Surgery_3_2011.qxd 07.09.2011 13:17 Page 47 ISSN 1818$5398. Хірургія України.— 2011.— № 3.— С. 47—52. УДК 616.37$002.4$089.85 Ю.З. Лифшиц, В.Л. Валецкий, П.А. Зайченко, Р.В. Савицкий, А.Н. Омельченко ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДИКИ ПРОГРАММИРОВАННОЙ ЛАПАРОСТОМИИ У БОЛЬНЫХ С ИНФИЦИРОВАННОЙ ФОРМОЙ НЕКРОТИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ООО «Клиника «Борис», Киев Ключевые слова: инфицированный гнойный панкреатит, хирургическое лечение, программированная лапаростомия, вакуум$терапия. Цель работы — изучить возможность применения методики программиро$ ванной лапаростомии в сочетании с вакуум$терапией у больных с инфициро$ ванной формой некротического панкреатита. Материалы и методы. На базе хирургического отделения ООО «Клиника «Борис» 7 больным с инфицированным некротическим панкреатитом в воз$ расте от 29 до 74 лет применили программированную лапаростомию в сочета$ нии с вакуум$терапией. Среди них было 5 (71,4 %) мужчин с алиментарным нарушением диеты и злоупотреблением алкоголем и 2 (28,6 %) женщины с ос$ ложненной желчнокаменной болезнью. У всех больных применяли двухэтап$ ную тактику лечения: на 1$м этапе — санация патологического очага и прог$ раммированная лапаростомия с вакуум$терапией, на 2$м — закрытие раны передней брюшной стенки, фракционное закрытое дренирование ложа же$ лезы и удаление дренажей по мере уменьшения количества раневого секрета. В лапаротомной ране создавали непрерывное круглосуточное разрежение 100—125 мм рт. ст. при помощи вакуумного насоса. Повязки меняли через 48—72 ч. Смену повязки сочетали с промыванием брюшной полости физиоло$ гическим раствором. В случае появления новых некротических очагов прово$ дили дополнительную некродигитоклазию. Результаты и обсуждение. Продолжительность пребывания больных в стацио$ наре составила от 19 до 45 суток. Острая кишечная непроходимость возникла у 2 (28,6 %) больных, острое желудочно$кишечное кровотечение — у 1 (14,3 %), наружный панкреатический свищ — у 1 (14,3 %), нагноение послеоперацион$ ной раны — у 2 (28,6 %) больных. Послеоперационной летальности не было. Выводы. Тактика поэтапного хирургического лечения инфицированного гнойного панкреатита, включающая лапаростомию и вакуум$терапию с после$ дующим переходом к закрытому фракционному дренированию, позволяет снизить летальность и количество септических осложнений. Вакуум$терапия упрощает уход за лапаростомой и улучшает качество жизни больных с инфи$ цированным гнойным панкреатитом в ранний послеоперационный период. Хирургическое лечение больных инфицирован$ ной формой некротического панкреатита является сложной проблемой и cопровождается высокой послеоперационной летальностью — до 70 % [5, 6]. Наиболее эффективный метод санирования гной$ но$некротического очага — лапаростомия с програ$ мированной санацией брюшной полости [4, 6]. Та$ кая тактика позволяет снизить послеоперационные осложнения до 15 %, а летальность — до 20 % [1, 2]. В последнее время обсуждается информация о высокой эффективности лечения больных диф$ фузными формами перитонита различной этио$ логии методом «открытого живота» в сочетании с вакуум$терапией [3, 4, 6]. Мы с успехом применили метод программиро$ ванной лапаростомии в сочетании с вакуум$тера$ пией у 7 больных с инфицированной формой нек$ ротического панкреатита, при этом изменив об$ Ліфшиць Юрій Зіновійович, д. мед. н., медичний директор 02121, м. Київ, просп. М. Бажана, 12а. Тел.: (44) 2380000, 4176409. Email: commed@boris.kiev.ua Стаття надійшла до редакції 8 липня 2011 р. 47 Surgery_3_2011.qxd 07.09.2011 13:17 Page 48 «Хірургія України», № 3, 2011 щепринятую тактику программированного лава$ жа брюшной полости. Характеристика больных Больные были в возрасте от 29 до 74 лет. Пятеро из них — мужчины, у которых причиной острого панкреатита явилось алиментарное нарушение диеты и злоупотребление алкоголем. У женщин причиной острого воспаления поджелудочной железы была осложненная желчнокаменная бо$ лезнь (ЖКБ). Четверо больных были уже прооперированы в различных лечебных учреждениях. В связи с прог$ рессированием септического состояния из$за не$ адекватной санации патологического очага им пот$ ребовалось повторное оперативное вмешательство. Трое больных были впервые оперированы нами на 16—21$е сутки от начала заболевания в связи с формированием в верхнем этаже брюшной полос$ ти воспалительного инфильтрата, частичным на$ рушением пассажа в верхних отделах пищевари$ тельного канала при увеличении лабораторных показателей крови, свидетельствующих о нараста$ нии воспаления (С$реактивный белок, лейкоци$ тоз), несмотря на антибиотикотерапию. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Алгоритм диагностического обследования боль$ ных некротическим панкреатитом включал уль$ тразвуковое исследование брюшной полости, компьютерную томографию с двойным контрас$ тированием грудной и брюшной полости, позво$ ляющие также оценить характер пассажа по пи$ щеварительному каналу; лабораторные исследо$ вания, отражающие воспалительные изменения (С$реактивный белок, формула крови), биохими$ ческие исследования крови, исследование показа$ телей свертывающей системы крови, бактериоло$ гические и ситуационные исследования. Интенсивная терапия включала: 1. Антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия (имипенем, дорипенем) или в соответствии с результатами бактериологических исследований. 2. Региональную симпатическую блокаду за счет длительной эпидуральной анестезии. 3. Профилактическую противоязвенную тера$ пию H2$блокаторами или ингибиторами протон$ ной помпы. 4. Деконтаминацию кишечника. 5. Энтеральное питание через зонд, заведенный за связку Трейтца. 6. Симптоматическую терапию. У всех больных применяли следующую тактику лечения: I этап 1. Санация патологического очага. 2. Программированная лапаростомия с вакуум$ терапией. 48 Ю.З. Ліфшиць та співавт. II этап 1. Закрытие раны передней брюшной стенки. 2. Фракционное закрытое дренирование ложа железы. 3. Удаление дренажей по мере уменьшения ко$ личества раневого секрета. Первый этап лечения Санация патологического очага Оперативное лечение. Объем оперативного вме$ шательства определяли во время операции, кото$ рая включала следующие этапы: 1. Доступ к патологически измененной подже$ лудочной железе и прилегающей забрюшинной клетчатке, имеющей некротические изменения. 2. При наличии ЖКБ — холецистэктомия, сана$ ция и дренирование билиарной системы. 3. Панкреатонекрэктомия и удаление некроти$ ческих тканей методом дигитоклазии и ультразву$ ковым диссектором. 4. Промывание брюшной полости, ложа подже$ лудочной железы, возможных карманов в области забрюшинного пространства и пространства вок$ руг воспалительных образований. Считаем важным во время проведения програм$ мированного лаважа выполнять регулярную сана$ цию межкишечного пространства для предупреж$ дения развития в этой области абсцессов. От тщательности промывания брюшной полос$ ти во многом зависит успех дальнейшего лечения заболевания. Программированная лапаростомия с вакуумтерапией После удаления гнойно$некротических тканей и санации патологического очага и брюшной по$ лости лапаростомию заканчивали установлением вакуумного дренажа. Схема установки дренажа представлена на рис. 1. Широко рассекали желудочно$ободочную связ$ ку. Выполняли панкреатонекрэктомию, удаляя некротические ткани методом дигитоклазии и уль$ тразвуковым диссектором. Промывали брюшную полость, ложе поджелудочной железы. Вдоль всей передней поверхности поджелудочной железы ус$ танавливали полиуретановую крупнопористую губку. Она являлась активной аспирирующей и дренирующей поверхностью для области железы, парапанкреатической клетчатки, регионов саниро$ ванных затеков и мест скопления патологического экссудата в брюшной полости. У одного больного, в связи с развитием некротического процесса в об$ ласти головки и тела поджелудочной железы, после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохе$ ру, дренирующую губку дополнительно устанавли$ вали и по задней поверхности головки поджелудоч$ ной железы. Размер и форму дренирующего мате$ риала всегда подготавливали индивидуально. Surgery_3_2011.qxd 07.09.2011 13:17 Page 49 Ю.З. Ліфшиць та співавт. «Хірургія України», № 3, 2011 5. Отсутствие клинических признаков септи$ ческих осложнений и стабилизация клинического состояния больного. Рис. 1. Схема установки вакуум'дренажа: 1 — крупнопористая полиуретановая губка; 2 — сетка для защиты полых органов; 3 — некротически измененная поверхность поджелудочной железы Полые органы (желудок и поперечноободочную кишку) от контакта с активной поверхностью ва$ куумного дренажа защищали при помощи повяз$ ки из ацетата целлюлозы, пропитанной эмульсией вазелина. По технологии установления вакуумных дренажей: герметизировали область лапаростомы стерильной клейкой пленкой, которая является также надежной защитой от проникновения вто$ ричной инфекции извне. В лапаротомной ране создавали непрерывное (круглосуточное) разря$ жение 100—125 мм рт. ст. при помощи вакуумных насосов. Повязки меняли через 48—72 ч. Смену повязки сочетали с промыванием брюшной по$ лости физиологическим раствором. В случае по$ явления новых некротических очагов проводили дополнительную некродигитоклазию. Общее ко$ личество смены вакуумных повязок до оконча$ тельного очищения ран варьировало от 3 до 7. Критерии перехода от программированной лапаростомы с вакуумтерапией к закрытому фракционному дренированию ложа поджелудочной железы 1. Визуальная чистота раневой поверхности ло$ жа поджелудочной железы, появление гранулиру$ ющих тканей. 2. Отсутствие на двух последних перевязках но$ вых некротических очагов в поджелудочной железе. 3. Снижение бактериальной обсеменённости в патологическом очаге до 103 и ниже. 4. Нормализация воспалительных показателей крови. Второй этап лечения Второй этап лечения заключался в переходе от программированной лапаростомы с вакуум$тера$ пией к методу фракционного закрытого промыва$ ния области ложа поджелудочной железы. Вдоль ложа железы устанавливали от 2 до 4 дренажных трубок диаметром 10 мм, которые выводили по обоим фланкам и ушивали дефект передней брюшной стенки наглухо. Промывание осущес$ твляли фракционно 2—4 раза в сутки, общий объ$ ем жидкости — до 3—5 л/сут. После очищения ра$ невого экссудата и снижения его суточного объе$ ма до 100 мл/сут планомерно удаляли дренажные трубки. Необходимое время проточного промыва$ ния составило от 5 до 47 суток. В программу ведения больных включали не реже 1 раза в неделю бактериологическое, а также биохи$ мическое исследование раневого экссудата на фер$ ментативную активность. Последнее выполняли для прогноза формирования панкреатического свища. Перед извлечением дренажей выполняли кон$ трольное УЗИ или КТ брюшной полости. В качестве примера хотим привести клиничес$ кое наблюдение. Больной А., 28 лет, находился на стационарном лечении в одной из областных больниц Украины с 20.12.2009 по 09.01.2010 г., где по поводу острого панкреатита, ферментативного перитонита 03.01.2010 г. была выполнена лапаро$ томия, панкреатонекрсеквестрэктомия, дрениро$ вание ложа поджелудочной железы для проточно$ го промывания. За время лечения больной полу$ чал различные антибиотики и их сочетания. В клинику «Борис» больной переведен 11.01.2010 г. в состоянии септического шока, обусловленном гнойным панкреатитом, флегмоной парапанкреа$ тической клетчатки, разлитым фибринозно$гной$ ным перитонитом, левосторонним реактивным экссудативным плевритом (рис. 2). Лабораторные исследования 11.01.2010 г.: нейт$ рофильный лейкоцитоз 19,1·109 /л, со сдвигом вле$ во (палочкоядерные лейкоциты — 29 %), лимфоци$ топения — 6 %, гемоглобин — 70 г/л, эритроциты — 2,2·1012 /л, СОЭ — 69 мм/ч, С$реактивный белок — 177 ммоль/л, прокальцитонин — 0,71 нг/мл. Бакте$ риальные исследования 11.01.2010 г.: в крови Pseudomonas aeruginosa — 103, Enterococcum galli narum — 102, Candida albicans — 102. В отделяемом из дренажей брюшной полости: Pseudomonas aeru ginosa — 105, Staphylococcus aureus, MRSA — 104. При поступлении 11.01.2010 г. пациенту выполни$ ли УЗИ и магнитно$резонансную томографию (МРТ) органов брюшной полости (рис. 3). Результаты: гнойно$некротический инфильтрат в области под$ желудочной железы и парапанкреатической клетчат$ ки, неадекватное дренирование гнойного очага. 49 Surgery_3_2011.qxd 07.09.2011 13:17 Page 50 «Хірургія України», № 3, 2011 50 Ю.З. Ліфшиць та співавт. Из$за неэффективности ранее проведенной те$ рапии и оперативного лечения, септического сос$ тояния больного решено провести повторное опе$ ративное вмешательство. Операция 12.01.2010 г.: после лапаротомии, ши$ рокого вскрытия желудочно$ободочной связки, некродигитоклазии, разъединения спаек и сана$ ции межпетельных абсцессов, промыли брюшную полость физиологическим раствором объемом до 10 л. Операцию закончили дренированием ложа поджелудочной железы: пористым полиуретано$ вым материалом заполнили полость от передней поверхности железы до кожного покрова раны. Полые органы (желудок и поперечноободочную кишку) защищали от контакта с активной повер$ хностью вакуумного дренажа при помощи повяз$ ки из ацетата целлюлозы, пропитанной эмульсией вазелина. Герметизировали область лапаростомы стерильной клейкой пленкой. При помощи вакуум$аппарата создали отрица$ тельное давление в раневой полости 125 мм рт. ст. Непрерывно аспирировали биологически актив$ ные жидкости из патологического очага и свобод$ ной брюшной полости на всем протяжении под$ желудочной железы (рис. 4). Начата интенсивная терапия в полном объеме, включая антибактери$ альную терапию препаратом дорипенем. Смену дренирующего материала проводили трижды: 2 раза с интервалом 48 ч и 1 раз с интер$ валом 72 ч. Отмечены очищение гнойно$некроти$ ческого очага после смены 3 повязок (рис. 5), нормализация воспалительных показателей крови 18.01.2010 г. (лейкоцитоз 8,1 · 109 /л, СОЭ — 22 мм/ч, палочкоядерные лейкоциты — 5 %, С$ре$ активный белок — 10 ммоль/л), амилаза в раневом отделяемом из ложа поджелудочной железы — 85 ммоль/л. Улучшение общего состояния больно$ го послужило показанием к переходу от програ$ Рис. 2. Вид лапаростомы на время поступления больного в клинику. В ране большое количество недренируемого гнойного экссудата Рис. 4. Внешний вид лапаростомы с вакуум'терапией Рис. 3. МРТ брюшной полости. Гнойно'некротический инфильтрат в области поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, неадекватное дренирование гнойного очага Рис. 5. Вид раны ложа поджелудочной железы на момент перехода от программированной лапаростомии с вакуум'терапией к закрытому фракционному дренированию ложа железы Surgery_3_2011.qxd 07.09.2011 13:17 Page 51 Ю.З. Ліфшиць та співавт. ммированной лапаростомы с вакуум$терапией к фракционному закрытому дренированию ложа железы. Бактериологическое исследование 18.01.2010 г.: в крови патологической микрофлоры не выявлено; в раневом отделяемом из ложа под$ желудочной железы — Pseudomonas aeruginosa — 102, Staphylococcus aureus — 103. Фракционное закрытое дренирование ложа под$ желудочной железы больному потребовалось в те$ чение 12 суток. В связи с отсутствием отделяемого секрета дренажи удалены. Больной выписан для дальнейшего амбулаторного лечения. Осмотрен через 2 мес, МСКТ органов брюшной полости — патологических образований не выявлено. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Послеоперационной летальности не было. Вре$ мя пребывания больных в стационаре варьировало от 19 до 45 суток. Осложнения: острая кишечная непроходимость у 2 (28,6 %) больных, которая пот$ ребовала оперативной коррекции: висцеролиз, ин$ тубация кишечника. Острое желудочно$кишечное кровотечение возникло у 1 (14,3 %) больного на Литература 1. 2. 3. Fritze F., Muller V., Gellert K. Erste erfahrungen mit dem ABThera therapiesystem — ist es wirklich eine innovation in der behandlungm des offenen abdomens? // Abstracts Dreei$Lander$Kongress.— 2010.— S. 29—30. Lemmerer M., Matzi V., Berger A. Grenzen und komplikationen der vacuumtherapie des septischen abdomens — where are we going? // Abstracts Dreei$Lander$Kongress.— 2010.— S. 23—24. Lindenblatt N., Park S., Alsfasser G. et al. Intraoperative flussigkeit$ stherapie bei pancreasresektionen — die sicht des chirurgen // «Хірургія України», № 3, 2011 20$е сутки после операции: у пациента отмечалась диффузная геморрагия на фоне эрозивного пора$ жения пищеварительного канала, обусловленная длительным приемом нестероидных противовос$ палительных средств, что потребовало снижения их дозировки и назначения гемостатической тера$ пии. Наружный панкреатический свищ с дебитом 170,0 мл/сут панкреатического сока развился у 1 (14,3 %) больного. Ему проведена реконструктив$ ная операция через 4 мес после санации некроти$ ческого панкреатита. Нагноение послеоперацион$ ной раны отмечено у 2 (28,6 %) больных. ВЫВОДЫ Тактика поэтапного хирургического лечения инфицированной формы гнойного панкреатита, включающая лапаростомию и вакуум$терапию с последующим переходом на закрытое фракцион$ ное дренирование, позволяет снизить летальность и количество септических осложнений. Вакуум$терапия упрощает уход за лапаростомой и улучшает качество жизни больных в ранний послеоперационный период. 4. 5. 6. Zentralblatt fur chirurgie.— 2008. — N 2.— S. 168—175. Mayer D., Rancic Z., Meier C. et al. Algorithms for the managements of abdominal compartment syndrome and open abdomen treatment after endovascular aneurysm repair for ruptured abdominal aortic aneurysms // Abstracts Dreei$Lander$Kongress.— 2010.— S. 22. Schleicher C., Mees S.T., Colombo$Benkman M., Semmger N. Actuale Standarts in eedr nekrotisierenden Pankreatitis — was ist Evidenz$basiert? // Viseraimtiur.— 2009.— Bd. 25.— S. 57—64. Zuhlke H., Gortz G.J. Intraabdominelle geschlossene V.A.C. Therapie bei nekrotisierender pankreatitis in kombination mit pro$ grammierter relaparotomie // Abstracts Dreei$Lander$Kongress.— 2010.— S. 25—28. Ю.З. Ліфшиць, В.Л. Валецький, П.О. Зайченко, Р.В. Савицький, О.М. Омельченко ЗАСТОСУВАННЯ МЕТОДИКИ ПРОГРАМОВАНОЇ ЛАПАРОСТОМІЇ У ХВОРИХ З ІНФІКОВАНОЮ ФОРМОЮ НЕКРОТИЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ Мета роботи — вивчити можливість застосування методики програмованої лапаростомії з вакуум$терапією у хворих з ін$ фікованою формою некротичного панкреатиту. Матеріали і методи. На базі хірургічного відділення ТОВ «Клініка «Борис» 7 хворим з інфікованим некротичним панкре$ атитом віком від 29 до 74 років застосували програмовану лапаростомію у поєднанні з вакуум$терапією. Серед них було 5 (71,4 %) чоловіків з аліментарним порушенням дієти і зловживанням алкоголем і 2 (28,6 %) жінки з ускладненою жовчно$ кам’яною хворобою. В усіх хворих застосували двохетапну тактику лікування: на 1$му етапі — санація патологічного вог$ нища, програмована лапаростомія з вакуум$терапією, на 2$му — закриття рани передньої черевної стінки, фракційне зак$ рите дренування ложа залози і видалення дренажів у міру зменшення кількості раневого секрету. У лапаротомній рані створювали безперервне цілодобове розрідження 100—125 мм рт. ст. за допомогою вакуумного насоса. Пов’язки міняли через 48—72 год. Зміну пов’язки поєднували з промиванням черевної порожнини фізіологічним розчином. У разі появи но$ вих некротичних вогнищ проводили додаткову некродигітоклазію. Результати та обговорення. Тривалість перебування хворих у стаціонарі становила від 19 до 45 діб. Гостра кишкова непро$ хідність виникла у 2 (28,6 %) хворих, гостра шлунково$кишкова кровотеча — у 1 (14,3 %), зовнішня панкреатична нориця — у 1 (14,3 %), нагноєння післяопераційної рани — у 2 (28,6 %) хворих. Післяопераційної летальності не було. Висновки. Тактика поетапного хірургічного лікування інфікованого гнійного панкреатиту, яка включає лапаростомію і ва$ куум$терапію з подальшим переходом до закритого фракційного дренування, дає змогу зменшити летальність і кількість септичних ускладнень. Вакуум$терапія спрощує догляд за лапаростомою та поліпшує якість життя хворих з інфікованим гнійним панкреатитом у ранній післяопераційний період. Ключові слова: інфікований гнійний панкреатит, хірургічне лікування, програмована лапаростомія, вакуум$терапія. 51 Surgery_3_2011.qxd 07.09.2011 «Хірургія України», № 3, 2011 13:17 Page 52 Ю.З. Ліфшиць та співавт. Yu.Z. Lifshits, V.L.Valetskyі, P.A. Zaіchenko, R.V. Savitskyі, A.N. Omelchenko PROGRAMMED LAPAROSTOMY MANAGEMENT IN PATIENTS WITH THE INFECTED FORM OF THE NECROTIC PANCREATITIS The aim – to study possibility of procedure programmed laparostomy application in a combination with vacuum$therapy in patients with the infected form of a necrotic pancreatitis. Materials and methods. On the basis of surgical unit in 7 patients with the infected necrotic pancreatitis at the age from 29 till 74 years we have applied programmed laparostomy in a combination to vacuum$therapy. Among them was 5 (71.4 %) men with alimentary diet disorders and abuse by alcohol and 2 (28.6 %) women with the complicated cholelithiasis. We applied two$staged treatment tactics in all patients: at 1st stage – sanitation of the pathological locus and programmed laparostomy with vacuum$therapy, on 2nd – closure of an anterior abdominal wall wound, the fractional closed drainage of gland bed and drainages removal after wound secret reduc$ tion. In laparotomy wound we used continuous round$the$clock depression of 100–125 mm hg by vacuum pump. Bandages changed in 48–72 h. Bandage change combined with a lavage of an abdominal lumen by isotonic saline solution. In case of appearance of the new necrotic locuses we made additional necrodigitoclasion. Results and discussion. Duration of patients’ stay in a hospital has compounded from 19 till 45 days. Acute intestinal impassability has developed in 2 (28.6 %) patients, an acute gastrointestinal bleeding – in 1 (14.3 %), an outer pancreatic fistula – at 1 (14.3 %), a pye$ sis of a postoperative wound – in 2 (28.6 %) patients. The postoperative lethality was not. Conclusions. Tactics of stage$by$stage surgical treatment of the infected purulent pancreatitis, including laparostomy and vacuum$ therapy with the subsequent transferring closed fractional drainage, allows reducing a lethality and septic complications rate. The vac$ uum$therapy simplifies laparostomy care and enriches quality of life in patients with the infected purulent pancreatitis in the early post$ operative period. Key words: infected purulent pancreatitis, surgical treatment, programmed laparostomy, vacuum$therapy. 52