Ротавирусная инфекция и ее профилактика Ротавирусная
реклама
Ротавирусная инфекция и ее профилактика Министерство здравоохранения Украины Информация для медицинских работников Подготовлено при техническом содействии РАТН Киев 2008 год Диарейные заболевания наблюдались у людей еще с давних времен. До начала 70-х годов прошлого века этиология диарейных заболеваний (бактериальная, вирусная или паразитарная) у детей выявлялась только в 30 % случаев. В 1973 году австралийский исследователь Рут Бишоп с помощью электронного микроскопа выявил вирус в клетках эпителия двенадцатиперстной кишки детей, которые были больны диареей. Впоследствии этот вирус назвали «ротавирусом», потому что под микроскопом он был похож на колесо («рота» переводится с латинского как колесо). В 80-х годах ХХ века ротавирус был признан наиболее распространенной причиной острых гастроэнтеритов у младенцев и детей младшего возраста в США. Известно, что ротавирусная инфекция (РВИ) регистрируется почти во всех странах мира и практически все дети в возрасте до 5 лет инфицированы РВИ. Ежегодно в Украине регистрируется около 54 000 диарейных заболеваний, около 30 смертей, большинство из которых остаются этиологически нерасшифрованными из-за трудностей с оснащением лабораторий. В то же время во всем мире наиболее распространенной причиной диареи является РВИ, которая приводит к 525 000 смертям в год. На сегодняшний день в мире существуют две живые ослабленные ротавирусные вакцины. Их эффективность и безопасность была продемонстрирована в широкомасштабных клинических исследованиях в Северной Америке, Латинской Америке и Европейском Союзе. 3 1. Этиология Ротавирусы – это вирусы РНК, которые относятся к семье Reoviridae. Существует по меньшей мере 7 серологических групп (от A до G). Вирусы группы A являются наиболее распространенной причиной ротавирусной диареи в мире. Существует несколько серотипов человеческих ротавирусов группы A, которые различаются по антигенным свойствам вирусного протеина VP7 (также известного как G-протеин). Пять штаммов ротавируса (G1–4, G9) выявляются почти в 90% культур, полученных от детей в возрасте до 5 лет во всем мире. Из них почти у 80% культур выявляется штамм G1. Ротавирус характеризуется высокой стойкостью в разных объектах окружающей среды и может сохранять жизнеспособность на протяжении недель и месяцев, если не будет проведена дезинфекция. Ротавирусы вызывают заболевание у различного вида млекопитающих, включая копытных и приматов. Эти животные штаммы отличаются по своей антигенной структуре от штаммов, которые вызывают заболевания у людей; животные штаммы редко являются непосредственной причиной инфицирования людей. Однако известно, что генетический материал ротавирусных штаммов человеческого и животного происхождения может смешиваться, вследствие чего образуются штаммы, которые способны инфицировать человека. 2. Эпидемиология Распространенность Ротавирус распространен во всем мире. Заболеваемость РВИ почти одинакова как в развитых, так и в развивающихся странах; это дает основание предположить, что наличие чистой воды и соблюдение личной гигиены не является достаточным для предотвращения этой инфекции. Источник Источником ротавирусов является человек. Хотя РВИ встречается и у многих млекопитающих животных, считается, что непосредственная передача животных ротавирусов людям происходит редко. Лица с 4 ослабленной иммунной системой могут быть носителями ротавирусной инфекции на протяжении длительного времени, но достоверное состояние носительства описано не было. Передача Ротавирусы в большой концентрации содержатся в фекалиях инфицированных людей. Передача осуществляется фекальнооральным путем как во время прямого контакта, так и при контакте с другими поверхностями и предметами, которые могли быть загрязнены фекалиями (полы, мебель, одежда, игрушки, т.д.). Другие пути передачи, такие, как загрязненная еда и вода, а также воздушно – капельный путь, полностью не исключаются. Сезонность заболевания В умеренном климате ротавирусная инфекция превалирует преимущественно в холодные месяцы. В Украине пик заболевания приходится на зимний период - с декабря по май. Причина такой сезонной модели неизвестна. Передача Ротавирус очень легко передается от человека к человеку, наглядным примером этого может быть тот факт, что почти все дети до 3 лет инфицированы ротавирусом. Большое количество вирусов содержится в фекалиях инфицированных людей в период приблизительно от двух дней до начала диареи до десяти дней после исчезновения симптомов заболевания. У лиц с ослабленной иммунной системой длительность выделения ротавируса с фекалиями составляет более 30 дней после инфицирования. Довольно часто передача РВИ происходит в семьях, больницах и детских учреждениях. Уязвимость Наиболее уязвимыми к инфицированию являются дети от 6 до 24 месяцев. Среди младенцев до 3 месяцев уровень РВИ относительно невысокий, возможно из-за наличия пассивных материнских антител и защитных свойств грудного молока. Почти каждый ребенок инфицируется ротавирусом по меньшей мере один раз в возрасте до 3 лет, а первое инфицирование, как правило, происходит до 2 лет. 5 3. Распространенность ротавирусной инфекции в Украине и в мире В 2006 году в Украине был введен дозорный больничный эпиднадзор за ротавирусной инфекцией для оценки удельного веса тяжелого острого гастроэнтерита у детей младше пяти лет, причиной которого была ротавирусная инфекция. Согласно полученным результатам, 44% всех случаев острых гастроэнтеритов у госпитализированных детей в возрасте до 5 лет были вызваны лабораторно-подтвердженной ротавирусной инфекцией, что совпадает с данными эпидемиологического надзора других стран региона, см. Таблицу 1. Таблица 1. Результаты эпиднадзора за РВИ среди детей младше ПЯТИ лет, госпитализированных по поводу острого гастроэнтерита, европейский регион, 2005–2007 гг. Страна Количество центров, в которых проводились исследования Отчетный период Количество протестированных образцов стула Рота позитивные Количество % 12/06-9/07 883 208 24 Тбилиси 12/06-10/07 605 224 37 Кыргызстан 2 центра 1/05-6/07 3,578 898 25 Таджикистан Душанбе 12/06-9/07 465 130 28 Украина Киев и Одесса 12/06-9/07 1,495 660 44 Узбекистан Ташкент и Бухара 1/05-12/06 3,550 1,050 30 10,382 3,106 30 Азербайджан 2 центра в Баку Грузия Всего Источник: Региональный офис ВОЗ в Европе, http://data.euro.who.int/cisid Результаты эпиднадзора других регионов демонстрируют похожий уровень распространенности ротавирусного гастроэнтерита. Согласно данным Таблицы 2, ротавирус лабораторно подтверждается во всем мире у одной трети до половины детей в возрасте до 5 лет, госпитализированных по поводу острого гастроэнтерита. 6 Таблица 2. Результаты эпиднадзора за РВИ среди детей младше ПЯТИ лет, госпитализированных по поводу острого гастроэнтерита, по регионам, 2005–2007 гг. Регион ВОЗ Африка Америки Ближний Восток Юго-Восточная Азия Страны западного бассейна Тихого океана Отчетный период Количество протестированных образцов стула Рота позитивные Количество % 2006-2007 2114 975 46 2006 8926 3834 43 2005-2007 12898 5172 40 2005-2007 15826 6180 39 2005-2007 11185 4203 38 4. Патогенез Вирус попадает в организм человека главным образом через ротовую полость. Репродукция вируса происходит в ворсинчатом эпителии тонкой кишки. Репродукция вируса вне тонкой кишки и системное распространение вируса (виремия) у лиц с нормальным иммунитетом почти не встречается. Инфекция может привести к уменьшению кишечной абсорбции натрия, глюкозы и воды и уменьшить уровень кишечной лактозы и щелочно-фосфатную деятельность, а также привести к изотонической диарее. Морфология и абсорбционные свойства кишечника, как правило, восстанавливаются до нормы в течение 2 – 3 недель. 7 5. Клинические проявления Почти все дети в возрасте до трех лет инфицированы ротавирусом, но тяжелые формы гастроэнтерита с обезвоживанием случаются, главным образом, у детей в возрасте от 6 месяцев до двух лет. Ротавирусное заболевание может иметь легкую форму – водянистая диарея при этом длится несколько дней; при тяжелой форме заболевания наблюдается рвота и жар, что может стать причиной обезвоживания и шока, нарушения водно-электролитного баланса и смерти. После инкубационного периода, который длится 1 – 3 дня, заболевание может начаться внезапно, часто перед началом диареи наблюдается рвота. У одной трети пациентов температура тела повышается до >39°C. Гастроинтестинальные симптомы, как правило, исчезают через 3 – 7 дней. Хотя большинство детей инфицируются ротавирусом несколько раз на протяжении жизни, клинические проявления последующих инфекций постепенно уменьшаются по мере наращивания защиты, которая обеспечивается иммунной системой, и в конце концов болезнь становится асимптоматичной. Клиническая картина и характеристика стула при ротавирусных диареях не являются специфичными; похожая симптоматика может быть вызвана другими патогенами. Для подтверждения того, что диарейное заболевание вызвано именно ротавирусом, необходимо провести лабораторные исследования. 6. Диагностика и выявление Наиболее распространенным методом подтверждения ротавирусной инфекции является выявление ротавирусного антигена в образцах стула с помощью иммунно-ферментного анализа (ИФА). Другие способы (такие как электронная микроскопия, обратная полимеразная цепная реакция, нуклеиново-кислотная гибридизация, сиквенирование и культуральное исследование) используются главным образом при проведении научных исследований. Ротавирусный антиген также был идентифицирован в сыворотке крови пациентов через 3 – 7 8 дней после заболевания, но, как правило, для диагностики заболевания главным образом используются ИФА образцов стула. 7. Лечение и ведение случаев Наиболее распространенным методом лечения является оральная регидратационная терапия с применением оральных глюкозно-электролитных растворов. В зависимости от тяжести диареи и дегидратации может возникнуть необходимость применения парентерального раствора. Основные рекомендации относительно лечения изложены в руководстве Министерства здравоохранения “Современные методы лечения диареи у детей в возрасте от 0-5 лет на догоспитальном этапе”. Специфичной антивирусной терапии для лечения диареи не существует. При надлежащем лечении ребенка прогноз благоприятный. Во время болезни необходимо придерживаться мер безопасности, чтобы предотвратить энтеральное заражение; лица, которые ухаживают за детьми, должны часто мыть руки. Загрязненные поверхности должны быть вымыты водой с мылом. Обработка 70% раствором этанола деактивирует ротавирус и предупреждает передачу заболевания, которая может произойти при контакте с инфицированными предметами. Дети не должны посещать детские учреждения, пока диарея не прекратится. В остальных случаях нет необходимости изолировать больных детей. 8. Ротавирусные вакцины Две живые ослабленные ротавирусные вакцины перорального введения RotarixTM, которую выпускает компания GlaxoSmithKline (GSK), и RotaTeq® компании Merck & Co., продемонстрировали свою эффективность и безопасность в масштабных клинических исследованиях, проведенных в Северной Америке, Латинской Америке и странах Европейского Союза. На основании результатов исследований в 2006 году эти вакцины получили лицензии Европейского Медицинского Агентства (EMEA) и Управления по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) соответственно. 9 Вакцина RotarixTM вводится перорально двумя дозами вместе с любыми двумя из 3 доз ОПВ. Вакцина RotaTeq® вводится тремя дозами вместе с соответствующими дозами ОПВ. Существующие данные относительно эффективности и безопасности позволяют выбрать для использования любую из этих двух вакцин, если они зарегистрированы в стране. Ротавирусная вакцина может быть введена одновременно с любой вакциной, которая вводится детям в соответствующем возрасте, например, с вакцинами от гепатита B, АКДС, ОПВ, ИПВ, Hib и другими. Существующие ротавирусные вакцины считаются одинаково безопасными и эффективными, но отличаются по своему антигенному составу и графику иммунизации. В целом, они на 90–100% обеспечивают защиту против тяжелых диарей ротавирусной этиологии, и на 74– 85% ─ защиту против ротавирусных диарей любой степени тяжести в зависимости от графика применения и исследуемой группы населения. Во время исследований было показано, что для обеих вакцин защита против тяжелых форм ротавирусной инфекции сохраняется и на следующий год наблюдения, однако полная продолжительность иммунитета при использовании вакцин против ротавирусных инфекций пока остается неизвестной. ВОЗ настоятельно рекомендует включать вакцинацию против ротавирусной инфекции в национальные программы иммунизации стран Европейского региона, в которых данные эффективности демонстрируют значительную пользу этой вакцины для общественного здравоохранения, и где есть соответствующая инфраструктура и механизмы финансирования, которые позволят обеспечить долгосрочное использование вакцин. Министерство здравоохранения анализирует последние данные эпиднадзора, данные безопасности и эффективности вакцин, а также операционные аспекты, связанные с внедрением новой вакцины, и возможные механизмы финансирования, в том числе сотрудничество с Глобальным Альянсом по вакцинам и иммунизации, и рассматривает возможность введения ротавирусной вакцины в национальную программу иммунизации в 2010 году. В этом случае каждый ребенок в соответствующем возрасте пройдет вакцинацию против ротавирусной инфекции. 10 Технические и функциональные характеристики двух существующих ротавирусных вакцин A. GSK RotarixTM - моновалентная, человеческая, живая, ослабленная пероральная ротавирусная вакцина Лиофилизованная вакцина, восстановленная буфером CaCO3: ♦ Человеческий штамм G1P8. ♦ Перекрестная защита от разных штаммов (G1, G2, G3, G4 та G9). ♦ Высокая эффективность и безопасность. ♦ Вводится двумя дозами вместе с OPV1 и OPV2. Форма выпуска в настоящее время: ♦ Однодозный флакон, 1 мл/дозу ♦ Хранится при +2ºC до +8ºC, не должна замораживаться ♦ Нестандартное обращение ♦ Вводится перорально с помощью аппликатора ♦ Требует значительного объема холодовой цепи ♦ Термоиндикатор на флаконе с вакциной (VVM), поставляемой ЮНИСЕФ B. Merck RotaTeq®—пятивалентная, смешанная человечье-бычья, живая, ослабленная пероральная ротавирусная вакцина Жидкая вакцина, пять смешанных человечьих-бычьих штаммов: ♦ серотипы G —человеческие G1, G2, G3, G4 и P1A; бычьи G6 и P7 ♦ Перекрестная защита от разных штаммов ♦ Высокая эффективность и безопасность ♦ Вводится тремя дозами вместе с OPV1, OPV2 и OPV3 Форма выпуска в настоящее время: ♦ Однодозный флакон, 2 мл/дозу ♦ Хранение при +2ºC до +8ºC, не должна замораживаться ♦ Вводится перорально, непосредственно из пластикового тюбика ♦ Требует значительного объема холодовой цепи 11
