Изменчивость конфигурации передней брюшной стенки у детей с

Изменчивость конфигурации передней брюшной стенки у детей с
субкомпенсированной формой хронических запоров
Киргизов Ф.И., Алексеенко Д.А., Шилина Е.В.
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно – Ясенецкого Минздрава России, кафедра
детской хирургии с курсом ПО им. проф. В.П. Красовской2.
г. Красноярск. Россия.
Kirgizov P.I., Alekseenko.D.A., Shilina E.V.
Krasnoyarsk State Medical University named after professor V.F. Vaino-Yasenetsky, Russian
Ministry of Health, Department of Pediatric Surgery with courses of Professional Education named
after prof. V.P. Krasovskay.
Krasnoyarsk, Russia.
Передняя брюшная стенка – это мышечно – соединительно-тканный комплекс,
который обеспечивает постоянство положения, формы и строения органов брюшной полости
и забрюшинного пространства принимающий активное участие во всех жизненно важных
функциях организма [3,4]. Передняя брюшная стенка непосредственно участвует в акте
дефекации. Дефекация, по словам И.П. Павлова,- «сложный рефлекторный акт», в котором
принимают
участие
кора
головного
мозга,
проводящие
пути
спинного
мозга,
периферические нервы прямой кишки, мускулатура передней брюшной стенки и толстой
кишки [4, 5, 8]. А.М. Минев (1974) различает два основных типа дефекации: одномоментный
и двухмоментный.
Детский возраст характеризуется неустановившимися нервнорефлекторными связями,
поэтому механизм дефекации вырабатывается постепенно, в зависимости от окружающей
обстановки и индивидуальных особенностей организма [1, 2, 7]. Вследствие тесного морфофункционального взаимодействия передней брюшной стенки и толстой кишки, нарушение
функции одной отражается на работе другой и наоборот [6].
При этом исходные топографо-анатомические особенности передней брюшной стенки
нередко являются благоприятным фоном, на котором развиваются запоры [1, 5]. Однако до
настоящего времени не изучены размеры живота и передней брюшной стенки у детей с
заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Не изученными также остаются свойства
живота изменять свою форму и размеры при хронических запорах у детей. Отсутствуют
объективные критерии оценки состояния внутренних органов при пальпации, что снижает её
диагностическую ценность. Не разработана методика ускоренного обследования живота и
передней брюшной стенки, достоверного обсчёта и анализа полученных результатов,
адаптированная к условиям клиники.
Цель и задачи исследования. Выявить изменчивость форм живота и размеров передней
брюшной стенки у детей с хроническими запорами.
Материалы и методы: Основу собственного исследования составляет конституциональный
подход, включающий в себя изучение форм живота, и размеров передней брюшной стенки у
детей второго (8-12 лет) детства, страдающих хроническими запорами. Пациенты
сгруппированы по формам заболевания в соответствии с клинической классификацией
хронического толстокишечного стаза по А.И. Лёнюшкину (1999). Выделены три группы с
компенсированной,
субкомпенсированной
и
декомпенсированной
формами.
Нами
проведенно исследование больных детей с субкомпенсированной формой хронических
запоров.
Изучение конституции живота позволяет выявить изменчивость формы живота и
конфигурации
передней
брюшной
стенки
у
детей
с
данной
патологией
с
субкомпенсированной формой.
В исследуемую группу вошло 60 ребенка (табл. 1).
Таблица 1
Распределение детей по возрастным группам
второе детство
контрольная группа
всего
(8–12 лет)
(8–12 лет)
60
60
120
Для изучения реакции живота и передней брюшной стенки у детей с хроническими
запорами обследовано 60 ребенка второго детства. Группу сравнения составили 60 детей
периода второго детства не страдающих данным заболеванием.
Лапарометрическое
обследование
детей
с
хроническими
запорами
с
субкомпенсированной формой проводилось на базе I детского хирургического отделения
Городской клинической больницы №20 (зав. отд. Н.П. Бортникова), а также в амбулаторнополиклинических условиях.
Для более полной характеристики живота и передней брюшной стенки, в работе
использована уточненная методика лапарометрической диагностики, в основу которой
положен известный плоскостной (фронтальный) способ Т.Ф. Лавровой (1979) и способ
двойного измерения размеров Н.С. Горбунова (2000) (рис 1).
Рис. 1
С учётом поперечного индекса фаса определяются три основные и по три подтипа в каждой
крайней форме живота. Возрастная периодизация проводилась по классификации принятой
на YII Всесоюзной конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и
биологии А Н СССР (Б.А. Никитюк, В.П. Чтецов 1983). Полученная информация
обрабатывалась на персональном компьютере типа Pentium.
Математическая
обработка
данных
проводилась
при
помощи
оригинальной
программы «Лапарометрическая диагностика», статистическая – с использованием пакета
анализа Ms Excel 9.0, Statistica for Windows 6.0. В работе использовались методы
вариационной статистики. Вычисляли среднее арифметическое (М) и его ошибку (m),
среднее квадратичное отклонение (σ), коэффициент вариации (ν).
Результаты и обсуждения: У детей второго детства с хроническим толстокишечным
стазом в субкомпенсированной стадии среди фасных размеров, наибольшим продольным
размером является высота передней брюшной стенки, которая составляет 70,8% от длины
туловища. Наибольшую протяженность брюшной стенки занимает мезо- (46%), несколько
меньшую - эпи- (32,2%) и наименьшую – гипогастральная область (21,8%).
Поперечные размеры в большей степени определяют конфигурацию боковых
поверхностей передней брюшной стенки, а их соотношение на уровне X рёбер и верхних
передних подвздошных остей отражает форму живота детей данной возрастной группы (8-12
лет). Ширина живота уменьшается к пупку и максимально увеличивается к уровню крыльев
подвздошных костей. На протяжении эпигастральной области ширина передней брюшной
стенки увеличивается к уровню X рёбер. Боковыми границами брюшной стенки являются
реберные дуги, формирующие подгрудинный угол. На западение боковых границ этой
области указывает разница между эпигастральным и подгрудинным углом, а также разница
(p<0,001) площадей фаса. Ширина передней брюшной стенки в мезогастральной области от
уровня Х рёбер к уровню верхних передних подвздошных остей практически не изменяется.
В гипогастральной области ширина передней брюшной стенки уменьшается к уровню
лонного сочленения.
В сагиттальной плоскости выявляется конфигурация профиля передней и задней
брюшных стенок. Среди размеров, определяющих характер профиля в данной плоскости,
наибольший основание-передний выявляется у детей на уровне основания мечевидного
отростка. На ниже лежащих уровнях основание-передние размеры уменьшаются, достигая
наименьшего значения к уровню лонного сочленения. Профиль передней брюшной стенки
имеет нисходящий характер. Положительные значения показателя прогиба указывают на
выпячивание передней брюшной стенки в мезогастральной области на уровне пупка и
крыльев
подвздошных
костей.
Площади
профиля
распределяются
по
областям
соответствующим образом: 27,3% в эпи-, 60,3% в мезо- и 12,4% в гипогастральной. Профиль
задней брюшной стенки характеризуется, выпячиванием кпереди, повторяя поясничный
лордоз.
В горизонтальной плоскости положение передней брюшной стенки в эпи-, мезо- и
гипогастральной областях относительно их абдоминальных плоскостей характеризуется
стрелками прогиба.
Максимальное нависание передней брюшной стенки определяется над плоскостью
эпигастральной области, меньше на уровне пупка и крыльев подвздошных костей. В
гипогастральной области на уровне верхних передних подвздошных остей отмечается
минимальное нависание передней брюшной стенки. Конфигурация поперечных сечений
брюшной стенки, их размеры по кривизне поверхности и площади на различных уровнях
отличаются. Поперечные размеры по кривизне уменьшаются к пупку и достигают
минимального значения на уровне верхних передних подвздошных остей. Уменьшение
площадей поперечных сечений передней брюшной стенки происходит сверху вниз и
соответствует убыванию стрелок прогиба на данных уровнях. Асимметрии передней
брюшной стенки на всех уровнях, по мере уменьшения площадей поперечных сечений не
выявлено.
Таким образом, у детей второго детства страдающих хроническими запорами с
субкомпенсированной формой, конфигурация передней брюшной стенки и живота
характеризуются западением боковых, выпячиванием кпереди задней брюшных стенок,
равномерно убывающим книзу профилем живота и нависанием передней брюшной стенки, а
соотношение поперечных размеров на уровне X рёбер и верхних передних подвздошных
остей отражает наиболее характерную - овоидную форму живота. Для последней характерна
широкая и низкая эпигастральная область, имеющая форму равнобедренного треугольника с
узкой вершиной, широким основанием и значительным нависанием. Мезогастральная
область имеет форму прямоугольника, основания которого преобладают над его высотой, с
нависанием над нижележащей областью. Форма гипогастральной области - широкая и
низкая равнобочная трапеция.
Выявленные размеры представляют собой систему, определяющую конфигурацию и
свойства брюшных стенок, что наиболее сильно выявляется при типовом делении живота на
формы. В зависимости от значения индекса фаса форма живота, расширяющаяся вверх,
встречается у детей второго детства с хроническим толстокишечным стазом в 46,4%,
овоидная - в 10,8%, а, расширяющаяся вниз – в 42,8%.
Высота эпигастральной области по прямой и на основании среди размеров
фронтальной плоскости достоверно больше (р<0,05) у детей с овоидной формой живота по
сравнению с крайними формами живота (рис. 2). Наибольшая (р<0,001) ширина передней
брюшной стенки по прямой на
а.
б.
с.
Рис. 2. Типовые особенности конфигурации живота и передней брюшной стенки у детей 812 лет с хроническим толстокишечным стазом. а – расширяющаяся вверх;
б – овоидная; с – расширяющаяся вниз.
уровне Х ребер определяется у формы живота, расширяющейся вверх. Для последней
характерна наиболее широкая с западением боковых поверхностей и большей (р<0,001)
площадью фаса по кривизне эпигастральная область. Наименьшая (р<0,001) ширина на
данном уровне определяется у формы живота, расширяющейся вниз. Эпигастральная область
по сравнению с другими формами узкая, ей соответствует наименьшее западение боковых
поверхностей и меньшая (р<0,05) площадь фаса на основании и по кривизне.
В мезогастральной области высота передней брюшной стенки по прямой и на
основании достоверно больше у форм живота, расширяющихся вверх и вниз по сравнению с
овоидной. Ширина по прямой на уровне верхней границы мезогастральной области больше
(р<0,001) у формы живота расширяющейся вверх, по сравнению с овоидной и формой
живота расширяющейся вниз. На уровне нижней границы мезогастральной области ширина
передней брюшной стенки не имеет типовых различий.
У детей с формой живота, расширяющейся вверх, высота эпигастральной области по
прямой, на основании и по кривизне достоверно больше (р<0,01) в контрольной группе, чем
у больных. Увеличение ширины (р<0,01) передней брюшной стенки по прямой на уровне Х
ребер (на 10,8%) выявляется у больных детей. Для последних, характерна наиболее низкая, с
уменьшением западения боковых поверхностей (в 1,3 раза) эпигастральная область. В
сагиттальной плоскости у детей с патологией значения высоты эпигастральной области по
кривизне уменьшаются (р<0,001) на 15,1%, а площадь профиля передней брюшной стенки
увеличивается (р<0,01) в 1,5 раза по сравнению с контролем. В горизонтальной плоскости у
детей с хроническим запорами, характерно увеличение (р<0,001) ширины передней
брюшной стенки по кривизне на 24,3% и стрелки прогиба на уровне Х ребер в 1,9 раза по
сравнению с контролем, и указывает на максимальное нависание передней брюшной стенки
над плоскостью эпигастральной области.
У детей с формой живота, расширяющейся вниз, с хроническими запорами также
выявляются изменения конфигурации передней брюшной стенки. Высота эпигастральной
области по прямой и кривизне уменьшаются (р<0,01) на 21,4%, 21% а площади фаса на
основании - на 21,8% по сравнению с контрольной группой. Эпигастральная область
становится более широкой и низкой с незначительным западением боковых поверхностей. В
горизонтальной плоскости у обследуемых с хроническими запорами с субкомпенсированной
формай увеличиваются (р<0,001) ширина передней брюшной стенки по кривизне (на 9,1%) и
стрелка прогиба (в 1,5 раза) на уровне Х рёбер, что указывает на умеренное нависание
передней брюшной стенки над плоскостью эпигастральной области.
Высота мезогастральной области по прямой при патологии увеличивается (р<0,001)
на 18,8%, а боковые поверхности брюшной стенки совпадают с границами мезогастральной
области. Последняя принимает вид равнобочной трапеции, основанием расширенным вниз.
В сагиттальной плоскости мезогастральная область у больных детей характеризуется
увеличением (р<0,05) высоты по кривизне на 18,7%, показателей прогиба в 4,5 раза, что
приводит к выпячиванию передней границы профиля и увеличению площади профиля в 2,5
раза по сравнению с западающей передней границей профиля детей контрольной группы. В
горизонтальной плоскости у пациентов с хроническими запорами с субкомпенсированной
формой, по сравнению с контролем, усиливается нависание передней брюшной стенки за
счёт увеличения (р<0,001) стрелок прогиба, особенно, на уровне пупка - в 3,1 раза.
В гипогастральной области, изменения конфигурации передней брюшной стенки
выявлены только в сагиттальной и горизонтальной плоскости. При запорах значительно (в
2,1 раза) увеличивается (р<0,05) площадь профиля, а передняя граница профиля принимает
плоско нисходящий характер. В горизонтальной плоскости возрастает (р<0,05) нависание (в
3,6 раза) передней брюшной стенки над плоскостью гипогастральной области
Выводы: Следовательно, влияние хронического запора с субкомпенсированной
формой заключается в специфических изменениях живота и передней брюшной стенки.
Установлены значительные типовые и возрастные особенности реакции живота и передней
брюшной стенки на патологию толстой кишки. Так, у детей с формой живота,
расширяющейся вверх, уменьшается нависание, выпячивание передней границы профиля,
усиливаются
прогиб
гипогастральной
спины
области.
Для
кпереди,
отмечается
овоидной
формы
правосторонняя
живота,
характерно
асимметрия
увеличение
распластанности боковых поверхностей передней брюшной стенки на уровне пупка и
крыльев подвздошных костей, усиление прогиба спины кпереди, уменьшение выпячивания
передней границы профиля в мезогастральной области. У формы живота, расширяющейся
вниз, происходит уменьшение западения боковых поверхностей передней брюшной стенки
на уровне пупка, сглаживается передняя граница профиля в эпигастральной области и,
наоборот, усиливается выпячивание в мезогастральной.
Таким образом, проведенное исследование выявило особенности размеров передней
брюшной стенки и форм живота у детей с хроническим толстокишечным стазом с
субкомпенсированной формой, их изменчивость в зависимости от формы живота.
Полученные данные свидетельствуют об активной роли передней брюшной стенки и живота
в реакции организма на патологию желудочно-кишечного тракта, что может быть шире
использовано в диагностике, профилактике и лечении.
Список литературы:
1. Ачкасов С.И., Саламов К.Н. Хирургическое лечение функциональных нарушений у
больных с аномалиями развития и положения толстой кишки // Проблемы
колопроктологии. – 2000. – № 17. – С. 480-481.
2. Воробьёв Г.И., Саламов К.Н., Минц Л.В. с соавт. Хирургическое лечение аномалий
развития интрамуральных нервных сплетений толстой кишки // Вестник хирургии. –
1991. – № 4. – С. 22-25.
3. Лёнюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста. – М. –
Медицина, 1999. – 366 с.
4. Павлов И.П. Физиология. Лекции по физиологии пищеварения. – М.: Познавательная
книга Плюс, 2002. – 288 с.
5. Шафик А.М., Машукова В.Н. Способ диагностики хронического толстокишечного
стаза // Сборник научных работ НИИ проктологии. – М., 2000. – С. 65.
6. Bigelli R.H., Fernandes M.I., Vicente Y.A. et al. Anorectal manometry in children with
chronic functional constipation // Arq. Gastroenterol. – 2005. – Vol. 42, № 3. – P. 178-181.
7. Chase J., Robertson V.J., Southwell B. et al. Pilot study using transcutaneous electrical
stimulation (interferential current) to treat chronic treatment-resistant constipation and
soiling in children // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2005. – Vol. 20, № 7. – P. 1054-1061.
8. Liu Z., Sakakibara R., Odaka T. et al. Mechanism of abdominal massage for difficult
defecation in a patient with myelopathy (HAM/TSP) // J. Neurol. – 2005. – Vol. 252, № 10.
– P. 1280-1282.