хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки с
advertisement
На правах рукописи Кузьменко Иван Иванович ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ МАТЕРИАЛОВ С ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ 14.00.27 - хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск -2004 Работа выполнена в научно-исследовательском институте медицинских материалов и имплантатов с памятью формы, научно-исследовательском институте медицинских проблем Севера СО РАМН. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, член-корр РАМН Г. Ц. Дамбаев Научный консультант: доктор медицинских наук А. А. Радкевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.А. Шантуров кандидат медицинских наук, доцент В.Е. Пак Ведущая организация: Новосибирская государственная медицинская академия Защита состоится " " 2004 г. в заседании Диссертационного совета Д 208.032.01 часов на при Иркутском государственном медицинском университете (664033, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета. Автореферат разослан " " 2004 г. Учёный секретарь Диссертационного совета канд. мед. наук, доцент Ю.В. Желтовский ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Значительная часть населения является носителями грыж, классифицируемых как наружные грыжи живота. Согласно исследованиям ряда авторов их число составляет от 2 до 7%, из них около 60% лица трудоспособного возраста (Мумладзе Р.Б. с соавт.,1999; Шапошников В.И., 2000; Веронский Г.И., Зотов В.А., 2000; Янов В.Н., 2001; Bauer I.I. et al.1987; Santora T.A.etal., 1993). В последнее время их количество неуклонно растет, что связано с увеличением числа абдоминальных операций и расширением их объема. Данные патологические состояния ведут к инвалидизации, обусловленной наличием как самого заболевания, косметические неудобства, снижением комфортабельности жизни пациентов, так и осложнениями (спаечная болезнь, кишечная непроходимость и её последствия и др.) В настоящее время известно более 400 способов оперативного лечения указанной патологии. Особую группу представляют больные с гигантскими, рецидивными и рецидивирующими грыжами. По данным литературы неудовлетворительные результаты наблюдаются до 50% (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1982; Кочнев О.С, с соавт., 1991; Тимошин А.Д. с соавт., 2000; Галимов О.В., Мусин Р.З., 2001; DiBello J.N.Jr.1996; Moore J.H.Jr., 1996). Основными причинами рецидивов следует считать: несостоятельность швов после местной пластики передней брюшной стенки, связанную с атрофическими и эластическими изменениями тканей и/или нарушением техники операции, разрыв мышечно-апоневротического слоя околодефектной зоны в послеоперационном периоде ввиду натяжения тканей, уменьшения объёма брюшной полости, гнойные осложнения. Для повышения эффективности герниопластик предлагалось применение различного рода трансплантационных и им плантационных материалов, таких как аутодерма (Янов В.Н., 1974; Kranich H., 1990), замороженная аллофасция (Зыков А.А., 1970), аллогенная твердая мозговая оболочка (Шорлуян П.М., 1978), ксенобрюшина и ксенофасция (Елисеев Р.Т., 1979), капрон, нейлон, лавсан, мерсилен, дексон (Манаков Н.З., 1966; Чухриенко Д.П. с соавт., 1966; Киселев В.И., 1967; G. Laroser 1978; Arnaud J.P. et al., 1983), аллоплант (Галимов О.В., Мусин Р.З., 3 2001), напряженный политетрафлуороэтилен (Dibello J.N., Moore J.H., 1996; Gillion J.F. et al., 1997), полиглактин (A. Pans, 1998) и др. что не оправдало надежд клиницистов. В случаях их использования наблюдалось дисгармоничное взаимодействие пластического материала с тканями реципиентной зоны, ведущее к отторжению - трансплантата или имплантата, нагноению ран, а впоследствии, как правило, возникновению рецидивов (Бородин И.Ф. с соавт., 1986). Цель работы. Повышение эффективности хирургического лечения больных с грыжами- передней брюшной стенки на основе разработки и применения новых медицинских технологий с использованием материалов с памятью формы. Задачи:. 1. Разработать технические средства для замещения дефектов передней брюшной стенки. 2. Разработать технологии хирургического лечения больных с вентральными, пупочными, паховыми и боковыми грыжами живота. 3. Изучить в эксперименте гистогенез репаративных процессов после замещения дефектов передней брюшной стенки имплантатами из никелида титана. 4. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с грыжами передней брюшной стенки с применением местных тканей и материалов с памятью, формы. Научная новизна. Впервые разработаны технологии хирургического лечения больных с грыжами передней брюшной стенки с использованием имплантатов с памятью формы, сохраняющие нормальный объем брюшной полости и исключающие рецидивы заболеваний. Впервые в эксперименте изучен гистогенез репаративных процессов после замещения. дефектов передней брюшной стенки имплантатами из никелида титана. Практическая значимость. Разработаны технологии хирургического лечения больных с грыжами передней брюшной стенки с использованием материалов с памятью формы, исключающие рецидивы заболевания, позволяющие сохранять нормальный объем. брюшной полости, расширить показания к грыжесечению и сократить сроки реабилитации. Определены сроки и изучены закономерности регенерации тканей передней брюшной стенки после замещения грыжевых дефектов имплантатами из никелида титана. Доказана высокая эффективность использования материалов с памятью формы для замещения дефектов передней брюшной стенки. Реализация результатов исследования. Данные, полученные в ходе диссертационного исследования, используются в клиниках НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярской городской больницы скорой медицинской помощи, Красноярского краевого онкологического центра. Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены, на международной конференции: "Биосовместимые материалы, и имплантаты с памятью формы" (Томск,-2001), международной конференции "Здоровье семьи", Мармарис (Турция, 2001), областной конференции посвященной 110-летию кафедр госпитальной хирургии и терапии СГМУ (Томск, 2002), Российской конференции: "Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии" (Красноярск-Томск-Шира, 2003), международной; конференции: "Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине" (Томск, 2004). Основные положения, выносимые на защиту: 1. Технологии хирургического лечения больных с грыжами передней брюшной стенки с использованием материалов с памятью формы, сохраняющие нормальныйобъем брюшной полости, заключающиеся в. замещении грыжевых дефектов сетчатыми имплантатами из никелида титана и применении мелкогранулированного пористого никелида титана для усиления эластических и. прочностных свойств околодефектных тканей. 2. Закономерности регенерации тканей передней брюшной, стенки после замещения дефектов с применением имплантатов из никелида титана, характеризующиеся возникновением в ячеистой структуре и между гранулами имплантационного материала рыхлой соединительной ткани, которая в последствии трансформи руется в плотную неоформленную и далее вплотную полуоформленную соединительную ткань с образованием единого, полноценно функционирующего регенерата. 3. Разработанные технологии хирургического лечения с высокой степенью эффективности могут быть использованы для пластики грыжевых дефектов передней брюшной стенки различной локализации, размеров и конфигурации. Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 5 патентов на изобретение. 5 Объем и структура работы. Диссертация изложена на 118 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав и выводов. Список литературы включает 179 источников, в том числе 127 - на русском и 52 - на иностранных языках. Текст иллюстрирован 45 рисунками и 14 таблицами. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В целях изучения закономерностей поведения сетчатых имплантатов из никелида титана в тканях организма проведены экспериментальные исследования в лаборатории сплавов с памятью формы НИИ медицинских материалов. Для изучения взят прямоугольный имплантат, размером 100x50 мм, изготовленный из нити, диаметром 90 мкм, путем ручного плетения. Испытания проведены в условиях деформации-напряжения на машине УПР. Фиксация сетки осуществлялась с помощью двух металлических захватов, один из которых был подвижен. Растяжение в плоскости имплантата проводили со скоростью 1 мм/сек, с регистрацией нагрузки на тензометрической установке, в трех направлениях (вертикальном, горизонтальном и диагональном) (рис. 1). Рис. 1: Направления деформационной нагрузки сетчатого никелид-титанового имплантата 6 Для разработки методики хирургического лечения грыж передней брюшной стенки с применением материалов с. памятью формы и изучения гистогенеза репаративных процессов и структуры полученного регенерата проведены экспериментальные исследования на 18 беспородных собаках, обоего пола, в возрасте от 1 года до 2,5 лет, весом от 15 до 24 кг. Выполнено 6 серий опытов по 3 животных в каждой. Животным моделировали. определенный вид грыжевых дефектов и выполняли их замещение, используя различные технологии применения никелид-титановых имплантатов. Вмешательство проводили под местной анестезией (0,5% раствор новокаина). Операционное поле после удаления волосяного покрова в зоне оперируемого участка обрабатывали 70° спиртом. Для изучения, морфогенеза: вновь образованной ткани забор материала проводили в 1, 2, 3, 5, 7, 10,14, 21,28, 42, 56, 84 и 112 сутки после операции. С этой целью повторно рассекали ткани в проекции вмешательства, иссекали участок ткани в зоне имплантации с частью имплантационного материала, которые подвергали гистологическому исследованию. Тканевый материал фиксировали в 10 % забуференном растворе формалина по Лилли (1969). Материал заливали в целлоидин, реже - в парафин. Для количественно-морфологического исследования использовали обзорные срезы, окрашенные гематоксилином и эозином, более детализированную картину гистогенеза получали после селективной окраски препаратов; по МаллориГенденгайну (1990). Для стандартизации полученных данных. морфометрию тканевых структур проводили согласно разработкам A. Hennig (1956), ГГ. Автандилова (1980). Анализ объемного (волюметрического) состава структурных компонентов проводили под микроскопом при стандартном увеличении 175 на шестиугольной решетке с 25 точками. При случайном, распределении структур в случайных срезах и блоках рыхлой или плотной соединительной ткани для получения достоверных результатов достаточно сосчитать 500 точек. Все подсчитанные точки принимали за 100%, а количество точек, попавших в ту или иную волюметрическую фракцию, составляло процент фракции. Далее объем фракции принимали за. 100% каждую и от них вычисляли процент составляющих структурных компонентов. 7 Наблюдение за экспериментальными животными осуществляли в течение 6 месяцев после основного вмешательства. Клинический материал представлен на опыте лечения 477 больных с грыжами передней брюшной стенки, в возрасте от 6 до 87 лет, которых разделили на 2 группы. В первую группу включены 195 пациентов, в лечении которых, для. устранения грыжевых дефектов, использовали местные ткани, во вторую - 282 пациента, где с указанной целью применяли материалы с памятью формы. Таблица 1 Распределение больных с грыжами передней брюшной стенки по возрасту, полу и нозологии Количественная оценка пациентов в зависимости от возраста, пола и нозологии представлена в табл. 1. 8 В первой группе у пациентов с пупочными и вентральными грыжами малых размеров выполнена фасциально-апоневротическая пластика (36 человек), у лиц с пупочными и вентральными грыжами средних и обширных размеров (48 человек), с боковыми, грыжами живота аналогичных размеров (18 человек) - мышечноапоневротическая, пластика, кожно-аутотрансплантационный метод применен у 14 больных с вентральными грыжами малых, средних и обширных размеров; Паховая герниопластика по поводу прямых и косых грыж выполнялась согласно методике Бассини и ее модификациям (67 человек), методике Постемпского по поводу прямых грыж обширных и средних размеров (10 человек). Больным второй группы выполнена герниопластика с использованием имплантатов с памятью формы, которые были представлены в виде мелкогранулированного пористого никелида титана с размером частиц 100 - 2000 мкм- или сетчатых, форм различной конфигурации, изготовленных из никелид-титановой нити, толщиной 90 мкм путем безузлового ручного плетения с шириной ячейки 1 - 2 мм (рис. 2). Мелкогранулированный пористый никелид титана применяли у лиц с атрофированными или рубцово-измененными околодефектными тканями с целью усиления их прочностных свойств. Конфигурация сетчатого имплантата для конкретного больного определялась на основании формы и размеров грыжевых дефектов. Кожный аутотрансплантат использовали у малообеспеченных больных с вентральными грыжами для замещения дефектов. малых и средних размеров. В табл. 2 представлена количественная характеристика, оперированных больных данной группы в зависимости от вида грыжевого дефекта и технологии хирургического лечения. В целях установления диагноза, определения тактики лечения, объёма оперативного вмешательства и анализа ближайших и отдалённых результатов всем больным проводили клиническое обследование, включающее сбор жалоб и анамнестических данных, оценку состояния тканей передней брюшной стенки. Наряду с вышеописанным, для диагностики сопутствующей патологии, во всех случаях изучали биохимические, иммунологические, гемостазиологические показатели крови, проводили электрокардиографию, измерение артериального давления, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, фиброгастроскопию, развернутый анализ крови и 9 общий анализ мочи. После чего, по мере необходимости, назначали дополнительные методы обследования (эхокардиография, дуоденальное зондирование, иммуноферментные исследования, крови на предмет выявления - паразитов, УЗИ щитовидной железы, почек и др.), что помимо особой предоперационной подготовки позволяло определить критерии операционного риска и возможные нарушения со стороны внутренних органов, а так же отчасти прогнозировать вероятные расстройства со стороны органов брюшной полости и операционной раны. Рис. 2. Виды сетчатых имплантатов для реконструкции грыжевых дефектов передней брюшной стенки 10 Таблица 2 Количественная характеристика больных второй группы в зависимости от грыжевого дефекта и технологии лечения (п=282). В послеоперационном-периоде больным, перенесшим операцию по поводу вентральных, пупочных и боковых грыж живота, помимо обезболивающей и противовоспалительной терапии, назначали эластический бандаж на 3 - б месяцев. Для контроля состояния имплантационного- материала в тканях передней брюшной стенки выполняли обзорные рентгенограммы живота в прямой и боковой проекциях. Результаты лечения оценивали на основании - клинических наблюдений за больными в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки в течение последующих 5 лет. 11 Технология хирургического лечения вентральных и пупочных грыж Вначале иссекали излишки, кожи, двумя полуовальными разрезами. Далее рассекали подкожную клетчатку в проекции грыжевых ворот. Выделяли грыжевой мешок до его шейки, устраняли спаечные сращения (если таковые имелись), излишки иссекали, органы и ткани, содержащиеся в последнем, погружали в свободную брюшную полость, листки брюшины,ушивали. В случаях невозможности наглухо ушить. полость брюшины с помощью ее листков, условия для экстраперитонеального помещения пластического материала создавали при помощи большого сальника. Пластику грыжевых ворот выполняли одним из известных способов мышечно-апоневротическими лоскутами. Деэпителизированный кожный. лоскут, предварительно обработанный в стерильном физиологическом растворе, нагретом до 90 - 94°С (согласно методике Т.П. Макаренко, В.Н. Янова, 1976), укладывали спереди. Если после пластики местными; тканями, происходило значительное уменьшение объема брюшной полости, лоскут укладывали, непосредственно на область дефекта. На лоскут и окружающие ткани наносили гранулы,из пористого никелида титана с размером частиц от 100 до 2000 мкм в количестве 40 - 60% площади раневой поверхности. Рану послойно ушивали, дренировали. В случаях невозможности: использования в качестве трансплантационного материала аутогенного кожного лоскута, применяли другой способ герниопластики. Рассекали кожу и подкожную клетчатку в проекции грыжевых ворот. Выделяли и иссекали излишки грыжевого мешка до грыжевых ворот, устраняли спаечные сращения, органы и ткани, содержащиеся: в последнем, погружали в свободную брюшную полость. Тактика по отношению' к полости, брюшины; аналогична предыдущему способу. У лиц с наличием натяжения тканей участвующих в пластике дефект тканей передней брюшной стенки (мышечно-апоневротические слои), замещали сетчатым имплантатом из сверхэластичной никелид-титановой нити, толщиной 0,95 мкм, которую фиксировали экстраперитонеально между брюшиной или большим сальником и кожно-жировым лоскутом на 3 - 5 см по краям околодефектных тканей. В остальных случаях реконструкцию изъяна выполняли местными тканями. Спереди околодефектных тканей и имплантата помешали 12 гранулы.из пористого никелида титана размером от 100 - 2000 мкм в количестве 40 - 60% площади раневой поверхности. Подкожную клетчатку и кожу ушивали. Рану дренировали. Технология хирургического лечения паховых грыж В паховой области рассекали кожу и подлежащие ткани до апоневроза. косой мышцы живота от передне-верхней ости крыла подвздошной кости до проекции на кожу tuberculum pubicum, вскрывали переднюю стенку пахового канала, мобилизовали листки, апоневроза наружной косой мышцы живота. Выделяли грыжевой мешок до шейки, последний вскрывали, его содержимое погружали в брюшную полость, в области.шейки грыжевой мешок ушивали наглухо, излишки иссекали. Пластику пахового канала проводили местными тканями путем подшивания медиального листка к пупартовой связке, латерального - параллельно прямой мышцы живота, образуя дубликатуру, между слоями которой помещали гранулы пористого никелида титана с размером частиц 100 - 1000 мкм в количестве 40 - 60% площади вскрытого пахового канала. В случаях невозможности использования в целях пластики задней стенки пахового канала местных тканей, ее укрепляли при помощи сетчатого никелид-титанового имплантата. При атрофических изменениях тканей, образующих остальные стенки пахового канала, для усиления их прочностных свойств применяли мелкогранулированный пористый никелид титана. Рану ушивали и дренировали. Технология хирургического лечения боковых грыж живота В проекции грыжевого дефекта рассекали кожу с иссечением излишков или без такового и подлежащие ткани до грыжевых ворот. Выделяли, вскрывали и иссекали излишки грыжевого мешка до грыжевых ворот, устраняли спаечные сращения, органы и ткани, содержащиеся-в последнем, погружали в свободную брюшную полость и забрюшинное пространство. Для исключения непосредственного контакта им плантационного материала с мезоперитонеальной частью толстой кишки использовали брюшину или паранефральную клетчатку. Дефект тканей передней брюшной стенки (мышечно-апоневротические слои) замещали сеткой из сверхэластичной никелид-титановой нити, толщиной 90 мкм, которую фиксировали вверху к нижней части реберной дуги, внизу - к остаточным тканям бокового отдела 13 передней брюшной. стенки, прикрепляющихся к крылу подвздошной кости, а.в случаях их неполноценности к гребню - подвздошной кости. Передней зоной фиксации имплантата служили фасциально-мышечные: образования. передней брюшной стенки, задней - передний отдел широчайшей мышцы спины. Снаружи околодефектных тканей и имплантата помешали гранулы из пористого никелида титана размером от 100 - 2000 мкм в количестве 20 - 40% площади раневой поверхности. Подкожную клетчатку и кожу ушивали. Рану дренировали. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Экспериментальные исследования Изучение закономерностей поведения сетчатых имплантатов из никелида: титана в условиях нагрузки и разгрузки показало, что деформация * опытной конструкции в различных направлениях неодинакова. Графическая зависимость. i поведения имплантата в 3-х направлениях приведена на рис. 3. Рис. 3. Закономерности поведения сетчатого имплантата из никелида титана в условиях нагрузки и разгрузки. - в вертикальном направлении, - в горизонтальном направлении, - в диагональном направлении 1150 - 1100 Н/мм2 14 Деформация сетчатого никелид-титанового имплантата осуществлялась с гистерезисом от 2 до 3,5 Н. Дальнейшая деформация имплантата свыше 50 мм (в 1,5 раза превышающая длину) вела к разрушению конструкции при нагрузке 1150-1100 В результате наблюдения за всеми группами экспериментальных животных установлено, что»через сутки и далее после вмешательства все животные были активны, не проявляли особенного беспокойства. Раны во всех случаях зажили первичным натяжением. При осмотре спустя 6 месяцев грыжевых выпячиваний в области брюшной стенки не выявлено. Изучение морфологической картины полученных регенератов показало, что в зоне- оперативного вмешательства регенеративные процессы протекали, в соответствии с закономерностями репаративного десмогенеза. Спустя первые сутки, внутри ячеистой структуры имплантата и между гранулами имплантационного материала было заполнено кровяным сгустком и плазмоподобной отечной жидкостью, определялась рыхлая соединительная ткань с тонкими разнонаправленными волокнами. В толще ткани выявлялись капиллярные щели, диапедез эритроцитов, фибробласты нейтрофильные сегментоядерные лейкоциты. Ядра клеток лимфоидного ряда хорошо окрашивались, часть эритроцитов находилась в стадии распада. В течение последующих двух суток между ячейками имплантатов и никелид титановых гранул выявлялись эритроциты в стадии распада, количество нейтрофилов в ткани нарастало, на вторые сутки появлялись лимфоциты, на третьи — макрофаги. Данное обстоятельство свидетельствовало о значительной гистиолимфолейкоцитарной инфильтрации. На- 3 сутки в толще рыхлой тонковолокнистой: соединительной ткани появились клетки фибробластического ряда. К 5 суткам лейкол имфоцитарная инфильтрация в регенерате усиливалась, толщина коллагеновых волокон;увеличилась, в некоторых участках они образовывали пучки II порядка. Количество клеток фибробластического ряда увеличилось. На 7 сутки в ткани возросло содержание волокнистого компонента, третью часть которого занимали толстые волокна. Уровень лейкоцитарной инфильтрации снизился. Среди клеточных. элементов, помимо фибробластов, определялись клетки вытянутой формы с 15 веретеновидным ядром, похожие на фиброциты. В десятидневный срок, в сравнении с 7 сутками, количество пучков коллагеновых волокон в регенерате увеличилось. Лейкоцитарная инфильтрация значительно уменьшилась. Среди лейкоцитов в основном встречались лимфоциты и макрофаги. В течение последующих 14-21 суток, отмечалась продолжающаяся тенденция к снижению лейкоцитарной инфильтрации, нарастанию в регенерате количества толстых пучков коллагеновых волокон, с появлением их некоторой направленности, что совпадало с характеристикой плотной неоформленной соединительной ткани. Среди клеток соединительной ткани постепенно увеличивалась доля фиброцитов. К 21 суткам данную ткань можно характеризовать как плотную полуоформленную соединительную, так как в ней появлялись целые участки с однонаправленным расположением коллагеновых пучков. Спустя 28 суток во вновь образованной ткани волокнистый компонент занимал около 56 % объема, как за счет отдельных коллагеновых волокон, так и пучков, имеющих однонаправленность и извитость. Между последними локализовались фиброциты и единичные лейкоциты. На 42 сутки тканевой регенерат представлял собой плотную полуоформленную соединительную ткань, в которой большая часть коллагеновых пучков имела параллельность и однонаправленность. Прослойки рыхлой соединительной ткани составляли около 47 % объема. Через 56 суток среди имплантационного материала сформировалась более упорядоченная плотная полуоформленная соединительная ткань (пучки коллагеновых волокон и фиброциты занимали более 60 % объема) с циркулярно-направленными волокнами. В последующие сроки наблюдения (84, 112 сутки) регенерат не претерпевал заметных изменений. Таким образом, применение сетчатых имплантатов из никелида титана в комбинации с мелкогранулированным пористым никелидом титана в хирургии грыж передней брюшной стенки позволяет полноценно замещать грыжевые дефекты. Изучение гистогенеза репаративных процессов в дефектах показало, что среди имплантационного материала протекают интенсивные процессы репаративной регенерации с формированием плотной полуоформленной соединительной ткани. Воспалительные процессы в основном заканчивались на 7 сутки, в это же время в регенерате выявлялись признаки зрелости соединительной ткани, которые в 16 дальнейшем нарастали, достигая оптимума к 42 - 56 суткам. Исходя из того, что у собак регенераторные процессы протекают в два раза быстрее, чем у человека (В.И. Савельев,. Е.Н. Родюкова, 1992), можно предположить, что у больных с грыжами передней брюшной стенки, после герниопластики; с применением указанных им плантационных материалов, формирование, полноценного соединительнотканного регенерата будет заканчиваться к 4 - 5 месяцам. Клинические исследования Результаты хирургического лечения вентральных, пупочных и боковых грыж живота В ближайшем послеоперационном периоде больные первой группы жаловались на умеренные, а в некоторых случаях на сильные боли в области операционной раны. Со стороны внутренних органов у пациентов, которым во время вмешательства уменьшали объем- брюшной полости и натягивали, ткани, участвующие в пластике, (средние, обширные грыжи) отмечались признаки пареза кишечника, боли в животе, уменьшение объема'экскурсии легких, из них у 63 (32,6%) выявлялись нарушения со стороны сердечной деятельности. Перечисленные функциональные нарушения, несмотря на проводимую симптоматическую терапию, сохранялись на весь период постельного режима. Продолжительность постельного режима у пациентов с малыми размерами грыжевых дефектов составляла 0,5 - 1, средними - 0,7 - 1,2, обширными - 1,5 - 3 суток. Во всех случаях отмечался отек мягких тканей передней брюшной стенки, гиперемия кожных покровов в проекции оперативного вмешательства. Эти явления ликвидировались к 5 - 12 суткам. В 80 наблюдениях течение послеоперационного периода удовлетворительное, заживление ран первичное. У 5 (2,6%) больных с послеоперационными вентральными грыжами определялось нагноение операционной раны, что потребовало для их заживления противовоспалительной и антибактериальной терапии, у 33 (16,9%) - скопление серозной и/или геморрагичесой жидкости под кожно-жировым лоскутом. Изучение показателей пребывания пациентов данной группы на стационарном лечении показало, что продолжительность госпитального периода у лиц составила от 6 до 15 суток. 17 Через 20 - 30 суток после операции 52 (26,7%) больных жаловались на наличие болей, дискомфорта, явления анестезии в зоне операции, у 12 (6,2%) пациентов: отмечалось вздутие живота и затруднение газоотделения. Последующие сроки наблюдения ( 2 - 6 месяцев) у 8 (4,6%) больных с обширными грыжами и 1 с дефектом средних размеров выявили наличие рецидива заболевания. В 17 (8,7%) случаях определялось наличие гипертрофических. рубцовых изменений кожных покровов в зоне операции. Функциональные нарушения со стороны органов брюшной полости в виде вздутия живота, периодически возникающих болей, нарушения газоотделения, стула наблюдалось у 9 (7,6%) пациентов. На восстановление трудоспособности лицам, не занимающимся физическим трудом, потребовалось от 10 до 46 суток, лицам, занимающимся физическим трудом,. - от 27 суток до 3 месяцев. Анализ отдаленных результатов (12, 24, 36 месяцев) выявил признаки рецидива заболевания у 13 (11,0%) человек. В остальных случаях отмечено восстановление анатомических и функциональных особенностей тканей передней брюшной стенки, функциональных нарушений со стороны, органов брюшной полости не определялось. Пациенты второй группы в ближайшем периоде больные предъявляли жалобы на умеренные или незначительные боли в.области операционной раны. Во всех случаях отмечался умеренный отёк мягких тканей передней брюшной стенки, слабаягиперемия кожных покровов в проекции оперативного вмешательства. Эти явления ликвидировались к 5 - 8 суткам. Все пациенты, перенесшие данный вид операции, включая большие и гигантские грыжи, через 24 часа в присутствии медицинского персонала вставали, самостоятельно передвигались по палате, при этом значительные болевые ощущения отсутствовали. Спустя 2 - 3 суток у больных, отмечена достаточная двигательная активность. В 165 наблюдениях выявлено гладкое течение послеоперационного периода, осложнений не наблюдали, заживление ран первичное. У 3 больных с обширными и 18 с гигантскими рецидивирующими вентральными грыжами (11,3 %) определялось скопление серозной жидкости под кожно-жировым лоскутом, объемом от 50 до 150 мл, что потребовало ее удаления и дополнительного дренирования раны, после чего отмечено ее первичное заживление. 18 Изучение показателей пребывания пациентов на стационарном лечении показало, что продолжительность госпитального периода составила от 1 до 10 суток. Эти сроки напрямую зависели от размеров грыжевого дефекта, т.е. от объема выполненной операции. Минимальная продолжительность пребывания больных в стационаре у больных с пупочными грыжами малых размеров была 1 койко-день, с вентральными грыжами малых размеров - 3 койко-дня. Максимальная - у пациентов с гигантскими вентральными и обширными боковыми грыжами живота 10 койкодней. Результаты обследования через 20 - 30 суток показали отсутствие жалоб, у пациентов, которые имели грыжи малых и средних размеров, отмечалась нормальная конфигурация живота. Кожа в зоне оперативного вмешательства имела обычный цвет. Пальпаторно определялась плотная, малоподвижная ткань в проекции имплантационного и/или трансплантационного материала, болезненные ощущения отсутствовали. У лиц после вмешательств по поводу обширных и гигантских грыж к этому сроку исчезали признаки ригидности боковых стенок живота, в связи с чем, форма живота приближалась к норме. В последующие сроки наблюдения ( 2 - 6 месяцев) выявили дальнейшую ликвидацию ригидности тканей боковых стенок живота и постепенное восстановление функции передней брюшной стенки. Данные явления полностью устранились у всех больных к 6 месяцам. На обзорных рентгенограммах брюшной полости, выполненных в прямой и боковой проекциях, определялось затемнение, соответствующее имплантационному материалу в проекции бывших грыжевых ворот и околодефектных тканей. Миграции имплантатов в тканях не наблюдали. На восстановление трудоспособности лицам, не занимающимся физическим трудом, после перенесенной герниопластики, согласно разработанным технологиям, потребовалось от 7 до 15 суток. У лиц, занимающихся физическим трудом, этот показатель составлял от 1 (пациенты с дефектами малых размеров) до 7 месяцев (пациенты с обширными и гигантскими грыжами). Анализ отдаленных результатов (12, 24, 36 месяцев) не выявил признаков рецидивов заболеваний. Во всех случаях отмечено восстановление анатомических и 19 функциональных особенностей тканей передней брюшной стенки. Функциональных нарушений со стороны органов брюшной стенки не определялось. Результаты хирургического лечения паховых грыж У больных первой группы после проведенных вмешательств наблюдали выраженный послеоперационный болевой синдром, гиперемию и отек. тканей в паховой области, которые сохранялись от 2 до 4 суток, после чего данные явления постепенно уменьшались и ликвидировались к 6 - 10 суткам. В течение последующих 10 - 14 суток в процессе функциональных нагрузок (вставание, ходьба) больные не отмечали болевых ощущений и каких либо значительных неудобств в зоне вмешательства. У 5 (6,4%) больных, которым выполнена пластика задней; стенки. пахового канала по Бассини, Кукуджанову,.Шолдицу, наблюдали отек семенного канатика и яичка, который сохранялся 3 - 4 суток. У 6 (7,7%) - скопление серозной или серозно-геморрагической жидкости в подкожно-жировой клетчатке. У 5 (6,4%) наблюдались ноющие боли в яичке на стороне выполненной операции без признаков воспаления, самостоятельно купировались через 3 суток. У 2 (2,5%) с аденомой, предстательной железы 2 стадии наблюдалась задержка мочеиспускания до 10 часов, что потребовало однократной катетеризации мочевого пузыря. Заживление ран в этих случаях протекало по типу первичного. УЗ (3,8%) больных с обширными рецидивными грыжами возникло нагноение подкожной клетчатки, что потребовало снятия нескольких швов, удаления гноя и дренирования раны, а также назначения антибактериальной и противовоспалительной терапии. Продолжительность госпитального периода у данной категории больных составляла от 7 до 10 суток. Результаты обследования через 20 - 30 суток показали, что у 12 (15,6%) больных выявлялись признаки незначительного отека семенного канатика и яичка на стороне вмешательства, в проекции операционного рубца сохранялись слабовыраженные явления отека и гиперемии тканей. При пальпации наблюдалась незначительная болевая реакция. В остальных случаях, отмечалась нормальная конфигурация живота в проекции бывшего вмешательства. Пальпаторно определялась плотная, малоподвижная рубцово-измененная ткань, болезненные ощущения отсутствовали. 20 На восстановление трудоспособности лицам, не занимающимся физическим трудом, потребовалось от 8 до 35 суток, лицам, занимающихся физическим трудом, - от 1 до 2 месяцев. Анализ отдаленных результатов (12, 24, 36 месяцев) показал, что у 3 пациентов с обширными грыжами (3,8%) наступил рецидив заболевания. Остальные пациенты жалоб не предъявляли, со стороны передней брюшной стенки, половых органов каких-либо анатомических и функциональных, нарушений, связанных с выполненными операциями, не выявлялось. У больных второй группы осложнений не наблюдали. Заживление ран первичное. В ближайшем - послеоперационном периоде пациенты жаловались на незначительные боли в паховой области со стороны вмешательства. Во время осмотра определялся отек и незначительная гиперемия мягких тканей. Отечность и боли постепенно уменьшались и ликвидировались к 2 - 3 суткам. В течение последующих суток (4 - 7) в процессе функциональных нагрузок (вставание, ходьба) больные не отмечали болевых ощущений и каких-либо значительных неудобств в зоне вмешательства. Сроки пребывания пациентов на стационарном лечении показало, что продолжительность госпитального периода составила от 3 до 10 суток. Результаты обследования через 20 - 30 суток и далее показали отсутствие жалоб, отмечалась нормальная конфигурация живота. Признаков воспалительной реакции в тканях в зоне операции не выявлялось. Пальпаторно определялась плотная, малоподвижная ткань в проекции имплантационного материала, болезненные ощущения отсутствовали. При пальцевом исследовании наружного кольца - пахового канала, какие-либо патологические изменения отсутствовали. На восстановление трудоспособности лицам, не занимающимся физическим. трудом, потребовалось от 7 до 10 суток. У лиц, занимающихся физическим трудом, данный показатель составлял от 15 суток (пациенты с грыжами малых и средних размеров) до 2 месяцев (пациенты с обширными грыжами). Анализ отдаленных результатов (12, 24, 36 месяцев) показал отсутствие рецидивов заболевания. Пациенты жалоб не предъявляли. Со стороны половых органов у пациентов мужского пола анатомических и функциональных нарушений, связанных с выполненными операциями, не выявлялось. 21 ВЫВОДЫ: 1. Имплантаты в виде сетчатой структуры из никелида титана позволяют полноценно замещать фасциально-мышечные дефекты передней брюшной стенки и создавать условия для образования на месте бывших дефектов плотного соединительнотканного регенерата. 2. Формирование соединительнотканного регенерата в фасциально-мышечных дефектах между ячейками, гранулами ив порах имплантационного материала начинается с возникновения рыхлой соединительной ткани, затем на ее месте образуется плотная неоформленная; соединительная ткань с дальнейшей трансформацией в плотную полуоформленную, с направлением волокон близким к тканям, формирующим переднюю брюшную стенку. 3. Мелкогранулированный пористый никелид титана, с размером частиц от 100 до 2000 мкм, помещенный; впереди околодефектных тканей, дает возможность усилить их эластические и прочностные свойства. 4. Применение сетчатых никелид-титановых имплантатов в комбинации с мелкогранулированным пористым никелидом титана у больных с грыжами передней брюшной стенки позволяет уменьшить период реабилитации и исключать рецидивы заболевания. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: 1. Для реконструкции дефектов у больных с грыжами передней брюшной стенки следует использовать сетчатые имплантаты из никелида титана. 2. Для усиления прочностных свойств околодефектных тканей у больных с грыжами передней брюшной стенки необходимо впереди них помещать гранулы из пористого никелида титана с размером частиц от 100 до 2000 мкм. 3. С целью обеспечения: нормально функционирования передней брюшной стенки и предотвращения осложнений со стороны - органов брюшной полости у больных с пупочными, вентральными и боковыми грыжами живота, сетчатые имплантаты следует помещать впереди брюшины, а в случаях ее недостаточности создавать интерпозицию имплантату при помощи большого сальника. 4. Дня сохранения нормального объема брюшной полости и предотвращения натяжения околодефектных тканей у больных с пупочными, вентральными и 22 боковыми грыжами живота, пластику местными тканями проводить не следует. 5. У больных с паховыми грыжами для исключения рецидива заболевания следует проводить пластику задней стенки пахового канала сетчатыми никелидтитановыми имплантатами. Список опубликованных работ по теме диссертации: 1. Радкевич, А.А. Опыт применения пористого никелида титана в хирургии послеоперационных грыж передней брюшной стенки / А.А. Радкевич, И.И. Кузьменко // Shape Memory Biomaterials and Implants.- Northempton, MA: STT, 2001.P. 48-49, С 246-247. 2. Хирургическое лечение пупочных и вентральных грыж с использованием сплавов на основе никелида титана / И.И. Кузьменко, А.А. Радкевич, Г.Ц. Дамбаев, В.Э. Гюнтер // Юбилейный сборник научных трудов, посвященный 110-летию кафедр госпитальной хирургии и терапии СГМУ- Томск, 2002.- С. 68-70. 3. Радкевич, А.А. Реконструктивная хирургия дефектов передней брюшной стенки с использованием мелкогранулированного пористого никелида титана / А.А. Радкевич, И.И. Кузьменко, В.Э. Гюнтер // Здоровье семьи - XXI век: Материалы VI международной конференции.-Пермь-Дубай, 2002.-С. 181. 4. Применение мелкогранулированного пористого никелида титана в челюстно-лицевой хирургии / А.А. Радкевич, П.Г. Сысолятин, Д.Ю. Радионов, Б.В. Игумнов, И.И. Кузьменко // Имплантаты с памятью формы.- Томск, 2003.-№ 1-2.С. 19-27. 5. Радкевич, А.А. Опыт использования сплавов на основе никелида титана в хирургии грыж передней брюшной стенки / А.А. Радкевич, И.И. Кузьменко, В.Н. Ходоренко // Имплантаты с памятью формы.- Томск, 2003.- № 1-2.- С. 28-32. 6. Особенности репаративных процессов после замещения фасциальномышечных дефектов сетчатыми сверхэластичными имплантатами в комбинации с мелкогранулированным пористым никелидом титана / А.А. Радкевич, И.И. Кузьменко, В.Э. Гюнтер, А.С. Пуликов, С.Н. Ефремов // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии.-Томск, 2003.-С. 71-73. 7. Хирургическое лечение больных с грыжами передней брюшной стенки с 23 применением имплантатов из никелида титана / И.И. Кузьменко, А.А. Радкевич, В.Э. Гюнтер, ГЦ. Дамбаев / Методические рекомендации.- Красноярск-Томск: ИПФ, 2003.- 12 с. 8. Хирургия паховых грыж с использованием никелида титана / И.И. Кузьменко, А.А. Радкевич, Т.В. Гракова, ГЦ. Дамбаев // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине.- Томск, 2004.- С. 212-213. 9. Радкевич, А.А. Видеолапароскопическая хирургия паховых грыж с применением никелида титана / А.А. Радкевич, И.И. Кузьменко // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине.- Томск, 2004.- С. 254-255. 10. Кузьменко, И.И. Хирургия параэзофагеальных грыж с применением материалов с памятью формы / И.И. Кузьменко, А.А. Радкевич; Э.В. Каспаров// Биосовместимые материалы с.памятью формы и новые технологии в медицине,Томск, 2004,-С. 269-270. 11. Кузьменко, И.И: Видеолапароскопическая хирургия пупочных грыж с применением материалов с памятью формы / И.И. Кузьменко, А.А. Радкевич, Э.В. Каспаров // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине - Томск, 2004.- С. 273-274. 12. Свойства сетчатых имплантатов из никелида титана-используемых в хирургии / В.Э. Гюнтер, А.А. Радкевич, И.И. Кузьменко, ГЦ. Дамбаев, В.А. Зотов // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине.Томск, 2004.-С. 276-277. 13. Особенности тканевой регенерации после замещения фасциальномышечных дефектов имплантатами с памятью формы / А.А. Радкевич, А.С. Пуликов, И.И. Кузьменко, В.Н. Ходоренко // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине,- Томск, 2004- С. 279-282. 14. Радкевич, А.А. Никелид-титановый имплантат для замещения дефектов передней брюшной стенки / А.А. Радкевич, И.И. Кузьменко // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине.- Томск, 2004.- С. 297-298. 15. Хирургия боковых грыж живота с применением имплантатов из никелида 24 титана / И.И. Кузьменко, А.А. Радкевич, Т.В. Гракова, ГЦ. Дамбаев, В.Н. Ходоренко // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине.Томск, 2004.-С. 300-301. 16. Реконструкция диафрагмы таза сетчатыми имплантатами из никелида титана / И.И.. Кузьменко, А.А. Радкевич, Э.В. Каспаров, Т.Л. Чекалкин // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине.Томск, 2004,- С. 306-307. 17. Хирургия вентральных и пупочных. грыж передней < брюшной стенки с применением материалов с памятью формы / А.А. Радкевич, И.И. Кузьменко, Т.В. Гракова, ГЦ. Дамбаев // Биосовместимые материалы с - памятью формы и новые. технологии в медицине.- Томск, 2004,- С. 307-310. 18. Хирургия дефектов неба с использованием материалов с памятью формы / А.А. Радкевич, М.Ю. Юшков, И.И. Кузьменко, В.Н. Ходоренко // Имплантаты с памятью формы-Томск,2004-№ 1-2-С. 22-26. Изобретения и патенты: 1. Способ пластики передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами: Пат. 2220667, Россия: МКИ 7А61В 17/00 / А.А. Радкевич, И.И. Кузьменко, В.Э. Гюнтер. Приоритет от 26.07.2002. Опубл. 10.01.2004, Бюл. №1. 2. Способ хирургического лечения паховой грыжи: Пат. 2223049, Россия: МКИ 7А61В 17/00 / А.А. Радкевич, И.И. Кузьменко, В.Э. Гюнтер,.В.В. Овчаренко. Приоритет от 26. 07. 2002. Опубл. 10. 02.2004, Бюл. № 4. 3. Способ хирургического лечения вентральной грыжи: Пат. 2223050, Россия: МКИ.7А61В 17/00 / А.А. Радкевич, И.И. Кузьменко, В.Э. Гюнтер, Т.Л. Чекалкин, Э.В. Каспаров. Приоритет от 26. 07.2002. Опубл. 10. 02.2004, Бюл. № 4. 4. Способ хирургического лечения паховых грыж: Пат. 2228719, Россия: МКИ 7А61В 17/00 / А.А. Радкевич, И.И. Кузьменко, В.Э. Гюнтер. Приоритет от 08. 04. 2003. Опубл. 20. 05.2004, Бюл. №14. 5. Способ хирургического лечения дефектов твердого неба: Положительное решение о выдаче патента. Заявка 2003124492/14 (026027) 5.08.2003, Россия: МКИ 7А61В 17/24 / А.А. Радкевич, В.Э. Гюнтер, М.Ю. Юшков, И.И. Кузьменко, Приоритет от 5. 08. 2003. 25 Типография "Полис", г. Красноярск, зак. 154, тир. 100 экз.
