ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПНЕВМОНИИ

1. ФАРМАКОТЕРАПИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
1.1. ПНЕВМОНИЯ
Выбор антибиотика определяется такими критериями как:
I).
клиническая ситуация
II).
антимикробный спектр действия выбранного препарата
III). результаты окраски мокроты по Граму
IV). фармакокинетика антимикробного препарата
V).
тенденция и вероятность антибиотикорезистентности
VI). тяжесть пневмонии
VII). безопасность препарата
VIII). возможность ступенчатой терапии
IX). фармакоэкономические показатели
I).
«Ситуационный подход»
При выборе первоначального антибиотика для лечения внебольничной пневмонии
оправдан «привязанностью» некоторых возбудителей пневмонии к определенным
клинико-эпидемиологическим ситуациям: грипп, иммунодефицит, аспирации, ХОБЛ,
алкоголизм, проживание в интернатах.
Пневмонии на фоне ХОБЛ:
Основные возбудители: H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis.
Антибиотики: защищенные пенициллины, цефалоспорины II-III поколений,
респираторные фторхинолоны.
Пневмонии у больных с высоким риском аспирации:
Основные возбудители: анаэробы, грамотрицательная флора.
Антибиотики:
клиндамицин,
метронидазол,
респираторные
фторхинолоны
(моксифлоксацин), карбапенемы.
Пневмонии на фоне тяжелых соматических заболеваний:
Основные возбудители: H.influenzae, S.pneumoniae, Klebsiella, Legionella.
Антибиотики: защищенные пенициллины, цефалоспорины II-III поколений, макролиды,
респираторные фторхинолоны (спарфлоксацин и др.).
Пневмонии у проживающих в домах престарелых:
Основные возбудители: H.influenzae, S.pneumoniae, S.aureus.
Антибиотики: оксациллин, защищенные пенициллины, респираторные фторхинолоны
(спарфлоксацин, моксифлоксацин и др.).
Атипичные пневмонии:
Основные возбудители: Mycoplasma, Chlamidia, Legionella
Антибиотики: макролиды, тетрациклины, фторхинолоны (спарфлоксацин).
Антимикробный спектр:
1). пневмококк – чувствителен к пенициллинам, защищенным пенициллинам,
цефалоспоринам I, II поколений, макролидам
2). стрептококк – чувствителен к полусинтетическим пенициллинам с клавулановой
кислотой, цефалоспоринам I, II поколений, макролидам
3). стафилококк – чувствителен к полусинтетическим пенициллинам с клавулановой
кислотой, цефалоспоринам I, II поколений, аминогликозидам, фторхинолонам,
ванкомицину (при резистентности к оксациллину)
4). гемофильная палочка – чувствительна к полусинтетическим пенициллинам,
цефалоспоринам I, II поколений, макролидам
5). внутриклеточные
микроорганизмы
(хламидии,
микоплазма,
легионелла)
чувствительны к макролидам, фторхинолонам, тетрациклинам
6). кишечная палочка, протей – чувствительны к цефалоспоринам II, III поколений,
аминогликозидам, фторхинолонам, карбапенемам
7). клебсиелла – чувствительна к цефалоспоринам II, III поколений, аминогликозидам,
фторхинолонам
8). синегнойная палочка – чувствительна к цефалоспоринам III поколения,
аминогликозидам, фторхинолонам
III). Окраска мокроты по Граму и посев мокроты:
Является важным ориентиром для выбора первоначального антибиотика с учетом «грам –
принадлежности» микроорганизмов. Диагностически значимый титр возбудителя при
посеве мокроты 105.
IV). Фармакокинетика антибиотика
1. Концентрация в легочной ткани и в альвеолярных макрофагах
2. Биодоступность препарата при приеме внутрь
3. Длительность периода полувыведения – режим дозирования
4. Наличие постантибиотического эффекта (сумамед, спирамицин,
аминогликозиды, фторхинолоны, ванкомицин)
5. Отсутствие взаимодействия с другими медикаментами
6. Пути элиминации из организма
имипенем,
V).
Антибиотикорезистентность
1. Учет факторов риска пенициллинорезистентности пневмококка (возраст больных
менее 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжелых соматических заболеваний, частое и
длительное лечение антибиотиками, проживание в домах престарелых)
2. Наличие перекрестной резистентности к макролидам
3. Наличие штаммов H.influenzae, продуцирующих – лактамазы
4. Неэффективность или недостаточная эффективность пенициллинов и макролидов
5. Преимущество респираторных фторхинолонов (спарфлоксацин и др.)
VI). Алгоритм лечения больного с учетом тяжести заболевания
Пневмония легкого течения
Лечение в амбулаторных условиях
АБ терапия внутрь
Для пациентов до 50 лет без сопутствующих заболеваний монотерапия амоксициллином
или современными макролидами:
1. Аминопенициллины:
Амоксициллин (флемоксин) (табл. 0,125; 0,25 и 0,5 г) внутрь по 0,5 г 3 р/сут. в теч. 710 суток и/или
2. Макролиды:
Азитромицин и его аналоги (Сумамед табл. 500 мг; Азитрокс капс. 250 мг;
Хемомицин капс. 250 мг) внутрь по 500 мг 1 р/сут. в теч. 3-х суток;
Кларитромицин (клацид) (табл. 0,25 и 0,5 г) внутрь по 500 мг 2 р/сут. в теч. 7-14 сут.;
Мидекамицин (макропен) (табл. 0,4 г) внутрь по 400 мг 3 р/сут. в теч. 7-14 сут.
Пациентам, имеющим факторы риска следует назначать комбинированную терапию βлактам + современный макролид, либо монотерапию респираторными фторхинолонами
III-IV поколения:
1. Ингибиторзащищенные пенициллины:
Амоксициллин/клавуланат (амоксиклав) (табл. 375 и 625 мг) внутрь по 625 мг 3
р/сут. в теч. 7-10 суток и/или
2. Макролиды:
Азитромицин и его аналоги (Сумамед табл. 500 мг; Азитрокс капс. 250 мг;
Хемомицин капс. 250 мг) внутрь по 500 мг 1 р/сут. в теч. 3-х суток или
кларитромицин (см. выше) или
3. Респираторные фторхинолоны:
Спарфлоксацин (спарфло) (табл. 0,2 г) внутрь по 400 мг однократно в 1-й день, затем
по 200 мг;
Левофлоксацин (таваник) (табл. 0,25 и 0,5 г) внутрь по 500 мг табл. 1 р/сут.
Пневмония среднетяжелого и тяжелого течения
Лечение в стационаре
Парентеральная АБ терапия в течение 2-3 сут. (1-й этап)
Переход на прием
антибиотиков внутрь (2-й этап)
Для пациентов до 50 лет без сопутствующих заболеваний:
1. Аминопенициллины в теч. 2-3 суток:
Ампициллин (пор. д/приг. р-ра д/ин.; фл. 0,25; 1 и 2 г): в/в по 1-2 г 4 р/сут. или
2. Цефалоспорины III поколения в теч. 2-3 суток:
Цефотаксим (клафоран) (пор. д/приг. р-ра д/ин.; фл. 1 г) в/в по 1,0-2,0 г с интервалом
8 часов;
Цефтриаксон (роцефин) (пор. д/приг. р-ра д/ин.; фл. 0,25; 0,5; 1 г) в/в по 1,0-2,0 г
однократно в сут.
3. Амоксициллин (флемоксин) (табл. 0,125; 0,25 и 0,5 г) внутрь по 0,5 г 3 р/сут. в теч. 710 суток или
4. С 1-го дня лечения сочетание 1, 2, а затем 3 с макролидами внутрь.
Для пациентов старше 60 лет или на фоне ХОБЛ:
1. Ингибиторзащищенные пенициллины:
Амоксициллин/клавуланат (амоксиклав) (пор. д/приг. р-ра д/ин.; фл. 0,6 и 1,2 г) в/в
по 1,2 г 3 р/сут в течение 3-х суток
Амоксициллин/клавуланат (табл. 375 и 625 мг)
внутрь по 625 мг 3 р/сут в сочетании с макролидами (Эритромицин, Азитромицин,
Кларитромицин) в теч. 7-10 суток или
2. Цефалоспорины III поколения:
Цефотаксим (клафоран) (пор. д/приг. р-ра д/ин.; фл. 1 г) в/в по 1,0-2,0 г 3 р/сут;
Цефтриаксон (роцефин) (пор. д/приг. р-ра д/ин.; фл. 0,25; 0,5; 1 г) в/в по 2,0 г 1 р/сут
в течение 3-х суток в сочетании с макролидами (Эритромицин, Азитромицин,
Кларитромицин)
Амоксициллин/клавуланат (табл. 375 и 625 мг) внутрь по 625
мг 3 р/сут в теч. 7-10 суток или
3. Респираторные фторхинолоны:
Левофлоксацин (таваник) (р-р д/инф.; флак. 0,5 г/100 мл) в/в по 500 мг 1 р/сут в
течение 2-3-х суток
Левофлоксацин (табл. 0,25 и 0,5 г) внутрь по 500 мг 1 р/сут;
Спарфлоксацин (спарфло) (табл. 0,2 г) внутрь по 400 мг однократно в 1-й день, затем
по 200 мг в течение 7-10 суток.
Длительность АБ-терапии неосложненной пневмонии 7-10 дней. При пневмонии,
вызванной Mycoplasma, Legionella, а также в случае осложнений (абсцесс и пр.)
продолжительность лечения может достигать 21 дня.
Принцип
ступенчатой
двухэтапной
антибактериальной
терапии
внебольничных пневмоний («step-down therapy»)
Заключается в переходе антибиотиков с парентерального на пероральный путь введения в
возможно более короткие сроки (от 48 до 72 часов), с учетом клинического состояния
пациента и без ущерба конечной эффективности лечения.
Показания к переходу с парентеральной формы введения на пероральную:
1. нормализация температуры тела (<37.50С) при двух последовательных измерениях с
интервалом 8 ч;
2. уменьшение одышки;
3. отсутствие нарушения сознания;
4. положительная динамика других симптомов заболевания;
5. отсутствие патологии со стороны кишечника;
6. согласие пациентов на пероральное лечение.
Перечень
антибиотиков,
используемых
для
ступенчатой
терапии:
амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, кларитромицин, азитромицин, спирамицин,
эритромицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин. Для
некоторых антибиотиков, не имеющих лекарственной формы для перорального
применения, возможна замена на близкие по антимикробному спектру препараты
(например, ампициллин и амоксициллин).
VII).
Показания для смены антибиотика или назначения второго препарата:
1. Клиническая неэффективность терапии в течение 48-72 часов после её назначения
(сохранение лихорадки, дыхательной недостаточности, интоксикации, развитие
осложнений и др.)
2. Развитие нежелательных лекарственных реакций, требующих отмены антибиотика
3. Применение препаратов с кумулятивной активностью (например, аминогликозидов),
продолжительность которых не должна превышать 7-10 сут.
4. Аминогликозиды в амбулаторной практике для лечения внебольничных пневмоний не
должны назначаться
Критерии эффективности антибактериальной терапии:
1. Температура <37.50С
2. Отсутствие интоксикации
3. Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания < 20/мин)
4. Отсутствие гнойной мокроты
5. Нормализация газов крови (Ра О2 > 60 мм рт.ст.; Sa О2 > 90%)
6. Количество лейкоцитов в крови < 10х109/л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%
7. Отсутствие отрицательной динамики на серийных рентгенограммах (разрешение
пневмонической инфильтрации у большинства больных через 2-4 нед.)
8. СРБ < 50 мг/л
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Борьба с интоксикацией проводится у больных с высокой лихорадкой, особенно
при тяжелом течении болезни. Применяются солевые растворы (физиологический,
Рингера) 1000-3000 мл в сутки, 5% р-р глюкозы - 400-800 мл/сутки, гемодез - 400 мл
/сутки. Растворы вводятся под контролем ЦВД и диуреза.
Кислородная терапия проводится при острой дыхательной недостаточности: О2
через маску или носовые канюли, при ее неэффективности и признаках утомления
дыхательной мускулатуры (Ра О2 < 60 мм Hg, Pa CO2 > 45 мм Hg) вспомогательная
искусственная вентиляция легких или искусственная вентиляция легких.
Восстановление дренажной функции бронхов
При появлении «влажного» кашля назначаются отхаркивающие средства (лазолван
100 мг/сутки, ацетилцистеин 600 мг/сутки, бромгексин 8-16 мг 2-3 раза в день).
Эффективны корень алтея, йодид калия.
При развитии бронхообструктивного синдрома назначают: атровент через
дозированный ингалятор - 2-4 вдоха 4 раза в день, беродуал 2 вдоха 4 раза в день,
эуфиллин 2,4% раствор - 5-10 мл в/в, при неэффективности – кортикостероиды. При
тяжелых пневмониях отхаркивающие средства и бронхолитики вводятся через
небулайзер.
При кашле с трудно отделяемой мокротой, надсадном, сопровождающемся
выраженной болью, целесообразно назначить лекарственное средство, уменьшающее
кашель, способствующее отхождению мокроты – Коделак (табл. №10). 1 табл. Коделак
содержит кодеина 0,008, травы термопсиса лацентного 0,02, натрия гидрокарбоната 0,2,
корня солодки в порошке 0,2. Применяют Коделак внутрь по 1 табл. 2-3 р/день. Коделак
фито-сироп во флаконах. 5 мл сиропа Коделак-фито содержит кодеина фосфата 0,0045,
экстракта термопсиса сухого 0,01, экстракта корня солодки густого 0,2, экстракт чабреца
жидкого 1,0. Взрослым назначают 15-20 мл в сутки в 3- 4 приема по 1 мерной ложечке (5
мл).
При непродуктивном кашле с вязкой мокротой назначают муколитическое средство
Ацетилцистеин (АЦЦ шипучие табл. 0,2). Растворить в стакане теплой воды на один
прием в сутки.
Кортикостероидная терапия
Назначается при тяжелом и осложненном течении (инфекционно-токсический шок,
инфекционно-токсическое поражение почек, печени), а также при выраженном
бронхообструктивном синдроме. Вводят преднизолон по 60-90 мг в/в.
Антиоксидантная терапия
При тяжелой пневмонии для уменьшения повреждения клеточных мембран
свободными радикалами рекомендуется аскорбиновая кислота внутрь или инъекционно 2
раза в сутки, рутин по 20 мг 3 раза в день.
Антиферментная терапия
Назначается больным с тяжелой пневмонией при угрозе абсцедирования.
Применяется контрикал и другие ингибиторы протеиназ 10.000 Ед/сутки в течение 1-3
дней.
Коррекция микроциркуляторных нарушений
При тяжелом течении пневмонии назначают гепарин 20.000 Ед/сут., реополиглюкин
400 мл/сутки.
Коррекция диспротеинемии
При тяжелом течении у больных с дефицитом массы тела и снижения общего белка
рекомендуется введение альбумина 100-200 мл/сутки, ретаболила 1 мл в течение 3 дней.
Иммунозаместительная терапия
Проводится при тяжелом течении пневмонии, протекающих на фоне
иммунодефицита (хронический алкоголизм, медикаментозная иммуносупрессия).
Вводится нативная и/или свежезамороженная плазма 100-200 мл в течение 3-х суток,
иммуноглобулин 6-10 г/сутки однократно в/в.
Ожидаемый ответ на лечение будет зависеть от:
1. Тяжести течения заболевания
2. Характера возбудителя
3. Иммунологического состояния пациента
4. Изменений на рентгенограмме
5. Адекватности лечения
1.2. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ
БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ
Цели лечения:
1. Предотвращение прогрессирования ХОБЛ
2. Уменьшение выраженности симптомов
3. Повышение толерантности к физической нагрузке
4. Улучшение состояния здоровья и качества жизни
5. Профилактика и лечение осложнений
6. Уменьшение летальности
Тактика ведения пациента характеризуется ступенчатым увеличением объема
терапии, зависящим от тяжести заболевания.
На всех стадиях:
 Уменьшение неблагоприятного влияния атмосферных и домашних поллютантов;
 Антиникотиновая программа (беседа врача, выработка стратегии поведения пациента,
никотин-заместительная терапия, выявление и лечение ХОБЛ, профилактика
обострений);
 Ежегодная вакцинопрофилактика гриппа, вакцинопрофилактика пневмококковой
инфекции 1 раз в 3-5 лет.
I: легкое течение ХОБЛ
Добавить к лечению бронходилататоры короткого действия по потребности:
 Ингаляционные М-холинолитики:
ИПРАТРОПИЯ БРОМИД (АТРОВЕНТ) (аэроз. д/инг. дозир., 20 мкг/1 доза, 200 и
300 доз) по 40-80 мкг (2-4 инг.) 3-4 р/сут.;
ТРОВЕНТОЛ (аэроз. д/инг. дозир., 20 мкг/1 доза, 21 г) по 20-80 мг (1-4 инг.) 2-3 р/сут.
 Ингаляционные 2 –агонисты:
САЛЬБУТАМОЛ и его аналоги (аэроз. д/инг. дозир., 100 мкг/1 доза, 90 доз) по 100200 мкг (1-2 инг.) 3-4 р/день;
ТЕРБУТАЛИН и его аналоги (аэроз. д/инг. дозир., 250 мкг/1 доза) по 250-500 (1-2
инг.) каждые 6 часов;
ФЕНОТЕРОЛ (БЕРОТЕК) (аэроз. д/инг. дозир., 100 и 200 мкг/1 доза, 200 и 300 доз)
по 100-200 мкг (1-2 инг.) 1-3 р/день не >1,6 мг/сут.
II: среднетяжелое течение ХОБЛ
Добавить к лечению постоянный прием одного или нескольких бронходилататоров:
 Ингаляционные М-холинолитики длительного действия:
ТИОТРОПИЯ БРОМИД (СПИРИВА) (капс. с пор. д/инг.; 18 мкг) по 18 мкг 1 р/день
с помощью ингалятора Хандихалер
 Ингаляционные 2 – агонисты длительного действия:
ФОРМОТЕРОЛ (ОКСИС ТУРБУХАЛЕР) (капс. с пор. д/инг.; 4,5 и 9,0 мкг) по 2
инг. 2 р/день;
САЛМЕТЕРОЛ (СЕРЕВЕНТ) (аэроз. д/инг. дозир., 25 мкг/1 доза, 60 и 120 доз) по
50-100 мкг 2 р/день
 Комбинированные препараты:
М-холинолитик с 2-агонистом быстрого действия:
БЕРОДУАЛ (аэроз. д/инг. дозир.; ипратропия бромид+фенотерола гидробромид – 21
мкг+50 мкг/1 доза; 200 доз) по 1-2 инг. 3 раза в день (до 8 инг./сут.)
Ингаляционный ГКС с 2-агонистом длительного действия:
СЕРЕТИД МУЛЬТИДИСК (пор. д/инг; салметерол+флутиказон – 50+100; 50+250;
50+500 мкг/1 доза) по 1 инг. 2 р/сут.
СЕРЕТИД (аэроз. д/инг. дозир.; салметерол+флутиказон – 25+50; 25+125; 25+250
мкг/1 доза; 120 доз) по 1 инг. 2 р/сут.
СИМБИКОРТ ТУРБУХАЛЕР (пор. д/инг; будесонид+формотерол-80+4,5; 160+4,5
мкг/1 доза; 60 и 120 доз) по 1-2 инг. 2 р/сут.
 Ингаляционные ГКС при выраженных симптомах ХОБЛ и доказанном
спирометрическом ответе (прирост ОФВ1 >15% после 2-недельной терапии
преднизолоном в дозе 40 мг per os)
БЕКЛОМЕТАЗОН и его аналоги (аэроз. д/инг. дозир., 50, 100, 250 мкг/1 доза, 200
доз) по 200 мкг 2 р/день;
ФЛУНИЗОЛИД (ИНГАКОРТ) (аэроз. д/инг. дозир., 250 мкг/1 доза, 120 доз) до 2
мг/сут. (8 ингаляций);
БУДЕСОНИД (ПУЛЬМИКОРТ ТУРБУХАЛЕР) (аэроз. д/инг. дозир., 200 мкг/1
доза, 100 и 200 доз) по 200 мкг 2 р/день;
ПУЛЬМИКОРТ (сусп. для небулайзеров 0,5 мг) по 2 инг. 2 р/день
ФЛУТИКАЗОН (ФЛИКСОТИД) (аэроз. д/инг. дозир., 125 и 250 мкг/1 доза, 60 и 120
доз) по 100-1000 мкг 2 р/день
Добавить к лечению реабилитационные мероприятия (режим, ЛФК, дыхательная
гимнастика, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение).
III: тяжелое течение ХОБЛ
 Постоянный прием одного или нескольких бронходилататоров (см. выше)
 Ингаляционные ГКС при выраженных симптомах ХОБЛ и доказанном
спирометрическом ответе или повторяющихся обострениях, требующих лечения
антибиотиками и/или системными ГКС
 Реабилитационные мероприятия (см. выше)
IV: крайне тяжелое течение ХОБЛ
 Постоянный прием одного или нескольких бронходилататоров (см. выше)
 Ингаляционные ГКС при выраженных симптомах ХОБЛ и доказанном
спирометрическом ответе или повторяющихся обострениях, требующих лечения
антибиотиками и/или системными ГКС
 Реабилитационные мероприятия
 Лечение осложнений
 Кислородотерапия: длительная (18 часов в сут.) малопоточная (2-5 л в мин.)
 Хирургическое лечение
Основные принципы ведения больных при обострении ХОБЛ:
1. Для лечения обострения ХОБЛ эффективны ингаляционные бронходилататоры
(особенно β2-агонисты и/или М-холинолитики), теофиллин и ГКС (при системном,
преимущественно пероральном приеме) (уровень доказательности А).
2. При тяжелом обострении ХОБЛ предпочтительнее небулайзерная терапия
бронхолитиками (уровень доказательности В).
3. Комбинации бронходилататоров могут быть более эффективными и вызывать
меньше нежелательных лекарственных реакций (уровень доказательности А).
4. При обострениях ХОБЛ с клиническими признаками бронхиальной инфекции
(повышение количества и изменение цвета мокроты и/или лихорадка) пациентам
показана антибактериальная терапия. Выбор антибиотика зависит от
чувствительности
к
антибиотикам
типичных при
обострении
ХОБЛ
микроорганизмов: S. pneumoniae, Н. influenzae, M. catatrhalis. При тяжелом
обострении антибиотик должен быть активен не только в отношении этих типичных
возбудителей, но и против К. pneumoniae и P. aeruginosa.
5. При обострении ХОБЛ со снижением ОФВ1 менее 50% от должного системные ГКС
(преднизолон в средней суточной дозе 30-40 мг или его эквивалент) назначаются
параллельно с бронхолитической терапией в течение 10-14 дней (уровень
доказательности D).
6. Короткий курс системных ГКС не является точным прогностическим признаком
долговременного ответа на ИГКС.
7. У части больных ХОБЛ, отвечающих на пробный курс системных ГКС, показано
применение комбинации ИГКС с β2-агонистами длительного действия.
8. Длительное лечение системными ГКС не приводит к повышению эффективности, но
повышает риск нежелательных лекарственных реакций.
9. Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) с интермиттирующим положительным
давлением улучшает газовый состав крови и рН, снижает госпитальную смертность,
потребность в интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также
продолжительность госпитального лечения (уровень доказательности А). Целью
кислородотерапии является достижение РаО2 в пределах 60-65 мм рт. ст. и SaО2 9092%.
10. При легком обострении заболевания возникает необходимость в изменении
привычной бронхолитической терапии (увеличение дозы и/или кратности приема
ЛС). Если обострение ХОБЛ имеет бактериальную природу, показано назначение
амоксициллина или макролидов (азитромицина, кларитромицина).
11. При среднетяжелом обострении наряду с усилением терапии требуется врачебная
оценка клинической ситуации. В случае бактериальной природы обострения
назначают амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II и III поколения или
респираторные фторхинолоны. Длительность АБ-терапии должна быть не менее 10
дней.
12. При тяжелом обострении ХОБЛ необходима госпитализация больного.
13. При лечении больных с наличием полиорганной патологии, тахикардии, гипоксемии
возрастает роль антихолинергических препаратов. Ипратропия бромид назначается
как в качестве монотерапии, так и в сочетании с β2-агонистами. Более выраженное и
быстрое субъективное улучшение достигается при применении небулизированного
раствора беродуала.
14. Всем больным с тяжелой и крайне тяжелой стадиями ХОБЛ при обострении
заболевания с развитием ОДН должно быть назначено антибактериальное лечение.
Респираторные фторхинолоны рекомендуются в качестве терапии первой линии у
этой категории пациентов.
15. Дополнительная противовоспалительная терапия: Фенспирид (эреспал) (табл. 80
мг) внутрь по 80-160 мг 2-3 р/сут. совместно с базисной терапией, в ст. ремиссии по
80 мг 1 р/день до 6 мес.
16. Муколитическая терапия: Амброксола гидрохлорид (амброгексал) (табл. 30 мг; р-р
50 и 100 мл) внутрь по 30 мг 3 р/день или 4 мл р-ра 3 р/день, курс лечения 4-14 дней.
При кашле с трудно отделяемой мокротой, надсадном, сопровождающемся
выраженной болью, целесообразно назначить лекарственное средство, уменьшающее
кашель, способствующее отхождению мокроты – Коделак (табл. №10). 1 табл.
Коделак содержит кодеина 0,008, травы термопсиса лацентного 0,02, натрия
гидрокарбоната 0,2, корня солодки в порошке 0,2. Применяют Коделак внутрь по 1
табл. 2-3 р/день. Коделак фито-сироп во флаконах. 5 мл сиропа Коделак-фито
содержит кодеина фосфата 0,0045, экстракта термопсиса сухого 0,01, экстракта
корня солодки густого 0,2, экстракт чабреца жидкого 1,0. Взрослым назначают 15-20
мл в сутки в 3- 4 приема по 1 мерной ложечке (5 мл). При непродуктивном кашле с
вязкой мокротой назначают муколитическое средство Ацетилцистеин (АЦЦ
шипучие табл. 0,2). Растворить в стакане теплой воды на один прием в сутки.
1.3. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Основные цели лечения – свести до минимума клинические проявления БА, включая и
ночной период.
Критерии контроля за течением БА (GINA, 2002): дневных симптомов-нет или
выражены минимально, ночных симптомов-нет, минимальная частота обострений,
нормальная физическая активность, потребность в β2-агонистах длительного действия
минимальная, величина ОФВ1 или ПСВ соответствует должной величине, дневные
вариации ПСВ < 20%, частота нежелательных лекарственных реакций – минимальная.
Основной принцип лечения БА – назначение базисной терапии и симптоматических
средств с бронхорасширяющим эффектом; выбор лекарственного средства зависит от
степени тяжести болезни. Стратегия лечения основана на пятиступенчатом подходе;
первые четыре отражают степень тяжести клинических проявлений БА, а пятая ступень –
снижение поддерживающих доз противоастматических препаратов после 3-месячной
стабильной ремиссии БА.
Степень
тяжести
Ступень 1
Интермиттирующая
астма
Ежедневная контролирующая
медикаментозная терапия
Не показаны
Ступень
2 Ингаляционные
Легкая
глюкокортикостероиды
(ГКС)
персистиру(200-500
мкг
беклометазона
ющая астма
дипропионата=БДП
или эквивалентные дозы другого
глюкокортико-стероида):
БЕКЛОМЕТАЗОН и его аналоги
(аэроз. д/инг. дозир., 50 мкг/1 доза;
200 доз) по 100 мкг (2 инг.) 3-4
р/день
БУДЕСОНИД и его аналоги (аэроз.
Выбор другой терапии*
Ингаляционные
2-агонисты
короткого действия:
САЛЬБУТАМОЛ и его аналоги
(аэроз. д/инг. дозир., 100 мкг/1 доза,
90 доз) по 100-200 мкг (1-2 инг.) до 34 раз в день;
ТЕРБУТАЛИН и его аналоги (аэроз.
д/инг. дозир., 250 мкг/1 доза) по 250500 (1-2 инг.) каждые 6 часов;
ФЕНОТЕРОЛ (БЕРОТЕК) (аэроз.
д/инг. дозир., 200 мкг/1 доза, 200 и
300 доз) по 100-200 мкг (1-2 инг.) 1-3
р/день не >1,6 мг/сут.
Теофиллины
длительного
действия:
ТЕОФИЛЛИН и его аналоги (табл.
пролонг. д-я 100, 200 и 300 мг)
внутрь в 1-ю нед. по 300 мг/сут.,
затем по 450 мг/сут. (при массе тела
<70 кг) или 600 мг/сут. (при массе
тела >70 кг однократно в 20 ч во
время ужина
или Кромоны:
НЕДОКРОМИЛ
НАТРИЯ
д/инг. дозир., 200 мкг/1 доза; 200 доз)
по 200 мкг 1-2 р/сут.;
ФЛУТИКАЗОНА
ПРОПИОНАТ
(ФЛИКСОТИД)
(аэроз.
д/инг.
дозир., 125 и 250 мкг/1 доза; 60 и 120
доз) по 250 мкг 1-2 р/сут.
Ступень 3
Среднетяжелая
персистирующая астма
Ингаляционные ГКС (500-1000 мкг
БДП или эквивалентные дозы
другого глюкокортикостероида)
+ Ингаляционные
2-агонисты
длительного
действия:
САЛМЕТЕРОЛ
(аэроз.
д/инг.
дозир., 25 мкг/1 доза; 60 и 120 доз) по
50-100 мкг (2-4 инг.) 2 р/день;
ФОРМОТЕРОЛ
(ОКСИС
ТУРБУХАЛЕР) (капс. с пор. д/инг.;
4,5 и 9,0 мкг) по 2 инг. 2 р/день; или
Комбинированные ингаляционные
препараты (ГКС+ 2-агонист):
СЕРЕТИД МУЛЬТИДИСК (пор.
д/инг; салметерол+флутиказон –
50+100; 50+250; 50+500 мкг/1 доза)
по 1 инг. 2 р/сут.
СЕРЕТИД (аэроз. д/инг. дозир.;
салметерол+флутиказон – 25+50;
25+125; 25+250 мкг/1 доза; 120 доз)
по 1 инг. 2 р/сут.
СИМБИКОРТ ТУРБУХАЛЕР (пор.
д/инг;
будесонид+формотерол80+4,5; 160+4,5 мкг/1 доза; 60 и 120
доз) по 1-2 инг. 2 р/сут.
БИАСТЕН
(пор.
д/инг;
(ТАЙЛЕД) (аэроз. д/инг. дозир., и 2
мг/1 доза; 56 и 112 доз) по 4 мг (2
инг.) 4 р/сут.;
КРОМОГЛИЦИЕВАЯ КИСЛОТА
(ИНТАЛ) (аэроз. д/инг. дозир., 5 мг/1
доза; 112 доз) по 10 мг (2 инг.) 4
р/день
или
Антилейкотриеновые
препараты:
ЗАФИРЛУКАСТ (АКОЛАТ) (табл.
20 мг) внутрь по 20 мг 2 р/день;
МОНТЕЛУКАСТ
(СИНГУЛЯР)
(табл. 10 мг) по 10 мг 1 раз в день
перед сном
или Ингаляционные 2-агонисты
короткого
действия
по
потребности (см. выше)
Ингаляционные ГКС (500-1000 мкг
БДП или эквивалентные дозы
другого глюкокортикостероида) +
Теофиллины
длительного
действия
или Ингаляционные ГКС (500-1000
мкг БДП или эквивалентные дозы
другого глюкокортикостероида) + 2агонисты длительного действия
внутрь:
САЛЬТОС (табл. 7,23 мг) внутрь по
7,23 мг 2 р/день (утром и вечером)
или Ингаляционные ГКС в более
высоких дозах (>1000 мкг БДП или
эквивалентные
дозы
другого
глюкокортикостероида)
или Ингаляционные ГКС (500-1000
мкг БДП или эквивалентные дозы
другого глюкокортикостероида) +
Антилейкотриеновые препараты
(см. выше)
будесонид+сальбутамол
100/200
мкг/1 доза) по 2 инг. 2-3 р/день
Ступень
4 Ингаляционные ГКС (> 1000 мкг БДП или эквивалентные дозы другого
Тяжелая
глюкокортикостероида)
персистиру+ Ингаляционные 2-агонисты длительного действия
ющая астма
+ один или несколько препаратов, если это необходимо:
– пролонгированные теофиллины
– антилейкотриеновые препараты
–
2-агонисты длительного действия внутрь
– глюкокортикостероиды внутрь
На всех ступенях лечения при условии соблюдения ежедневного применения
контролирующей медикаментозной терапии возможно использование короткодействующих
2-агонистов (фенотерол, сальбутамол, тербуталин), но не более 4-5 раз в день.
*Выбор лечения определяется доступностью препаратов пациенту с учетом их стоимости.
1.4. ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЁГОЧНОЕ СЕРДЦЕ (ХЛС)
Лечение пациентов с ХЛС должно быть комплексным и направлено на снижение
давления в лёгочной артерии (ЛА), улучшение бронхиальной проходимости и
альвеолярной вентиляции, устранение лёгочной и сердечной недостаточности, чего
можно добиться адекватной терапией основного заболевания, приведшего к
возникновению ХЛС.
1. Бронхолитики – селективные бета2-адреностимуляторы короткого действия
(сальбутамол 2,5-5,0 мг через небулайзер 1-2 р/сут.) или комбинированные препараты
(беродуал 1-3 мл/20-60 кап.) в физиологическом растворе через небулайзер в течение
5-10 мин., сальметерол 1 вдох (50 мкг) 2 р/сут., формотерол 1 вдох (12 мкг) 2 раза в
сутки, симбикорт по 1-2 ингаляции 2 р/сут.
2. Пролонгированные теофиллины (теодур 200-300 мг, теотард 300 мг, теопэк-200-300
мг 2 р/сут.). Следует отметить, что бета2-агонисты и теофиллины кроме
бронхорасширяющего эффекта способны снижать давление в лёгочной артерии,
улучшать кровоток в почках, оказывать умеренный диуретический эффект.
Антагонисты кальция – эта группа лекарственных средств снижает сопротивление
сосудов малого круга кровообращения значительно активнее, чем большого.
Представители этого класса препаратов нифедипин, исрадипин, дилтиазем. Тактика
назначения антагонистов кальция у пациентов с ХЛС несколько отличается от таковой
при терапии других заболеваний.
1. Дозу препаратов следует «титровать», начиная с небольших дозировок и постепенно
их увеличивая, доводить до оптимально переносимой. Для нифедипина начальные
дозы составляют 20-40 мг/сут.; под контролем за давлением в лёгочной артерии
каждые 3-5 дней дозу увеличивают на 10-20 мг/сут.: оптимальная доза 120 мг/сут.,
исрадипин - начальная дозировка 2,5-5 мг/сут., каждые 3-5 дней доза повышается на
2,5-5 мг/сут. оптимальная доза 20 мг/сут., дилтиазем - начальная доза 30-60 мг/сут.,
каждые 3-5 дней дозу увеличивают на 30 мг/сут., оптимальная доза до 360 мг/сут.
2. Дозу препарата необходимо подобрать с учётом уровня давления в ЛА: при
систолическом давлении в лёгочной артерии (СДЛА), определенном при
катетеризации правых отделов сердца или ЭХОКГ-исследовании, менее 50 мм рт.ст.:
назначают нифедипин 40-60 мг/сут., исрадипин 7,5-10 мг/сут., дилтиазем 120-180
мг/сут., при СДЛА от 50 до 100 мм рт.ст.: нифедипин 80-120 мг/сут., исрадипин-10 12,5 мг/сут., дилтиазем 180-240 мг/сут.; при СДЛА более 100 мм рт. ст.: нифедипин
120-180 мг/сут., исрадипин 12,5-15 мг/сут., дилтиазем 240-360 мг/сут. Клинический
эффект от терапии антагонистами кальция наблюдается через 3-4 недели, в четверти
случаев-через несколько дней.
На всех этапах лечения ХЛС патогенетическим средством является длительная
кислородотерапия (ДКТ). Кислородотерапия повышает содержание кислорода в
артериальной крови, приводит к увеличению доставки кислорода к сердцу, головному
мозгу, почкам и другим жизненно важным органам. ДКТ уменьшает лёгочную
вазоконстрикцию, повышается ударный объём и сердечный выброс. Оптимальное
насыщение крови кислородом происходит при 40 - 60% концентрации его во вдыхаемой
смеси. Методом контроля оксигенотерапии является пульсоксиметрия, позваляющая
проводить мониторинговое наблюдение за сатурацией крови в процессе оксигенотерапии.
Пульсоксиметрия определяет степень насыщения гемоглобина крови кислородом (SPO).
Нормальная величина SPO - 94-98%. Продолжительность ингаляции кислорода от 30 до
60 минут и проводится несколько раз в день. В домашних условиях используются
преимущественно портативные респираторы, регулируемые по объёму (PLY-100) и
регулируемые по давлению (BiPFP ST-D). Взаимосвязь респиратор – пациент
осуществляется при помощи носовых канюль и лицевых масок.
Наиболее перспективным и патогенетически обоснованным является лечение
оксидом азота, так как он оказывает действие, аналогичное эндотелий-релаксирующему
фактору. Он может считаться селективным вазодилататором, действующим
исключительно на сосуды малого круга кровообращения. Однако нельзя забывать о
токсическом влиянии оксида азота на организм человека, что требует четкого его
дозирования. Благоприятный гемодинамический эффект даёт добавление ингаляции NO
к кислороду. Ингаляции NO добавлялись в различных концентрациях (5 ppm, 10 ppm и 20
ppm) к кислороду. Максимальные изменения в легочной сосудистой системе при дозе 20
ppm: снижалось легочно-сосудистое сопротивление и повышалась фракция выброса
правого желудочка. Оксид азота применяется в виде ингаляций (ингаляция через лицевую
маску или назальный катетер) у больных с ХОБЛ с хорошим эффектом.
Простагландины являются группой лекарственных препаратов, которые позволяют
снижать давление в легочной артерии при минимальном влиянии на системный кровоток.
Простагландин Е1 назначается пациентам с ХЛС лишь в качестве монотерапии: начальная
доза–5-10 нг/кг/мин, в дальнейшем она титруется и постепенно увеличивается до 30
нг/кг/мин, эпопростенол - начальная доза 4 мг/кг/мин, при длительном применении – 1-2
мг/кг/мин, трепростинил - начальная доза 1,25 нг/кг/мин с постепенным повышением, но
не более 40 нг/кг/мин, простациклин – 2-24 нг/кг/мин. Недостаток - необходимость
длительного внутривенного введения, поскольку период полураспада этих препаратов
очень короткий.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) снижают
артериолярный и венозный тонус, уменьшают венозный возврат крови к сердцу, снижают
диастолическое давление в лёгочной артерии, увеличивают сердечный выброс, оказывают
противоаритмическое действие. Рекомендуются применение преимущественно
пролонгированные формы в минимальных терапевтических дозах: лизиноприл (диротон)
по 10-20 мг 1 р/сут.; фозиноприл (моноприл) 10-20 мг внутрь 1 р/сут.; рамиприл (корприл)
внутрь по 2,5 мг 1 р/сут.; цилазоприл (инхибейс) внутрь по 1-2 мг/сут.
Эффективность сердечных гликозидов у больных ХОБЛ и легочным сердцем была
доказана только при наличии сочетанной патологии левого желудочка и при развитии
мерцательной аритмии. Вопрос о длительной поддерживающей терапии сердечными
гликозидами решается отрицательно. Их использование оправдано при развитии острой
недостаточности левого желудочка. В настоящее время в практике применяется только
дигоксин в суточной дозе 0,125-0,375мг.
Диуретики уменьшают внутрисосудистый объём жидкости, что ведёт к улучшению
лёгочной гемодинамики, газообмена и клинических симптомов у больных ХОБЛ и ХЛС.
Для этих целей используют салуретики и антиальдостероновые препараты: фуросемид
(лазикс) в индивидуально подобранной дозе (средняя суточная доза 20-80 мг) перорально,
внутривенно. При упорных отёках показана комбинация фуросемида с антагонистами
альдостерона (верошпирон, альдактон, альдоспирон) в дозе 50-100 мг/сутки.
Диуретические средства следует назначать очень осторожно, так как превышение баланса
«выпито-выделено» в сторону последнего более чем на 600 мл заметно увеличивает риск
тромбоэмболических осложнений, особенно при полицитемии, которая часто встречается
у пациентов с ХЛС.
1.5. ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОДН)
Под острой дыхательной недостаточностью понимают синдром, характеризующийся
развитием тяжёлого состояния пациента в течение нескольких минут, часов или дней,
обусловленный
несоответствием
возможностей
аппарата внешнего
дыхания
метаболическим потребностям органов и тканей, при котором наступает максимальное
напряжение компенсаторных механизмов дыхания и кровообращения с последующим их
истощением. Наиболее часто в клинике внутренних болезней ОДН развивается, когда
нарушена механика дыхания (пневмоторакс, инородное тело, аспирация желудочного
содержимого, ларингоспазм и др.), и паренхиматозная, которая обусловлена
патологическими процессами в лёгких (пневмонии, бронхиальная астма, респираторный
дистресс-синдром).
Критериями ОДН являются: нарастание одышки, ухудшение газового состава
артериальной крови (РаО2 менее 60 мм рт. ст., РаСО2 более 45 мм рт. ст., SaО2 менее 90%,
рН менее 7,35) (N рН-7,4).
Жизнеугрожающими признаками являются: остановка сердца или дыхания, кома, РаО 2
менее 50 мм рт.ст., РаСО2 более 70, рН менее 7,30.
Все методы лечения ОДН условно можно разделить следующим образом:
1. терапия, направленная на устранение причины, приведшей к развитию ДН;
2. методы, обеспечивающие поддержание проходимости дыхательных путей;
3. кислородотерапия;
4. респираторная поддержка (вентиляция легких).
Для повышения проходимости дыхательных путей применяются бронходилататоры бета2агонисты - сальбутамол (р-р д/инг. фл. 1 мг/мл, 2,5, 5, 10 и 50 мл) по 2,5-5 мг через
небулайзер, атровент, теофиллин, а также мукорегулирующие препараты Nацетилцистеин (гранулят пак. 100 и 200 мг; табл. 600 мг) в пак. по 400-600 мг/сут в 1-3
приема или по 1 табл. (растворенная в 0,5 ст. воды) 1 р/вечером или амброксол (табл. 30
мг) по 30 мг 2-3 р/сут.
Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) показана больным с ОДН, у которых
медикаментозная и другая консервативная терапия не приводит
к дальнейшему
улучшению состояния больного.
Абсолютными показаниями к ИВЛ являются:
1. выраженные нарушения сознания (сопор, кома);
2. нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление ниже 70 мм рт.
ст., ЧСС менее 50 в 1 мин. или более 160 в 1 мин.);
3. утомление дыхательной мускулатуры: поверхностное дыхание, невозможность сделать
глубокий вдох, при осмотре вспомогательной мускулатуры грудной клетки,
диафрагмы и мышц брюшного пресса выделяют особый признак парадоксального
дыхания: сокращение диафрагмы и мышц грудной клетки находятся в противофазе
респираторного цикла.
Относительными показаниями к ИВЛ являются: частота дыхания более 35 в 1 мин.;
рН артериальной крови ниже 7,3; РаО2 менее 45 мм рт. ст., несмотря на проведение
кислородотерапии.