Злокачественные опухоли мягких тканей и меланома кожи

И. А. Гилязутдинов, Р. Ш. Хасанов,
И. Р. Сафин, В. Н. Моисеев
Злокачественные
опухоли мягких тканей
и меланома кожи
Практическое руководство для врачей
Москва 2010
Gilaz_melanoma.indd 1
09.10.2009 11:59:58
Îãëàâëåíèå
Список сокращений .............................................6
Предисловие ........................................................7
Раздел I. Злокачественные опухоли
мягких тканей .................................... 11
Глава 1
Классификация.................................................. 12
Глава 2
Этиология .......................................................... 23
Глава 3
Методы диагностики ......................................... 25
3.1. Лучевая диагностика ........................................25
3.2. Морфологическая диагностика ........................37
Глава 4
Клинические проявления
и дифференциальная диагностика .................... 55
4.1. Клинические проявления .................................55
4.2. Дифференциальная диагностика .....................63
3
Gilaz_melanoma.indd 3
09.10.2009 11:59:58
Глава 5
Факторы прогноза течения заболевания .......... 68
Глава 6
Лечение .............................................................. 71
6.1. Хирургический метод ........................................ 71
6.2. Комбинированное лечение.............................. 103
6.3. Комплексное лечение .......................................118
Раздел II. Меланома кожи ................... 131
Глава 1
Эпидемиология и биологические факторы ......132
1.1. Этиологические факторы ............................... 135
1.2. Факторы риска и прогноз ................................ 137
Глава 2
Диагностика ..................................................... 141
2.1. Тестовые системы в диагностике меланомы
кожи ................................................................. 147
2.2. Особенности клиники и дифференциальной
диагностики ранней и зрелой меланомы
кожи ................................................................. 149
2.3. Вспомогательные методы клинической
диагностики меланомы кожи .......................... 167
2.4. Дифференциальная диагностика меланомы
кожи ................................................................. 168
Глава 3
Лечение .............................................................173
3.1. Хирургический метод ...................................... 177
4
Gilaz_melanoma.indd 4
09.10.2009 11:59:58
3.2. Местные рецидивы и регионарные
метастазы меланомы кожи ............................. 185
3.3. Методы лечения диссеминированной
меланомы......................................................... 189
3.4. Лучевая терапия ............................................. 193
3.5. Адъювантная терапия ..................................... 195
3.6. Паллиативное лечение.................................... 197
Литература ...................................................... 199
5
Gilaz_melanoma.indd 5
09.10.2009 11:59:58
I
ÇËÎÊÀ×ÅÑÒÂÅÍÍÛÅ
ÎÏÓÕÎËÈ
ÌßÃÊÈÕ ÒÊÀÍÅÉ
11
Gilaz_melanoma.indd 11
09.10.2009 11:59:58
Методы диагностики
7. Злокачественные невриномы. Заболевание начинается с появления болезненной припухлости. Наиболее типичный возраст больных — 40–50 лет. Опухоли развиваются
из эктодермы (оболочки периферических нервов), малоподвижны, плотной консистенции, болезненные при пальпации.
В 25–67 % случаев они сочетаются с болезнью Реклингхаузена (нейрофиброматоз). Часто проявляются неврологической симптоматикой (боли, парестезии, мышечная слабость).
Наличие опухолевидного образования на конечности в сочетании с неврологической симптоматикой должно рассматриваться как злокачественное новообразование. На разрезе опухоль серо-желтого цвета, иногда наблюдаются участки
некроза. При микроскопическом исследовании выявляются
пучки веретенообразных клеток с вытянутыми ядрами. Веретенообразные клетки могут быть спиралевидной формы. Лимфогенные метастазы редки. Пятилетняя выживаемость достигает 65–70 %. В 35–45 % случаев отмечаются рецидивы
опухоли после иссечения или комбинированного лечения.
Под нашим наблюдением находились 13 пациентов. Средний возраст составил 46 лет, преобладали женщины. У 4 больных были рецидивы опухоли, которые возникли спустя длительный промежуток времени — через 3–13 лет. Пятилетняя
выживаемость составила 69 %.
8. Злокачественная фиброзная гистиоцитома. Данная опухоль поражает почти всегда только взрослых,
область поражения — нижние конечности. Типичный гистологический признак — концентрическая или спиралевидная
структура опухоли. Злокачественная фиброзная гистиоцитома представляет собой солитарное многоузловое образование
с четкими или нечеткими контурами, с инфильтрированными
краями. Размеры различны, однако поверхностные варианты
(внутрикожные или подкожные) обычно небольших размеров.
Диаметр опухолей, возникающих в забрюшинном пространстве, может достигать 15 см и более. Гистологическая степень
злокачественности является надежным прогностическим признаком метастатического потенциала. Миксоидные варианты
имеют более благоприятный прогноз. Основными клеточными элементами являются фибробласты, гистиоцитоподобные
51
Gilaz_melanoma.indd 51
09.10.2009 11:59:59
Злокачественные опухоли мягких тканей
клетки и примитивные мезенхимальные клетки. Вследствие
широкого спектра составляющих опухоль элементов, патологоанатомы различают несколько вариантов злокачественной фиброзной гистиоцитомы: фиброксантосаркома, злокачественная фиброксантосаркома, воспалительная фиброзная
гистиоцитома, злокачественная гигантоклеточная опухоль
мягких тканей.
9. Эпителиоидная саркома. Обычно небольших
размеров и поэтому часто неправильно диагностируется
(и клинически, и гистологически) как доброкачественная.
Примерно в половине случаев она поражает предплечье и область кисти. Развивается преимущественно у молодых пациентов. Эпителиоидная саркома часто метастазирует в лимфоузлы. При микроскопическом исследовании выявляется
узловое или гранулоподобное скопление эпителиоидных клеток, часто с признаками некроза. Могут быть большие полигональные клетки с выраженной эозинофилией цитоплазмы.
Иногда встречаются фигуры митозов. Такая гистологическая
картина может привести к ошибочному диагнозу — некротизирующаяся гранулема.
10. Светлоклеточная саркома (злокачественная меланома мягких тканей). Небольших размеров
опухоль, которая обычно связана с сухожилиями или апоневрозами. Часто локализуется в области стопы и голеностопного сустава. Половина этих опухолей содержат меланин. Часто
имеет место гематогенное или лимфогенное распространение.
Опухолевый процесс обычно развивается медленно, но из-за
высокой частоты метастазирования отдаленный прогноз неблагоприятен. Опухоль представляет собой солитарную или
многоузловую плотную массу, прикрепленную к сухожилиям
или апоневрозу. На разрезе — от белого до коричневого цвета. Характерным является наличие хорошо выраженных пучков веретеновидных клеток, которые разделены коллагеновыми трабекулами. В клетках часто обнаруживаются пузырчатые
ядра с солитарными базофильными ядрышками. Иногда имеются многоядерные гигантские клетки.
11. Хондросаркомы и внекостные остеогенные
саркомы. Крайне редкие формы злокачественных опухолей
52
Gilaz_melanoma.indd 52
09.10.2009 11:59:59
Методы диагностики
мягких тканей. По данным большинства авторов практически
невозможно выявить характерные клинические особенности,
отличающие их от других гистологических форм.
12. Неклассифицируемые саркомы мягких тканей. В эту группу объединены опухоли, утратившие в результате дедифференцировки и пролиферации специфические
морфологические признаки исходной ткани. Морфологическая структура этих опухолей не позволяет установить их гистогенетическую принадлежность. В связи с формой клеток,
их называют веретеноклеточными, круглоклеточными, полиморфноклеточными или относят к опухолям неясного генеза. Макроскопически каких-либо специфических черт, отличающих их от других гистологических форм злокачественных
опухолей мягких тканей не выявлено. Опухоли чаще всего
больших размеров: до 15–25 см в длину. У 20 % больных отмечаются изъязвление кожи, цианоз, гипертермия.
Мы наблюдали 65 больных с неклассифицируемыми саркомами мягких тканей. Средний возраст больных составил
39,5 лет. Круглоклеточные опухоли наблюдались у 32 больных, полиморфноклеточные — у 18 и веретеноклеточные —
у 15 пациентов. Бурный темп роста опухоли был отмечен
у 15 больных, прогрессирующий — у 9, скачкообразный —
у 4, у остальных опухоль росла медленно. Локализация опухоли была самая разнообразная (чаще на бедре).
В литературе существует мнение, что неклассифицируемые
саркомы мягких тканей являются самыми анапластичными и
недифференцированными, а потому самыми злокачественными. Однако отдаленные результаты, полученные различными
авторами, а также наши наблюдения свидетельствуют о некоторой ошибочности этого мнения. По нашим данным трехлетняя выживаемость составила более 55 %, а пятилетняя —
около 40 %. Наихудший прогноз отмечен при круглоклеточной
форме опухоли.
Клиницистам и патоморфологам необходимо обращать
особое внимание на капсулу опухоли. Доброкачественная
опухоль обычно окружена истинной капсулой, которая сформирована нормальными сдавленными клетками. Саркомы
мягких тканей имеют псевдокапсулу, образованную сдавлен-
53
Gilaz_melanoma.indd 53
09.10.2009 11:59:59
Злокачественные опухоли мягких тканей
ными опухолевыми клетками, соединительнотканными и сосудистыми элементами, воспалительные и реактивные изменения которых выражены в различной степени. Эти клетки
перемежаются нормальными тканями. Толщина реактивной
зоны зависит от степени злокачественности опухоли и ее гистогенетического строения. Важной отличительной особенностью сарком мягких тканей является их способность к прорастанию псевдокапсулы в нормальные ткани с образованием
сателлитных узлов опухоли.
Саркомы высокой степени злокачественности обычно имеют слабовыраженную реактивную зону, которая может быть
местами инфильтрирована и разрушена опухолью. Кроме того,
могут быть обнаружены отдельно расположенные опухолевые
узлы, окруженные нормальными тканями, т. е. не имеющие непосредственной связи с основной опухолью. Необходимо отметить, что хотя саркомы низкой степени злокачественности
обычно прорастают реактивную зону в нескольких местах,
они редко формируют опухолевые узлы за ее пределами (Малауер М. М., Шмуклер Б. М., 1996).
54
Gilaz_melanoma.indd 54
09.10.2009 11:59:59
II
ÌÅËÀÍÎÌÀ ÊÎÆÈ
131
Gilaz_melanoma.indd 131
09.10.2009 12:00:06
1
ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß
È ÁÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÔÀÊÒÎÐÛ
Меланома (синонимы: злокачественная меланома, меланокарцинома, меланобластома, меланоцитома, невокарцинома, меланомалигнома) представляет собой одну из наиболее
злокачественных опухолей нейроэктодермального происхождения, развивающихся, как правило, из клеток (меланоцитов), образующих пигмент меланин. Кожная форма заболевания является самой частой, в то время как на долю внекожных
форм заболевания, возникающих на слизистых прямой кишки и половых органов, полости рта и придаточных пазух носа,
а так же на оболочках головного и спинного мозга, приходится лишь 1–3 %. Еще около 7 % приходится на глазную форму
заболевания, при которой чаще всего поражается собственно
сосудистая оболочка, значительно реже конъюнктива глаза.
Несмотря на визуализируемую локализацию заболевания,
случаев, когда пациент обращается за помощью в лечебное
учреждение с запущенной формой заболевания достаточно
много: в 2006 г. в Российской Федерации III и IV стадии были
диагностированы примерно у 32 % пациентов, одногодичная
летальность (14,2 %) превысила соответствующие показатели
при раке молочной и щитовидной желез (10,3 и 6,2 % соответственно) (Чиссов В. И. с соавт., 2007).
Меланомы кожи довольно своеобразны, поскольку по гистогенезу, биологическим особенностям возникновения и роста, тяжести клинического течения, иногда непредсказуемому исходу опухолевого процесса они существенно отличаются
от новообразований другого генеза. В связи с этим в последние годы к ним возрос интерес исследователей разных областей знаний.
132
Gilaz_melanoma.indd 132
09.10.2009 12:00:06
Эпидемиология и биологические факторы
Меланома кожи относится к разряду высокозлокачественных опухолей и составляет 1–2 % всех онкологических заболеваний. Однако если учесть, что пигментные и пигментированные образования, под маской которых может скрываться
меланома, встречается у 90 % населения, то проблема диагностики и лечения данного заболевания приобретает особую
остроту. Н. Н. Трапезников совершенно справедливо считал
меланому «главной нозологической формой по диагностической ответственности врача». Также можно привести слова
А. И. Савицкого — одного из основоположников отечественной онкологии: «при любых жалобах больного врач должен
подумать о злокачественной опухоли… это в равной мере относится к маленькой язвочке или трещинке на коже, «невинной»
бородавке или родинке…»
Следует отметить, что среди всех злокачественных опухолей кожи меланома занимает особое место. Так, составляя
структурно не более 10 % от всех форм рака кожи, она ответственна за 80 % смертей, приходящихся на группу злокачественных опухолей кожи. Причина этого феномена состоит
в том, что в отличие от базальноклеточного рака кожи меланома представляет собой модель злокачественной опухоли,
для которой характерны не только местный рецидив или появление регионарных лимфогенных метастазов, но в значительно большей степени, развитие отдаленных метастазов в
различных тканях и внутренних органах (Демидов Л. В., Харкевич Г. Ю., 2003).
Современные исследования, проведенные в области эпидемиологии меланомы кожи, четко установили стремительный рост заболеваемости в разных странах, в том числе и в
России. Одним из основных пусковых механизмов, лежащих в
основе этого явления, считается произошедшее за последнее
время по различным причинам увеличение суммарного времени воздействия УФ-части спектра естественного солнечного
света на кожу человека, не всегда генетически к этому подготовленную. В первую очередь, это произошло за счет сформировавшегося стиля отдыха: поездки 2–3 раза в год на морские
побережья, где солнечной инсоляции, как правило, подвергаются участки тела в обычное время скрытые под одеждой (спи-
133
Gilaz_melanoma.indd 133
09.10.2009 12:00:06
Меланома кожи
на, живот, конечности и т. д.). Также большое значение имеет
посещение ныне популярных соляриев, где при достижении
желаемого скорого эффекта имеет место модель солнечного
ожога кожи, что в конечном итоге суммирует повреждающее
действие УФ-лучей.
Среди других факторов риска меланомы кожи в настоящее время выделяют: светлый фенотип кожи (склонность к
солнечным ожогам кожи, рыжие волосы, голубые глаза, светлая кожа), общее число доброкачественных меланоцитарных
невусов, три и более эпизода солнечных ожогов кожи в течение жизни, а также семейное накопление случаев меланомы у
близких родственников.
Наследственность, скорее всего, играет важную роль в
этиологии меланомы. Риск возникновения меланомы у членов
семьи (кровных родственников), в которой меланомой болел
один человек, равен 2, а у членов семьи с двумя больными меланомой — 5. Семейная предрасположенность к развитию меланомы определяется генетическим полиморфизмом или терминальными мутациями в генах-супрессорах или мутаторных
генах (такие лица относятся к категории очень высокого риска заболеваемости меланомой и должны проходить обследование, по крайней мере, каждые 3–6 месяцев).
Крайне интересным и практически важным представляется вопрос о роли пигментных невусов в развитии меланомы. В течение длительного времени бытовало широко распространенное мнение, что меланома неизбежно возникает
из невуса. Было проведено специальное исследование, основывающееся на серийном гистологическом изучении большого (более 400) количества меланом, в большинстве случаев
в них не было обнаружено никаких предшествующих доброкачественных изменений, на основе чего был сделан вывод,
что они возникают de novo (Пожарисский К. М., Кудайбергенов А. Г., Леенман Е. Е., 2001).
Существенное значение в патогенезе меланом имеет состояние эндокринной системы. Половое созревание, беременность, климактерические перестройки в организме являются
критическими периодами, которые расцениваются как фазы
риска по активизации и малигнизации пигментных невусов.
134
Gilaz_melanoma.indd 134
09.10.2009 12:00:06
Эпидемиология и биологические факторы
1
2
3
Рис. 7. Регионы распространения меланомы кожи:
1 — регион с высоким уровнем заболеваемости;
2 — регион со средним уровнем заболеваемости;
3 — регион с низким уровнем заболеваемости
1.2. ÔÀÊÒÎÐÛ ÐÈÑÊÀ È ÏÐÎÃÍÎÇ
Меланома кожи развивается вследствие злокачественной
трансформации меланоцитов и меланобластов. Эмбриоге-
137
Gilaz_melanoma.indd 137
09.10.2009 12:00:06
Диагностика
Рис. 8. Поверхностно распространяющаяся меланома
Рис. 9. Лентиго-меланома
145
Gilaz_melanoma.indd 145
09.10.2009 12:00:07
Меланома кожи
Рис. 10. Акральная лентигинозная меланома
Рис. 11. Узловая меланома
146
Gilaz_melanoma.indd 146
09.10.2009 12:00:08
Диагностика
Кроме того, особо выделяется редкий десмопластический,
или нейротропный, вариант меланомы.
Первые три типа опухоли часто рассматривают вместе, поскольку в своем развитии они проходят две фазы роста. Процесс начинается с распространения опухоли в горизонтальном направлении по поверхности кожи. Микроскопически он
определяется как фаза радиального роста. Постепенно (временной промежуток может быть различен) в горизонтально
распространяющейся опухоли начинают развиваться узловые инвазивные компоненты: наступает вторая — вертикальная — фаза роста.
Четвертый тип — узловая меланома — напротив, с самого начала развития опухолевого процесса не имеет горизонтально распространяющегося компонента и сразу представляет собой инвазивный узел в фазе вертикального
роста.
В большинстве исследований, проведенных среди белого населения разных стран, чаще встречается меланома кожи
поверхностно распространяющегося типа. На ее долю приходится 60–75 % от числа всех опухолей. Лентиго-меланома
охватывает от 5 до 15 %, акральная лентигинозная меланома — менее 10 % и около 15–25 % приходится на узловой тип
опухоли (Меланомная группа ВОЗ, 2005).
По клиническим данным, примерно в половине случаев
имеется связь между развившейся опухолью и предшествующим невусом (около 30 % случаев).
2.1. ÒÅÑÒÎÂÛÅ ÑÈÑÒÅÌÛ Â ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÅ
ÌÅËÀÍÎÌÛ ÊÎÆÈ
При постановке диагноза меланомы кожи в качестве диагностической помощи можно пользоваться двумя тестовыми системами. Первая разработана в США. Это система
ABCD. По ней достаточно легко опознать первичную меланому кожи на стадии инвазивного роста, когда вероятность
метастазирования становится высокой. Именно поэтому такая опухоль названа зрелой (она еще не метастатическая,
147
Gilaz_melanoma.indd 147
09.10.2009 12:00:09