- Лига-7

Бебуришвили А. Г., Михин С. В., Нестеров С. С., Земцов Р. В., Панин С. И.
г. Волгоград
ОПЕРАЦИИ ИЗ ОТКРЫТОГО МАЛОГО ДОСТУПА СОЧЕТАННЫЕ
С ДРУГИМИ МИНИИНВАЗИВНЫМИ ТЕХНОЛОГИЯМИ
Любая миниинвазивная методика оперирования, взятая в отдельности, имеет
пределы разрешающей способности в конкретных клинических ситуациях, что побуждает хирургов к выполнению операций сочетанными способами с использованием нескольких миниинвазивных технологий. Многобразие технических приемов
сочетанных операций, различия во взглядах на их возможности и эффективность
делают эту проблему весьма актуальной.
В факультетской хирургической клинике ВолГМУ выполнено 419 операций с сочетанным использованием минидоступных и других миниинвазивных методик – 159
лапароскопически ассистированных аппендэктомий, 68 лапароскопически комбинированных вмешательств у пациентов с перфоративной язвой и язвенным стенозом пилородуоденального сегмента, 64 лапароскопически дополненных операций при осложнениях панкреонекроза, 32 вмешательства при деструктивном холецистите, 33 симптоматических пособия при распространенных онкозаболеваниях, 25 торакоскопически комбинированных вмешательств, 12 – при абсцессах
брюшной полости, 26 других операций.
На этапе открытого малого доступа использовали три различные минидоступные
методики.
В 54% (n = 227) наблюдений применили дистантное оперирование М. И. Прудкова
через минидоступ с использованием набора «Мини-Ассистент». По этому методу
выполняли различные виды пилоропластики, вмешательства при панкреонекрозе
и деструктивном холецистите. Аподактильную технику М. И. Прудкова использовали в ходе холецистоэнтеростомии, гастроэнтеростомии, гастростомии, ушивании ран легкого.
Оперирование в «стесненных условиях» минилапаротомии общехирургическими
инструментами применено в 34% (n = 144) наблюдений, при подведении в зону
оперирования или при выведении вне брюшной полости внутренних органов.
В 12% (n = 48) наблюдений у пациентов с рубцово-инфильтративными сращениями и гнойно-деструктивными процессами брюшной полости для разделения
сращений, мануальной препаровки деструктивных тканей и лапаролифтинга использовали метод Finger assisted – пальцевого ассистирования при лапароскопии
через минидоступ.
Оперирование через минидоступ сочетали с лапароскопическими технологиями
в 91% (n = 385) наблюдений, торакоскопическими в 6% (n = 25) и внутрипросветными эндоскопическими в 3% (n = 9) наблюдений.
Проведенный ретроспективный сравнительный анализ непосредственных результатов применения сочетанных лапароскопических и минилапаротомных вмешательств (385 операций) в основной группе, и их «традиционных» аналогов (273
операции) в группе сравнения, позволяет говорить о том, что в большей степени
преимущество сочетанных операций реализуется у пациентов с острым аппендицитом, деструктивным холециститом, прободной язвой, панкреонекрозом. Преимущества перед лапаротомными операциями имеют лапароскопически ассистированные гастростомии и холецистоэнтеростомии у пациентов с распространенными онкозаболеваниями и мануально асситированные лапароскопические операции при абсцессах брюшной полости.
–1–
Намеченный план сочетанных лапароскопических и минилапаротомных операций
был выполнен в 98,4% (n = 379) наблюдений, частота конверсии к лапаротомии
составила 1,6% (n = 6). В среднем послеоперационный период у пациентов, перенесших сочетанные вмешательства, длился 15,6±6,7 сут., в группе сравнения
18,9±5 сут. Общая частота встречаемости послеоперационных осложнений после
сочетанных вмешательств составила 10,6% (n = 41), после лапаротомных операций – 22,3% (n = 61). Послеоперационная летальность в основной группе составила 2,6% (n = 10), в группе сравнения – 10,2% (n = 28).
При этом наиболее заметное улучшение непосредственных результатов применения сочетанных лапароскопических и минидоступных вмешательств в сравнении с «традиционными» аналогами достигнуто в категории самых тяжелых пациентов. У группы пациентов с панкреонекрозом частота встречаемости послеоперационных осложнений составила 12,5% (n = 8), летальности 9,4% (n = 6),
в группе сравнения в 54,8% (n = 17) и 48,3% (n = 15) наблюдений соответственно.
У 25 пациентов с травмой грудной клетки, торакоскопически комбинированные
вмешательства из минидоступа применили для репозиции пролабирования отломков ребер и для ушивания повреждений легкого. Конверсий не было, по времени операция длилась 56±5,3 мин., послеоперационный период составил 9,8±2,4
сут., общее число послеоперационных осложнений – 16% (n = 4). Летальных исходов не было.
Внутрипросветное эндоскопическое и биэндоскопическое ассистирование при
операциях на желудке из открытого малого доступа использовали в ситуациях, не
требующих широкой гастротомии. При прошивании кровоточащей язвы, при удалении безоаров желудка и доброкачественных новообразований стенки желудка.
Подобные ассистированные вмешательства выполнены у 9 пациентов с хорошими результатами.
Таким образом, сочетанные миниинвазивные оперативные вмешательства значительно расширяют возможности минимально инвазивной хирургии. Снижение
травматичности оперативного вмешательства улучшает непосредственные результаты лечения различных хирургических заболеваний.
Возлюбленный С. И., Деговцов Е. Н., Возлюбленный Д. Е.
Медико-санитарная часть № 4 (Главный врач Ю. В. Филатов)
КОМБИНИРОВАННОЕ МИНИИНВАЗИВНОЕ ОПЕРАТИВНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Поиск совершенствования результатов лечения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости привел к разработке и внедрению комбинированного миниинвазивного оперативного лечения.
Цель исследования – улучшение результатов хирургического лечения больных
с острыми заболеваниями органов брюшной полости путем комбинированного использования эндоскопических, эндовидеолапароскопических и минилапаротомных
оперативных вмешательств.
Комбинированное миниинвазивное хирургическое лечение – это рациональная
последовательность применения эндоскопических, эндовидеолапароскопических,
–2–
минилапаротомных способов лечения больных с острыми заболеваниями органов
брюшной полости.
Материалы и методы: с применением комбинированного миниинвазивного хирургического лечения прооперировано три группы больных: 63 пациента с острым
осложненным панкреатитом, 34 пациента с острым холециститом, осложненным
механической желтухой и холангитом, 9 пациентов с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.
При вышеуказанной патологии применялся алгоритм комбинированного миниинвазивного хирургического лечения, который заключался в следующем: первоначально выполнялся эндовидеолапароскопический этап, в ходе которого выполнялась ревизия и санация брюшной полости, определялась проекция для минилапаротомного доступа. Минилапаротомный этап осуществлялся с помощью набора
инструментов «Мини-Ассистент» для устранения причины острой хирургической
патологии:
– при остром деструктивном холецистите, осложненным механической желтухой
и холангитом – холецистэктомия, санация и дренирование желчевыводящих
путей;
– при остром осложненном панкреатите – санация и дренирование абсцесса
сальниковой сумки или парапанкреатической флегмоны;
– при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки – ушивание перфоративного отверстия.
Заключительным этапом проведения комбинированного миниинвазивного оперативного лечения являлась окончательная эндовидеолапароскопическая санация и
дренирование брюшной полости.
Результаты. Полученный первоначальный опыт применения комбинированного
миниинвазивного оперативного лечения дал обнадеживающие результаты, заключающиеся в снижении послеоперационной летальности на 3,5%, уменьшении
среднего пребывания в стационаре на 21,5%. Полученные результаты открывают
новые перспективы в повышении эффективности лечения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости с применением комбинированного миниинвазивного оперативного лечения.
Козлов В. А., Эйдлин З. И., Козлов И. В., Лагунов М. В.
Кафедра хирургических болезней № 2 2 УГМА, ЦГКБ № 21, Лаборатория
медицинских материалов и криотехнологий ИФМ УРО РАН, г. Екатеринбург
МАЛОИНВАЗИВНАЯ МЕТОДИКА, ВКЛЮЧАЮЩАЯ МИНИДОСТУП И
НАЛОЖЕНИЕ МАГНИТНЫХ БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ
У ТЯЖЕЛЫХ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЬЮ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В последнее десятилетие отчетливо прослеживается увеличение числа больных
с опухолями панкреатодуоденальной зоны с непроходимостью терминального отдела холедоха, механической желтухой.
У значительного числа пациентов диагноз ставится до операции, им выполняются
либо радикальные вмешательства (8-30% случаев), либо накладываются билиодигестивные анастомозы.В инкурабельных случаях при тяжелом состоянии вы-
–3–
полнются холецисто- или холедохостомы, с которыми больные живут до конца
своих дней. Данное сообщение как раз и относится к последним.
Применяя минидоступ и предложенную нами технологию (получено 3 патента),
практически всем этим пациентам удается наложить магнитные билиодигестивные анастомозы.
В клинике оперировано 42 больных из трех групп. Средний возраст их составил
70,5 лет.
Первая группа (8 человек) инкурабельных больных с опухолью поджелудочной
железы, осложненной механической желтухой. В связи с высоким операционным
риском была наложена холецистостома. После вмешательства, без повторной
операции, наложены магнитные билиодигестивные холецистогастроанастомозы.
Вторая группа (11 человек) неотложных больных, у которых до операции диагностировалась желчекаменная болезнь с холедохолитиазом, осложненная механической желтухой. Во время вмешательства после удаления желчного пузыря и интраоперационной холеграфии обнаружились рентгенологические признаки опухоли поджелудочной железы. Окончательный диагноз установлен после фиброхоледохоскопии и биопсии во время операции или при установке Т-образного
дренажа после нее. Проведение повторных радикальных операций или наложение билиодигестивных анастомозов по общепринятой методике было опасно
по их состоянию. Им без повторной операции нами наложены магнитные декомпрессионные холедоходуоденоанастомозы.
В третьей группе (23 человека) экстренных больных, которым ранее выполнена
холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита, поступивших с механической желтухой, расширенным гепатикохоледохом, до операции ставился диагноз:
«Резидуальный холедохолитиаз. Механическая желтуха». Во время вмешательства вопрос об опухоли поджелудочной железы также возникал при прямой холангиографии. В дальнейшем тактика была аналогична предыдущей группе.
В клинике разработана следующая технология наложения магнитных билиодигестивных анастомозов:
– холецистогастроанастомоз – минидоступ, холецистостома с желательной фиксацией несколькими швами к желудку;
– холедоходуоденоанастомоз – минидоступ, Т-образное дренирование.
И в том, и в другом случаях после улучшения состояния больного и ликвидации
желтухи один магнит на нитке вводится в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки через рот, а вторая магнитная пластинка вводится в холецистостому
или в просвет холедоха. Форма и сила магнитов рассчитана на самостоятельное
сопоставление и отторжение.
У 8 человек выполнено наложение магнитного холецистогастроанастомоза, у 34
пациентов – магнитного холедохоанастомоза. После наложения магнитных анастомозов больные чувствовали себя удовлетворительно. Функционирование холецистогастроанастомозов отмечалось на 7-13 сутки (в среднем на 9), холедоходуоденоанастомозов на 6-15 сутки (в среднем на 11). Отхождение магнитов естественным путем отмечали на 8-16 сутки (в среднем на 11) при холецистогастроанастомозах и на 8-18 сутки (в среднем на 16) при холедоходуоденоанастомозе.
После отхождения магнитов из зоны анастомозов желчеотводящие дренажи сразу
удаляются, и больные могут быть выписаны домой.
Контроль установки магнитных пластинок, появлением функции анастомоза проводился с помощью рентгенотелевизионного мониторинга.
–4–
При изучении результатов лечения в ближайшие 3-6 месяцев после наложения
билиодигестивных компрессионных магнитных анастомозов последние функционировали и больные не отмечали за этот период желтух.
Создание желчеотводящих анастомозов с помощью магнитов не требует повторной операции, менее травматично, является более надежным и простым по сравнению с традиционными способами. Может применяться в любом хирургическом
отделении.
Сахаутдинов В. Г., Сендерович Е. И., Тимербулатов М. В., Хафизов Т. Н.
Башкирский государственный медицинский университет, кафедра
факультетской хирургии, ГКБ № 21, г. Уфа
КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ МИНИИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ
ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Эндовидеохирургические и минилапаротомные оперативные вмешательства в настоящее время являются достаточно отработанными методами оперативных
вмешательств на органах брюшной полости. Отработаны показания и противопоказания к каждому из методов, изучены отдаленные результаты данных вмешательств. Расширить показания к миниинвазивным методам возможно при комбинации нескольких малотравматичных способов оперирования, используя эти методы там, где они имеют неоспоримые преимущества. Это позволяет расширить
показания к миниинвазивным методам и значительно снизить частоту лапаротомных операций.
Методика комбинированного хирургического лечения применяется у больных
с холедохолитиазом и патологией терминального отдела холедоха, выявленной
во время ЛХЭ. Производили интраоперационную холангиографию, при выявлении
протяженных стриктур терминального отдела холедоха, требовавших выполнения
желчеотводящего соустья производили мобилизацию двенадцатиперстной кишки
по Кохеру и выделение супрадуоденальной части холедоха для подготовки к наложению билиодигестивного соустья. Для создания холедоходуоденоанастомоза
диаметром 2 см производили минилапаротомию, использовался набор инструментов «Мини-Ассистент» фирмы «Лига-7» (г. Екатеринбург). После формирования анастомоза минидоступ ушивали.
При вклиненном конкременте большого дуоденального сосочка из минилапаротомного доступа выполняли дуоденотомию и папиллосфинктеротомию с извлечением вклиненного конкремента.
У больных со злокачественными новообразованиями поджелудочной железы, нуждающихся в наложении желчеотводящего соустья холецистоеюноанастомоз
формировали из минилапаротомного доступа в правом подреберье. Причем операции в ряде случаев начинали лапароскопически с ревизии брюшной полости и
идентификации участка кишки для анастомозирования с желчным пузырем.
При перфорационных язвах также применяли комбинированные способы оперирования. Первым этапом выполняли лапароскопическую санацию брюшной полости, по показаниям – в комбинации с различными видами ваготомий, вторым –
ушивание перфорационного отверстия через минилапаротомный доступ.
Выполнение спленэктомии при спленомегалии встречает значительные технические трудности. В связи с этим, в этих случаях первым этапом выполняли мобили–5–
зацию связочных структур селезенки лапароскопическим способом, затем выполняли минилапаротомию с целью обработки сосудистой ножки селезенки.
Таким образом, комбинированное применение видеоэндоскопических и минилапаротомных способов оперативных вмешательств позволяет значительно расширить показания к миниинвазивным способам операций в различных отделах
брюшной полости.
Тимербулатов М. В., Сендерович Е. И., Гололобов Ю. Н., Гарифуллин Б. М.
Башкирский государственный медицинский университет,
кафедра факультетской хирургии, ГКБ № 21, г. Уфа
МИНИИНВАЗИВНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП
ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ СПЛЕНЭКТОМИИ ПРИ СПЛЕНОМЕГАЛИИ
Спленэктомия остается методом выбора при лечении ряда аутоиммунных и гемолитических заболеваний. При этом лапароскопическая операция имеет ряд несомненных преимуществ перед лапаротомной. Исходные коагуло- и ангиопатия,
анемия и иммунодефицит у этих пациентов являются предрасполагающими факторами к развитию в послеоперационном периоде гнойно-септических и тромботических осложнений с высоким уровнем летальности. Поэтому снижение травматичности операции, уменьшение раневой поверхности, являются наиболее актуальными факторами снижения процента послеоперационных осложнений. Одним
из противопоказаний к лапароскопической спленэктомии (ЛСЭ) является спленомегалия (СМ), которая часто сопутствует данным заболеваниям. При этом технические трудности заключаются в невозможности тракции органа, что делает возможным мобилизацию только поверхностных связочных структур органа.
В этих случаях нами применялась методика лапароскопически ассистированной
спленэктомии. При этом мы исходили из того факта, что для извлечения препарата в любом случае необходимо производить минилапаротомный разрез. При
СМ селезенка может занимать достаточно большой объем в брюшной полости,
в связи с чем для ее мобилизации при традиционной операции может потребоваться очень протяженный операционный доступ. Операцию начинали лапароскопически: доступные мобилизации связки пересекали, чаще удавалось выделить
нижний полюс селезенки с пересечением селезеночно-ободочной и нижнюю часть
желудочно-селезеночной связки. Затем, когда дальнейшая мобилизация становилась технически невозможной или опасной, в левом подреберье производили
разрез параллельно реберной дуге, достаточный для герметичного введения
4 пальцев левой руки длиной 6–8 см. Введение руки хирурга в брюшную полость
с сохранением напряженного карбоксиперитонеума позволило произвести дальнейшую мобилизацию. Применение электрохирургического блока LigaSure фирмы
Valleylab для мобилизации сосудистых структур селезенки, как при эндовидеохирургической операции, так и при минилапаротомной, позволяло значительно облегчить технические моменты операции и уменьшить длительность операции.
Рукой производили тракцию селезенки, по возможности – выделение и мобилизацию сосудов. При невозможности дальнейшей мобилизации данным способом переходили на минилапаротомию путем расширения произведенного лапаротомного разреза. В ряде случаев, для создания экспозиции применяли набор ранорасширителей «Мини-Ассистент». Селезенка удалялась через минилапаротомный
разрез без или с ее фрагментацией в зависимости от соотношения длины лапаротомного доступа и размера извлекаемого препарата. В данных случаях, при заве–6–
домо известных размерах селезенки до операции необходимо подготовить контейнеры большого диаметра.
Применение этих приемов позволило сократить длительность оперативного вмешательства, а главное обойтись без обширных, калечащих доступов, которые хирурги вынуждены производить при спленомегалии.
Фаррахов А. З., Зайнуллин И. В., Абдульянов А. В.
Кафедра хирургических болезней № 1 (заведующий кафедрой – профессор,
д.м.н. Д. М. Красильников) Казанского государственного медицинского
университета, Республиканская клиническая больница (главный врач – М. В.
Кормачев), г. Казань
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ МАЛОИНВАЗИВНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
(минидоступ Прудкова М. И., видеолапароскопическая техника)
Малоинвазивные операции в настоящее время являются операциями выбора для
больных с различными патологиями органов брюшной полости. Перспективным в
настоящее время считаем комбинирование различных малоинвазивных методик:
видеолапароскопия, инструменты для выполнения вмешательств из малых доступов по Прудкову М. И., пункционные вмешательства под контролем УЗИ. Результаты этих оперативных вмешательств во многом зависят от опыта, мануальных
навыков хирурга и готовности бригады эффективно комбинировать все эти методики.
Цель исследования: определение возможности комбинированных малоинвазивных вмешательств при различных заболеваниях органов брюшной полости и
оценка частоты ранних послеоперационных осложнений.
Материалы и методы. В отделении абдоминальной хирургии РКБ МЗ РТ с 2002
по 2004 года с использованием аппаратуры и инструментов для операций из малых доступов по поводу различных форм желчнокаменной болезни было выполнено 253 хирургических вмешательства, при перфоративной язве желудка, двенадцатиперстной кишки – 12, отграниченные жидкостные образования брюшной
полости – 10, инородные тела брюшной полости – 3.
Результаты и обсуждение. В группе больных с желчекаменной болезнью (253
пациента) средний возраст больных составил 67,4±1,2 лет. Мы считаем, что использование данного малоинвазивного хирургического вмешательства, в сравнении с лапароскопической холецистэктомией, в первую очередь показано при высоком риске напряженного пневмоперитонеума. У данной группы больных встречались следующие осложнения: желчеистечение – в 2 (0,8%) случаях, повторная
операция лапаротомия – в одном случае, причиной желчеистечения были ходы
Люшка. Во втором случае желчеистечение самостоятельно прекратилось на 5 сутки после операции. В одном случае (0,4%) кровотечение из ложа желчного пузыря потребовало повторного хирургического вмешательства. Гнойно-воспалительные осложнения в области хирургического вмешательства в виде нагноения
послеоперационной раны возникли у 4 (1,5%) пациентов, у всех этих больных
были деструктивные формы холецистита. Среднее время пребывания больных
в стационаре составило 5,1±0,8 койко-дня. Летальных исходов в послеоперационном периоде не было.
–7–
У 19 больных из этой группы отмечали такое осложнение желчекаменной болезни, как холедохолитиаз. В этих случаях были выполнены комбинированные
операции. Выполняли видеолапароскопическую холецистэктомию, а затем видеолапароскопически-ассистированную холедохолитотомию из минидоступа Прудкова М. И. В двух случаях операция завершалась наложением холедоходуоденоанастомоза (ХДА), в остальных случаях дренированием холедоха по Вишневскому. У всех 19 больных послеоперационный период протекал без осложнений.
Больные после ХДА выписывались из стационара на 7 сутки, после наружного
дренирования – на 6-8 сутки с последующим амбулаторным наблюдением и удалением дренажа холедоха на 14-16 сутки.
У 12 больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки были
выполнены малоинвазивные видеоассистированные операции. В работе использовали набор «Мини-Ассистент» Прудкова М. И. и видеолапароскопическую
стойку. Показаниями к такому хирургическому вмешательству считали: время
с момента перфорации язвы не более 6 часов; возраст больного не более 45 лет;
язвенный анамнез не более 3 лет или перфорация «немых» язв; сохраненная
проходимость пилородуоденального канала. Операция начиналась с диагностической видеолапароскопии, во время которой оценивали величину перфоративного отверстия, распространенность перитонита, возможность ушивания дефекта
из минидоступа, проходимость пилородуоденального канала. В случае благоприятной ситуации для малоинвазивного вмешательства производилась видеолапароскопическая санация брюшной полости, а затем ушивание перфоративного отверстия из минидоступа с видеолапароскопической ассистенцией, в наиболее
удобной области передней брюшной стенки по Оппелю-Поликарпову или по Островскому. Вводили 3 троакара (2 троакара № 10, 1 - № 5), средняя длина разреза
минидоступа составила 3,9±0,6см. Среднее время операции составило 54,7±1,6
минут. Послеоперационных осложнений у этих больных не наблюдали, а послеоперационный период пребывания больных в стационаре в среднем составил
6,1±0,4 дня. В последующем, все пациенты после выписки получали консервативную противоязвенную терапию в условиях гастроентерологического отделения.
У больных с отграниченными жидкостными образованиями брюшной полости
было выполнено 10 комбинированных малоинвазивных вмешательств. Из них
4 больных с абсцессами брюшной полости после хирургических вмешательств,
2 – эхинококкоз печени, 2 пациента с посттравматическими кистами селезенки, 2 –
ложные кисты поджелудочной железы. Всем больным перед операцией проводили комплексное клиническое обследование, включающее в себя ультразвуковое обследование, компьютерную томографию, эндоскопические исследования.
Размеры образований составляли от 5,5 до 20,5 см. Оперативное вмешательство
начинали с диагностической видеолапароскопии, оценивали размер образований,
локализацию, выполняли висцеролиз при необходимости, коррекцию доступа для
аппарата Прудкова М. И. Затем производили адекватную санацию и дренирование образования или удаление образования из минидоступа с помощью видеолапароскопической ассистенции. Послеоперационных осложнений не наблюдали.
В трех случаях на отдаленных сроках после операций на органах брюшной полости во время диагностической видеолапароскопии были обнаружены инородные тела брюшной полости, в 2 случаях большие хирургические салфетки, в 1 –
силиконовый дренаж. Сочетание видеолапароскопии и «Мини-Ассистента» Прудкова М. И. позволяли производить оперативные вмешательства из малоинвазивных доступов.
Надо отметить, что во всех группах больных в раннем послеоперационном периоде не проводили обезболивание наркотическими анальгетиками. Всем боль–8–
ным проводилась периоперационная антибиотикопрофилактика, антибиотикотерапия проводилась больным с деструктивными формами острого холецистита,
перфоративной язвой желудка, двенадцатиперстной кишки, а также при удалении
инородных тел брюшной полости.
Выводы
Комбинированные малоинвазивные вмешательства при различных патологиях органов брюшной полости являются современными высокотехнологичными методиками и позволяют придерживаться основных принципов хирургического лечения
этих патологий. Ближайшие и отдаленные результаты аналогичны таковым после
проведения открытых вмешательств.
Сочетание в хирургической практике различных малоинвазивных методик («МиниАссистент» Прудкова М. И., видеолапароскопическая техника и т. д.) значительно
расширяет возможности этих методов при их комбинировании.
Внедрение в клинику малоинвазивных вмешательств, выполняемых из открытых
малых доступов по методике Прудкова М. И., и эффективное их сочетание с другими малоинвазивными вмешательствами способствует существенному снижению
частоты ранних послеоперационных осложнений, быстрой реабилитации больных, снижению летальности в абдоминальной хирургии.
Хасанов А. Г., Матигуллин Р. М., Суфияров И. Ф.
Башкирский государственный медицинский университет,
МЛПУ больница № 8, г. Уфа
ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
В ДИАГНОСТИКЕ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Актуальность проблемы. Повреждения двенадцатиперстной кишки (далее ДПК)
при травме органов брюшной полости составляют по данным (Абакумов М. М,
1994; Иванов П. А., Гришин А. В. и др., 2003) от 1,4 до 2%, по данным других авторов – от 0,2 до 5% (Романенко А. Е.,1985; Скрипниченко Д. Ф.,1986; Шапошников Ю. Г.,1988; Благитко Е. М. и др., 1990). Поэтому, несмотря на рост в последние годы общего травматизма, число повреждений ДПК при тупой травме в большинстве клиник относительно мало. Небольшое количество повреждений обусловлено анатомическими особенностями ДПК, ее расположением и относительной защищенностью окружающими анатомическими структурами. Дооперационная диагностика закрытых травм ДПК сложна, поскольку практически нет симптомов, патогномичных повреждению этого органа. Очень часто отмечается сочетанный характер повреждений. Особенно затруднительна диагностика повреждений
ДПК при сохранении целостности брюшины в первые часы после травмы. Такие
повреждения часто не выявляются даже при лапароскопии. Все это влечет за собой отсутствие единых тактических подходов в диагностике и лечении больных
данной группы. По-прежнему остаются на высоком уровне показатели летальности – до 70% и высокий риск послеоперационных осложнений – до 60% (Раренко А. С., 1975; Зыков Ю. А., 1980; Кутушев Ф. Х. и др., 1984; Романенко А. Е.,
1985; Шапошников Ю. Г., 1988; Скрипниченко Д. Ф., 1986; Иванов П. А. и др., 2003;
Тимербулатов В. М. и др., 2005).
Материалы и методы. В хирургических отделениях МЛПУ больницы № 8 г. Уфы
за 1998–2004 гг. наблюдались 12 больных с тупой травмой живота, осложненной
–9–
разрывом ДПК. Больные поступили после получения травмы в сроки от 24 часов
до 3 суток. При поступлении состояние больных крайне тяжелое на фоне развившихся осложнений: массивная кровопотеря, перитонит, забрюшинная флегмона,
панкреатит. Всем больным проведены следующие методы обследования: ОАК,
ОАМ, биохимический анализ крови, обзорная рентгенография брюшной полости.
10 больным выполнены УЗИ, ФГДС, 6 больным – диагностическая лапароскопия.
Учитывая тяжелое состояние больных, все оперативные вмешательства выполнялись после проведения противошоковых мероприятий. По данным УЗИ в 3 случаях выявлена нечеткость контуров поджелудочной железы, наличие свободной
жидкости: ограничено в подпеченочном пространстве, в полости сальниковой
сумки или же в отлогих пространствах брюшной полости.
Учитывая классификацию повреждений ДПК (Романенко Е. А., 1985 г.), эндоскопические методы диагностики являлись ключевыми при выборе тактики лечения
больных с данной патологией. 10 больным выполнено ФГДС. В 3 случаях основными признаками повреждения являлись наличие крови в просвете желудка и
ДПК, наличие подслизистых гематом. В 4 случаях у больных выявлено наличие
небольших сгустков крови на фоне промывания желудка без явного источника
кровотечения, признаки эзофагита, картина отека слизистой ДПК, смещение и
деформация пилорического отдела желудка. В 3 случаях картина ФГДС соответствовала эрозивному эзофагиту и панкреатиту и была расценена как явления
ожога пищевода и панкреатита на фоне приема суррогатов алкоголя. Наличие
крови в просвете ДПК и анамнеза о полученной травме позволили произвести
оперативные вмешательства в первые часы после поступления у 4 больных.
Неправильная трактовка результатов исследования в 3 случаях задержали выполнение оперативных вмешательств от 12 часов до 2 суток.
Диагностическая лапароскопия выполнена 6 больным после проведения ФГДС.
В 4 случаях у больных выявлены признаки повреждения забрюшинного отдела
ДПК: выпот в брюшной полости от геморрагического до светло-желтого, наличие
гематомы в корне брыжейки поперечно-ободочной кишки. В 2 случаях выявлены
все признаки триады Лафете: забрюшинная гематома, эмфизема, желто-зеленая
окраска заднего листка брюшины.
При повреждениях ДПК проводились следующие оперативные вмешательства:
в 1 случае ушивание ДПК сопровождалось панкреатоеюноанастомозом на длинной петле с Брауновским соустьем, в 2 других – резекцией желудка по Бильрот-2
на короткой петле, ушиванием участка разрыва ДПК в нижнем-горизонтальном
отделе и дренированием через культю ДПК. В 2 случаях выполнена первичная
дивертикулизация ДПК, а в 3 случаях – в ходе выполнения релапаротомии.
В 2 случаях выполнено временное выключение пассажа по ДПК путем перевязки
пилорического отдела кетгутом и наложением гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным соустьем. В 1 случае выполнено обычное ушивание
разрыва ДПК. Во всех случаях выполнялось дренирование желчевыводящих путей, брюшной полости и забрюшинного пространства с длительной активной аспирацией.
Результаты. В результате проведенного исследования выявлено следующее:
из 12 больных, поступивших с закрытой травмой ДПК выжило 3 больных (больные
поступили в первые сутки после получения травмы, оперативные вмешательства
им выполнены в первые часы после поступления). В объем оперативного вмешательства входило выключение ДПК из пассажа пищеварительного тракта, дренирование желчевыводящих путей, брюшной полости и забрюшинного пространства. 6 больных умерло на 10–60 сутки в послеоперационном периоде на фоне
развившегося посттравматического панкреатита, осложненного панкреонекрозом
– 10 –
и флегмонами забрюшинного пространства. 3 больных умерло на фоне полиорганной недостаточности, обусловленной дуоденальными и тонкокишечными свищами. Последовательное использование эндоскопических методов диагностики,
несмотря на тяжесть состояния больных, позволило в 6 случаях в более ранние
сроки установить диагноз повреждения забрюшинных отделов ДПК.
Выводы
1.
В диагностике повреждений ДПК ФГДС как один из основных этапов обследования является доступным и информативным методом исследования.
2.
Видеолапароскопия является основным заключительным методом диагностики в выборе дальнейшей тактики лечения больных с повреждениями ДПК.
3.
Своевременная диагностика и оперативные вмешательства, выполненные
в ранние сроки получения травмы, позволяют сократить летальность и количество осложнений при повреждениях ДПК.
– 11 –