WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет

broshura_BIOCENOZ:broshura_aktimel.qxd 07.04.2010 18:17 Page 1
WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс
Возможности коррекции нарушений биоценоза толстой кишки
у больных с синдромом раздраженного кишечника
с помощью пробиотических кисломолочных продуктов
Н.В. Харченко
« Aктивиа®» рекомендована ассоциацией
гастроэнтерологов Украины для ежедневного употребления
Киев 2010
WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс
broshura_BIOCENOZ:broshura_aktimel.qxd 07.04.2010 18:17 Page 3
WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс
Возможности коррекции нарушений биоценоза толстой кишки у больных с синдромом
раздраженного кишечника с помощью пробиотических кисломолочных продуктов.
Н.В.Харченко, проф., зав.кафедрой гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии
НМАПО им.Шупика
Человек и окружающая среда представляют собой единую экологическую систему,
находящуюся в состоянии биологического равновесия между макро- и микроорганизмами.
Микрофлора человека состоит примерно из 1015 микробных клеток, что на два порядка
превышает численность собственных клеток организма взрослого человека. Около 60%
микрофлоры заселяют различные отделы желудочно-кишечного тракта. Микробы толстой и прямой кишки являются доминирующим в количественном и качественном отношении компонентом нормальной микрофлоры человека, и представлены по мнению ученых примерно 500 видами бактерий.
Недавно была подвергнута анализу на гомологию секвенированных генов 16S рРНК
мукозная (пристеночная) микрофлора различных отделов желудочно-кишечного тракта,
содержащаяся в 13 355 образцах, полученных при эндоскопическом исследовании различных отделов кишечника. Исследования показали, что пристеночная и просветная микрофлора включает 395 филогенетически обособленных групп (филотипов) микроорганизмов, из которых 244 (62%) являются абсолютно новыми. При этом 80% (195 из 244)
новых таксонов, выявленных при молекулярно-генетическом исследовании, относятся к
некультивируемым микроорганизмам (даже при выращивании проб в анаэробных условиях). Большинство из предполагаемых новых филотипов микроорганизмов являются
представителями родов Firmicutes и Bacteroides. Следует указать, что только фил-кластер
(phylum) Firmicutes содержит 301 филотип (phylotypes), основную часть этих филотипов
можно отнести к классу клостридий (Eckburg P.B. et al., 2005). Общее количество видов
приближается к 1500 и требует уточнения.
Рассчитано, что общий геном бактерий, обнаруживаемых в желудочно-кишечном тракте, получивший обозначение «микробиом», насчитывает 400 000 генов, что в 12 раз превышает размер генома человека, насчитывающего 35 000 генов (Бельмер С.В., 2008).
Основной микробный пейзаж слизистой тонкой и толстой кишки человека формируется 15-20 ассоциациями доминирующих анаэробных, факультативно анаэробных и аэробных бактерий, включая представителей родов Bacteroides, Bifidobacterium, Eubacterium,
Fusobacterium, Clostridium, Lactobacillus, Bacillus, Peptococcus, Peptostreptococcus,
Escherichia, Veillonella, Streptococcus, Enterococcus, Micrococcus, Staphylococcus и др.
При использовании молекулярно-генетических методов исследования подтверждено,
что доминирующими в составе микрофлоры толстой кишки являются бактероиды, фузобактерии, бифидобактерии, лактобациллы, клостридии и эубактерии (Eckburg Р.В. et al,
2005).
К основным представителям облигатной микрофлоры желудочно-кишечного тракта,
выявляемым бактериологическим методом, относятся бактероиды, бифидобактерии,
лактобациллы и др. Ниже приведены характеристики отдельных представителей облигатной нормальной микрофлоры кишечника.
Бактероиды — анаэробные неспорообразующие микроорганизмы, их уровень в толстой кишке колеблется в диапазоне 107-1011 КОЕ на 1 г фекалий в зависимости от возраста
3
WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс
broshura_BIOCENOZ:broshura_aktimel.qxd 07.04.2010 18:17 Page 4
WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс
пациента. Эти бактерии играют важную роль в обеспечении толерантности к пищевым
антигенам. Бактероиды принимают участие в пищеварении, расщепляют желчные кислоты, участвуют в процессах липидного обмена и др.
Бифидобактерии — это анаэробные бактерии. Большая часть бифидобактерий располагается в толстой кишке, являясь ее основной пристеночной и просветной микрофлорой. У детей такая флора составляет более 90% всех микроорганизмов кишечника в зависимости от возраста.
Лактобациллы представляют собой неспорообразующие грамположительные палочки. Лактобактерии в процессе жизнедеятельности вступают в сложное взаимодействие с
другими микроорганизмами, в результате чего подавляются гнилостные и гноеродные
условно-патогенные микроорганизмы, в первую очередь протеи, а также возбудители
острых кишечных инфекций. В процессе нормального метаболизма они способны образовывать молочную кислоту, перекись водорода, продуцировать лизоцим и вещества с
антибиотической активностью, представленные различными типами бактериоцинов,
составной частью которых является белковый или полипептидный компонент, ответственный за бактерицидную активность.
Пропионобактерии — анаэробные бактерии, наряду с бифидо- и лактобактериями
составляют группу нормальных кислотообразователей, т.е. бактерий, вырабатывающих
органические кислоты, особенностью которых является способность синтезировать витамин В12.
Эшерихии (кишечные палочки) — мелкие, факультативно анаэробные грамотрицательные палочки. Кишечные палочки осуществляют в организме следующие функции:
способствуют гидролизу лактозы; участвуют в продукции витаминов, в первую очередь
витамина К, группы В; вырабатывают бактериоцины и микроцины; стимулируют антителообразование и оказывают мощное иммуномодулирующее действие; способствуют
активации системного гуморального и местного иммунитета.
Энтерококкам (107-108 КОЕ на 1 г фекалий) отводится существенная роль в стимуляции местного гуморального и клеточного иммунитета, что способствует поддержанию
колонизационной резистентности. Количество в кишечнике энтерококков в норме не
должно превышать общее количество кишечных палочек. Энтерококки осуществляют
метаболизм бродильного типа, ферментируют разнообразные углеводы с образованием
в основном молочной кислоты.
С микробиологических позиций любые нарушения качественного состава и количественных соотношений кишечного микробиоценоза можно определить как дисбактериоз
(термин предложен A. Nissle в 1916 г.).
Развитие этого микробиологического синдрома практически всегда вторично, является следствием срыва адаптационных, защитных, компенсаторных механизмов.
Нормальная кишечная микрофлора на 90-98% состоит из анаэробных бактерий:
бифидобактерии, бактероиды (последние в связи с трудностями анаэробного культивирования во многих лабораториях не определяются). Они являются главной (аутохтонной,
резидентной, индигенной) флорой толстой кишки. Аэробные и условно-анаэробные бактерии, представленные кишечными палочками, стрептококками, лактобациллами, энтерококками (в сумме 5 - 10%), составляют сопутствующую (факультативную) флору. К
остаточной микрофлоре (0,01%) относятся стафилококки, протей, грибы. Отношение
анаэробов к аэробам в норме постоянно - 10:1.
4
WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс
broshura_BIOCENOZ:broshura_aktimel.qxd 07.04.2010 18:17 Page 5
WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс
В тонкой кишке микроорганизмы определяются в количестве не более 104-108 КОЕ на
1 мл жидкостного содержимого от верхних отделов до подвздошной кишки. При синдроме избыточного роста бактерий наряду с увеличением их общего числа изменяется бактериальный спектр, в сторону анаэробных штаммов.
Позитивные функции нормальной микрофлоры кишечника весьма разнообразны (табл.1).
Таблица1. Функции нормальной микрофлоры.
Нормальная микрофлора кишечника – важнейший компонент экологической системы
кишечника человека, принимает непосредственное участие в иммунофизиологической
регуляции многих процессов, направленных на поддержание иммунологического гомеостаза. Представители нормофлоры оказывают выраженное модулирующее действие на
иммунные функции макроорганизма, в том числе кишечника. Ассоциация и колонизация
лактобациллами эпителия кишечника и взаимодействие с поверхностью
М-клеток пейеровых бляшек приводит к стимуляции лимфоидной ткани, усилению врожденных иммунных реакций, клеточного и гуморального иммунного ответа, активации продукции цитокинов.
Лактобациллы играют важную роль в процессе регуляции баланса между двумя типами иммунного ответа за счет активации экспрессии генов цитокинов и их продукции клетками иммунной системы. С одной стороны, наблюдается выраженная стимуляция факторов неспецифического иммунитета и синтеза медиаторов клеточно-опосредованных
иммунных реакций. С другой стороны, под влиянием лактобацилл происходит активация
гуморальной составляющей иммунного ответа. Баланс между двумя типами ответов
важен в поддержании гомеостаза.
Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют, что основной причиной СРК – одного из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения,
является изменение микроэкологии, причем существенную роль играет нарушенный микробный состав в просвете тонкой и толстой кишки (Шептулин А.А., 2005).
У 69% болеющих СРК диагностируется избыточная микробная контаминация тонкой
5
WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс
broshura_BIOCENOZ:broshura_aktimel.qxd 07.04.2010 18:17 Page 6
WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс
кишки. В результате жизнедеятельности избыточного количества условно-патогенных
бактерий в тонкой кишке могут образовываться и накапливаться свободные (деконъюгированные) желчные кислоты, гидроксиды жирных кислот, бактериальные токсины, протеазы и различные метаболиты (фенолы, биогенные амины и др.). Следствием этих процессов могут становиться нарушения двигательной, секреторной, пищеварительной и
других функций тонкой кишки. При этом в толстую кишку поступает химус, обладающий
агрессивными свойствами; недостаток короткоцепочечных жирных кислот, особенно масляной, приводит к уменьшению энергообеспечения колоноцитов и нарушению процессов
их дифференцировки и пролиферации.
Почти у всех болеющих СРК выявляется дисбактериоз толстой кишки. При этом обнаруживаются гемолизирующая флора, кишечные палочки со слабовыраженными ферментативными свойствами, энтеропатогенные кишечные палочки и др. Изменения микрофлоры толстой кишки характеризуются преобладанием условно-патогенных микробов
или их ассоциаций. При дисбактериозе изменяется не только общее количество микроорганизмов за счет уменьшения или увеличения числа основных их групп, но и свойства
микрофлоры (усиливается ее инвазивность и агрессивность по отношению к слизистой
оболочке), что в дальнейшем может вызвать развитие воспалительного процесса с
появлением ряда жалоб, характерных для синдрома кишечной дисфункции.
Ферментативное действие кишечных бактерий на органические вещества, не всосавшиеся в тонкой кишке, приводит к избыточному образованию газа в толстой кишке, усилению кишечной дисфункции.
Влияние нормофлоры огромно в жизнедеятельности организма и ее нарушение способствует развитию целого ряда сбоев в функционировании органов и систем.
Коррекция биоценоза является сложным процессом и зависит от целого ряда факторов:
–
степени и видов нарушений показателей биоценоза;
–
вида патологии, возникшей на фоне биоценоза;
–
особенностей заболевания (состояния), вызвавшего нарушение биоценоза;
–
состояния иммунитета и др.
Путей коррекции нарушений несколько. Использовние тех или иных технологий зависит от конкретной ситуации у каждого пациента. Однако, в любом случае необходима коррекция пищевого рациона, нормализация образа жизни, отказ от вредных привычек.
Продуктами питания, которые в определенной мере оказывают лечебное действие,
являются продукты, обогащенные прежде всего лакто-, бифидумбактериями.
В двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях доказано, что пробиотическим эффектом при введении извне, помимо L.bulgaricus и S.termophilus, обладают
L.casei, L.acidophilus, L.rhamnosus, L.fermentum, S.faecium SF68, Bifidobacterium bifidum.
Йогурты в полной мере можно отнести к группе продуктов с пробиотическими свойствами, однако и питательная значимость их достаточно велика.
Питательная ценность йогуртов определяется, во-первых, составом молока, из которого их получают. Коровье молоко является важным источником высококачественного
белка, кальция, натрия, фосфора, магния, цинка, а также витаминов группы В.
Показан в том числе и дозозависимый эффект при употреблении йогуртов на синтез
секреторных IgA в кишечнике. Кроме того, в экспериментальной работе было показано
увеличение индуцируемого Salmonella typhimurium синтеза IgA у мышей, питавшихся в
течение 4 недель йогуртом, по сравнению с мышами, получавшими неферментированное
6
WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс
broshura_BIOCENOZ:broshura_aktimel.qxd 07.04.2010 18:17 Page 7
WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс
молоко, что указывает на системное влияние изучаемых продуктов. А в работе N. Bourrel
et al. показано, что введение в культуру ткани слизистой оболочки кишечника, полученной
у больного с болезнью Крона, L.bulgaricus снижает выход фактора некроза опухоли α
(Бельмер С.В., 2008).
Нормализация кишечной микрофлоры способствует нормализации кишечного пассажа. Было показано, что йогурты (ферментированные L.bulgaricus и S.thermophilus)
уменьшают время транзита по кишечнику и увеличивают частоту дефекаций. А лактазная
активность йогуртовых культур повышает переносимость лактозы у лиц с лактазной недостаточностью.
Огромно значение короткоцепочечных жирных кислот, количество которых нормализуется при нормализации кишечной флоры. Так образование микробами субстратов масляной килоты определяет инактивацию проканцерогенов (нитрозамины), образующихся
при употреблении богатой белком пищи, связывание фосфатов, оксалатов снижает риск
образования почечных камней, деконъюгация желчных кислот и нейтральных стеролов
способствует уменьшению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, рака
кишечника. Метаболизм мочевины (обмен белков) в кишечнике поисходит на 50% за счет
бактериальных уреаз.
Большой проблемой во всем мире сегодня является рост заболеваний сердечно-сосудистой системы. Роль микрофоры значительна в формировании заболеваний всех органов и систем, в том числе и в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Нормальная микофлора кишечника активно участвует в рециркуляции желчных кислот и
метаболизме холестерина, снижая концентрацию последнего в крови. В экспериментах in
vitro установлено два механизма удаления бифидобактериями холестерина: путем ассимиляции и преципитации (Tahri К. et al., 1996). При сравнительном исследовании влияния
Bifidobacterium breve и Lactobacillus amilovorus на холестерин показано, что клетки обоих
штаммов способны удалять холестерин. При этом бифидобактерии продемонстрировали
более высокую антиоксидативную активность, чем лактобациллы. Влияние приема различных пробиотиков и пребиотиков на снижение уровня липидов в сыворотке крови
людей играет роль в профилактике атеросклероза (Pereira D.I., Gibson G.R., 2002).
Подтверждено существенное снижение артериального давления при употреблении
кислого молока ферментированного L.helveticus и S.cerevisiae за счет антигипертензивного пептида из козеина, обработанного протеиназой L. Helveticus (Hata Y., 2000). На сегодняшний день накоплено множество данных положительного влияния продуктов, в
состав которых входит полезная флора.
В нашей стране проведено изучение эффективности йогуртов компании Данон
(Активиа®), содержащих 108 КОЕ/г живых бифидобактерий Bifidobacterium animalis DN173 010 у пациентов с СРК.
Для того, чтобы повлиять на кишечную микрофлору, бифидобактерии должны
выжить в желудочно-кишечной среде, справившись с аэрофильными условиями, кислотностью желудка, жёлчными кислотами и влиянием пищеварительных ферментов.
Выживание Bifidobacterium animalis DN-173 010 в больших количествах неоднократно
было описано в зарубежной литературе.
Целью нашего исследования было показать влияние йогурта компании Данон
(Активиа®), содержащего 108 КОЕ/г живых бифидобактерий Bifidobacterium animalis DN173 010 на функциональное состояние кишечника пациентов с СРК.
7
WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс
broshura_BIOCENOZ:broshura_aktimel.qxd 07.04.2010 18:17 Page 8
WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс
В исследовании на Украине приняло участие 1050 человек: 293 мужчин и 757 женщин в возрасте от 18 до 55 лет. Исследовния проводились в лечебно-профилактических
учреждениях городов Киева, Львова, Днепропетровска, Харькова. Все участники исследования были предупреждены о необходимости обязательного соблюдения температурного режима хранения йогурта.
Эффективность 14-дневного использования Активии оценивали на основании анализа анкет, которые заполнялись до и после приема йогурта.
Прежде всего, следует отметить, что ни у одного пациента после курса йогурто-терапии не отмечалось ухудшения общего состояния или появления нежелательных проявлений. Подавляющее большинство пациентов (92%) отмечали улучшение общего состояния. Боль или дискомфорт значительно уменьшились или исчезли в 87% случаев (рис.1)
Рис. 1. Наличие явлений дискомфорта, связанных с пищеварением.
Пациенты с СРК, которые употребляли вспомогательные средства для нормализации
нарушений акта дефекации, лишь в 7% случаев вынуждены были продолжить их прием.
Подавляющее большинство употреблявших йогурт, отмечают нормализацию опорожнения кишечника, исчезновение жалоб на неполное опорожение кишечника, вздутие живота и др. (рис.2)
Рис. 2. Характеристика стула.
8
WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс
broshura_BIOCENOZ:broshura_aktimel.qxd 07.04.2010 18:17 Page 9
WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс
Улучшение процессов пищеварения отмечали в 95% случав. На вопрос «Убеждает ли
Вас действие Активиа®?» утвердительно ответили 84% опрошенных (рис.3)
Рис. 3. Отношение к Активиа®
Полученные результаты свидетельствуют о выраженном положительном влиянии
йогурта компании Данон (Активиа®), содержащего 108 КОЕ/г живых бифидобактерий
Bifidobacterium animalis DN-173 010 у лиц с различными вариантами СРК. Продукт может
быть рекомендован для коррекции диеты при различных функциональных нарушениях
кишечника, а также для профилактики органических нарушений, связанных с нарушением микрофлоры.
ЛИТЕРАТУРА.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Бельмер С.В. Кисломолчные продукты: современные тенднции. Ж. Медицина
сегодня. – 2008, № 10(245). – С.16-17.
Блохина Л.В., Кочетков А.М. Синдром функционального запора: опыт примене
ния специализированных кисломолочных продуктов и биологически активных
добавок к пище в комплексной терапии больных // Вопросы питания , 2001, Т
70, № 1.– С. 29-32.
Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериоз кишечника как клинико-лабо
раторный синдром: современное состояние проблемы. – М.: ГЭОТАР-Медиа,
2006. – 304с.
Гастроэнтерология и гепатология: диагностиа и лечение; под ред. А.В.Калинина
и А.И.Хазанова. Руководство для врачей. – Москва: Миклош, 2006. – 602 с.
Каширская Н.Ю. Значение пробиотиков и пребиотиков в регуляции нормальной
микрофлоры. РМЖ 2000. № 13-14 – С.10-15
Конь И. Я. Кисломолочные продукты в питании детей. Материалы
Всероссийской конференции с межд. участием “Пробиотики и пробиотические
продукты в профилактике и лечении наиболее распространенных заболеваний
человека” Москва. 1999.
9
WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс
broshura_BIOCENOZ:broshura_aktimel.qxd 07.04.2010 18:17 Page 10
WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Копанев Ю.А., Соколов А.Л. Дисбактериоз кишечника: микробиологические,
иммунологические и клинические аспекты микроэкологических нарушений у
детей. Москва. 2002.
Коршунов ВМ., Володин ВВ., Ефимов Б.А. Дисбактериозы кишечника. // Детская
больница. - 2000. - №1. - С.66-74.
Ладодо К.С. Кисломолочные продукты и пребиотики в питании детей раннего
возраста. Детский доктор, 2001, №2, с. 52-54.
Осипов Г. Невидимый орган – микрофлора человека. (www.rusmedserv.com)
Хавкин А.И. Жихарева Н.С. Влияние продуктов питания, обогащенных пробио
тиками, на функцию кишечника. Вопросы современной педиатрии. 2003 т.2. №1
Хавкин А.И., Бельмер С.В. Микроэкология кишечника: методы неспецифиче
ской коррекции. РМЖ 2003. № 13 (185)
Хорошилова Н.В. Иммунотерапевтические аспекты применения пробиотиков в
клинической практике. Лечащий врач. - 2003, №2. – С.71-74.
Armuzzi A., Cremonini F., Ojetti V, et al. Effect of Lactobacillus GG supplementation
on antibiotic-associated gastrointestinal side effects during Helicobacter Pylori erad
ication therapy: a pilot study. //Digestion. 2004. 63(1): 1-7.
Bengmark S. Colonic food: pre- and probiotics. Am J Gastroenterol 2003; 95 (1)
SuppI: S5-7.
Gibson G.R.. Fuller R. Aspects of in vitro and In vivo research approaches directed
toward identifying probiotics and prebiotics for human use. J Nutr 2003: 130 (2)
Suppl: 391S-395S.
Kailasapathy K.A., Chin J. Survival and therapeutic potential of probiotic organisms
with reference to Lactobacillus acidophilus and Bifidobacterium spp. Immunol Cell
Biol 2001: Immunol Cell Biol: 78: 80-8.
Moro G., Minoli I., Mosca F., Fanaro S., Jelinek J., Stahl B., Boehm G. Dosage-relat
ed bifidogenic effects of galacto- and fructo-oligosaccharides in formula fed infants.
J Pediatr Gasroenterol Nutr. Mar 2002; 34(3)
Roberfroid M.B. Prebiotics and probiotics: are they functional foods? Am J Clin Nutr
2003: 71(6)Suppl: 1682-87.
Мишель Бувье, Северин Меанс, Кристин Були, Жан-Луи Берта и Жан-Шарль
Гримо Влияние употребления молока, ферментированного пробиотическим
штаммом Bifidobacterium animalis DN-173 010, на время прохождения толстой
кишки у здоровых людей
Северин Меанс, Шанталь Кайела, Пьетро Турше, Альдо Раймонди, Клаудио
Лукас и Жан-Мишель Антуан “Ферментированное молоко с пробиотическим
штаммом Bifidobacterium DN-173 010 сократило время орально-фекального
прохождения у людей преклонного возраста.”
Микробиологическая экология в «Здоровье и болезнь», 2001, 13: 217-222
10
WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс
broshura_BIOCENOZ:broshura_aktimel.qxd 07.04.2010 18:17 Page 11
WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс
WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс
broshura_BIOCENOZ:broshura_aktimel.qxd 07.04.2010 18:17 Page 12
WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс
WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс