пневмонии у детей Лечение и тактика ведения ребёнка с пневмонией Внутривенные иммуноглобулины пентаглобин, октагам, габриглобин Показания недоношенные новорожденные с тяжёлой пневмонией тяжёлые вентиляторассоциированные пневмонии деструктивные пневмонии, имеющими неблагоприятный прогноз 500-800 мг/кг массы тела ежедневно или через день, минимум 2-4 введения Пневмонии у детей Вакцинопрофилактика В отсутствие плановой вакцинации прививки особенно рекомендуются: Детям на искусственном вскармливании Недоношенным Детям с иммунодефицитами любого генеза Часто болеющим детям Посещающим или планирующим посещать детские дошкольные учреждения (ясли, детские сады) Акт-ХИБ (Франция) с 3-х месяцев до 5 лет Пневмонии у детей Вакцинопрофилактика Пневмо 23 (Франция) Вакцинация особенно показана детям из групп риска : частоболеющие дети часто госпитализируемые с хроническим или рецидивирующим бронхитом после спленэктомии серповидноклеточная анемия с онкогематологией старше 2-х лет нефротический синдром Пневмонии у детей Диспансерное наблюдение Осмотр педиатра в течение 6 мес. Не реже 1 раза в 2 мес. Рентгенография грудной клетки — через 2-3 недели после начала лечения Клинический анализ крови после окончания антибактериальной терапии, далее по показаниям Физиотерапевт в процессе лечения и после исчезновения клинических симптомов Врач ЛФК после исчезновения клинических симптомов Пневмонии у детей Реабилитация Лечебная физкультура Витаминотерапия БОС Кислородные коктейли Массаж Иммуномодуляторы, адаптогены Галотерапия Санация хронических очагов инфекции Дыхательные тренажёры Ингаляционная и небулайзерная терапия Интервальная гипокситерапия Аэроионотерапия Пневмонии у детей Контроль за эффективностью реабилитации Спирометрия 1 раз в 2 недели Физическая работоспособность в начале и конце курса Проба Мартинэ в начале и конце курса
