Преждевременный разрыв плодных оболочек. Клинические рекомендации Баев О.Р. Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) – нарушение целостности оболочек плода и излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности независимо от срока беременности. Коды МКБ 042 – преждевременный разрыв плодных оболочек 042.0 – преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа 042.2 – преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией 042.9 – преждевременный разрыв плодных оболочек, неуточненный. 075.6 – задержка родов после самопроизвольного или неуточненного разрыва плодных оболочек Эпидемиология Частота ПРПО – 2-20% всех беременностей и сочетаются с 18-20% перинатальной смертности. 8-10% ПРПО – при доношенной беременности и 7-20% при многоплодной недоношенной. 20-40% ПРПО происходит при недоношенной беременности, что сочетается с 30-40% преждевременных родов. Факторы риска ПРПО Факторов риска существует очень много, но далеко не все из них имеют доказательную силу. Важную роль играют анамнестические данные, как и в проблеме преждевременных родов, однако, эти данные редко используются в статистике. Последствия ПРПО В большинстве своем последствия связанны с недоношенностью (респираторный дистресс синдром, внутриутробная инфекция, внутрижелудочковые кровоизлияния, некротизирующий энтероколит, ретинопатия, персистирующий артериальный проток, неврологические нарушения) Сепсис (13-60%) Гипоплазия легких Мертворождение (выше в 8-13 раз) Перинатальная смертность (выше в 4 раза) Неонатальная заболеваемость (выше в 3 раза) Преждевременная отслойка плаценты (4-12%) Увеличение частоты оперативного родоразрешения Увеличение частоты послеродовых кровотечений Увеличение частоты инфекционных послеродовых осложнений. Время до начала родовой деятельности и родоразрешения обратно пропорционально сроку беременности На доношенных или близко к доношенным срокам беременности: Родовая деятельность у 60% женщин начинается в первые 12 часов после разрыва оболочек. Причем 50% из них успевают родить за этот промежуток времени, укладываясь в безопасный период. В последующие 12 часов роды начинаются еще у 10% и еще 10% рожают. Таким образом, количество женщин, рожающих в первые сутки после разрыва оболочек составляет 70%. Еще через сутки количество женщин увеличивается до 85%, остальные нуждаются в помощи для индукции родов. При недоношенной беременности 85% женщин начинают рожать и рожают в течение первых 7 дней после ПРО. Акушерская тактика при ПРПО с учетом срока беременности Выжидательная тактика (консервативная) Активная тактика Выбор между активной и выжидательной тактиками Пролонгирование до 22 недель нецелесообразно На сроке 22-36 недель и 6 дней выжидательная тактика дает возможность достичь максимально возможной степени зрелости плода при минимально возможном риске восходящего инфицирования. На сроке 36 недель 6 дней и более и при зрелом плоде, выжидательная тактика нецелесообразна. Общий алгоритм мероприятий Подтвердить диагноз ПРПО. Уточнить срок беременности и предполагаемую массу плода (до 34 недель и предполагаемой массе плода менее 2200 грамм, показан перевод беременной в стационар 3-го уровня). Провести исследование для выявления инфекции. Определить состояние матери и плода. Провести профилактику инфицирования плода в родах стрептококком гр. В у носительниц и недообследованных женщин. Оценить наличие противопоказаний для выжидательной тактики. Выбрать тактику ведения и\или способ родоразрешения с учетом срока беременности, состояния матери и плода, его предлежания, готовности родовых путей. Приступить к профилактике РДС плода при недоношенной беременности (22 -33 недели и 6 дней). При естественных родах, рекомендуется применение эпидуральной анестезии из-за высокой эффективности и низкой токсичности. Клинические проблемы В 47% случаев при ПРПО для уточнения диагноза необходимы дополнительные методы. Через 1 час после излития вод, клинические проявления ПРПО значительно уменьшаются Неправильная или несвоевременная постановка диагноза ПРПО – это факторы риска развития до и послеродовых осложнений. Ложноположительный диагноз влечет за собой необоснованные: госпитализацию, индукцию родов, а в ряде случаев и кесарево сечение. Диагностика ПРПО Сравнение методов определения ПРПО Существующие ранее методы диагностики (нитразиновый тест, микроскопия мазка, кашлевая проба) даже при совместном использовании дают очень низкий процент чувствительности и специфичности, не говоря уже о диагностике каждым методом в отдельности. Наиболее точные результаты показывает тест на определение плацентарного иммуноглобулина (ПАМГ-1). Причем высокую точность тест дает именно в сомнительных случаях, когда при осмотре невозможно определить разрыв плодных оболочек и подтекание вод. Тест ПАМГ-1 (Амнишур) Чувствительность и специфичность – 91-99%. Он точен, прост в использовании и дает быстрый результат. Подходит для самостоятельного применения женщиной. Проведенное исследование показало, что у беременных не возникло трудностей с постановкой теста и полученные результаты совпали на 100% с результатами повторного тестирования, проведенными медицинским персоналом. Расчет клиноко-экономической эффективности применения тестов В 2012 году было проведено исследование, которое показало, что без применения теста ПАМГ-1 среднее время пребывания беременной в стационаре составил 10 койко-дней, и лечение такой пациентки обошлось в 10 250 рублей. С применением теста – 3,6 койко-дней с затратами 3 690 рублей. И длительность пребывания женщины и финансовые затраты, при применении теста в 3 раза меньше. Тактика при ПРПО и недоношенной беременности 22 недели – 33 недели и 6 дней – рекомендована выжидательная тактика с информированного согласия пациентки. При отсутствии родовой деятельности отказ от влагалищного исследования, осмотр в стерильных зеркалах. При подозрении на подтекание вод – применение тест-системы на определение ПАМГ-1. При первом осмотре в зеркалах взять образец отделяемого из цервикального канала на микробиологическое исследование с антибиотикограммой. Наблюдение за пациенткой в палате, оборудованной бактерицидными лампами и обрабатываемой по принципу текущей уборки трехкратно в сутки. Рекомендуется соблюдение постельного режима, смена подкладных каждые 3 часа, смена белья ежедневно или раз в 12 часов. Ведение листа наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 часа температуры тела, пульса, ЧСС плода, характера выделений из половых путей, тонуса и сократительной активности матки. Оценка уровня лейкоцитов периферической крови ежедневно. При отсутствии признаков инфекции общий анализ крови 1 раз в 3 дня. Комплексная оценка плода – КТГ ежедневно (до 32 недель информативность низкая), определение ИАЖ ежедневно, УЗИ 1 раз в 7 дней, при отсутствии признаков гипоксии плода допплерометрия фетоплацентарного кровотока 1 раз в 3 дня, профилактика РДС плода с момента постановки диагноза. Антибактериальная терапия сразу после постановки диагноза (в случае задержки родов может быть ограничена 7 сутками). До результатов антибиотикограммы назначается амоксициллин\сульбактам. Токолитическая терапия. 34 недели – 36 недель и 6 дней – выжидательная тактика дольше 12-24 часов не показана, т.к. повышает риск хориамнионита и компрессии пуповины без улучшения исходов у плода. При необходимости проводится токолиз и транспортировка беременной в стационар соответствующего уровня. Проводится антибиотикопрофилактика амоксициллином\сульбактамом. Антибактериальная терапия и профилактика РДС не проводятся. Противопоказания к выжидательной тактике Хориамнионит (не следует пролонгировать на фоне антибиотиков, т.к. эти дети рождаются более тяжелыми, в сепсисе и часто погибают). Требует антибактериальной терапии и не является противопоказанием к кесареву сечению. Осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения. Декомпенсированные состояния матери и плода. ИАЖ менее 3 в течение 3 дней. Активная родовая деятельность Мекониальное окрашивание вод Продолжительность выжидательной тактики при ПРПО и недоношенной беременности. 22 недели – 33 недели и 6 дней – При удовлетворительном состоянии матери и плода, отсутствии признаков инфицирования и сохранению ИАЖ больше 3-4 см допускается пролонгирование на 1-3 недели (реже дольше) 34 недели – 36 недель и 6 дней – При отсутствии естественного развития родовой деятельности в течение 2 дней, рассматривается вопрос о родоразрешении. Профилактика РДС плода Проводится на сроке 24-34 недели бетаметазоном или дексаметазоном по схеме, применяемой при угрозе преждевременных родов. Оба препарата одинаково эффективны. Если роды не наступили в ближайшие 7 дней, допускается проведение повторного курса. Антибиотикотерпия при ПРПО В недоношенном сроке беременности начинается сразу после излития вод и продолжается до рождения ребенка. В случае задержки родов может быть ограничена 7-10 сутками. Необследованные женщины и беременные с выявленным гемолитическим стрептококком группы В (СГВ) нуждаются в антибиотикотерапии до момента рождения ребенка. В случае если мазок не подтвердит наличие стрептококка, антибиотики отменяются. При недоношенной беременности, не используется амоксициллин\клавулонат ввиду высокого риска развития НЭК, только амоксициллин\сульбактам. При аллергии заменяется на цефтриаксон. Не рекомендуется комбинация эритромицина и ампициллина, т.к. первый ослабляет действие второго. При доношенной беременности применяются цефалоспорины 1-го поколения. Но при подозрении на СГВ или при его наличии, рекомендуется амоксициллин\сульбактам. При наличии аллергии назначаются макролиды. Токолиз при ПРПО Показан на период не более 48 часов для перевода в перинатальный центр и проведения курса кортикостероидов. Доказано, что токолиз дольше 48 часов не улучшает прогнозов для ребенка. Дети рождаются в более тяжелом состоянии при длительном токолизе. Токолитики Селективные β-2-адреномиметики (гинипрал, партусистен). Блокатор окситоциновых рецепторов (атозибан). Блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин). Сульфат магния (нейропротектор). Противопоказания для токолиза Все противопоказания для дальнейшего пролонгирования беременности. Ведение ПРПО при доношенной беременности При доношенной беременности и ПРПО повышается частота аномалий родовой деятельности, острой гипоксии плода, оперативного родоразрешения, инфекционно-воспалительных осложнений. При доношенной беременности около 70% женщин с ПРПО вступают в роды в течение 24 часов и около 90% в течение 48 часов. Выжидательная тактика при ПРПО в доношенном сроке предполагает наблюдение за естественным развитием родов в течение 1-3 дней. Активная тактика предполагает мероприятия по подготовке шейки матки к родам и родовозбуждению. Сравнение активной и выжидательной тактики По данным Кохрановского исследования в 2007 году, при сравнении активной и выжидательной тактики на доношенных сроках, не существует различий в частоте кесаревых сечений, влагалищных родов и операций; перинатальной смертности, состояния детей после рождения и неонатальных инфекций. Однако активная тактика достоверно снижает вероятность хориамнионита и эндометрита, а новорожденные дети реже требуют интенсивной терапии и в целом удовлетворенность матери исходом выше. Поэтому рекомендуется сочетание выжидательной и активной тактик с учетом готовности организма к родам. Последовательность мероприятий при ПРПО при выжидательноактивной тактике Уточнить диагноз при осмотре в зеркалах, при сомнении – с помощью теста ПАМГ. Оценить состояние матери и степень готовности к родам (зрелость шейки матки по шкале Бишопа). Оценить характер околоплодных вод и приступить к мониторингу сердечной деятельности плода при помощи КТГ. При готовности к родам (Бишоп – более 8 баллов) наблюдать за развитием родовой деятельности после излития вод в течение 6 часов. Далее при отсутствии родовой деятельности, приступить к родовозбуждению окситоцином. При неготовности к родам (Бишоп – 7 и менее баллов) – наблюдение и подготовка шейки матки к родам в течение 12 часов. Разведение плодных оболочек. Мифепристон непосредственно после излития вод и через 6 часов под контролем КТГ. Антибактериальная профилактика при безводном промежутке более 12 часов. При созревании шейки матки и отсутствии родовой деятельности – родовозбуждение окситоцином. При нарушении состояния плода, признаках восходящей инфекции и\или отсутствии родовой деятельности, безводном промежутке 12 часов и отсутствии эффекта от подготовки шейки матки – родоразрешение путем кесарева сечения. Методика родовозбуждения окситоцином 5 ед окситоцина на 50 мл физраствора, введение при помощи инфузомата. Скорость введения 3 мЕд\мин. (6-8 капель в течение 30 минут). При отсутствии эффекта добавляются по 3 мЕд\мин каждые 30 минут до достижения частоты маточных сокращений – 4-5 в течение 10 минут. При достижении оптимальной частоты, вводимая доза окситоцина не меняется. Мекониальные воды При излитии окрашенных меконием вод, необходимо оценить: Выраженность окрашивания меконием вод Данные КТГ и допплерометрии Повторно оценить клиническую ситуацию в целом. Выбор дальнейшей тактики ведения При наличии густо мекониальных вод и\или признаков гипоксии плода по данным КТГ, предполагаемых крупных размеров плода, возраста первородящей 35 лет и более, отягощенного акушерского анамнеза и других неблагоприятных факторов, рекомендуется кесарево сечение. При незначительном окрашивании вод, удовлетворительном КТГ и отсутствии вышеуказанных факторов риска, возможно дальнейшее ведение родов через естественные пути под контролем КТГ. При появлении признаков гипоксии плода рекомендуется оперативное родоразрешение. Последовательность мероприятий при ПРПО при выжидательной тактике При отсутствии родовой деятельности отказ от влагалищного исследования, осмотр в стерильных зеркалах. При подозрении на подтекание вод – применение тест-системы на определение ПАМГ-1. При первом осмотре в зеркалах взять образец отделяемого из цервикального канала на микробиологическое исследование СГВ с антибиотикограммой. Наблюдение за пациенткой в палате, оборудованной бактерицидными лампами и обрабатываемой по принципу текущей уборки трехкратно в сутки. Рекомендуется соблюдение постельного режима, смена подкладных каждые 3 часа, смена белья ежедневно или раз в 12 часов. Ведение листа наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 часа температуры тела, пульса, ЧСС плода, характера выделений из половых путей, тонуса и сократительной активности матки. Оценка уровня лейкоцитов периферической крови через 12 часов. Динамика уровня С-реактивного белка через 24 часа. При отсутствии признаков инфекции общий анализ крови через 24 часа. Комплексная оценка плода – КТГ – 4-6 часов. Антибактериальная профилактика через 12-18 часов – цефалоспорины 1-го поколения В протоколах будут предложены краткие схемы описанных выше шагов. Вопросы 1. Как при осмотре в зеркалах можно оценить степень зрелости шейки матки – его длину и консистенцию? Зрелость шейки матки оценивается только при активной тактике. При выжидательной тактике, оценка не проводится, вы ждете естественного развития событий. УЗ оценка вагинальным датчиком в этой ситуации также не целесообразна, т к повышает риск инфицирования. 2. Почему из приказа 572 убрали амниотест? Амниотест или нитразиновый тест нужно было убрать, поскольку информативность его крайне низка, и он не может быть рекомендован для использования, тем более, когда существует современный и точный тест ПАМГ-1. Амниотест убрали, а замену ему не предложили. По всей вероятности это произошло по ошибке и несогласованности практикующих врачей и составителей приказа. Скорее всего, этот пункт будет изменен, и тест-системы внесут в приказ. Стоит также отметить, что приказ 572 имеет и другие недоработки, которые еще будут исправляться. 3. Проводите ли Вы санацию влагалища при выжидательной тактике и ПРПО? Мы не проводим санацию и стараемся максимально ограничить все влагалищные манипуляции. 4. Используете ли вы другие методы подготовки шейки матки? В частности гели. В этом вопросе возникает противоречие между приказом 572 и инструкцией препарата. Приказ позволяет использование гелей (динопростона в частности), а в инструкции препарата указано, что при ПРПО его использовать нельзя, т.к. возрастает риск инфицирования, и это было доказано в ходе Кохрановских исследований. Поэтому мы рекомендуем применять мягкие схемы подготовки с мифепристоном. 5. Сколько времени можно пролонгировать беременность при сроке 23 недели и предполагаемой массе плода 500 грамм? В каждом случае необходимо подходить индивидуально с учетом состояния матери и плода, наличия инфекции и т.д. Возможно, придется родоразрешить такую женщину через 3 дня, а возможно, удастся пролонгировать несколько недель и повысить шансы на созревание плода. 6. Что Вы подразумеваете под мягкими схемами подготовки шейки матки к родам? Применение мифепристона и гелей с простагландинами (при целом плодном пузыре). Я считаю, что это мягкие схемы, поскольку препараты применяются последовательно с учетом клинической ситуации, готовят матку и ее шейку постепенно в течение нескольких часов или даже суток, так как это происходит при естественном созревании. При этом задействованы несколько механизмов подготовки к родам, что увеличивает шансы на успех. В отличие от механических методов или капельного введения утеротоника (окситоцина), которые действуют резко с момента начала применения. 7. Можно ли использовать мифепристон, если в инструкции указано, что его нельзя применять при ПРПО? Он разрешен при ПРПО, но не у всех производителей это указано в инструкции. Поэтому закупая препарат в больницу, следует заказывать того производителя, у которого ПРПО не стоит как противопоказание. 8. Является ли критический ИАЖ показанием к кесареву сечению? И какой ИАЖ можно считать критическим? Нет, выраженное маловодие не является показанием к кесареву сечению. При ИАЖ 3 и меньше можно наблюдать еще несколько дней и решать вопрос о родоразрешении. Екатеринбург Преждевременный разрыв плодных оболочек в сроке сверхранних преждевременных родов Н.В. Башмакова На долю сверхранних преждевременных родов (СПР) до 28 недели приходится всего 1% от доли всех преждевременных родов, но треть всех расходов по выхаживанию недоношенных детей и перинатальных смертей также приходится на эти роды. В Уральской области в 2013 году родилось на 25% больше детей с экстремально низкой массой тела, чем 2012 г, и 53% из них из-за преждевременного излития околоплодных вод (ПРПО). Основная группа риска по ПРПО – это женщины с укороченной шейкой матки. Важно использовать правильное измерение длины шейки матки и состояния внутреннего зева с помощью вагинального датчика УЗИ, который является очень точным диагностическим тестом – шейка короче 25 мм свидетельствует о том, что скоро могут начаться преждевременные роды. Шейка матки 15 мм и менее Свидетельствует о том, что в 40% роды начнутся в ближайшие 7 дней. Эти пациентки требуют госпитализации. У 22% этих женщин наблюдается интра-амниотическое воспаление, особенно при асимптоматическом укорочении шейки матки (чаще всего высеивается E.coli, ent. Faec., st.epid). Диагностика ПРПО при сверхранних преждевременных родах Постановка правильного диагноза ПРПО является основным моментом в коррекции состояния беременной и планировании родоразрешения. Осмотр в зеркалах обязателен. Использование устаревших методов диагностики, таких как микроскопия мазка на чешуйки плода и феномен папоротника или определение РН влагалища нецелесообразно, поскольку уже через несколько часов после разрыва оболочек, клинические признаки стираются и эти методы дают неправильный результат. Более того, женщина может даже не отмечать признаков подтекания вод, и подозревать ПРПО мы можем только при выраженном маловодии. Мы в своей практике использовали тесты ПАМГ и ПСИФР-1. Наилучший результат показал именно ПАМГ – 98,7%, что позволяет его рекомендовать в сомнительных случаях. Тест ПАМГ (Амнишур) Широко применяется в Европейских странах. В 2011 году внесен в Европейские рекомендации по диагностике и лечению ПРПО. Дает быстрый и точный результат. Базальная концентрация белка во влагалище составляет всего 0,05-0,2 нг\мл и стабильна в популяции, что не оставляет сомнений в точности отрицательного результата. Концентрация белка в амниотических водах колеблется в пределах 2000-2500 нг\мл, поэтому даже ничтожное подтекание фиксируется тестом ПАМГ. Когда использовать тест на ПАМГ-1? 1. Жалобы на подтекание 2. При визуализации истечения жидкости из шейки матки – госпитализация и лечение независимо от срока беременности. 3. При отсутствии истечения жидкости и канала шейки матки проводится тест ПАМГ-1. 4. При положительном результате ПАМГ – госпитализация и лечение независимо от срока беременности. 5. При отрицательном тесте ПАМГ – разрыва нет, женщину можно отпускать домой. Акушерская тактика при ПРПО в сроке СПР Вероятность развития родовой деятельности после ПРПО, находится в прямой зависимости от гестационного срока – чем меньше срок, тем больше латентный период (промежуток времени до развития регулярной родовой деятельности). В пределах первых суток после ПРПО спонтанные роды начинаются: В 26% при массе плода 500-1000 грамм В 51% при массе плода 1000-2500 грамм В 81% при массе плода 2500 грамм. Пролонгирование беременности до 22 недели нецелесообразно из-за неблагоприятного прогноза для плода и высокого риска инфекционных осложнений для матери. Рекомендуется прерывание. В сроках 22-24 недели прогноз также неблагоприятный и родители должны быть осведомлены, что ребенок вряд ли выживет, а если и выживет, вряд ли будет здоров. Основная масса детей при СПР (как правило в сроках 26-28 недель) рождается с массой тела 500-749 грамм (42,3%) и 750-999 грамм (35,1%) , причем выживаемость у детей с массой тела больше 750 грамм увеличивается в 2 раза. Это нужно учитывать при решении вопроса о пролонгировании и сроках пролонгирования. N.B.! Выбор тактики ведения при ПРПО в сроке СПР беременности должен быть оформлен в виде информированного согласия пациентки! Вопрос о сроках и способах родоразрешения решается индивидуально и коллегиально. Активная тактика ведения (экстренное родоразрешение) Осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения. Декомпенсированные состояния матери и плода. Профилактика РДС Курсовая доза 24 мг по 12 мг с интервалом 24 часа. При нехватке времени можно использовать короткую схему – 4 дозы по 6 мг с интервалом в 12 часов. Дексаметазон можно использовать в\м по 8 мг каждые 8 часов. И бетаметазон и дексаметазон одинаково эффективны. Консервативно-выжидательная тактика Токолитическая терапия (как правило, бета-миметики, но сейчас проводится исследование, в результате которого будет рекомендован трактоцил или гинипрал). Профилактическая антибактериальная терапия с момента излития вод – первые дни без учета чувствительности до получения ее результатов. Противопоказанием к ней служат состояния, требующие экстренного родоразрешения и хориоамнионит (по данным НИИ ОММ хориоамнионит встречается в 27,2% случаев при ПРПО в сроке СПР). Обоснование выжидательной тактики Пролонгирование беременности на 7 дней и более, увеличение массы новорожденного на 250 грамм, увеличивает его выживаемость на 25%! Антибактериальная профилактика Может быть ограничена 7-10 сутками про пролонгировании беременности. Значительно снижает риск инфекционных осложнений как для матери, так и для плода. Предпочтительны препараты пенициллинового ряда. Схемы Ампициллин 2,-6,0 г через каждые 6 часов в\в или в\м. Пенициллин 2 млн. ед в\в каждые 6 часов. Эритромицин перорально по 500 мг 4 раза в сутки 7-10 дней (возможно в\в введение по 500 мг – суточная доза 1-2 грамма). Признаки хориамнионита Лихорадка (более 37,8) Лейкоцитоз (более 15000-18000 кл\мм), палочкоядерный нейтрофилез более 10%. Дополнительные признаки – тахикардия у матери (более 120 уд\мин) и\или плода (более 160 уд\мин), болезненность матки, неприятный запах амниотической жидкости. Повышение уровня С-реактивного белка более 10 мг\л. Хориамнионит не является противопоказанием к кесареву сечению. Выбор метода родоразрешения Должен проводится в индивидуальном порядке, коллегиально, с информированного согласия женщины. Начиная с массы плода 750-999 и 26 недель беременности, число выживших детей после кесарева сечения значительно превышает таковое после естественных родов. До достижения этой массы плода и этого срока гестации, кесарево сечение не может гарантировать более хороших исходов – выбор метода родоразрешения на исходы не влияет. Саратов Опыт ведения беременности, осложненной преждевременным излитием околоплодных вод (ПРПО) при недоношенной беременности Цель исследования – проведение анализа перинатальных исходов при ПРПО на сроке гестации 22-34 недели при применении выжидательной тактики. Дизайн исследования Основная группа – беременные с ПРПО (22-34 недели) – N=64 Группа сравнения – преждевременные роды без ПРПО N=39 Диагноз устанавливался на основании: Клинических данных; Оценки объема околоплодных вод с определением ИАЖ; Результатов тест-системы для определение подтекания околоплодных вод Амнишур. Проведение теста занимает не более 5-10 минут Не требует осмотра в зеркалах (минимальная инвазивность) Почти 100% достоверность Уровень цитокинов в крови беременных с ПРПО Было отмечено повышение уровня провоспалительных интерлейкинов и снижение уровня противовоспалительных интерлейкинов, что можно использовать в качестве прогностического критерия. Диагностика состояния плода УЗ-фетометрия и допплерографическое исследование кровотока в артерии пуповины, аорте плода, маточных артериях и средней мозговой артерии в динамике. КТГ ежедневно. Принципы терапии при пролонгировании беременности на фоне ПРПО Профилактика РДС плода дексаметазоном в курсовой дозе 24 мг в\м по 4 мг через 6 часов. Токолиз в течение 48-72 часов для проведения профилактики РДС гинипралом. Скорость введения гинипрала 0,075 мкг\мин с последующим энтеральным приемом в дозе 2-3 мг\сут. Антибактериальная профилактика. Чаще всего цефалоспорины 3 поколения в течение 5-7 дней. В основной группе удалось пролонгировать беременность на 9-16 дней (в среднем 10). В дальнейшем у 57 пациенток (89%) развилась спонтанная родовая деятельность, завершившаяся преждевременными родами через естественные родовые пути. У 2 беременных (3,2%) произошла отслойка нормально расположенной плаценты, проведена операция кесарева сечения в экстренном порядке. У 5 беременных (8%) были обнаружены признаки хориамнионита, были родоразрешены в ближайшее время через естественные родовые пути. Распределение новорожденных пациенток основной группы в зависимости от массы тела при рождении. Сравнительная характеристика перинатальных исходов в зависимости от тактики ведения. 6 детей с экстремально низкой массой тела 500-1000 грамм. У 2 детей при активной тактике развилось внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК)3 степени. Тяжелый синдром дыхательных расстройств у всех детей. При выжидательной тактике, рожденные дети не имели ВЖК и синдром дыхательных расстройств был не столь выражен. Всем детям, рожденным после применения активной тактики, потребовалось ИВЛ в течение длительного времени. В группе детей после выжидательной тактики, ИВЛ было необходимо всего в течение 1-3 суток. Оба ребенка, рожденные после активной тактики – погибли от ВЖК. Все остальные дети выжили (сроки гестации 22-27 недель). 22 ребенка с очень низкой массой тела 1000-1500 грамм. При активной тактике церебральная ишемия у 62% детей, при выжидательной – 27%. ВЖК 2 степени: 32% при активной тактике и 9% при выжидательной. Дыхательная недостаточность: 38% при активной тактике и 17% при выжидательной. При использовании выжидательной тактики неонатальный период сопровождался меньшим числом патологий (анемий, геморрагического синдрома, пневмонии, неонатальной желтухи, энтеральной недостаточности). 36 детей с низкой массой тела. Церебральная ишемия встречалась в 2 раза чаще при активной тактике, чем при пролонгировании беременности. ВЖК 2-3 степени: 39% при активной тактике и 0% при выжидательной . ВЖК 1 степени – 22% при выжидательной тактике. Неонатальная заболеваемость также была ниже в группе с пролонгированной беременностью. Выводы Пролонгирование беременности в сроки 24-34 недели гестации при ПРПО, способствует снижению частоты развития и тяжести синдрома дыхательных расстройств, частоты встречаемости и степени ВЖК у недоношенных детей, снижая процент инвалидизации детей в этой группе.