«Проблемы скрининга предраковых изменений слизистой оболочки желудка» специалист отдела лабораторной диагностики ООО «Биохит»,Санкт-Петербург Кубачева Ю.К. Helicobacter pylori species-complex Уникальный возбудитель и уникальная инфекция: • Ниша обитания – желудок, где нет конкурентов. • Крайняя нестойкость в окружающей среде, реализуются не все пути передачи. • Высокая вирулентность (нет спонтанного выздоровления). • Персистирует в организме человека всю жизнь, вызывая клинически значимые последствия у 1% инфицированных. Распространенность гастритов разной этиологии • 90% ХГ хеликобактерной природы; • 5% - особые формы; • 5% - аутоиммунный гастрит; • менее 1% - вызвана Helicobacter heilmannii (Аруин Л.И., 1998; Морозов И.А., 1999) • 93,7% хеликобактерный гастрит; • 6,3% аутоиммунный и рефлюкс-гастрит (Щербаков П. и соавт., 1997) Частота встречаемости H. рylori при кислотозависимых заболеваниях • Хронический гастрит - от 75% до 100% случаев. Friem G., De Petris G., 1995;, Moran P., O’Morein A.A., 1997 • Язвенная болезнь желудка - от 70% до 80% Moran P., O’Morein A.A., 1997; AGA technical review, 1998;Jobn A., 2000 • Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - до 100% Colin W. Howden, 1998 Labenz et al, 1996 AGA technical review, 1998 Jobn A., 2000 Частота встречаемости H. рylori при неопластических заболеваниях • МALT-лимфома – от 35% до 100% Jobn A., 2000 Moran P., O’Morein A., 1997 • Дистальный рак желудка – до 70% AGA technical review, 1998 Emad M., Karin O., 2000 Vicari I., Falk G., 1997 Huanc J.Q., 1998 Moran P., O’Morein A.A., 1997 Атрофический гастрит – предраковое состояние Каскад Корреа – каскад предраковых изменений при атрофическом гастрите Нормальная слизистая Хронический активный гастрит Атрофический гастрит Кишечная метаплазия (типы I/II/III) Дисплазия Рак желудка Correa P. et al., 1975 H.pylori Нормальная слизистая Острый гастрит Хронический гастрит Атрофический гастрит Рак желудка Язвенная болезнь антральный отдел Риск развития язвенной болезни и рака желудка у пациентов с гастритом разной локализации Риск язвенной болезни тело 0 1 2 3 4 Риск рака желудка тело 0 1 2 3 4 0 1 0.5 0.1 0.1 0.1 0 1 1 1 2 5 1 10 10 2 1 0.5 1 1 2 2 2 5 2 22 22 3 2 1 2 2 2 2 3 5 3 26 26 3 2 1 3 2 2 4 5 10 4 26 26 3 2 1 4 18 18 36 36 90 0=норма; 1=неатрофический гастрит; 2-4=легкий, средней тяжести или тяжелый атрофический гастрит, соответственно Sipponen et al. Int J Cancer 1985 and SJG 1989 Rugge & Genta, 2001 в РФ число инфицированных HP – 75 % (~ 105 млн) Аденокарцинома 1-3% (~ 3 млн) Дисплазия Метаплазия Атрофия (15-20 лет) Хронический гастрит Рак желудка – одна из самых распространенных опухолей В 1994 году Международным агентством по изучению рака ВОЗ отнесло Helicobacter pylori к канцерогенам I группы. В России рак желудка среди всех онкологических заболеваний занимает второе место в структуре заболеваемости мужчин (14,7%) и третье – в структуре заболеваемости женщин (10,8%). По показателям смертности от рака Россия занимает 1 место в мире. желудка Отсутствует комплексная программа ранней диагностики и профилактики рака желудка. Железы желудка Клетки Клетки слизистой: Железы желудка (%) Кардиальная часть Париетальные Главные Слизистые Тело Слизистые G -клетки Антральный отдел PGI/PGII/HCl G-17/PGII Физиология слизистой оболочки желудка • Начало 80-х годов XX века; • американский гастроэнтеролог M. Samloff*; • серологическое определение пепсиногенов как простой и малоинвазивный метод оценки пептической секреции желудка; • корреляция между серологическим уровнем пепсиногенов и тяжестью поражения СОЖ, подтвержденная гистологически позволили Samloff назвать этот метод «серологической гастробиопсией». *Samloff M.I. et al. A study of the relationship between serum group pepsinogen levels and gastric acid secretion. Gastroenterology, 1975. Диагностическая панель «ГастроПанель» 4 тест-системы: для определения сывороточного уровня •Пепсиногена I •Пепсиногена II •Гастрина-17 •Антител к Helicobacter pylori Пепсиноген I Главные клетки • Пепсиноген I (Pg I) вырабатывается главными клетками тела желудка. • Маркер состояния кислотопродуцирующей части СОЖ (тела). • В норме сывороточный уровень пепсиногена-I 30-120 мкг/л. Определение сывороточного пепсиногена I (SPg I) • Является маркером заживления язвы; • Является генетическим маркером дуоденальной язвы; • ↑ при хеликобактерном гастрите (в начальной стадии развития воспалительного процесса); • ↓ при атрофическом гастрите тела желудка (пропорционально тяжести). Пепсиноген II • Пепсиноген II (Pg II) вырабатывается во всех отделах желудка и двенадцатиперстной кишки. • В норме сывороточный уровень пепсиногена II 3-10 мкг/л. • Пепсиноген II маркер воспаления любой этиологии в желудке (наблюдается повышение сывороточного уровня Pg II). • По мере увеличения тяжести атрофического гастрита с поражением тела желудка уменьшается соотношение PgI/PgII (в норме 3-20). Определение сывороточного пепсиногена II (SPG II) • • • • ↑ при хеликобактерном гастрите; Маркер инфекции НР; Маркер эрадикации НР; Может использоваться в качестве скрининга гастрита дна-тела желудка при условии определения SPG I (соотношение SPgI/SPgII). Гастрин-17 G-клетки Гастрин-17 вырабатывается G - клетками в антральном отделе желудка в ответ на стимуляцию несколькими факторами, включая белок пищи. В норме базальный уровень гастрина-17 составляет 2-10 пмоль/л, стимулированный гастрин-17 – 5-30 пмоль/л. Гастрин-17 Базальный (тощаковый) G-17 Непрямой маркер базальной секреции НСL HCl - G-клетки G-17 G-17 Пища G-клетки + Стимулированный G-17 Маркер G-клеток Гастрин-17 • При высокой кислотности в желудке базальный G-17 может не определяться → необходима проба со стимуляцией для оценки наличия и тяжести атрофии. • При снижении кислотопродукции под действие антисекреторных препаратов уровень гастрина-17 повышается (по механизму отрицательной обратной связи). • При атрофии в антральном отделе уровень G-17 будет снижаться пропорционально степени атрофии. P.Sipponen, M.Harkonen, A.Alanko, O.Suovaniemi //Clin. Lab. – 2002. – Vol.48. – P. 505-515. Определение гастрина-17 Секреция регулируется с помощью обратной связи HCl-гастрин: • ↑ при гипохлоргидрии; • ↑ при антисекреторной терапии; • ↑ при неатрофическом хеликобактерном гастрите; • ↓ при высокой кислотности; • ↓ при тяжелом антральном атрофическом хеликобактерном гастрите; • Является маркером предракового поражения желудка. Гастрин-17 при пищеводе Барретта HCl HCl HCl G17 HCl HCl HCl HCl HCl Кровь HCl HCl HCl HCl G-клетки Антитела Ig A/G к Helicobacter pylori • • • • • Наличие АТ - специфический иммунный ответ макроорганизма. Иммунная система приблизительно 5 % людей не вырабатывает антител класса Ig G против микроорганизма Helicobacter Pylori. Новая тест – система компании «BIOHIT» для определения антител класса Ig A/G с уникальным антигеном, выделенным в лабораториях компании «BIOHIT», позволяет более надежно провести диагностику инфекции Helicobacter Pylori. Антитела Ig G и Ig A определяются одновременно в одной лунке. Ig A/G ‹ 30 ИФЕ – отрицательный результат, Ig A/G › 30 ИФЕ – положительный результат. Чувствительность диагностики с помощью определения Ig A/G – 98,8%, специфичность – 94%. Оценка эрадикации с помощью определения антител Ig A/G в срок через 3 месяца после лечения не уступает по чувствительности и специфичности инвазивным методам. Уровень АТ A/G уменьшается в 2 раза при успешной эрадикации. Maastricht 3, 2005 Серологическая диагностика инфекции Helicobacter pylori – тест выбора при: • Кровотечение из язвы; • Атрофии слизистой желудка; • MALT-лимфоме; • Применение блокаторов протонной помпы и антибиотиков*. * Применение блокаторов протонной помпы является источником получения ложноотрицательных результатов при использовании всех диагностических тестов, кроме серологического, и должно быть прекращено min за 2 недели до проведения исследования. Серологические маркеры Биомаркер Пепсиноген I Маркер атрофии тела Pg I / Pg II Маркер атрофии тела Пепсиноген II Маркер воспаления и атрофии G-17 (стимулированный) Маркер антральной атрофии G-17 (базальный) Маркер повышенной кислотности (ГЭРБ, пищевод Барретта) Антитела H.Pylori Маркер инфекции Helicobacter pylori «ГастроСофт» Biohit GastroSoft® Отчет Данные пациента: ФИО Смирнов О.Г. (№ 678); Дата рождения 13.09.1956; Возраст 48 Данные исследования: Дата забора материала 05.08.2005; Дата постановки анализа 05.08.2005 Пепсиноген I 3,0 мкг/л (норма: 50-150 мкг/л); ПепсиногенII 1,0 мкг/л; Pg I/Pg II 3,0; Гастрин 17С 65,0 пикомоль/л; Гастрин 17Б 6,0 пикомоль/л ; Антитела к Нр 78 ИФЕ Положительный (норма < 38 ИФЕ) Трактовка результатов, в случае нелеченной инфекции НР или неуспешно проведенной эрадикационной терапии: Атрофическиф гастрит тела желудка, вызванный инфекцией НР. Низкий риск развития рака желудка. - Очень низкий уровень PgI (менее 15) может указывать на тяжелую степень атрофии СОЖ. Необходимо рассмотреть риск развития дефицита витамина В12 и наличие высокого содержания гомоцистеина. Рекомендовано проведение лечения инфекции НР, если пациенту не была ранее проведена успешная эрадикационная терапия. Рекомендовано проведение гастроскопии. Трактовка результатов, в случае успешной эрадикации инфекции НР: Атрофический гастрит тела желудка. Низкий риск развития рака желудка. Наличие инфекции НР маловероятно. - Очень низкий уровень PgI (менее 15) может указывать на тяжелую степень атрофии СОЖ. Необходимо рассмотреть риск развития дефицита витамина В12 и наличие высокого содержания гомоцистеина. Рекомендовано проведение гастроскопии. Рекомендуется проведение повторного обследования через 6 месяцев после окончания эрадикационной терапии. Это подтвердит успешность терапии и начало «ГастроСофт» на сайте (www.gastropanel.net) «ГастроПанель» – первый диагностический тест у пациента с гастроэнтерологической патологией «ГастроПанель» позволяет поставить диагноз: • инфекции H.pylori; • атрофического гастрита и установить его локализацию. «ГастроПанель» – первый диагностический тест у пациента с гастроэнтерологической патологией Оценка риска развития: • рака желудка; • язвенной болезни; • гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и пищевода Баррета; • дефицита витамина B12 и высокого уровня гомоцистеина С помощью «ГастроПанели» можно дать рекомендации: • по лечению инфекции H.Pylori • проведению гастроскопии и гистологического исследования; • определению уровня B12 и гомоцистеина «ГастроПанель» – первый диагностический тест у пациента с гастроэнтерологической патологией «ГастроПанель» позволяет: • распределить пациентов на группы, нуждающихся и не нуждающихся в прохождении гастроскопии. • Использование «Гастропанели» поможет сократить число гастроскопий вдвое*. *Väänänen et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:885-891