инфекции и инфекционный контроль в
advertisement
ИНФЕКЦИИ И ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ Пост-релиз и материалы научной программы II Конференции с международным участием (Москва, РУДН, 23–26 мая 2012) II КОНФЕРЕНЦИЯ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ «ИНФЕКЦИИ И ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ» Материалы научной программы Москва 2012 УДК 618.2 ББК 57.16 Авторы-обозреватели: Алеев Игорь Александрович, канд. мед. наук, редакция журнала StatusPraesens Симоновская Хильда Юрьевна, редакция журнала StatusPraesens Катаева Ольга Александровна, редакция журнала StatusPraesens А45 П ост-релиз и материалы научной программы II Конференции с международным участием «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» (Москва, май 2012 г.). — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2012. — 32 c. ISBN 978-5-905796-06-7 Необходимость противоинфекционной защиты в ЛПУ акушерско-гинекологического профиля — тема, всерьёз волнующая практикующих врачей и организаторов российского здравоохранения. В связи с этим с 23 по 26 мая 2012 года состоялась внеочередная II Конференция с международным участием «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии», в рамках которой специалистам была предоставлена возможность во время эффективного обучения и активных дискуссий соотнести свои знания с данными доказательной медицины. В ходе заседаний для организаторов здравоохранения прошли обсуждения проблем непрерывного образования врачей, сложности взаимодействия между руководящими и проверяющими органами здравоохранения. Данные и алгоритмы, прозвучавшие в рамках тематической секции «Акушерка в XXI веке», несомненно, станут большим подспорьем в работе среднего медперсонала родовспомогательных учреждений и будут способствовать укреплению системы инфекционной безопасности в родильных стационарах. Издание предназначено для акушеров-гинекологов роддомов и женских консультаций, сотрудников профильных кафедр (в том числе учебных учреждений последипломного образования), медперсонала неонатальной службы, акушерок родильных стационаров, аспирантов, клинических ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов. УДК 618.2 ББК 57.16 ISBN 978-5-905796-06-7 © Медиабюро StatusPraesens, 2012 Известно, что около 70% рабочего времени современный российский акушер-гинеколог тратит на преодоление именно инфекционных проблем, начиная от малосимптомного невоспалительного бактериального вагиноза и заканчивая грозными послеродовыми септическими осложнениями. Тем не менее кроме рутинных клинических ситуаций в практической деятельности могут встретиться экстраординарные или затруднительные в диагностике состояния, требующие особой эрудиции врача. В современной медицине (а в микробиологии и эпидемиологии особенно) накопление новых научных данных идёт столь активно, что потребность в широком коллегиальном обсуждении возникает даже чаще, чем проводится возрождённая в формате биеннале Конференция. Именно поэтому в мае 2012 года состоялась внеочередная встреча специалистов в области родовспоможения, позволившая обсудить самые злободневные проблемы и общемировые тенденции акушерскогинекологической инфектологии, внушающие серьёзные опасения. День первый — 23 мая 2012 года, среда 9.00–10.00. Разбор случаев септических абортов Современные научные конгрессы всё чаще начинаются не с пышных церемоний открытия, а с вынесенной в формат коллективного обсуждения работы над ошибками. Наиболее наглядный и информативный способ — сравнение сценариев в ситуациях со сходным началом и разным исходом; это делает очевидными не только трагические промахи, но и правильность адекватных действий врача, а также роль неуправляемых факторов. В ходе дискуссий можно услышать неожиданные и оттого ещё более интересные наблюдения. Тема конференции, посвящённой инфекционному контролю в акушерстве и гинекологии, дала повод для обсуждения двух случаев септического аборта, представленных Еленой Анатольевной Беевой и Еленой Александровной Данелия (Тюмень). Пациентка Х., 28 лет. Страдала хроническими пиелонефритом и тонзиллитом. По беременности на учёт в женскую консультацию не вставала. На сроке 17–18 нед, по ретроспективным данным, плод погиб и у пациентки отошли воды. Лишь через 5 сут, когда температура тела превысила 40 °С и появились кровянистые выделения, женщина согласилась на госпитализацию в перинатальный центр. К этому моменту мочеиспускания не наблюдалось уже 14 ч. Объективно: пульс 100 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст., дыхание 18 в минуту. При вагинальном исследовании: цервикальный канал раскрыт на 1,5 см, плодный пузырь отсутствует, предлежат мелкие части плода. В клиническом анализе крови 5,3×109/л лейкоцитов, палочкоядерных нет. В моче бактериурия. Показатели остаточного азота и мочевины крови не изменены. Диагноз: «Начавшийся неуточнённый аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов в сроке беременности 17–18 нед (МКБ О03.0). Хориоамнионит. Сепсис (?). Острая почечная недостаточность. ДВС-синдром. Хронический пиелонефрит, ремиссия». Очевидно, что уже в момент поступления состояние беременной по возможности сепсиса было недооценено. Поскольку уверенности в наличии сепсиса у врача не было, он не принял решения об устранении первичного очага инфекции, назна3 / StatusPraesens чив консервативную терапию (инфузия 4400 мл при ЦВД 8 мм вод.ст., «Ципринол», «Амоксиклав», метронидазол, преднизолон каждые 3 ч; за 9 ч диурез составил лишь 700 мл). Лишь при неэффективности такого лечения предполагалось пересмотреть план ведения с санацией очага инфекции (экстирпация матки с трубами). В итоге хирургическое вмешательство начали только после самопроизвольного выкидыша, осложнившегося маточным кровотечением без признаков отделения последа. Кровопотеря до операции (согласно истории болезни) составила 1000 мл, интраоперационно — 1800 мл. Состояние пациентки ухудшалось, несмотря на интенсивную терапию, инфузии эритроцитарной массы и других кровезаменителей. Ультрагемодиафильтрацию выполнить не удалось из-за неисправности аппарата. Смерть наступила на 5-е сутки стационарного лечения. Случай был оценён аудиторией как пример запоздалой помощи, недооценки состояния и отсутствия насторожённости в отношении смертельных осложнений септического аборта. Состояние пациентки при поступлении свидетельствовало о сепсисе. Жизненно необходимо было избавить женщину от септического очага! Проф. А.В. Соловьёва прокомментировала ошибки в дозировках назначенных препаратов, в том числе для симптоматической и эмпирической терапии. Пациентка Г., 33 года. Поступила для прерывания беременности, замершей при сроке 13–14 нед, спустя несколько недель. В анамнезе: девять беременностей, в том числе шесть артифициальных абортов и самопроизвольный выкидыш в 12–13 нед. Страдает хроническим пиелонефритом, мочекаменной болезнью, ожирением II степени. При лабораторном обследовании выявлены хламидии, цитомегаловирус, вирус простого герпеса. StatusPraesens / 4 На второй день стационарного лечения в канал шейки матки введён гель простагландина Е2; на фоне умеренных кровянистых выделений выполнено выскабливание стенок полости матки. Продолжена антибактериальная терапия цефазолином. На следующие сутки началось обострение хронического пиелонефрита (в крови 14,8×109/л лейкоцитов и 8% палочкоядерных нейтрофилов, в моче лейкоцитурия, белок 0,28 г/л). Начата инфузионная терапия. На следующий день диурез упал до 400 мл/сут, назначили фуросемид. На 5-е сутки ухудшение состояния (креатинин крови — 746 мкмоль/л, анурия) вынудило врачей наконец перевести пациентку в отделение анестезиологии и реанимации, где на первое место в диагнозе выдвинули острый восходящий двусторонний пиелонефрит, при этом напрасно усомнившись в наличии острой почечной недостаточности и забыв о матке как источнике септического процесса ещё на несколько дней. Регулярно проводили процедуры ультрагемодиафильтрации. Только на 9-е сутки сформулирован правильный диагноз «Постабортный период. Хронический пиелонефрит, обострение. Сепсис. Острая почечная недостаточность. Анемия тяжёлой степени. ДВСсиндром». После экстирпации матки с трубами на фоне интенсивной терапии и афферентного лечения состояние пациентки стало улучшаться. На 12-е сутки — релапаротомия, вскрытие забрюшинной гематомы (эвакуировано 200 мл крови и сгустков), реинфузия крови с применением аппарата Сell Saver, переливания эритроцитарной массы. За послеоперационный период — семь процедур ультрагемодиафильтрации. Женщина выжила. Участники сошлись во мнении, что именно кюретаж на фоне замершей беременности и ДВС-синдрома мог привести к генерализации септического процесса. Внутриматочное вмешательство разрушило сформировавшийся грануляционный вал и спровоцировало выброс токсинов, запустивший синдром системного воспалительного ответа. Акад. В.Н. Серов: «При сепсисе пациенты умирают не от инфекции, а от реакции организма на неё». Пациентка выжила, потому что её организм, к счастью, дал врачам 9 сут на раздумья. А ведь в подобных случаях женщины нередко проходят «точку невозврата» через считанные часы. 10.00–11.40. Официальное открытие Конференции Торжественное открытие началось с приветствия руководителей Российского университета дружбы народов. В очередной раз эти двери были гостеприимно открыты для акушеров-гинекологов, делегатов Конференции со всей России — из 63 регионов нашей страны. Медицинский факультет признан не только самым многочисленным в РУДН, но и эффективно интегрирующимся в мировую науку. Как отметил декан медицинского факультета, засл. деятель науки РФ, проф. В.А. Фролов, в 2012 году исполняется 150 лет с момента публикации труда Игнаца Филиппа Земмельвейса «Этиология, сущность и профилактика родильной горячки». Справляемся ли мы с акушерским сепсисом сегодня? Безусловно, пройден большой путь, однако до окончательного решения проблемы инфекционных состояний в акушерстве ещё далеко. 10.10–10.25. Доклад «Репродуктивные инфекции в современном мире». Засл. деятель науки РФ, проф. Виктор Евсеевич Радзинский (Москва) «Родильная горячка» за всю историю своего существования унесла больше жизней, чем все пандемии. В целом общемировое число случаев акушерского сепсиса снижается, но до сих пор, по статистике ВОЗ, одними из основных причин материнской смертности остаются сепсис и аборты. Конечно, гибель женщин от акушерских инфекционных осложнений происходит преимущественно в развивающихся странах (92%), но в США и объединённой Европе ежегодно отмечается по 500 тыс. случаев сепсиса, связанного с беременностью (при смертности 30–90%). Уже в XXI веке произошло открытие биоплёнок, во многом объяснившее рецидивирующий характер гинекологических инфекций. Новая ступень в изучении микробиоценозов диктует необходимость замены традиционных схем, ограниченных применением антибиотиков, другими вариантами терапии (например, вакцинами). Мы живём в начале эры заката повсеместной антибиотикотерапии. По данным ВОЗ, 75% всех антибиотиков в мире назначают неправильно. Надежды на то, что новые антибиотики окажутся существенно эффективнее против наиболее значимых возбудителей, пока не находят ни научного, ни практического подтверждения. Структура материнской смертности в России подтверждает недостаточность упований лишь на антибиотики: в каждой 9–10-й гибели повинны акушерские инфекции. Однако динамика вселяет надежду: смертность от сепсиса в структуре 5 / StatusPraesens причин материнской смертности в России лидировала до 2002 года, затем 3 года занимала второе место, а к 2009 году сместилась на четвёртую позицию, уступив место «цивилизованным» причинам — экстрагенитальным заболеваниям, кровотечениям и эмболиям. Рациональные изменения в диагностике и лечении инфекционно-воспалительных заболеваний неразрывно связаны с пересмотром отношения к микробиоценозам. На смену абсурдной борьбе за стерильность там, где её не может быть (к примеру, во влагалище), приходит понятие эубиотичности, поддерживаемое новыми СанПиНами. Очевидна необходимость лечения вагинитов, коррекции дисбиозов (подтверждённых клинически и лабораторно), а вот «профилактическая санация» родовых путей приводит к рецидивам дисбиоза влагалища и увеличивает родовой травматизм матери. 10.25–10.40. Доклад «Акушерский сепсис. Спорные вопросы диагностики и лечения». Засл. деятель науки РФ, акад. РАМН Владимир Николаевич Серов (Москва) В Советском Союзе сепсис всегда был на первом месте среди причин материнской смертности, однако летальность от этого осложнения постоянно снижалась. Связано это было с гипердиагностикой, о чём в акушерских кругах бытовало саркастическое изречение: «Если диагноз сепсиса поставлен правильно, то женщина умрёт, если ошибочно, тогда выживет». На самом деле для диагностики акушерского сепсиса нужно обнаружить первичный очаг инфекции и найти признаки полиорганной недостаточности. К примеру, вечерний подъём температуры тела до 38,9 °С у пациентки с послеродовым эндометритом даже в сочетании со стафилококком в посеве крови не свидетельствует о септическом состоянии. А вот присоединение полиорганной недостаточности делает диагноз несомненным. Современные лабораторные маркеры сепсиса (концентрация прокальцитонина, С-реактивного белка) неспецифичны и прямого отношения к диагнозу не имеют: синдром системного воспалительного ответа (ССВО) возможен практически при любом заболевании, вплоть до психологической травмы. Важно как можно раньше уловить признаки полиорганной недостаточности (поражение четырёх-пяти систем организма), поскольку именно она может стать причиной гибели пациентки. Докладчик акцентировал внимание на перспективном направлении лечения сепсиса — снижении активности ССВО путём назначения блокаторов интерлейкина 1 (ИЛ-1) и инактивации фактора некроза опухоли (ФНО), в том числе путём плазмафереза. Применение этой методики снижает летальность от сепсиса с 64 до 15,6%. Обязательные компоненты терапии — воздействие на очаг (оперативное вмешательство, антибиотики), обрыв диссеминированного внутрисосудистого свёртывания и улучшение микроциркуляции, синдромальное лечение. 10.55–11.10. Доклад «Вагинальные инфекции в XXI веке. Роль микробиома влагалища в новом понимании диагностики и лечения». Проф. Евгений Фёдорович Кира (Москва) Современные инфекции влагалища рационально разделить на две группы: инфекции, передаваемые преимущественно половым путём, и нетрансмиссивные StatusPraesens / 6 заболевания. Эволюция знаний о половых инфекциях очевидна; и если в начале ХХ века заболеваний, передаваемых половым путём, было всего пять, то сейчас их насчитывают более десяти. Мы являемся свидетелями переворота в микробиологии, когда молекулярная диагностика по генетическому коду меняет представления о микроорганизмах и их месте в классификации. Наиболее яркий пример — сходство микробиологических свойств бифидобактерий и Gardnerella vaginalis. На фоне традиционных знаний начинают доминировать учения о микробных плёнках, о микробиоме* — его совокупный генотип функционирует в роли второго генома человека и обеспечивает экологическое взаимодействие, расширяет функциональные возможности макроорганизма. 12.00–13.20. Интерактивная дискуссия «Консенсус клиницистов и лабораторной службы по проблеме генитальных инфекций». Модератор: проф. Светлана Ивановна Роговская (Москва) Одна из наиболее острых междисциплинарных проблем — отсутствие единого подхода к диагностике и терапии инфекций, передаваемых половым путём. Участники заседания не только выслушали мнения авторитетных экспертов, специализирующихся в области инфекций, передаваемых половым путём, на стыке нескольких областей медицины (акушерство и гинекология, дерматология, венерология), но и приняли участие в обсуждении проблемных вопросов в чрезвычайно эффективном формате электронного голосования в онлайн-режиме. В начале интерактивной дискуссии собравшиеся исчерпывающе ответили на вопрос о наиболее распространённых причинах влагалищных выделений и дискомфорта в области нижних половых путей (бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит и трихомониаз) и с удивлением узнали, что, по данным Американской коллегии акушеров-гинекологов от 2008 года, у 7–72% пациенток этиологию заболевания невозможно определить вообще. Практикующие врачи, отвечая на вопрос о величине заболеваемости урогенитальным герпесом, признали, что заболевание диагностируют не реже трихомониаза (128,6 случая на 100 тыс. населения в 2010 году), однако согласились с тем, что реальная статистика заболеваемости герпесом 2-го типа выглядит не столь значимо — всего 19,7 случая на 100 тыс. населения, что отражает дефекты учёта заболеваемости герпесом, когда регистрация каждого случая заболевания не вменена в обязанности врача. Отвечая на вопрос об оптимальных методах диагностики, участники дискуссии отдали предпочтение микроскопическим исследованиям и молекулярным диагностическим методикам. Диагностика ИППП * 13 июня 2012 года опубликованы результаты правительственного проекта США «Микробиом человека», в ходе которого были определены около 10 000 микроорганизмов, в норме населяющих человеческий организм. 7 / StatusPraesens возможна с использованием самых разных методов, и начать следует, безусловно, именно с микроскопии выделений (в идеале исследование выполняет акушер-гинеколог непосредственно на приёме). Это позволяет максимально быстро получить заключение, при необходимости — повторить мазок, сразу начать лечение. Однако для воплощения этого идеала необходимо не только обеспечить врача аппаратурой и реактивами, но и увеличить продолжительность приёма, организовать повышение квалификации по лабораторной диагностике или приставить к нему врача-лаборанта. Далеко не все ЛПУ России могут себе это позволить. Именно поэтому всем практикующим врачам были представлены алгоритмы диагностики и лечения урогенитальных инфекций у женщин. «ВКонтакте» — очная сессия. Современные технологии родовспоможения как противоинфекционные мероприятия Модератор: докт. мед. наук Игорь Николаевич Костин (Москва) «Минуло уже 2 года с момента принятия действующих СанПиНов в 2010 году. Что изменилось в практической работе за это время? Кто внедрил инновации — как удалось? Кто не смог — в чём проблема?» — так прозвучала повестка полуторачасовой работы очной сессии «ВКонтакте»*. Статистика, собранная ещё в 2008 году от многих ЦРБ РФ, обнадёжила: в 42% учреждений бритьё промежности происходит по желанию женщины, а доля очистительных клизм «по желанию» почти достигла 60%. Какова современная подоплёка цифр? До сих пор негромко говорят, что подобные мероприятия крайне желательны из гигиенических соображений и для облегчения хирургических манипуляций. Однако большинство участников высказались о первичности желания женщины, а не эстетических представлений врача, приведя убедительные доводы, доказывающие, что хирургическая техника при таком подходе не страдает. Проф. Наталья Владимировна Артымук (Кемерово) подчеркнула, насколько важно, чтобы каждый врач понимал взаимосвязь между сохранением биоценоза половых путей и уровнем послеродовых инфекционных осложнений. Без этого легко написать в истории родов «по желанию женщины» и прописывать привычные процедуры сколь угодно часто. Партнёрские роды в Москве внедряются с бо`льшими сложностями, чем в других областях: перестраивать уже существующие родильные стационары дороже и организационно труднее, чем строить новые в регионах. Кроме того, некоторые руководители сдержанно относятся к перспективе утраты значительной части «платных услуг». * Подробный отчёт о мероприятии можно прочесть в журнале StatusPraesens №8 за июль 2012 года. StatusPraesens / 8 Проф. Ирина Дмитриевна Евтушенко (Томск) уточнила, что в качестве партнёра в родах необязательно должен выступать муж женщины. Это может быть любой близкий человек. Важно вовремя (на этапе первичного обследования в женской консультации) сориентировать семью, чтобы к моменту родов в обменной карте были отметки о флюорограмме партнёра. Проф. Н.В. Артымук озвучила данные по Омскому перинатальному центру: пойти на партнёрские роды готовы лишь 17% опрошенных беременных. Как быть с оставшимися 83%? А делать что-то необходимо: партнёрские роды достоверно снижают частоту послеродовых осложнений, материнскую и перинатальную летальность. Готовы ли врачи и акушерки тратить время и силы на убеждение пациенток и их семей? Присутствие партнёра на кесаревом сечении — реальность для многих европейских стран. Однако даже обновлённые СанПиНы в нашей стране такого не предусматривают. Коллегиальную точку зрения на проблему перинеальных травм в родах озвучила доц. Лилия Равильевна Токтар (Москва). С одной стороны, рассечение промежности не ускоряет течение родов и не улучшает состояние плода, зато разрез слишком часто (80%!) продолжается в разрыв, а кроме того, нарушается биомеханизм рождения головки из-за неправильного формирования точки фиксации. С другой стороны, 15% родов без эпизиотомии сопровождаются скрытым повреждением мышц тазового дна без разрыва кожи. На самом деле необходимо бороться с нарушением биоценоза половых путей (в большинстве случаев разрывы происходят на фоне дисбиоза) и форсированием родов при незрелой шейке матки. При наличии показаний эпизиотомию нужно делать, однако перечень показаний следует по возможности сократить. Даже в лучших родовспомогательных учреждениях случается, что акушерки стелют пелёнку на живот матери, а иногда даже проводят полноценную обработку кожи, глаз и пуповины, прежде чем выложить ребёнка для контакта «кожа к коже». Однако соприкосновение с любым больничным оборудованием перечёркивает весь смысл этого способа заселения биотопов новорождённого материнской микрофлорой: ребёнок прежде получает больничные штаммы. Из позитивного: за 15 лет интенсивной работы почти 90% родовспомогательных учреждений внедрили совместное пребывание матери и ребёнка после родов. Оживлённо обсуждали возможность вакцинации БЦЖ прямо в послеродовой палате. Врачи сетовали, что представители Роспотребнадзора запрещают эту прогрессивную практику и настаивают на вакцинации в стенах прививочного кабинета. Однако современные противоинфекционные концепции гласят, что новорождённых нельзя выносить из палаты и аккумулировать в одном помещении. Специалисты из современных перинатальных центров расставили акценты следующим образом: прививочный кабинет необходим как место для хранения, разведения и набора препаратов, а вакцинную инъекцию следует проводить в палате, чтобы пресечь возможные пути передачи инфекции. Именно такая методика следует из положений нынешнего СанПиНа. Прозвучали и категоричные слова о том, что вакцинацию хорошо бы целиком передать в ведение амбулаторного звена медицинской помощи, как это сделано, например, в Чехии. Как организовать работу стационара таким образом, чтобы чистота рук меди9 / StatusPraesens цинских работников была обязательной? Главный врач Томского перинатального центра канд. мед. наук Александр Владимирович Холопов поделился опытом защиты вновь построенного родовспомогательного учреждения от формирования и распространения устойчивых штаммов. Наиболее часто в число госпитальных штаммов входят разные виды S. aureus, E. coli — то, что медработники переносят на коже рук. В Томском перинатальном центре доступ в ключевые отделения (реанимация, оперблок, родильные залы) ограничен чиповой пропускной системой, но даже с магнитной картой нельзя войти в отделение или выйти из него, не воспользовавшись специальным автоматическим диспенсером антисептика. В помещениях, где бывают новорождённые, висят камеры (на случай судебных претензий). Эти же камеры фиксируют, как сотрудники обрабатывают руки. Врач-эпидемиолог и главная медсестра на собраниях пофамильно называют «нарушителей»; существует система штрафов. Уже лишь 10–12% персонала не моют руки или моют их неправильно. Безусловно, у женщины должна быть возможность участвовать в уходе за своим ребёнком, даже если он нуждается в интенсивной терапии. Присутствие матери способствует нормализации микрофлоры новорождённого и обеспечивает право ребёнка не разлучаться с родителями, что соответствует Международной конвенции о правах ребёнка. Кроме того, полная информационная открытость, беседы врачей с родителями, видеозапись всех манипуляций в палате — гарантии ЛПУ от судебного преследования в случае каких-либо неблагоприятных событий. Участники дискуссии отметили, что если состояние матери не позволяет посетить ребёнка, желательно приглашать отца или другого прошедшего StatusPraesens / 10 флюорографическое обследование члена семьи. Активно обсуждалось, насколько возможна в российских реалиях ранняя выписка. В действующих СанПиНах средним сроком названы 2–3 сут, приказ №808н предполагает 3–4 дня. Участники дискуссии пришли к выводу, что универсального для всей страны срока быть не может, поскольку в разных регионах уровень маршрутизации и дальность необходимой транспортировки в случае осложнений значительно различаются. Кроме того, за рубежом акушерская ответственность за женщину завершается её выпиской, а в России продолжается 42 дня, до окончания послеродового периода. Дополнительные сложности обусловлены необходимостью скрининга на врождённые заболевания и вакцинации, поскольку эти события следует разнести по времени. Данная проблема всё ещё далека от окончательного решения. Тем не менее специалисты были единодушны в том, что после физиологических родов больше 2–3 дней задерживать женщину и ребёнка в стационаре не нужно. Докт. мед. наук И.Н. Костин на правах модератора завершил сессию, озвучив своё наблюдение о том, что внедрение современных технологий на местах слишком часто зависит от личных усилий конкретного руководителя, а система здравоохранения пока не настроена на самообновление и внедрение новых технологий. Маловероятно, что ситуация радикально изменится в ближайшие годы, в связи с чем каждому врачу следовало бы найти в себе этого «прогрессивного человека». По итогам обсуждения крупных «пробоин» в новом СанПиНе не нашлось. Тем не менее организация послеродовой патронажной службы должна стать следующим этапом совершенствования акушерской помощи. Биоценоз влагалища — от нормы к заболеванию и обратно 13.35–14.05. Доклад «Вагинальные инфекции. Новинки и мировые тренды». Проф. Валдас Прасаускас (Швейцария, Цюрих) Среди новейших тенденций в лечении вагинальных инфекций докладчик особо отметил несколько исследовательских достижений зарубежных авторов. По данным проф. П.Б. Ларссона, полученным в 2011 году, бактериальный вагиноз — заболевание, усугубляющееся на фоне сексуальной активности (в частности, с рецидивом ассоциирована смена полового партнёра), однако к передаваемым половым путём его отнести нельзя. Тем не менее использование презервативов может снизить частоту рецидивов бактериального вагиноза. Команда проф. С.С. Уиткина из Нью-Йорка с 2007 года изучает изменения местного иммунитета во влагалище на фоне инвазии патогенов. Разница в иммунной реакции несомненна: на бактериальный вагиноз — очевидно слабая, а при аэробном вагините — непропорционально сильная. Исследователи установили, что лактобактерии не только благотворно воздействуют на эпителий влагалища и продуцируют бактерицидные перекиси и молочную кислоту, но и влияют на регуляцию местного иммунитета влагалища, усиливая воспалительный ответ. И хотя до сих пор не ясно, в какой момент исчезают лактобактерии (до или после инвазии патогенов), возможны два сценария развития событий: если гибель лактобактерий происходит в анаэробной среде, развивается бактериальный вагиноз, а если с доступом кислорода — аэробный вагинит. Лечение бактериального вагиноза начинают с противоинфекционной терапии препаратами широкого спектра действия (например, деквалиния хлоридом — «Флуомизином») с последующим восстановлением влагалищной микрофлоры. По мнению проф. Г. Дондерса, целесообразно назначение противоинфекцонных препаратов (первый этап терапии), на втором этапе — местное введение препарата с низкой дозой эстриола и лактобактериями («Гинофлор Э»). Очень важно обратить внимание на закисление влагалищной среды естественным путём с помощью жизнеспособных лактобактерий в составе указанного препарата. В исследованиях механизмов рецидивов бактериального вагиноза, проведённых проф. А. Свидсински, несмотря на клиническое выздоровление, у пролеченных пациенток была обнаружена бактериальная плёнка, включающая преимущественно G. vaginalis и A. vaginae. Наличие такой биоплёнки способствовало развитию рецидива бактериального вагиноза. В 2011 году канадские учёные (МакМиллан А. и соавт.) установили (in vitro), что такие биоплёнки разрушаются под воздействием только лактобактерий. Это подтверждает полученные ранее данные о высокой эффективности лечения бактериального вагиноза путём назначения лактобактерий в комплексе с эстриолом, которая сопоставима с таковой у препаратов первого ряда (метронидазола) в первый месяц лечения. В целом комплексный подход к лечению бактериального вагиноза (включая восстановительную терапию «Гинофлором Э») в 1,5 раза эффективнее предупреждает 11 / StatusPraesens рецидивы, чем современная антибактериальная терапия без восстановления биоценоза (Собель Дж. Д., 2000; Вайссенбахер Э.Р. и соавт., 2012). 15.30–15.45. Доклад «Бактериальный вагиноз в структуре вульвовагинальных инфекций». Проф. Александр Леонидович Тихомиров (Москва) Нормоценоз влагалища базируется на сочетании кислой среды и колонизационной резистентности. Патогенные и условно патогенные возбудители предпочитают щелочную среду; в норме реакция влагалищного содержимого — от 3,8 до 4,5, и только в этом случае в биотопе преобладают лактобактерии. Они способны объединяться в особые сообщества — биоплёнки, формируя наиболее мощный фактор защиты влагалища от инвазии патогенов: лактобациллярная биоплёнка предотвращает адгезию даже возбудителей ИППП (вероятно, именно поэтому не при каждом половом контакте с носителем возникает болезнь). Примерно 90% инфекционных заболеваний человека представляют собой локализованный биоплёночный процесс, причём 65% из них — тяжело протекающие и опасные для жизни состояния. Всего установлено пять стадий существования биоплёнки: формирование, взаимодействие, зрелая биоплёнка в полисахаридном каркасе, выброс бактериальных спор при повышении pH более 5,0 и стадия угасания. В биоплёнках микробы менее уязвимы для факторов иммунитета, антител и антибиотиков — сохраняют жизнеспособность даже после воздействия концентраций, в 500–1000 раз превышающих терапевтические дозы. Бактериальный вагиноз представляет собой именно сочетанное биоплёночное состояние с обязательным участием Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae. У 50% женщин бактериальный вагиноз протекает бессимптомно, и в амбулаторной практике это заболевание обнаруживают почти у 20% пациенток, в том числе у беременных. Установлено, что биоплёнки разрушаются (вступают в пятую фазу) гораздо быстрее на фоне снижения pH, поскольку белок кворумной сигнализации, синтезируемый Gardnerella vaginalis, активен лишь при нейтральной или слабощелочной реакции, а гена приспособляемости к кислой среде у гарднереллы нет. Таким образом, при местном применении аскорбиновой кислоты лактобактерии оказываются в выгодном положении. Вторичные эффекты снижения кислотности (бактерицидное действие перекиси водорода, образующейся при высвобождении из препарата протонов, нормализация местного синтеза эстрогенов и иммуномодулирующий эффект) обеспечивают комплексное воздействие на биоплёнку и профилактику рецидива бактериального вагиноза. Проф. А.Л. Тихомиров доложил об успешном использовании препарата аскорбиновой кислоты пролонгированного высвобождения для местного применения «Вагинорм-С», который разрешён к применению во время беременности и лактации. Докладчик показал, что при неосложнённом бактериальном вагинозе через 12 ч после введения одной таблетки не только исчезают признаки заболевания, но и начинает размножаться лактофлора. Однако при осложнённом или рецидивирующем заболевании только подкислением влагалищной среды не обойтись. Необходимы антибактериальные средства и пробиотики. StatusPraesens / 12 16.30–16.45. Доклад «Хламидийная и микоплазменная инфекции в гинекологии и акушерстве: тактика ведения пациенток в соответствии с современными зарубежными и российскими рекомендациями». Проф. Алексей Алексеевич Хрянин (Новосибирск) В продолжение темы заболеваний вульвы и влагалища в рамках соответствующей секции речь шла о новых научных данных, касающихся кандидоза половых путей, а также о классификационных нюансах в кольпоскопии и тактике ведения пациенток с урогенитальными инфекциями. По данным ВОЗ, в мире ежегодно выявляют почти 100 млн новых случаев инфицирования C. trachomatis. Примерно 10–15% хламидийных инфекций без лечения приводят к появлению воспалительных заболеваний органов малого таза, часть из них — к трубному бесплодию. Не менее значим «вклад» C. trachomatis в повышение частоты случаев невынашивания беременности, преждевременных родов, развития эндометрита и других осложнений послеродового периода. Именно поэтому, как акцентировал докладчик, так важны правильная и своевременная диагностика возбудителя, грамотная трактовка лабораторных данных и, конечно, выбор средств для лечения хламидийной и микоплазменной инфекции с доказанной эффективностью. Каждый врач должен отдавать себе отчёт, какие сведения лежат в основе того или иного действия в определённой клинической ситуации. А там, где речь идёт о лечении беременных, следует принимать решение о назначении препаратов только тогда, когда ожидаемая польза для матери превышает риск для плода. Ссылаясь на базис доказательной медицины, проф. А.А. Хрянин выделил основные принципы лечения инфекций, передаваемых половым путём: высочайшая эффективность препаратов (по требованиям ВОЗ, данный показатель должен превышать 95%), безопасность и экономическая целесообразность терапии. Эти принципы уже нашли отражение в протоколах ведения пациенток: в частности, в 2011 году эксперты РАМН опубликовали «Протокол ведения больных с инфекциями, передаваемыми половым путём». К примеру, комплексная терапия у пациенток с инфекцией, вызванной Mycoplasma genitalium, предусматривает назначение препаратов с доказанной клинической эффективностью (азитромицин, моксифлоксацин). Эффективность этих препаратов подтверждена метаанализом и стабильна в пределах 97–98%. Пациентки переносят азитромицин в 5 раз лучше доксициклина. Для лечения хламидийных инфекций у беременных в Европейском руководстве 2010 года рекомендован только азитромицин. Однако группа производных азитромицина на сегодняшний момент насчитывает более 20 лекарственных средств, оригинальных и дженериков. Безусловно, лучше изучены оригинальные препараты, выпускаемые в блистерах по три 0,5-граммовых таблетки. Учитывая, что на курс необходим лишь 1 г азитромицина, возникает вопрос о целесообразности покупки и возможности использования третьей таблетки дорогостоящего лекарственного средства. Однако у одного из дженериков, производимого с соблюдением строгих стандартов GMP, дозировка препарата более удобна для лечения хламидийной или микоплазменной инфекции ровно 1 г. 13 / StatusPraesens Семинар для акушерок родильных домов, перинатальных центров и родильных отделений «Акушерка в XXI веке» 13.35–13.55. Доклад «Вертикальные роды». Проф. Ольга Викторовна Шарапова (Москва) Всеобщий интерес вызвала демонстрация авторского видеофильма, наглядно доказывающего преимущества вертикальных родов и иллюстрирующего особенности их ведения. В настоящее время роды в вертикальной позиции успешно проводят на клинических базах многих стран (Канады, Австрии, Швеции, США). В московском родильном доме №4 вертикальные роды составляют около 60% всех родоразрешений; с 1994 года в этих стенах принято более 30 тыс. вертикальных родов. Методика не требует специального оборудования — нужны лишь добрая воля сотрудников и желание женщины. В I период родов свободное положение роженицы, предотвращает сдавление крупных сосудов, уменьшает стресс. В момент, когда головка плода опускается на тазовое дно, роженице следует принять вертикальную позицию (сидя, полусидя, на корточках) у рахмановской кровати. Оптимальным положением считают позу «стоя на коленях на кровати лицом к вертикальной спинке, наклонившись на 20–30° вперёд». Наклон позволяет избежать чрезмерного давления головки плода на мышцы тазового дна; тем самым снижается вероятность разрывов промежности. С момента фиксации теменных бугров женщине рекомендуют во время схваток форсированно дышать через рот (такая дыхательная техника сдерживает чрезмерно активное продвижение головки плода). Сама роженица может рукой ощутить продвижение рождающейся головки. 13.55–14.10. Доклад «Акушерка сегодня — проблемы и перспективы». Нина Арсентьевна Джалалян (Москва) О жизни и заботах современных акушерок откровенно рассказала президент Межрегиональной ассоциации «Лига акушерок России». Акушерское движение переживает нелёгкие времена: о существовании этой общественной организации официальные инстанции почти забыли, секция акушерок на всероссийском форуме была упразднена. Однако Лига акушерок продолжает свою деятельность: устраивает курсы лекций для среднего медицинского персонала, проводит симпозиумы и конференции, создала образовательный раздел на портале ligaakusherok.ru. Недавно в шести округах страны удалось провести крупномасштабное социологическое исследование, посвящённое статусу акушерок, их образованию, условиям работы и пр. Современные акушерки понимают необходимость обучения «через всю жизнь»; более 10% акушерок заявляют, что знакомы с медицинскими источниками на иностранных языках. Однако лишь 23% удовлетворены своим статусом акушерки. Удовлетворение от выполняемой работы ощущают 37% опрошенных акушерок, а радость от признания профессиональных заслуг — всего 21%. Чуть более половины респонденток считают лучшей мотивацией для медперсонала финансовый фактор, StatusPraesens / 14 остальные полагают, что уровень оказания медицинской помощи не зависит от величины оплаты. Интересно, что 28% акушерок вообще не видят связи между родовым сертификатом и уровнем оказания медицинских услуг. В этой сфере родовспоможения с нетерпением ждут реформ в области высшего сестринского образования. При всём стремлении современных акушерок к непрерывному обучению и расширению сферы деятельности профессиональный статус даже самых опытных и талантливых из них, как правило, недостаточно высок. «Стоит ли нам к чему-то стремиться, если мы только обслуживаем врачей?!» — с горечью спрашивают они. Действительно, российскому здравоохранению, согласно общемировой тенденции, предстоят значительные перемены, связанные именно с передачей части врачебных функций акушерскому персоналу. Высшее сестринское образование — не обязательно пропуск в главные медицинские сёстры или заместители главного врача, это перспектива научной или исследовательской работы; в конце концов это возможность реформирования сестринского дела изнутри, руками настоящих профессионалов. 14.25–14.40. Доклад «Чистота рук персонала перинатального центра: проблемы и пути решения». Канд. мед. наук Светлана Сергеевна Смирнова (Екатеринбург) Приверженность (complianсe) — степень соответствия между врачебными рекомендациями и выполнением их со стороны пациента. Однако в некоторых случаях необходимо изучать комплаентность и медицинского персонала, особенно в вопросе обработки рук. Исследования демонстрируют, что при открытом наблюдении приверженность медработников гигиене рук составляет 84%, а в случае скрытого контроля — лишь 33%. Среди субъективных предпосылок особое место занимает нежелание что-либо менять в своей работе, нередко возникающее у тех, чей стереотип гигиены рук изначально сложился неверно. Анонимное анкетирование работников двух реанимационных отделений стационара, дополненное изучением посевов с рук и мобильных телефонов, позволило установить следующие интересные факты. Наиболее часто встречающаяся проблема — сухость кожи (около 60%), также отмечены заусенцы, ломкость ногтей. Медработники со стажем работы более 10 лет постоянно ухаживают за своими руками достоверно реже, чем более молодые специалисты (37,5 против 75%). Среди людей с проблемной кожей доля лиц, имеющих дачные участки, была достоверно выше, чем у не имеющих дач (73,9 против 46,9%). Почти половина опрошенных «прикладывают руки» к ремонту машины. Согласно СанПиНам 2.1.3.2630-10, гигиеническую обработку рук необходимо проводить в следующих случаях: •• перед непосредственным контактом с пациентом; •• после контакта с неповреждённой кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления); •• после контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, повязками; •• перед выполнением различных манипуляций по уходу за пациентом; 15 / StatusPraesens •• после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента; •• после оказания помощи пациентам с гнойными воспалительными процессами; •• после каждого контакта с загрязнёнными поверхностями и оборудованием. Фактическая частота обработки рук антисептиком крайне низка: приблизительно 40% работников не выполняют данное требование после контакта с повреждённой кожей или повязками, слизистыми оболочками пациента, 44% — после контакта с медицинским оборудованием и даже после лечения пациентов с гнойно-септическими инфекциями! Результат незнания и неумения — обнаружение микроорганизмов после обработки рук у 14% врачей и 5% медицинских сестёр детской реанимации. В посевах с антисептически обработанных рук санитарок выросли Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa. На поверхности мобильного телефона микробов в 5 раз больше, чем на сиденье унитаза, свидетельствуют исследователи из Манчестерского университета. В то же время микробная контаминация выявлена на 11,8% сотовых телефонов сотрудников одного из областных перинатальных центров. Логично, что микробный пейзаж коррелирует с инфектами, выделенными с рук персонала (в 100% положительных смывов выявлен золотистый стафилококк). А вам звонят в рабочее время? День второй — 24 мая 2012 года, четверг Преждевременные роды: от инфекционных аспектов генеза к инфекционным последствиям 8.30–8.45. Доклад «Преждевременные роды: статистика, проблемы, перспективы». Засл. деятель науки РФ, проф. Виктор Евсеевич Радзинский (Москва) IV Съезд акушеров-гинекологов чётко обозначил позицию акушерского сообщества, рекомендовав в органах ЗАГС регистрировать детей с гестационным возрастом старше 26 нед и массой тела более 750 г как потенциально значимых для демографии страны. Тем не менее правительством страны было принято решение о регистрации 500-граммовых детей. Таким образом, сегодня системе родовспоможения остро недостаёт неонатологов (несмотря на 1,5 года усиленной модернизации системы родовспоможения). Не только проблема недоношенности требует срочных административных преобразований. В наши дни соотношение абортов к родам — 4:5; кроме того, каждая 10-я беременность в России прерывается самопроизвольно. Истинный резерв рождаемости кроется в уменьшении артифициальных абортов, ведь в год их выполняется в нашей стране около 1 млн! Однако нельзя считать, что примитивный запрет абортов, требуемый реакционными представителями религиозных конфессий и неStatusPraesens / 16 которыми народными депутатами, добавит к рождаемости лишний миллион. Аборт был разрешён в России всего 50 лет назад не от хорошей жизни, а для борьбы с криминальными вмешательствами, губившими множество молодых женщин. В те времена эти смерти не входили в статистику материнской смертности: учитывались случаи со сроком беременности более 28 нед. Следующая крупная общемировая проблема — преждевременные роды, второе по частоте (10%) акушерское осложнение. В силу искажения данных в нашей стране этот показатель составляет около 4%, но благодаря переходу на другую форму учёта (Приказ Минздравсоцразвития №1687 от 27 декабря 2011 года) возможности для подтасовок значительно сократились. Среди новостей о необходимости срочных преобразований проф. В.Е. Радзинский привёл и оптимистические данные: перспективным методом улучшения акушерской помощи, требующим широкого внедрения, следует признать извлечение плода в целом плодном пузыре при кесаревом сечении. Методика существенно снижает потребность в респираторной поддержке и сложном выхаживании. 10.15–11.35. Международный симпозиум «Медикаментозное прерывание беременности как действенный способ снижения материнской смертности от аборта» Доклад впервые посетившей Россию проф. Ли Цзинь был посвящён масштабному опыту клинического применения мифепристона в Китае. За 10 лет, прошедшие с момента регистрации мифепристона (1992 год), в этой стране было выполнено 100 млн прерываний беременности медикаментозным способом (в 3 раза больше, чем в Европе). Таким образом, в Китае собрана самая обширная в мире статистическая база, так как американская FDA, на мнение которой ориентируются фармакологи всего мира, одобрила мифепристон лишь в 2000 году, через 20 лет после открытия действующего вещества. В настоящее время китайские коллеги применяют наименьшую в мире дозировку мифепристона: для прерывания беременности назначают 150 мг препарата (6 таблеток по 25 мг). Для сравнения: ВОЗ рекомендует дозировку 200 мг, а инструкции по выполнению медикаментозного аборта во многих странах мира — и до недавнего времени в России — предусматривают целых 600 мг. Исследования фармакокинетики мифепристона, завершившиеся ещё в 80-х годах XX века, показали, что концентрация соединения в плазме крови не возрастает пропорционально увеличению дозировки препарата. Это связано с белком-носителем (α1-гликопротеиновой кислотой): он способен связываться с ограниченным числом молекул вещества. Таким образом, эффективность 600 и 200 мг мифепристона полностью сопоставима, что подтвердил недавний систематический обзор, объединивший результаты 58 клинических исследований. Особенности организации медикаментозного прерывания беременности в Китае: •• оплачивается за счёт средств медицинского страхования, страхования материнства или коммерческого страхования; •• после приёма препаратов (150 мг мифепристона и 600 мкг мизопростола) женщину госпитализируют на 6–8 ч для наблюдения; •• при неполном или несостоявшемся аборте женщине проводят бесплатную вакуум-аспирацию в стационаре. 17 / StatusPraesens Ретроспективный анализ предварительно показал, что эффективность метода медикаментозного аборта, рекомендуемого ВОЗ (200 мг мифепристона и 800 мкг мизопростола), выше, чем у методики, применяемой в Китае*. Однако для окончательного сравнения эффективности и приемлемости протоколов запланировано продолжение масштабных исследований. 11.35–12.55. Тематическое заседание «Дисбиоз влагалища. Проблема трёх специальностей: гинекологии, дерматовенерологии и акушерства». Председатель: засл. деятель науки РФ, акад. РАМН Владимир Николаевич Серов (Москва) Тема бактериального вагиноза далеко не нова, однако её непреходящая актуальность сделала ещё более интересным обсуждение вопроса сразу в трёх аспектах: с точки зрения гинеколога, акушера и дерматовенеролога. В своём сообщении канд. мед. наук Елена Сергеевна Булычёва (Москва) отметила, что бактериальный вагиноз — состояние, не угрожающее жизни, однако значительно ухудшающее её качество, поскольку на фоне дисбиоза многократно возрастает риск заражения ИППП и развития воспалительных заболеваний, осложняется течение беременности и родов, растёт частота осложнений после гинекологических операций, абортов, снижается эффективность ЭКО. Проф. Ольга Валентиновна Доля (Москва) в докладе сделала акцент на том, ка`к расценивают патологические выделения из влагалища дерматовенерологи: для понимания патогенеза чрезвычайно важна устойчивость ассоциации Аtopobium vaginae + Gardnerella vaginalis в формировании биоплёнки. Именно биоплёночный инфекционный процесс нередко становится камнем преткновения при коррекции дисбиоза влагалища. О том, каким образом инфекционные факторы влияют на процесс вынашивания беременности, подробно рассказал доц. Павел Валерьевич Буданов (Москва). И все докладчики сошлись во мнении, что эффективную терапию бактериального вагиноза в наши дни совершенно невозможно представить без нормализации биоценоза половых путей, в первую очередь — без подкисления влагалищной среды. С этой задачей успешно справляется L-аскорбиновая кислота в лекарственных формах для пролонгированного высвобождения, что поддерживает pH влагалища в умеренно кислых значениях (4,2). Кислая среда губительна для условно-патогенной и патогенной микрофлоры, но необходима для жизнедеятельности лактобактерий, продуцирующих перекись водорода. Вагинальные таблетки L-аскорбиновой кислоты («Вагинорм-С») успешно применяют как для профилактики рецидивов, так и в составе комплексной терапии бактериального вагиноза. 13.20–13.35. Доклад «Современные принципы ведения беременных и родильниц с болезнями мочевыводящих путей». Проф. Нана Владимировна Орджоникидзе (Финляндия, Хельсинки) Опираясь на свой клинический опыт и международные клинические рекомендации, докладчик ярко сформулировала основные принципы ведения беременных из группы риска по урологическому инфицированию: раннее выявление факто* International Journal of Women’s Health. — 2012. — N4. — P. 123–127. StatusPraesens / 18 Вагинорм-С® Инновационный путь лечения дисбиоза влагалища Восстанавливает естественную кислую среду во влагалище Эффективно подавляет рост условно-патогенной флоры Снижает частоту рецидивов* Разрешен с первых дней беременности Вагинорм-С® МHH: аскорбиновая кислота. Регистрационный номер: ЛСР-005889/08 Лекарственная форма: таблетки вагинальные. Фармакологическое действие: снижает рН влагалища, ингибируя рост бактерий, и способствует восстановлению и поддержанию нормальных показателей pH и флоры влагалища. Таким образом, при снижении pH влагалища в течение нескольких дней происходит выраженное подавление роста анаэробных бактерий, а также восстановление нормальной флоры. Показания: хронический или рецидивирующий вагинит (бактериальный вагиноз, неспецифический вагинит), обусловленный анаэробной флорой (вследствие измененного рН влагалища). Для нормализации нарушенной микрофлоры влагалища. Противопоказания: гиперчувствительность к любому из компонентов; кандидозный вульвовагинит. Применение при беременности и лактации: не противопоказан во время беременности и лактации. Способ применения и дозы: интравагинально, 1 вагинальную таблетку вводят во влагалище 1 раз вечером перед сном. Курс лечения – 6 дней. Возможны повторные курсы лечения. Курс терапии возможно продлить на более длительный срок. Побочное действие: препарат хорошо переносится. Очень редко – гиперчувствительность к одному из компонентов препарата. Редко возможно жжение или зуд во влагалище, усиление слизистых выделений, гиперемия, отечность вульвы. Передозировка: случаи передозировки не описаны. Взаимодействие с другими лекарственными средствами: салицилаты стимулируют процесс выведение витамина С из организма. Эстрогены улучшают биодоступность витамина С. Витамин С снижает активность антикоагулянтов. Особые указания: препарат не угнетает рост грибковой флоры влагалища. Такие проявления, как жжение и зуд, могут быть обусловлены сопутствующей грибковой инфекцией. Перерывы в применении Вагинорма-С в связи с межциклическими или менструальными кровотечениями не обязательны. Срок годности: 3 года. Условия отпуска из аптек: без рецепта. Полная информация по препарату представлена в инструкции по применению. Имеются противопоказания, перед применением проконсультируйтесь со специалистом. ИМП от 30.07.2010 Реклама. * V.Prilepskaya, V.Krasnopolsky et al. Randomized, comparative, double-blind, placebo-controlled, parallel group study to evaluate the efficacy of a medical device as prophylaxis of recurrent bacterial vaginosis. XXVI IUSTI. 08-10.09.2011 ООО «Эбботт Лэбораториз» 125171, Москва, Ленинградское шоссе, 16а, строение 1, бизнес-центр «Метрополис», 6 этаж Тел./факс: (495) 258 42 80/81 www.abbott-russia.ru 2012/07-989 ров риска, качественная диагностика (УЗИ + МРТ), своевременное начало адекватного лечения, тщательное обследование плода и новорождённого. Почти у всех пациенток с аномалиями мочевыводящих путей (96%) возникают осложнения беременности, причём в 80% случаев речь идёт об инфекционно-воспалительных заболеваниях. Эффективно предупреждать и лечить данные заболевания можно только комплексно: восстановление нарушенного пассажа мочи, подбор антибактериальных препаратов (вначале эмпирически, затем этиотропно), коррекция гемостаза. Соблюсти баланс между многоцелевым лечением и полипрагмазией помогают растительные уросептики, в частности «Канефрон Н»*, демонстрирующий убедительную эффективность при лечении и профилактике инфекций мочевыводящих путей у беременных из группы риска. Включение препаратов данной группы в схему терапии обеспечивает заметные клинические преимущества благодаря синергизму и потенцированию действия антибактериальных средств. Тяжёлые декомпенсированные пороки почек либо некорригируемая декомпенсация на фоне беременности могут потребовать хирургических вмешательств — нефростомии, нефрэктомии. К подбору способа родоразрешения для женщин с заболеваниями мочевыводящей системы следует подходить индивидуально. 11.35–12.55. Тематическое заседание «Вульвовагинальный кандидоз, эволюция проблемы: биоплёнки — новое слово в современной микробиологии» Сотрудники кафедры микробиологии и иммунологии Нижегородской государственной медицинской академии начали изучать биоплёнки одними из первых в России. Доц. Игорь Викторович Чеботарь (Нижний Новгород) представил слушателям основную информацию, касающуюся этой инновационной сферы инфектологии. Микробные биоплёнки — локализованное на интерфазе (поверхности, разделяющей среды с разными свойствами) сообщество микробных клеток, ассоциированных с внеклеточным матриксом (микробные полимеры или детрит тканей человека). Примерно 60% инфекционных заболеваний человека сопровождаются образованием биоплёнок, и в их составе микроорганизмы приобретают иные свойства, нежели in vitro, что оказывает влияние на патогенез и сказывается на эффективности лечения. Наиболее значимы устойчивость внутриплёночных микроорганизмов к защитным факторам иммунной системы, функциональная дифференцировка, повышенная или множественная невосприимчивость к антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам (для уничтожения Klebsiella xicota требуется в 600 раз повысить концентрацию антибиотика по сравнению с терапевтической дозировкой!). Биоплёночные микробы при особых условиях могут трансформироваться в планктонные формы и вызывать диссеминацию инфекционного процесса. Такие инфекции имеют затяжной характер и склонность к хроническому течению; повышена вероятность генерализации заболевания. Традиционная антимикробная терапия зачастую оказывается малоэффективной. * Читайте статью «Роль фитотерапии в профилактике и лечении заболеваний мочевыводящих путей у беременных. Доказательные данные» в журнале StatusPraesens №8 за июль 2012 года. StatusPraesens / 20 Реклама. Грибы рода Candida практически всегда присутствуют в составе бактериальных плёнок и играют особую роль в развитии плёночных инфекций вследствие структурных особенностей мицелия. К сожалению, в гинекологии, в отличие от других областей медицины, до сих пор нет классификации кандидоза, основанной на патоморфологических критериях, что соответствовало бы представлениям о патогенезе биоплёночных инфекций. У мирового сообщества микробиологов нет сомнений в том, что вульвовагинальный кандидоз относится именно к таким заболеваниям. Моновидовые биоплёнки кандид образуются в условиях агрессивной антибактериальной терапии; при формировании смешанных биоплёнок наиболее частый «сосед» — S. aureus. Явление симбиоза в клинической практике нельзя игнорировать, поскольку в составе биоплёнки микробы-участники ускоряют рост друг друга*. Стратегия управления биоплёнками имеет два направления: профилактика формирования и борьба со зрелыми биоплёнками (повреждение клеточных элементов и нарушение свойств матрикса). Важный момент — нельзя разрушать биоплёнку без прикрытия эффективными антибактериальными препаратами. В результате скрининга антибиоплёночной эффективности различных веществ, проведённого сотрудниками НГМА с исследованием более 100 противоинфекционных препаратов, неожиданной находкой оказался фентиконазол, ингибирующий образование биоплёнок C. albicans и вызывающий дисперсию зрелых смешанных биоплёнок. Дополнительное преимущество — присутствие фентиконазола снижает активность аспартатпротеаз, основного фактора патогенности Candida. Проф. Ирина Михайловна Ордиянц (Москва) продолжила тему, сообщив о результатах собственного исследования эффективности фентиконазола в лечении кандидозного вульвовагинита, особенно при микст-инфекциях (2006 год, 400 пациенток). На исследователей произвели впечатление клиническая эффективность препарата и действие в отношении восстановления эубиоза. До лечения микроскопическая картина отличалась разнообразием микроорганизмов, а после терапевтического курса половые пути населяли в основном лактобактерии и лишь в небольшом количестве C. albicans (17,4% микробиома). Кислотность вагинального содержимого на фоне лечения у 98,6% пациенток снизилась с 5,5 до 4,5. Проф. Наталья Владимировна Артымук (Кемерово) представила данные доказательной медицины, характеризующие все этапы исследований, посвящённых эффективности и безопасности применения фентиконазола. Первые результаты доклинических этапов исследований датированы 1981 годом. Новейшие работы посвящены сравнению эффективности различных схем применения препарата. Семинар «Главврач XXI века». Мозговой штурм «Новые СанПиНы: внедрение и контроль. Первые итоги» 16.05–16.20. Доклад «Родильный дом: вчера и сегодня». Проф. Ольга Анатольевна Пустотина (Москва) Внедрение новых СанПиНов — очередной шаг, приближающий российское акушерство к мировым нормам, однако инновации, предусмотренные этим норма* В www.pubmed.com содержится 2700 публикаций за 2011 год по биоплёночным процессам. Статья, посвящённая этой новой и перспективной теме, будет опубликована в одном из ближайших номеров журнала StatusPraesens. StatusPraesens / 22 тивным документом, внедряются с огромным трудом. Новый регламент даёт возможность переориентировать современные родильные дома на партнёрские роды. Для этого в роддомах следует организовать индивидуальные родильные залы, родблоки по типу семейной комнаты. Важно, что партнёрские роды не могут быть платной услугой; взимание денег в этом случае противоречит пп. 12 и 13 ст. 30 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 29.12.06 г. №258-ФЗ и ст. 64 Семейного кодекса РФ от 29.12.95 г. №223-ФЗ. Современные СанПиНы исключают чрезмерные охранительнорежимные мероприятия, в том числе запрет на посещение женщины родственниками. Смягчены требования к профосмотрам сотрудников, изменены гигиенические регламенты для медперсонала. Совместное пребывание матери и ребёнка в родовой комнате и послеродовой палате — одно из важнейших мероприятий в профилактике внутрибольничных инфекций. Даже в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорождённых допускается посещение ребёнка родителями; в связи с этим необходимо организовать комнаты отдыха для посетителей. Перемещение новорождённого в другие помещения акушерского стационара крайне нежелательно. Вакцинация, забор крови, осмотр неонатологом следует организовывать в палате, где находится ребёнок. С эпидемиологических позиций у 80% женщин оправдана ранняя выписка на 3-и сутки после родов, в том числе до отпадения пуповины. Хирургическое иссечение пуповинного остатка категорически не рекомендуется. Наличие 1–2-местных палат, возможность планировочной изоляции одной из палатных секций позволяют ЛПУ обойтись без обсервационного отделения. Это важный шаг в борьбе с госпитальной инфекцией и акушерской агрессией. В наши дни необходимость грудного вскармливания несомненна. Невозможно переоценить важность формирования позитивного отношения к кормлению грудью на всех этапах жизни женщины, и весьма значительная роль в этом должна принадлежать медицинским работникам. День третий — 25 мая 2012 года, пятница Материнская смертность от инфекционных осложнений беременности и родов: профилактика и пути снижения 9.00–9.15. Доклад «Материнская смертность от септических осложнений». Докт. мед. наук Игорь Николаевич Костин (Москва) Септические осложнения гестации входят в пятёрку основных причин материнской смертности в Российской Федерации и составляют примерно 20 смертей на 100 000 живорождённых. На этом фоне аборт заслуживает самого пристального внимания как резерв снижения материнской смертности. Технология медицинского 23 / StatusPraesens прерывания беременности требует пересмотра в рамках современных мировых достижений (в пользу медикаментозного аборта); кроме того, необходимо ограничить количество ЛПУ, имеющих право выполнять медицинский аборт, предварительно оценив безопасность применяемой в нём технологии. Сегодня налицо потребность в разработке регламентирующей медицинской документации: необходимы федеральный клинический протокол для прерывания беременности на разных сроках, федеральный клинический протокол лечения инфекционных осложнений в акушерстве. Наиболее оправданное направление профилактики послеродового сепсиса — повсеместное комплексное внедрение современных перинатальных технологий на всех этапах, от женской консультации до детской поликлиники. 9.45–10.00. Доклад «Дородовый сепсис как причина материнской смертности». Проф. Людмила Юрьевна Карахалис (Краснодар) Профилактика сепсиса у беременной и родильницы — сложная задача для акушера-гинеколога и реаниматолога, поскольку доказательную базу, накопленную для терапевтических методов лечения сепсиса у небеременных, крайне сложно экстраполировать на акушерские случаи. Тем не менее ранняя диагностика и адекватное лечение могут значительно улучшить результат. Сепсис во время беременности часто протекает бессимптомно, но может развиваться очень быстро. В российских реалиях тяжёлый сепсис с острой полиорганной недостаточностью приводит к летальному исходу в 20– 40% случаев, а на фоне септического шока — до 60%. Докладчик перечислила основополагающие принципы лечения сепсиса: •• немедленная госпитализация пациентки в отделение акушерской реанимации или интенсивной терапии; •• хирургическая санация очага инфекции; •• коррекция гемодинамических нарушений путём инотропной поддержки и адекватной инфузионной терапии под постоянным контролем гемодинамических показателей; •• поддержание адекватной вентиляции и газообмена; •• нормализация функции кишечника и раннее энтеральное питание; •• своевременная коррекция метаболизма под постоянным лабораторным контролем; •• антибактериальная терапия под постоянным микробиологическим контролем (до начала антибиотикотерапии необходимо сделать как минимум два посева); •• иммуномодулирующая и антимедиаторная терапия. 13.00–13.15. Доклад «Невынашивание ранних сроков беременности с позиций индукции воспалительного ответа». Проф. Сергей Петрович Пахомов (Белгород) Около 1–2% женщин в популяции страдают привычным невынашиванием беременности. Среди причин этого состояния важное место занимают воспалительные заболевания, в том числе морфологически представляющие собой микроабсцессы StatusPraesens / 24 эндометрия. У женщин с хроническим эндометритом достоверно реже происходит имплантация плодного яйца, чем у пациенток с нормальным эндометрием (11 и 58% соответственно). Однако конкретикой признаки хронического эндометрита не отличаются: специфический возбудитель установить удаётся далеко не всегда (неспецифическое воспаление), что затрудняет диагностику. Даже гистологическое исследование эндометрия не всегда информативно из-за высокой вариабельности гистологической картины, зачастую напоминающей физиологические изменения в середине менструального цикла. В заключение докладчик сообщил о результатах собственного исследования воспалительных причин невынашивания, в частности о путях активации Tall-подобных клеточных рецепторов (TLR). Таким образом, у пациенток с выкидышами на ранних сроках беременности наблюдаются биохимические и иммунологические признаки синтеза провоспалительных цитокинов, что косвенно свидетельствует и в пользу хронического эндометрита. 13.55–15.15. Тематическое заседание «Инфекционные аспекты невынашивания и недонашивания. Пути преодоления трофических нарушений в эндометрии» О главенствующей роли инфекционных процессов в патогенезе преждевременных родов сообщила проф. Юлия Эдуардовна Доброхотова (Москва). По данным ВОЗ, частота преждевременных родов составляет 7–10%. Пугающе выглядит наблюдаемое в настоящее время увеличение числа преждевременных родов у так называемых практически здоровых беременных. Инфекционные факторы риска преждевременных родов — бактериальный вагиноз, бессимптомная бактериурия, хламидийная и трихомонадная инфекции. Однако многочисленные метаанализы дают сходные выводы, что лечение инфекций во время беременности не снижает вероятности преждевременных родов. Исключение, по некоторым данным, составляет бактериальный вагиноз — лечение до 20-й недели гестации заметно снижает риск преждевременного разрыва плодных оболочек и рождения маловесного плода. Назначение прогестерона в качестве патогенетической профилактики преждевременных родов эффективно в группе высокого риска (преждевременные роды в анамнезе, истмико-цервикальная недостаточность, сочетанный токолиз или состояние после токолиза) — оно снижает риск досрочного начала родовой деятельности на 35%. В феврале 2012 года Роберто Ромеро опубликовал метаанализ с данными о том, что интравагинальное применение прогестерона при «бессимптомной» короткой шейке матки в 1,8 раза уменьшает риск преждевременных родов, статистически достоверно сокращает частоту респираторного дистресс-синдрома, показатели неонатальной заболеваемости и смертности. Докладчик детально остановилась на молекулярных особенностях и физиологических эффектах метаболитов прогестерона. На фоне инфекции иммуномодулирующего влияния эндогенного прогестерона оказывается недостаточно, цитокиновый баланс смещается в сторону воспалительной реакции (преобладание Th1-типа иммунных реакций), что и провоцирует прерывание беременности. Своевременное назначение микронизированного прогестерона, идентичного эндогенному не только по структуре, но и по биологической активности («Утрожестана»), позволяет поддержать цитокиновый баланс в благоприятном для сохранения беременности Th2-спектре. Побочные эффекты, связанные с применением прогестерона беременными, по разным данным, либо сопоставимы с плацебо, либо незначительны. В РФ вагинальное применение прогестерона разрешено до конца II триместра. В декабре 2011 года было подписано методическое письмо «Преждевременные роды», позволяющее назначать прогестерон и в III триместре женщинам из группы высокого риска. Прикладные данные о рациональной реабилитации пациенток с хроническим эндометритом прозвучали в докладе проф. Ирины Михайловны Ордиянц (Москва). Распространённость хронического эндометрита составляет 2,6–19,2%, причём среди этих женщин бесплодны 60,4%, а неудачные попытки ЭКО и переноса эмбрионов в анамнезе отмечены у 37%. В 2006 году FIGO уравняла понятия «неразвивающаяся беременность» и «хронический эндометрит». В настоящее время чётких клинических критериев диагностики хронического эндометрита нет. Золотой стандарт диагностики — морфологическое исследование эндометрия, в связи с чем диагноз ставится ретроспективно. Тем не StatusPraesens / 26 менее хронические воспалительные заболевания органов малого таза занимают первое место (35%) среди всех причин нарушений имплантации, и именно поэтому после спонтанного аборта необходимы полноценные реабилитационные мероприятия. В течение месяца после выкидыша необходимо начать коррекцию микробиоценоза (противомикробные препараты — при необходимости, местное лечение с дотацией лактобактерий и эстрогена — по показаниям), затем оптимизировать иммунный статус и трофические процессы в эндометрии (малые дозы ацетилсалициловой кислоты, прогестерон). Дополнительно обеспечивают восстановление двухфазного менструального цикла, организовывают репродуктивное планирование с предимплантационной подготовкой. А во время последующей беременности назначают поддерживающую терапию. Согласно собственным данным докладчика, обсуждаемая тактика ранней реабилитации повышает вероятность успешной беременности в 4 раза по сравнению с практиковавшимся ранее коррекционным лечением в ранние сроки. Развивая тему профилактики репродуктивных потерь, докт. мед. наук Ирина Евгеньевна Корнеева (Москва) представила слушателям две показательные истории болезни пациенток. Различные по многим параметрам и весьма непростые клинические ситуации объединила адекватная реабилитационная и терапевтическая врачебная тактика, благодаря чему обе женщины своевременно родили здоровых детей. Таким образом, успех запланированной беременности напрямую зависит от полноценного восстановления функциональных свойств скомпрометированного (по морфологическим данным) эндометрия, и в этом значительная роль принадлежит как медикаментозной терапии, так и физиотерапевтическому лечению. Реклама. Анализируя ключевые позиции обсуждаемого реабилитационного алгоритма, докладчик детально осветила важные практические вопросы, в том числе преимущества и нюансы использования вагинального пути введения микронизированного прогестерона («Утрожестан»), а также обязательность проведения УЗИ до назначения гестагенов при угрозе прерывания беременности. Назначая препараты прогестерона, врач должен не просто опираться на анамнестические данные о наличии беременности, а быть твёрдо уверенным в том, что плодное яйцо сохранно и находится в полости матки. 15.00–16.20. Тематическое заседание «Вирусные и другие внутриклеточные инфекции. Есть ли свет в конце тоннеля?» Столь интригующее название тематического заседания, а также невероятная актуальность проблемы привлекли в зал заседаний большое количество слушателей. И ожидания участников Конференции не были напрасными: докладчики представили такое множество новых данных о методах диагностики и лечения вирусных инфекций, что свет в конце тоннеля действительно стал заметным. Свой доклад канд. мед. наук Дмитрий Александрович Куевда (Москва) посвятил эпидемиологии и диагностике папилломавирусной инфекции. В латентной стадии заболевания, вызванного вирусом низкого онкогенного риска, высока вероятность его элиминации, а эффективность попыток лечения на данной стадии не доказана. Что касается вируса высокого онкогенного риска, то диагностика и попытки элиминации оправданы на любой стадии заболевания. Критерий персистенции вируса — его существование в организме в течение 9 мес и более; до истечения этого срока возможно самостоятельное излечение. Задача врача — вовремя диагностировать инфекцию на грани между латентной и субклинической стадиями (учитывая то, что определяемая концентрация вируса может не достигать клинически значимого уровня) и подобрать адекватное лечение. Аргументированно упомянув о недостатках цитологии как диагностического метода, докладчик рекомендовал в качестве золотого стандарта диагностики тесты на ДНК ВПЧ. Также были продемонстрированы статистические данные, доказывающие, что рак шейки матки — заболевание, ассоциированное с половым путём передачи. Распространённость ВПЧ у мужчин примерно равна таковой у женщин. При длительных сексуальных отношениях вполне возможны ситуации, когда у партнёров элиминировались либо сохранились различные типы вирусов; таким образом, у одного из супругов вируса может не быть совсем (32–42% супружеских пар) или может обнаруживаться ВПЧ иного типа, чем у второго: совпадение по генотипу вируса в таких ситуациях составляет всего 41%. Путь передачи — непосредственный контакт с инфицированными участками кожи и слизистых оболочек. Вирус строго эпителиотропен, не преодолевает базальную мембрану и никогда не циркулирует в крови. У пациентов, практикующих гомосексуальные отношения, ВПЧ может вызывать опухоли прямой кишки, поскольку зона трансформации эпителия в этой области сходна с зоной трансформации в шейке матки. Современные достижения в разработке профилактических и терапевтических вакцин, вопросах лечения папилломавирусной инфекции, в том числе после деструкStatusPraesens / 28 тивных операций на шейке матки, исчерпывающе осветила проф. Галина Николаевна Минкина (Москва). В настоящее время в мире не существует препарата, обеспечивающего полную эрадикацию вируса и регрессию папилломавирусных поражений, однако клинический опыт успешной терапии папилломавирусной инфекции в мире накоплен. Среди наиболее эффективных лекарственных средств — внутриочаговое введение интерферона (высокая стоимость), кремов с недавно зарегистрированным FDA имиквимодом (побочные эффекты и отсутствие данных об отдалённых результатах лечения). Наиболее перспективным средством в арсенале российских акушеров-гинекологов можно считать инозин пранобекс («Изопринозин»), сочетающий в себе иммуномодулирующие и противовирусные свойства. Хорошая переносимость и возможность назначения в виде монотерапии обеспечили ему достойное место в зарубежных списках препаратов и отечественных рекомендациях по лечению папилломавирусной инфекции. Данные систематического обзора и метаанализа 15 источников, выполненного в 2011 году М.Ю. Елисеевой и О.А. Мынбаевым, свидетельствуют о том, что «Изопринозин» повышает эффективность деструктивного лечения папилломавирусных поражений и предупреждает рецидивы инфекции. Проф. Андрей Владимирович Дехнич (Смоленск) перевёл разговор о внутриклеточных возбудителях на вопросы персистенции хламидийной инфекции. Поскольку, в отличие от зарубежных коллег, российские врачи не имеют права формулировать синдромально-описательные диагнозы, а обязаны выявить возбудителя, данные о наиболее информативных и экономически целесообразных алгоритмах диагностики слушатели восприняли весьма заинтересованно. В нашей стране вокруг хламидий долго существовал некий информационный вакуум, заполнявшийся домыслами и ошибочными умозаключениями, вплоть до предположений о вирусной природе и высокой опасности этого возбудителя. Именно поэтому в терапии хламидийной инфекции отечественные медики зачастую «изобретают велосипед», причём не всегда удачно, игнорируя данные доказательной медицины. Проф. Алексей Алексеевич Хрянин (Новосибирск) с горечью сообщил, что современная схема лечения хламидийной инфекции — 2 таблетки по 500 мг азитромицина («Сумамед») однократно, которая включена в клинические рекомендации большинства стран, — у многих российских врачей до сих пор вызывает сомнения: слишком мало и просто! А между тем азитромицин — единственный макролид, высокоэффективный в отношении возбудителей хламидийной, микоплазменной и уреаплазменной инфекций, именно при такой схеме назначения позволяющий создать высочайшую концентрацию как в сыворотке крови, так и в тканях на 10–14 дней, что подтверждается результатами 12 (!) метаанализов. Участники дополнительно обсудили прозвучавшее на Стокгольмском конгрессе заключение о превращении N. gonorrhoeae в суперинфект и опасения, касающиеся того, что в ближайшем будущем мировое врачебное сообщество окажется лишено антибактериального средства, способного излечить гонорею. Актуальность проблемы подчёркивает статистика: гонореей ежегодно заболевают 200 млн человек в мире, а хламидийной инфекцией — лишь 80 млн. На данный момент именно азитромицин можно считать наиболее перспективным средством лечения внутриклеточных инфекций. StatusPraesens / 30 День четвёртый — 26 мая 2012 года, суббота 12.20–13.00. Доклад «Клинико-морфологическая характеристика септического шока в акушерстве. Протокол интенсивной терапии». Проф. Александр Вениаминович Куликов (Екатеринбург) Несмотря на значительный прогресс в лечении и профилактике сепсиса, не теряют актуальности регулярные, каждые 4 года, пересмотры протоколов ведения больных с этим смертельно опасным осложнением. Пунктуальное следование современному протоколу позволяет спасти таких пациенток, которые несколько лет назад погибали. Летальность от сепсиса чрезвычайно высока (24%), при тяжёлом сепсисе — 52%, септическом шоке — 82%. При этом положительный результат бактериологического исследования, на который практикующие врачи возлагают необоснованные диагностические надежды, приходит лишь в 58% случаев подтверждённого сепсиса. Согласно высказыванию Уильяма Ослера, «...за исключением некоторых случаев, пациент скорее умирает от ответа организма на инфекцию, чем от самой инфекции». Это очень важно: когда источником сепсиса оказывается матка, многие акушеры ждут гнойных выделений (или других классических симптомов эндометрита), но не успевают их дождаться — пациентка раньше умирает от системного воспалительного ответа! И это при том, что каждый час отсрочки начала антибактериальной терапии снижает выживаемость на 7,7%*. 10.00–12.00. Обсуждение протокола коррекции нарушений биоценоза влагалища Наиболее неравнодушные и последовательные представители акушерскогинекологического сообщества приняли заочное и непосредственное участие в активной подготовке и обсуждении проекта протокола, посвящённого коррекции нарушений биоценоза влагалища. Первое очное чтение прошло в Казани; окончательные обсуждения и принятие документа состоялись в сентябре 2012 года на V Научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» в Сочи и Международном междисциплинарном форуме «Шейка матки и вульвовагинальные болезни»(Москва, ноябрь 2012 года). Пока составители протокола отмечают значительное несоответствие между накопленными теоретическими и микробиологическими знаниями, наращиванием мощностей ПЦР-диагностики в реальном времени и невозможностью применения полученных результатов в практической работе. Эксперты акушеры-гинекологи и представители смежных специальностей подбирают варианты решения обнаруженных проблем как и в исследованиях зарубежных коллег, так и в новейших работах, выполненных в России. * Статья А.В. Куликова «Современный протокол интенсивной терапии септического шока в акушерстве» опубликована в журнале StatusPraesens №8 за июль 2012 года. 31 / StatusPraesens Справка о мероприятии Общее количество зарегистрировавшихся участников Конференции — 887 человек. В мероприятии приняли участие делегаты из 10 стран (Китай, Республика Азербайджан, Беларусь, Грузия, Казахстан, Молдова, Таджикистан, Украина, Финляндия, Швейцария), а также из 63 регионов России. За 4 дня прочитано 102 доклада, состоялось 12 тематических симпозиумов и мастер-классов, в том числе три — с интерактивным голосованием, четыре — с выдачей сертификатов. В рамках научной программы Конференции прошли ещё три семинара: «Главврач XXI века», «Акушерка в XXI веке», семинар для практикующих гинекологов «Лечение и профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний репродуктивной системы: современные возможности использования различных энергий»; мастер-класс по кольпоскопии, разбор парных клинических случаев септических осложнений замершей беременности. Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии Пост-релиз и материалы научной программы II Конференции с международным участием Авторы-обозреватели: канд. мед. наук Алеев Игорь Александрович, Симоновская Хильда Юрьевна, Катаева Ольга Александровна Медицинский директор: канд. мед. наук Маклецова Светлана Александровна Креативный директор: Кристал Виталий Выпускающий редактор: Лёвкина Наталья Вёрстка: Скуточкина Юлия Корректор: Соседова Елена Художник: Кудаев Валерий Подписано в печать 05.10.2012 г. Бумага офсетная. Печать офсетная. Формат 60×90 1/16. Объём 2 п.л. Тираж 17 000. Заказ № 124752 ООО «Медиабюро Статус презенс» 105082, г. Москва, ул. Б. Почтовая, д. 26в, стр. 2, Бизнес-центр Post-Plaza, оф. 613 Тел.: +7 (499) 346 3902, e-mail: info@praesens.ru, www.praesens.ru. Отпечатано в типографии «Эй Би Ти Групп» 107241, г. Москва, Черницынский пр., д. 3, стр. 3 978- 5- 905796- 06- 7 БЛАГОДАРНОСТЬ СПОНСОРАМ И ПАРТНЁРАМ ГЕНЕРАЛЬНЫЙ СПОНСОР ГЛАВНЫЙ ПАРТНЁР ОФИЦИАЛЬНЫЙ ПАРТНЁР КОНФЕРЕНЦИИ СПОНСОРЫ И ПАРТНЁРЫ ЗОНЫ РЕГИСТРАЦИИ ПАРТНЁР КОФЕЙНЫХ ПАУЗ СПОНСОРЫ И ПАРТНЁРЫ ИНФОРМАЦИОННЫЕ ПАРТНЁРЫ ОФИЦИАЛЬНЫЙ ПАРТНЁР ВЫСТАВОЧНОЙ ЭКСПОЗИЦИИ ОФИЦИАЛЬНЫЙ ТУРОПЕРАТОР
