Клинические рекомендации по применению

ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ
АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ
Клинические рекомендации по применению
остеомодифицирующих агентов с метастазами в кости
злокачественных опухолей
Коллектив авторов (в алфавитном порядке):
Алексеев Б.Я., Гарин А.М., Горбунова В.А., Мусаев Э.Р., Манзюк Л.В., Стенина М.Б.,
Семиглазова Т.Ю., Семенов Н.Н., Снеговой А.В.
Москва 2014
ре ставленн е рекомен а ии составлен с у етом консенсуса
кс ертов, рекомен а ий ро ессионал ного об ества онкологовимиотера евтов России от 2014 го а и анн
не осре ственн
и
от аленн
резул татов
кру н
ран омизированн
и
ретрос ективн иссле ований.
Остеомодифицирующие агенты (ОМА) ис ол зуются у а иентов с
метастазами в кости злока ественн
о у олей ля ро илактики и ле ения
костн осложнений.
К остеомо и и ирую им агентам относятся:
- бис ос онат
- моноклонал н е антитела (ингибитор RANK-лиган а)
Показания к применению
- ОМА
рименяются тол ко
ри нали ии костн
метастазов
(остеолити ески , остеобласти ески
или смешанн )
о
анн м
остеос интигра ии, которые обязательно должны быть подтверждены
резул татами рентгеногра ии, ком ютерной томогра ии (КТ) или
магнитнорезонасной томогра ии (МРТ);
- тера ию остеомо и и ирую мими агентами сле ует на инат сразу же
осле в явления метастазов в костя , аже ри отсутствии клини ески
сим томов;
- ОМА не рекомендуется ис ол зоват у а иентов с метастазами в руги
органа , ри отсутствии метастазов в кости.
Применение ОМА
Клодроновая кислота
рименяется ри остеолити ески метастаза в кости рака моло ной желез ,
озировка ре арата зависит от в раженности болевого син рома. Стан артная
суто ная оза составляет 1600 мг, ринимается внутр нато ак.
Ибандроновая кислота, азотсодержащий бисфосфонат
Вво ится о 6 мг внутривенно ка ел но, в те ение не менее 15 мин., о ин раз в
3-4 не ели. ри риеме внутр рекомен уется оза 50 мг о ин раз в ен не
менее, ем за 30 мин о ервого риема и и, рименяется еже невно.
Памидроновая кислота, азотсодержащий бисфосфонат
Вво ится о 90 мг в ви е 2-4 асовой внутривенной ин узии в 500 мл 5%
раствора екстроз или изотони еского раствора NaCl.
Золедроновая кислота, наиболее активный бисфосфонат, содержит два
атома азота
ре арат вво ится о 4 мг в 100мл раствора ля ин узий, не со ержа его
кал ий, лител ност ин узии не менее 15 минут. Интервал меж у
вве ениями 3-4 не ели.
После 9-12 месяцев ежемесячного применения золедроновой кислоты в
дозе 4 мг, дальнейшее назначение возможно 1 раз в 3 месяца в прежней
дозе 4 мг.
Деносумаб (моноклональное антитело)
ре арат вво ится о 120 мг о кожно о ин раз в 4 не ели в област бе ра,
ле а или живота ри метастаза в кости соли н
о у олей. а иентам с
о е ной не остато ност ю не требуется коррек ии режима озирования
ре арата.
Деносумаб в первую очередь следует назначать пациентам:

C нарушением унк ии о ек о клиренсу креатинина

С нали ием болевого син рома

С множественн ми метастазами (>2) соли н о у олей

С реиму ественн м оражением осевого скелета ( озвоно ник, кости
таза)

С су ествую ей угрозой атологи еского ерелома

ри отсутствии а екватного венозного осту а
Критерии перевода пациентов с терапии бисфосфонатами на терапию
Деносумабом:

ри невозможности назна ения или ро олжения тера ии
бис ос онатами из-за нарушения унк ии о ек

ри не
ективности тера ии бис ос онатами (возникновение нов
множественн костн осложнений, усугубление болевого син рома и р.)
Использование ОМА при нарушении функции почек полностью не
изучено.
- ри клиренсе креатинина > 60 мл/мин - оза, время ин узии, интервал меж у
вве ениями
ля
еносумаба,
ами роната, золе роновой кислот
не
изменяется.
- Вве ение золе роновой кислот ри клиренсе креатинина ≥ 30 и < 60 мл/мин
рово ится согласно сле ую им рекомен а иям (табли а 1).
Табли а 1
Рекомен уем е оз золе роновой кислот у а иентов с легкими или
умеренн ми нарушениями унк ии о ек
Ис о ное зна ение клиренса
креатинина (мл/мин)
Рекомен уемая оза
золе роновой кислот (мг)
> 60
4.0
50 - 60
3.5
40 - 49
3.3
30 - 39
3.0
- ере каж м вве ением золе роновой кислот и ами роната необ о им
контрол уровня креатинина. ри клиренсе креатинина ≤ 30 мл/мин ти
ре арат не вво ятся.
- ере ин узией золе роновой кислот сле ует убе ит ся в а екватной
ги рата ии
а иента.
ри необ о имости рекомен уется вве ение
изиологи еского раствора NaCl ере , араллел но или осле ин узии.
Сле ует избегат ги ерги рата ии а иента из-за риска возникновения
осложнений со сторон сер е но-сосу истой систем .
рименение ОМА требует регулярного контроля уровня кал ия,
лектролитов, ос ата, магния и гематокрита/гемоглобина ля коррек ии и в
слу аи снижения. Четки
рекомен а ий
о
астоте мониторинга на
сего няшний ен не су ествует.
-
- Не о енивался риск ги окал иемии ри ле ении Деносумабом у а иентов с
клиренсом креатинина < 30 мл/мин или на о я и ся на иализе. В связи с
тим необ о им мониторинг уровня кал ия ри низком уровне клиренса
креатинина.
Остеонекроз нижней челюсти
- Остеонекроз нижней елюсти сер езное обо ное явление, связанное с
тера ией ОМА. Всем а иентам ере на алом ле ения рово ится сана ия
ротовой олости. На оне ле ения ОМА бол н е олжн соблю ат равила
гигиен ротовой олости, избегат инвазивн стоматологи ески ро е ур.
Оптимальная продолжительность лечения ОМА на сего няшний ен
окон ател но не о ре елена. С итается, то оно олжно ро олжат ся о
оявления клини ески зна им
осложнений или су ественного у у шения
состояния
всле ствие
рогрессирования
болезни.
рогрессирование
метастати еского ро есса в костя не является оказанием к отмене
остеомо и и ирую и агентов.
Роль ОМА при болях, связанных с костными метастазами
рименение ОМА с ел ю ку ирования болевого син рома олжно
на инат ся как можно ран ше и может со етат ся с о новременн м
ис ол зованием нестерои н
ротивовос алител н
ре аратов, о иои н
и нео иои н анал гетиков, кортикостерои ов.
Применение витамина Д и препаратов кальция
- С ел ю ро илактики ги окал иемии и о ержания минерал ной
лотности кости на оне тера ии ОМА рекомен овано назна ат кал ий 500
мг в сутки и витамин Д 400 МЕ в сутки.
Использование биохимических маркеров
- Био ими еские маркер
костного метаболизма не используются в
овсе невной клини еской рактике ля мониторинга
ективности ле ения.
Заключение
Основой ус ешного ле ения метастазов в кости является
ективная
ротивоо у олевая лекарственная тера ия ( имио-, гормоно- или таргетная) в
комбина ии с ирурги ескими и/или лу ев ми мето ами. ОМА являются
сре ством о ерживаю ей тера ии и олжн назна ат ся в о олнение к
основному ле ению.