25-26 Лечение слизистой кисты губы с помощью диодного
advertisement
Russian Edition Клинический случай 25 Лечение слизистой кисты губы с помощью диодного лазера с длиной волны 980 нм Мерита Бардоши, Норберт Гуткнехт, Эсат Бардоши, Алькета Квафмолла, Эдит Ксаянка, Неада Хизенай Албания, Германия Введение Слизистой кистой, или мукоцеле, называется заполненная слизью полость, которая может образовываться в полости рта, околоносовых пазухах или слезных мешочках. Для мукоцеле характерно скопление жидкости или слизистого вещества, приводящее к образованию округлых, хорошо очерченных прозрачных поражений голубоватого оттенка и разного размера [1, 3, 5, 7]. Эти поражения обычно мягкие и податливые при пальпации. Слизистые кисты безболезненны, имеют тенденцию к повторному возникновению на том же месте. Этиологически большинство слизистых кист считаются вторичными проявлениями травматических или обструктивных заболеваний, как правило, малых слюнных желез; наиболее часто они возникают на влажной слизистой оболочке нижней губы. Как правило, заболевание протекает бессимптомно, хотя некоторые пациенты испытывают дискомфорт, поскольку кисты могут затруднять речь, пережевывание пищи или глотание. Тем не менее в большинстве случаев кисты прорываются спонтанно либо в результате повреждения через несколько часов после возникновения, при этом выделяется характерная вязкая слизистая жидкость. Это может создать обманчивое впечатление завершения заболевания, так как поражение уменьшается в размере и исчезает. Однако после того как маленькое отверстие, через которое выходила слизь, закрывается, секрет снова скапливается, и киста появляется вновь [5, 9, 15]. В случае хронической травматизации поражение может стать узелковым, менее податливым при пальпации; в этом случае прорыв кисты затрудняется. Лечение слизистой кисты предполагает традиционное хирургическое вмешательство, криотерапию и, с недавних пор, воздействие лазером. Положительные результаты были достигнуты при использовании углекислого лазера и диодного лазера высокой интенсивности [8]. Цель настоящего исследования заключалась в оценке эффективности диодного лазера с длиной волны 980 нм при лечении слизистой кисты нижней губы, а также в сравнении результатов резекции мукоцеле с помощью лазера и скальпеля. Пациенты и метод Лечению с помощью диодного лазера подверглись 10 пациентов (6 мужчин и 4 женщины) в возрасте от 15 до 40 лет. Первичное клиническое обследование всех пациентов подразумевало изучение анамнеза, внешний осмотр и тщательное обследование полости рта. Дополнительный анализ крови и исследование реакции оседания эритроцитов позволили исключить инфекционные заболевания. Собранные данные оценивали, диагностировали тип поражения (рис. 1). Все пациенты получали устную и письменную информацию о характере лазерного лечения и подписывали информированное согласие. Лечение проводили в период с января 2007 по январь 2011 г. в отделении хирургической стоматологии Стоматологической клиники при Университете Тираны (Албания). Во всех клинических случаях использовали диодный лазер (Sirona, 980 нм, непрерывное излучение, оптово- локно 300 мкм, 4 Вт). Лечение проводили с инфильтрационной анестезией, 1 см3 лидокаина 2%, поражение иссекали лазером. После иссечения операционное поле охлаждали в течение 2–5 мин с помощью кубика льда. Кровотечение отсутствовало, необходимости в наложении швов не было, продолжительность процедуры составляла от 2 до 4 мин (рис. 2). Полученные образцы тканей фиксировали в 10% растворе формалина для последующего гистологического исследования с целью постановки окончательного диагноза. Хирургические раны заживали самостоятельно, вторичным натяжением (рис. 3). После лечения пациентам назначали только аналгезирующие препараты для приема в случае необходимости, без антибиотиков. Еще 10 слизистых кист подвергли иссечению с помощью скальпеля. Выполняли эллиптический разрез для полного вылущивания поражения вместе с расположенной поверх него слизистой и затронутыми железами. После прорыва кисты вмешательство осложнялось, поскольку исчезновение видимых границ поражения затрудняло его полное вылущивание. Раны ушивали. Контрольные осмотры проводили через 10 дней, 1 мес, 6 мес, 1 год и 3 года после вмешательства. Все поражения фотографировали на всех этапах лечения и заживления. Результаты В исследовании приняли участие 20 пациентов (12 мужчин и 8 женщин), из них 6 человек в возрасте между 10 и 20 годами, 9 человек в возрасте между 20 и 30 годами, 3 человека в возврате от 30 до 40 лет и 2 человека – в возрасте от 40 до 50 лет. В большинстве случаев очевидные этиологические факторы отсутствовали. Диаметр кист варьировался от 1 до 3 см; никто из пациентов не жаловался на боль, и только 7 человек сообщили о дискомфорте, связанном с накусыванием поражения. Сразу после иссечения операционное поле было бескровным во всех клинических случаях (рис. 4). Гистопатологическое исследование подтвердило первичный диагноз. Через 1 нед после вмешательства всех пациентов обследовали на предмет боли или наличия отечности. Спустя 4 нед проверили ход заживления всех хирургических ран. Пациенты, подвергшиеся лечению с помощью диодного лазера, сообщили, что заживление идет хорошо, без дискомфорта, осложнений (рис. 4) или функциональных нарушений; в отличие от них, в группе «традиционной хирургии» было выявлено 10 случаев образования рубцов и 4 случая повторного образования кист. В период от 6 мес до 1 года после вмешательства в первой группе не было отмечено ни одного случая повторного возникновения мукоцеле, тогда как во второй группе таких случаев было три. В обеих группах не было выявлено ни одного случая парестезии губы. Статистический анализ С помощью программы SPSS16 (Statical Package for Social Sciences) составили несколько перекрестных таблиц. Сопоставление групп проводили по данным, представленным в виде средних значений со стандартными отклонениями. На каждом этапе с помощью визуаль- ной аналоговой шкалы от 0 до 4 регистрировали данные о боли, функциональных нарушениях, наличии отечности и повторных кист. Максимальный показатель для боли составил 1 (слабая боль). В первой группе был выявлен всего один такой случай. Средний показатель составил 0,625, стандартное отклонение – 0,25. Также проверили возможную связь между болью и возрастом. Перекрестную таблицу составили по сводным данным клинических случаев, а также по корреляции Пирсона для обеих процедур. В данном случае коэффициент корреляции Пирсона между болью, вызванной лазерной процедурой, и возрастом пациента был отрицательным и составил -0,02, что, однако, не имеет статистической значимости при 5% и 1% (p=0,943) [1]. Такая корреляция между двумя переменными показателями действительно не является подлинно значимой при выбранном пороге значимости. При этом коэффициент корреляции Пирсона между болью и возрастом в случае тради- Рис. 1. Клинический диагноз. Рис. 2. Лечение лазером. ционного хирургического вмешательства также был отрицательным, т.е. корреляция между этими двумя переменными отрицательная и также не обладает достаточной статистической значимостью при пороге значимости 5% и 1%. Обсуждение В рамках настоящего исследования 52% поражений пришлись на пациентов мужского пола. Во всех DT стр. 26 Реклама 26 Профилактика Рис. 3. Заживление вторичным натяжением. DT стр. 25 клинических случаях рост слизистых кист был медленным. При сборе анамнеза некоторые пациенты сообщили о случайных травмах слизистой губы или о привычке посасывать ее. Диаметр бессимптомных кист варьировался от 0,2 до 2 см. Ряд авторов [1, 3, 5, 8, 9] рекомен- Рис. 4. Сразу после иссечения кисты операционное поле было бескровным во всех клинических случаях. дует удалять с помощью скальпеля как пораженные, так и соседние железы для предотвращения повторного проявления мукоцеле. Особо тщательно следует избегать повреждения других желез или каналов лигатурной иглой, поскольку это может стать причиной повторного возникновения кисты. Общее время лечения с помощью лазера состав- Russian Edition ляло 3–5 мин, что соответствует данным литературы [2, 7, 12]. Традиционное хирургическое вмешательство требует больше времени, поскольку предполагает наложение швов после иссечения поражения, тогда как после лазерной процедуры заживление раны происходит вторичным натяжением вне зависимости от ее глубины. Тем не менее размер раны превышает размер исходного поражения. Лазерная процедура является предпочтительной в случае детей и пожилых пациентов, плохо переносящих длительные хирургические вмешательства. При этом, согласно литературе, не наблюдается ни послеоперационного кровотечения, ни осложнений в ходе заживления [15, 17, 20]; это подтверждает и данное исследование. При использовании диодного лазера с длиной волны 980 нм для лечения слизистых кист нами не было отмечено ни повторных кист, ни парестезии губы, ни возврата заболевания. Кроме того, авторы наблюдали осложнения в ходе заживления хирургических ран после традиционного вмешательства. К ним относились повторное появление кист, образование рубцов и обострение заболе- вания, связанное с повреждением соседних слюнных желез скальпелем или лигатурной иглой. Другими преимуществами лазерной процедуры являются отсутствие кровотечения и высокая степень чистоты хирургического поля, которая обеспечивает меньшую отечность и боль в послеоперационный период. Кроме того, согласно литературе [14, 16–18, 19, 20], эти особенности лазерной процедуры также способствуют образованию меньшего числа миофибробластов, результатом чего является относительно меньшее стягивание раны [12, 13]. Полученные в рамках настоящего исследования результаты – минимальные болевые ощущения и отечность – согласуются с наблюдениями других авторов [1, 3, 5, 7]. Пациентам, подвергшимся лечению с помощью лазера, не понадобились ни анальгетики, ни антибиотики, чего нельзя сказать о пациентах из второй группы. Вывод Лазерная хирургия как метод лечения слизистой кисты отличается определенными преимуществами. К ним относятся хорошая коагуляция, превосходная визуализация операционного поля и краткость процедуры, способствующая минимизации страха и беспокойства у пациентов во время вмешательства. Среди послеоперационных преимуществ следует назвать уменьшение вероятности повторного возникновения кисты и образования рубцов, т.е. лучший эстетический результат по сравнению с традиционным хирургическим методом. Таким образом, лазерная процедура является предпочтительной не только для пациента, но и для стоматолога. DT От редакции: список литературы можно получить в издательстве. Статья впервые опубликована в журнале LASER №1, 2014. Контактная информация Dr Merita Bardhoshi University of Medicine Department of Oral Surgery Dibra Street 63 Tirana, Albania (Албания) Тел.: +335 5672042658 Факс: +335 542253675 meritabardhoshi@yahoo.com Профилактика появления резистентных микроорганизмов в стоматологии Шэрон Либерали, Австралия Административные аспекты деятельности стоматологических клиник становятся все более сложными и требуют все больше времени на выполнение обязательных условий сохранения лицензии. Порой эти процессы кажутся избыточными, уводящими нас от практической работы; при наличии большого числа пациентов возникает соблазн пренебречь теми или иными правилами. Тем не менее инфекционный контроль следует считать краеугольным камнем качественной стоматологической помощи. Приверженность высоким стандартам и стремление к безупречности клинической работы теряют значение на фоне пренебрежения нормами инфекционного контроля. Несоблюдение всех правил последнего повышает риск передачи заболеваний, что, безусловно, представляет опасность для пациентов. Значимость инфекционного контроля в стоматологической клинике переоценить невозможно. Хотя обеззараживание и стерилизация многоразовых инструментов сегодня стали общепринятой практикой, необходимо обратить внимание на менее очевидные аспекты инфекционного контроля, которые также нацелены на сохранение здоровья наших пациентов. Сегодня все большее значение приобретают методы выявления потенциально Объемное изображение бактерии MRSA (DTI/снимок любезно предоставлен Michael Taylor). инфекции представляют серьезную угрозу для здоровья населения, и ситуация вряд ли улучшится в будущем. Первый глобальный доклад Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по антибиотико- Полирезистентные бактерии передаются главным образом либо при прямом контакте, либо опосредованно, через загрязненные поверхности. В докладе ВОЗ перечислены наиболее опасные внутри- Практически все в стоматологической клинике может служить вместилищем и/или средством транспортировки оппортунистических патогенных микроорганизмов. инфицированных бактериями или вирусами пациентов, определение путей передачи этих бактерий и вирусов в условиях медицинских учреждений и применение мер предосторожности в зависимости от этих способов передачи инфекций. В настоящее время микробные резистентности был опубликован 30 апреля 2014 г. В нем отмечено, что сегодня резистентные микроорганизмы чрезвычайно распространены и представляют собой серьезную проблему мирового здравоохранения. Стоматология не застрахована от этих опасностей. больничные полирезистентные микроорганизмы: это Staphylococcus aureus (MRSA – methicillin-resistant Staphylococcus aureus), Escherichia coli и вырабатывающие карбапенемазы грамотрицательные бактерии (например, Klebsiella pneumoniae). Практически все в стоматологической клинике может служить вместилищем и/или средством транспортировки оппортунистических патогенных микроорганизмов: это и рабочие поверхности, и клавиатуры компьютеров, и руки сотрудников, и стоматологическое оборудование. Например, поверхности играют важную роль в появлении, выживании и распространении инфекций. Хорошо известно, что клинически значимые микроорганизмы, способные вызывать внутрибольничные инфекции, в условиях любых медицинских учреждений сохраняются довольно долгое время. Вследствие этого они распространяются по всем таким учреждениям, включая и стоматологические клиники, особенно в тех случаях, когда сотрудники пренебрегают выявлением пациентов-носителей полирезистентных микроорганизмов, а также гигиеной рук и обеззараживанием или дезинфекцией поверхностей. Вирусы из дыхательных путей (например, вирус гриппа) могут сохраняться на поверхностях в течение нескольких дней, в то время как вирусы, передаваемые с кровью (например, вирус гепатита B и ВИЧ), – более одной недели. Вирусы герпеса (например, простого герпеса типа 1 и типа 2), широко встречающиеся в стоматологических клиниках, могут сохраняться на любых поверхностях от нескольких часов до 7 дней. Бактерии живут гораздо дольше. Большинство грамположительных бактерий (например, MRSA) может сохраняться на сухих поверхностях месяцами, а многие грамположительные бактерии (например, E. coli и K. pneumoniae) выживают где угодно неделями и месяцами, становясь в отсутствии регулярной дезинфекции поверхностей постоянным источником передачи инфекций. В отчете ВОЗ подчеркивается, что работники здравоохранения могут способствовать борьбе с антибиотикорезистентностью за счет усиления контроля и предотвращения инфекций. Каждый сотрудник стоматологической клиники должен придерживаться стандартных процедур профилактики передачи микроорганизмов, к которым относятся гигиена рук, использование барьерной защиты, дезинфекция и стерилизация инструментов, а также обеззараживание поверхностей. Рабочие поверхности стоматологического кабинета, находящиеся в загрязненной зоне, необходимо очищать после каждого пациента с помощью нейтрального моющего средства, тогда как поверхности вне этой зоны подлежат очищению в конце каждого рабочего дня или при появлении видимых загрязнений. Сотрудники стоматологических клиник должны знать о риске передачи потенциально опасных микроорганизмов и обеспечивать надлежащее выполнение эффективных процедур инфекционного контроля. DT Информация об авторе Доктор Шэрон Либерали (Sharon Liberali) – директор отделения для лиц с особыми потребностями стоматологического госпиталя Аделаиды и член Комиссии по инфекционному контролю Австралийской стоматологической ассоциации. Связаться с ней можно по электронной почте: sharon.liberali@health.sa.gov.au.
