Российское респираторное общество

Журнал «Лечебное дело» 2011. №5. С. 19-28
Вопросы диагностики, лечения и профилактики внебольничных пневмоний
В.П. Царѐв, В.Л. Крыжановский, В.И. Мельничук
Белорусский государственный медицинский университет
Несмотря на достижения современной медицины в диагностике, лечении и профилактике
воспалительных заболеваний респираторного тракта, проблема пневмоний сохраняет свою
актуальность. Заболеваемость и смертность от внебольничных пневмоний (ВБП) остаются высокими.
В РФ заболеваемость у лиц в возрасте 18 лет и старше составляет 3,44‰. В большинстве
развитых стран мира заболеваемость ВБП составляет 10-12‰, варьируя в зависимости от
возраста, пола и социально-экономических условий: у лиц молодого и среднего возраста она
составляет 1-11,6‰; в старших возрастных группах -25-44‰. Летальность при ВБП у лиц
молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний составляет 1-3%; у пациентов
старше 60 лет или при наличии серьезной сопутствующей патологии или в случаях тяжелого
течения ВБП (ПТТ) этот показатель достигает 15-30% [4, 5, 10).
В 2010 г опубликованы рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВБП,
которые являются результатом согласованного мнения экспертов Российского респираторного
общества, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной
химиотерапии (МАКМАХ). Рекомендации основаны на анализе всех публикаций за последние
15 лет включая рекомендации Британского торакального общества (BTS, 2004 - 2009 гг.),
Европейского респираторного общества (ERS, 2005 г.), согласительные рекомендации
Американского общества инфекционных болезней и Американского торакального общества
(IDSA/ATS, 2007) [7, 10, 15, 17].
Этиология ВБП непосредственно связана с нормальной микрофлорой верхних отделов
дыхательных путей: S. pneumoniae - 30-50% случаев заболевания, «атипичные»
микроорганизмы - C. рneumoniae, M. рneumoniae, L. рneumophila от 8 до 30%; в 3-5% - H.
influenzae, S. аureus, K. рneumoniae или другие энтеробактерии, P. aeruginosa (у больных
муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов). У пациентов с ВБП часто удается
обнаружить серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной
инфекции.
Вирусные респираторные инфекции (вирусы гриппа типа А и В, парагриппа, аденовирус и
респираторный синцитиальный вирус) рассматриваются как фактор риска ВБП, за счет
повреждения механизмов защиты трахеобронхиального дерева [7, 20].
Этиологическая структура ВБП различается в зависимости от возраста больных, тяжести
заболевания, наличия сопутствующей патологии (таблица № 1).
У пациентов молодого возраста без сопутствующих заболеваний (военнослужащие) при
нетяжелом течении заболевания выявляются S. рneumoniae, «атипичные» микроорганизмы и
их сочетания [7]: S. pneumoniae – 29%, C. pneumoniae – 27%, M. pneumoniae – 9%, С.
pneumoniae + M. pneumoniae – 11%, .S. pneumoniae + C. pneumoniae + M. pneumoniae – 24%. В
другом исследовании [5], у госпитализированных пациентов ВБП выявлялись M.
pneumoniae, H.influenzae и S.pneumoniae (77,9%).
В этиологии фатальных ВБП в РФ наиболее часто являлись К. pneumonia (31,4%) , S. аureus
(28,6%), S. рneumoniae (12,9%) и Н. influenzae (11,4%) от всех выделенных штаммов [1].
Таблица № 1. Группы больных и вероятные возбудители заболевания
Характеристика пациента
Место лечения
Вероятные возбудители
ВБП нетяжелого течения у Возможно
лечение
в S. pneumoniae
лиц
без
сопутствующих амбулаторных условиях
M. pneumoniae
заболеваний,
не
С. pneumoniae
1
принимавших в последние 3
месяца АМП
ВБП нетяжелого течения у
лиц
с
сопутствующими
заболеваниями
и/или
принимавших в последние 3
месяца АМП
ВБП нетяжелого течения
ВБП тяжелого течения
Возможно
лечение
амбулаторных условиях
Лечение
в
стационара:
общего профиля
в
условиях
отделения
Лечение
в
условиях
стационара:
отделения
интенсивной терапии
S. pneumoniae
H. influenzae
С. рneumoniae
S. аureus
Enterobacteriaceae
S. pneumoniae
H. influenzae
С. рneumoniae
M. pneumoniae
S. аureus
Enterobacteriaceae
S. pneumoniae
Legionella spp
S. аureus
Enterobacteriaceae
Патогенез. Защиту нижних отделов дыхательных путей осуществляют механические
факторы (аэродинамическая фильтрация, надгортанник, разветвление бронхов, функция
ресничек мерцательного эпителия, кашель и чихание, механизмы неспецифического и
специфического иммунитета. Причины развития воспаления - снижение эффективности
защитных механизмов макроорганизма, массивность дозы микроорганизмов и/или их
повышенная вирулентность.
Клиническая диагностика. Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у
больного лихорадки в сочетании с жалобами на немотивированную слабость, утомляемость,
повышенную потливость по ночам, кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в
грудной клетке.
Результаты физического обследования пациента зависят от возраста, наличия
сопутствующих заболеваний, степени тяжести заболевания, распространенности
пневмонической инфильтрации. Классическими объективными признаками ВБП являются
локальное укорочение (тупость) перкуторного звука, бронхиальное дыхание, фокус звучных
мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания.
Примерно у 20% больных объективные признаки ВБП могут отличаться от типичных или
отсутствовать [3].
Диагноз ВБП является определенным при наличии очаговой инфильтрации легочной ткани и
минимально двух клинических признаков из представленных:
-острое начало заболевания (температура тела > 38,0°С),
-кашель с мокротой,
-физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов; жесткого или
бронхиального дыхания, укорочения перкуторного звука),
-лейкоцитоз (> 10 х109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
Отсутствие рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких
делает диагноз ВБП неточным/неопределенным.
Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение
мокроты и/или боли в грудной клетке отсутствует локальная симптоматика (при
физическом и рентгенологическом исследовании) диагноз ВБП маловероятен [9].
Диагноз ВБП, по результатам физического и рентгенологического обследования, является
синдромным, нозологическим он становится после определения возбудителя за болевания.
Клинический анализ крови. Количество лейкоцитов более 10-12 * 109/л указывает на
высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения ниже З * 109/л или лейкоцитоз
выше 25*109/л являются неблагоприятными прогностическими признаками.
2
Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не
специфичны, указывают на поражение некоторых органов или систем, что имеет
прогностическое значение, влияют на выбор антибактериальных препаратов, режима их
применения.
Рентгенодиагностика. Основным рентгенологическим признаком пневмонии является
локальное уплотнение (затенение, инфильтрация) легочной ткани, на фоне клинических
симптомов острого воспалительного заболевания легких.
Микробиологическая
диагностика.
Первым
этапом
микробиологического
исследования является окраска мазка мокроты по Граму. При наличии в мокроте менее 25
полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее
10 полей зрения сувеличением х100), культуральное исследование образца нецелесообразно.
Вероятные возбудители по данным микроскопии мазка мокроты по Грамму представлены
в таблице № 2. Интерпретация результатов бактериоскопии и культурального исследования
мокроты должна проводиться с учетом клинических данных.
Таблица №2. Вероятный возбудитель по данным микроскопии мазка мокроты по Граму
Микроскопическая картина
Вероятный возбудитель
Грамположительные стрептококки
Цепочки грамположительных кокков
Грозди грамположительных кокков
Короткие грамотрицательные палочки
Грамотрицательная флора
Грамположительная флора
Сочетание грамположительной и
грамотрицательной флоры
Пневмококк
Стрептококк
Стафилококк
Гемофильная палочка
Моракселла, клебсиелла, кишечная палочка
Стрептококки
Ассоциация бактерий
У пациентов с тяжелой ВБП следует до начала антибактериальной терапии (АБТ) взять
кровь для культурального исследования.
В настоящее время возможна серологическая диагностика инфекций, вызванных М.
pneumoniae, С .pneumoniae и Legionella spp. Проводится определение антигенов в моче L.
pneumophila (серогруппа I) и S. pneumoniae, полимеразная цепная реакция (ПЦР) - С.
pneumoniae, M. pneumoniae и L. Pneumophila [7].
При наличии плеврального выпота необходима пункция и исследование плевральной
жидкости: подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение рН, активно сти
ЛДГ, содержания белка, бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму [10].
Инвазивные методы диагностики: фибробронхоскопия с «защищенной» браш-биопсией,
бронхоальвеолярный лаваж, транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.
Классификация. В настоящее время А. Г. Чучалиным внесены дополнения в
классификацию пневмоний (таблица №3) [10].
Таблица №3. Классификация пневмоний
Внебольничная пневмония
Нозокомиальная пневмония
Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи
1. Типичная (у больных 1. Собственно нозокомиаль- 1. Пневмония у обитателей
без
выраженных ная пневмония
домов престарелых
нарушений
2. Вентиляторассоциирован- 2.Прочие категории пациениммунитета):
ная пневмония
тов:
а. бактериальная,
3. У больных с выраженным а. антибактериальная терапия
б. вирусная,
нарушением иммунитета:
в предшествующие 3 мес.
в. грибковая,
а. у реципиентов донорских б. госпитализация (по любому
г. микобактериальная,
органов.
поводу) в течение ≥ 2 суток в
д. паразитарная,
б. у пациентов, получающих предшествующие 3 мес
2. У больных с выражен- цитостатическую терапию
в. пребывание в других
ным нарушением иммуниучреждениях
длительного
тета:
ухода
3
а. СПИД,
б. прочие заболевания/
патологические состояния
3. Аспирационная пневмония / абсцесс легкого
г. хронический диализ в
течение ≥ 1 мес
д. обработка раневой поверхности в домашних условиях
е. иммунодефицитные состояния / заболевания
ВБП - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, - то есть вне
стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48
ч. от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах
сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 суток, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка,
кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и
рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких
при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
Выбор места лечения. Известно ряд клинико-лабораторных шкал, которые на основании
оценки прогноза заболевания дают рекомендации по выбору места лечения. Шкала PORT
[13], предполагающая определение 20 клинических и лабораторных параметров, на основании
которых устанавливается индекс тяжести пневмонии (PSI), прогнозируется риск летального
исхода и предлагается выбор места лечения. Однако выполнение этих методик трудно
выполнимо в амбулаторных условиях.
Более простыми являются прогностические шкалы CURB-65 и CRB-65 [15]. Необходимо
оценить 5 или 4 параметра (таблица № 4): возраст, нарушение сознания, частоту дыхания,
уровень систолического и диастолического АД, азота мочевины (последний параметр
отсутствует в шкале CRB-65). Исходя из вероятности летального исхода пациенты делятся на
3 группы, для каждой из которых рекомендуется предпочтительное место лечения
(амбулаторно, в отделении общего профиля или в ОИТ). Число баллов по данной шкале
составляет от 0 до - 4 или 5 (рисунок № 1).
Таблица № 4. Прогностическая шкала CURB-65/CRB-65 для больных ВБП
Баллы
Обозначения
Параметры
Нарушение
сознания
1
С
Азот мочевины крови > 7 ммоль/л
2
U*
Частота дыхания (ЧД) ≥30/мин
3
R
Диастолическое (ДАД) ≤60 мм рт. ст., систолическое (САД) ≤90 мм рт. ст
4
B
Возраст ≥65 лет
5
65
*- отсутствует в шкале CRB-65, Креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины >7,0 ммоль/л
(азот мочевины = мочевина, ммоль/л / 2,14)
Рисунок №.1. Использование шкалы CURB-65/CRB-65 для выбора места лечения больных
с ВБП.
Симптомы и признаки:
-Нарушение сознания (С)
±Азот мочевины крови > 7
ммоль/л
-ЧД ≥30/мин (R)
-ДАД ≤60 мм рт. ст, САД ≤90 мм
рт. ст (В)
-Возраст ≥65 лет (65)
0 баллов
I группа
(летальность –1,2%)
1-2 балла
II группа
(летальность 8,15%)
3-4-5 баллов
III группа
(летальность 31%)
4
Амбулаторное
лечение
Наблюдение и оценка
состояния в стационаре
Неотложная
госпитализация в ОИТ
Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных,
физических и рентгенологических признаков, что определяет вероятность интенсивных
методов лечения (таблица № 5). Модифицированный вариант - шкала SMRT-CO может
использоваться в амбулаторной практике и приемных отделениях стационаров. Шкала
SMART-COP продемонстрировала более высокую чувствительность в выявлении пациентов
с тяжелой ВБП, по сравнению с описанными выше шкалами PORT и CURB-65 [11].
Таблица № 5. Шкала SMART-COP / SMRT-CO
А. Оцениваемые параметры
Значение параметров
Баллы
S
Систолическое АД < 90 мм рт. ст.
2
M Мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме ОГК
1
A
Содержание альбумина в плазме крови < 3,5 г/дл*
1
R
Частота дыхания > 25/мин в возрасте < 50 лет и > 30/мин в возрасте > 50 1
лет
T
ЧСС > 125/мин
1
C
Нарушение сознания
1
O
Оксигенация*:
2
РаО2<70 мм рт. ст. или SрО2<94% или РаО2/FiO2<333 в возрасте<50 лет
РаО2<60 мм рт. ст. или SрО2<90% или РаО2/FiO2<250 в возрасте>50 лет
P
рН* артериальной крови < 7,35
2
Общее количество баллов
Примечание: * - не оценивается в шкале SMRT-CO
Б. Интерпретация SMART-COP
Баллы
0-2
3-4
5-6
≥7
Потребность в респираторной поддержке и
вазопрессорах
Низкий риск
Средний риск (1 из 8)
Высокий риск (1 из 3)
Очень высокий риск (2 из 3)
В. Интерпретация SMRT-CO
Баллы
Потребность в респираторной поддержке и
вазопрессорах
0
Очень низкий риск
1
Низкий риск (1 из20)
2
Средний риск (1 из 10)
3
Высокий риск (1 из 6)
≥4
Очень высокий риск (1 из 3)
Анализ наблюдений за 300 больными ВБП с тяжелым течением (ПТТ) в ОИТ, выявил
сопоставимость информативности шкал PORT, CURB-65, CRB-65 и SMRT-CO при
прогнозировании исхода заболевания [6].
Внедрение прогностических шкал при ВБП позволяет сократить частоту необоснованных
госпитализаций и выделить категорию лиц, нуждающихся в интенсивной терапии. Однако
любая из прогностических шкал является только ориентиром в выборе места лечения, в
каждом конкретном случае этот вопрос должен решаться лечащим врачом индивидуально.
Основные показания для госпитализации больных ВБП в Минске (Приложение №1 к
приказу комитета по здравоохранению Мингорисполкома от 03.11.2008 №608):
5
-Общие показания: нарушение сознания, ЧД > 30/мин, ЧСС > 120/мин, температура тела <
35,0° С или > 40,0° С;
-Лабораторные данные: количество лейкоцитов в периферической крови < 4,0x109/л или >
25,0х109/л; креатинин сыворотки крови > 175 мкмоль/, гематокрит < 30% или гемоглобин < 90
г/л;
-Рентгенологические данные: пневмоническая инфильтрация более чем в одной доле; наличие
полости (полостей) распада; увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение 2-х
суток);
-Социальные показания: невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных
предписаний в домашних условиях, возраст старше 60 лет.
-Сопутствующие заболевания и состояния: сепсис или полиорганная недостаточность,
проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН < 7,35), коагулопатией, хронический
бронхит/ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет,
хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический
алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания.
-Неэффективность стартовой антибактериальной терапии.
Лечение больных ВБП в амбулаторных условиях.
Выделяют 2 группы больных (таблица № 6). В первую группу включены пациенты без
сопутствующих заболеваний и не принимавшие за последние 3 мес. системные
антимикробные препараты ≥ 2 дней. Для этих пациентов препаратами выбора являются
амоксициллин или макролидные антибиотики или респираторные фторхинолоны.
Во вторую группу включены больные ВБП с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ,
сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная
недостаточность, цирроз печени, хронический алкоголизм, наркомания, истощение) и/или
принимавших за последние 3 мес. антимикробные препараты ≥2 дней. Для этой группы,
препаратами выбора рекомендуется амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам,
возможна комбинация β-лактама и макролида или респираторный фторхинолон
(левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь [3, 9].
Таблица № 6. Антибактериальная терапия ВБП у амбулаторных пациентов
Группа
Наиболее частые Препараты выбора
возбудители
Нетяжелая ВБП у пациентов без S. pneumoniae,
Амоксициллин внутрь
сопутствующих заболеваний. Не M. pneumonia,
или макролид (азитромицин, кларитпринимавших за последние 3 мес. C. pneumoniae,
ромицин) внутрь
АМП ≥2 дней
H. influenzae
Нетяжелая ВБП у пациентов с S. pneumoniae,
Амоксициллин/клавуланат или
сопутствующими заболеваниями H. influenzae,
Амоксициллин/сульбактам ± макрои/или принимавших за последние C. pneumoniae,
лид внутрь или
3 мес. АМП ≥2 дней
S. aureus,
респираторный фторхинолон (левоEnterobacteriaceae
флоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь
В метаанализе (4314 амбулаторных пациентов в возрасте ≥18 лет) не выявлено
статистически значимых преимуществ макролидов и фтохинолонов перед β-лактамами,
между макролидами и фторхинолонами [16]. В амбулаторной практике парентеральные
антибиотики не имеют доказанных преимуществ перед пероральными.
Критерии эффективности (через 48-72 ч. после начала лечения): снижение температуры тела,
уменьшение симптомов интоксикации, одышки. Если у пациента сохраняется высокая
лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать
неэффективным. Необходимо
пересмотреть тактику антибактериальной терапии (таблица
№ 7) и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента.
В случае отсутствия эффекта от применения амоксициллина (амоксициллин/клавуланат
или амоксициллин/сульбактам), следует заменить или добавить макролид; если препаратом
6
выбора был макролид, его следует заменить на амоксициллин/клавуланат или
амоксициллин/сульбактам, респираторный фторхинолон [2].
Таблица №7. Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима
терапии ВБП в амбулаторных условиях
Препараты на 1-м этапе
Препараты на 2-м этапе
Комментарии
Амоксициллин
Макролид
Возможны
«атипичные»
микроорганизмы (С. рneumonia, М. pneumoniae)
амоксициллин/клавуланат или Респираторный фторхинолон, Возможны
«атипичные»
амоксициллин/сульбактам
макролид
микроорганизмы (С. рneumonia, М. pneumoniae)
Макролид
Амоксициллин/клавуланат
Возможны
резистентные
или
пневмококки или Грам(-)
Амоксициллин/сульбактам,
бактерии
Респираторный фторхинолон
Примечание: макролиды можно назначать вместо или в дополнение к β-лактамам.
Критерии отмены АБТ при нетяжелой ВБП: стойкая температура тела < 37,8° С, ЧСС <
100/мин, ЧД < 24мин, САД > 90 мм рт. ст., количество лейкоцитов в крови < 10х109/л,
нейтрофилов <80%, юных форм < 6%, положительная динамика на рентгенограмме.
При таком лечении длительность АБТ обычно не превышает 7 дней. В последние годы при
неосложненной ВБП использовались короткие курсы АТБ - 3-7 дней (β-лактамы,
фторхинолоны, макролиды) [12, 14, 18].
Короткие курсы могут быть недостаточно эффективными у пациентов пожилого возраста,
с хроническими сопутствующими заболеваниями, в случаях ВБП, вызванной S.aureus,
P.aeruginosa [19].
Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков
ВБП не является абсолютным показанием к продолжению АТБ (таблица №8). Их разрешение
происходит на фоне медицинской реабилитации.
Таблица № 8. Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для
продолжения антибактериальной терапии или еѐ модификации
Клинические признаки
Пояснения
Стойкий субфебрилитет (температура тела в При
отсутствии
других
признаков
пределах 37,0 – 37,5° С)
бактериальной
инфекции
может
быть
проявлением неинфекционного воспаления,
постинфекционной астении (вегетативной
дисфункции), медикаментозной лихорадки
Сохранение остаточных изменений на рентге- Могут наблюдаться в течение 1-2 месяцев
нограмме (инфильтрация, усиление легочного после перенесенной ВБП
рисунка)
Сухой кашель
Может наблюдаться в течение 1-2 месяцев
после перенесенной ВБП. Особенно у
курящих, пациентов с ХОБЛ
Сохранение хрипов при аускультации
Сухие хрипы могут наблюдаться в течение 34 недель и более после перенесенной ВП и
отражают естественное течение заболевания
(локальный пневмосклероз на месте фокуса
воспаления)
Увеличение СОЭ
Неспецифический показатель. Не является
признаком бактериальной инфекции
Сохраняющаяся слабость, потливость
Проявление постинфекционной астении
Выбор стартовой антибактериальной терапии госпитализированных пациентов
7
Госпитализированным пациентам с нетяжелой ВБП (таблица № 9) рекомендуется
парентеральное применение бензилпенициллина, ампициллина, ингибиторозащищенных
аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам), цефалоспоринов
III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или эртапенема. Дополнительное назначение
макролида улучшает прогноз заболевания и сокращает продолжительность пребывания
больного в стационаре.
Альтернативой комбинированной терапии (β-лактам ± макролид) может быть монотерапия
респираторным фторхинолоном (моксифлоксацин, левофлоксацин) [10].
Таблица №.9 Антибактериальная терапия ВБП у госпитализированных пациентов
Группа
Наиболее частые
Антибактериальная терапия
возбудители
Пневмония
S. pneumoniae,
-Бензилпенициллин в/в, в/м ± макролид
нетяжелого течения
H. influenzae,
внутрь
C. pneumoniae,
-Ампициллин в/в, в/м ± макролид внутрь
S. aureus,
-Амоксициллин/клавуланат
в/в
±
Enterobacteriaceae
макролид
-Цефотаксим в/в + макролид в/в
-Цефтриаксон в/в, + макролид в/в
-Эртапенем в/в + макролид в/в
-Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в
Основные критерии эффективности АБТ: снижение температуры тела, интоксикации и
дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и
интоксикация или прогрессируют симптомы заболевания, лечение следует признать
неэффективным, необходимо модифицировать АБТ (таблица № 10).
Таблица № 10. Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима
терапии у госпитализированных пациентов нетяжелого течения ВБП.
Препараты на 1-м этапе
Препараты на 2-м этапе
Комментарии
Ампициллин
Заменить
или
добавить Возможны:
макролид
C. pneumoniae,
При ухудшении состояния M. pneumoniae,
заменить на цефалоспорины Legionella spp
III поколения или
Грам(-) энтнробактерии
Ингибиторзащищенные
S. aureus,
аминопенициллины + макролид
Ингибиторзащищенные
Добавить макролид
Возможны:
аминопенициллины
C. pneumoniae,
M. pneumoniae,
Legionella spp
Цефалоспорины III поколения Добавить макролид
Возможны:
C. pneumoniae,
M. pneumoniae,
Legionella spp
ВБП тяжелого течения (ПТТ) - это особая форма заболевания различной этиологии,
проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого
сепсиса, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной
терапии (таблица № 11) [4, 7].
Таблица № 11. Критерии тяжелого течения ВБП
Клинико-инструментальные
Лабораторные
-Острая дыхательная недостаточность: ЧД > -Лейкопения (< 4 * 109/л
30 в мин, SаО2 < 90%
-Гипоксемия (РО2 < 60 мм рт. ст.)
8
-Гипотензия: САД < 90 мм рт. ст.; ДАД < 60 -Гемоглобин < 100 г/л
мм рт. ст.
-Гематокрит < 30%
-Двух- или многодолевое поражение легких
-Острая почечная недостаточность (креатинин
-Нарушение сознания
крови > 176,7 мкмоль/л, азот мочевины > 7,0
-Внелегочный очаг инфекции (менингит, ммоль/л)
перикардит и др.)
-Анурия
Примечание - при наличии хотя бы одного критерия ВБП расценивается как тяжелая.
При ПТТ назначение антибиотиков (таблица № 12) должно быть неотложным; отсрочка в их
назначении на 4 ч и более существенно повышает летальность и удлиняет сроки лечения.
Препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения, ингибиторозащищенные
пенициллины (амоксициллин/клавуланат) или карбапенемы без антисинегнойной
активности (эртапенем) в комбинации с макролидами для внутривенного введения
(эритромицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин. Респираторные фторхинолоны
(моксифлоксацин, левофлоксацин), лучше в комбинации с цефалоспоринами III поколения
(цефотаксим, цефтриаксон) для внутривенного введения. Указанные комбинации
перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей ПТТ [7, 10].
Таблица №12. Антибактериальная терапия ПТТ у госпитализированных пациентов
Группа
Наиболее частые
Антибактериальная терапия
возбудители
Пневмония тяжелого
S. pneumoniae,
-Амоксициллин/клавуланат в/в + макротечения
Legionella spp
лид в/в
S. aureus,
-Цефотаксим в/в, в/м ± макролид внутрь
Enterobacteriaceae
-Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид внутрь
-Эртапенем в/в, в/м ± макролид внутрь
-Респираторный фторхинолон в/в +
цефотаксим или цефтриаксон в/в
При
ПТТ,
вызванной
пенициллинорезистентными
пневмококками,
метициллинорезистентными стафилококками рекомендуется ванкомицин или линезолин в/в,
а при выявлении ванкомицинрезистентных энтерококков – линезолин в/в. При смешанной
флоре необходимо добавление второго препарата (линезолид не активен в отношении M.
pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp., P. aeruginosa, К. рneumoniae).
Продолжительность
антибактериальной
терапии.
При
нетяжелой
ВБП
антибактериальная терапия завершается по достижении стойкой нормализации
температуры тела в течение 48-72 ч. При таком подходе длительность лечения обычно
составляет 7 дней. При тяжелой ВБП неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный
курс антибактериальной терапии. Более длительная терапия показана при ВБП
стафилококковой или микоплазменной этиологии или ВБП, вызванной энтеробактериями и
P.aeruginosa (не менее 14 дней), а при наличии внелегочных очагов инфекции
продолжительность лечения определяется индивидуально. При легионеллезной пневмонии
достаточно 7-14 дневного курса терапии, однако при осложненном течении, внелегочных
очагах инфекции и медленном ответе, длительность лечения определяется индивидуально.
Сохранение
отдельных
клинических
(субфебрилитет),
лабораторных
или
рентгенологических признаков ВБП не является абсолютным показанием к продолжению
антибиотикотерапии или ее модификации (таблица №. 13). Однако при длительно
сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВБП
необходимо провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, прежде
всего с раком легкого и туберкулезом.
Ступенчатая
антибиотикотерапия
последовательное
использование
двух
лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного
антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. С парентерального на пероральный
антибиотик переходят при стабилизации состояния пациента, нормализации температуры и
9
улучшении клинической картины ВБП (в среднем через 2-3 дня после начала лечения).
Ступенчатой терапии уменьшает стоимость лечения и сокращает сроки пребывания пациента
в стационаре.
Для ступенчатой терапии используют следующие антибиотики: амоксициллин/
клавуланат, левофлоксацин, моксифлоксацин, кларитромицин, азитромицин , спирамицин,
эритромицин. Для некоторых антибиотиков, не имеющих лекарственных форм для
перорального применения, возможна замена на близкие по антимикробному спектру
препараты (ампициллин - амоксициллин, цефотаксим, цефтриаксон – амоксициллин /
клавуланат).
При ПТТ антибактериальная терапия должна сопровождаться адекватной респираторной
поддержкой, инфузионной терапией, при наличии показаний применением вазопрессоров.
В таблице №13 представлены наиболее распространенные ошибки при антибактериальной
терапии ВБП.
Таблица №13. Наиболее распространенные ошибки при антибактериальной терапии ВБП.
Назначение
Комментарий
Гентамицин
Отсутствие активности в отношении пневмококков и ―атипичных‖
возбудителей
Ампициллин внутрь
Низкая биодоступность (40%) по сравнению с амоксициллином (до
93%)
Ампициллин парентеНе перекрывает весь спектр потенциальных возбудителей ПТТ, в
рально при ПТТ
частности S. аureus и большинства Enterobacteriaceae
Ко-тримоксазол
Доксициклин
Ципрофлоксацин
Цефазолин
Респираторные
фторхинолоны
β-лактамы (цефотаксим, цефтриаксон) в
качестве монотерапии
при ПТТ
Имипенем, меропенем
Антисинегнойные
цефалоспорины III поколения (цефтазидим,
цефоперазон)
Антибиотики +
нистатин
Позднее начало
антибиотикотерапии
Отказ от ступенчатой
терапии
Внутримышечное
введение антибиотиков
при тяжелой ВП
Частая смена
Высокая резистентность пневмококков, наличие более безопасных
препаратов
Высокая резистентность пневмококков
Низкая активность в отношении пневмококка и микоплазмы
Низкая активность в отношении пневмококка, H. influezae
Нецелесообразно использовать в качестве препаратов выбора при
отсутствии факторов риска терапевтической неудачи
(сопутствующие заболевания, предшествующий прием АМП)
Не перекрывает спектр потенциальных возбудителей, в частности
L. pneumophila
Применение в качестве стартовой терапии экономически не
оправдано; могут использоваться только при аспирации и
подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa
Уступают по активности в отношении S. рneumoniae цефотаксиму,
цефтриаксону; использование оправдано при инфекции вызванной
P. aeruginosa
Нет доказательств эффективности
Отсрочка с назначением антибиотиков с момента установления
диагноза на 4 часа и более существенно ухудшает прогноз
Ступенчатая терапия позволяет существенно сократить затраты на
лечение, не ухудшая прогноза. В большинстве случаев перевод на
пероральный прием антибиотиков возможен на 2-3 день терапии.
Возможно снижение скорости и степени абсорбции препарата в
системный кровоток
Показания для замены антибиотиков:
10
антибактериальных
препаратов
-клиническая неэффективность, о которой можно судить через 4872 ч
-развитие серьезных явлений, требующих отмены препарата
-высокая токсичность антибиотика, ограничивающая его
применение
Продолжение
Основным критерием отмены антибиотика является обратное
антибактериальной
развитие клинических симптомов ВП:
терапии до полного
-нормализация температуры тела,
исчезновения всех
-уменьшение кашля,
клинико-лабораторных -уменьшение объѐма и/или улучшение характера мокроты и др.
показателей
Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических
изменений не является абсолютным критерием к продолжению
антибиотикотерапии
В настоящее время отсутствуют доказательства целесообразности длительного
применения НПВС и ненаркотических анальгетиков, назначения биогенных стимуляторов,
антигистаминных препаратов, витаминов, иммуномодуляторов (исключая гранулоцитарный
колониестимулирующий фактор и IgG для внутривенного введения), при активном
лечении ВБП [10].
Медицинская реабилитация (МР) – комплекс медицинских мероприятий, направленных на
морфофункциональное восстановление бронхолегочной системы (органный уровень), здоровья
и трудоспособности больных (организменный уровень), их личностного и социального статуса
(социальный уровень), предупреждение развития хронической бронхолегочной патологии [3].
При назначении программы МР следует учитывать:
-наличие и характер сопутствующих заболеваний,
-течение перенесенной пневмонии (тяжесть заболевания, затяжной характер, наличие
осложнений),
-полноту восстановления клинических, функциональных и рентгенологических параметров,
-наличие и характер остаточных изменений (очаговый пневмосклероз, плевральные спайки,
нарушения функции внешнего дыхания, астено-вегетативные нарушения).
Необходимо прекратить табакокурение, исключить простудные факторы, особенно в
течение первых двух месяцев, профессиональные вредности (загрязнение воздуха).
Лечебная физкультура и дыхательная гимнастика способствуют ускоренному
рассасыванию воспалительных очагов, восстановлению вентиляции и дренажа легких,
повышению защитных сил организма. Назначают дыхательные упражнения с постепенным
расширением двигательной активности со 2—3-го дня после снижения температуры тела.
Рациональные позы способствуют равномерной вентиляции легких и препятствуют
образованию спаек. Наряду с этим постепенно подключаются статические упражнения для
усиления вдоха и выдоха. Больного нужно научить правильному дыханию с глубоким вдохом
через нос и медленным полным выдохом через рот, с активным включением диафрагмального
дыхания (брюшной и нижнегрудной тип дыхания).
При обильном скоплении бронхиального отделяемого и затрудненной экспекторации
выбираются положения дренажного типа в зависимости от локализации очага воспаления.
Дренажную гимнастику следует сочетать с вибромассажем грудной клетки и форсированным
откашливанием.
По мере улучшения состояния больного в комплекс ЛФК включают динамические
упражнения с постепенным углублением дыхания, а также дыхательные упражнения с
преодолением сопротивления на вдохе и выдохе, в том числе звуковую гимнастику, дыхан ие
через суженные отверстия рта и носа. В дальнейшем, объем двигательной активности
увеличивается, назначаются упражнения, связанные со снарядами.
Раннее назначение физических факторов (с 3-7 дня от начала заболевания) значительно
повышает эффективность комплексных терапевтических мероприятий.
11
При пневмонии в период экссудативно-пролиферативного воспаления и отсутствии
явлений резко выраженной интоксикации (температуры тела около 37,5С) целесообразно
включение следующих физиотерапевтических воздействий: УВЧ, индуктотермию,
дециметроволновую терапию, магнитотерапию, аэрозольтерапию. УФО в эритемных дозах,
биоптронтерапию, лазеротарепию (магнитолазеротерапия) при остаточных явлениях
пневмонии.
При затяжном течении ВБП рекомендуется: синусоидальные модулированные токи (СМТ),
ультразвук, тепловые процедуры (парафин, озокерит), массаж грудной клетки.
Особенно часто ВБП принимают затяжное течение на фоне хронического бронхита, который
при этом обостряется и протекает по обструктивному типу. В таких случаях весьма
эффективной является искусственная спелеотерапия (галотерапия).
В настоящее время, в институте физиологии НАН Беларуси разработаны и внедряются в
клиническую практику новые перспективные методы - термомагнитотерапия и
магнитофототерапия [8].
В стадии неполной ремиссии больным пневмонией показано санаторно-курортное лечение
в местных санаториях, а также климатических курортах.
Астенический синдром проявляется общей слабостью, повышенной утомляемостью,
ослаблением способности к длительному физическому и умственному напряжению. Возможен
длительный
субфебрилитет
вследствие
нарушения
терморегуляции,
нарушается
психоэмоциональная сфера, появляется ряд вегетативно-сосудистых проявлений симпатикоили ваготонического характера, преходящие нарушения сосудистого тонуса, тахикардия,
лабильность пульса и другие проявления нейроциркуляторной дистонии. Рекомендуется
применение адаптогенов (элеутерококк, лимонник и др.), биостимуляторов (алоэ, ФИБС),
витаминов, транквилизаторов. Положительный эффект оказывают физиопроцедуры
(гальванический воротник по Щербаку с кальцием, электросон, водолечение),
общетренирующая ЛФК. Эффективны иглорефлексотерапия, рациональная психотерапия,
аутотренинг. Необходимо увеличение объема двигательной активности, не соревновательные
виды спорта, закаливание пациента.
Для профилактики ВБП используются пневмококковая и гриппозная вакцины [20]. С
целью специфической профилактики пневмококковой ВБП применяют неконъюгированную
вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S.
pneumoniae. Вакцинация рекомендуется пациентам в возрасте ≥ 65 лет без иммунодефицита
или лицам в возрасте < 65 лет с хроническими заболеваниями (застойная сердечная
недостаточность, кардиомиопатии, ХОБЛ, сахарный диабет, хронический алкоголизм, цирроз
печени).
Эффективность гриппозной вакцины в предотвращении развития гриппа и его
осложнений (ВБП) у здоровых лиц моложе 50 лет оценивается высоко. У лиц в возрасте 65 лет
и старше вакцинация оказывается умеренно эффективной, но при этом способна снизить
частоту эпизодов инфекции верхних дыхательных путей, ВБП, госпитализации и смерти.
Литература
1. Иванчик Н.В., Козлов С.Н., Рачина С.А. и соавт. Этиология фатальных внебольничных
пневмоний у взрослых. Пульмонология. 2008. №6. С. 53 - 58.
2. Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В. Антибиотикорезистентность S. pneumoniae в России в
1999-2005 гг.: результаты многоцентровых проспективных исследований ПеГАС-I и ПеГАСII. Клин. микроб. антимикроб. химиотерап. 2005. № 8. С. 33-47.
3. Лаптева И.М., Крыжановский В.Л. К вопросу выбора эмпирической терапии внебольничных
пневмоний. Медицинская панорама. 2003. №7. С. 12-7.
4. Лаптева И.М., Крыжановский В.Л.. Пневмонии тяжелого течения. Медицинские новости.
2004. №10. С. 25-36.
5. Рачина С.А., Козлов P.C., Шаль Е.П., и соавт. Оценка адекватности медицинской помощи
при внебольничной пневмонии в стационарах различных регионах РФ: опыт использования
12
индикаторов качества. - Пульмонология 2009; №3: стр. 5 - 13.
6. Руднов В.А. , Фесенко А.А., Дрозд А.В.. Сравнительный анализ информационной
значимости шкал для оценки тяжести состояния больных с внебольничной пневмонией,
госпитализированных в ОРИТ. Клин микроб антимикроб химиотер. 2007. №9. С. 330 - 6.
7. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Внебольничные инфекции дыхательных путей. М. 2007. 254
с.
8. Улащик В.С. Сочетанная физиотерапия: новые методы и аппараты. Здравоохранение. 2011.
№2. С.25-30.
9. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и соавт. Внебольничная пневмония у
взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для
врачей. М. 2005. 66 с.
10. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и соавт. Внебольничная пневмония у
взрослых: практ рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М. 2010. 60 с.
11. Charles P., Wolfe R., Whitby M., et al. SMART-COP: a tool for predictingthe need for intensive
respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008; 47: 375384.
12. Dimopoulus G., Matthaiou D.K., Karageorgopoulos D.E. et al. Short versus Long-course
antibacterial therapy for community-acquired pneumonia. Drugs. 2008; 68: 1841-1854.
13. Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A., et al. Prognosis and outcomes of patients with communityacquired pneumonia. A meta-analysis. JAMA 1996; 275:134-141.
14. Li J.Z.,. Winston L.G ,. Moore D.H. Efficacy of short-course antibiotic regimensfor communityacquired pneumonia: a meta-analysis. The American Journal of Medicine 2007; 120: 783-790.
15. Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C. et al. British Thoracic Society guidelinesfor the
management of community-acquired pneumonia in adults - update 2009.Thorax 2009; 64 (Suppl
III): Ni1-55.
16. Maimon N., Nopmaneejumruslers C., Marras Т. Antibacterial class is notobviously important
in outpatient pneumonia: a meta-analysis. Eur Resir J 2008;31: 1068-1076.
17. Mandell L., Wunderink R., Anzueto А. et al. Infectious Diseases Society of America/American
Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in
Adults. Clin Infect Dis 2007; 44 (Suppl 2): S27-72.
18. Metlay J. P., Fine M.J. Testing strategies in the initial management of patient with communityacquired pneumonia. Ann Intern Med 2003; 138:109-18.
19. Moussaoui, C.A., J.M de Borgie, P. van den Broek, et.al. Effectiveness of discontinuing
antibiotic traetment after three days versus eight days in mild tomoderate-severe community
acquired pneumonia: randomized double blindstudy. BMJ 2006; 332 (7554):1355.
20. Prevention and Control of Influenza. Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP). Mortal. Morbid. Wkly Rep. Recomm Rep 2005; 54 (RR-8):1-40.
Статья опубликована в журнале «Лечебное дело» 2011. №5. С. 19-28
В.Л. Крыжановский
Velcom 6207999; е-mail: [email protected]
13