Иммунологические аспекты диагностики и лечения вирусных
реклама
В.Д. Прокопенко, Е.Г. Волина, И.В. Жуков ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ Москва Издательство Российского университета дружбы народов 2001 1 В.Д. Прокопенко, Е.Г. Волина, И.В. Жуков ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ Учебное пособие Москва Издательство Российского университета дружбы народов 2001 2 Утверждено РИС Ученого совета Российского Университета дружбы народов Прокопенко В.Д., Волина Е.Г., Жуков И.В. Иммунологические аспекты диагностики и лечения вирусных гепатитов: Учебное пособие – М.: Изд-во РУДН. – 2001.- 45 с. В учебном пособии даны подробные описания методов современных диагностических алгоритмов с использованием иммунологических лабораторных тестов. Рассмотрены вопросы иммуноэтиопатогенеза вирусных гепатитов. Обсуждаются наиболее часто применяемые схемы терапии вирусных гепатитов А, В, С., методы специфической профилактики. Предназначено для студентов, ординаторов и аспирантов медицинских институтов. Подготовлено на кафедре микробиологии медицинского факультета РУДН. @ Издательство Российского университета дружбы народов 2001 г. 3 Оглавление. Стр. Введение………………………………………………….6 Микробиология энтеральных гепатитов….…………….6 Вирус гепатита А…………………………………………6 Вирус гепатита Е………………………………………….7 Эпидемиология энтеральных гепатитов…………………8 Микробиология парентеральных гепатитов……………..9 Вирус гепатита В…………………………………………..9 Вирус гепатита С……………………………...…………..12 Вирус гепатита D………………………………………….12 Эпидемиология парентеральных гепатитов …………….13 Факторы риска ………………………………….…………14 Особенности иммуноэтиопатогенеза парентеральных Гепатитов ……………………………………….…………15 Изменения основных звеньев и параметров Иммунного статуса………………………………...………16 Клиника вирусных гепатитов………………………..……19 Осложнения вирусных гепатитов. …………………..……19 Основные этапы диагностического алгоритма………..….19 4 Основные группы препаратов, используемые В лечении вирусных гепатитов………………………….26 Иммуноивакцинопрофилактка…………………………….……………………………34 Контрольные вопросы …………………………….……37 Список литературы.…………...…………….…….…….39 5 Введение Вирусные гепатиты в настоящее время являются одной из наиболее актуальных проблем инфекционной патологии. Это группа антропонозных инфекционных болезней, при которых развивается гепатоспленомегалия, желтуха, диспептические и общетоксические синдромы. Болезнь может иметь острое или хроническое течение, нередки осложнения в виде цирроза или дистрофии печени, первичной гепатокарциномы и др. На основании этиологии и эпидемиологии выделяют две разные формы инфекционных гепатитов: -энтеральные гепатиты с фекально-оральным механизмом передачи и развитием эпидемий. Возбудителями этой группы являются вирусы гепатита A (Hepatitis А virus –HAV) и Е (Hepatitis E virus – HEV). -парентеральные гепатиты, механизм передачи которых реализуется при гемотрансфузиях, использовании нестерильных медицинских инструментов, сексуальных контактах и др. Этиологическое значение в возникновении этих гепатитов имеют вирусы гепатита В( Hepatitis B virus-HBV), С(Hepatitis C virus-HCV) и Д(Hepatitis D virus-HDV, который называют Delta-virus).Парентеральные гепатиты характеризуются широким распространением, наиболее тяжелым течением, длительной персистенцией возбудителей в организме и фатальными осложнениями. Так, число инфицированных вирусом гепатита В составляет более 1/3 населения земного шара и более 5% (350млн человек) являются носителями этой инфекции. Ежегодно от цирроза печени и других осложнений вирусных гепатитов умирает около 2 млн. человек. Актуальность проблемы обостряется еще и тем, что заболевание развивается чаще в молодом трудоспособном возрасте и наносит значительный социальноэкономический ущерб. Микробиология возбудителей энтеральных гепатитов Вирус гепатита А Инфекционный гепатит, распространяемый алиментарным путем и часто принимающий характер эпидемий, в самостоятельную нозологическую форму (катаральная желтуха) был выделен в 1881 году выдаю- 6 щимся русским врачом С.П.Боткиным и в течение многих десятилетий назывался «болезнью Боткина». Возбудитель этого гепатита был обнаружен в 1973 году С.Фейстоуном с соавт. Вирус гепатита А (HAV) является РНК-содержащим и в настоящее время относится к семейству Picornoviridae, роду Enterovirus, к группе неклассифицированных вирусов и обозначенному «энтеровирус 72». Вирион размером 28нм (27-30нм) имеет сферическую форму и состоит из капсида и однонитевой нефрагментированной позитивной молекулы РНК с м.м.2,6 МД. Капсид образован четырьмя полипептидами, содержит 32 капсомера. HAV относится к «голым вирусам», не покрытым суперкапсидом. Стратегия вирусного генома осуществляется по типу РНК-белок в цитоплазме гепатоцитов. Высвобождение вируса сопровождается гибелью клетки. В антигенном отношении вирус однороден. Однако имеются указания на вариантные и штаммовые различия. Вирус обладает достаточно высокой резистентностью к температуре, кислотам, дезинфицирующим веществам и жирорастворителям. Так, при 85ºС погибает через несколько минут, при 100ºС – через 1 минуту, сохраняет свою инфективность в течение 30 мин при воздействии температуры 56ºС, при комнатной температуре остается активным в течение нескольких недель, а при 4ºС – нескольких месяцев и даже лет. Относительно устойчив к хлору (хлорамин в концентрации 1 г/л вызывает полную инактивацию вируса только через 15мин). Не инактивируется эфиром и хлороформом. Чувствителен к формалину, ультрафиолетовому облучению. Из экспериментальных животных к HAV восприимчивы приматы (шимпанзе, павианы, мармозеты и др.). Вирус размножается в перевиваемых культурах клеток почек эмбриона макаки-резус, почек зеленых мартышек. 7 Вирус гепатита Е Вирус гепатита Е (HEV) является РНК-содержащим и относится к семейству Caliciviridae (calix - чаша).Форма вириона сферическая, диаметр 27-30нм. На поверхности капсида имеется 32 глубоких вдавления (чаши). Геном представлен однонитевой нефрагментированной позитивной РНК с м.м.2,6-2,8 МД. Суперкапсид отсутствует. По свойствам близок к вирусу гепатита А, но не имеет с ним антигенного родства. К HEV восприимчивы приматы и по-видимому крысы и свиньи. Эпидемиология энтеральных гепатитов Энтеральные вирусные гепатиты относятся к антропонозным инфекциям с фекально-оральным механизмом передачи. Источником инфекции являются инфицированные лица с преимущественно безжелтушными и латентными формами, больные в продромальном периоде и начале клинических проявлений. У инфицированных лиц вирус обнаруживают в крови, фекалиях, желчи, в цитоплазме гепатоцитов. Фекальнооральный механизм передачи реализуется через водный, пищевой и контактно-бытовой пути. Допускается половой путь передачи HAV. Водный путь является основным в случаях возникновения эпидемических вспышек, что встречается на территориях с дефицитом питьевой воды, плохой системой канализации и водоснабжения, в условиях низкой личной и общественной гигиены и неблагоприятной окружающей среды. Особенностью эпидемического процесса являются периодические и сезонные подъемы заболеваемости. Пик заболеваемости приходится на сентябрь-октябрь, а периодические подъемы наблюдаются каждые 8-10 лет и объясняются колебаниями коллективного иммунитета. Повторные заболевания, вызванные HAV, встречаются редко, их возникновение связывают с заражением другим серологическим вариантом вируса. 8 Микробиология возбудителей парентеральных гепатитов Вирус гепатита В В 1963 году американский исследователь B.Blumberg обнаружил в сыворотках крови австралийских аборигенов особый белок, который впоследствии часто находили в крови больных с сывороточным гепатитом, возникшим на фоне многочисленных переливаний крови. Этот белок получил название «австралийский антиген». Он оказался поверхностным антигеном (HBs-Ag) вируса гепатита В (HBV), который был обнаружен методом электронной микроскопии в 1970 г D. Dane. В честь этого исследователя HBV часто называют «частицей Дейна». Вирус гепатита В во многом уникален. Он является ДНК-содержащим вирусом и принадлежит к семейству Hepadnaviridae, роду Hepadnavirus B. Вирион имеет сферическую форму диаметром 42-45нм. Геном HBV представлен двунитевой циркулярной молекулой ДНК, содержащей 3200 нуклеотидов. Одна из нитей неполная и имеет дефект около 30% (16-60%). Кольцевая молекула ДНК может принимать линейную форму. В составе вирусной ДНК обнаружено 6 генов, которые контролируют образование антигенов, структурных белков и ферментов. С геномом связан фермент ДНК-зависимая ДНК-полимераза, с помощью которой достраивается короткая нить ДНК за счет белков хозяина, и протеинкиназа. Геном заключен в капсид, содержащий 180 капсомеров. Нуклеокапсид размером 28нм имеет икосаэдрический тип симметрии и покрыт наружной белково-липидной оболочкой (суперкапсид) толщиной 7нм. Суперкапсид состоит из трех белков: главный белок оболочки (белок S), средний белок (М-белок) и большой (длинный) белок (L-белок), различающиеся по составу и молекулярной массе. L-белок играет важную роль в 9 морфогенезе вирионов и выходе их из клетки. Белки оболочки могут отличаться по антигенной специфичности, на основании чего выделяют 4 антигенных фенотипа HBV. Антигенная структура HBV сложна и представлена четырьмя вирусспецифическими антигенами: 1.поверхностный (superficial), растворимый (soluble) или “австралийский” антиген (HBs-Ag) является основным, наиболее активным иммуногеном и вызывает выработку антител в высоком титре. В состав этого антигена входят белки суперкапсида. Количество вновь синтезируемого HBs-Ag достигает 1012-1013 частиц в 1 мл крови. Однако только часть этого антигена используется для построения вирионов, оставшийся антиген циркулирует в крови в виде самостоятельных частиц. В связи с этим HBs-Ag может выявляться в трех морфологических вариантах: - в составе суперкапсида цельного вириона, -в виде сферических частиц размером 22нм, -в виде палочковидных форм длиной 200нм. Эти 2 последних морфологических варианта HBV лишены инфекционных свойств. HBs-Ag обнаруживают в сыворотке крови, слюне, моче, испражнениях, грудном молоке, сперме и ликворе инфицированных лиц; 2. HBc-Ag – образован белками сердцевины вируса. Является сильным иммуногеном. Выявляется в ядрах гепатоцитов; 3. HBe-Ag – вероятно входит в состав HBc-Ag и информация о нем заложена в С-гене. Появление этого антигена в крови расценивают как показатель активной инфекции, а персистенция HBe- Ag более 3-4 недель от начала болезни указывает на переход в хроническую форму. Лица с HBe-Ag в крови опасны в эпидемическом отношении; 10 4. HBx-Ag изучен плохо. Считают что он играет важную роль в развитии первичной гепатокарциномы, которая осложняет течение хронических форм болезни. Синтез ДНК и сборка вирионов HBV осуществляется в цитоплазме гепатоцитов. Репликация ДНК-HBV происходит с наличием этапа обратной транскрипции при участии клеточной ДНК-зависимой РНКполимеразы, которая обеспечивает синтез РНК (прегеном). С этой РНК при помощи ДНК-полимеразы синтезируется новая цепь ДНК. Данная особенность репродукции ДНК позволяет отнести вирус гепатита В к «скрытым ретровирусам». Зрелые вирионы выделяются из гепатоцитов путем отпочковывания от клеточной мембраны. Возможна интеграция вирусной ДНК в геном клетки гепатоцита в виде множественных фрагментов, встроенных в различные участки клеточной ДНК. В связи с этим выделяют две биологические фазы развития HBV: раннюю репликативную и позднюю интегративную. В репликативную фазу в сыворотке крови циркулируют HBs-Ag, HBe-Ag, ДНК-HBV, ДНК-полимераза, которые признаны маркерами этой фазы. О начале интегративной фазы свидетельствует исчезновение из сыворотки крови ДНК вируса, ДНКполимеразы и HBc-Ag из ткани печени, а так же сероконверсия HBe-Ag в соответствующие антитела (анти-HBe).В это же время возможны клиническая и гистологическая ремиссия и формирование бессимптомного носительства HBs-Ag. HBV характеризуется высокой устойчивостью к действию высоких и низких температур. При комнатной температуре он сохраняется до 3-х месяцев, при 4ºС –до 6 месяцев, в замороженном состоянии - до 1 года. При прогревании до 85ºС вирус теряет активность через 60 мин, при 100ºС – через 5 мин. Дезинфицирующие растворы инактивируют вирус медленно. Так, 1,5% раствор формалина нейтрализует вирус через 7 дней, 2% раствор фенола – через 24 часа, эфир и хлороформ – через 5 часов. В 11 кислой среде вирус сохраняет свою активность до 18 часов. Губительно действуют на вирус раствор перекиси водорода, ультрафиолетовой облучение. Из лабораторных животных к вирусу гепатита В восприимчивы лишь некоторые приматы (шимпанзе). Вирус гепатита С Первоначально этот вирус был назван вирусом «ни А, ни В» и считался возбудителем посттрансфузионного гепатита в тех случаях, когда не удавалось выявить маркеров HBV. В настоящее время он назван вирусом гепатита С (HCV) и включен в состав семейства Togaviridae, род Flavivirus. HCV имеет сферическую форму размером 35-50нм. Геном представлен однонитевой позитивной РНК, имеющей 10000 нуклеотидов, м.м. 4МД. Нуклеокапсид имеет кубический тип симметрии и покрыт липидной оболочкой (суперкапсидом) с гликопротеиновыми шипами, содержащими гемагглютинин. Репликация РНК осуществляется в цитоплазме гепатоцитов. После созревания дочерние вирусы выходят из клетки путем отпочковывания от клеточной мембраны. Выделяют несколько штаммов вируса С, наиболее агрессивным является штамм 1b. Вирус гепатита D. Этот вирус был впервые выделен M.Rozzetto с соавт. (1977) в ядрах гепатоцитов у больных хроническим гепатитом В. Вирус гепатита D (HDV) или как его называют «дельта-вирус» относится к неклассифицированным вирусам. Он имеет сферическую форму диаметром 37-38нм, но у него отсутствует собственная оболочка. При формировании вириона 12 он использует в качестве оболочки HBs-Ag вируса гепатита В. Геном вируса гепатита D образует однонитевая молекула РНК с м.м. 5·105Д. Для репликации этот вирус нуждается в хелперной функции HBV. Поэтому дельта-вирус называют дефектным и он может быть выделен только от лиц, инфицированных HBV. Дельта-вирус, как бы наслаиваясь на HBVинфекцию, резко утяжеляет клиническое течение гепатита и провоцирует развитие осложнений в виде дистрофии и цирроза печени. Эпидемиология парентеральных гепатитов Вирусные гепатиты встречаются повсеместно. Источником инфекции являются больные острыми и хроническими формами, вирусоносители. У них вирусы обнаруживают в крови, слюне, слезной жидкости, сперме, вагинальных выделениях, фекалиях, моче, грудном молоке, ликворе. Заражение происходит парентеральным путем при выполнении лечебно-диагностических мероприятий с использованием нестерильного инструментария, при внутривенных вливаниях медикаментов в домашних условиях и наркотических средств. Наиболее часто заражение пациентов наблюдается в отделениях гемодиализа, стоматологических, хирургических, акушерско-гинекологических стационарах. Новорожденные дети могут заразиться от матери во время родов, внутриутробно или после рождения. Чрезвычайно высокий риск заражения имеют наркоманы. Особое значение проблема вирусных гепатитов принимает в России в связи с таким широко распространенным явлением как алкоголизм. Этиловый алкоголь меняет структуру гепатоцита, а также оказывает влияние на интрапаренхиматозный противовирусный иммунитет. Кроме этого, состояние больных отягощается за счет низкого показателя активности макрофагов, снижения количества NK-клеток. Следует иметь в виду, что у алкоголиков значительно меньше возможностей этиологического и па- 13 тогенетического лечения. В последнее время в литературе уделяется все большее внимание половому пути передачи. Особенно это актуально для нашей страны, где отмечается значительный рост заболеваний, передающихся половым путем. Немаловажное значение имеет вертикальный путь передачи вирусов новорожденным детям от матерей-носительниц вируса. Факторы риска. Таким образом, можно выделить основные факторы риска при вирусных гепатитах с парентеральным путем передачи: оперативные вмешательства, переливание крови и ее препаратов, инвазивные лечебные и диагностические Ф акто р ы р и ска р азви ти я геп атита С в СШ А По л о вы е и б ы то в ы е ко н такты с Н е в ы я вл ены Др уги е ф акто р ы б о льн ы ми ПрГемо о ф есдиа си ял и з в ысо ко го р ис ка н и зки й со ц и аль н о эко н о ми чески й ур о в ень Ин ъ екц ио н н ая нар ко м ан и я Т р ансф узи и Рисунок 1 мероприятия, внутривенное употребление наркотиков, частая смена половых партнеров, алкоголизм. 14 К группам риска относятся так же медицинские работники и дети, рожденные от инфицированных матерей. Особенности иммуноэтиопатогенеза парентеральных вирусных гепатитов Вирусы, возбудители парентеральных гепатитов, оказывают основное влияние на иммунологические реакции хозяина, возникающие в связи с модификацией клеточной мембраны вирусными белками, которые индуцируют появление аутоантител к клеткам печени. Поэтому развивающийся хронический гепатит и цирроз печени рассматриваются многими авторами как аутоиммунные заболевания. Это обусловливает тяжесть их течения и трудности терапевтического воздействия. Можно сформулировать два основных пути патогенеза вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи: 1. Повышение ИФ, его взаимодействие с иммунной системой через HLA приводит к формированию на поверхности гепатоцита комплексов вирусных антигенов, что вызывает активацию Т- цитотоксических клеток и лизис гепатоцитов, который при благоприятном течении может завершиться репарацией. Такой путь характерен для острого гепатита с выздоровлением или переходом в латентную форму. 2. При неадекватном иммунном ответе реализуется иной механизм, причинами которого являются: снижение продукции ИФ, ингибирующее воздействие терминального протеина вируса, образование абнормального ИФ. Результатом является прогрессирующая деструкция гепатоцитов – хронический гепатит. Следует отметить два «сценария» системных поражений при сы- вороточных гепатитах: 15 1. Реакция гиперчувствительности IV типа + иммунокомплексная реакция: поражения суставов, скелетных мышц, васкулиты и т.д. 2. Преимущественно иммунокомплексная реакция: гломерулонефрит, синдром Рейно, криоглобулинемия. Также доказано и участие вирусов в онкогенезе: хроническое воспаление ведет к фиброзу, последовательно сменяющимся дисплазией на фоне дисрегенерации и мутации. Таким образом, можно выделить следующие особенности этиопатогенеза парентеральных гепатитов: 1. Прямое цитопатическое действие и связанные с этим иммунологические нарушения. 2. Репликация в печени и, что очень важно, вне органа (в мононуклеарных клетках костного мозга и других «immune-free zones», что приводит к избеганию вирусами адекватного иммунного ответа). 3. Гетерогенность генотипов и мутации генома вируса. Изменения основных звеньев и параметров иммунного статуса . Печень играет значительную роль в иммунных процессах в ор- ганизме человека, поэтому неудивительно, что ее поражение сопровождается системными проявлениями нарушения иммунитета. В соответствии с современными представлениями характер инфекционного процесса и клинико-лабораторных проявлений при вирусных гепатитах обусловлены, в первую очередь, состоянием основных параметров иммунного статуса (рис. 2). В первую очередь, наблюдается иммунодефицит по Т-системе иммунитета, проявляющийся достоверным снижением как процентного, так и абсолютного содержания Т-лимфоцитов и их популяций, а так же их метаболической активности. В разгаре заболевания также отмечается сни- 16 жение розеткообразующей способности нейтрофилов, но в меньшей степени, чем у лимфоцитов, которая сохраняется на спаде Рисунок 2. желтухи и прогрессирует у тяжелых больных даже в период реконвалесценции. Метаболическая активность нейтрофилов особенно нарушена при тяжелом течении болезни. Одной из причин снижения функционального состояния нейтрофилов является нарушение продукции свободнорадикальных форм кислорода. В пользу наличия функциональной недос- 17 таточности иммунокомпетентных клеток свидетельствует также снижение способности лейкоцитов периферической крови к продукции альфа-, гамма-интерферонов и интерферона, вырабатываемого В-лимфоцитами. О наличии иммунодефицита свидетельствует снижение цитотоксичности естественных клеток-киллеров у 46% больных острым вирусным гепатитом. Рано выявляемое и длительно сохраняющееся снижение индекса цитотоксичности ЕКК прогнозирует неблагоприятное течение острого вирусного гепатита (затяжное течение, развитие суперинфекций и др.). Естественные киллеры представляют собой большие гранулярные лимфоциты, не несущие мембранных рецепторов, их действие проявляется в отсутствии специфических антител и они не нуждаются в предварительной сенсибилизации. Дифференцировка, созревание и функциональная активность естественных киллеров находится под контролем макрофагов, моноцитов, интерферона, интерлейкина-2, простагландинов, глюкокортикостероидов. Одной из причин снижения активности иммунокомпетентных клеток у больных вирусным гепатитом является нарушение регуляторных внутриклеточных механизмов и, в первую очередь, образования циклических нуклеотидов, регулирующих активность ферментов, проницаемость клеточных мембран, синтез макромолекул и т.д. Выявленный дефицит ц-АМФ и повышенное содержание ц-ГМФ в плазме крови и снижение концентрации обоих нуклеотидов в лимфоцитах периферической крови, а также снижение коэффициента ц-АМФ/ц-ГМФ до 1,9 – 3,4 при норме 5,6 свидетельствуют о нарушении функциональной активности лимфоцитов. Отмечаются повышенные титры циркулирующих иммунных комплексов, что указывает на наличие аутоиммунного компонента, а также повышенные уровни иммуноглобулинов М и G во все периоды исследования при хронической инфекции вирусного гепатита. 18 Депрессия продукции интерферона у больных гепатитом С и В+С достоверно выражена при сравнении с больными гепатитом В. В то же время наличие лишь инфицированности ВГВ и/или ВГС на фоне отсутствия клинических проявлений заболевания не оказывает существенного влияния на продукцию альфа- и гамма- интерферона. Клиника вирусных гепатитов. Инкубационный период при ВГА от 2-х недель до 2-х месяцев, при ВГВ от двух до шести месяцев, при ВГС - 6-12 недель. Продромальный период при данных заболеваниях может принимать следующие варианты течения: гриппоподобный, диспептический, астеновегативный, артралгический, смешанный, латентный. Преджелтушный период завершается желтушным (разгара), в котором можно выделить ряд синдромов: • Синдром интоксикации. Слабость, анорексия, тошнота, рвота, адинамия, нарушение ритма сна, брадикардия. • Синдром желтухи. Иктеричность склер и кожи, кожный зуд, потемнение мочи, ахолия стула. • Гепатомегалия. Часто сопровождается спленомегалией. • Геморрагический синдром. Развивается при тяжелом течении ВГВ и характеризуется развитием носовых, маточных кровотечений, кровоточивостью десен, геморрагиями на коже. Осложнения вирусных гепатитов. Острая и подострая дистрофия печени (печеночная энцефалопатия), функциональные и воспалительные заболевания желчных путей, хронический персистирующий гепатит, хронический активный гепатит, цирроз печени, первичный рак печени. Основные этапы диагностического алгоритма. 19 Диагностический алгоритм складывается из нескольких этапов (рис.3). Следует особо указать, что в настоящее время, по мнению авторитетнейших исследователей «золотым стандартом» в диагностике гепатитов является морфологические исследования биопсийного материала ткани печени. 20 Рисунок 3. В первую очередь устанавливается этиология заболевания. На этом этапе определяются серологические маркеры вирусных гепатитов. 21 Для вирусного гепатита А серологическими маркерами являются антитела класса IgM. В настоящее время самым надежным и специфическим методом диагностики является иммунная электронная микроскопия. В нашей стране для этой цели предложена тест-система «ДИАГН-А-ГЕП». В случае вирусного гепатита В: - HBs-Ag -поверхностный или австралийский антиген. Появляется в крови через 4-6 недель после инфицирования и держится до 2 месяцев. Если определяется в течение более 12 недель, то можно подозревать переход в хроническую форму; - HBe-Ag - циркулирует в крови, куда выделяется из гепатоцитов при активной репликации HBV; - HBc-Ag - сердцевидный антиген, присутствует в крови до фазы клинических проявлений; - анти -HBc и анти –Hbe антитела свидетельствуют о хронизации процесса; - Ig M анти-HBc обнаруживаются в острый период болезни; - анти -HBs - определяется в стадии реконвалесценции; - ДНК-HBV и ДНК-HBV-полимераза в крови свидетельствуют об активном размножении вируса в организме. В настоящее время основным методом диагностики вирусного гепатита В является использование реакции обратной пассивной гемагглютинации для обнаружения вируса или его поверхностного антигена. Для обнаружения в сыворотке больного антител к вирусным антигенам могут быть использованы различные иммунологические методы (РСК, РПГА, реакция преципитации, ИФМ и др.). На рис.4 представлена динамика основных диагностичеких маркеров гепатита В. 22 Рисунок 4 При вирусном гепатите С (рис.5) в крови определяют : - анти-HCV IgM и РНК-HCV. Они детектируются в крови через 6 недель после инфицирования, свидетельствуют о фазе репликации вируса; - анти-HCV IgG. Определяется через несколько месяцев после инфицирования и свидетельствует о хронизации процесса. Для диагностики вирусного гепатита С разработаны различные тест-системы, позволяющие определять антитела к специфическим вирусным белкам с помощью иммуноферментных методов. 23 Рисунок 5. Однако следует заметить, что отрицательные результаты серологического тестирования не являются основанием для опровержения диагноза вирусного гепатита – при наличии клинической картины, отягощенного эпидемиологического анамнеза следует провести ПЦР. И только в случае отсутствия вируса в крови можно думать об иных причинах заболевания (рис.3). На следующем этапе необходимо оценить состояние печени, для чего используется УЗИ и биохимическое тестирование (рис.6), при котором можно выявить: • Синдром холестаза: повышение содержания билирубина, холестерина, ЩФ, ГГТ. • Синдром цитолиза: повышение уровней АЛТ и АСТ. • Мезенхимально-воспалительный синдром: снижение количества альбумина, повышение бетта-2 и гаммаглобулинов, повышение тимоловой и снижение сулемовой проб. 24 • Синдром нарушения белково-синтетической функции: изменение показателей коагулограммы (протромбиновый индекс, время рекальцификации, длительность кровотечения и др). • Синдром печеночной гиперазотемии (при хронической печеночной недостаточности): повышение мочевины, креатинина, мочевой кислоты, фенола. Рисунок 6 25 Таким образом, диагностический алгоритм включает в себя клинические, эпидемиологические и лабораторные методы, среди которых выделяются специфические (серологическое определение специфических маркеров и ПЦР), общие (в том числе такие рутинные, как УЗИ, клинический анализ крови и общий анализ мочи), а также иммунологическое обследование и серологическая детекция сопутствующих вирусных и внутриклеточных инфекций (рис.7). Рисунок 7 Представленный алгоритм обследования позволяет не только грамотно оценить состояние пациента и уточнить диагноз, но и подобрать адекватную схему терапии и контролировать ее эффективность. 26 Основные группы препаратов, используемые в лечении вирусных гепатитов. I. Базисная терапия. 1. Лечение препаратами альфа-интерферона: 3 млн ЕД 3 раза в неделю не менее 3 месяцев, подкожно или внутримышечно. Эффективность оценивают через 6-8 недель по ПЦР и активности АЛТ. Отсутствие нормализации уровня АЛТ и сохраняющиеся положительные значения ПЦР без тенденции к уменьшению вирусной нагрузки более чем в 10 раз от исходного – показания к увеличению дозы до 6 млн ЕД 3 раза в неделю. При отсутствии эффекта препарат отменяют или решают вопрос о комбинированной терапии с другими препаратами. В настоящее время на фармацевтическом рынке представлены сле- дующие препараты из группы альфа-интерферонов: • Вэллферон (Великобритания). • Интрон А (США). • Реаферон (Россия). • Роферон, Швеция. • Эгиферон (Венгрия). • Человеческий лейкоцитарный интерферон (Россия). • Виферон-3, Виферон-4 (Россия) (применяется в виде ректальных свечей: начальная доза – 1 млн ЕД 2 раза в день, при нормализации лабораторных и клинических показателей – 3 млн ЕД через день). 27 2. Лечение препаратами бетта- интерферона. Назначается с 3 млн ЕД внутримышечно или подкожно 3 раза в неделю. Оценку эффективности проводят через 8-12 недель по содержанию вируса в крови, активности АЛТ сыворотки. При необходимости дозу увеличивают в 2 раза (6 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 6-8 недель). При отсутствии эффекта препарат отменяют. Ориентировочная продолжительность лечения – 12 месяцев. Препараты бетта-интерферона: • Ребиф (Швейцария). • Ферон (Япония). • Фрон (Швейцария). • Бетаферон (США). 1. Противовирусные препараты. В последние годы получены данные о положительном влиянии на течение и исход вирусных гепатитов, при устойчивых к интерферронотерапии формах, антиретровирусных препаратов. • Ламивудин. Относится к нуклеозидным ингибиторам обрат ной транскриптазы. • Рибавирин . • Сурамин. • Аденинарабинозид. При решении вопроса о назначении данной группы препаратов следует помнить о том, что нет указаний на эффективность, которая основывалась бы на принципах доказательной медицины. II. Иммуномодуляторы (применяются для повышения неспецифической резистентности организма). Выбор группы иммунотропных препаратов основывается на данных клинико-иммунологического обследования. В случае невозможности исследования параметров иммун- 28 ного статуса предпочтение отдается полифункциональным препаратам. Примером такого препарата может быть полиоксидоний. • Полиоксидоний - сополимер N-окиси 1,4-этиленпиперазина и Nкарбоксиэтил-1,4-этиленпиперазиний бромида, молекулярная масса от 60000 до 10000. В основе действия полиоксидония лежит прямая активация фагоцитирующих клеток и естественных киллеров, ститмуляция антителообразования. Это объясняет иммуностимулирующий эффект препарата, а также его роль в увеличении резистентности организма к инфекциям. Однако, кроме этого, высокомолекулярная природа препарата определяет его высокую детоксикационную активность, что является крайне актуальным при лечении такого важного метаболического органа как печень. Под действием полиоксидония значительно увеличивается невосприимчивость мембран клеток к токсическому действию ядов и лекарств. Режим назначения: 6 мг внутримышечно, через день №10. • Т-активин – получают из тимуса различных животных, стимулирует созревание Т-лимфоцитов. В ампуле 1 мл содержится 100 мкг. Вводится подкожно во 2-ой половине дня 1 раз в сутки ежедневно в течение 5 дней, затем поддерживающая терапия с интервалами 5 дней. На курс 15-20 инъекций. • Имунофан – оказывает регуляторное влияние на Т-систему иммунитета, оказывает детоксикационное действие и ускоряет напряженность противоинфекционного иммунитета. Режим назначения: 100 мкг/сут подкожно 2 раза в неделю в течение 8-12 недель. • Миелопид – выделен из культуральной фазы костного мозга млекопитающих, восстанавливает количественные и качественные показатели Т- и В-системы иммунитета. В одной ампуле со- 29 держится 3 мг препарата. Препарат растворяют в физиологическом растворе, вводят подкожно, внутримышечно, внутривенно по 3-6 мг один раз в сутки с интервалом 2 суток. На курс - 3-5 инъекций. • Бионормолайзер – изготовлен из филиппинской папайи и некоторых тропических трав по оригинальной технологии. Компания изготовитель утверждает, что препарат обладает высокой биологической активностью, является иммуномодулятором, индуктором интерфероногенеза, хелатором тяжелых металлов, способствует снижению интоксикации. • Натрия нуклеинат – оказывает мягкое иммуномодулирующее действие, хорошо переносится, назначается по 0,2 мг 3 раза в день в течение 30 дней. III. Индукторы интерферона – группа препаратов, стимуляторов эндогенного интерферона. Обладают противовирусным, иммуностимулирующим действием. Особенностью использования препаратов является необходимость функциональной и количественной сохранности клеток-продуцентов интерферонов. • Амиксин – низкомолекулярное синтетическое соединение класса флуоренов. Амиксин индуцирует синтез эндогенных интерферонов I и II типов в Т-лимфоцитах, гепатоцитах, гранулоцитах, обладает пролонгированным действием. При острых гепатитах рекомендуется назначать по одной таблетке (0,125 мг) два раза в день после еды, в течение первых двух дней, а затем по 1 таблетке через каждые 48 часов в течение 3-х недель, курс лечения 10-12 таблеток. При хронических гепатитах – повторяющиеся курсы через каждые 2 месяца. 30 • Циклоферон – низкомолекулярный индуктор ИФН (альфа-, бетта-, гамма). Препарат стимулирует продукцию интерферонов иммунокомпетентными клетками, способствует коррекции иммунного статуса организма. Препарат назначают внутримышечно или внутривенно в дозе 250 мг через день 10 инъекций на курс по 3-5 курсов. IV. Гепатопротекторы – оказывают защитное действие на гепатоциты. • Эссенциале рекомендуется пациентам с нарушением жирового обмена, лицам, злоупотребляющим алкоголем. Препарат является протектором мембран гепатоцитов. Лечение рекомендуется начинать с двухнедельного приема капсул – по 2 капсулы 3 раза в сутки, затем возможно проведение 10 инъекций внутривенно по 5 мл ежедневно. Содержание ампулы разводят кровью пациента в соотношении 1 : 1. После внутривенного вливания эссенциале следует возобновить прием капсул в течение 3 месяцев. • Урсосан : активное вещество – урсодезоксихолевая кислота, которая встраивается в мембрану гепатоцита, стабилизирует ее структуру, защищает печеночную клетку от повреждающих факторов. Урсодезоксихолевая кислота обладает иммуномодулирующей активностью. Средняя дозировка – 810 мг/кг массы тела. Суточная доза препарата принимается однократно, вечером. • ЛИВ-52 – экстракт высушенных отваров лекарственных растений. Применяется по 1-2 таблетки 2-3 раза в день в течение 2 месяцев. • Гепатофальк – смесь чертополоха, чистотела и яванского турмерика. Принимается по 1-2 капсулы 3 раза в день перед едой. 31 • Гепатосан – комбинированный препарат на основе высушенных гепатоцитов, полученных от донорских животных. Обладает выраженным гепатотропным эффектом, усиливает детоксикационную и белоксинтезирующую функцию печени, улучшает метаболическую способность печеночных клеток, способствует сорбции и обезвреживанию токсинов. Препарат рекомендуют принимать до еды в дозе 0,4 г три раза в день в течение 20 дней с последующим повторением курса лечения 4 раза. V. Дезинтоксикационная терапия – проводится при тяжелом течении с явлениями интоксикации. • Используется набор инфузионно-трансфузионных средств в условиях стационара. • В настоящее время для интенсивной и плановой терапии при угрозе развития печеночной энцефалопатии применяется препарат лактулозы «ДЮФАЛАК». В 10 г. сухого порошка содержится не менее 9.5 г. лактулозы. В ободочной кишке лактулоза расщепляется под действием флоры кишечника на низкомолекулярные органические кислоты, что приводит к снижению рН в просвете толстого кишечника. При печеночной энцефалопатии эффект препарата достигается за счет следующих механизмов: подавления протеолитических бактерий; увеличение количества ацидофильных бактерий; поглощение аммиака толстым кишечником; очищение кишечника благодаря низкому показателю рН; осмотического эффекта; уменьшения азотсодержащих токсических веществ путем стимуляции бактерий, связывающих аммиак в процессе белкового синтеза. Дозу препарата подбирают индивидуально. VI. Метаболическая терапия. 32 • Поливитаминные сбалансированные комплексы – ундевит, олиговит, дуовит принимаются по 1-2 таблетки 2-3 раза в день. • Витамин Е – активно угнетает процессы перикисного окисления липидов и образования свободных радикалов, участвующих в синдроме цитолиза гепатоцитов. В результате включения витамина Е в лечебный комплекс быстрее купируется обострение заболевания, улучшается функциональное состояние печени. Витамин Е назначается в капсулах 2-3 раза в день в течение 1-2 месяцев. • Пиридоксальфосфат – кофермент витамина В6, участвует в декарбоксилировании аминокислот, триптофана, метионина, улучшает липидный обмен. Назначается внутримышечно по 0,01 г 1-3 раза в день. Продолжительность лечения – 20-30 дней. • Кокарбоксилаза – кофермент витамина В1, участвует в декарбоксилировании альфа-кетокислот. Вводится внутримышечно по 0,05 г 1 раз в день в течение 20 дней. • Липоевая кислота – регулирует липидный, углеводный обмен, уменьшает жировую инфильтрацию печени, улучшает ее функцию. Назначается внутрь по 0,025-0,05 г 3 раза в день после еды в течение 20-30 дней, внутримышечно вводится по 2-4 мл в день. • Фосфаден (аденозинмонофосфат, аденил) – фрагмент АТФ, улучшает окислительно-восстановительные процессы в печени, принимается внутрь по 0,025-0,05 г 3 раза в день в течение 25-30 дней. • Рибоксин – предшедственник АТФ, стимулирует синтез нуклеотидов, повышает активность ферментов цикла Кребса. Применяется внутрь по 2 таблетки по 0,2 г 3 раза в день 33 в течение месяца или вводится внутривенно по 10 мл 2% раствора 1-2 раза в день в течение 10-12 дней. VII. Средства, нормализующие микрофлору ЖКТ: • Бифидумбактерин сухой – внутрь, за 40 минут до еды, по 5 доз 2-3 раза в день. • Кисломолочный бифидумбактерин – стерильное молоко, сквашенное бифидобактериями. Бактисубтил – средство для селективной стимуляции естественной лакто- и бифидумфлоры, эффективно восстанавливает микробиологическое равновесие кишечной среды. Принимается за 1 час до еды по 1 капсуле 3 раза в день. • Бифиформ – нормализует микробиоциноз, повышает неспецифическую резистентность организма. Дозировка – внутрь, по 2 капсулы в день. VIII. • Колибактерин – по 5 доз 3 раза в день за 40 минут до еды. • Дюфалак ( Лактулоза). См. выше. Симптоматические препараты. Включает набор лечебно-профилактических средств и мероприятий, направленных на коррекцию имеющихся осложнений, сопутствующих заболеваний. Перечень предложенных вниманию диагностических и лечебных подходов в данном пособии может быть использован в качестве рекомендаций. К сожалению, в настоящее время, как уже указывалось, не существует нормативных рекомендаций по лечению вирусных гепатитов, основанных на принципах доказательной медицины. Иммуно- и вакцинопрофилактика. В течение многих лет для борьбы с гепатитом А использовали метод плановой гаммаглобулиновой профилактики с помощью стандартного иммуноглобулина, который готовится из сыворотки плацентарной и 34 абортной крови. Пассивная иммунизация проводится по эпидемическим показаниям и не позже 10-14 дней после контакта с больным гепатитом А. Для иммуноглобулиновой профилактики используются серии иммуноглобулина с титром анти-HAV порядка 1 : 10000. 10% коммерческий иммуноглобулин вводится внутримышечно в дозе 3 мл, беременным женщинам и детям до 10 лет – 1 мл, старше одного года – 1,5 мл. При введении взрослым допускается доза до 6 мл. Однако такая пассивная серопрофилактика не привела к снижению заболеваемости гепатитом А. Нормальный человеческий иммуноглобулин терапевтическим эффектом при гепатите А не обладает.. Поэтому в настоящее время основной упор делается на проведение специфической вакцинопрофилактики. С этой целью разрабатывается ряд вакцин: цельновирионные, субвирионные, химические, генно-инженерные. Для активной иммунизации наибольшей популярностью пользуется инактивированная культуральная вакцина, которую применяют внутримышечно или подкожно в дозе 25 ЕД (1 мл). Защитный эффект достигается через 1 месяц. У взрослых рекомендуются повторные 1-2 введения вакцины с интервалами. Защитный эффект сохраняется в течение года, а при ревакцинации через 6-12 месяцев до 10 лет. Для изготовления вакцин в случае вирусного гепатита В применяют методы генной инженерии. Вакцины обладают высокой эффективностью, продолжительность поствакцинального иммунитета не менее 5-6 лет. Прививки по иммунизации новорожденных и детей раннего возраста включены в программу ВОЗ. В России разработана и разрешена к применению рекомбинантная дрожжевая вакцина фирмы «Комбиотех ЛТД». Кроме того, в России зарегестрированы коммерческие зарубежные вакцины фирмы «Мерк Шарп и Доум», фирмы «Смит Кляйн Бичем» и производства республики Куба. В настоящее время наиболее зарекомендовала себя вакцина «Энджерикс-В» (производство – «Смит Кляйн Бичем», 35 Бельгия. Трехкратное введение этой вакцины приводит к образованию специфических антител, предотвращающих развитие заболевания у 9598% привитых. Профилактика гепатита В осуществляется в рамках календаря прививок, а также группам повышенного риска. Прививки можно проводить всем другим группам населения. Для получения оптимальной защиты требуется три введения вакцины. Существует две схемы иммунизации: 1. Обычная иммунизация проводится по схеме 0, 1 и 6 месяцев. При этом иммунная защита формируется в несколько более поздние сроки, однако, достигаемый при этом высокий титр антител дает возможность проводить вакцинацию не ранее, чем через 5 лет. 2. Ускоренная иммунизация проводится по схеме 0, 1 и 2 месяца. В этом случае обязательно следует провести ревакцинацию через 12 месяцев после введения первой дозы. Следующая ревакцинация – через 5 лет. Вакцинация детей, рожденных неинфицированными матерями, производится трехкратно: на 4-5, 5-6 и 12-13 месяцах жизни ребенка. При иммунизации новорожденных от матерей-носителей вируса гепатита В и больных гепатитом В производится в первые 24 часа жизни ребенка (перед прививкой БЦЖ), а последующие – на 1 и 5-6 месяцах. При иммунизации лиц, подвергшихся возможной опасности инфицирования гепатитом В рекомендуется ускоренная схема иммунизации. Разовая доза препарата составляет: для взрослых и детей старше 10 лет – 20 мкг (1 мл), для новорожденных и детей до 10 лет – 10 мкг (0,5 мл). Вакцину вводят внутримышечно в область дельтовидной мышцы (взрослым и детям старшего возраста) или в переднебоковую область бедра (новоржденным и детям младшего возраста). 36 Специфическая профилактика вирусного гепатита С не разработана. Контрольные вопросы. 1. Кто и когда впервые выделил в отдельную нозологическую единицу инфекционный гепатит? 2. Назовите наиболее актуальных в настоящее время возбудителей вирусных гепатитов. 3. К каким семействам и родам относятся возбудители вирусных гепатитов А, В и С? 37 4. Каковы особенности эпидемиологии вирусных гепатитов? 5. Перечислите основные группы риска по заболеванию вирусными гепатитами. 6. С чем связана сложность терапевтического воздействия при вирусном гепатите С у алкоголиков? 7. Перечислите основные клинические синдромы, встречающиеся при вирусных гепатитах? 8. Какие осложнения вирусных гепатитов известны вам? 9. Назовите основные этапы диагностического алгоритма при вирусных гепатитах. 10. Оцените значение ПЦР для диагностики вирусных гепатитов В и С. 11. Как определить срок инфицирования вирусными гепатитами В и С? 12. Перечислите биохимические синдромы поражения печени при вирусных гепатитах. 13. Опишите основные пути патогенеза вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи. 14. В чем проявляется онкогенное воздействие вирусов гепатита? 15. Каковы особенности иммуноэтиопатогенеза парентеральных гепатитов? 16. Перечислите изменения иммунного статуса у больных вирусными гепатитами В и С в зависимости от стадии заболевания. 17. Какие группы препаратов используются в современной практике для лечения вирусных гепатитов? 18. Режим и принципы применения препаратов интерферона и противовирусных препаратов. 19. Симптоматическая терапия при вирусных гепатитах. 20. Назовите основные пути профилактики вирусных гепатитов с различными механизмами передачи. 21. Вакцинопрофилактика вирусных гепатитов. 38 22. Специфическая активная иммунизация населения против вирусного гепатита В: группы населения, сроки, дозы. Список литературы. 1. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатитов. // М., 1999. 2. Вирусные гепатиты и другие актуальные инфекции. // СПб., 1997. 3. Змызгова А.В. Интерферонотерапия вирусных гепатитов. // М., 1999. 4. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. // М., 1998. 5. Рафальский В.В. Клиническое применение препаратов интерферона. // Смоленск, 1997. 6. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов, том 1. // М., 1999. 39 40
