Григорьевская Злата Валерьевна - Российский онкологический
реклама
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР им. Н.Н. БЛОХИНА» РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК На правах рукописи Григорьевская Злата Валерьевна Стратегия лечения нозокомиальных инфекций, вызванных резистентными микроорганизмами, в онкологической клинике 14.01.12 - Онкология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Н.В.Дмитриева Москва – 2014 2 Оглавление Введение……………………………………………………… Глава 1. Обзор литературы...................................................................... 1.1. Формирование и распространение резистентных стр 7 21 микроорганизмов в клиниках - всемирная проблема……………………………………………………….. 1.2. 21 Актуальность проблемы инфекционных осложнений для стационара онкологического профиля………………………………………………………… 1.3. «Проблемные» госпитальные микроорганизмы………………………………………………. 1.4. 26 Эпидемиология резистентности в стационаре……………………………………………………… 1.5. 22 42 Инфекции, вызванные резистентными грамотрицательными микроорганизмами: терапевтические подходы………………………………………………………… 1.6. Эффективность антибактериальной терапии, основанная на ФК/ФД параметрах…………………………………………… 1.7. 50 Профилактика Фебрильной нейтропении (ФН) у онкогематологических больных……………………………… 1.8. 45 53 Роль врача клинического фармаколога в лечении инфекций………………………………………………………. 55 Глава 2. Материалы и методы................................................................ 56 2.1. Анализ патологических материалов клиники, выделяемости микроорганизмов и структуры НИ…………………………… 2.2. Оценка чувствительности микроорганизмов согласно стандартам EUCAST………………………………………….. 2.3. 56 Определение закономерностей нарастания и снижения показателей резистентности микроорганизмов в зависимости 61 3 от количества применяемых в клинике антибактериальных препаратов……………………………………………………… 2.4. 65 Значение таксономической структуры микроорганизмов при планировании профилактической и лечебной тактики ведения пациентов в клинике…………………………………. 2.5. Стратегические направления лечения инфекций, вызванных XDR штаммами микроорганизмов…………………………… 2.6. 67 73 Фармакокинетическая/Фармакодинамическая (ФК/ФД) оценка эффективности разработанных режимов антибактериальной терапии…………………………………. 89 2.7. Оценка эффекта, проводимой терапии……………………….. 89 2.8. Эпидемиология MDR комплекса Аcinetobacter baumannii…. 92 2.9 Эпидемиология MDR штаммов Klebsiella pneumoniaе……… 97 2.10. Статистическая обработка материалов……………………….. 100 Глава 3. Таксономическая структура возбудителей нозокомиальных инфекций (НИ) у онкологических больных………………………………………………………… 3.1. 101 Сравнительный анализ частоты выделения микроорганизмов из различных патологических материалов у онкологических больных в период с 2008 по 2012 годы……………………… 101 3.2 Грамположительные микроорганизмы……………………….. 102 3.3. Грамотрицательные микроорганизмы………………………… 111 Глава 4. Определение закономерностей изменения показателей резистентности микроорганизмов в зависимости от количества применяемых в клинике антибактериальных препаратов………………………….. 4.1. 122 Оценка DDD и количества DDD (DDDs) антибактериальных препаратов, использованных в клинике в 2008 – 2012 годах………………………………. 122 4 4.2. Сопоставление количества DDD (DDDs) антибиотиков, применяемых в клинике в 2008 – 2012, с частотой выделения грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, 128 динамикой изменения резистентности………………………. 4.3. Расчет прогнозируемого уровня резистентности A. baumannii на основании данных потребления антибактериальных препаратов и текущего уровня резистентности…………………………………………………. Глава 5. 137 Изучение таксономической структуры микроорганизмов клиники при планировании профилактической и лечебной тактики ведения пациентов……………………… 5.1. 146 Анализ выделяемости микроорганизмов из различных патологических материалов отделения гемобластозов…………………………………..…. 5.2. 146 Сравнительная эффективность моксифлоксацина, левофлоксацина и ципрофлоксацина при профилактике при профилактике фебрильной нейтропении (ФН) у онкогематологических больных……… 5.3. 149 Планирование лечебной и профилактической тактики ведения пациентов на основании сравнительного анализа таксономической структуры клинически значимых грамотрицательных микроорганизмов в 2-х онкологических клиниках г. Москвы…………………………………………… Глава 6. 154 Стратегические направления лечения инфекций, вызванных XDR штаммами грамотрицательных микроорганизмов……………………………………………... 157 5 6.1. Сравнительный анализ пациентов с инфекцией, вызванной XDR и чувствительными штаммами P. аeruginosa, оценка актуальности проблемы…………….. 6.2. Лечение инфекций, вызванных XDR штаммами P. аeruginosa…………………………………………………… 6.3. 157 160 Оценка клинической эффективности разработанных режимов антибактериальной терапии направленных на лечение инфекций, вызванных XDR штаммами P. аeruginosa………………………………. 6.4. 161 Оценка финансовой эффективности использованных режимов антибактериальной терапии, направленных на лечение инфекций, XDR штаммами P. аeruginosa………………………………... 6.5. Результаты лечения инфекций, вызванных XDR штаммами Acinetobacter baumannii………………………….. 6.6. 166 169 Оценка клинической эффективности разработанных режимов антибактериальной терапии направленных на лечение инфекций, вызванных XDR штаммами A.baumannii…………………… 6.7. 171 Оценка финансовой эффективности использованных режимов антибактериальной терапии, направленных на лечение инфекций, вызванных XDR штаммами A.baumannii…………………….. 6.8. Эффективность схем терапии с точки зрения ФК/ФД параметров……………………………………………. Глава 7. 181 Эпидемиология MDR A.baumannii/haemolyticus комплекса в клинике 7.1. 176 РОНЦ……………………………… Определение и анализ биотипов MDR А. baumannii в соответствии с 8-значной экспертной системой 186 6 обработки данных MicroScan и программным обеспечением системы WalkAway………….. 7.2. 186 Дендрограммы MDR А. baumannii с биотипами 00062730 и 00062720 (прямой MALDI-масс-спектрометрическим метод)…………………… 189 Глава 8. Эпидемиология MDR K.pneumoniae в клинике…………. 297 8.1. Определение и анализ биотипов MDR K.pneumoniae в соответствии с 8-значной экспертной системой обработки данных MicroScan и программным обеспечением системы WalkAway…………………………… 8.2. 297 Дендрограммы MDR K.pneumoniae с биотипами 00062730 и 00062720 (прямой Глава 9. MALDI-масс-спектрометрическим метод)…………………… 200 Обсуждение………………………………………………........ 209 Заключение…………………………………………………… 219 Выводы………………………………………………………… 219 Практические рекомендации……………………………….. 221 Перспективы дальнейшей разработки темы…………….. 222 Список сокращений и условных обозначений................. 224 Список литературы.............................................................. 226 7 Введение Актуальность темы исследования Онкологические больные - группа риска в отношении развития инфекционных осложнений. Причин для этого достаточно много. Основными являются дефекты иммунной системы, частые инвазивные манипуляции, расширенные и комбинированные оперативные вмешательства, химио-лучевое лечение, длительные госпитализации, многократные курсы антимикробной терапии. Анализ причин смерти онкологических больных выявил, что инфекционные осложнения являлись причиной гибели 1/3 пациентов (28,9 – 32,0%) [12, 13]. В классической работе Lohde E. с соавторами (1993) были представлены результаты многофакторного анализа факторов риска послеоперационных инфекционных осложнений у 2033 больных, которым были проведены 2318 операций. С помощью компьютерной статистической программы SPSS были проанализированы 278 переменных. В результате был убедительно показан более высокий риск послеоперационных инфекций у онкологических больных по сравнению с пациентами общего хирургического профиля: 74,1% и 25,9%, соответственно 136. Особенно опасны для онкологической клиники инфекционные осложнения, вызванные резистентными микроорганизмами. Согласно плану лечения и обследования, как правило, онкологические больные многократно. становятся поступают в стационар Пациенты, инфицированные резистентными микроорганизмами, естественным резервуаром, носителями устойчивой флоры. Колонизация резистентными бактериями сохраняется длительное время часто пожизненно. И при повторных эпизодах инфекции именно эти микроорганизмы чаще всего являются возбудителями. Инфекционный процесс, требующий многократных, длительных курсов антибактериальной терапии, затрудняет, а в некоторых случаях лечения, ухудшая делает невозможным проведение противоопухолевого общий онкологический прогноз больного. Существует опасность обсеменения объектов внутрибольничной среды и, при несоблюдении 8 правил асептики и антисептики, инфицирования других пациентов – кросс- контаминация. При кросс-контаминации происходит передача возбудителя от одного пациента к другому через медицинское оборудование, предметы ухода, перчатки, руки медицинского персонала. Кроме того, возможно взаимодействие микроорганизмов, населяющих экзогенные и эндогенные резервуары, обмен генетической информацией, плазмидная передача генов устойчивости с последующим формированием нового, более резистентного, микроорганизма 5. Таким образом, инфекционные осложнения, вызванные резистентными микроорганизмами крайне опасны для пациентов онкологического профиля. Показано, что устойчивость бактерий непосредственно влияет на результаты лечения. При инфекциях, вызванных MDR (multi-drug-resistant ) и XDR (extremely- or extensively-drug-resistant ) штаммами микрооганизмов в 1,5 – 1,6 раза увеличивается длительность госпитализации пациентов и стоимость лечения; достоверно возрастает летальность от инфекции (относительный риск RR = 5,02) 35, 43, 58, 69, 128, 190. Наибольшую проблему, в настоящий момент, представляет инфекционные осложнения, вызванные резистентными грамотрицательными микроорганизмами. В последние годы отмечен значительный рост частоты нозокомиальных инфекций (НИ), вызванных этими возбудителями. Достаточное длительное время всю мировую медицинскую общественность волновали инфекции, вызванные устойчивыми Pseudomonas aeruginosa штаммами синегнойной палочки Атрибутивная (P.aeruginosa). летальность при инфекциях, вызванных P. aeruginosa, достигает 30% 28, 103, 162, 189, 198, а при инфекциях нижних дыхательных путей – 40-50% 189. При этом P.aeruginosa обладает множественными механизмами резистентности 26. Устойчивость синегнойной палочки формируется достаточно быстро на этапе первой линии антимикробной терапии. иммунодефицитом, к Особому которым риску относятся подвержены пациенты с больные с онкологическими заболеваниями. Однако несколько лет назад появилась новая более серьезная 9 проблема - Acinetobacter baumannii (A.baumannii). Устойчивость A.baumannii к карбапенемам колеблется от 33,3% до 100 %, в среднем 67,4 %. Появились штаммы резистентные к колистину: 2,3 % - 27,8 % 42. Множественные механизмы резистентности способствуют частым неудачам в лечении больных, с инфекцией, вызванной MDR и XDR A.baumannii. Наиболее остро патогенность A.baumannii проявляется у наиболее тяжелых больных стационара. Это пациенты после массивной кортикостероидной терапии, длительной искуственной вентиляции легких респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) (ИВЛ), наличием острого и т.д. 108,167. Смертность от инфекций, вызванных мультирезистентными штаммами A.baumannii по данным разных авторов составляет 25 – 40 %, а при инфекциях нижних дыхательных путей – 60 – 80 % [39, 74, 82, 187]. Реальной проблемой, в течение последних нескольких лет, являются штаммы Klebsiella pneumoniaе (K. рneumoniaе), вырабатывающие металло-беталактамазы, в том числе - карбапенемазы [72, 155, 166]. Карбапенемазпродуцирующие K. pneumoniaе - КРС (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) резистентные почти ко всем известным антибиотикам и в 40% - 61 % случаев приводят к смерти пациента [102]. В одной из клиник США у 18 больных была зафиксирована вспышка инфекции кровотока, вызванная OXA-48 КРС продуцирующими K. рneumoniaе. У 11 из 18 (61,1 %) больных отмечен летальный исход, причиной которого был сепсис [164]. В целом, в США 2009-2010 годы 13% инфекций кровотока были вызваны КРС продуцирующими K. pneumoniaе [53,117]. В Онкологическом Научном Центре в сентябре 2013 года зарегистрирована вспышка инфекции, вызванная КРС - продуцирующими K.pneumoniae. У 4 из 6 (66,6 %) больных с бактериемией, вызванной MDR штаммами K. pneumoniaе, в течение 2-4 суток был отмечен летальный исход. Причина смерти – сепсис. Летальность при инфекциях кровотока, вызванных этими штаммами, в Российском Онкологическом Научном Центре составила 66,6 %. 10 Таким образом, необходима разработка четких стратегий профилактики и лечения тяжелых инфекций у онкологических больных, которые в настоящее время разнообразны и в мире нет единого мнения по борьбе с этими инфекциями. Степень разработанности темы При разработке стратегических направлений лечения инфекций, в общей сложности, произведена оценка 755 онкологических пациентов, получавших лечение в РОНЦ в 2005 – 2012 гг: 96 пациентов с инфекциями, вызванными MDR и XDR штаммами P.aeruginosa, 411 пациентов с инфекциями, вызванными MDR и XDR штаммами A.baumannii и 198 онкогематологических больных, у которых оценивались профилактические режимы терапии. За исследуемые 5 лет (2008-2012 гг) проанализировано 24556 патологических материалов от онкологических больных. Детально изучено 9282 штаммов, выделенных от больных РОНЦ наиболее проблемных в плане антибактериальной терапии. Оценены показатели чувствительности микроорганизмов, резистентности, степень их распространенности в клинике, пути передачи инфекции в стационаре. Полученные данные сопоставлены с данными международных исследований. Определены закономерности нарастания и снижения показателей резистентности микроорганизмов в зависимости от увеличения или уменьшения использования различных групп антибактериальных препаратов в клинике. Произведен расчет прогнозируемого уровня резистентности на основании данных потребления антибактериальных препаратов. Выполнен сравнительный анализа таксономической структуры грамотрицательных микроорганизмов в 2-х онкологических клиниках. Выяснены значительные различия в таксономической структуре и распространенности микроорганизмов в стационарах, что позволило выявить связь с объемом и номенклатурой Подтверждена используемых в необходимость клиниках антибактериальных разработки препаратов. индивидуальных антибиотикопрофилактики и терапии для каждой клиники. схем 11 Анализ таксономической структуры микроорганизмов выявил значительное изменение спектра возбудителей инфекций. Произведена разработка новых режимов антибактериальной профилактики ФН (фебрильной нейтропении) у онкогематологических больных, так как стандартные режимы утратили свою эффективность. На сегодняшний день, в мире нет единых подходов к лечению инфекций, вызванных устойчивыми (MDR и XDR) грамотрицательными микроорганизмами. Проведено ряд локальных исследований, в которых для лечения MDR, XDR щтаммов A.baumannii и P.aeruginosa и КРС K. pneumoniaе использовались различные режимы моно- и комбинированной терапии 86, 46, 131, 145, 189, 198 . Однако, нет единого мнения относительно выбора препаратов в схемах терапии. Использование максимальной кратности введения антибактериальных препаратов, максимальных доз, длительных инфузий предпочтительно и чаще приводило к излечению 25, 30, 134, 147. В нашем исследовании разработаны и изложены четкие стратегии лечения инфекций, вызванных XDR штаммами P.aeruginosa и A.baumannii. Схемы терапии оценены с (фармакокинетических/фармакодинамических) точки зрения ФК/ФД параметров и финансовой эффективности. Изучены эпидемиологические закономерности распространения резистентных штаммов в клинике. Определены госпитальные биотипы MDR, XDR штаммов A. baumannii и K. рneumoniaе в соответствии с 8-значной экспертной системой обработки данных MicroScan и программным обеспечением системы WalkAway. Филогенетическая близость штаммов оценена с помощью прямого MALDI-масс-спектрометрического метода. Определены возможности прерывания путей распространения госпитальных штаммов в клинике. Цель исследования Разработка методов лечения и предотвращения распространения инфекций, вызванных резистентными микроорганизмами, у онкологических больных. 12 Задачи исследования 1. Провести сравнительный анализ патологических материалов ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, выделяемости микроорганизмов и структуры НИ (2008 – 2012 гг). Определить наиболее значимые возбудители, изучить их чувствительность к различным группам антибактериальных препаратов 2. Определить микроорганизмы в наиболее клинике, значимые изучить их грамположительные количество, показатели чувствительности. За исследуемые 5 лет определить динамику изменения количества резистентных грамположительных микроорганизмов: MRSA, VISA/VRSA, VRE 3. Определить микроорганизмы в наиболее клинике, значимые изучить их грамотрицательные количество, показатели чувствительности. За исследуемые 5 лет определить динамику изменения количества MDR и XDR: P.aeruginosa , A.baumannii и K. рneumoniaе 4. Определить закономерности нарастания и снижения показателей резистентности микроорганизмов в зависимости от количества применяемых в клинике антибактериальных препаратов. Провести расчет прогнозируемого уровня резистентности на основании данных текущего уровня резистентности с использованием запатентованной формулы [20]. 5. Произвести разработку новых режимов антибактериальной профилактики ФН у онкогематологических больных 6. Разработать стратегические направления лечения инфекций, вызванных MDR и XDR штаммами P.aeruginosa 7. Разработать стратегические направления лечения инфекций, вызванных MDR и XDR штаммами A.baumannii 8. Определение госпитальных биотипов MDR, XDR штаммов A. baumannii и K. рneumoniaе, выделенных от онкологических больных, в соответствии с 8-значной экспертной системой обработки MicroScan и программным обеспечением системы WalkAway данных 13 Определение 9. филогенетического родства госпитальных биотипов MDR, XDR штаммов A. baumannii и K. рneumoniaе, выделенных от онкологических больных, с помощью прямого MALDI-масс- спектрометрического метода Научная новизна В Российском онкологическом научном центре ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН впервые за пятилетний период (2008 – 2012 гг) проведен сравнительный анализ патологических материалов онкологических больных с использованием современных автоматизированных микробиологических систем, анализ выделяемости пациентов. микроорганизмов, Определены чувствительность к наиболее различным структуры значимые группам НИ онкологических возбудители, изучена антибактериальных их препаратов, позволяющим определить стратегию и тактику использования антибиотиков. Впервые в закономерность Российской нарастания онкологической и снижения клинике показателей определена резистентности микроорганизмов в зависимости от количества применяемых в клинике антибактериальных препаратов, произведен расчет прогнозируемого уровня резистентности на основании данных потребления антибактериальных препаратов и текущего уровня резистентности. Впервые в Российской онкологической клинике проведена разработка профилактической и лечебной тактики ведения пациентов на основании данных о таксономической структуре микроорганизмов. Впервые у онкологических больных разработаны стратегические направления профилактики и лечения госпитальных инфекций, вызванных MDR и XDR штаммами P.aeruginosa и A.baumannii. Проведена финансовая оценка эффективности разработанных режимов антибактериальной терапии, определена зависимость клинического эффекта от ФК/ФД параметров антибактериальных препаратов. Впервые в Российской онкологической клинике изучены 14 эпидемиологические закономерности распостранения резистентных штаммов микроорганизмов, определены госпитальные биотипы MDR, XDR штаммов A. baumannii и K. рneumoniaе в соответствии с 8-значной экспертной системой обработки данных MicroScan и программным обеспечением системы WalkAway и их филогенетическое родство с помощью прямого MALDI-масс- спектрометрического метода (MALDI MS). Теоретическая и практическая значимость Детальный анализ выделяемости микроорганизмов, структуры НИ позволил разработать четкие стратегии профилактической и лечебной тактики ведения пациентов. Разработаны и внедрены в клиническую практику хирургических отделений ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и МГОБ № 62 стратегические направления лечения инфекций, вызванных штаммами P.aeruginosa и MDR и XDR A.baumannii. Разработаны и внедрены в практику химиотерапевтического отделения ГКБ № 5 режимы профилактики фебрильной нейтропении. Разработка профилактических режимов антибактериальной терапии необходима, поскольку нерациональное использование антибиотиков способствует формированию резистентности. Определение закономерностей резистентности в зависимости от нарастания и снижения показателей количества применяемых в клинике антибактериальных препаратов позволит грамотно планировать расход препаратов в клинике и тем самым регулировать показатели резистентности микроорганизмов. Получено четкое представление об эпидемиологических закономерностях распространения резистентных штаммов микроорганизмов в клинике. Определены циркулирующие биотипы резистентных микроорганизмов и их филогенетическое родство. Разработаны и внедрены в клиническую практику хирургических отделений ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и МГОБ № 62 мероприятия по грамотной организации путей прерывания НИ и распространения госпитальных штаммов в клинике. 15 Методология и методы исследования Работа выполнялась в период с 2008 по 2012 гг на базе лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН НИИ КО (директор, академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов). В общей сложности, произведена оценка 755 онкологических пациентов, получавших лечение в РОНЦ в 2005 – 2012 гг: 146 пациентов с инфекциями, вызванными MDR и XDR штаммами P.aeruginosa, 411 пациентов с инфекциями, вызванными MDR и XDR штаммами A.baumannii и 198 онкогематологических больных, у которых оценивались профилактические режимы терапии. За исследуемые 5 лет (2008-2012 гг) проанализировано 24556 патологических материалов от онкологических больных. Детально изучено 9282 штаммов, выделенных от больных РОНЦ наиболее проблемных в плане антибактериальной терапии. Оценены показатели чувствительности микроорганизмов, резистентности, степень их распространенности в клинике, пути передачи инфекции в стационаре. Для оценки возможностей проведения антибиотикопрофилактики и терапии у онкологических больных по единым схемам выполнен сравнительный анализ таксономической структуры 2512 штаммов грамотрицательных микроорганизмов, которые были выделены за 11 месяцев (2010 -2011гг), из патологических материалов онкологических больных в ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и 1696 штаммов, выделенных из биоматериалов пациентов в МГОБ № 62. При разработке стратегических направлений лечения MDR и XDR инфекций произведена оценка 96 пациентов с инфекциями, вызванными P.aeruginosa, и 411 пациентов с инфекциями, вызванными штаммами A.baumannii. Все больные получали противоопухолевое лечение в ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в 2005 – 2012 гг. Произведена оценка эффективности профилактики ФН (фебрильной нейтропении) моксифлоксацином, левофлоксацином, ципрофлоксацином 198 онкогематологических больных (410 эпизодов нейтропении) отделения 16 химиотерапии гемобластозов ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, получавших химиотерапевтическое лечение в период 2005 – 2010 гг. Идентификация микроорганизмов, выделенных у онкологических больных, производилась с помощью автоматических анализаторов Vitek-2 System, Франция, MicroScan WalkAway, Германия/США, Масс-Спектрометра Maldi-Toff, Германия. Оценка чувствительности микроорганизмов к антибиотикам производилась согласно современным стандартам EUCAST. Поступивший в лабораторию материал и все результаты, полученные в ходе исследования, регистрировались в рабочих журналах, а так же в базе данных автоматических анализаторов. При проведении эпидемиологических исследований проводилось определение и анализ биотипов MDR и XDR А. baumannii и K. рneumoniaе в соответствии с 8-значной экспертной системой обработки данных MicroScan и программным обеспечением системы WalkAwaу. Филогенетическое родство MDR и XDR А. baumannii и K. рneumoniaе оценивалось с помощью прямого MALDI-масс-спектрометрического метода. Масс-спектрометрический анализ осуществляли времяпролетного MALDI-масс-спектрометра Microflex с помощью TM , насыщенного азотным лазером 337 нм. Математические модели для классификации масс-спектров, накопленных для разных групп MDR и XDR А. baumannii и K. рneumoniaе, строили на основании генетического алгоритма кластеризации, являющегося модулем программы ClinProTools 2,1. Статистическую обработку результатов проводили с помощью программ Excel (Microsoft, США), Statistica 6,0 (Statsoft, Znc., США). Достоверность различий сравниваемых величин оценивали с помощью параметрического tкритерия Стьюдента; непараметрического t-критерия и W- критерия Вилкоксона. Различия считали достоверными при р ≤ 0,05. 17 Основные положения, выносимые на защиту: 1. Инфекции, вызванные резистентными грамотрицательными микроорганизмами: XDR P.aeruginosa, XDR A.baumannii, XDR K.pneumoniae, в настоящий момент, представляют наибольшую опасность в клинике 2. Выявлена четкая зависимость между использованием в клинике определенных групп антибактериальных препаратов и ростом резистентности 3. У больных с инфекциями, вызванными XDR штаммами P.aeruginosa использование длительных инфузий карбапенемов в максимальных дозах в сочетании с азтреонамом и амикацином наиболее предпочтительно, так как это приводит к уменьшению общей длительности госпитализации в 1,5 раза, длительности лечения инфекции в 1,2 раза, достоверно больше пациентов достигших полного эффекта (ПЭ) - 66,7%, по сравнению со стандартными режимами терапии – 16,7 %, р ≤ 0,002. Включение в схему терапии имипенема/циластатина наиболее финансово выгодно. 4. При лечении инфекций, вызванных XDR среди A.baumannii монорежимов терапии наиболее оправдано использование высоких доз ампициллин/сульбактама – режим АС, где количество ПЭ было 66,1 % . Монотерапия цефоперазон/сульбактамом (ЦС), карбапенемами (КБ) и тигециклином (ТИГ) не оправдана, эффективность отмечена в 0%, 22,2 % и 11,9 % случаев, соответственно. В целом, наиболее эффективны (ПЭ) комбинированные режимы терапии, по сравнению с режимами монотерапии: 88 % против 39 % (p<0,001). оптимальными (меропенем Среди комбинированных режимов наиболее с точки зрения эффективности были 3г/сутки цефоперазон/сульбактам (ампициллин/сульбактам имипенем/циластатин либо имипенем/циластатин 8г/сутки + нетромицин 24 2г/сутки), г/сутки + режимы КБЦСН 2г/сутки 6 мг/кг/сутки) меропенем включающие и 3г/сутки + КБАС или имипенем/циластатин. Включение в схему имипенема/циластатина наиболее выгодно с точки зрения стоимость/эффективность. Стоимость лечения с включением тигециклина (КБТИГ) была в 1,8 – 2,2 раза выше при равной клинической эффективности с 18 более экономически выгодными режимами (КБЦСН, КБАС). Данные режимы могут быть рекомендованы для лечения инфекций, вызванных (XDR) Acinetobacter baumannii 5. При изучении штаммов MDR А.baumannii и K.pneumoniae с биотипами 00062730, 00062720 и 77744372, 77744272 с использованием прямого MALDI MS метода сделан вывод, что 90,2 %-97,2 % штаммов MDR А.baumannii и K.pneumoniae, циркулирующих в нашей клинике, филогенетически близкими штаммами. Их являются госпитальными распространение связано с недостаточным соблюдением санитарно-эпидемиологических мероприятий в клинике. Степень достоверности и апробация результатов Исследование проведено с использованием современных бактериологических анализаторов: Vitek-2 System, Франция, MicroScan WalkAway, Германия/США, Масс-Спектрометра Maldi-Toff, Германия, оснащенных современным программным обеспечением. Достаточный объем выборки анализируемых групп и адекватная статистическая обработка данных свидетельствует о достоверности полученных результатов. Научные положения документированы таблицами и рисунками. На основании результатов проведенной работы разработаны и внедрены в клиническую практику четкие стратегии профилактической и лечебной тактики ведения онкологических пациентов с инфекционными осложнениями. Разработаны и внедрены в практику стратегические направления лечения инфекций, вызванных MDR и XDR штаммами P.aeruginosa и A.baumannii. Определены резистентности в закономерности зависимости от нарастания и снижения количества применяемых показателей в клинике антибактериальных препаратов, что позволит грамотно планировать расход препаратов в клинике и тем самым регулировать показатели резистентности микроорганизмов. 19 Сформулировано закономерностях четкое представление об эпидемиологических распространения резистентных штаммов микроорганизмов, циркулирующих биотипах и их филогенетическом родстве, что делает возможным организацию мероприятий, направленных на прерывание распространения НИ и госпитальных штаммов в клинике. Результаты работы представлены, доложены и обсуждены на российских и международных конференциях и конгрессах: VII ежегодной конференции «Инфекции и сопроводительная терапия в онкологии и общей хирургической практике», Москва 9-19 июня 2009 г, VI Съезде Онкологов и Радиологов стран СНГ, Душанбе, 1-4 октября,2010 г, 18rd European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID), Barselona, Spain, 19-22 Апреля 2008г, 19rd European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID), Helsinki, Finland, 16-19 Мая, 2009 г, 20rd European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID), Vienna, Austria, 10-13 Апреля 2010 г, 21rd European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID), Milan, Italy, 7-10 Мая 2011 г, Третьем съезде микологов России, Москва, 10-12 октября, 2012 г, XIV Международном конгрессе по антимикробной терапии МАКМАХ/ESCMID, Москва, 23-25мая 2012г., 23rd European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID), Berlin, Germany, 27-30 April 2013, XV Международном конгрессе по антимикробной терапии МАКМАХ/ESCMID, Москва, 22-24 мая 2013г., XVII Российском Онкологическом конгрессе, Москва, 57 ноября 2013г, XI ежегодной конференции «Инфекции в онкологии. Современная микробиологическая диагностика и лечение внутрибольничных инфекций», Москва, 10-11 декабря 2013 г. Результаты внедрены в клиническую практику хирургических отделений ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 5 хирургического отделения МГОБ № 62, химиотерапевтического отделения ГКБ № 5. По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, в том числе 11 статьи – в рецензируемых изданиях ВАК РФ, 14 – в материалах конференций 1 – статья в нерецензируемом издании, 1 – глава в монографии. 20 Диссертация изложена на 252 страницах компьютерного набора и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, 8 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, перспективы дальнейшей разработки темы. Работа иллюстрирована 38 рисунками, 82 таблицами. Список литературы содержит 206 источников, из них 35 отечественных и 171 зарубежных авторов. 21 Глава 1. Обзор литературы 1.1. Формирование и распространение резистентных микроорганизмов в клиниках - всемирная проблема Проблема инфекций в течение многих веков волнует все прогрессивное человечество. В конце прошлого века казалось, что эта проблема решена: активно вводились программы вакцинации, развивалась антибактериальная терапия. Вильям Стюарт, выступая на конгрессе США (1969 г.), смело заявил, что, в настоящий момент, можно навсегда «закрыть книгу инфекционных болезней» [27]. Однако, спустя очень короткое время, стало понятно, что «книга инфекционных болезней» не только не закрыта, но даже не пролистана наполовину. На смену «старых» инфекций приходят «новые» более «совершенные», «активные» и еще более «сокрушительные». Бороться с ними все сложнее и сложнее. Особое внимание заслуживают нозокомиальные, госпитальные, инфекции, вызванные резистентными микроорганизмами. Риск и частота развития госпитальных инфекций во всем мире постоянно увеличиваются [79, 81, 113, 200]. Эта проблема актуальна для клиник всех стран. Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в 2001 году разработана «Глобальная Стратегия по сдерживанию антибактериальной резистентности» [201]. В качестве национальных приоритетов странами Евросоюза и Америки принята стратегия по предотвращению развития резистентных штаммов микроорганизмов и их распространению. В большинстве стран введены национальные программы по предотвращению развития резистентности микроорганизмов и распространения устойчивых штаммов [27]. Так, в США проблема распространения резистентных микроорганизмов рассматривается, как угроза национальной безопасности [150]. По данным официальной статистики, в США НИ ежегодно становятся причиной смерти 90000 человек и приводят к финансовым затратам в $ 4,5 млрд [60]. Под эгидой Center for Disease Control and Prevention в США организована система 22 COCA (Clinical Outreach and Communication Activity) – система сбора информации и оповещения обо всех случаях инфекций, вызванных резистентными микроорганизмами [60]. Удивительно, что проблеме резистентности уделяют внимание не только медицинские источники информации, специализированные издания, журналы, но и общественная пресса. Например, в 2003 г один из номеров итальянской газеты « La Repubblica» назывался так: «Опасная бактерия-киллер инфицированных». А другая газета опубликовала статью с заголовком: «Во Франции бактерия-киллер убила 18 человек. Теперь этот штамм появился в Италии». Все эти публикации были посвящены инфекционным осложнениям, вызванным устойчивыми штаммами A.baumannii [4]. Развитию резистентности и распространению устойчивых штаммов в клинике приводит множество факторов. Среди них основное - несоблюдение правил асептики и антисептики, несоблюдение мер инфекционного контроля, отсутствие эпидемиологической политики в стационаре. Важным фактором является нерациональное использование антибиотиков. Длительное (7 и более дней) проведение периоперационной профилактики, выбор препаратов для профилактики и лечения не соответствующий международным стандартам, несоблюдение частоты введения антибиотиков, использование низких доз и коротких курсов терапии, - все это способствует селекции резистентности, формированию и распространению устойчивых штаммов в клинике [41, 47, 67]. 1.2. Актуальность проблемы инфекционных осложнений для стационара онкологического профиля 1.2.1. Причины развития инфекций у онкологических больных Онкологические больные - группа риска в отношении развития инфекционных осложнений 11, 95, 98. Причин для этого достаточно много. Основными являются дефекты иммунной системы, частые инвазивные 23 манипуляции, длительные госпитализации, химио-лучевое лечение, расширенные и комбинированные оперативные вмешательства, многократные курсы антимикробной терапии. У онкологических пациентов всегда присутствуют дефекты иммунной системы. Чаще всего именно с ними связано развитие самого онкологического заболевания. Обычно у больных встречаются дефекты Т-лимфоцитов или моноцитарно-фагоцитарной системы (клеточного иммунитета), дисфункция Вклеток, дефекты гуморального иммунитета (нарушение выработки брадикининов, фибринолитической системы, системы арахидоновой кислоты), а так же другие нарушения. Кроме того в ряде случаев сама опухолевая ткань вырабатывает биологически иммуносупрессивным активные действием. вещества, Введение обладающие глюкокортикостероидов, противоопухолевых препаратов способствует усугублению иммунологического дефицита. Все это может приводить к снижению регенерирующей активности эпителия, секреторной функции кожных желез, повышению проницаемости кожных покровов для различных микроорганизмов. Возможны воспалительные изменения слизистых оболочек – мукозиты 109: стоматиты, эзофагиты, гастриты и т.д. Для пациентов с длительной и глубокой нейтропенией эта проблема чрезвычайно актуальна, поскольку даже банальные воспалительные изменения слизистых, могут быть жизнеугрожающими для данной категории пациентов 109. Этиологическими агентами инфекции в такой ситуации являются «нормальные обитатели» кожи и слизистых оболочек (микрофлора): бактерии, грибы и вирусы. А при колонизации локалий нозокомиальными патогенами – госпитальные микроорганизмы. При активном, неконтролируемом течении воспалительного процесса возможна инвазия патогенов в кровь с развитием бактериемии, фунгемии, вирусемии 109. Разнообразные инвазивные манипуляции (установка артериальных и венозных катеторов, трахео-, холангио-, нефростом), которые часто выполняют онкологическим пациентам, также являются мощным фактором, предрасполагающим к развитию инфекции. В настоящее время не существует 24 материалов, используемых для создания таких устройств, которые были бы инертны с биологической точки зрения. Бактерии связываются с их поверхностями (адгезия) и формируют отдельные колонии, которые достаточно быстро (в течение 24 часов) образуют сплошную биопленку. Большинство микроорганизмов, находящихся в составе биопленки, находятся в «состоянии покоя». Однако периодически в отдельных участках возникают очаги размножения. Вновь возникшие клетки выделяются в кровь, желчь, мочевые органы и тд. (в зависимости от локализации имплантируемого устройства) и вызывают развитие инфекционного процесса 98, 124, 184, 195. Внутрисосудистый катетер или порт устраняют необходимость постоянных венепункций для взятия образцов крови, введения кровозаменителей, антибиотиков и цитостатиков. Большинство больных имеет внутрисосудистые катетеры и порты, стоящие длительное время. Инфекции являются частым осложнением, связанным с внутрисосудистыми катетерами. В 80% случаев они вызываются грамположительными бактериями, как правило, стафилококками. Однако могут вызываться и грамотрицательными микроорганизмами, и грибами. Встречается инфекция наружной части катетера, тунельная инфекция, катетер-ассоциированная бактериемия или фунгемия. Возможно сочетание всех перечисленных вариантов. Микроорганизмы, входящие в состав биопленки, в просвете катетера, продуцируют гликокаликс (особенно это касается коагулазонегативных стафилококков). Это вещество ингибирует действие антибиотиков и защищает бактерии от фагоцитов хозяина. Получение данных о подкожной тунельной или перипортальной инфекции, наличие септических эмболов, гипотензия, связанная с использованием катетера, являются срочным показанием для его удаления и немедленного назначения антибиотиков. Для профилактики катетер-ассоциированных инфекций ряд исследователей предлагают использование антибиотик-содержащих гепариновых растворов, ротацию доставки антибиотиков через многопросветные катетеры, использование импрегнированных антибиотиками систем 26, 98, 101. Кроме того, онкологические больные могут длительно получать антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия. Это связано 25 с эпизодами панцитопении, расширенными и комбинированными оперативными вмешательствами. Встречается длительное использование антибактериальных препаратов в отсутствие инфекции: при контаминациях, в послеоперационном периоде 29, 31. Как следствие происходит гибель нормальной микрофлоры кожных покровов, слизистых оболочек и замещение ее госпитальными штаммами. Инфекционные осложнения у этих больных обычно вызваны ассоциациями внутрибольничных микроорганизмов. В результате, лечение инфекции у онкологических пациентов становится непростой задачей, требующей слаженной работы микробиологов и клиницистов 11, 95, 98. 1.2.2. Опасность инфекций в онкологической клинике Проблема формирования и распространения резистентных штаммов микроорганизмов особенно актуальна для онкологической Онкологические больные – особая группа, представляющая отношении развития инфекционных осложнений. клиники. группу риска в Анализ причин смерти онкологических больных выявил, что инфекционные осложнения являлись причиной гибели 1/3 пациентов (28,9 – 32,0%) [12, 13]. В классической работе Lohde E. с соавторами (1993) были представлены результаты многофакторного анализа факторов риска послеоперационных инфекционных осложнений у 2033 больных, которым были проведены 2318 операций. С помощью компьютерной статистической программы SPSS были проанализированы 278 переменных. В результате был убедительно показан более высокий риск послеоперационных инфекций у онкологических больных (74,1% в сравнении с 25,9% больных, не имевших онкологического заболевания) 136. Особенно опасны для онкологической клиники инфекционные осложнения, вызванные резистентными микроорганизмами. лечения и обследования многократно. становятся Как правило, онкологические больные согласно плану поступают в стационар Пациенты, инфицированные резистентными микроорганизмами, естественным резервуаром, носителями устойчивой флоры. 26 Колонизация резистентными бактериями сохраняется длительное время часто пожизненно. При повторных эпизодах инфекции именно эти микроорганизмы являются возбудителями. Инфекционный процесс, требующий многократных, длительных курсов антибактериальной терапии, затрудняет, а в некоторых случаях делает невозможным проведение противоопухолевого лечения, ухудшая общий прогноз больного. существует опасность При несоблюдении правил асептики и антисептики обсеменения объектов больничной среды и инфицирования других пациентов посредством кросс-контаминации. При кроссконтаминации происходит передача патогена от одного пациента к другому, что возможно через медицинское оборудование, предметы ухода за больными, перчатки, руки медицинского персонала и т.д. контаминации возможно взаимодействие Кроме того при кросс- микроорганизмов, населяющих экзогенные и эндогенные резервуары, обмен генетической информацией, плазмидная передача генов устойчивости с последующим формированием нового, более резистентного, микроорганизма 5. Таким образом, инфекционные осложнения, вызванные резистентными микроорганизмами крайне опасны для пациентов онкологического профиля 11, 95, 98. 1.3. «Проблемные» госпитальные микроорганизмы Резистентные микроорганизмы являются наиболее проблемными в клинике 112. В ряде исследований показано, что устойчивость бактерий непосредственно влияет на результаты лечения. В 1,5 – 1,6 раза увеличивается длительность госпитализации пациентов и стоимость лечения. Достоверно возрастает летальность от инфекции: относительный риск RR = 5,02 35, 43, 58, 69, 128, 190. При инфекционных микроорганизмами, осложнениях, назначение адекватной вызванных резистентными антибактериальной терапии становится непростой задачей. В свою очередь, неадекватные эмпирические 27 режимы антимикробной терапии значительно ухудшают прогноз. Так, неадекватное эмпирическое назначение первой линии терапии при инфекциях нижних дыхательных путей приводит к увеличению летальности в 2,5 – 3 раза 35, 110,123, 139. F. Alvarez-Lerma обнаружил, что среди 490 случаев инфекций нижних дыхательных путей у пациентов ОРИТ в 214 (43,7%) случаях возникла необходимость в смене антибиотика вследствие развития устойчивости (62,1%) либо отсутствия клинического ответа на лечение (36,0%). Летальность при инфекциях нижних дыхательных путей была значительно ниже у пациентов, которые получали адекватные режимы антибактериальной терапии, чем у больных, лечение которых не было адекватным (16,2% в против 24,7%) 40. Так же Leibovici L. et al. доказали, что летальность от септических осложнений была значительно выше среди пациентов, получавших неадекватные режимы терапии, по сравнению с больными, у которых терапия была адекватна (20% против 34%) 132. Американцы Bowers DR и Liew YX провели анализ 384 пациентов (2002 по 2011 гг.) с бактериемиями, вызванными синегнойной палочкой и пришли к выводу, что 30-ти дневная летальность была достоверно выше у больных, получавших неадекватную терапию, по сравнению с пациентами леченными адекватно (43,8 % против 21,5 %, р = 0,03) 52. В этом исследование так же было отмечено, что при инфекциях, вызванных резистентными микроорганизмами, лечение чаще оказывалось неадекватным. Наибольшую проблему, в настоящий момент, представляет инфекционные осложнения, вызванные резистентными грамотрицательными микроорганизмами. В последние годы отмечен значительный рост частоты нозокомиальных инфекций, вызванных этими возбудителями. Достаточное длительное время всю мировую медицинскую общественность волновали инфекции, вызванные устойчивыми штаммами P.aeruginosa. Однако, несколько лет назад, появилась новая, более серьезная проблема, - A.baumannii, а сейчас – мультирезистентные штаммы K. pneumoniae. 28 1.3.1. Рseudomonas aeruginosa Синегнойная палочка является представителем семейства Pseudomonadaceae - свободноживущая аэробная грамотрицательная палочка, которая относится к «неферментирующим бактериям». Этот микроорганизм обладает выраженными факторами вирулентности. P.aeruginosa имеет поверхностные микроворсинки, которые способны специфически связываться с рецепторами эпителиальных клеток, прикрепляться к различным поверхностям и формировать биопленки. Это актуально для пациентов с длительностоящими инвайсами: центральными катетерами, нефростомами, цистостомами, холангиостомами, трахеостомами, длительно находящимися на ИВЛ и т.д. обладает высокой вирулентностью: P.aeruginosa эндотоксины, образовывает слизистую капсулу вырабатывает экзо- и полисахаридной природы (основной компонент - полисахарид альгинат). Механизмы иммунной защиты человека не способны инактивировать альгинат. Мукоидные штаммы P.аeruginosa устойчивы к механизмам защиты макроорганизма. Они способны колонизировать естественные локалии человека и длительно выживать в организме. В итоге мукоидные штаммы синегнойной палочки приводят к развитию острых и хронических инфекций. природной резистентностью к Синегнойная палочка обладает антимикробным препаратам. Природная резистентность обусловлена особенностями строения внешней мембраны клетки: наличием полисахаридного слоя. Полисахаридный слой обладает слабой проницаемостью для для экзогенных гидрофильных веществ. Антибактериальная активность бета-лактамных антибиотиков определяется именно их способностью проникать через пориновые каналы внешней мембраны синегнойной палочки. Наиболее выраженная такая активность отмечается у препаратов группы карбапенемов, так как их молекулярная масса невелика. Далее, в порядке убывания, располагаются цефалоспорины IV поколения (цефепим), азтреонам, цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон) и уреидопенициллины 26. Кроме того синегнойная палочка способна синтезировать хромосомные бета- 29 лактамазы. Хромосомные бета-лактамазы также обуславливают природную резистентность Р. aeruginosa. Устойчивость Р. aeruginosa формируется достаточно быстро на этапе первой линии антимикробной терапии. Синтез беталактамаз начинается сразу после контакта с антибактериальными препаратами: пенициллинами, цефалоспоринами I-II- III Активность хромосомных бета-лактамаз поколения и не карбапенемами. подавляется сульбактамом, клавуланатом и тазобактамом. Активность в этом случае могут сохранять только карбапенемы 127, 138. Гидрофобные (липофильные) и амфифильные антибиотики (фторхинолоны, тетрациклины, хлорамфеникол) легко проникают через внешнюю мембрану грамотрицательных микроорганизмов. Однако, эти антибактериальные препараты обладают слабой активностью в отношении синегнойной палочки. Так же их активность ограничивает наличие у P.аeruginosa efflux pump (выброса) механизма активного выведения липофильных антибиотиков из цитоплазмы 26, 127, 170. Активация синегнойной палочкой продукции хромосомных беталактама класса С, плазмидных бета-лактамаз классов А, D, В формированию приобретенной антибиотикорезистентности. приводит к Бета-лактамазы класса А (TEM, PER, SHV, PSE группы) могут угнетаться ингибиторами беталактамаз. В свою очередь, ингибиотры не обладают активностью в отношении бета-лактамаз класса D. Однако, ни те, ни другие не активны в отношении карбапенемов. Карбапенемы разрушаются под действием металлоэнзимов - беталактамаз класса В 26, 127. Основными механизмами устойчивости P.аeruginosa к карбапенемам является: мутация пориновых белков – OprD (осуществляют транспорт антибиотиков в клетку) и активация системы активного выведения MexA-MexB-OprM 71, 178, 196. Устойчивость синегнойной палочки к аминогликозидам определяется следующими механизмами: нарушение проницаемости внутренней и внешней мембраны и в результате - снижение транспорта внутрь бактериальной клетки, модификация участка связывания рибосом с антибактериальным препаратом, 30 ферментативная инактивация антибиотиков. Устойчивость к полимиксинам было достаточно редким явлением, поскольку механизм действия антибиотика связан с нарушением целостности внешней мембраны микроорганизма. Однако, на сегодняшний день, это уже не редкость. В клиниках Америки и Европы отслеживают штаммы устойчивые к полимиксинам и следят за нарастанием резистентности 26, 127. Инфекционные осложнения, которые вызваны синегнойной палочкой представляют серьезную проблему для стационара любого профиля. Этот патоген один из наиболее частых возбудителей нозокомиальных инфекций среди всех грамотрицательных микроорганизмов. В 16 % случаев P. aeruginosa является возбудителем инфекций дыхательных путей 26, 28, 105, 180, 203, в 12% случаев - инфекций мочевыводящих путей 28,105, 172, в 8% случаев возбудителем раневых инфекций 124, 198, в 10% - инфекций кровотока 111, 154, 156. Атрибутивная летальность при инфекциях, вызванных синегнойной палочкой, может достигать 30% 28, 104, 162, 189, 198. А при инфекциях нижних дыхательных путей показатели атрибутивной летальности составляют 40-50% 189. Отмечается неуклонный рост числа резистентнтных штаммов P.aeruginosa к антибактериальным препаратам, обладающим антисинегнойной активностью 26. Особому риску подвержены иммунокомпрометированные больные, к которым относятся пациенты с онкологическими заболеваниями. Мультирезистентные, в том числе карбапенем-резистентные, P.aeruginosa вызывают наиболее пристальное внимание. штаммы По данным Европейского общества по контролю за госпитальными инфекциями (ECDC) в большинстве Европейских стран 10-25 % штаммов P.aeruginosa резистентны к карбапенемам. В Греции, Болгарии, Румынии и Литве 25-50% штаммов карбапенем-резистентные 42. Наиболее благополучная P.aeruginosa ситуация в Великобритании, Дании, Нидерландах, Бельгии, где только 1-5 % таких штаммов (рисунок 1). 31 Рисунок 1. Распространение карбапенем-резистентных штаммов P.aeruginosа в странах Европы В Польше, Румынии, Болгарии и Греции более 50 % штаммов резистентны к трем и более классам антибактериальных препаратов (MDR штаммы) 42 (рисунок 2). Рисунок 2. Распространение MDR штаммов P.aeruginosa в странах Европы 32 При оценке данных исследования MYSTIK (Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection) — глобальной исследовательской программы по изучению и мониторингу случаев резистентности различных микроорганизмов в клиниках разных страх c 1999 по 2008 годы значительного нарастания резистетности не отмечено (таблица 1). Таблица 1. Динамика изменения показателей резистентности штаммов P.aeruginosa в США, 1999-2008 гг [172] Показатели резистентности, в целом, сохраняются на одном уровне. В 2008 году 7,5 % - штаммов резистентны к меропенему, 15,5 % - к имипенему/циластатину, 6,4 % - к цефепиму, 9,8 % - к цефтазидиму, 17,3 % - к ципрофлоксацину [172]. 1.3.2. A.baumannii Неферментирующая грамотрицательная бактерия. Является одним из ведущих возбудителей нозокомиальных инфекций. Естественной средой обитания 33 данного микроорганизма является почва. Эти бактерии впервые описаны Beijerik в 1911 г. и вначале получили название «Micrococcus calcоaceticus» за способность утилизировать ацетат кальция. В 1954 г эти штаммы отнесли к роду Acinetobacter. Род Acinetobacter содержит до 18 генетических видов. Большинство клинически значимых штаммов, которые имеют высокое фенотипическое сходство, рассматривают в комплексе A. calcоaceticus/A. baumannii (Abc) 14 . Впервые, как возбудителе инфекции, об Acinetobacter spp заговорили в конце прошлого столетия. В то время из стран Ближнего Востока в клиники США доставляли большое количество солдат с инфицированными огнестрельными ранами. Больным назначали стандартную антибактериальную терапию, рекомендованную для лечения раневой инфекции. Однако клинической эффективности не было. Удивительно, но при микробиологическом исследовании грамположительных микроорганизмов вместо ожидаемых была выделена неферментирующая грамотрицательная палочка – Acinetobacter baumannii. Прошло несколько лет и об Acinetobacter baumannii заговорила вся мировая медицинская общественность. Сейчас это один из наиболее проблемных госпитальных микроорганизмов, устойчивый практически ко всем, антибактериальным препаратам. имеющимся на сегодняшний день A.baumannii – свободно живущий сапрофит, обладает высокой устойчивостью во внешней среде. Естественной средой обитания A.baumannii spp является почва и вода. A.baumannii может выживать в широком диапазоне температур, pH, при различной влажности 73, 99. Микроорганизмы рода Acinetobacter могут колонизировать естественные локалии, входить в состав микрофлоры кожи паховой, подмышечной областей и пальцев ног. Особенно это касается людей, проживающих в жарком и влажном климате. Это колонизация «чувствительными» штаммами. Носительство данного микроорганизма, как и другой микрофлоры, не опасно. В случае колонизации больных госпитальными штаммами Acinetobacter spp отмечается высокая степень обсемененности именно устойчивыми (резистентными) микроорганизмов и как следствие – инфицирование. штаммами 34 При проведении эпидемиологических расследований получают в смывах рост A.baumannii с медицинского оборудования (катетеры, дозаторы, увлажнители, эндоскопическое оборудование, аппараты ИВЛ), постельного белья, мебели, одежды медицинского персонала, при посеве питьевой воды 99. A.baumannii может длительное время выживать на искусственных, сухих и влажных поверхностях предметов больничной среды, образуя биопленки 61, 108. Биопленка представляет собой физический барьер, препятствующий высыханию бактерий, проникновению крупных молекул. Биопленка также препятствует проникновению в микроорганизм молекул антибактериальных препаратов, защищая его. Внутри биопленки жизнедеятельность A.baumannii замедляется и бактерии могут сохраняться в течение длительного срока. Помимо биопленки, каждая бактерия формирует вокруг себя защитную капсулу и в таком виде становится мало доступна вообще каким-либо воздействиям. Кроме того штаммы A.baumannii sensing»), они имеют межклеточную сигнальную систему(«quorum способны к адгезии на клетках эпителия за счет фимбрий и капсульного полисахарида, продуцируют ферменты, которые разрушают липиды тканей, продуцируют токсин, который вызывает разрушение и гибель лейкоцитов. A.baumannii обладает различными механизмами устойчивости: выработка беталактамаз, мутация пориновых белков (OprD), система эффлюкса 37, 38, 51, 55, 64, 100, 121, 131, 160, 173. Все эти факторы в комплексе обеспечивают высокую устойчивость штаммов A.baumannii и, как следствие, частые неудачи в лечении больных, с инфекцией, вызванной MDR и XDR A.baumannii. У тяжелых больных клиники патогенность A.baumannii проявляется наиболее остро. Это пациенты после длительной ИВЛ, наличием ОРДС, после массивной кортикостероидной терапии, с сепсисом, септическим шоком, полиорганной недостаточностью и т.д. 108,167. Смертность от инфекций, вызванных мультирезистентными штаммами A.baumannii по данным разных авторов составляет 25 – 40 %, а при инфекциях нижних дыхательных путей – 60 – 80 % [39, 74, 82, 187]. 35 Постоянно ведется мониторинг резистентности, который отражается в базе исследования MYSTIC (www.mystic-data.org) 42, 93, 157 (рисунок 3). Рисунок 3. Оценка распространенности в мире карбапенем-резистентных штаммов A.baumannii, 2004 г В 2002 году 25 апреля 2002 г. на Европейском конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (ECCMID), состоявшемся в Милане, были обнародованы результаты исследования MYSTIC по изучению и мониторингу случаев резистентности различных микроорганизмов в клиниках разных страх, в том числе и резистентности A.baumannii 160. По представленным данным, можно отметить, что только в некоторых странах, помеченных сиреневым цветом, резистентность была более 50 %, желтым цветом 15-25 %. В Европейских странах ситуация относительно благополучная - до 15 % карбапенем-резистентных A.baumannii. Однако, по данным ECDC, A.baumannii в 2007 году отмечен рост резистентности к амикацину, карбапенемам и колистину в большинстве Европейских странах (таблица 2) [42. 36 Таблица 2. Оценка распространенности штаммов A.baumannii, устойчивых к аминогликозидам, карбапенемам и колистину, в странах Европы, 2007 г Устойчивость A.baumannii к карбапенемам колеблется от 33,3% до 100 %, в среднем 67,4 %. Отмечены штаммы резистентные к колистину: 2,3 % - 27,8 %. В 2009 году опубликованы данные MYSTIC(таблица 3) [172]. Таблица 3. Изменение показателей резистентности A.baumannii, США [172] 37 По данным исследования резистентности A.baumannii прослеживается MYSTIC, в которых представлены показатели в США, начиная с 1999 г по 2008. Четко нарастание резистентности A.baumannii ко всем антибактериальным препаратам. В 2008 году 5 7,4 % штаммов - резистентны к меропенему, 47,9 % - к имипенему/циластатину, 62,8 % - к цефепиму, 68,1 % - к цефтазидиму, 69,1 % - к пиперациллину/тазобактаму. 1.3.3. K. pneumoniae Klebsiella pneumoniaе впервые была выделена в 1882 г Карлом Фридлендером и первоначально определена, как микроорганизм, вызывающий пневмонию. Klebsiella pneumoniaе факультативно-анаэробную представляет собой палочковидную Klebsiella семейства Enterobacteriaceae. грамотрицательную бактерию, которая входит в В настоящее время род K. pneumoniaе вызывает широкий спектр инфекционных осложнений. Наибольшую проблему представляют инфекции, вызванные штаммами K. pneumoniaе, продуцирующими бета-лактамазы расширенного спектра действия (ESBLs) - the extended-spectrum blactamases. Термин ESBL первоначально был использован для обозначения мутантов бета-лактамаз ТЕМ и SHV типов функциональной подгруппы которые обладали способностью гидролизовать 2be, оксиимино-цефалоспорины. Впоследствии, значение этого термина стало использоваться более широко. К ESBL стали относить: ферменты со сходным профилем субстратной специфичности, но которые отличались по структуре от ферментов СТХ-М и VEB типов; мутанты TEM и SHV типов с пограничной активностью в отношении цефалоспоринов (например, TEM-12); бета-лактамазы с различным уровнем резистентности, не входящие в функциональную подгруппу 2be (например, беталактамазы OXA типа и мутанты AmpC бета-лактамаз ферментативной активностью в отношении цефепима) 23, 135. с увеличенной 38 По данным Европейского общества по контролю за госпитальными инфекциями (ECDC) в большинстве Европейских стран 25 – 50% штаммов K. pneumoniaе ESBL (рисунок 4) 42. Рисунок 4. Распространение ESBL штаммов K. рneumoniaе в странах Европы, 2011 г Устойчивость микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae у к цефалоспоринам III поколения приводит к достоверному увеличению показателей летальности (относительный риск – RR = 5,02), увеличению длительности госпитализации в 1,7 раза, в 1,5 – 3 раза возрастает стоимость терапии [67, 128]. Реальной проблемой, в течение последних нескольких лет, штаммы K. pneumoniaе, вырабатывающие являются металло-бета-лактамазы (карбапенемазы) [72, 155, 166]. Карбапенемаз-продуцирующие штаммы (КРС) K. pneumoniaе устойчивы почти ко всем известным антибактериальным препаратам и в 40% - 61 % случаев приводят к летальному исходу [102]. В одной из клиник США у 18 больных была зафиксирована вспышка инфекции кровотока, вызванная OXA-48 КРС K. рneumoniaе. У 11 из 18 (61,1 %) больных был зафиксирован 39 летальный исход, причина - сепсис [164]. В целом, в США 2009-2010 годы 13% инфекций кровотока были вызваны КРС K. pneumoniaе [53,117]. Наиболее частыми карбапенемазами среди Enterobacteriaceae являются OXA-48, KPC и VIM-1, [116]. Одной из серьезных проблем в мире является распространение NDM-1 гена, кодирующего Нью-Дели металло-β-лактамазу (NDM-1) в Enterobacteriaceae. Продукт гена NDM-1 способен гидролизовать практически все бета-лактамные антибиотики и в сочетании с другими механизмами резистентности делает бактерию устойчивой почти ко всем группам антибактериальных препаратов. Первый штамм, продуцирующий NDM-1, был выделен у гражданина Швеции индийского происхождения, который поступил в больницу Нью-Дели с инфекцией мочевыводящих путей выделяется (2008 г). Большинство штаммов NDM-1 в Индии, Пакистане и Бангладеш. Однако встречаются случаи выделения таких штаммов в США, Канаде, Франции, Германии, Швеции, Соединенном Королевстве, Гонконге и других странах [160, 163, 185]. Плазмиды, кодирующие blaNDM-1, изначально были обнаружены у K. pneumoniae и E. coli. Плазмиды посредством конъюгации и активного горизонтального переноса могут быстро распространяться между различными видами бактерий, в том числе неродственными микроорганизмами [125, 142, 165, 205]. Например, недавно blaNDM-1 были обнаружены у Acinetobacter baumannii и Vibrio cholerae [63]. Данный факт делает ситуацию катастрофичной. K. pneumoniaе OXA-48 являются одними из самых распространенных в мире [150, 163]. Впервые K. pneumoniaе OXA-48 была выделена в Турции в 2001 г [163]. В данный момент, этот штамм широко распространен в Северной Африке, Индии и Турции [163]. Инфекции кровотока, вызванные OXA-48- продуцирующими Enterobacteriacea, имеют плохой прогноз и часто приводят к смерти пациента. Высоким показателям летальности несвоевременное начало способствует так же адекватной терапии, поскольку требуется некоторое время для постановки диагноза [163] (рисунок 5). 40 Рисунок 5. Распространение OXA-48 штаммов K. pneumoniaе в странах Европы Распространению и формированию штаммов K. pneumoniaе OXA-48 способствуют плазмиды IncL/M-type [163]. Изучена аминокислотная последовательность генов OXA-48 в сравнении с OXA-204, 232, 181, 162, 163. Аминокислотная последовательность OXA-48 K.pneumoniaе имеет существенные различия. Изучение аминокислотных последовательностей, встречаемости кодируемых генов в клинических образцах необходимы для предотвращения распространения инфекции и проведения адекватной этиологической терапии пациентов [87]. Штрихи показывают идентичные остатки среди всех аминокислотных последовательностей, сплеши – отсутствие аминокислоты (рисунок 6). 41 Рисунок 6. Аминокислотная последовательность OXA-48 штаммов K. pneumoniaе [162] В странах Европы и Америки регистрируются отдельные вспышки [163, 184]. По данным ECDC в отдельных странах Европы выделяются карбапенемрезистентные K. pneumoniaе (таблица 4) Таблица 4. Распространение XDR штаммов K. pneumoniaе в Европейского союза, 2011 г 42 Как видно в таблице, 68,2 % карбапенем-резистентных K. pneumoniaе выделяются в Греции, 26,2 % - в Италии, 15,7 % - на Кипре 42. 1.4. Эпидемиология резистентности в стационаре Эпидемиологические закономерности распространения резистентных штаммов в клинике очень важны. Определение «идентичности» штаммов и прерывание путей передачи микроорганизмов позволяет ограничить распространение инфекции в стационаре. В большинстве клиник мира проводят эпидемиологические расследования инфекционных вспышек, инициированных проблемными микроорганизмами. Организация эпидемиологической политики стационара позволяет контролировать ситуацию. Например, в Tel-Aviv Sourasky Medical Center, Israel, в 2001 г была вызванная MDR A.baumannii. зарегистрирована вспышка инфекции, С использованием метода генотипирования выявлено 10 клонов микроорганизмов. 2-а клона MDR A.baumannii доминировали в клинике. Был проведен анализ 118 пациентов. У 104 (88,1 %) больных MDR A.baumannii (2-а доминирующих в клинике клона) выделялся более чем через 72 часа после поступления в клинику (17,5 ± 23,7 дней). У 12 пациентов (11,8 %) были выделены госпитальные штаммы A.baumannii распространенные в других клиниках, а у 2 больных (1,7 %) отмечалась колонизация чувствительными негоспитальными штаммами A.baumannii [36]. В другом исследовании, где сравнили 2-е клиники Нью-Йорка и изучали 103 штамма A.baumannii, 36,6 % из которых – MDR. 45/81 (55,6 %) штаммов одной клиники и 15/22 (68,2 %) – второй были идентичны по результатам генотипирования и являлись филогенетически близкими штаммами. Дополнительно были исследованы 23 изолята A.baumannii, выделенные из патологических материалов местных жителей. Все эти штаммы были отличны друг от друга и чувствительны к разным группам антибактериальных препаратов. Таким образом, было доказано, что источник MDR A.baumannii - клиники [207]. 43 C 1999 по 2009 гг Di PopoloA., Giannouli M. изучмли 28 вспышек инфекции, вызванных MDR штаммами A.baumannii, которые произошли в 20 клиниках Греции, Италии, Ливана и Турции. Были проанализированы патологические материалы от 484 больных, получавших лечения в разных клиниках. Методом генотипирования выявлено, что 24 вспышки инфекции из 28 (85,7%) были вызваны распространением всего нескольких штаммов (таблица 5). Таблица 5. Количество вспышек инфекции в клиниках, вызванных определенными генотипами A.baumannii Тип штамма A.baumannii Количество больных Количество вспышек инфекции Гены bla(oxa-58), ST 2 227 12 ST 1 93 4 ST 25 62 3 ST 78 62 3 ST 20 31 2 bla(oxa-23) и bla(oxa-72) отвечали за карбапенем- резистетность штаммов A.baumannii [76]. У 12 из 170 больных ОРИТ клиники Стамбула было выделено 25 карбапенем-резистентных штаммов A.baumannii. 16 из 25 (64,0 %) штаммов были клинически значимыми. В клинике было проведено эпидемиологическое расследование. 39,3 % санитарных проб, взятых с объектов больничной среды отделения реанимации, были положительными: получен рост карбапенемрезистентных A.baumannii. ОРИТ было закрыто для проведения дезинфекции [45]. В 2011 г в США National Institutes of Health Clinical Center у 18 больных зарегистрирована вспышка инфекции, вызванная карбапенем-резистентными штаммами K. pneumoniaе, у 11 из которых зарегистрирован летальный исход. Непосредственной причиной смерти явился сепсис, вызванный карбапенемрезистентными штаммами K. pneumoniaе [185]. Для определения идентичности циркулирующих в клиниках штаммов используют ПЦР-диагностику с определением генотипов микроорганизмов, а также проводят кластерный анализ изолятов, вероятности отражает истинные который с высокой степенью филогенетические отношения изучаемых штаммов 16, 62. Так, англичане Jacqueline Z-M Chan , Mihail R Halachev изучали идентичность 38 штаммов A.baumannii, исследуя последовательность РНК и 44 далее, при помощи системы MALDI-TOF BIOTYPER, и выполнили кластерный анализ изолятов. На основе анализа ими была построена (рисунок 7) 62. Рисунок 7. MSP Dendrogram 38 штаммов A.baumannii MSP Dendrogram 45 Эти данные позволили выделить основные клоны A.baumannii, циркулирующие в клинике. Кластерный анализ позволяет в короткое время сопоставить циркулирующие в стационаре штаммы, что необходимо для эпидемиологического мониторинга и определения эпидемиологической политики в клинике. 1.5. Инфекции, вызванные резистентными грамотрицательными микроорганизмами: терапевтические подходы На сегодняшний день, в мире, нет единых подходов к лечению инфекций, вызванных устойчивыми (MDR и XDR) грамотрицательными микроорганизмами. Проведено ряд локальных исследований, в которых для лечения MDR, штаммов A.baumannii pneumoniaе и P.aeruginosa, карбапенемаз-продуцирующих XDR K. использовались различные режимы моно- и комбинированной терапии 86, 46, 131, 145, 189, 198. В большинстве исследований комбинированные режимы терапии были более эффективными. Однако, нет единого мнения относительно Использование максимальной выбора препаратов в схемах терапии. кратности введения препаратов, максимальных доз, длительных инфузий дозозависимых антибиотиков предпочтительно и чаще приводило к излечению 25, 30, 134, 145. Для лечения инфекций, вызванных MDR, XDR щтаммами A.baumannii рассматриваются различные карбапенемов, высокие режимы дозы монотерапии: сульбактама и длительные инфузии ампициллин/сульбактама, цефоперазон/сульбактам, полимиксин Е, тигециклин 25, 84, 126, 147 . А так же комбинированные режимы терапии: карбапенемы в сочетании с защищенными бета-лактамными антибиотиками цефоперазон/сульбактам), тигециклином, (ампициллин/сульбактам, сульбактамом, рифампицином, полимиксином Е, комбинации аминогликозидами, сульбактама ампициллин/сульбактама с полимиксином Е 57, 84, 126, 129, 205. и 46 В работе Jun Yong Choi, Корея, у 2-х групп пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей при цефоперазон/сульбактама не использовании было выявлено имипенема/циластатина достоверной разницы и в эффективности режимов терапии: 80 % и 60 %, р = 0,402 [65]. В исследовании Mireia Saballs, Испания, оценивалась эффективность лечения инфекций, вызванных карбапенем-резистентными штаммами A.baumannii при использовании комбинации имипенема/циластатина с рифампицином. Эффективность схемы высокая, однако, отмечено быстрое развитие резистентности микроорганизмов к рифампицину. Все это делает включение рифампицина в схему неоправданным [176]. В работе Wen-Chien Ko, Тайвань, сравнивалась эффективность комбинации меропенема и сульбактама с группами монотерапии, одна из которых получала меропенем, а другая – сульбактам. Использовали меропенем в дозе 20 мг/кг каждые 8 часов и высокие дозы сульбактама: 40 мг/кг каждые 6 часов. Клиническая эффективность лечения была достоверно выше в группе пациентов, получавших комбинированную терапию по сравнению с режимами монотерапии: 87 % и 35 %; 30 %, р = 0, 0004 [122]. В работе Nan-Yao Lee описано 4 пациента с MDR A.baumannii бактериемиями. Все больные получали комбинацию карбапенемов с сульбактамом с хорошим клиническим эффектом [129]. Сульбактам обладает высокой активностью в отношении A.baumannii. Однако, в ряде стран, в том числе и в России, данный препарат не зарегистрирован. Проведены исследования, в которых в отношении инфекций, вызванных MDR A.baumannii штаммами использовались высокие дозы ампициллин/сульбактама: 18-27 г. Так, 27 больных отделения реанимации Hippocration General Hospital, Athens, c инфекциями, вызванными MDR штаммами A.baumannii, получали терапию ампициллин/сульбактамом в дозах 18 г/сут (I гр) и 24 г/сут (II гр). Клиническая эффективность была отмечена в 66,7% случаев, а микробиологическая – в 77,8 %. При проведении лечения не было отмечено серьезных побочных эффектов и увеличения показателей летальности. В результате исследования был сделан вывод, что использование высоких доз ампициллина/сульбактама, у пациентов с инфекциями, вызванными MDR 47 штаммами A.baumannii, оправдано отмечено, что при MDR [48]. В исследовании Levin, Бразилия, A.baumannii инфекциях применение 18 г/сут ампициллина/сульбактама безопасный и эффективный метод [133]. В США пациенту с MDR A.baumannii менингитом, вызванным MDR штаммами A.baumannii вводили ампициллин/сульбактам в дозе 3 г х 8 раз в сутки (24 г суммарно). Первые 2-е суток были использованы стандартные дозы препарата. Однако выраженное ухудшение состояния больного назначении препарата в максимальных дозах. привело к решению о В результате, был получен клинический эффект. Использование ампициллин/сульбактама в высоких дозах не привело к серьезным побочным эффекта и не было токсичным [59]. Появление Тигециклина, препарата из группы глицилциклинов, в арсенале врачей казалось решением большинства проблем, связанных с инфекционными осложнениями, вызванными резистентными микроорганизмами [141]. Широкий спектр антимикробной активности, в том числе и в отношении A.baumannii, позволил использовать его в назначении как в режиме комбинированной, так и в режиме монотерапии. Однако, в настоящий момент, FDA информирует об увеличении риска летальности, связанного с использованием тигециклина [192], по сравнению с другими антибактериальными препаратами в совокупном анализе результатов лечения серьезных инфекций, вызванных различными резистентными микроорганизмами. Основной причиной более высокой смертности при использовании тигециклина было прогрессирование инфекционного процесса вследствие недостаточной антимикробной активности препарата. Особенно это было выражено в случаях нозокомиальной и вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) и диабетической стопы. При этих нозологиях использование тигециклина не одобрено. Так, при нозокомиальной пневмонии число умерших больных составило 14,1% (66/467) против 12,2% (57/467) при использовании антибиотиков сравнения, а при ВАП - 19,1% (25/131) против 12,3% (15/122) и диабетической стопе - 1,3% (7/553) против 0,6% (3/508), соответственно. Увеличение количества летальных исходов при применении тигециклина 48 отмечено также и при осложненной интраабдоминальной инфекции (3%- 42/1382 больных против 2,2% - 31/1393 больных) и при лечении инфекций кожи и мягких тканей. При лечении тигециклином устойчивых к антибактериальным препаратам инфекций летальность составила 8,6% (11/128) против 4,7% (2/43), что было получено при использовании препаратов сравнения. Предполагают, что недостаточный лечебный эффект тигециклина и более высокие показатели летальности могли быть связаны с бактериостатическим действием препарата (исключение Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, pneumophila). Legionella У больных с инфекциями кожи и мягких тканей, с интраабдоминальными инфекциями согласно данным объединенного анализа смертность при применении тигециклина составляла 2,3 % (52 из 2216), при использовании альтернативных схем лечения – 1,5% (33 из 2206) [192]. Таким образом, FDA настоятельно рекомендует при лечении тяжелых инфекций использовать не тигециклин, а альтернативные антибактериальные препараты. Лечение инфекций, вызванных MDR, XDR штаммами P.aeruginosa уже более полувека волнуют прогрессивные умы человечества. Проведено многочисленное количество исследований, посвященных вопросам терапии. В обзорах Traugott KA, Bodi M, Kanj S, Hirsch E, посвященных оценке исследований за период с 1950 по 2010 гг отмечено, что своевременное назначение адекватных режимов терапии приводит к достоверному сокращению количества дней терапии, сроков госпитализации, снижает смертность. Большинство авторов считают, что комбинированные режимы терапии более адекватны и предпочтительны по сравнению с монорежимами антибактериальной терапии, особенно у больных с интраабдоминальными инфекциями, инфекциями нижних дыхательных путей и сепсисом [91, 105, 118, 193]. Тем не менее, при проведении комбинированной терапии, по сравнению с монорежимами, можно ожидать большее количество побочных эффектов [193]. Таким образом, при планировании лечебной тактики лечения инфекции, вызванной MDR, XDR штаммами P.aeruginosa целесообразен взвешенный подход, учитывающий всех факторы риска [26, 85, 49 95, 154]. Одним из наиболее важных факторов эффективной терапии P.aeruginosa инфекции является использование антибиотиков в адекватных суточных дозах [24, 32]. Для лечения инфекций, вызванных P.aeruginosa, рекомедованы следующие препараты: цефтазидим в дозе 2 г х 3 раза в сутки, цефепим 2 г х 3 раза в сутки, азтреонам 2 г х 3 раза в сутки, ципрофлоксацин 400 мг х 3 раза в сутки, амикацин 15 мг/кг х 1 раз в сутки, имипенем/циластатин 1 г х 4 раза в сутки, меропенем 1-2 г х 3 раза в сутки [77, 118]. В ряде исследований подчеркиваются преимущество постоянной, суточной инфузии бета-лактамов по сравнению с болюсным происходит поддержание постоянной необходимой суточной концентрации антибактериального подавлению введением антибиотиков. При суточной инфузии препарата, что способствует более эффективному MDR, XDR штаммов P.aeruginosa. К примеру, при постоянной инфузии 2,0—4,0 г цефтазидима в сутки концентрация антибиотика в 4 – 5 раз превышала МПК, что не отмечалось при стандартном введении препарата [134]. При введении 1 г меропенема в течение 1 ч степень подавления роста микроорганизмов составляла 87%, в течение 3 ч — 96%, а при инфузии 1,5 г в течение 3 ч – 97% [2]. Таким образом, суточная инфузия бета-лактамов позволяет достичь максимального бактерицидного эффекта антибиотика и улучшить исходы терапии [30]. Появление карбапенемаз-продуцирующих штаммов (КРС) K. pneumoniaе является сегодня мировой проблемой [156, 53]. Американцы Grace C Lee и David S Burgess провели анализ и представили обзор опубликованных исследований (2001-2011 гг), в котором было проанализировано 38 статей и 105 случаев инфекционных осложнений, вызванных КРС штаммами K. pneumoniaе. Среди инфекционных осложнений было 52 % инфекций кровотока, 30 % инфекций нижних дыхательных путей, 10 % инфекций мочевыводящих путей. Детально проанализировано 49 (47 %) схем монотерапии и 56 (53 %) схем комбинированного лечения инфекции. Достоверно чаще неудачи лечения были отмечены при использовании монотерапии – 49 % по сравнению с 50 комбинированным лечением – 25 %, р = 0,01. При инфекциях нижних дыхательных путей монотерапия была неуспешна в 67 %, а комбинированная – в 29 % случаев, р = 0,02. Неэффективность лечения при использовании карбапенемов в монорежиме отмечались в 60 %, в комбинации – 26 % случаев, р = 0,03. Применение комбинаций полимиксин + карбапенемы, полимиксин + тигециклин и полимиксин + аминогликозиды приводило к неудачам в лечении в 30%, 29% и 25 % случаев, соответственно. На сегодняшний день нет единых подходов для лечения инфекций, вызванных КРС штаммами терапия предпочтительнее K. pneumoniaе. Очевидно, что комбинированная по сравнению с монорежимами терапии. Однако необходима детальная разработка схем лечения 130. 1.6. Эффективность антибактериальной терапии, основанная на ФК/ФД параметрах Эффективность антибактериальной терапии оценивается с учетом ФК/ФД параметров. Так же с учетом ФК/ФД планируется режим дозирования и частота введения антибактериальных препаратов. Выделены определенные факторыпредикторы клинической эффективности антибактериальных препаратов (таблица 6). Таблица 6. ФК/ФД предикторы эффективности антибактериальной терапии [17, 18, 31] ФК/ФД предикторы эффективности AUC AUC /MIC > 100 а Сmax Сmax/MIC c > 5 Время удержания Time>MIC должно составлять не бактерицидной концентрации менее 40-50% интервала дозирования b Где a – величина максимальной концентрации препарата, b – площадь под фармакокинетической кривой, с – минимальная ингибирующая концетрация 51 Все антибактериальные препараты можно разделить на дозозависимые и времязависимые антибиотики. Для дозозависимых - очень важно отношение Сmax (пиковой) концентрации антибиотика в плазме крови к величине MIC (Сmax/MIC), а так же отношение AUC /MIC (рисунок 8). Рисунок 8. ФК/ФД параметры для дозозависимых антибактериальных препаратов [3, 17, 18, 31] Чем выше эти показатели, тем более эффективную терапию можно ожидать. Группу дозозависимых антибактериальных препаратов составляют аминогликозиды, фторхинолоны, макролиды и метронидазол. Для времязависимых антибиотиков, к которым относятся бета-лактамы, в качестве ФК параметров наиболее информативной является AUC (площадь под 52 фармакокинетической кривой), время, в течение которого концентрация антибиотика в сыворотке крови превосходит MIC (рисунок 9). Рисунок 9. ФК/ФД параметры для времязависимых антибактериальных препаратов [3, 17, 18, 31] Фармакокинетические факторы – предикторы определяют клиническую эффективность антибактериальных препаратов. Сmax/MIC, AUC /MIC осуществляется подбор На основании Сmax, AUC, дозы антибактериального препарата, способа введения антибиотика; Time >MIC – влияет на выбор интервала дозирования препаратов. Сmax препарата в сыворотке для времязависимых антибиотиков имеет не главное значение. Тем не менее, фармакологический предиктор-эффективности 53 Сmax/MIC важен при лечении инфекционных резистентными микроорганизмами, антибиотика осложнений, поскольку введение создает дополнительное вызванных «низких» доз «окно» селекции резистентности микроорганизмов[14,17, 18, 31, 33] Для реализации эффекта бета-лактамов необходимо, чтобы их концентрация в крови превышала MIC возбудителя (Time > MIC) в течение 40 – 50 % интервала времени между введениями очередных доз антибактериального препарата, что может достигаться при использовании длительных, 3-4 часовых, инфузий антибиотиков [77, 146]. Кроме того, комбинированные режимы терапии могут приводить к суммации эффектов антибактериальных препаратов, используемых в конкретной схеме лечения (1+1 = 2). В определенных случаях возможно потенцирование эффективности антибиотиков (1 + 1 = 3) [29]. 1.7. Профилактика Фебрильной нейтропении (ФН) у онкогематологических больных В большинстве исследований, посвященных вопросам профилактики ФН у онкогематологических больных, рекомендованы препараты группы фторхинолонов [7, 90]. Анализ 95 рандомизированных исследований и 9283 эпизодов нейтропении у онкогематологических больных показал, что использование фторхинолонов во время афебрильного периода нейтропении достоверно снижает как риск развития инфекционных осложнений у больных, так и атрибутивную летальность [90, 70, 181]. Согласно рекомендациям IDSA (Infectious Diseases Society of America) [41], The Sanford Guide to Antimicrobial therapy [96] для проведения антибиотикопрофилактики из препаратов группы фторхинолоны рекомендованы препарата обладают ципрофлоксацин и левофлоксацин. Оба активностью микроорганизмов. Данный онкогематологии, в факт которых в отношении наиболее при актуален грамотрицательных для микробиологическом отделений исследовании 54 патологических материалов больных преобладает грамотрицательная флора. Например, в исследовании Mudshingkar Swati, 2010, Индия [148], было показано, что в 69,1 % случаев при посевах крови у онкогематологических больных при нейтропении наблюдался рост грамотрицательных микроорганизмов и только в 22,05 % - грамположительных. W.Kern и E.Kurrle, проведенное у 128 онкогематологических пациентов с нейтропенией, офлоксацина, которые либо - были рандомизированы либо для триметоприм-сульфаметаксозола, грамотрицательные инфекции регистрировались больных, Исследование введения показало, достоверно реже в группе получавших профилактическое введение офлоксацина. Частота грамположительных инфекций не отличалась в группах больных Бактериемия, вызываемая что метициллин-резистентными [120]. (MR-CNS) стафилококками, регистрировалась наиболее часто у пациентов с нейтропенией, получавших антибактериальную профилактику офлоксацином. Данный факт, по-видимому, объяснялся наиболее выраженной грамотрицательной активностью офлоксацина и недостаточной грамположительной, что приводило к инфекционным осложнениям, вызванным грамположительными микроорганизмами. При исследовании 924 клинических изолятов, выделенных у онкологических больных (Anderson Cancer Center), сравнение было произведено in vitro активности фторхинолонов: моксифлоксацина и ципрофлоксацина. В результате, в исследовании показано, что моксифлоксацин обладает более выраженной микроорганизмов, включая активностью в отношении грамположительных метициллин-резистентные стафилококки и энтерококки, а так же имеет сходную активность в отношении бактерий семейства Enterobacteriacae и обладает активностью в отношении анаэробов [175]. По данным онкологического у онкогематологических института США, г. больных Бетесда, Национального грамположительные микроорганизмы в 55% являлись возбудителями всех первичных инфекций кровотока. В связи с этим, целесообразно использовать в качестве профилактики ФН больных гемобластозами препарат, обладающий выраженной 55 грамположительной активностью [7]. Высокая эффективность препарата показана в исследованиях, проведенных в рамках MASCC (Многонациональной Ассоциации поддерживающей терапии рака), где проводилась оценка in vivo эффективности моксифлоксацина. Кроме того, в этом исследование подчеркивается удобство применения препарата [7]. 1.8. Роль врача клинического фармаколога в лечении инфекций По результатам опроса, посвященного лечению больных с тяжелыми нозокомиальными инфекциями, было выяснено, что неадекватное назначение эмпирических режимов терапии удалось предотвратить в 29,2% случаев благодаря консультации клинического фармаколога по вопросам антибактериальной и противогрибковой терапии. В опросе приняли участие 200 докторов из различных клинических подразделений: гематологии, хирургии, ОРИТ, внутренних болезней и инфекции. [54, 88]. В исследовании Byl B. et al. проведена оценка 428 бактериемии. В случае назначения терапии после консультации клинического фармаколога эффективность эмпирических режимов была отмечена в 63% случаях. Кроме того было зафиксировано достоверное уменьшение летальности [54]. В исследовании Fowler V. G. et al., где проводилась оценка 122 септических больных, были получены похожие результаты. Сепсис был вызван золотистым стафилококком. В случае лечения, рекомендованного специалистом по инфекции, достоверно выше был процент клинической и микробиологической эффективности проводимой терапии, ниже риск рецидива инфекции [88]. Таким образом, коллегиальное планирование лечебной тактики ведения больных с тяжелыми нозокомиальными инфекциями с привлечением клинического фармаколога оправдано. 56 Глава 2. Материалы и методы Работа выполнена в ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (директор, академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов). За исследуемые 5 лет (20082012гг) было проанализировано 24556 патологических материала, выделенных от онкологических пациентов, получавших противоопухолевое лечение в РОНЦ, из которых получен рост культур. Детально рассмотрены 9282 (37,9 %) микроорганизмов наиболее проблемных в плане антибактериальной терапии. В целом в исследование включено 755 пациентов, среди которых 198 онкогематологических больных с ФН (фебрильной нейтропенией), 146 онкологических пациентов с инфекцией, вызванной MDR и XDR штаммами P.aeruginosa и 411 больных – с инфекцией, вызванной MDR и XDR штаммами A.baumannii. Все больные получали противоопухолевое лечение в ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в 2005 – 2012 гг. 2.1. Анализ патологических материалов, выделяемости микроорганизмов и структуры НИ Проанализировано 24556 патологических материала: в 2008 г - 4425 патологических материала, 2009 г - 4468, 2010 г – 4581, 2011 и 2012 гг – 5063 и 6019 патологических материала, соответственно. Произведен анализ следующих патологических материалов, выделенных от онкологических больных, получавших лечение в ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в 2005 – 2012 гг: 1. Отделяемого нижних дыхательных путей, полученного при бронхоскопии, бронхоальвеолярном лаваже, посеве мокроты 2. Отделяемого по дренажам 3. Раневого отделяемого 4. Мочи 5. Крови 6. Прочих патологических отделяемого и т.д.) материалов (кала, ликвора, суставного 57 Учитывались только те патологические материалы, в которых был получен рост культур (таблица 7). Таблица 7. Виды исследованных патологических материалов, 2008 – 2012 гг Виды биоматериалов ОНДП Годы/общее количество биоматериалов 2009 2010 2011 2012 (n=4468) (n=4581) (n=5063) (n=6019) 2008 (n=4425) 765 (17,3%) 1053 (23,8%) 469 (10,6%) 1159 (26,2%) 699 (15,8%) 280 (6,3 %) * ОД** ОР*** моча кровь прочие 876 (19,6%) 974 (21,8%) 478 (10,7%) 1076 (24,1%) 527 (11,8%) 537 (12,0%) 925 (20,2%) 907 (19,8%) 444 (9,7%) 1209 (26,4%) 408 (8,9%) 688 (15,0 %) 1032 (20,4%) 1002 (19,8%) 547 (10,8%) 1412 (27,9%) 425 (8,4%) 645 (12,7%) 1173 (19,5%) 1396 (23,2%) 788 (13,1%) 1378 (22,9%) 572 (9,5%) 712 (11,8%) * - отделяемое нижних дыхательных путей ** - оделяемое по дренажам ***- раневое отделяемое Как видно из таблицы, большую часть патологических материалов составляли биоматериалы, полученные при инфекциях мочевыводящих путей 22,9 – 27,9%. 19,8 – 23,8 % - представлены патологическими материалами из дренажей при глубоких и органопространственных раневых инфекциях и 9,7 – 13,1% - отделяемое инфекциях. из ран 17,3 – 20,4% - при поверхностных (инцизионных) раневых мокрота и бронхиальный секрет при инфекциях нижних дыхательных путей, 8,4 – 15,8 % - биоматериалы крови при инфекциях кровотока. Отмечено достоверное увеличение частоты инфекционных осложнений и количества патологических материалов в 2011 и 2012 по сравнению с предыдущими годами, р <0,0001. Исключение составили инфекции кровотока, 58 количество которых достоверно уменьшилось по сравнению с 2008 годом с 15,8 % до 8,4-9,5%, р ≤ 0,001. Детально рассмотрены 9282 (37,9 %) микроорганизмов проблемных в плане наиболее антибактериальной терапии, среди которых 3888 – грамположительных, 5003 – грамотрицательных и 391 – грибы. Роль грибковых инфекций, особенно – инфекций кровотока, велика. Однако в настоящий момент, их изучение не являлось нашей задачей. 2.1.1. Грамположительные микроорганизмы Изучалась патологических выделяемость материалов грамположительных онкологических хирургическое и химиотерапевтическое лечение в микроорганизмов, больных, из получавших ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в 2005 – 2012 гг (таблица 8). Детально расмотрены 3888 грамположительных микроорганизма. При лечении инфекционных осложнений у онкологических больных именно эти микроорганизмы были наиболее проблемными в плане антибактериальной терапии. Таблица 8. Выделяемость грамположительных микроорганизмов из патологических материалов, 2008-2012 гг Виды пат. матералов ОНДП ОД ОР моча кровь прочие Среди Выделенные грам (+) аэробные микроорганизмы (n = 3888) S.aureus E.faecalis E. faecium n = 816 (20,9 %) n = 696(17,9 %) n = 653 (16,8 %) 198 (24,3%) 61 (8,8%) 55 (8,4%) 123 (15,1%) 181 (26,0%) 200 (30,6%) 215 (26,3%) 72 (10,3%) 73 (11,2%) 58 (7,1%) 237 (34,1%) 195 (29,4%) 87 (10,7%) 24 (3,4%) 44 (6,7%) 135 (16,5%) 121 (17,4%) 86 (13,2%) грамположительных микроорганизмов, из бронхиального отделяемого, при инфекциях нижних дыхательных путей, раневого отделяемого, при инцизионных раневых инфекциях, и крови, при инфекциях кровотока, чаще всего выделялся S. aureus – 24,3 %, 26,3 % и 10,7 %, соответственно. При 59 глубоких и органопространственных инфекциях, из дренажей, в большинстве случаев, получали рост E. faecium – 30,6%, при мочевых инфекциях - E. faecalis - 34,1%. В случаях бактериемий проводилась оценка согласно критериям клинической значимости CDC [1, 61]. Согласно данным критериям выделяются определенные группы бактериемий: I группа. В данную группу относят эпизоды бактериемии, когда из крови получен рост патогенных бактерий, таких как S. aureus, E. coli, P. aeruginosa, а так же другие грамотрицательные палочки, Candida spp и другие грибы, Corynebacterium J.K. II группа. В данную группу относят эпизоды бактериемии, которые обусловленны имеющими клиническое значение микроорганизмами, но в случае если их рост получен из 2-х образцов и более в течение 1 суток. При этом у пациента обязательно наличие клиничеких признаков инфекции: гипертермия, потрясающий озноб, гипотензия микроорганизмы, являющиеся и т.д. Чаще всего в эту группу относят нормальной микрофлорой и населяющих различные открытые локалии пациента (слизистые, кожа) либо сапрофиты часто оказывающиеся «контаминантами» : коагулазонегативные стафилококки (в том числе S. epidermidis), Streptococcus группы «viridans», Micrococcus spp., Bacillus spp. и прочие. III группа. микроорганизмами В данную группу относят II групы в случае роста бактериемии, вызванными 2-х образцов и подозрения инфекцию кровотока (катетер-ассоциированную инфекцию). IV группа. В данную группу относят все иные ситуации. Согласно критериям CDC клинически значимыми являются бактериемии 1-3 групп. В нашем анализе учитывались только клинически значимые бактериемии согласно критериям CDC. Анализ выделяемости микроорганизмов при различных инфекционных осложнениях позволяет целенаправленно планировать эмпирические режимы 60 антибактериальной терапии и режимы периоперационной профилактики инфекции. 2.1.2. ПЦР–детекция ванкомицинрезистентных энтерококков Было проведено исследование 38 штаммов E.faеcium, которые были выделены из патологических материалов онкологических пациентов. Исследовались только штаммы устойчивые к ванкомицину. Идентификация и определение чувствительности микроорганизмов производилась использование современных анализаторов: «Vitek II», с «ATB-Expression». Дополнительно, с целью подтверждения резистентности исследуемых штаммов к ванкомицину проводилась ПЦР-детекция. Были использованы: термостабильная Taq ДНК-полимераза, 4 – е пары праймеров, которые были специфичных для энтерококков типа vanA, vanB, vanC . Первым этапом проводилась амплификация последовательности ДНК. Далее производили идентификацию выбранного участка ДНК при помощи электорфареза в агарозном геле (проведено совместно с лаб. микробиологии ГНЦА). 2.1.3. Грамотрицательные микроорганизмы Изучалась патологических выделяемость материалов грамотрицательных онкологических микроорганизмов больных, из получавших противоопухолевое лечение в ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в 2005 – 2012 гг (таблица 9). Детально расмотрены 5003 грамотрицательных микроорганизмов. При лечении инфекционных осложнений у онкологических больных именно эти микроорганизмы были наиболее проблемными в плане антибактериальной терапии. Среди грамотрицательных микроорганизмов, из мокроты, при инфекциях нижних дыхательных путей, из отделяемого по дренажам, при глубоких и органопространственных раневых инфекциях, и раневого отделяемого, при поверхностных раневых инфекциях чаще всего выделялся A. baumannii – 34,3%, 27,0% и 9,4%, соответственно (таблица 9). 61 Таблица 9. Выделяемость грамотрицательных микроорганизмов из патологических материалов, 2008-2012 гг Виды пат. матер иалов ОНДП ОД ОР моча кровь прочие Выделенные грам(-) анаэробные микроорганизмы (n = 5003) А.baumannii P. aeruginosa K.рneumonia E. coli (n = 981, (n = 1048, (n = 770, (n = 959, 19,6 %) 20,9 %) 15,4 %) 19,2 %) 336 (34,3%) 323(30,8%) 244 (31,7%) 95 (9,9%) 265 (27,0%) 252 (24,0%) 192 (24,9%) 212 (22,1%) 92 (9,4%) 91 (8,7%) 66 (8,6%) 65 (6,8%) 125 (12,7%) 181 (17,3%) 167 (21,7%) 463 (48,3%) 49 (4,9%) 55 (5,2%) 45 (5,8%) 40 (4,2%) 114 (11,6%) 146 (13,9%) 56 (7,3%) 84 (8,8%) При мочевых инфекциях - E. coli - 48,3 % , при инфекциях кровотока - K. pneumoniaе - 5,8 %. Идентификация микроорганизмов производилась с помощью современных автоматизированных систем: Vitek-2 System, MicroScan WalkAway, Масс- спектрометра Maldi-Toff. 2.2. Оценка чувствительности микроорганизмов согласно стандартам EUCAST 2.2.1. Staphylococcus spp В настоящее время стандарты EUCAST разработаны и признаны в Европейских странах. Их используют для оценки результатов определения чувствительности бактерий в микробиологических и клинических исследованиях. Оценка чувствительности Staphylococcus spp осуществлялась согласно стандартам тестовым EUCAST. Оценены показатели чувствительности к следующим антибактериальным препаратам: оксациллин, цефокситин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, ванкомицин, эритромицин, тетрациклин, тигециклин, даптомицин, линезолид, рифампицин (таблица 10). а – метициллинустойчивый в связи с наличием mec A гена [NCCLS/EUCAST] 62 Таблица 10. Staphylococcus spp [www.eucast.org] MIC breakpoint (mg/L) Антибиотики S ≤ R> оксациллин 2а цефокситин 4а ципрофлоксацин 1 1 левофлоксацин 1 2 моксифлоксацин 0,5 1 ванкомицин 2 2 эритромицин 1 2 тетрациклин 1 2 тигециклин 0,5 0,5 даптомицин 1 1 линезолид 4 4 рифампицин 0,06 0,5 2.2.2. Enterococcus spp Чувствительность Enterococcus spp - стандарт EUCAST (таблица11). Таблица 11. Enterococcus spр [www.eucast.org] MIC breakpoint (mg/L) Антибиотики S ≤ R> ампициллин 4 8 амоксициллин 4 8 имипенем 4 8 ванкомицин 4 4 тигециклин 0,25 0,5 линезолид 4 4 63 2.2.3. Enterobacteriacae Оценка чувствительности бактерий семейства Enterobacteriacae осуществлялась согласно стандартам EUCAST (таблица 12). Таблица 12. Enterobacteriacae [www.eucast.org] MIC breakpoint (mg/L) Антибиотики S ≤ R> ампициллинсульбактам амоксициллин 8а 8а 8 8 амоксициллинклавуланат пиперациллинтазобактам тикарциллинклавуланат цефтазидим 8в 8в 8с 16с 8в 16в 1 4 дорипенем 1 4 имипенем 2 8 меропенем 2 8 0,5 1 1 2 0,5 1 амикацин 8 16 нетилмицин 2 4 колистин 2 2 ципрофлоксацин левофлоксацин моксифлоксацин а – для оценки чувствительности концентрация сульбактама составляет 4 в – для оценки чувствительности концентрация клавуланата составляет 2 с – для оценки чувствительности концентрация тазобактама составляет 4 mg/L mg/L mg/L 64 2.2.4. P.aeruginosa Оценка чувствительности синегнойной палочки осуществлялась согласно стандартам EUCAST (таблица 13). Таблица 13. P.aeruginosa [www.eucast.org] MIC breakpoint (mg/L) Антибиотики S ≤ R> пиперациллинтазобактам тикарциллинклавуланат цефепим 16с 16с 16в 16в 8 8 цефтазидим 8 8 дорипенем 1 4 имипенем 4 8 меропенем 2 8 азтреонам 1 16 ципрофлоксацин 0,5 1 левофлоксацин 1 2 амикацин 8 16 нетилмицин 4 4 колистин 4 4 в – для оценки чувствительности концентрация клавуланата составляет 2 с – для оценки чувствительности концентрация тазобактама составляет 4 mg/L mg/L 2.2.5. Acinetobacter spp Оценка чувствительности Acinetobacter spp стандартам EUCAST (таблица 14). осуществлялась согласно 65 Таблица 14. Acinetobacter spp [www.eucast.org] MIC breakpoint (mg/L) Антибиотики S ≤ R> дорипенем 1 4 имипенем 2 8 меропенем 2 8 ципрофлоксацин 1 1 левофлоксацин 1 2 амикацин 8 16 нетилмицин 4 4 колистин 2 2 а – для оценки чувствительности концентрация сульбактама составляет 4 в – для оценки чувствительности концентрация клавуланата составляет 2 с – для оценки чувствительности концентрация тазобактама составляет 4 mg/L mg/L mg/L Концентрация сульбактама, используемого в тестовой системе, составляет 4 mg/L, клавуланата - 2 mg/L, тазобактама - 4 mg/L. Оценка чувствительности микроорганизмов к антибиотикам производилась с помощью современных автоматизированных систем: Vitek-2 System, MicroScan, WalkAway. 2.3. Определение закономерностей нарастания и снижения показателей резистентности микроорганизмов в зависимости от количества применяемых в клинике антибактериальных препаратов Были определены закономерности нарастания и снижения показателей резистентности микроорганизмов в зависимости от увеличения или уменьшения 66 использования различных групп антибактериальных препаратов. Производился расчет прогнозируемого уровня резистентности на основании данных потребления антибактериальных препаратов. 2.3.1. Оценка DDD и количества DDD (DDDs) антибактериальных препаратов, использованных в клинике в 2008 – 2012 годах Проводилось изучение частоты использования антибактериальных препаратов в клинике. показателями резистентности используемых стандартами разных групп Данные сопоставлялись с микроорганизмов. Для оценки количества в клинике антибактериальных препаратов пользовались классификационной системы АТС - Anatomical Therapeutic Chemical classification system. Данная система (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodolog) была принята ВОЗ специально с целью оценки потребления лекарственных препаратов в стационарах разного профиля [201]. Расчет потребления лекарственных препаратов производили в соответствии с Guidelines for ATC classification and DDD assignment. При этом учитывали среднесуточную дозу изучаемого антибактериального препарата (Defined Daily Doses). Производился расчет антибактериального препарата. Рассчитывали определялись отношение количества как количества DDD - – DDD изучаемого DDDs, использованного которые препарата, выраженного в граммах к его среднесуточному потреблению. 2.3.2. Расчет прогнозируемого уровня резистентности на основании данных потребления антибактериальных препаратов и текущего уровня резистентности На основании разработок проводилось [20], прогнозирование антибиотикорезистентности потребления антимикробных ретроспективных и текущих препаратов данных по количественное А. baumannii с учетом объема в клинике. На основании антибиотикорезистентности и 67 потреблению антибиотиков, рассчитывали прогнозируемый уровень антибиотикорезистентности. Расчеты производились по формуле: Rp = R0 + ((R0/R1-1)/((D0/D1-1)x n)) x (Dp R0-D0 R0)/D0), где R0 - частота выделения резистентных штаммов А. baumannii к конкретному препарату в исходный период (%) R1 - частота выделения резистентных штаммов А. baumannii к конкретному препарату в предшествующий период (%) D0 - текущее значение потребления препарата D1 - потребление препарата в предшествующий период, выраженное в DDDs/100к/д Dp - планируемое значение потребления препарата n1 - длительность предшествующего периода (г) n2 - длительность периода прогнозирования (г) Оценка стандартам резистентности EUCASТ. использовали микроорганизмов проводилась согласно Для сравнения текущего потребления препарата среднюю поддерживающую дозу исследуемого антибиотика в сутки, рассчитанную на 100 койко-дней (DDDs/100 к/д). 2.4. Значение таксономической структуры микроорганизмов при планировании профилактической и лечебной тактики ведения пациентов в клинике В случае эмпирического планирования профилактической и лечебной тактики ведения таксономической больных, структуры целесообразно, стационара, учитывать поскольку в особенности каждой клинике микробиологический спектр имеет свои особенности. 2.4.1. Профилактика ФН у онкогематологических больных: сравнительная эффективность моксифлоксацина, левофлоксацина и ципрофлоксацина Онкогематологические больные с длительной и глубокой нейтропенией относятся к группе высокого риска развития инфекционных осложнений [98]. В связи с изменением спектра возбудителей инфекций за последние годы, 68 стандартное использование ципрофлоксацина утратило свою эффективность, что потребовало разработки новых режимов антибактериальной профилактики. 2.4.1.1. Характеристика больных, включенных в исследование Исследование проведено у 198 эпизодов нейтропении), гемобластозов ФГБУ онкогематологических больных (410 находившихся в РОНЦ им. Н.Н.Блохина отделении химиотерапии РАМН и получавших химиотерапевтическое лечение в период 2005 – 2010 гг (таблица 15). Таблица 15. Характеристика больных, включенных в исследование (n=198) ( р> 0,05) Характеристика I группа (n = 64) Средний возраст (пределы), в годах мужчины женщины ОЛЛ* ОМЛ** Лимфома Ходжкина Неходжкинские лимфомы Нейтропения III – 1V степени Группы больных II группа (n= 41) III группа (n= 93) 39,4 (16 – 73) 31 (48,4 %) 33 (51,6%) 29 (45,3%) 7 (10,9%) 12 (18,8 %) 38,5 (24 – 67) 12 (29,3%) 29 (70,7%) 19 (46,3%) 4(9,8 %) 5 (12,2 %) 41,5 (18 – 79) 44 (47,3%) 49 (52,7%) 31 (33,3%) 15 (16,1%) 18 (19,4%) 16 (25,0%) 13 (31,7%) 29 (31,2%) 64 (100%) 41 (100 %) 93 (100%) * - острый лимфобластный лейкоз ** - острый миелобластный лейкоз Группы были идентичны по указанным характеристикам ( р> 0,05). Было исследовано три группы пациентов: I (группа) (n = 64; 165 эпизодов нейтропении) – получала терапию моксифлоксацином в дозе 400 мг х 1 р.д.; II (группа) - (n=41; 56 эпизодов нейтропении) – левофлоксацин в дозе 500 мг х 2 р.д .; III (группа) - (n=93; 189 эпизодов нейтропении) – ципрофлоксацином в дозе 500 мг х 2 р.д. 69 Подборка групп пациентов осуществлялась методом случайной выборки в момент снижения числа нейтрофилов в анализе крови. Препараты назначали перорально. Под нейтропенией подразумевалось количество нейтрофилов менее 500 клеток/мм3 [8, 12, 98, 107]. Оценка факторов риска развития инфекционных осложнений производилась согласно принятым международным критериям (таблица 16) [98, 107]. Таблица 16. Критерии высокого и низкого риска развития инфекционных осложнений при ФН Факторы Нейтропения Онкологическое заболевание Тип инфекции Мукозиты Сопутствующие заболевания Риск развития инфекции Низкий Высокий Ожидаемая длительность Ожидаемая длительность ≥ ≤ 7 дней 7 дней Солидная опухоль Индукционная терапия у Поддерживающая больных лейкозами химиотерапия у больных ТКМ2 лейкозами Лихорадка неясного Бактериемия 1 генеза (FUO ) Пневмония Прочие документированные инфекции нет Есть Дегидратация нет Абдоминальные боли Геморрагии, Гипотензия Неврологические изменения Измененный ментальный статус Дыхательная недостаточность ССБ3, КАИ4,ОПН5 Острая печеночная недостаточность Целлюлиты Где FUO1 - FEVER of Unknown Origin, 2 - трансплантация костного мозга, 3 - сердечно-сосудистые болезни, 4 - катетер-ассоциированные инфекции 5 – острая почечная недостаточность 70 Дополнительно риск развития фебрильной нейтропении оценивался также по шкале Multinational association for supportive care in cancer (MASCC) (таблица 17) [89]. Таблица 17. Факторы риска развития фебрильной нейтропении (MASCC) Факторы риска Баллы Возраст моложе 60 лет 2 Амбулаторный статус 3 Симптомы опухоли минимальны 5 Симптомы опухоли умеренны 3 Отсутствие гипотонии 5 Отсутствие ХНЗЛ 4 Отсутствие гемобластоза (Солидная опухоль) 4 Отсутствие инвазивной грибковой инфекции 4 Отсутствие дегидратации 3 Таким образом, при оценке изучаемых групп пациентов в зависимости от риска развития инфекции выделялись следующие подгруппы (подгр): 1. Подгруппа А включала больных с высоким риском развития инфекционных осложнений; 2. Подгруппа В включала больных с низким риском развития инфекционных осложнений. При низком риске развития инфекции сумма баллов составляет 21 и более. В подгр А вошли 105 больных острыми лейкозами, имевших 229 эпизод нейтропении ≤ 500 кл/mm3 и длительностью более 7 – 10 суток. В подгр В - 93 больных лимфомой Ходжкина и неходжкинскими лимфомами, имевших 181 эпизод нейтропении ≤ 500 кл/mm3 , но длительность менее 7 дней. При оценке эффекта профилактики фторхинолонов учитывались следующие данные: ФН препаратами группы 71 I. В следующих случаях профилактика фебрильной нейтропении считалась эффективной: 1. Состояние пациента клинически и гемодинамически стабильное 2. Отсутствие у больного стойкой гипертемии, которая сопровождается выраженным клиническим и гемодинамическим ухудшением состояния больного по крайней мере на одну степень по шкале ECOG (учитывалась t° тела ≥ 37,4 С, что соответствует 38 С пероральной, температура тела измерялась в подмышечной области; учитывалась t° тела ≥ 37,4 С) 3. Отсутствие у больного очагов инфекции: инфекции мягких тканей, инфекции мочевыводящих путей, инфекции кровотока, воспалительных изменений легочной ткани и т.д. 4. Отсутствие роста микроорганизмов из стерильных локалий: кровь, моча, ликвор и т.д. Микробиологические исследования осуществлялись только при наличии гипертермии. II. В следующих случаях профилактика фебрильной нейтропении считалась неэффективной: 1. Отмечалось клинически и гемодинаически нестабильное состояние пациента. У больного регистрировались изменения жизненно важных функций: артериальное давление, состояние сердечной и дыхательной системы; развивалась дисфункция различных органов и систем: ОРДС, олигоурия, ОПН, печеночная недостаточность, дисфункция нервной системы. Данные изменения состояния были непосредственно связанны с инфекцией 2. Развитие инфекционных антибиотикопрофилактики воспалительных изменений ФН: осложнений инфекций легочной ткани, на фоне проведения мочевыводящих инфекций путей, кровотока, воспалительных изменений мягких тканей и т.д., что сопровождалось наличием роста микроорганизмов из стерильных локалий (моча, ликвор, кровь и т.д.) 72 3. Наличие у пациента стойкой гипертермии, которая сопровождалась выраженным клиническим и гемодинамическим ухудшением общего состояния больного (хотя бы на одну степень по шкале ECOG). 4. Развитие у больного ССВР, сепсиса и септического шока В случае неэффективной антибиотикопрофилактики ФН пациентам назначалась антибактериальная терапия соответствующая принятым стандартам: 1-ая линия лечения - цефепим в дозе 2 г х 3 р.д. в/в (86/143; 60,1 % случаев) [7, 98]. Лечение по данной схеме назначалось пациентам, имевшим стойкую фебрильную лихорадку, а так же изменения гемодинамики со стороны состояния сердечной и дыхательной систем, артериального давления. В случае, когда гемодинамические изменения сопровождались развитием очага инфекции (инфекции мочевыводящих путей, пневмонии, синуситов, инфекции кровотока, инфекции мягких тканей и др.), дисфункцией различных органов и систем, возможно развитием ССВР, сепсиса и септического шока, пациентам назначалась антибактериальная терапия карбапенемами сразу в 1-ую линию лечения: имипенем/циластатин в дозе 500 мг х 4 р.д. (в 49/143; 34,3% случаях) либо меропенем в дозе 1г х 3 р.д. (8/143; 5,6% случаях). При развитии инфекционного осложнения, которое вызвано возбудителем не входящим в спектр активности цефалоспоринов и карбапенемов (например, грамположительные микроорганизмы и грибы), применяли комбинации цефалоспоринов и карбапенемов с антибактериальными препаратами других групп. При наличии микробиологических данных выбор препарата осуществлялся на их основании, в отсутствии – эмпирически. 2.4.2. Сравнительный анализ таксономической структуры клинически значимых грамотрицательных микроорганизмов в двух онкологических клиниках Проведение грамотрицательных сравнительного анализа микроорганизмов в 2-х таксономической различных структуры онкологических 73 клиниках (ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН – 17320 больных и Московской Городской Онкологической больнице № 62 – 19546 больных) в 2010 – 2011 гг (11 мес) позволяет выявить различия в структуре и распространенности микроорганизмов. Схожая таксономическая структура микроорганизмов позволяет планировать проведение антибиотикопрофилактики и терапии по единым схемам лечения. В случае выявления значимых отличий – необходима разработка индивидуальных схем для каждой клиники, универсальные схемы терапии, в данной ситуации, будут мало эффективны. Кроме того, появляется возможность проанализировать частоту и уровень резистентности микроорганизмов в зависимости от использования в клинике тех или иных антибиотиков. Анализу подлежали 2512 штаммов микроорганизмов, выделенных за 11 месяцев, в 2010 -2011 годах, из патологических материалов онкологических больных в ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и 1696 штаммов, выделенных из биоматериалов пациентов в МГОБ № 62. Среднее количество койко-дней в стационарах составило 20,2 и 13,6, соответственно. В обоих стационарах для идентификации и определения чувствительности микроорганизмов применялся автоматических анализатор Vitek-2 System. 2.5. Стратегические направления лечения инфекций, вызванных XDR штаммами микроорганизмов 2.5.1. Сравнительный анализ пациентов с инфекцией,вызванной XDR и чувствительными штаммами P. аeruginosa, оценка актуальности проблемы Основной упор делался на инфекционные осложнения, вызванные мультирезистентными штаммами микроорганизмов и штаммами с чрезвычайной резистентностью в отношении антибактериальных препаратов. Для понимания актуальности проблемы инфекций, вызванных XDR штаммами, было оценено две группы пациентов: I гр. (n=40) – пациенты с инфекционными осложнениями, вызванными XDR P.aeruginosa; 74 II гр. (n=32) – чувствительными ко всем группам антибактериальных препаратов, обладающих антисинегнойной активностью, штаммами P.aeruginosa (таблица 18). Таблица 18. Характеристика больных, с инфекциями, вызванными XDR и Sa штаммами P.aeruginosa, включенных в исследование (исторический контроль, n= 72), Признак (р>0,05) Средний возраст (пределы), годы Пол мужчины женщины I группа (n = 40) 44 – 79(62, 9) 31 (77,5%) 9 (22,5%) II группа (n=32) 46-76(60,1) 23 (71,8 %) 9 (28,1 %) Диагноз онкологичского заболевания 15 (37,5%) 11 (27,5 %) 14 (35,0 %) 11 (34,3%) 16 (50,0 %) 5 (15,6%) 12 (30,0%) 7 (17,5%) 3 (9,4%) 6 (18,7%) 12 (37,5%) 15 (37,5%) 8 (25,0%) 6 (15,0%) 3 (9,4%) 40 (100%) 4 (10,0%) 25 (62,5 %) 2 (5,0%) 5 (12,5%) 32 (100%) 3 (9,4%) 21 (65,6%) 3 (9,4%) 4 (12,5%) 1 (2,5%) 40 (100%) 1 (3,1%) 32 (100%) 23 (57,5 %) 6 (15,0%) 21 (65,6%) 2 (6,2%) 1 (9,0%) 2 (5,0%) 1 (9,0%) 3 (9,4%) рак желудка рак пищевода рак желудка с переходом на пищевод Iа (T1N 0M 0) Стадии Iб (T1N 1M 0, T2N 0M 0) онкологического II a (T3N 0M 0, T2N 1M 0, заболевания T1N 2M 0) II б (T1-2N1M 0, T3N1M 0, T2N2M 0, T4aN 0M 0) III a (T1-2 N2M 0, T3 N1M 0, T4 N 0M 0, T4a N 0M 0) Оперативное лечение ПХТb сердечно-соссудистые Сопутствующие сахарный диабед заболевания ожирение астения, алиментарная гипотрофия хронич. заболевания ЖКТc ХОЗЛd хронич. пиелонефриты, циститы алкоголизм Предшествующая антибактериальная терапия 75 Где а - чувствительные ко всем группам антибактериальных препаратов, обладающих антисинегнойной активностью; b – полихимиотерапия; c хронические обструктивные заболевания легких; d - желудочно-кишечный тракт Группы были сопоставимы по сравниваемым параметрам (р>0,05). Под мультирезистентными штаммами (multi-drug-resistant, MDR) понимают штаммы микроорганизмов, резистентные к 3 и более классам антимикробных препаратов (хотя бы к одному препарату из класса). Штаммы, сохранившие чувствительность к 1-2 классам антибиотиков (например, к колистину) и устойчивые к остальным группам антибактериальных препаратов, считаются штаммами с чрезвычайной резистентностью (Extremely- or extensively-drug-resistant, XDR). При наличии устойчивости ко всем группам антибиотиков микроорганизмы называются панрезистентными (pan-drug- resistant, PDR) [140]. Было исследовано 72 пациента, которые находились в отделении торакоабдоминальной онкологии ФГБУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН в период 2005 – 2006 гг и получили оперативное лечение в указанный промежуток времени. Сравнивалась длительность и частота нахождения пациентов в ОРИТ, длительность ИВЛ, число инфекционных осложнений в данных группах больных, общее количество линий антибактериальной терапии, длительность введения антибактериальных длительность госпитализации. препаратов группы Полученные карбапенемов, данные были общая обработаны статистически. Использовался метод «Десятичной статистики». Определялись степень достоверности различий и критерий Стьюдента. Как видно из таблицы, исследуемая группа больных была представлена лицами обоего пола, средний возраст группы составил 61 год (колебания от 44 до 79 лет). Пациенты страдали опухолями торако-абдоминальной области: рак желудка был отмечен у 26 (36,1 %) больных, рак пищевода - у 27 (37,5 %) , рак желудка с переходом на пищевод – у 19 (26,4 %) больного). 76 Все больные (100 %) перенесли хирургическое вмешательство. У 7 (9,7 %) была предшествующая ПХТ. Сопутствующие заболевания были выявлены у всех 72 (100 %) пациентов: 100 % - со стороны ЖКТ, 62,5 – 65,6 % - сердечнососудистые заболевания, 57,5- 65,6 % - ХОЗЛ. У всех больных в процессе лечения развились инфекционные осложнения, вызванные вызванными XDR (I гр., n=40) и чувствительными штаммами (S) P.aeruginosa (II гр., n=32) . Идентификация микроорганизмов производилась с помощью современного автоматического анализатора Vitek-2 System. Это исследование послужило основой для разработки режимов антибактериальной терапии (дальнейшее исследование). 2.5.2. Лечение инфекций, вызванных XDR штаммами P.aeruginosa 2.5.2.1. Характеристика больных, включенных в исследование Работа выполнена в ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. В клиническое исследование вошли 74 онкологических больных, получивших противоопухолевое лечение в ФГБУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. Было оценено три группы пациентов с инфекционными осложнениями, вызванными XDR штаммами P.aeruginosa. I гр - 30 больных, группа исторического контроля (2003 – 2006 гг), получавших стандартные схемы антибактериальной терапии. В 2008 - 2010 гг произведена оценка 44 пациентов (2-е группы), получавших более интенсивные режимы антибактериальной терапии: II гр - 20 пациентов, получивших лечение с использованием длительных инфузий карбапенемов в максимальных дозах; III гр – 24 больных, получивших лечение с использованием комбинации длительных инфузий карбапенемов с азтреонамом +/- амикацин. Характеристики больных, включенных в исследование, представлены в таблице (таблица 19). 77 Таблица 19. Характеристика больных с различными НИ, вызванными XDR P.aeruginosa (n = 74) Признак (р>0,05) Средний возраст (годы ) Пол мужчины женщины I группа (n = 30) 38–65(58,7) 18 (60,0%) 12 (40,0%) II группа (n=20) 42-73(55,4) 12 (60,0 %) 8 (40,0 %) III группа (n=24) 40-77(60,1) 15 (62,5) 9 (37,5 %) Диагноз онколог. заболевания 12 (40,0%) 6 (20,0 %) 4 (13,3 %) 10 (50,0%) 3 (15,0 %) 1 (5,0 %) 7 (29,2 %) 4 (16,7 %) 5 (20,8 %) 8 (26,7 %) 5 (16,7 %) 6 (30,0 %) 2 (10,0 %) 3 (15,0 %) 8 (33,3 %) 1 (4,2 %) 5 (20,8 %) 18 (60,0%) 13 (65,0 %) 10(41,7 %) 7 (23,3 %) 2 (10,0 %) 8 (33,3 %) 30 (100%) 17 (56,6 %) 20 (100%) 14 (70,0%) 24 (100%) 12 (50,0%) - 1 (5,0%) - 2 (6,7%) 1 (5,0%) 3 (12,5 %) 5 (16,7 %) 5 (25,0%) 2 (8,3) 30 (100%) 20 (100%) 24 (100%) 19 (63,3 %) 13 (65,0 %) 18 (75,0%) 2 (6,7%) 3 (15,0 %) 1 (4,2%) рак желудка рак пищевода рак желудка с переходом на пищевод рак легкого Iа (T1N 0M 0) Iб (T1N 1M 0, T2N 0M 0) Стадии II a (T3N 0M 0, онколог. T2N 1M 0, T1N заболевания 2M 0) II б (T1-2N1M 0, T3N1M 0, T2N2M 0, T4aN 0M 0) Оперативное лечение сердечно1 Соп соссудистые заболевания сахарный диабед ожирение астения, алиментарная гипотрофия хронич. заболевания ЖКТ2 ХОЗЛ3 хронич. пиелонефриты, циститы Антибактериальная терапия Состояние по шкале APACHE II 5 (16,7 %) 2 (10,0%) 16- 18 баллов 5 (20,8 %) 78 Где 1 – сопутствуюшие заболевания, 2 - желудочно-кишечный тракт, 3 - хронические обструктивные заболевания легких Группы были сопоставимы по сравниваемым параметрам (р>0,05). Как видно из таблицы № 19, исследуемая группа больных была представлена лицами обоего пола, средний возраст группы составил 57 лет (колебания от 38 до 73 лет). Пациенты страдали опухолями торако- абдоминальной области: рак желудка был отмечен у 28 (37,8 %) больных, рак пищевода - у 14 (18,9 %) , рак желудка с переходом на пищевод – у 11 (14,9 %), рак легкого – у 21 (28,4 %) больного. Все больные (100 %) перенесли хирургическое вмешательство. Сопутствующие заболевания были выявлены у всех 74 (100 %) пациентов: 100 % - со стороны ЖКТ, 56,6 – 59,0 % - сердечно-сосудистые заболевания, 63,3- 70,5 % - ХОЗЛ. У всех больных в процессе лечения развились инфекционные осложнения, вызванные XDR штаммами. В случае выделения XDR P.aeruginosa обращалось внимание на количественный критерий этиологической значимости микроорганизмов. Так, например, для микроорганизмов, выделенных из материалов, полученных из нижних дыхательных путей приемлемы следующие критерии (таблица 20). Таблица 20. Критерии микробиологической значимости микроорганизмов [17, 149] Метод забора пат. материала Критерии значимости (КОЕ/мл) Мокрота ≥106 Бронхоальвеолярный лаваж ≥104 Эндотрахеальный аспират ≥106 «Защищенные» щетки ≥103 79 Идентификация микроорганизмов производилась с помощью современных автоматических анализаторов: Vitek-2 System (Франция), MicroScan WalkAway (Германия/США. 2.5.3. Выбор препаратов для лечения инфекций, вызванных XDR штаммами P.aeruginosa, и режимы антибактериальной терапии Произведен сравнительный анализ группы ИК, где лечение проводилось с использованием стандартных режимов терапии, и групп пациентов, леченных моно- и комбинированными режимами антибактериальных препаратов, потенциально наиболее активными в отношении P.aeruginosa (таблица 21). Таблица 21. Количество больных, получавших различные режимы терапии Антибиотики/схемы I. имипенем/циластатин 500 мг х 4 раза в сутки в/в кап. либо меропенем 1 г х 3 раза в сутки в/в кап. в течение 20 мин. II. имипенем/циластатин 1 г х 4 раза в сутки в/в капельно либо меропенем 2 г х 3 раза в сутки в/в кап., 3-х часовые, инфузии III. имипенем/циластатин 1 г х 4 раза в сутки в/в кап. либо меропенем 2 г х 3 раза в сутки в/в кап., 3-х часовые инфузии + азтреонам 2 г х 3 раза в сутки в/в кап. +/амикацин 1 г х 1 раза в сутки в/в кап. Число больных, % (n = 74) 30 (40,5 %) 20 (27,0 %) 24 (32,4 %) I гр: - имипенем/циластатин 500 мг х 4 раза в сутки в/в капельно либо меропенем 1 г х 3 раза в сутки в/в капельно в течение 20 минут II гр: - имипенем/циластатин 1 г х 4 раза в сутки в/в капельно либо меропенем 2 г х 3 раза в сутки в/в капельно, длительные, 3-х часовые, инфузии препаратов III гр: - имипенем/циластатин 1 г х 4 раза в сутки в/в капельно либо меропенем 2 г х 3 раза в сутки в/в капельно, длительные, 3-х часовые, инфузии препаратов с 80 азтреонамом в дозе 2 г х 3 раза в сутки в/в капельно +/- амикацин 1 г х 1 раза в сутки в/в капельно. Длительность лечения определялась течением инфекционного заболевания и, в среднем, составляла 28 дней (от 19 до 30). У всех пациентов в схемы терапии были включены карбапенемы: 34 (45,9%) больных получали меропенем , 40 (54,0 %) - имипенем/циластатин. Спектр антибактериальной активности меропенема имипенем/циластатина и очень близок и включает большинство клинически значимых грамположительных и грамотрицательных (включая продуцирующие беталактамазы расширенного микроорганизмов. спектра действия), аэробных и анаэробных Идентичность спектра позволило объединить пациентов, получавших имипенем/циластатин и меропенем в единую группу. Разница между группами I и II заключалась в дозе карбапенемов и длительности инфузии препаратов. У всех пациентов I гр использовали стандартные дозы препаратов и стандартную длительность инфузии. В группе II карбапенемы вводились в максимально возможных дозах и были использованы длительные, 3-х часовые, инфузии препаратов. У 24 (32,4 %) больных группы III использовали комбинацию длительных инфузий карбапенемов в максимальных дозах с азтреонамом. У 4 из 24 больных (16,7 %) в схеме присутствовал также амикацин в дозе 15мг/кг х 1 раз в день внутривенно капельно. Поскольку, добавление амикацина не повлекло существенных изменений течения инфекционного процесса эти пациенты были оценены вместе с больными в III группы. Азтреонам – бета-лактамный антибиотик, обладающий бактерицидным действием в отношении широкого спектра грамотрицательных микроорганизмов, включая P.aeruginosa. Механизм действия заключается в подавлении синтеза клеточной стенки. Обладает устойчивостью к беталактамазам грамотрицательных бактерий, отмечен синергизм с другими антисинегнойными бета-лактамами. 81 Клиническая и микробиологическая эффективность комбинации карбапенемов с азтреонамом ожидалась за счет суммации спектра и активности используемых в схеме антибактериальных препаратов [29]. В целом, производилась оценка эффективность проводимой терапии. Была выделена группа эффективной терапии – полный эффект (ПЭ), частичного эффекта (ЧЭ) и группа больных с отсутствием клинической эффективности – без эффекта (БЭ). При отсутствии клинической эффективности (группа БЭ) через 24 – 72 часа после начала терапии пациентам производилась смена режима терапии. 2.5.4. Лечение инфекций, вызванных XDR штаммами Acinetobacter baumannii 2.5.4.1. Характеристика больных, включенных в исследование В клиническое исследование вошли 411 онкологических больных, получивших противоопухолевое лечение в 2008 - 2012 годы, осложнившееся инфекцией, вызванной XDR штаммами Acinetobacter baumannii. Исследуемая группа больных была представлена лицами обоего пола, средний возраст группы составил 68 лет (колебания от 28 до 82 лет). Большинство больных страдали опухолями торако-абдоминальной области: рак желудка был отмечен у 113 (27,5 %) больных, рак пищевода - у 68 (16,5 %) , рак легкого – у 117 (28,5 %) пациента. 47 (11,4 %) больных имели опухоли мочевой системы, 66 (16,1 %) заболевания. Подавляющее число больных имели другие опухолевые больных перенесли хирургическое вмешательство (87,1%), 12,9 % больных проводилась цитостатическая терапия. Сопутствующие заболевания были выявлены у 302 (73,5 %) больных, чаще всего (60,6 %) - со стороны ЖКТ и дыхательной системы - ХОЗЛ (48,9 %). Характеристики больных, включенных в исследование, представлены в таблице (таблица 22) . 82 Таблица 22. Характеристика больных (n = 411) (р>0,05) Признак Средний возраст (годы) Средний вес (интервалы) Пол женщины мужчины рак легкого рак пищевода рак желудка рак поджелудочной железы Диагноз гепатоцеллюлярный рак онколог. рак общего желчного протока заболевания рак почки рак мочевого пузыря хондросаркома герминогенная опухоль яичка рак тела матки Iа (T1N 0M 0) Iб (T1N 1M 0, T2N 0M 0) Стадии II a (T3N 0M 0, T2N 1M 0, T1N 2M 0) онколог. II б (T1-2N1M 0, T3N1M 0, T2N2M 0, T4aN 0M 0) заболевания III a (T1-2 N2M 0, T3 N1M 0, T4 N 0M 0, T4a N 0M 0) III б (T3 N2M 0, T4 любая N M 0) хирургическое лечение ПХТ 2 Соп1 сердечно-соссудистые заболевания заболевания астения, алиментарная гипотрофия APACHE II5 сахарный диабет ожирение ХОЗЛ3 хронич. заболевания ЖКТ4 хронич. пиелонефриты, циститы 13- 16 баллов Больные 68 г (27 – 82) 64,2 кг (46-98) 197 (47,9 %) 214 (52,1 %) 117 (28,5 %) 68 (16,5 %) 113 (27,5 %) 12 (2,9 %) 3 (0,7 %) 6 (1,5 %) 26 (6,3 %) 21 (5,1 %) 12 (2,9 %) 9 (2,2 %) 24 (5,8 %) 23 (5,6 %) 72 (17,5 %) 139 (33,8 %) 97 (23,6 %) 42 (10,2 %) 38 (9,2 %) 358 (87,1 %) 53 (12,9 %) 60 (14,5 %) 12 (2,9 %) 4 (0,9 %) 56 (13,6 %) 201 (48,9 %) 249 (60,6%) 48 (11,7 %) Где 1 – сопутствуюшие заболевания, 2 - полихимиотерапия, 3 хронические обструктивные заболевания легких,4 - желудочно-кишечный тракт, 5 - состояние пациента по шкале APACHE 83 У всех больных в процессе лечения осложнения, вызванные XDR В случае выделения XDR A.baumannii. обращалось A.baumannii внимание развились инфекционные на количественный критерий этиологической значимости микроорганизмов. Идентификация микроорганизмов производилась с помощью современных автоматических анализаторов: Vitek-2 System (Франция), MicroScan WalkAway (Германия/США), Масс-Спектрометра Maldi-Toff (Германия). Оценка чувствительности микроорганизмов к антибиотикам производилась согласно современным стандартам EUCAST. 2.5.5. Выбор препарата для лечения инфекций, вызванных XDR штаммами A.baumannii, и режимы антибактериальной терапии Для лечения больных были использованы различные моно- и комбинированные режимы антибактериальной терапии, включавшей препараты потенциально активные в отношении A.baumannii. Все антибиотики, используемые в монорежиме и комбинациях вводились внутривенно (таблица 23). Таблица 23. Количество больных, получавших различные режимы терапии Антибиотики/схемы 1.Карбапенемы (КБ) Число больных, % (n = 411) 54 (13,1 %) 2.Цефоперазон/сульбактам (ЦС) 51 (12,4 %) 3.Ампициллин/сульбактам (АС) 56 (13,6 %) 4.Тигециклин (ТИГ) 59 (14,5 %) 5.Карбапенем + цефоперазон/сульбактам + нетромицин (КБЦСН) 6.Ампициллин/сульбактам + карбапенем (КБАС) 7.Карбапенем + тигециклин (КБТГ) 80 (19,5 %) 62 (15,1 %) 49 (11,9 %) 84 При проведении лечения были использованы следующие дозы и режимы введения препаратов: 1. Карбапенемы (КБ): меропенем 3г /сутки или имипенем/циластатин 2г/сутки 2. Цефоперазон/сульбактам (ЦС) 8г/сутки комбинированного препарата 3. Ампициллин/сульбактам (АС) 24 г/сутки комбинированного препарата 4. Тигециклин (ТИГ) 100 мг/сутки 5. Комбинированный режим (КБЦСН): карбапенем (меропенем 3г/сутки либо имипенем/циластатин 2г/сутки.) + цефоперазон/сульбактам 8г/сутки + нетромицин 6 мг/кг/сутки 6. Комбинированный режим (КБАС): Ампициллин/сульбактам 24 г/сутки + карбапенем (меропенем 3г/сутки или имипенем/циластатин 2г/сутки) 7. Комбинированный режим (КБТГ): карбапенем (меропенем 3г/сутки или имипенем/циластатин 2г/сутки) + тигециклин 100мг/сутки Длительность лечения определялась течением инфекционного заболевания и, в среднем, составляла 17 дней (от 7 до 29). 54 (13,1) больных получали моно-терапию карбапенемами (группа КБ): 29 из 54 (53,7 %) – имипенем/циластатин в дозе 500 мг х 4 р.д. и 25 из 54 (46,3%) – меропенем в дозе 1 г х 3 р.д. в/в капельно. При введении карбапенемов использованись длительные, 3 – 4 часовые, инфузии препаратов. Единая группа, идентичность спектра позволило объединить пациентов, получавших имипенем/циластатин и меропенем в единую группу. В связи с отсутствием сульбактама, как использовали в нашей работе 2 отдельного препарата, мы сульбактам-содержащих препарата: цефоперазон/сульбактамом (группа ЦС) - 51 (12,4 %) больной получал монотерапию в максимальной дозе дозе 4 г х 2 р.д. в/в капельно и 85 ампициллин/сульбактам (группа АС) - 56 (13,6 %) больных получали монотерапию в максимальной дозе дозе 6 г х 4 р.д. в/в капельно. Сульбактам – бета-лактам, который является полусинтетическим производным пенициллиновой кислоты. Сульбактам представляет собой высокоспецифичный ингибитор бета-лактамаз расширенного спектра действия. Механизм действия препарата заключается в формировании протеинового комплекса с бета- лактамазами с последующей необратимой блокадой их деструктивной гидролитической активности. Сульбактам имеет высокую активность и стабильность жидких средах, хорошо проникает в ткани организма, имеет собственную бактерицидную активность в отношении неспорообразующих анаэробов и A.baumannii и не индуцирует синтез беталактамаз. Присутствие данного препарата приводит к деструкции большинства бета-лактамаз, которые синтезируются микроорганизмами, устойчивыми бета-лактамным антибиотикам, что способствует к активности препарата в отношении A.baumannii . 59 (14,5 %) больных получали терапию тигециклином (группа ТИГ) в дозе 100 мг х 1 р.д. в/в капельно в первые сутки и 50 мг х 2 р.д. в/в капельно – в последующие дни лечения. Тигециклин – препарат группы глицилциклинов (структурно сходен с тетрациклинами). Тигециклин обладает преимущественно бактериостатическим действием. Препарат имеет широкий спектр активности в отношение аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Тигециклин активен в отношении большинства видов Acinetobacter spp, MRSA, VRE, энтеробактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра. Также препарат имеет активность в отношении анаэробов и внутриклеточных бактерий. Между тигециклином и другими классами антибактериальных препаратов не существует перекрестной устойчивости. микроорганизмов к Однако, устойчивость тигециклину формируется достаточно быстро. Это обусловлено сверхэкспрессией гена (АсrАВ) - неспецифичного активного 86 выведения микроорганизма из клетки (система оттока MexXY-OprM). В настоящий момент, использование Тигециклина не рекомендуется FDA и Минздравом РФ, поскольку число умерших больных с нозокомиальной пневмонией при применении тигециклина составило 14,1% (66/467) против 12,2% (57/467) при использовании препаратов сравнения, при ВАП - 19,1% (25/131) против 12,3% (15/122), соответственно, осложнениях [83]. При и так же при других инфекционных применении тигециклина увеличение числа смертельных исходов отмечено также и при осложненной интраабдоминальной инфекции (3%- 42/1382 больных против 2,2% - 31/1393 больных). При лечении тигециклином резистентных к антибиотикам инфекций количество смертных случаев составило 8,6% (11/128) против 4,7% (2/43) при использовании препаратов сравнения [192]. Таким образом, FDA и Минздрав РФ настоятельно рекомендует при лечении тяжелых инфекций использовать альтернативные препараты и назначать тигециклин только в отсутствие альтернативы [83]. В нашем исследовании включение в схему тигециклина было попыткой отчаяния. Так как мы не были удовлетворены результатами, полученными при использовании монорежимов терапии, было решено применить комбинированные режимы в расчете на синергидный эффект. Была использована карбапенемов с ампициллин/сульбактамом, комбинация тигециклином и цефоперазон/сульбактамом и , так как цефоперазон/сульбактам показал крайне неудовлетворительные цефоперазон/сульбактам результаты, была комбинация усилена добавлением карбапенемы 3-го + компонента – аминогликозида нетромицина. 80 (19,5%) больных (группа КБЦСН) получали комбинированную терапию: карбапенем (меропенем 1 г х 3 р.д. в/в капельно либо имипенем/циластатин 500 мг х 4 р.д. в/в капельно) и цефоперазон/сульбактам 4г х 2 р.д. в/в струйно, и нетромицин 6мг/кг/сутки. 87 62 (15,1 %) больных (группа КБАС) получали комбинированную терапию: карбапенем (меропенем 1 г х 3 р.д. в/в капельно либо имипенем/циластатин 500 мг х 4 р.д. в/в капельно) и ампициллин/сульбактам 6 г х 4 р.д. в/в капельно. 49 (11,9 %) больных (группа КБТГ) получали комбинированную терапию: карбапенем (меропенем 1 г х 3 р.д. в/в капельно либо имипенем/циластатин 500 мг х 4 р.д. в/в капельно ) + тигециклин 100 мг х 1 р.д. в/в капельно в первые сутки и 50 мг х 2 р.д. в/в капельно. Клиническая и микробиологическая эффективность комбинированной терапии ожидалась за счет суммации спектра и активности используемых в схеме антибактериальных препаратов. В целом, при проведении антибиотикотерапии в отношении XDR A.baumannii у пациентов производилась оценка эффективность проводимой терапии. Была выделена группа эффективной терапии – полный эффект (ПЭ), частичного эффекта (ЧЭ) и группа больных с отсутствием клинической эффективности – без эффекта (БЭ). При отсутствии клинической эффективности (группа БЭ) через 24 – 72 часа после начала терапии пациентам производилась смена режима терапии. 2.5.6. Оценка финансовой эффективности режимов антибактериальной терапии, использованных для лечения инфекций, вызванных XDR штаммами A.baumannii и вызванных XDR штаммами P.aeruginosa Произведена оценка финансовой эффективности разработанных режимов терапии. Рассчитывалась суточная стоимость лечения каждой схемой терапии. Стоимость рассчитывалась исходя из минимальной цены, предложенной на Российском аптечном сайте www.medlux.ru, на оригинальные препараты фирм-производителей. Производился расчет суммарной стоимости лечения изучаемой схемой и суммарной стоимости койко-дней. Стоимость нахождения больного в ОРИТ определялась стандартно исходя из бальной оценки состояния больного, принятой в ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. 88 Блохина. Взависимости от количества баллов (таблица 24) пациенту приваивалась определеннная категория: 1 категория - 1 - 2 балла 2 категория - 3 - 5 баллов 3 категория - 6 - 8 баллов 4 категория - 9 - 10 баллов 5 категория - свыше 10 баллов Таблица 24. Определение степени тяжести больного по принятым в ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина критериям Возраст Сопутствующая патология Объем оперативного вмешательства До 50 лет – 1 балл Артериальная гипертензия – 1 балл От 51 до 74 лет – 3 балла ИБС – 2 балла Нарушение ритма -1 балл Хроническая сердечная недостаточность – 1 балл Мягкие ткани1 балл Сахарный диабет- 2 балла ХПН –1 балл Инотропная поддержка Ингаляция кислорода1 балл Один препарат1 балл Одна анатомическая область – 3 балла Вспомогательная ИВЛ2 балла Два препарата2 балла Трофологический статус БЭН 1 степени1 балл БЭН 2 степени2 балла Респираторная поддержка Свыше 75 лет – 5 баллов ИБС, постинфаркный кардиосклероз3 балла ХОБЛ –1 балл Желтуха-1 балл Свыше одной анатомической области – 5 баллов Принудительная ИВЛ – 5 баллов Балонная контрпульсация –5 баллов БЭН 3 степени3 балла Стоимость нахождения больного в отделении рассчитывалась исходя из цены за стандартное койко-место. Произведен расчет финансовой 89 эффективности (ФЭ) с точки зрения стоимость/эффективность по разработанной нами формуле: ФЭ = ∑ / (К х 1000) х ЧБ. 2.6. Фармакокинетическая/Фармакодинамическая (ФК/ФД) оценка эффективности разработанных режимов антибактериальной терапии Дозы препаратов и частота введения, оценка эффективности терапии планировались и оценивались с учетом ФК/ФД параметров (таблица 25). Таблица 25. ФК/ФД предикторы эффективности антибактериальной терапии [17, 18, 31] ФК/ФД предикторы эффективности терапии AUC ** AUC /MIC > 100 Время удержания бактерицидной Time>MIC должно составлять не концентрации менее 40-50% интервала дозирования * Сmax Сmax/MIC *** > 5 * – величина максимальной концентрации препарата ** – площадь под фармакокинетической кривой *** – минимальная ингибирующая концетрация 2.7. Оценка эффекта проводимой терапии Производилась оценка эффективности проводимой терапии. При этом учитывались следующие данные [10]: I. Лечение с полным эффектом (ПЭ): 1) Нормализация температуры по крайней мере в течение 2-3 последовательных дней лечения 2) Исчезновение клинических симптомов инфекции: значительное клиническое улучшение, уменьшение сдвига лейкоцитарной формулы влево, снижение числа лейкоцитов, полное исчезновение инструментального обследования: изменений по данным ультразвуковой рентгенографии, компьютерной томографии и т.д. диагностики, 90 3) Микробиологически: прекращение выделения ХDR A.baumannii из очага инфекции. В случае, если патологический материал недоступен для исследования, отсутствие рецидива инфекции в течение 7 дней после прекращения лечения в рамках исследования II. Лечение с частичным эффектом (ЧЭ) 1) Клиническое улучшение состояния пациента: на 50 % и более 2) Улучшение данных инструментального обследования: на 50 % и более 3) Микробиологически: санация очага инфекции. При отсутствии санации бактериального очага инфекции – наличие клинического улучшения, улучшения по данным инструментального обследования: пункты 1 и 2 III. Лечение без эффекта (БЭ): 1. Прогрессирование первичной инфекции либо появление новой инфекции, которая не была выявлена перед тем, как пациент ответил на проводимую терапию 2. Гипертермия свыше 39 С, потрясающий озноб через сутки после начала лечения. Либо сохраняющаяся гипертермия до 38 С и более спустя более чем 72 часа лечения. Либо после первоначального ответа ранний рецидив лихорадки: свыше 38 С длительностью более 12 часов 3. При оценке больного по шкале ECOG - ухудшение общего состояния больного по крайней мере на один балл (таблица 26). 4. Сохранение бактериемии через 24 часа и более после начала лечения. Либо неэффективная попытка эрадикации микроорганизмов из локальных очагов инфекции спустя 72 часа от начала терапии 5. Наличие клинически значимых изменений жизненноважных функций: артериальное давление, состояние сердечнососудистой и дыхательной систем, дисфункция различных органов: ОРДС, олигоурия, ОПН, печеночная недостаточность, дисфункция нервной системы, которые инфекционным процессом 6. 7. Развитие ССВР, сепсиса и септического шока Отсутствие микробиологической санации очага связанные с 91 8. 7. Отсутствие улучшения по данным инструментального обследования Рецидив первичной инфекции в течение недели после окончания терапии в случае, если первичная инфекция была подтверждена Таблица 26. Оценка состояния по шкале Карновского и ECOG-ВОЗ Шкала Карновского (активность) Актив ность, % Состояние удовлетворительное, отсутствие жалоб Способность к нормальной жизнедеятельности. Присутствие незначительных симптомов или признаков заболевания 100 Больной обслуживает себя самостоятельно, но не способен к нормальной деятельности, либо активной работе Переодически нуждается в помощи, но способен большую часть своих потребностей удовлетворять самостоятельно Значительно нуждается в помощи и медицинском обслуживании. Нуждается в специализированной помощи. Инвалид. Тяжелое состояние, инвалидность, требуется госпитализация, хотя летальный исход не предстоит. Тяжелый больной, необходима госпитализация необходима, активное лечение. Умирающий 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Б Б а л л ы Нормальная активность Наличие симптомов заболевания, но пациент ближе к нормальному состоянию Больше 50% дневного времени активен, не в постели, но иногда нуждается в отдыхе лежа нахождение в постели более 50% дневного времени Практически не может обслуживать себя, прикован к постели При необходимости производились варианты модификации терапии. 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 92 Изменения в антибиотикотерапии проводились в следующих случаях: а) В случае, если гипертермия не связана с инфекцией - антибиотикотерапия прекращается б) В случае, если эффект терапии недостаточен, терапия неэффективна смена режима антибактериальной и противогрибковой терапии на основании данных микробиологического мониторинга Если первичный очаг инфекции был успешно излечен первой линией терапии, но развилась повторная верифицированная инфекция, что потребовало изменения режима лечения либо добавления нового антибактериального препарата, следует расценить данную ситуацию, как новую, вновь возникшую инфекцию, которая требует назначения тех антибиотиков, которые наиболее оправданы в данной ситуации. 2.8. Эпидемиология MDR комплекса Аcinetobacter baumannii Целью данного исследования явилась оценка идентичности штаммов Аcinetobacter baumannii (комплекс A.baumannii/haemolyticus MDR = A.baumannii/calcоaceticus, по системе MicroScan WalkAway и Vitek-2 System), выделенных с объектов внутрибольничной среды и от пациентов с инфекциями, вызванными А. baumannii. 2.8.1. Определение и анализ биотипов MDR А. baumannii в соответствии с 8-значной экспертной системой обработки данных MicroScan и программным обеспечением системы WalkAway В 2010 и 2011 годах проанализировано 153 штамма комплекса A.baumannii. 101 штамм А. baumannii получен из различных патологических материалов от 98 онкологических больных. Патологические материалы были представлены отделяемым нижних дыхательных путей, раневым отделяемым и прочими биоматериалами (таблица 27). 93 Таблица 27. Количество штаммов А. baumannii, выделенных из различных патологических материалов онкологических больных Патологические материалы Количество штаммов А. baumannii (n = 101) ОНДП 49 (48,5%) ОР 42 (41,6%) Прочие 10 (9,9%) Также было проанализировано 187 объектов больничной среды (таблица 28). Таблица 28. Виды анализируемых объектов больничной среды(n = 52) Виды объектов больничной среды Количество штаммов А. baumannii (n = 52) Смыв раковины 7 (13,5%) Постельное белье 4 (7,7%) Переходник аппарата ИВЛ 1 (1,9%) Стойка для капельницы 2 (3,8%) Стол прикроватный 16 (30,8%) Кровать, кушетка 8 (15,4%) Стол рабочий 6 (11,5%) Стерильный материал (упаковка) 1 (1,9%) Стол перевязочный 2 (3,8%) Спец. одежда медсестры 3 (5,8%) Спирометр 2 (3,8%) С 54 объектов больничной среды (28,9 %) получен рост госпитальных патогенов. В свою очередь с 52-х из 54 (96,3 %) объектов внутрибольничной среды был выделен А. baumannii. 94 С 2 –х из 54 объектов вутрибольничной среды был выделен E.cloacae. C 7 из 54 –х объектов - А. baumannii выделялся в комбинациях с другими микроорганизмами (таблица 29). Таким образом, при санитарно-бактериологическом исследовании объектов больничной среды в 96,3 % случаев выделялся А. baumannii. 67 % материалов получены от пациентов и объектов больничной среды отделения реанимации. Таблица 29. Комбинации микроорганизмов, выделенные с объектов больничной среды Виды объектов больничной среды Микроорганизмы Смыв раковины А. baumannii + P.aeruginosa Постельное белье А. baumannii + MR-CNS Постельное белье А. baumannii + K.pneumoniae Стол прикроватный А. baumannii + MR-CNS Стол прикроватный А. baumannii + E.cloacae Стол прикроватный А. baumannii + P.aeruginosa Кровать А. baumannii + MR-CNS Выделенные штаммы А. baumannii проанализированы в соответствии с 8значной экспертной системой обработки данных MicroScan и программным обеспечением системы WаlkАway, определены биотипы. Экспертная микроорганизмов система WаlkАway проводит идентификацию используя различные идентификационные субстраты: мочевину, фторгенные тесты, ферментацию углевода, декабоксилазы . Идентификационные субстраты считываются экспертной системой WаlkАway, сравниваются с базой данных и преобразуются в номер биотипа (таблица 30). 95 Таблица 30. Идентификационные субстраты экспертной системы WаlkАway в отношении грамотрицательных микроорганизмов Идентификационные субстраты Идентификационные субстраты AGAL BGAL DCB GGA FRU GLYC LYS GGLT GAL LAC ORN GLPR AGL BGL ALAR BGLR DGA GLU Информация о биотипе позволяет дифференцировать дикий штамм от нозокомиального и произвести сопоставление нозокомиальных штаммов. 2.8.2. Дифференцировка MDR А. baumannii прямым MALDI-массспектрометрическим методом, проведение кластерного анализа С использованием прямого MALDI-масс-спектрометрического метода изучалась вариабельность MALDI-масс-профилей MDR Аcinetobacter baumannii, выделенных по единому протоколу от пациентов Онкологичского центра и объектов больничной среды. В ходе кластеризации масс- спектрометрических профилей получили распределение изолятов MDR Acinetobacter baumannii с биотипами 00062730 и 00062720 по определенным видам, что позволило судить об их идентичности. Применялся протокол обработки бактериальных клеток, в основе которого лежит кислая экстракция белков и пептидов. Данный метод экстракции позволяет наиболее полно выделять белки рибосом. Эволюционно сложилось, что белки рибосом являются наиболее консервативными из всех белков клетки. Регистрация массы белковых молекул позволяет производить идентификацию вида 96 микроорганизмов посредством сопоставления накопленных масс-спектров исследуемых клинических изолятов MDR Аcinetobacter baumannii с масс- спектрами коллекционных микроорганизмов, имеющихся в базе MALDI Biotyper. Свежие бактериальные клетки, 1- 2 колонии, переносили в 300 мкл деонизированной воды. Далее перемешивали и в смесь добавляли 900 мкл этанола. Смесь центрифугировали: 15 мин х 14000 об/мин. Полученный осадок растворяли в 20 мкл смеси 50 % ацетонитрила и 35 % муравьиной кислоты. В результате центрифугирования получали супернатант, который подвергался анализу времяпролетной MALDI-масс-спектрометрией. В качестве матрицы использовали α-циано-4-гидроксикоричную кислоту в виде насыщенного раствора в смеси 50% ацетонитрила, 2,5% трифторуксусной кислоты. Проводили сокристаллизацию матрицы и образца 1 мкл аналита. Для чего смесь наносили на ячейки стальной мишени для масс-спектрометрии и давали просохнуть 1-2 мин. Далее сверху наслаивали 2 мкл насыщенного раствора матрицы. Кристаллы оставляли на воздухе в течение 5-10 мин до полного высыхания. Каждый образец бактериального лизата наносили на стальную мишень в четырех поворотах и с каждого снимали по пять масс-спектров: 20 масс-спектров на один образец. времяпролетного Масс-спектрометрический анализ производился с помощью MALDI-масс-спектрометра Microflex TM , насыщенного азотным лазером 337 нм. Все измерения проводили в линейном режиме с детекцией положительных ионов. Для накопления масс-спекторов мощность лазерного излучения устанавливали на уровне минимального порогового значения, которое было достаточно для десорбции-ионизации образца. Параметры масс-спектрометра оптимизировали для диапазона m/ȥ от 2000 до 20000. Для записи, обработки и анализа масс-спектров использовали програмное обеспечение компании Bruker Daltonics (Германия): flexControl 2,4 (Build 38) и flexAnalysis 2,4 (Build 11). Точность измерения масс составляла ± 2 Да. 97 Кластерный анализ и видовую идентификацию сопоставления получаемых масс-спектров и имеющих бактерий путем масс-спектров базы данных производили с помощью программного пакета MALDI Biotyper 2,0 (Bruker Daltonics, Германия). Математические модели для классификации массспектров, накопленных для разных групп MDR Аcinetobacter baumannii, строили на основании генетического алгоритма кластеризации, который является модулем программы ClinProTools 2,1. 2.9. Эпидемиология MDR Klebsiella pneumoniaе В сентябре 2013 г в ОРИТ клиники была зафиксирована вспышка инфекции, вызванная MDR K. pneumoniaе. В связи с чем было проведено исследование, целью которого явилась оценка идентичности штаммов MDR K. pneumoniaе, выделенных с объектов внутрибольничной среды и от пациентов с инфекциями, вызванными K. pneumoniaе. 2.9.1. Определение и анализ биотипов MDR K. pneumoniaе в соответствии с 8-значной экспертной системой обработки данных MicroScan и программным обеспечением системы WalkAway За год (с сентября 2012 по октябрь 2013 гг) проанализировано 532 штамма K. pneumoniaе, выделенных из различных патологических материалов больных клиники (таблица 31). Таблица 31. Количество штаммов K. pneumoniaе, выделенных из различных патологических материалов онкологических больных Патологические материалы ОНДП ОР ОД Кровь Моча Прочие Количество штаммов K. pneumoniaе (n = 532) 136 (25,6%) 51 (9,6%) 164 (30,8%) 96 (18,0%) 59 (11,1%) 26 (4,9%) 278 98 В сентябре 2013 года был проведен тщательный анализ объектов больничной среды. Определены наиболее проблемные участки в клинике. Вцелом, было проанализировано 428 объектов больничной среды. Наиболее неблагоприятная смывах с 35 из ситуация зафиксирована 50 в отделении реанимации, где в (70,0 %) объектов больничной среды получен рост госпитальной микрофлоры. При анализе выделенных микроорганизмов объектов с 7-ми больничной среды отделения реанимации была из 35 (20,0 %) выделена K. pneumoniaе (таблица 32). Таблица 32. Виды анализируемых объектов, с которых была выделена K. pneumoniaе (n = 7) Виды объектов больничной среды Маска больного Подушка на кровати Тумбочка прикроватная больного Загубник больного Количество штаммов K. pneumoniaе (n = 7) 2 (33,3%) 1 (16,7%) 2 (33,3%) 1 (16,7 %) С 29 из 35 (82,9 %) объектов больничной среды также получен рост 34 госпитальных микроорганизмов. В 26 из 35 (74,3 %) случаев был выделен А. baumannii (таблица 33). Таблица 33. Виды анализируемых объектов, с которых выделялся А. baumannii (n = 26) Виды объектов больничной среды Руки врача Костюм врача Рука под часами врача Бронхоскоп (рабочая часть) Кровать Матрац на кровати Простынь на кровати Подушка на кровати Простынь на кровати Переходник дренажей больного Стол с растворами Количество штаммов микроорганизмов А. baumannii (n = 26) 3 (11,5 %) 3 (11,5 %) 2 (7,7 %) 1 (3,9 %) 3 (11,5 %) 3 (11,5 %) 3 (11,5 %) 2 (7,7 %) 2 (7,7 %) 2 (7,7 %) 2 (7,7 %) 99 С 4-х объектов больничной среды А. baumannii выделялся в сочетании с S.aureus. В 3-х случаях с рук врачей была выделена P.aeruginosa, в одном из которых в сочетании с S.aureus. Таким образом, при санитарно-бактериологическом исследовании объектов ОРИТ в 74,3 % случаев выделялся А. baumannii, в 17,1 % - K. рneumoniaе, в 8,6 % - P.aeruginosa и S.aureus. Выделенные штаммы K. рneumoniaе проанализированы в соответствии с 8-значной экспертной системой обработки данных MicroScan и программным обеспечением системы WаlkАway, определены биотипы, что дифференцировать дикий штамм от нозокомиального и позволяет производить сопоставление нозокомиальных штаммов. 2.9.2. Дифференцировка MDR K. рneumoniaе прямым MALDI-массспектрометрическим методом, проведение кластерного анализа С использованием прямого MALDI-масс-спектрометрическим метода изучалась вариабельность MALDI-масс-профилей 36 штаммов MDR K. рneumoniaе, выделенных по единому протоколу от пациентов Онкологичского центра и объектов больничной среды ОРИТ. В ходе кластеризации масс- спектрометрических профилей получили распределение изолятов MDR рneumoniaе с биотипами K. 77744372 и 77744272 по определенным видам, что позволило судить об их идентичности. Применялся протокол обработки бактериальных клеток, в основе которого лежит кислая экстракция белков и пептидов, аналогичный протоколу обработки клеток А. baumannii. Масс-спектрометрический времяпролетного анализ осуществляли MALDI-масс-спектрометра Microflex с TM помощью , насыщенного азотным лазером 337 нм. Все измерения проводили в линейном режиме, детектируя положительные ионы. Для накопления масс-спекторов мощность лазерного излучения устанавливали на уровне минимального порогового значения, достаточного для десорбции-ионизации образца. Параметры массспектрометра оптимизировали для диапазона m/ȥ от 2000 до 20000. Для записи, 100 обработки и анализа масс-спектров использовали програмное обеспечение компании Bruker Daltonics (Германия): flexControl 2,4 (Build 38) и flexAnalysis 2,4 (Build 11). Точность измерения масс составляла ± 2 Да. Кластерный анализ и видовую идентификацию бактерий путем сопоставления получаемых масс-спектров с масс-спектрами, имеющимися в базах данных, производили с помощью программного пакета MALDI Biotyper 2,0 (Германия). Математические модели для классификации масс-спектров, накопленных для разных групп MDR K. рneumoniaе, строили на основании генетического алгоритма кластеризации, который является модулем программы ClinProTools 2,1. 2.10. Статистическая обработка материалов Статистическую обработку результатов проводили с помощью программ Excel (Microsoft, США), Statistica 6,0 (Statsoft, Znc., США). Оценивали достоверность различий сравниваемых величин с помощью параметрического tкритерия Стьюдента, непараметрического t-критерия Вилкоксона. Различия считали достоверными при р < 0,05. и W- критерия 101 Глава 3. Таксономическая структура возбудителей нозокомиальных инфекций (НИ) у онкологических больных Таксономическая структура микроорганизмов, со временем, претерпевает те или иные изменения. Это зависит от ряда факторов, в том числе от спектра применяемых антибиотиков, что диктует необходимость проведения мониторинга частоты выделения микроорганизмов, их резистентности. 3.1. Сравнительный анализ частоты выделения микроорганизмов из различных патологических материалов у онкологических больных в период с 2008 по 2012 годы Нами была изучена таксономическая структура микроорганизмов, выделенных из патологических материалов онкологических больных в 2008 – 2012 гг. За 5 лет детально изучены 9282 (37,9 %) микроорганизмов наиболее проблемные в плане антибактериальной терапии. Отдельно были рассмотрены грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы (таблица 34). Таблица 34. Общее количество микроорганизмов, выделенных из патологических материалов 2008 – 2012 гг (n = 9282 штамма) Виды микроорг. Годы/общее количество микроорганизмов 2008 (n =1745) 2009 (n =1831) 2010 (n =1703) 2011 (n =1825) 2012 (n =2178) Грам (+) 795 778 695 717 903 (%) (45,6 %) (42,5 %) (40,8 %) (39,3 %) (41,5 %) Грам (-) 864 979 938 1037 1185 (%) (49,5 %) (53,5 %) (55,1 %) (56,8 %) (54,4 %) Грибы 86 (4,9 %) 74 (4,0 %) 70 (4,1 %) 71 (3,9 %) 90(4,1 %) Повторно выделенные от больного одинаковые микроорганизмы были исключены. 102 При анализе исследуемого периода в 2012 году отмечено достоверное нарастание количества микроорганизмов по сравнению с предыдущими годами, р ≤ 0,0001. При оценке было отмечено, что ежегодно количество грамотрицательных штаммов было достоверно выше по сравнению с грамположительными и составляло 49 – 56 % против 41 – 45 %, р ≤ 0,02 – 0,001. Грибковые штаммы за последние 5 лет не превышали 4,9 %. Достоверное увеличение количества микроорганизмов в 2012 году связано с достоверным нарастанием количества инфекций. 3.2. Грамположительные микроорганизмы Среди грамположительных микроорганизмов наибольшую клиническую значимость имели: S. aureus резистентные к метициллину - метициллин- резистентные стафилококки (MRSA) и энтерококки (E. faecalis, E. faecium) – ванкомицин-резистентные штаммы (VRE) (таблица 35). Таблица 35. Динамика количества клинически значимых грамположительных микроорганизмов, выделенных из патологических материалов, 2008 – 2012 гг (дубликаты исключены) Микроорганизмы Staphylococcus aureus MRSA Enterococcus faecalis VRE Enterococcus faecium VRE Прочие 2008 (795) 167 (21,0 %) 35/167 (20,9 %) 146 (18,4 %) 4/146 (2,7 %) 156 (19,6 %) 15/156 (9,6 %) 326 (41,0 %) Годы/общее количество микроорганизмов 2009 2010 2011 2012 (778) (695) (717) (903) 129 131 138 251 (16,6 %) (18,8 %) (19,2 %) (27,8 %) 22/129 20/131 17/138 27/251 (17,1%) (15,3%) (17,3%) (10,7%) 135 139 142 134 (17,4 %) (20,0 %) (19,8 %) (14,8 %) 7/135 2/139 2/142 2/134 (5,2 %) (1,4 %) (1,4 %) (1,5 %) 147 118 120 112 (18,9 %) (16,9 %) (16,7 %) (12,4 %) 16/147 13/118 5/120 6/112 (5,2 %) (11,0 %) (4,2%) (5,4%) 367 307 317 406 (47,2 %) (44,2 %) (44,2%) (44,9 %) 103 При анализе микроорганизмов таксономической отмечено достоверное структуры грамположительных увеличение частоты выделения золотистого стафилококка: с 21 % до 27,8 %, р ≤ 0,001. 3.2.1. Значимость золотистого стафилококка (S. aureus) в развитии НИ Одним из наиболее клинически значимых среди всех грамположительных микроорганизмов является Staphylococcus aureus. Знание частоты выделения золотистого стафилококка в клинике, показателей чувствительности, выделенных штаммов к антибактериальным препаратам таким как: оксациллин, ванкомицин, линезолид; - позволяет рационально подходить к вопросам эмпирической терапии в момент начала заболевания, окончательную коррекцию назначенного лечения проводить после получения микробиологического исследования. Своевременное назначение этиотропной терапии способствует более раннему выздоровлению пациентов, снижению показателей летальности от инфекции. Частота выделения золотистого стафилококка по сравнению с другими грамположительными микроорганизмами заметна. За исследуемые 5 лет при сравнении всех биоматериалов S. aureus достоверно чаще выделялся из ран и ОНДП (материал, полученный при бронхоскопии и БАЛ). В среднем, за исследуемый период времени его количество среди всех грамположительных микроорганизмов составило 816 из 3888 штаммов (20,7 %). В 2012 году отмечено достоверное увеличение частоты выделения золотистого стафилококка по сравнению с исследуемыми годами (Рисунок 15). 30,00% 25,00% 27,80% 20,00% 15,00% 21,00% 16,60% 10,00% 18,80% 19,20% 5,00% 0,00% 2008 2009 2010 2011 2012 Рисунок 15. Динамика частоты выделения S.aureus за 5 лет 104 Как видно из графика, количество S. aureus, выделенного из биоматериалов в 2012 году составляло 251 из 903 грамположительных микроорганизмов (27,8 %), что было достоверно больше по сравнению с 2008 годом, когда число штаммов данного микроорганизма было 167 из 795 (21,0 %), 2009 годом – 129 из 778 (16,6 %), 2010 – 131 из 695 (18,8 %), в 2011 – 138 из 717 (19,2 %) годами, р ≤ 0,001. Произведена оценка чувствительности S. aureus к антибиотикам, потенциально активным в отношении этого микроорганизма (таблица 36). Таблица 36. Количество чувствительных штаммов S. aureus (%) к антибактериальным препаратам Антибиотики Оксациллин Ампициллин/ сульбактам Клиндамицин Левофлоксацин Моксифлоксацин Цефазолин Цефокситин Ванкомицин Линезолид Рифампицин Тетрациклин Даптомицин 2008 (n = 167) 132/167 (79,0%) 125/158 (79,1 %) 129/158 (81,6%) 122/158 (77,2%) 150/158 (94,9%) 133/167 (79,6%) 132/167 (79,0%) 158/158 (100%) 167/167 (100%) 155/167 (92,8%) Годы/количество S. aureus 2009 2010 2011 (n = 129) (n = 131) (n = 138) 107/129 111/131 121/138 (82,9%) (84,7 %) (87,7%) 93/118 112/131 126/138 (78,8%) (85,5%) (91,3%) 109/129 100/121 111/131 (84,5%) (82,6%) (84,7%) 99/129 93/120 115/131 (76,7%) (77,5%) (87,8%), 113/118 117/121 125/138 (95,8%) (96,7%) (90,5%) 100/118 104/131 102/138 (84,7%) (79,4%) (73,9%) 107/129 111/131 121/138 (82,9%) (84,7 %) (87,7%) 129/129 121/121 138/138 (100%) (100%) (100%) 129/129 121/121 138/138 (100%) (100%) (100%) 117/120 117/125 133/138 (97,5%) (93,6%) (96,4%) 134/158 (84,8%) - 105/118 (88,9%) - 118/131 (90,1%) - 120/138 (86,9%) 138/138 (100%) 2012 (n = 251) 224/251 (89,2 %) 186/201 (92,5%) 170/201 (84,6%) 190/201 (94,5%) 230/251 (91,6%) 195/251 (77,7%) 224/251 (89,2 %) 251/251 (100%) 251/251 (100%) 247/251 (98,4%) 171/201 (85,0%) 251/251 (100%) 105 Как видно из таблицы, количество чувствительных штаммов S. aureus за последние 5 лет составляло 71 – 100%. При этом, число чувствительных к оксациллину штаммов S. aureus достоверно увеличилось с 79 – 89,2 %, а количество MRSA достоверно уменьшилось с 20,9 до 10,7%, р ≤ 0,001 (рисунок 16). Чувствительность S. aureus к ванкомицину, линезолиду и даптомицину составляла 100% и не изменилась за последние 5 лет. Поэтому при лечении и профилактике любых MRSA инфекций препаратом выбора является ванкомицин, так как ванкомицин-резистентных (VISA/VRSA) штаммов S. aureus до настоящего момента не выявлено. При широком распространении в клинике MRSA ванкомицин может назначаться эмпирически и является препаратом выбора. 25,00% 20,00% 20,9% 15,00% 17,1 % 15,3 % 10,00% 12,3 % 10,7 % 5,00% 0,00% 2008 2009 2010 2011 2012 Рисунок 16. Динамика количества MRSA за 5 лет На графике видна четкая тенденция снижения количества штаммов MRSA с 20,9 % до 10,7%, р ≤ 0,01. Эпидемически опасной ситуацией для клиники может являться наличие штаммов Staphylococcus aureus с промежуточной чувствительность или устойчивых к ванкомицину - ванкомицин-резистентных золотистых стафилококков (VISA/VRSA) и штаммов, устойчивых к оксазолидинонам. Однако в Онкологическом центре за исследуемый промежуток времени VRSA и золотистых стафилококков, устойчивых к оксазолидинонам в биологических материалах не выявлено. 106 3.2.2. Значимость энтерококков (E. faecalis и E. faecium) в развитии НИ Энтерококки являются еще одними чрезвычайно клинически значимым грамположительным микроорганизмами. Знание их количества, частоты выделения (рисунок 17), чувствительности, числа VRE необходимо для грамотного планирования лечебной тактики, назначения эмпирической терапии. 25,00% 20,00% 15,00% 20,00% 18,40% 19,80% 17,40% 14,80% 10,00% 5,00% 0,00% 2008 2009 2010 2011 2012 Рисунок 17. Динамика количества E. faecalis за 5 лет Количество E. faecalis в 2008 и 2009 годах составляло 18,4 % и 17,4 %. В 2010 и 2011 года отмечен некоторый рост количества фекальных энтерококков до 20,0 % и 19,8 %, соответственно. Однако, в 2012 году, по сравнению с 2008, 2010 и 2011 годами, отмечено достоверное уменьшение количества E. faecalis до 14,8 %, р ≤ 0,05. Произведена оценка чувствительности E. faecalis к антибиотикам, потенциально активным в отношении этого микроорганизма. За исследуемый промежуток отмечено достоверное увеличение чувствительных к ампициллину штаммов E. faecalis с 86,3% до 96,3 %. Исходя из этого, для лечения инфекций, вызванных E. faecalis ампициллин является препаратом выбора для проведения эмпирической терапии, что имеет значительную финансовую выгоду. Чувствительность к ванкомицину возросла с 107 97,2 % до 98,5% и, как следствие, уменьшилось количество штаммов VRE с 2,8-5,2% до 1,5 % (таблица 37). Таблица 37. Количество чувствительных штаммов E. faecalis (%) к антибактериальным препаратам Антибиотики Ампициллин Левофлоксацин Моксифлоксацин Ванкомицин Линезолид Тетрациклин Рифампицин Даптомицин 2008 (n = 146) 126/146 (86,3 %) 78/146 (53,4%) 129/146 (88,4%) 142/146 (97,2%%) 146/146 (100%) 33/146 (22,6%) 100/146 (68,5%) - Годы/количество E. faecalis 2009 2010 2011 (n = 135) (n = 139) (n = 142) 117/135 115/139 134/142 (86,7%) (82,7%) (94,4%) 71/132 82/130 63/142 (53,8%) (63,1%) (44,4%), 94/135 85/130 89/142 (69,6%) (65,4%) (62,7%) 128/135 137/139 140/142 (94,8%) (98,6%) (98,6%) 132/132 139/139 142/142 (100%) (100%) (100%) 22/132 18/130 19/142 (16,7%) (13,8%) (13,4%) 95/132 93/130 100/142 (71,9%) (71,5%) (70,4%) 140/142 (98,6%) 2012 (n = 134) 129/134 (96,3%) 72/134 (53,7%) 69/134 (51,5%) 132/134 (98,5%) 134/134 (100%) 17/134 (12,7%) 89/134 (66,4%) 128/134 (95,5%) Резистентности к линезолиду не выявлено. Лечение инфекций, вызванных E. faecalis должно быть целенаправленным. В случае выявления резистентности к ампициллину, показано назначение ванкомицина, при резистентности к ванкомицину – линезолида. За последние два года отмечена тенденция к уменьшению числа чувствительных штаммов к даптомицину с 98,6% до 95,5%. E. faecium является наиболее резистентным среди энтерококков. Произведена оценка количества E. faecium за исследуемый период. В 2008, 2009 годах количество данного микроорганизма сохранялось примерно на одном уровне - 19,6 % и 18,9 %. В 2010 и 2011 года наметилась тенденция к снижению его количества –16,9 % и 16,7 %. В 2012 году выделено 12,4 %, что достоверно меньше по сравнению с 2008, 2009, 2010, 2011 годами, р ≤ 0,05 (рисунок 18). 108 25,00% 20,00% 19,60% 15,00% 18,90% 16,90% 16,70% 10,00% 12,40% 5,00% 0,00% 2008 2009 2010 2011 2012 Рисунок 18. Динамика количества E. faecium за 5 лет Оценена чувствительность E. faecium к антибиотикам, потенциально активным в отношении этого микроорганизма (таблица 38). Таблица 38. Количество чувствительных штаммов E. faecium (%) к антибактериальным препаратам Антибиотики Ампициллин Эритромицин Левофлоксацин Моксифлоксацин Ванкомицин Линезолид Тетрациклин Рифампицин Даптомицин 2008 (n = 156) 5/156 (3,2 %) 7/156 (4,5%) 7/156 (4,5%) 18/156 (11,5%) 141/156 (90,4%) 156/156 (100%) 109/150 (72,6 %) 45/150 (30,0%) - Годы/количество E. faecium 2009 2010 2011 (n = 147) (n = 118) (n = 120) 6/147 6/118 2/120 (4,1%) (5,1%) (1,6 %) 5/140 5/118 5/120 (3,6%) (4,2%) (4,2%) 7/140 6/11 2/120 (5,0%) (5,1%) (1,6 %) 12/140 9/118 9/120 (8,6%) (7,6%) (7,5%) 131/147 105/118 115/120 (89,1%) (88,9%) (95,8%) 147/147 118/118 120/120 (100%) (100%) (100%) 102/140 84/118 90/120 (72,8%) (71,2%) (75,0%) 49/140 37/110 26/120 (35,0%) (33,6%) (21,7%) 116/120 (96,7%) 2012 (n = 112) 8/112 (7,1%) 4/112 (3,6 %) 6/112 (5,4%) 8/112 (7,1%) 106/112 (94,6%) 112/112 (100%) 80/112 (71,4%) 46/112 (41,1%) 95/112 (84,8%) 109 Как видно из таблицы, отмечено достоверное увеличение чувствительных к ампициллину штаммов E. faecium с 3,2 % до 7,4 %. Несмотря на то, что количество чувствительных штаммов увеличилось, оно остается крайне низким и ампициллин не может использоваться для эмпирической терапии инфекций, вызванных E. faecium. Показатели чувствительности к линезолиду за исследуемый период времени так же, как и в отношении E. faecalis, не изменились и составляют 100%. За последние два года отмечена тенденция к уменьшению числа чувствительных штаммов к даптомицину с 96,7 % до 84,8 %. Чувствительность к ванкомицину возрасла с 90,4 % до 94,6 % и, как следствие, уменьшилось количество штаммов VRE (с 9,6 % до 5,4 %). Исходя из того, что количество VRE остается низким, при лечении инфекций, вызванных E. faecium эмпирической ванкомицин является препаратом выбора для проведения терапии. Только в случае выявления резистентности к ванкомицину, показано назначение линезолида. Ванкомицин-резистентные энтерококки оценены отдельно (таблица 39). Таблица 39. Количество штаммов VRE за последние 5 лет Годы/ количество микроорганизмов Микроорганизмы E. faecalis E. faecium 2008 4/146 (2,7 %) 15/156 (9,6 %) 2009 7/135 (5,2 %) 16/147 (10,9 %) 2010 2/139 (1,4 %) 13/118 (11,0 %) 2011 2/142 (1,4 %) 5/120 (4,2 %) 2012 2/134 (1,5 %) 6/112 (5,4 %) Среди фекальных энтерококков за исследуемый период количество штаммов VRE было незначимым: в 2008 и 2010 годах - 4 и 7 штаммов, в 2010, 2011 и 2012 – по 2 штамма. Среди VRE E. faecium можно проследить тенденцию к уменьшению количества штаммов. В 2011 и 2012 годах по сравнению с 2008 годом в 2,5 раза среди E. faecium уменьшилась частота выделения VRE. Однако, разница недостоверна, р ≥0,005. Для подтверждения 110 резистентности к ванкомицину изучаемых штаммов выполнялся метод ПЦРдетекции 25-ти штаммов E. faecium . Все штаммы имели генотип VаnA. Таким образом, при анализе динамики резистентности грамположительных микроорганизмов за последние 5 лет отмечено достоверное увеличение частоты выделения золотистого стафилококка: с 21 % до 27,8 %, р ≤ 0,001. Чувствительные штаммы S. aureus составляют 71 – 100%. При этом, число чувствительных к оксациллину штаммов достоверно увеличилось с 79 – 89,2 %, а количество MRSA достоверно уменьшилось с 20,9 до 10,7%, р ≤ 0,001. Чувствительность S. aureus к ванкомицину, линезолиду и даптомицину составляла 100%. Поэтому при лечении и профилактике любых MRSA инфекций препаратом выбора является ванкомицин. Отмечено достоверное увеличение чувствительных к ампициллину штаммов E. faecalis с 86,3% до 96,3 %. Чувствительность к ванкомицину возросла с 97,2 % до 98,5%, уменьшилось количество штаммов VRE с 2,8-5,2% до 1,5 %. Резистентности к линезолиду не выявлено. Таким образом, для лечения инфекций, вызванных E. faecalis ампициллин является препаратом выбора для проведения эмпирической терапии. Несмотря на то, что количество чувствительных к ампициллину штаммов E. faecium увеличилось с 3,2 % до 7,4 %, оно остается крайне низким и ампициллин не может быть рекомендован для эмпирической и целенаправленной терапии инфекций E. faecium. Чувствительность к ванкомицину возросла с 90,4 % до 94,6 %, уменьшилось количество штаммов VRE (с 9,6 % до 5,4 %). Показатели чувствительности к линезолиду составляют 100%. Исходя из этого, для лечения инфекций, вызванных E. faecium ванкомицин может быть рекомендован, как препарат выбора при проведении эмпирической терапии инфекций, вызванных E. faecium . Клиническая значимость CNS, по данным литературы, неоднозначна. В нашей клинике, количество CNS в 2008 - 2012 годах составляло 29,0 – 33,8 %, большинство из которых были представлены S.epidermidis и обнаруживались однократно при микробиологическом исследовании, что позволяет их считать контаминантами. 111 3.3. Грамотрицательные микроорганизмы Среди грамотрицательных микроорганизмов наибольшую клиническую значимость имели следующие микроорганизмы: A.baumannii, P.aeruginosa, E.coli, K.pneumoniae. Кроме того, наиболее тщательно требовалось оценить количество XDR, MDR , карбапенем-резистентных штаммов (таблица 40). Таблица 40. Динамика клинически значимых грамотрицательных микроорганизмов, выделенных из различных патологических материалов в 2008 – 2012 Микроорганизмы Acinetobacter baumannii XDR MDR Pseudomonas aeruginosa XDR MDR Esherichia coli ESBL Klebsiella рneumonia ESBL Карбапенем R1 Прочие Годы/общее количество микроорганизмов 2008 2009 2010 2011 2012 (864) (979) (938) (1037) (1185) 127 183 170 217 284 (14,7%) (18,7 %) (18,1 %) (20,9 %) (23,9%) 8/62 17/74 35/83 36/78 30/218 (29,0%) (22,9%) (42,2 %) (46,2%) (59,6%) 20/62 25/74 21/83 23/78 62/218 (19,4%) (33,8%) (25,3%) (29,5%) (28,4%) 208 244 196 204 196 (24,1%) (24,9 %) (20,9 %) (19,7 %) (16,5%) 21/65 14/80 8/75 4/70 7/72 (32,3%) (17,5%) (10,7%) (5,7%) (9,7%) 19/65 39/80 24/75 21/70 17/72 (29,2%) (48,8%) (32,0%) (30,0%) (23,6%) 169 188 171 215 216 (19,6 %) (19,2 %) (18,2 %) (20,7 %) (18,2 %) 68/169 74/188 68/171 92/215 76/216 (40,2%) (39,3%) (39,8%) (42,8%) (35,2%) 115 102 140 142 271 (13,3 %) (10,4 %) (14,9 %) (13,7 %) (22,9 %) 86/115 79/102 105/140 106/142 195/271 (74,6%) (77,5%) (75,0%) (74,6%) (71,9%) 8/115 16/102 25/140 26/142 71/271 (6,9 %) (15,9 %) (17,8 %) (18,3 %) (26,2 %) 245 262 261 259 218 (28,4%) (26,7 %) (27,8 %) (24,9 %) (18,4%) Где 1 - карбапенем-резистентные штаммы 112 Произведена оценка частоты выделения из патологических материалов клиническизначимых грамотрицательных микроорганизмов за последние 5 лет. Как видно из таблицы, в 2012 году по сравнению с 2008, 2009, 2010 годами отмечено достоверное увеличение частоты выделения A. baumannii - 284 из 1185 штаммов (23,9 %), р ≤ 0,001. С 2008 по 2012гг отмечено достоверное увеличение карбапенемрезистентных штаммов K. pneumoniaе с 6,9 % до 26,2 %, р ≤ 0,001. Увеличесние выделения XDR штаммов A. baumannii и карбапенемрезистентных штаммов K. pneumoniaе приводит к развитию вспышек НИ, вызванных этими микроорганизмами. 3.3.1. Значимость A. baumannii в развитии НИ В настоящий момент, один из наиболее проблемных грамотрицательных микроорганизмов. По частоте выделения A. baumannii занимает лидирующую позицию среди всех грамотрицательных микроорганизмов. В патологических материалах чаще всего присутствует в ОНДП и ОД. В целом, за последние 5 лет частота выделения A. baumannii увеличилась в 2,2 раза (рисунок 19). 30,00% 25,00% 23,90% 20,00% 20,90% 15,00% 18,70% 18,10% 2009 2010 14,70% 10,00% 5,00% 0,00% 2008 2011 2012 Рисунок 19. Динамика частоты выделения A. baumannii за 5 лет 113 С 2008 года выделяемость данного микроорганизма возросла с 14,7% до 23,9 %, разница достоверна, р ≤ 0,001. Произведен анализ чувствительности A. baumannii к основным антибактериальным препаратам (таблица 41). Таблица 41. Чувствительность A. baumannii к различным группам антибактериальных препаратов Антибиотики ампициллин/ сульбактам амикацин нетилмицин пиперац/ тазобактам тикарц/ клавуланат ципро цефтазидим цефипим имипенем/ циластатин меропенем тетрациклин 2008 (n = 127) 41/127 (32,3 %) 49/127 (38,6 %) 28/127 (22,0 %) 17/127 (13,4 %) 20/127 (15,7 %) 17/127 (13,4 %) 14/127 (11,0 %) 27/127 (21,3 %) 28/127 (22,0 %) 31/127 (24,4 %) 67/127 (52,8 %) Годы/количество A. baumannii 2009 2010 2011 (n =183) (n = 170) (n = 217) 53/183 36/170 35/217 (28,9 %) (21,2 %) (16,1%) 46/183 31/170 28/217 (25,1 %) (18,2 %) (12,9 %) 29/183 30/170 43/217 (15,8 %) (17,6 %) (19,8 %) 24/183 14/170 15/217 (13,1 %) (8,2 %) (6,9 %) 27/183 14/170 11/217 (14,8 %) (8,2 %) (10,1 %) 24/183 17/170 20/217 (13,1 %) (10,0 %) (9,2 %) 21/183 18/170 24/217 (11,5 %) (10,6 %) (11,1 %) 35/183 33/170 35/217 (19,1 %) (19,4 %) (16,1 %) 20/183 13/170 0/217 (10,9 %) (7,6 %) (0 %) 39/183 28/170 39/217 (21,3 %) (16,5 %) (17,9 %) 102/183 83/170 95/217 (55,7 %) (48,8 %) (43,7 %) 2012 (n = 284) 9/284 (3, 2 %) 14/284 (4,9 %) 14/284 (4,9 %) 3/284 (1,0 %) 6/284 (2,1 %) 6/284 (2,1 %) 26/284 (9,2 %) 11/284 (3,8 %) 0/284 (0 %) 3/284 (1,0 %) 162/284 (57,0 %) В настоящий момент, можно отметить достоверное снижение показателей чувствительности A. baumannii к большинству групп антибактериальных препаратов и рост резистентности. Чувствительность к ампициллину/сульбактаму снизилась с 32,3 % до 3,2%, р ≤ 0,0001. К амициллину и нетилмицину (netilmicin mic ≤ 4 ) с 38,6 % и 22,0 % до 4,9% и 4,9 %, соответственно, р ≤ 0,0001. 114 К пиперациллину/тазобактаму и тикарциллину/клавуланату с 13,4 % и 15,7 % до 1,0 % и 2,1 %, соответственно, р ≤ 0,0001. К ципрофлоксацину чувствительность уменьшилась с 13,4% до 2,1 %, р ≤ 0,001 . К цефтазидиму и цефипиму с 11,0 % и 21,3 % до 9,2 % и 3,8%, соответственно, р ≤ 0,0001. Чувствительность штаммов момент, практически отсутствует. A.baumannii к карбапенемам, в настоящий В 2008, 2009, 2010 и 2011 отмечалось постепенное снижение количества чувствительных к меропенему штаммов A. baumannii с 24,4 % до 17,9 %, а в 2012 было только 3 чувствительных штамма из 284 (3,8 %), р ≤ имипенему/циластатину 0,001. Число штаммов чувствительных к 2008 - 2010 годах снизилось с 22,0 % до 7,6 %, р ≤ 0,001. В 2011 и 2012 годах все штаммы A. baumannii были резистентны к имипенему/циластатину и только 3,8 % - чувствительны к меропенему. Уровень резистентности к тетрациклинам, в настоящий момент, стабилен. Количество чувствительных штаммов за исследуемый период времени составляет 43,7 % – 57,0 %. Однако, их применение в клинике ограничено из-за недостаточной антибактериальной активности, вследствие бактериостатического механизма действия, быстрого токсичностии нарастания резистентности к ним, выраженной увеличения показателей летальности (данные ECID, 2012 г.). Таким образом, в настоящий момент, нет антибиотиков, которые в моно-режиме и стандартных дозах могли применяться для эмпирической терапии A. baumannii инфекций. Отдельно проведена оценка 515 штаммов A. baumannii, выделенных в 2008 – 2012 годах. Исходя из полученных данных, ощутимые изменения произошли в 2010 году. В 2010 году отмечено достоверное увеличение количества XDR штаммов – 42,2 %, по сравнению с 2008 и 2009 годами: 29,0 % и 22,9 %, р ≤ 0,001. Тенденция к росту XDR штаммов сохранилась и в 2011 году: 46,2 %. В 2012 было 59,6 % XDR штаммов, что достоверно больше по сравнению со всеми предыдущими годами, р ≤ 0,001. Произошло изменение количества S A. baumannii штаммов. В 2009 году, по сравнению с 2008, отмечено увеличение числа «S» A. baumannii: 43,2 % и 38,7 % , хотя разница была недостоверна, р ≥0,05 (таблица 42). 115 Таблица 42. Частота выделения XDR, MDR, S штаммов A. Baumannii (2008 – 2012гг) Годы/количество A. baumannii Штаммы 2008 2009 2010 2011 2012 (n = 62) (n = 74) (n = 83) (n = 78) (n = 218) XDR 18 17 35 36 130 (29,0%) (22,9%) (42,2%) (46,2%) (59,6%) MDR 20 25 21 23 62 (19,4 %) (33,8 %) (25,3 %) (29,5 %) (28,4%) a S 24 32 27 19 26 (38,7 %) (43,2 %) (35,5 %) (24,4 %) (11,9 %) a - чувствительные к 3-м и более классам антибактериальных препаратов штаммы Однако, начиная с 2010 по 2012 годы отмечена обратная тенденция: количество «S» A. baumannii снизилось с 35,5 % до 11,9 %, р ≤ 0,001. Количество MDR штаммов выросло в 2009 году до 33,8 %, что было достоверно больше по сравнению с 2008 –19,4 %, р ≤ 0,001. количество MDR штаммов составляло настоящий момент, В последующие годы 25,3 % - 29,5 %. Таким образом, в только 11,9 % штаммов A. baumannii, имеют чувствительность к 3-м и более классам антибактериальных препаратов и 59,6 % являются XDR штаммами. Из чего следует, что наиболее оправданными могут быть только комбинированные режимы терапии препаратами в максимально разрешенных дозах, когда концентрация антибиотиков в 2 и более раза превышает MIC и, по-видимому, имеется синергидный эффект препаратов. 3.3.2. Значимость бактерий семейства Enterobacteriacae (E. coli, K. pneumoniae) в развитии НИ В наибольшем количестве среди бактерий семейства Enterobacteriacae в биологических материалах присутствовали E. coli и K. pneumoniae. Чаще все эти микроорганизмы выделяли в ОД, моче и ОНДП. За исследуемые годы количество штаммов E. coli в биоматериалах не имело достоверных различий. Выделяемость данного микроорганизма среди всех грамотрицательных составляла 18,2 % - 20,7 %. Выделяемость K. pneumoniae увеличилась с 13,3 % 116 - 22,9 %, р ≤ 0,001. Проанализировано количество штаммов, вырабатывающих ESBL (рисунок 20). 140,00% 120,00% 77,50% 74,60% 74,60% 75,00% 71,90% 100,00% 80,00% K.pneumoniae 60,00% E.coli 40,00% 40,20% 42,80% 39,80% 39,30% 35,20% 20,00% 0,00% 2008 2009 2010 2011 2012 Рисунок 20. ESBL штаммы E. coli и K. pneumoniae Как видно из графика, достоверно чаще ESBL вырабатывают штаммы K. pneumoniae - 71,9 % - 77,5 %. Среди E. coli их количество составляет 35,2 % 42,8 %. Достоверных различий в частоте выработки ESBL за исследуемый период времени не отмечено, р > 0,05. Препаратами выбора для лечения НИ, вызванных ESBL – продуцирующими микроорганизмами являются карбапенемы. В 2010 г появились штаммы K. pneumonia (8,6 %), вырабатывающие карбапенемазы. В 2012 году было 24,7 % таких штаммов, р ≤ 0,001. Отдельно проведена оценка 137 штаммов E. coli и 156 штаммов K. pneumoniaе, выделенных из патологических материалов пациентов в 2012 году. Среди E. coli 48 из 137 штаммов, вырабатывали ESBL и 3 из 48 (6,3 %) штаммов продуцировали бета-лактамазы расширенного спектра действия (ESBL) в сочетании с карбапенемазами. Среди K. pneumoniaе продуцировали ESBL и карбапенемазами. 27 из 112 (24,1 - 112 из 156 (71,8 %) %) – ESBL в сочетании с 117 Таким образом, в 2011, 2012 году появились штаммы бактерий семейства Enterobacteriacae, продуцирующие ESBL в сочетании с карбапенемазами. И как следствие, у микроорганизмов появилась устойчивость не только к препаратам цефалоспоринового ряда, но и к карбапенемам. В этом случае терапия карбапенемами будет мало эффективна и не может быть рекомендована. Этот вопрос требует дальнейших разработок, поскольку резервы терапии исчерпаны. Возможно в данной ситуации эффективными будут комбинированные режимы антибактериальной терапии. 3.3.3. Значимость синегнойной палочки (P. aeruginosa) в развитии НИ Синегнойная палочка – один из наиболее проблемных грамотрицательных микроорганизмов. В 2008, 2009 и 2010 годах P. aeruginosa по количеству штаммов занимала лидирующую позицию среди грамотрицательных бактерий. Однако, в течение последних 2-х лет, в 2011 и 2012 годах, частота выделения данного микроорганизма уменьшилась, уступив место A. baumannii (рисунок 21). 30,00% 25,00% 20,00% 24,10% 24,90% 20,90% 15,00% 19,70% 16,50% 10,00% 5,00% 0,00% 2008 2009 2010 2011 2012 Рисунок 21. Динамика частоты выделения P. aeruginosa за 5 лет, 2008 – 2012 годы 118 Достоверных изменений количество синегнойной палочки (P. aeruginosa), выделяемой из патологических материалов в 2008 – 2011 годах не отмечено. Однако, в 2012 году отмечена четкая тенденция к уменьшению частоты ее выделения –16,5 %, что достоверно меньше по сравнению с 2008 и 2009 годами 24,1 % и 24,9 %, р ≤ 0,05. Чаще всего данный микроорганизм присутствует в ОНДП и ОД. Произведен анализ чувствительности P. aeruginosa к основным антибактериальным препаратам (таблица 43). Таблица 43. Чувствительность P. aeruginosa к различным группам антибактериальных препаратов Препараты Ципро Азтреонам Амикацин Нетил мицин Пиперац/ тазобактам Цефта зидим Цефипим Имипенем/ циластатин Меропенем 2008 (n = 208) 109/208 (52,4 %) 73/208 (35,0 %) 171/208 (82,2 %) 163/208 (78,4%) 127/208 (61,1 %) 89/208 (42,8 %) 97/208 (46,6 %) 97/208 (46,6 %) 104/208 (50,0 %) Годы/количество P. aeruginosa 2009 2010 2011 (n = 244) (n = 196) (n = 204) 137/244 135/196 167/204 (56,1 %) (68,8 %) (81,9%) 93/244 90/196 132/204 (38,1 %) (45,9 %) ( 64,7%) 209/244 165/196 164/204 (85,6 %) (84,2 %) ( 80,4 %) 193/244 159/196 198/204 (79,1 %) (81,1 %) (97,0 %) 185/244 169/196 180/204 (75,8%) ( 86,2%) (88,2 %) 163/244 123/196 159/204 (66,8 %) (62,8 %) ( 77,9%) 146/244 152/196 176/204 (59,8 %) (77,5 %) (86,3 %) 117/244 131/196 149/204 (47,9%) (66,8 %) (73,0 %) 129/244 154/196 163/204 (52,9 %) (78,5 %) (79,9 %) 2012 (n = 196) 160/196 (81,6 %) 144/196 (73,5 %) 163/196 (83,2 %) 185/196 ( 94,4%) 171/196 (87,2 %) 153/196 (78,1 %) 159/196 (81,1 %) 143/196 (72,9 %) 169/196 (86,2 %) При анализе данных можно отметить, начиная с 2010 года, четкую тенденцию к восстановлению показателей чувствительности данного микроорганизма к основным антибактериальным препаратам, обладающим антисинегнойной активностью. Количество чувствительных штаммов к 119 ципрофлоксацину возросла с 52,4% до 81,6%, р ≤ 0,001. К азтреонаму - с 35,0 % до 73,5%, р ≤ 0,001. Число чувствительных штаммов к амикацину стабильно и составляет 82,2 % - 83,2%, а к нетилмицину возрасло с 78,4% до 94,4. Количество чувствительных штаммов синегнойной палочки к нетилмицину (97,0 % и 94,4 %) достоверно больше по сравнению с амикацином –80,4 % и 83,2 %, р≤ 0,05. Чувствительность штаммов P. aeruginosa к пиперациллину/тазобактаму также возросла с 61,1% до 87,2 %, р ≤ 0,001. Достоверно увеличилось количество чувствительных штаммов к цефтазидиму и цефипиму с 42,8% (cefepim mic ≤ 8) и 46,6 % до 78,1 % и 81,1 %, соответственно, р ≤ 0,001. Растет количество чувствительных штаммов к карбапенемам. Для имипенема/циластатина и меропенема с 46,6% и 50,0% до 72,9 % и 86,2 %, р ≤ 0,001. Таким образом, в 2012 P.aeruginosa выделенные из биоматериалов штаммы были наиболее чувствительны к следующим антибактериальным препаратам: нетилмицин – 94,4 %, пиперациллин/тазобактам – 87,2 %, меропенем – 86,2 %, амикацин – 83,2 %, ципрофлоксацин – 81,6 % и цефепим – 81,1 %. Чувствительность P.aeruginosa к цефтазидиму, имипенему/циластатину и азтреонаму была менее 80 % и составляла 78,1 %, 72,9 % и 73,5 %, соответственно. В целом, показатели резистентности штаммов P. aeruginosa , в настоящий момент, достаточно низкие. Для эмпирической терапии P. aeruginosa инфекций может быть рекомендована любая группа препаратов, обладающих антисинегнойной активностью. Однако, с учетом экономической целесообразности, проведение первой линии терапии оправдано цефтазидимом или цефепимом, вводимых в максимальных суточных дозах, а при уроинфекциях – ципрофлоксацином. Выбор препарата зависит от локализации инфекционного очага и тяжести состояния пациента. Последующие линии терапии должны планироваться с учетом микробиологических данных. Отдельно проведена оценка 362 штамма P. aeruginosa, выделенных в 2008 – 2012 годах (таблица 44). 120 Таблица 44. XDR, MDR, S штаммы P. aeruginosa 2008 – 2012 годы Годы/количество P. aeruginosa Штаммы 2008 2009 2010 2011 2012 (n = 65) (n = 80) (n = 75) (n = 70) (n = 72) XDR 21(32,3%) 14(17,5%) 8(10,7%) 4(5,7%) 7(9,7%) MDR 19(29,2%) 39(48,8 %) 24(32,0 %) 21(30,0%) 17(23,6%) Sа 25(38,5%) 27(33,8 %) 43(57,3 %) 45(64,3%) 48(66,7%) a – штаммы, имеющие чувствительность к 3-м и более классам антибактериальных препаратов Как видно из таблицы, ощутимые изменения произошли в 2010 году. В 2010 году отмечено достоверное уменьшение количества XDR штаммов – 10,7 %, по сравнению с 2008 и 2009 годами: 32,3 % и 17,5 %, р ≤ 0,001. Тенденция к уменьшению числа XDR штаммов сохранилась и в 2011 году - 5,7 %. В 2012 количество XDR вновь увеличилось до уровня 2010 года - 9,7 %, но оставалось достоверно меньшим по сравнению с 2008 и 2009 годами. Произошло изменение количества «S» штаммов. Начиная с 2010 года, отмечено достоверное увеличение числа чувствительных P. aeruginosa - 57,3 % и данная тенденция продолжилась в 2011 и 2012 годах: 64,3 % и 66,7 %, соответственно. В целом, количество чувствительных штаммов P. aeruginosa в эти годы было достоверно больше по сравнению с 2008 и 2009, когда их число составляло - 38,5 % и 33,8 %, р ≤ 0,001. Количество MDR штаммов выросло в 2009 году –48,8 %, что было достоверно больше по сравнению с 2008 – 29,2 %, р ≤ 0,001. В последующие годы отмечена тенденция к снижению количества MDR P. aeruginosa и в 2012 году было 23,6 % таких штаммов. Исходя из представленных данных, в настоящий момент, штаммов P. 66,7 % aeruginosa, имеют чувствительность к 3-м и более классам антибактериальных препаратов и только 9,7 % - составляют XDR штаммы. Проведение эмпирической антибактериальной терапии не представляет 121 сложностей. В случае выделения XDR штамма показаны комбинированные режимы терапии. Таким образом, за последние 5 лет, среди всех грамотрицательных микроорганизмов, в 2,2 раза увеличилась частота выделения A. baumannii - с 14,7% до 23,9 %, р ≤ 0,001. Отмечено достоверное снижение показателей чувствительности A. baumannii к большинству групп антибактериальных препаратов и рост резистентности. Только 11,9 % штаммов A. baumannii чувствительны к 3-м и более классам антибактериальных препаратов и 59,6 % XDR штаммы. Достоверных различий в количестве штаммов ESBL – продуцентов за исследуемый период времени не отмечено, р > 0,05. Достоверно чаще ESBL вырабатывают штаммы K. pneumoniae - 71,9 % - 77,5 %. Среди E. coli их количество составляет 35,2 % - 42,8 %. pneumoniae и E. coli 6,3 – 9,8 % штаммов K. продуцируют бета-лактамазы расширенного спектра действия (ESBL) в сочетании с карбапенемазами, что обуславливает их устойчивость не только к препаратам цефалоспоринового ряда, но и к карбапенемам. Этот вопрос требует дальнейших разработок. В 2008, 2009 и 2010 годах P. aeruginosa по количеству штаммов занимала лидирующую позицию среди грамотрицательных бактерий. Однако, в течение последних 2-х лет, в 2011 и 2012 годах, частота выделения данного микроорганизма уступив место A. baumannii. уменьшилась, В 2012 году отмечена четкая тенденция к уменьшению частоты ее выделения –16,5 %, р≤ 0,05. В настоящий момент, чувствительность P. aeruginosa в отношении основных антибактериальных препаратов, обладающих антисинегнойной активностью, составляет 81,1 – 94,4 %. Имеется четкая тенденция к восстановлению показателей чувствительности данного микроорганизма и уменьшению резистентности: 66,7 % штаммов P. aeruginosa , имеют чувствительность к 3-м и более классам антибактериальных препаратов и только 9,7 % - XDR штаммы. 122 Глава 4. Определение закономерностей изменения показателей резистентности микроорганизмов в зависимости от количества применяемых в клинике антибактериальных препаратов Широкое использование антибактериальных препаратов в клинике закономерно приводит к росту резистентности, так как не существует препаратов, к которым бы не происходило формирование приобретенной резистентности. Каждая группа антибактериальных препаратов активизирует определенные механизмы неэффективности изменения резистентности антибактериальной бактерий, терапии. что Знание приводит к закономерностей показателей резистентности микроорганизмов в зависимости от количества применяемых антибактериальных препаратов позволяет грамотно планировать политику применения антибиотиков в стационаре. 4.1. Оценка DDD и количества DDD (DDDs) антибактериальных препаратов, использованных в клинике в 2008 – 2012 годах Расчет количества DDD и DDDs позволил объективно стандартизировать расход антибиотиков за исследуемые годы и провести сравнительные анализ исследуемых лет. Отдельно произведена оценка препаратов, обладающих наибольшей активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Данные сопоставлены с микробиологическим анализом, динамикой изменений показателей резистентности и чувствительности микроорганизмов за последние пять лет в соответствии со спектром используемых в клинике антибиотиков (таблица 45). Был рассчитан общий расход препаратов в клинике за исследуемые 5 лет. Суммарно DDDs составило - 278823. DDDs препаратов наиболее активных в отношении грамположительных микроорганизмов (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, моксифлоксацин, ампициллин/сульбактам, ванкомицин, линезолид, даптомицин, тигециклин) 123 составлял 102037 (36,6%) и в отношении грамотрицательных (дорипенем, эртапенем, имипенем/циластатин, меропенем, цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон/сульбактам, цефепим, амикацин, нетилмицин) – 176786 (63,4%). Таблица 45. Количество DDD (DDDs) антибактериальных препаратов, используемых в клинике, 2008-2012 гг Антибиотики Амоксициллин/ клавуланат Амоксициллин/ сульбактам Тикарциллин/ клавуланат Пиперациллин/ тазобактам Ампициллин /сульбактам Моксифлоксацин Ванкомицин Линезолид Даптомицин Тигециклин Дорипенем Эртапенем Имипенем/ циластатин Меропенем Цефтриаксон Цефотаксим Цефтазидим Цефоперазон/ сульбактам Цефепим Нетилмицин Амикацин DDD 3,6 Годы (DDD/ DDDs, г) 2008 2009 2010 2011 DDDs DDDs DDDs DDDs 19098 4405 1913 5701 2012 DDDs 5531 4,5 333 - - 1297 380 12,8 37 20 735 569 519 13,5 - - 197 6863 7449 12 66 4514 4303 1805 1313 0,4 2 1,2 0,5 0,1 1,5 1 2 4177 3804 1212 79 3499 3354 3942 1035 1074 1350 3194 2354 3083 1646 23 1 1440 5255 1386 3031 698 615 440 305 5119 235 2877 1259 280 580 363 5119 3 2 4 4 4 2632 1013 2255 4587 9489 1115 2700 1198 10605 1306 1955 1300 12573 2482 1479 1674 17571 2995 777 1535 12124 4 0,4 1 8689 225 1608 9712 343 2274 7139 176 4539 7715 25 - 10097 108 2931 Расход препаратов наиболее активных в отношении грамотрицательных микроорганизмов за исследуемый период составлял 61,9– 71,5%, что было 124 достоверно больше по сравнению с расходом препаратов наиболее активных в отношении грамположительных микроорганизмов – 28,5 – 36,6 %, р ≤ 0,001 (таблица 46). Таблица 46. Суммарный расход препаратов, активных в отношении грам+ и грамГоды/общий расход антибиотиков 2008 2009 2010 2011 2012 62803 50835 49937 58775 56472 Гр (+) акт. 28728 17270 14254 22405 20423 препараты* (36,6%) (33,9%) (28,5%) (38,2 %) (36,2%) Гр (-) акт. 34076 33565 35683 36370 36049 препараты** (63,4%) (66,0%) (71,5%) (61,9 %) (63,8 %) Препараты * - препараты наиболее активные в отношении грамположительных микроорганизмов ** - препараты наиболее активные в отношении грамотрицательных микроорганизмов Таким образом, в клинике наиболее часто используются препараты, обладающие активностью в отношении грамотрицательных микроорганизмов. Отдельно были оценены препараты наиболее активные в отношении грамположительных микроорганизмов и препараты наиболее активные в отношении грамотрицательных микроорганизмов. Было выяснено, что достоверно больше препараты наиболее активные в отношении грамположительных микроорганизмов использовались в 2008 – 36,6%, 2011 – 38,2 % и 2012 годах – 36,2 %, р ≤ 0,001. В 2008 году использование защищенных пенициллинов в клинике среди всех препараты наиболее активные в отношении грамположительных микроорганизмов составляло 67,9 %. В 2009 году их применение сократилось до 35,1 %. И с 2010 отмечен ежегодный достоверный рост с 50,2 % до 76,2 %, соответственно (рисунок 22). 125 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 50,20% 67,90% 73,90% 76,20% 38,20% 36,20% 19,80% 22,60% 38,70% 17,50% 2008 33,20% 35,10% 36,60% 33,90% 28,50% 2009 2010 2011 2012 препараты активные в отношении грам+ резистентных микроорганизмов Гр (+)активные препараты защищенные пенициллины Рисунок 22. Динамика изменения количества DDD (DDDs) (%) препаратов, активных в отношении грамположительных микроорганизмов, 2008 – 2012 годы Можно сделать следующе выводы: в 2008, 2011 и 2012 годах препараты с преобладающей грамположительной активностью применялись в клинике достоверно чаще; в 2011 и 2012 годах защищенные пенициллины применялись достоверно чаще по сравнению с предыдущими годами, р ≤ 0,001. Отдельно были рассмотрены препараты, активные в отношении резистетных грамположительных микроорганизмов (MRSA, MR-CNS, VRE) – ванкомоцин, линезолид, даптомицин. В достоверно большем количестве среди всех препараты наиболее активные в отношении грамположительных микроорганизмов эти препараты применялись в 2009 – 38,7% и 2010 – 33,2 % 126 годы, что было достоверно больше по сравнению с 2008 – 17,5%, 2011 – 19,8% и 2012 – 22,6%, р ≤ 0,001. Таким образом, использование за препаратов исследуемый активных период в достоверно отношении увеличилось грамположительных микроорганизмов. Это произошло за счет увеличения потребления защищенных пенициллинов с 35,1 % до 76,2%. Использование ванкомицина, линезолида, даптомицина, напротив, уменьшилось с 38,7% до 22,6% (при сравнении 2008 и 2012 гг). Использование грамотрицательных препараты наиболее микроорганизмов активных в отношении за исследуемый период времени составляло 61,9 – 71,5 %. Отдельно оценены препараты группы цефалоспоринов и карбапенемы (рисунок 23). 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 84,40% 74,50% 72,50% 72,30% 64,40% 43,60% 36,40% 54,70% 39,90% 34,50% 20,10% 18,20% 17,60% 37,20% 31,10% 7,80% 5,40% 22,40% 13,20% 5,70% 27,60% 8,10% 4,90% 2008 2009 0,08% 2010 2011 68,3% 49,20% 41,00% 23,50% 8,40% 6,20% 2012 цефепим цефоперазон/сульбактам цефалоспорины карбапенемы Рисунок 23. Динамика изменения количества DDD (DDDs) (%) препаратов, активных в отношении грамотрицательных микроорганизмов, 2008 – 2012 годы 127 В целом, препараты группы цефалоспоринов среди всех препаратов активных в отношении грамотрицательных микроорганизмов за весь исследуемый период достоверно чаще по сравнению с 2009-2012 годами использовались в 2008 году – 74,5%, р ≤ 0,001 . В 2009 – 2012 годах их применение составляло 64,4 – 72,5%. В наибольшем количестве в клинике среди цефалоспоринов использовался цефоперазон/сульбактам. С 2008 по 2011 годы его применение в клинике среди всех цефалоспоринов ежегодно достоверно увеличивалось с 36,4 % до 84,4 %, р ≤ 0,001. В 2012 году отмечено снижение потребления – 49,2%. Использование цефепима среди всех цефалоспоринов в клинике в 2009, 2011 и 2012 годах было достоверно большим за исследуемый период: 39,9%, 37,2% и 41,0%, р ≤ 0,001. В целом, с 2010 года отмечено ежегодное достоверное увеличение использования данного препарата, р ≤ 0,001. Применение цефтазидима в клинике в 2009 – 2012 годах было незначительным – 4,9 – 8,1 %, что было достоверно меньше по сравнению с 2008 годом – 17,6 %, р ≤ 0,001. В клинике в 2009, 2010 и 2011 годах среди всех препаратов наиболее активных в отношении грамотрицательных микроорганизмов отмечен ежегодный, достоверный рост использования препаратов группы карбапенемов с 18,2% до 27,6%, р ≤ 0,001. В 2012 году, по сравнению с 2011, расход карбапенемов уменьшился с 27,6 % до 23,5%, но оставался достоверно большим по сравнению с остальными изучаемыми годами, р ≤ 0,001. Использование амногликозидов (амикацина и нетилмицина) в клинике не носило масштабный характер. В 2008, 2009 и 2010 годах расход этих препаратов среди всех ПГО в отделениях ежегодно достоверно увеличивался с 5,4% до 13,2 %, р ≤ 0,001. В 2011 году были единичные случаи назначения препаратов этой группы - 0,08%. В 2012 году использование аминогликозидов составило 8,4%. Таким образом, за исследуемый промежуток времени в клинике увеличилось потребление цефоперазона/сульбактама с 36,4 % до 84,4%, цефипима с 31,1 % до 41,0% и карбапенемов с 18,2% до 27,6%. 128 4.2. Сопоставление количества DDD (DDDs) антибиотиков, применяемых в клинике в 2008 – 2012, с частотой выделения грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, динамикой изменения показателей резистентности Нарастание резистентности микроорганизмов, увеличение выделения из биоматериалов одних и уменьшение других политикой применения частоты связано, как с антибактериальных препаратов в клинике, так и особенностями эпидемиологии стационара. Бесконтрольное использование большинства групп антибактериальных препаратов способствует активации механизмов выработки микроорганизмов. резистентности Несоблюдение эпидемиологических норм у определенной рекомендованных группы санитарно- (правил асептики и антисептики, изоляции эпидемически опасных пациентов и т.д.) приводит к передаче резистентных патогенов контактным сопоставление частоты путем. Проведен анализ, направленный на использования различных групп антибактериальных препаратов с изменением микробиологического ареала клиники. Частота выделяемости из патологических материалов S.aureus и MRSA сопоставлена с потреблением препаратов, грамположительных микроорганизмов, активных в отношении в клинике в целом и отдельно с потреблением защищенных пенициллинов и препаратов, активных в отношении грамположительных резистентных микроорганизмов. Использование в клинике антибиотиков активных в отношении грамположительных микроорганизмов возросло и в 2011 и 2012 годах составило 36,2 – 38,2%, что было достоверно больше по сравнению с 2009 и 2010 годами. Уменьшилось использование ванкомицина и линезолида с 38,7 до 22,6%. И возросло применение защищенных пенициллинов с 35,1 до 76,2%. В свою очередь, увеличилась выделяемость S.aureus с 21 до 27,8%, что, очевидно, связано с нарушением санитарно-эпидемиологических норм в стационаре. Поскольку, увеличение применения ПГП, должно приводить к уменьшению количества S.aureus (рисунок 24). 129 200,00% 180,00% 160,00% 140,00% 120,00% 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% 67,9% 76,20% 73,90% 35,10% 50,20% 36,60% 33,90% 38,70% 17,50% 21,00% 20,90% 2008 28,50% 36,20% 38,20% 33,20% 22,60% 19,80% 16,60% 17,10% 18,80% 19,20% 15,30% 2009 27,80% 10,70% 12,30% 2010 2011 2012 защищенные пенициллины Гр(+) активные препараты препараты активные в отношении грам+ резистентных микроорганизмов S.aureus MRSA Рисунок 24. Сопоставление количества DDD (DDDs) (%) антибиотиков активных в отношении грамположительных микроорганизмов с количеством S.aureus, MRSA, 2008 – 2012 годы При этом отмечено достоверное увеличение числа чувствительных к оксациллину штаммов с 79 до 89,2% и достоверное уменьшение количества MRSА с 20,9 до 10,7%, что безусловно связано с достоверным уменьшением применения препаратов, активных в отношении резистентных грамположительных микроорганизмов. Таким образом, политика применения ПАГП в стационаре, в настоящий момент, оптимальная и строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических мероприятий позволит уменьшить распостранение S.aureus в клинике. Частота выделения из патологических материалов E.faecalis, E.faecium, VRE была сопоставлена с DDDs защищенных пенициллинов и препаратов, 130 активных в отношении грамположительных резистентных микроорганизмов (рисунок 25). 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 80,90% 67,90% 73,90% 38,70% 35,10% 19,60% 18,40% 17,50% 2,70% 2008 18,90% 19,80% 20,00% 19,80% 16,70% 16,90% 10,90% 11,00% 5,20% 1,40% 2009 22,60% 33,20% 17,40% 9,60% 50,20% 2010 4,20% 1,40% 2011 14,80% 12,40% 5,40% 1,50% 2912 VRE E.facalis VRE E.faecium E.faecalis E.faecium препараты активные в отношении грам+ резистентных микроорганизмов защищенные пенициллины Рисунок 25. Сопоставление количества DDD (DDDs) (%) антибиотиков активных в отношении грамположительных микроорганизмов и количеством Enterococcus spp, VRE , 2008 – 2012 годы Отмечено достоверное уменьшение количества E. faecalis и E. faecium с 18,4 до 14,8% и 19,6 до 12,4% к 2012 году, достоверное увеличение числа чувствительных к ампициллину штаммов E. faecalis с 86,3% до 96,3 %, увеличение чувствительности к ванкомицину E. faecalis с 97,2 до 98,5% и E. faecium - 90,4 до 94,6 %, уменьшение количества штаммов VRE E. faecalis с 2,8-5,2% до 1,5 % и E. faecium с 9,6 до 5,4 %. Данные изменения, безусловно, 131 связаны с уменьшением использования ванкомицина и линезолида с 38,7 до 22,6% и более активным применением защищенных пенициллинов. Таким образом, уменьшение использование препаратов, активных в отношении грамположительных резистентных микроорганизмов и увеличение применения препаратов пенициллинового ряда в стационаре оправдано. Среди грамотрицательных микроорганизмов, наибольшего внимания, в настоящий момент, заслуживает A. baumannii. В главе 3. подробно описано достоверное снижение чувствительности данного микроорганизма ко всем группам антибактериальных препаратов. Однако, наиболее важно, сопоставить частоту выделения, данные чувствительности A. baumannii с количеством препаратов, которые, по данным литературы, являются препаратами выбора для лечения инфекций, вызванных A. baumannii. Среди препаратов, используемых в клинике, такими препаратами являются комбинированные содержащие сульбактам (ССП) и антибиотики, карбапенемы (КП). Из антибиотиков, содержащих сульбактам, в клинике использовались: ампициллин/сульбактам, амоксициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам. За последние 5 лет, частота выделения A. baumannii увеличилась в 2,2 раза - с 14,7 до 23,9%. При анализе данных отмечено, начиная с 2009 года, ежегодное достоверное нарастание XDR штаммов A. baumannii с 22,9 до 56,6% и ежегодное достоверное уменьшение количества чувствительных (S) штаммов A. baumannii с 43,2 до 11,9%, р ≤ 0,001. В свою очередь за исследуемый период имеется ежегодное достоверное увеличение расхода сульбактам-содержащих препаратов с 15,7 до 40,5% и ежегодный, достоверный рост использования препаратов группы карбапенемов с 18,2 до 27,6%, р ≤ 0,001 (рисунок 26). Таким образом, увеличение использования в клинике сульбактам- содержащих препаратов и карбапенемов безусловно способствовало селекции резистентности штаммов A. baumannii. Следствием явилось появление XDR, PDR штаммов A. baumannii. 132 60,00% 56,6% 50,00% 43,2 % 42,2% 38,7 % 40,5% 40,00% 25,3% 22,9% 19,4% 18,2% 15,7% 29,5% 33,8% 32,6% 30,00% 10,00% 35,5 % 33,8% 29,0% 20,00% 46,2% 24,4% 27,6% 23,90% 24,4% 22,4% 20,1% 28,4% 23,50% 20,9% 18,1% 18,7 % 14,7% 11,9 % 0,00% 2008 ССП 2009 КП 2010 A.baumanii XDR 2011 MDR 2012 S ССП – сульбактам-содержащие препараты КП – карбапенемы A.baumanii – динамика частоты выделения XDR – extremely-drug-resistant MDR – multi-drug-resistant S – чувствительные штаммы Рисунок 26. Сопоставление количества DDD (DDDs) (%) сульбактам-содержащих препаратов, карбапенемов с общим количеством штаммов A. baumannii, числом XDR-, MDR-, S штаммов, выделенных из патологических материалов больных в 2008 – 2012 годы В настоящий момент, необходимо изменение политики применения карбапенемов и сульбактам-содержащих препаратов в стационаре в пользу их уменьшения и более широко использования препаратов других групп для 133 лечения инфекций. Кроме того, появление штаммов среди бактерий семейства Enterobacteriacae, продуцирующих NDM-1 – металло-бета-лактамазы (карбапенемазы) (6,3 – 9,8%) так же связано с увеличением использования карбапенемов в клинике. Распространение микроорганизмов в клинике связано с особенностями эпидемиологии и будет подробно рассмотрено в другой главе. Исследованы данные касаемые P. aeruginosa (рисунок 27). 80,00% 66,7% 64,3% 70,00% 57,3% 60,00% 50,00% 40,00% 39,9% 38,5% 34,5% 24,9% 30,00% 20,00% 27,6% 22,4% 23,5% 19,7% 20,1% 16,5% 17,5% 10,00% 41,0% 31,1% 33,8% 32,3% 24,1% 18,2% 17,6% 37,2% 20,9% 8,1% 9,7% 10,7% 4,9% 5,7% 6,2% 5,7% 0,00% 2008 цефипим 2009 КП 2010 цефтазидим XDR 2011 P.aeruginosa 2012 S Рисунок 27. Сопоставление количества DDDs (%) цефепима, цефтазидима и карбапенемов с общим количеством штаммов P. aeruginosa, числом XDR-, S- штаммов, выделенных из патологических материалов больных в 2008 – 2012 годы КП – карбапенемы P. aeruginosa – динамика частоты выделения XDR – extremely-drug-resistant P. aeruginosa S – чувствительные штаммы 134 Произведен анализ частоты выделения штаммов, чувствительности синегнойной палочки и сопоставлении их с количеством DDD (DDDs) препаратов, которые, по данным литературы, являются препаратами выбора для лечения инфекций, вызванных Pseudomonas aeruginosa, и получены следующие результаты. Как видно из графика, отмечено достоверное снижение частоты выделения P. aeruginosa с 24,1 до 16,5%, р ≤ 0,05. Кроме того, начиная с 2010 года, четкую тенденцию к восстановлению показателей чувствительности данного микроорганизма к основным антибактериальным препаратам, обладающим антисинегнойной активностью (глава 3). Количество S штаммов P. aeruginosa к трем и более группам антибактериальных перпаратов так же достоверно увеличилось с 33,8 до 66,7%, а количество XDR - достоверно снизилось с 32,3 до 9,7%, р ≤ 0,001. Расход цефипима в 2008 и 2009 годах составлял 38,5 – 39,9%. В 2010 году использование данного препарата снизилось до 31,1%, а к 2012 году достоверно выросло до 41,0%, р ≤ 0,001. В целом, отмечен рост расхода цефипима в отделениях клиники. Увеличен расход карбапенемов 18,2 до 27,6%, р ≤ 0,001. В свою очередь, использование цефтазидима достоверно снизилось с 17,6 до 6,2 %, р ≤ 0,001. Исходя из представленных данных, уменьшение частоты выделения P. aeruginosa и восстановление показателей чувствительности данного микроорганизма к большинству антибактериальных препаратов, может быть связано только с уменьшением использования цефтазидима в клинике. Однако, возможно, достоверное увеличение количества A. baumannii , распространение XDR штаммов привело к вытеснению синегнойной палочки, изменению госпитального состава микроорганизмов и замещению ее A. baumannii. В 2010 г в клинике появились штаммы K.pneumoniae, продуцирующих карбапенемазы. Было решено сопоставить их количество с количеством 135 карбапенемов, используемых в клинике. Также сопоставили количество K.pneumoniae ESBL с количеством используемых цефалоспоринов (рисунок 28). 90,00% 80,00% 70,00% 74,6% 77,5% 75,0% 74,6% 71,9% 72,5% 74,5% 64,4% 72,3% 68,3% 60,00% 50,00% 31,1% 32,5% 30,00% 41,0% 39,9% 40,00% 37,2% 26,2% 23,5% 27,6% 20,00% 18,2% 17,6% 10,00% 6,9% 20,1% 15,9 % 22,4% 18,3% 17,8% 4,9% 6,2% 8,1% 5,7% 0,00% 2008 2009 2010 2011 2012 цефтазидим K.pneumoniae карбапенемазы карбапенемы цефепим цефалоспорины K.pneumoniae ESBL Рисунок 28. Сопоставление количества DDD (DDDs) (%) цефалоспоринов, цефепима, цефтазидима и карбапенемов с количеством штаммов K.pneumoniae ESBL, штаммов K.pneumoniae, продуцирующих карбапенемазы, выделенных из патологических материалов больных в 2008 – 2012 годы Не отмечено достоверных отличий в общем количестве используемых в клинике цефалоспоринов III, IV поколения (2008 и 2012 гг) и количестве K.pneumoniae ESBL, p ≥ 0,05. Однако, с 2008 по 2012 гг имеется достоверное увеличение количества карбапенем-резистентных штаммов K. pneumonia с 6,9 – 26,2 %, р ≤ 0,0001, что обусловлено достоверным увеличением расхода карбапенемов за период с 2008 по 2011 гг с 18,2 до 27,6%, р ≤ 0,001. 136 Таким pneumoniae образом, связано появление с карбапенем-резистентных активным использованием штаммов препаратов K. группы карбапенемов. Проведен анализ сопоставления частоты использования различных групп антибактериальных препаратов с изменением микробиологического спектра в клинике, что позволило выявить следующие закономерности. Увеличение количества чувствительных к оксациллину штаммов S.aureus с 79 до 89,2% и достоверно снижение MRSА с 20,9 до 10,7%, явилось, по-видимому, следствием уменьшения использования препаратов, активных в отношении резистентных грамположительных микроорганизмов. ванкомицина и линезолида Уменьшение с 38,7 до 22,6% использования в клинике и более активное применение защищенных пенициллинов привело к достоверному уменьшение количества E. faecalis и E. faecium с 18,4 до 14,8% и 19,6 до 12,4%, увеличению числа чувствительных к ампициллину штаммов E. faecalis с 86,3% до 96,3 %, увеличению чувствительности к ванкомицину E. faecalis с 97,2 до 98,5% и E. faecium - 90,4 до 94,6 % и уменьшению количества штаммов VRE E. faecalis с 2,8-5,2% до 1,5 % и E. faecium с 9,6 до 5,4 %. Все это свидетельствует об оптимальной политике применения ПАГП в стационаре в настоящий момент. Общее увеличение выделяемости S.aureus должно корригироваться строгим соблюдением санитарно-эпидемиологических мероприятий в клинике. Увеличение использования в клинике сульбактам-содержащих препаратов, применяемых в низких или стандартных дозах, с 15,7 до 40,5% и карбапенемов с 18,2 до 27,6% способствовало селекции резистентности штаммов A. baumannii: нарастанию XDR штаммов A. baumannii с 22,9 до 56,6% и уменьшению количества S - с 43,2 до 11,9%. Отмечено появление штаммов бактерий семейства Enterobacteriacae , в частности - K. pneumonia, продуцирующих карбапенемазы - 24,7 % (2012 г), что так же является следствием увеличения применения карбапенемов. Необходимо строго контролировать применение карбапенемов в клинике, особенно эмпирическое назначение, дозы и длительность их применения. 137 4.3. Расчет прогнозируемого уровня резистентности A. baumannii на основании данных потребления антибактериальных препаратов и текущего уровня резистентности Произведен расчет прогнозируемого уровня резистентности штаммов A. baumannii, выделенных Онкологическом Научном Центре в 2012 году. Предшествующий период, на основании которого рассчитывались показатели резистентности, составил 4 года (n1 = 4, 2008 - 2011 гг). Были использованы данные резистентности A. baumannii к различным антибактериальным препаратам за исследуемый период (таблица 47). Таблица 47. Резистентность A. baumannii к различным группам антибактериальных препаратов Препараты Ампиц/ сульбактам Амикацин Нетилмицин Пиперац/ тазобактам Тикарц/ клавуланат Ципро Цефтазидим Цефипим Имипенем/ циластатин Меропенем Тетрациклин 2008 (n = 127) 86/127 (67,7 %) 78/127 (61,4 %) 99/127 (77,9 %) 110/127 (86,6 %) 107/127 (84,3 %) 110/127 (86,6 %) 113/127 (88,9 %) 100/127 (78,7 %) 99/127 (78,0 %) 99/127 (78,0 %) 60/127 (47,2 %) Годы/количество A. baumannii 2009 2010 2011 (n = 183) (n = 170) (n =217) 130/183 134/170 182/217 (71,0 %) (78,8 %) (83,8%) 137/183 139/170 189/217 (74,8 %) (81,8 %) (87,1 %) 154/183 140/170 174/217 (84,2 %) (82,4 %) (80,2 %) 159/183 156/170 202/217 (86,8 %) (91,8 %) (93,1 %) 156/183 156/170 206/217 (85,2 %) (91,7 %) (94,9 %) 159/183 153/170 197/217 (86,8 %) (90,0 %) (90,8 %) 162/183 152/170 193/217 (88,5 %) (89,4 %) (88,9 %) 148/183 137/170 182/217 (80,8 %) (80,5 %) (83,9 %) 163/183 13/170 217/217 (89,0 %) (7,6 %) (100 %) 144/183 157/170 178/217 (78,7 %) (92,4 %) (82,0 %) 81/183 87/170 122/217 (44,3 %) (51,2 %) (56,2 %) 2012 (n = 284) 275/284 (96,82 %) 270/284 (95,1 %) 270/284 (95,1 %) 281/284 (98,9 %) 278/284 (97,8 %) 278/284 (97,8 %) 258/284 (90,8 %) 273/284 (96,1 %) 284/284 (100 %) 281/284 (98,9 %) 122/284 (42,9 %) 138 Рассчитано DDDs на 100 койко- дней (DDDs/100 к/д) (таблица 48). Таблица 48. Количество DDD (DDDs)/к/д Антибиотики Ампициллин/ сульбактам Амоксициллин/ сульбактам Амоксициллин /клавуланат Тикарциллин/ клавуланат Пиперациллин/ тазобактам Цефтриаксон Цефотаксим Цефтазидим Цефоперазон/ сульбактам Цефепим Дорипенем Эртапенем Имипенем/ циластатин Меренем Амикацин Нетромицин Моксифлоксацин Ванкомицин Линезолид Тигециклин Даптомицин 2008 (437439) Годы (к/д всего) DDDs/100 к/д 2009 2010 2011 2012 (431970) (424262) (413504) (402821) 0,02 1,0 1,0 0,04 0,3 0,08 - - 3,1 0,09 4,4 1,0 0,5 1,4 1,4 0,008 0,005 0,2 0,1 0,1 - - 0,05 1,7 1,8 0,2 0,5 1,04 2,2 0,6 0,3 2,5 0,5 0,3 2,9 0,4 0,4 4,2 0,2 0,4 3,0 1,9 0,02 0,8 2,2 0,2 0,3 0,7 1,7 0,3 1,2 1,9 0,07 1,2 2,5 0,09 1,3 0,6 0,4 0,05 0,9 0,9 0,3 - 0,3 0,5 0,08 0,8 0,9 0,2 - 0,3 1,1 0,04 0,6 0,7 0,4 0,005 - 0,6 0,006 0,3 0,7 0,3 0,1 0,1 0,7 0,7 0,03 0,05 0,7 0,003 0,1 0,06 Расчет DDDs на 100 койко- дней (DDDs/100 к/д) произведен для более точного и объективного сравнения расхода препаратов в клинике и микробиологических данных. 139 Расчет производился по математической формуле (см. материалы и методы) и сопоставлялся с реальными данными резистентности штаммов A. baumannii, выделенных от больных в 2012 году (n2 = 1). Для расчета прогнозируемого уровня антибиотикорезистентности (Rp) A. baumannii в 2012 году (таблица) были использованы следующие исходные значения [19]: 1. Ампициллин/сульбактам – R0 = 83,9; R1 = 67,7; 0,02; Dp = 0,3; R0 D0 = 0,04; D1 = n1 = 4; n2 = 1, где - частота выделения резистентных штаммов А. baumannii к А. baumannii к конкретному препарату в исходный период (%) R1 - частота выделения резистентных штаммов конкретному препарату в предшествующий период (%) D0 - текущее значение потребления препарата D1 - потребление препарата в предшествующий период, выраженное в DDDs/100к/д Dp - планируемое значение потребления препарата n1 - длительность предшествующего периода (г) n2 - длительность периода прогнозирования (г) Rp= 83,9 + ((83,9/67,7-1)/((0,04/0,02-1) х 4)) х (0,3 х 83,9 – 0,04 х 83,9)/0,04 ) = 116,48 2. Dp = 1,8; Пиперациллин/тазобактам - R0 = 93,1; R1 =86,6; D0 = 1,7; D1 = 0; n1 = 4; n2 = 1 Rp= 93,1 + ((93,1/86,6-1)/((1,7/0-1) х 4)) х (1,8 х 93,1 – 1,7 х 93,1)/1,7 ) = 98,5 3. Цефипим - R0 = 83,9; R1 =78,7; D0 = 1,9; D1 = 1,9; Dp = 2,5; n1 = 4; n2 = 1 Rp= 83,9 + ((83,9 /78,7-1)/((1,9/1,9-1) х 4)) х (2,5 х 83,9 – 1,9 х 83,9)/1,9 ) = 137,6 140 4. 1,3; Имипенем/циластатин - R0 = 100; R1 =78,0; D0 = 1,2; D1 = 0,8; Dp = n1 = 4; n2 = 1 Rp= 100 + ((100 /78,0-1)/((1,2/0,8-1) х 4)) х (1,3 х 100 – 1,2 х 100)/1,2 ) = 108,47 5. Меропенем - R0 = 82,1; R1 =75,6; D0 = 0,6; D1 = 0,6; Dp = 0,7; n1 = 4; n2 = 1 Rp= 82,1 + ((82,1 /75,6-1)/((0,6/0,6-1) х 4)) х (0,7 х 82,1 – 0,6 х 82,1 )/ 0,6 ) = 95,7 Проводилось сопоставление расчетного и реального уровня резистентности (таблица 49). Таким образом, расчетные показатели резистентности штаммов A. baumannii были близки к существующим в действительности и составляли 95,7 – 100 % (таблица 49). Таблица 49. Сопоставление расчетного и реального уровня антибиотикорезистентности A. baumannii в 2012 году Уровень резистентности A. baumannii, % Антибиотики 2008 2011 2012 А 2012 В разница (%) Ампициллин/сульбактам 67,7 83,9 100 96,8 -3,3 Пиперациллин/тазобактам 86,6 93,1 98,5 99,0 0,5 Цефипим 78,7 83,9 100 96,2 -3,8 Имипенем/циластатин 78,0 100 100 100 0 Меропенем 75,6 82,1 95,7 99,9 4,2 2012 А – расчетный уровень резистентности 2012 В – реальный уровень резистентности 141 Для ампициллин/сульбактама и цефипима расчетные показатели оказались выше существующих показателей резистентности и разница составила - 3,3 и – 3,8, соответственно. Для пиперациллин/тазобактама и меропенема – ниже реальных на 0,5 и 4,2. Для имипенем/циластатина расчетные и реальные показатели резистентности совпали и составили 100 %. В целом, ошибка колебания расчетных и реальных показателей составила от 3,8 до 4,2 % в ту или другую сторону. Для подтверждения состоятельности метода, было решено произвести расчет антибиотикорезистентности для других микроорганизмов, имеющих более низкие показатели устойчивости, - P. aeruginosa (таблица 50) и S. aureus (таблица 52). Таблица 50. Резистентность P. aeruginosa к различным группам антибактериальных препаратов Годы/количество P. aeruginosa Антибиотик 2008 2009 2010 2011 2012 (n = 208) (n =244) (n = 196) (n = 204) (n = 196) 37/208 35/244 31/196 40/204 33/196 (17,7 %) (14,3 %) (15,8 %) ( 19,6 %) (16,8 %) 81/208 59/244 27/196 24/204 25/196 тазобактам (38,9 %) (24,2%) ( 13,8%) (11,7 %) (12,7 %) Цефипим 111/208 98/244 44/196 28/204 37/196 (53,4 %) (40,2 %) (22,4 %) (13,7 %) (18,8 %) Имипенем/ 111/208 127/244 65/196 55/204 53/196 циластатин (53,4 %) (52,0%) (33,1 %) (26,9 %) (27,0 %) Меропенем 104/208 (50,0 %) 115/244 (47,1 %) 42/196 (21,4 %) 41/204 (20,1 %) 27/196 (13,7 %) Амикацин Пиперац/ Для расчета P. aeruginosa прогнозируемого уровня антибиотикорезистентности в 2012 году были использованы данные резистентности P. 142 aeruginosa к различным антибактериальным препаратам период. Данные устойчивости P. aeruginosa за исследуемый приведены в представленной таблице. Расчет производился по математической формуле (см. материалы и методы) и сопоставлялся с реальными данными резистентности штаммов P. aeruginosa, выделенных от больных в 2012 году (n2 = 1). Произведен расчет прогнозируемого уровня антибиотикорезистентности P. aeruginosa в 2012 году: Пиперациллин/тазобактам - R0 = 11,7; R1 = 38,9; D0 = 1,7; D1 = 0; 1. Dp = 1,8; n1 = 4; n2 = 1 Rp= 11,7 + ((11,7/38,9-1)/((1,7/0-1) х 4)) х (1,8 х 11,7 – 1,7 х 11,7 )/1,7 ) = 11,7 Амикацин- R0 = 19,6; R1 =17,7; D0 = 0; D1 = 0,4; Dp = 0,7; 2. n1 = 4; n2 = 1 Rp= 19,6 + ((19,6/17,7-1)/((0/0,4-1) х 4)) х (0,7 х 19,6 – 0 х 19,6)/0 ) = 19,6 Цефипим - R0 = 86,3; R1 =46,6; D0 = 1,9; D1 = 1,9; Dp = 2,5; 3. n1 = 4; n2 = 1 Rp= 86,3 + ((86,3 /46,6-1)/((1,9/1,9-1) х 4)) х (2,5 х 86,3 – 1,9 х 86,3)/1,9 ) = 113,55 Имипенем/циластатин - R0 = 26,9; R1 = 53,4; D0 = 1,2; D1 = 0,8; Dp 4. = 1,3; n1 = 4; n2 = 1 Rp= 26,9 + ((26,9 /53,4-1)/((1,2/0,8-1) х 4)) х (1,3 х 26,9 – 1,2 х 26,9)/1,2 ) = 26,2 5. 4; n2 = 1 Меропенем - R0 = 20,1; R1 =50,0; D0 = 0,6; D1 = 0,6; Dp = 0,7; n1 = 143 Rp= 20,1 + ((20,1 /50,0-1)/((0,6/0,6-1) х 4)) х (0,7 х 20,1 – 0,6 х 20,1 )/ 0,6 ) = 17,9 Проводилось сопоставление расчетного и реального уровня резистентности (таблица 51). Таблица 51. Сопоставление прогнозируемого и реального уровня антибиотикорезистентности P. aeruginosa в 2012 году Уровень резистентности P. aeruginosa, % Антибиотики 2008 2011 2012 А 2012 В разница (%) Пиперациллин/тазобактам 38,9 11,7 11,7 12,7 1,0 Амикацин 17,7 19,6 19,6 16,8 -2,8 Цефипим 53,4 13,7 13,8 18,8 5,0 Имипенем/циластатин 53,4 26,9 26,2 27,0 0,8 Меропенем 50,0 20,1 17,9 13,7 -4,2 2012 А – расчетный уровень резистентности 2012 В – реальный уровень резистентности Как и в предыдущих расчетах, получены значительные колебания расчетных и реальных показателей резистентности P. aeruginosa от + 5,0 до – 4,2 %. Таблица 52. Количество резистентных штаммов S. aureus (%) к антибактериальным препаратам Антибиотики Моксифлоксацин Ванкомицин Линезолид 2008 (n = 167) 8/158 (5,1%) 0/158 (0%) 0/167 (0%) Годы/количество S. aureus 2009 2010 2011 (n = (n = (n = 129) 131) 138) 5/118 4/121 13/138 (4,2%) (3,3%) (9,4%) 0/129 0/121 0/138 (0%) (0%) (0%) 0/129 0/121 0/138 (0%) (0%) (0%) 2012 (n = 251) 21/251 (8,4%) 0/251 (0%) 0/251 (0%) 144 Для расчета прогнозируемого уровня антибиотикорезистентности S. aureus в 2012 году были использованы данные резистентности S. aureus к различным антибактериальным препаратам за исследуемый период. Произведен расчет прогнозируемого уровня антибиотикорезистентности S. aureus в 2012 году: Моксифлоксацин - R0 = 9,4; R1 = 5,1; D0 = 0,3; D1 = 0,9; Dp = 0,05; 1. n1 = 4; n2 =1 Rp= 9,4+ ((9,4/5,1-1)/((0,3/0,9-1) х 4)) х (0,05 х 9,4 – 0,3 х 9,4)/0,3 ) = 10,8 Ванкомицин - R0 = 0; R1 =0; D0 = 0,7; D1 = 0,9; Dp = 0,7; 2. n1 = 4; n2 = 1; Rp=0 Линезолид- R0 = 0; R1 =0; D0 = 0,3; D1 = 0,3; Dp = 0,03; 3. n1 = 4; n2 = 1; Rp=0 Проводилось сопоставление расчетного и реального уровня резистентности (таблица 53). Таблица 53. Сопоставление прогнозируемого и реального уровня антибиотикорезистентности S. aureus в 2012 году Уровень резистентности S. aureus, % Антибиотики 2008 2011 2012 А 2012 В разница (%) Моксифлоксацин 5,1 9,4 10,8 8,4 - 3,3 Ванкомицин 0 0 0 0 0 Линезолид 0 0 0 0 0 2012 А – расчетный уровень резистентности 2012 В – реальный уровень резистентности 145 Получены колебания расчетных и реальных показателей резистентности от 0 до – 2,4 %. Таким образом, при проведении расчетов, на примере 3-х микроорганизмов, мы получили значимые колебания прогнозируемого и расчетного уровней резистентности в зависимости от количества используемых антибиотиков, что не позволяет полностью полагаться на расчетные данные и использовать предложенную формулу прогнозирования нарастания резистентности на практике. Механизмы резистентности зависят не только от потребления тех или иных антибактериальных препаратов, а еще от скорости распространения резистентных штаммов в стационаре при низком уровне соблюдения санитарно-гигиенических правил и других причин. 146 Глава 5. Изучение таксономической структуры микроорганизмов клиники при планировании профилактической и лечебной тактики ведения пациентов Таксономическая структура возбудителей инфекционных осложнений в каждой клинике индивидуальна. При планировании лечебной и профилактической тактики ведения пациентов, чаще всего, пользуются международными или Российскими стандартами ведения пациентов, разработанными для конкретной ситуации. В случае эмпирического назначения антимикробной терапии, целесообразно так же учитывать особенности таксономической структуры микроорганизмов клиники, поскольку в каждом стационаре отмечается Рациональные подходы к преобладание различных микроорганизмов. антибиотикопрофилактике и терапии позволяет сократить длительность госпитализации, финансовые затраты, снизить количество инфекционных осложнений и оказывает непосредственное влияние на формирование и распространение резистентных штаммов в стационаре. 5.1. Анализ выделяемости микроорганизмов из различных патологических материалов отделения гемобластозов Произведен анализ выделяемости различных микроорганизмов из патологических материалов больных гемобластозами. Отмечено, что в течение последних 17 лет, иметтся преобладание грамположительных микроорганизмов в патологических материалах больных гемобластозами. Выделяемость грамположительных микроорганизмов в патологических материалах больных гемобластозами в 2009-2012 гг составила 53,5 %, что было меньше по сравнению с 1996-2000гг - 62,7%, однако, разница недостоверна, р > 0,05. В 27,7 – 29,6 % случаев выделялись S.aureus, в 11,7 – 12,9 % - E.faecalis, в 9,6-12.0% - E.faecium. 147 Выделяемость грамотрицательных микроорганизмов достоверно выросла за исследуемый промежуток времени с 24,8 % до 34,6 %, р ≤ 0,01. Тем не менее, общее количество грамположительных микроорганизмов в 1,5 раза больше грамотрицательных (таблица 54). Таблица 54. Выделяемость грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов из патологических материалов больных гемабластозами Микроорганизмы Грам (-) 1996-2000 гг K.pneumoniae 2009-2012 гг 5 (15,2%) 4 (5,7%) E.coli 33/150 7 (21,2%) 70/202 9(12,9%) P.aeruginosa (24,8%) 2 (6,1%) (34,6%) 7 (10,0%) A.baumanii - 7 (10,0%) Прочие 19(57,6%) 53(75,7%) Грам S.aureus 26(27,7%) 32(29,6%) (+) E.faecalis 94/150 11(11,7%) 108/202 14(12,9%) E.faecium (62,7%) 9 (9,6%) (53,5%) 13(12,0%) Прочие 48(51,0%) 49 (45,4) Проведен анализе выделяемости различных микроорганизмов из крови больных гемобластозами (рисунок 29). 10,60% 20,20% Грам+ ГРАМГрибы 69,10% 148 Рисунок 29. Соотношение микроорганизмов, выделенных из крови При анализе выделяемости различных микроорганизмов из крови больных гемобластозами в 2010 – 2012 гг выявлено достоверное преобладание грамположительной флоры, р ≤ 0,0001. За период с 2010 по 2012 год из крови больных гемобластозами выделено 94 микроорганизма, среди которых 65 из 94 (69,1 %) – грамположительные микроорганизмы (таблица 55), 19 из 94 (20,2 %) – грамотрицательные и 10 из 94 (10,6 %) – грибы. Таблица 55. Выделяемость грамположительных микроорганизмов из крови у больных гемобластозами 2010 – 2012 гг Выделенные Грамположительные микроорганизмы грамположительные % от общего микроорганизмы количества штаммов MRSA/VRE (n = 94) E.faecalis 11 (11,7%) 1 (1,0 %) E.faecium 11 (11,7%) 4 (4,3 %) S.aureus 12 (12,8 %) 6 (6,4 %) Прочие 34 (36,2%) - За исследуемый период S.aureus выделялся в 12,8 % случаев, в 50% случаев это были штаммы MRSA. E.faecalis и E.faecium были выделены в 11,7 %. Среди E.faecalis выделен 1 штамм VRE (1,0 %), среди E.faecium – 4 штамма (4,3 %). Таким образом, грамположительная флора, по-прежнему, является превалирующей для онкогематологических больных, что необходимо учитывать при проведении антибиотикопрофилактики антибиотикотерапии у больных гемобластозами. и эмпирической 149 5.2. Сравнительная эффективность моксифлоксацина, левофлоксацина и ципрофлоксацина при профилактике фебрильной нейтропении (ФН) у онкогематологических больных Для проведения профилактики ФН у онкогематологических больных рекомендованы препараты группы фторхинолонов [7, 8, 90]. В 107 из165 (64,1%) случаях нейтропении у больных I гр, получавших в качестве профилактики ФН моксифлоксацин, не требовалось перехода на антибактериальную терапию согласно существующим стандартам, поскольку признаков инфекции не наблюдалось. Пациенты получали моксифлоксацин весь период до восстановления числа нейтрофилов (таблица 56). Таблица 56.Оценка эффективности моксифлоксацина, левофлоксацина и ципрофлоксацина в I, II и III группах Оценка Антибактериальный препарат / гр эффективности моксифлоксацин левофлоксацин ципрофлоксацин препарата I гр (n = 64) II гр (n=41) – III гр (n = 93) количество нейтропений 107/165 (64,1 %) 34/56 (60,7 %) 83/189 (43,9 %) без инфекционных осложнений*, % * проведения лечебных режимов антибактериальной терапии согласно стандартам не требовалось Во II гр, в которой больные получали левофлоксацин было 34 из 56 (60,7 %) таких случая ( р ≥ 0,05), а в ципрофлоксацином, было 83 III гр, где проводилась профилактика из 189 (43,9%), что достоверно меньше по сравнению с I и II гр (р < 0,01). При этом в 72 из 107 (67,3%) случае у пациентов I гр, в 22 из 34 (64,7 %) - II гр и в 51 из 83 (61,4%) - III гр лихорадки не отмечалось в течение всего периода нейтропении (р > 0,05). ФН развилась в 35 из 107 (32,7%) случаях у больных I гр, 12 из 34 (35,3 %) - II гр и в 32 из 83 (38,6%)- III гр (р > 0,05). Однако состояние пациентов не требовало проведения лечебных режимов антибактериальной терапии. Неэффективность профилактики отмечена в 58 из165 (35,1%) случаев нейтропении у больных I гр, 150 22 из 56 (39,3 %) - II гр и 106 из189 (56,1%) – больных III гр, что достоверно больше по сравнению с I и II гр (р < 0,01). При этом в 20 из 58 (34,5%) случаев - I гр , 7 из 22 (31,8 %) - II гр и 30 из 106 (28,3%) - III гр отмечалась стойкая гектическая лихорадка и общее ухудшение состояния по крайней мере на 2 степени по шкале ECOG, (р > 0,05), но клинически документированной инфекции выявлено не было. В 38 из 58 (65,5%) случаев больных I гр, 15 из 22 (68,2 %) - II гр и в 76 из 106 (71,7%) - III гр развились инфекции (р > 0,05); 119, 52 и 204, в целом – 375 , инфекционных осложнения, соответственно (таблица 57). Таблица 57. Общее количество инфекционных осложнений в I и II группах Общее количество инфекций в группах Осложнения 119 (I гр) 52 (II гр) 204 (III гр) Пневмонии 32 (26,9%) 19 (36,5%) 79 (38,7 %) Инфекции кровотока 27 (22,7%) 11 (21,2 %) 42 (20,6 %) Мочевые инфекции 2 (1,7 %) 4 (7,7%) 2 (0,5 %) Синуситы 3 (2,5 %) - 1 (0,4 %) Стоматиты 34 (28,6 %) 13 (25,0 %) 47 (23,0 %) Эзофагиты 21 (17,6%) 6 (11,5 %) 33 (16,2%) 11 34 сочетания инфекционных осложнений Пневмония + стоматит 22 Пневмония + стоматит + эзофагит Пневмония + инфекция кровотока Пневмония + синусит 13 3 22 10 2 23 3 - 8 Пневмония + мочевая инфекция 2 - 7 В 26,9 – 38,7 % случаев у пациентов встречались инфекции нижних дыхательных путей. При этом в III группе больных, которые получали ципрофлоксацин, пневмонии развивались достоверно чаще (38,7 %) по 151 сравнению с I группой (26,9 %), получавшей моксифлоксацин ( р ≤ 0,02). Во II гр больных нижних дыхательных путей развились в 36,5 % случаев, что не составило достоверных различий по сравнению с I и III гр пациентов, р > 0,05. В частоте развития инфекций кровотока достоверных различий не отмечено, они встречались в 20,6 – 22,7 % случаев, р > 0,05. В 23,0 – 26,8 % случаев развивались стоматиты и в 11,5 – 17,6% - эзофагиты, р > 0,05. У 2 из 64 (3,1%) пациентов после приема моксифлоксацина и у 1 из 41 (2,4 %) после приема левофлоксацина была отмечена диарея. Однако, при исследовании кала на наличие Clostridium difficile токсина А результат был отрицателен и данных за наличие псевдомембранозного колита получено не было. Произведена оценка эффективности использования моксифлоксацина, левофлоксацина и ципрофлоксацина в качестве профилактики ФН у пациентов высоким риском развития инфекции в I , II и III группах (подгруппы А) (таблица 58). Таблица 58. Клиническая эффективность профилактики моксифлоксацином, левофлоксацина и ципрофлоксацином в группах больных высокого риска развития инфекции (подгруппы А) Оценка эффективности препарата Антибактериальный препарат моксифлоксацин I А гр (n = 36) левофлоксацин II А гр (n=23) ципрофлоксацин III А гр (n=46) количество нейтропений 37/101 (36,6 %) 10/33 (30,3 %) 0/95 (0%) без инфекционных осложнений*, % * проведения лечебных режимов антибактериальной терапии не требовалось В 37 из 101 (36,6%) случаев нейтропении у больных I А гр и в 10 из 33 (30,3 %) - II А гр профилактика моксифлоксацином и левофлоксацином была успешна, а в 64 случаях (63,4%) и 23 (69,7 %) – потребовалось проведение лечебных режимов антибактериальной терапии. При этом в группе III А , при 152 использовании ципрофлоксацина, в 100 % случаях профилактика была не эффективна и всем больным в последующем проводилась терапия. Таким образом, эффективность использования моксифлоксацина и левофлоксацина в качестве профилактики ФН у пациентов высоким риском развития инфекции по сравнению с ципрофлоксацином достоверно выше (р < 0,001). Была произведена моксифлоксацина, оценка левофлоксацина эффективности и использования ципрофлоксацина в качестве профилактики ФН у пациентов низкого им риска развития инфекции в I, II и III группах (подгруппы В) (таблица 59). Таблица 59. Клиническая эффективность профилактики моксифлоксацином, левофлоксацином и ципрофлоксацином в группах больных низкого риска развития инфекции (подгруппы В) р > 0,05 Оценка эффективности препарата Антибактериальный препарат моксифлоксацин I В гр (n = 28) левофлоксацин II В гр (n= 18) ципрофлоксацин III В гр (n=47) количество нейтропений 60/64 (93,7 %) 19/23 (82,6 %) 78/94 (82,9 %) без инфекционных осложнений*, % * проведения лечебных режимов антибактериальной терапии не требовалось В 74 из 76 (97,4%) случаев нейтропении у больных I В группе , 19 из 23 (82,6 %) - II группы и 78 из 94 (82,9 %) - III группы проведение профилактики моксифлоксацином, левофлоксацином и цирофлоксацином было успешно и пациентам не потребовалось проведения лечебных режимов антибактериальной терапии. Таким образом, у больных с низким риском развития инфекции при использовании моксифлоксацина, левофлоксацина и ципрофлоксацина достоверных различий в эффективности профилактики ФН не отмечено (р > 0,05). 153 Таким образом, анализ эпизодов 410 нейтропений у онкогематологических больных показал, что использование моксифлоксацина и левофлоксацина в качестве профилактики ФН значительно эффективнее, чем применение ципрофлоксацина. Отсутствие эффекта при профилактике ФН в I и II группе больных отмечалось в 35,9% и 39,3 % случаев. В III группе количество неэффективных случаев профилактики было достоверно выше - 56,1% (р < 0,01). В группах высокого риска ципрофлоксацина в 100 % случаях развития инфекции при использовании профилактика была неуспешна. Всем больным требовалось проведение лечебных режимов антибактериальной терапии. При использовании моксифлоксацина и левофлоксацина в 63,4% и 69,7 % случаев применялись лечебные режимы, в 30,3 – 36,6 % случаев профилактика была эффективна и применение лечебных режимов антибактериальной терапии не требовалось (р < 0,001). В группах низкого риска развития инфекции моксифлоксацин и левофлоксацин не показали статистически достоверных преимуществ перед ципрофлоксацином. Успех профилактики отмечался в 82,6 - 93,7 % случаев. Пристально обращалось внимание на развитие побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, в частности – диареи. В работах V.Kern [120] после применения моксифлоксацина в 4 % случаев отмечалось развитие псевдомембранозного колита. Данная ситуация скорее всего была связана с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией в клинике. В нашем исследовании, в группе моксифлоксацина, у 2 пациентов (3,1%) и, в группе левофлоксацина, у 1 (2,4 %) пациента была отмечена диарея, однако, данных за псевдомембранозный колит получено не было. Таким образом, моксифлоксацин и левофлоксацин более эффективные препараты, по сравнению с ципрофлоксацином, для профилактики ФН в группах онкогематологических больных высокого риска. 5.3. Планирование лечебной и профилактической тактики ведения пациентов на основании сравнительного анализа таксономической 154 структуры клинически значимых грамотрицательных микроорганизмов в 2-х онкологических клиниках г. Москвы За исследуемый период времени, 11 месяцев (2010 – 2011 гг), в ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина и МГОБ № 62 произведен сравнительный анализ таксономической структуры клинически значимых грамотрицательных микроорганизмов (таблица 60). Таблица 60. Выделяемость клинически значимых грамотрицательных микроорганизмов из различных патологических материалов онкологических больных в 2-х онкологических клиниках Микроорганизмы Acinetobacter baumannii XDR MDR Pseudomonas aeruginosa XDR MDR Esherichia coli ESBL Klebsiella рneumonia ESBL Прочие Клиники/общее количество микроорганизмов РОНЦ (2512) МГОБ № 62 (1696) 221 (8,8 %) 34 (2,0 %) 93 (42,1%) 54 (24,4 %) 4 (11,8 %) 7 (20,6 %) 259 (10,3 %) 60 (23,2%) 128 (49,4 %) 254 (10,1 %) 94 (37,0 %) 103 (6,1 %) 12 (11,6 %) 25 (24,2 %) 145 (8,5 %) 39 (26,8 %) 119 (4,7 %) 77 (64,7 %) 1659 (66,0 %) 104 (6,1 %) 76 (73,1 %) 1310 (77,2 %) В целом, в клиниках проанализировано 2512 и 1696 штаммов, соответственно. При оценке полученных данных, частота выделения A. baumannii, P.aeruginosa, E. coli было достоверно выше в РОНЦ по сравнению с МГОБ № 62: 8,8% и 2,0 %, р ≤ 0,0001; 10,3 % и 6,1 %, р ≤ 0,0001, 37,0 % и 26,8 %, р ≤ 0,05. Достоверно чаще в РОНЦ выделялись штаммы MDR и XDR A. baumannii - 24,4 % и 42,1 %, р ≤ 0,0001; MDR и XDR P.aeruginosa – 49,4 % и 23,2 %, р≤ 0,0001; ESBL E. coli – 37,0 %, р ≤ 0,002. Частота выделения K. рneumonia и 155 ESBL K. рneumonia в 2-х онкологических клиниках не имела достоверных различий и составила 4,7-6,1 % и 64,7 – 73,1 %, соответственно, р ≥ 0,05. Преобладание той или иной флоры в клинике связано как с особенностями эпидемиологического режима в стационаре, так и с использованием отдельных групп антибактериальных грамотрицательных препаратов. микроорганизмов, как Селекцию правило, резистентности вызывает широкое применение цефалоспоринов III – IV поколения, карбапенемов. В связи с этим, был произведен сравнительный анализ расхода препаратов группы карбапенемов и цефалоспоринов III – IV поколения в ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина и МГОБ № 62, рассчитано DDDs на 100 койко-дней (DDDs/100 к/д) (таблица 61). Таблица 61. Количество DDDs/к/д, (2010 – 2011 гг) в 2-х онкологических клиниках г. Москвы Годы (к/д всего) DDDs/100 к/д РОНЦ МГОБ № 62 Антибиотики Имипенем/циластатин 1,2 0,2 Меропенем 0,6 0,1 Цефтазидим 0,3 3,7 Цефепим 1,7 0,5 Потребление цефепима и карбапенемов (имипенема/циластатина и меропенема) было значительно выше в РОНЦ (DDDs/100 к/д – 1,7; 1,2 и 0,6) по сравнению с МГОБ № 62 (DDDs/100 к/д – 0,5; 0,2 и 0,1). Напротив, использование цефтазидима превалировало в МГОБ № 62 (DDDs/100 к/д – 3,7) по сравнению с РОНЦ (DDDs/100 к/д – 0,3). Таким образом, по-видимому, более широкое использование цефепима и карбапенемов (имипенема/циластатина и меропенема) в ФГБУ РОНЦ По сравнению с МГОБ № 62, способствовало большей селекции и распространению XDR и MDR A. baumannii и P.aeruginosa. На примере распространенности 2-х клиник, различных очевидна разница грамотрицательных в количестве и микроорганизмов в 156 стационаре, что необходимо учитывать при планировании профилактической и лечебной тактики ведения пациентов, особенно, в случае эмпирического назначения антибактериальной терапии. Для каждого стационара необходима разработка индивидуальных схем антибиотикопрофилактики и терапии. 157 Глава 6. Стратегические направления лечения инфекций, вызванных XDR штаммами грамотрицательных микроорганизмов Инфекционные осложнения, вызванные синегнойной палочкой, являются серьезной проблемой для клиники. Этот патоген остается одним из наиболее проблемных возбудителей нозокомиальных инфекций среди грамотрицательных микроорганизмов. В 16 % случаев P. aeruginosa является этиологическим агентом инфекций дыхательных путей 93, 179, 203, в 12% случаев - инфекций мочевыводящих путей 172, в 8% случаев - возбудителем раневых инфекций 124 и в 10% - инфекций кровотока 111. Атрибутивная летальность палочкой, механизмами при инфекционных достигает 30% 23. устойчивости осложнениях, вызванных синегнойной P.aeruginosa обладает множественными 26. Резистентность синегнойной палочки формируется достаточно быстро: на этапе первой линии антимикробной терапии. Особому риску подвержены больные с наличием иммунологического дефицита, к которым относятся пациенты с онкологическими заболеваниями. 6.1. Сравнительный анализ пациентов с инфекцией, вызванной XDR и чувствительными штаммами P. аeruginosa, оценка актуальности проблемы Инфекции, вызванные XDR штаммами микроорганизмов приводят к усугублению эпидемической ситуации в клинике, увеличению длительности госпитализации больных, дополнительным финансовым затратам 35, 43, 58, 69, 128, 190. вызванных Для общего XDR понимания актуальности проблемы инфекций, патогенами, в частности XDR P.aeruginosa, было решено сравнить характер распределения инфекционных осложнений у 72 пациентов с инфекциями, вызванными XDR (I гр., n = 40) и чувствительными штаммами P.aeruginosa (II гр., n= 32) (таблица 62). При проведении терапии в данных группах у всех больных был достигнут либо полный эффект на проводимой терапии (ПЭ), либо частичный (ЧЭ). 158 Таблица 62. Характер распределения инфекционных осложнений у больных с инфекциями, вызванными резистентной (I гр) и чувствительной (II гр) P.aeruginosa ( р> 0,05) I гр II гр. (n= 44) (n=32) Инфекции нижних дыхательных путей 16/40 (40,0%) 20/32(62,5%) Раневые инфекции 21/40 (52,5%) 7/32 (21,8%) 3/40 (7,5 %) 5/32 (15,6%) Осложнения Инфекции мочевыводящих путей При сравнении частота развития инфекционных осложнений у больных с инфекциями, вызванными XDR и чувствительными штаммами P.aeruginosa статистически достоверной разницы отмечено не было, р > 0,05. В исследуемых группах пациентов сравнивали длительность и частоту нахождения пациентов в ОРИТ, длительность ИВЛ, общее количество линий антибактериальной терапии, общую длительность госпитализации, длительность введения антибактериальных препаратов группы карбапенемов, число инфекционных осложнений в исследуемых группах больных. Полученные данные были обработаны статистически при помощи метода «Десятичной статистики». Были определены степень достоверности различий и критерий Стьюдента. В группе больных с инфекциями, вызываемыми XDR P.aeruginosa штаммами достоверно больше была длительность нахождения больных в ОРИТ (средние значения для обеих групп составили 16,51 и 6, 34 суток), общая длительность госпитализации (средние значения в группах составляли - 41,17 и 26,33 суток, соответственно), общая длительность терапии карбапенемами (21,47 и 8,34 суток), финансовые затраты (стоимость койко/дня в хирургическом отделении; стоимость койко/дня в ОРИТ, стоимость лечения) 359989,9898 и 134769,3456 руб., соответственно (таблица 63). 159 Таблица 63. Сравнение пациентов групп I (n = 40) и II (n = 32) Признак II 6,34 I II I II I II I II I II I II I II 11,36 2,3 21,47 8,34 1,41 1,37 3,35 2,12 1,42 1 41,17 26,33 359989,9898 134769,3456 Группа Длительность нахождении в ОРИТ (сутки) Длительность ИВЛ (сутки) Длительность терапии карбапенемами (сутки) Количество осложнений Количество линий терапии Частота поступления в ОРИТ Длительность госпитализации (сутки) Финансовые затраты (руб) a – р < 0,05 I Среднее значение параметра 16,51 Критерий Стьюдента 2,337а 1,868 3,335а 1,245 3,231а 2,067а 2,461а 7,521а В группе больных с инфекциями, вызванными мультирезистентной P.aeruginosa пациенты достоверно чаще поступали в ОРИТ и имели достоверно большее количество линий антибактериальной химиотерапии. Следует так же отметить, что 90,4 % пациентов I-ой группы в среднем 23,3 дней получали терапию карбапенемами. Все штаммы P.aeruginosa, выделенные от больных в этой группе были XDR штаммы. Во II группе только 36,7 % больных получали терапию карбапенемами (средняя длительность – 8, 34 дней) и только у 36,3 % больных этой группы выделялись карбапенем-резистентные P.aeruginosa. Не было достоверных различий в осложнений в штаммы количестве инфекционных исследуемых группах больных, р > 0,05. Среднее значение длительности ИВЛ в I группе в 8,4 раза превышало длительность ИВЛ во II группе, но статистически разница была недостоверна, р > 0,05. 160 При оценке полученных данных понятно, что инфекционные осложнения, вызванные XDR штаммами P.aeruginosa, достоверно влияют на течение послеоперационного периода. У этих больных в 2,6 раза длительность нахождения в ОРИТ, в 1,5 раза увеличивается длительность госпитализации, в 2,6 раза больше больше средняя длительность терапии карбапенемами. Кроме того больные с инфекциями, вызванными XDR штаммами P.aeruginosa в целом получают достоверно большее количество линий антибактериальной терапии, используемых для лечении инфекции, достоверно чаще эпизоды поступления в ОРИТ, в 2,8 раза увеличиваются финансовые затраты, р<0,01. Таким образом, инфекционные осложнения, вызванные XDR штаммами P.aeruginosa достоверно влияют на течение послеоперационного периода: в 2,6 раза увеличивают длительность и пребывания в ОРИТ, в 1,5 раза - среднюю длительность госпитализации, в 2,6 раза – длительность терапии карбапенемами в 2,8 раза – финансовые затраты. 6.2. Лечение инфекций, вызванных XDR штаммами P.aeruginosa Основными препаратами для лечения инфекционных осложнений, вызванных P.aeruginosa являются бета-лактамные аминогликозиды, фторхинолоны. Выделение XDR устойчивым к антибактериальным большинству известным препаратам значительно антибиотики, штаммов P.aeruginosa, на сегодняшний ограничивает день возможности терапии. В клиническое исследование вошли 74 онкологических больных, получивших противоопухолевое лечение в ФГБУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН: 30 больных I гр - исторического контроля, леченных стандартными дозами карбапенемов (схема I), и 44 пациента (II и III гр) - схема II и III, леченных длительными инфузиями комбинацией с азтреонамом. карбапенемов в максимальных дозах и их 161 Характеристика больных, включенных в исследование, и подробное описание схем, режимов терапии представлена в главе «Материалы и методы». Всего у 74 больных было выявлено 86 инфекционное осложнение (таблица 64). Таблица 64. Характеристика инфекционных осложнений в исследуемой группе больных (n = 74) Вид инфекционного осложнения Количество осложнений (n = 86) ИНДПа 47 (54,6 %) ИОХВв 31 (36,0 %) ИМПс 8 (9,3 %) а – Инфекции нижних дыхательных путей в – Инфекции области хирургического вмешательства с – Инфекции мочевых путей Среди 74 больных у 35 (35,5 %) пациентов имелись только инфекции нижних дыхательных путей. 12 (16,2 %) пациентов имели два инфекционных осложнения (инфекции нижних дыхательных путей в сочетании с другими инфекциями): у 11 отмечались инфекции области хирургического вмешательства (4 – раневые инфекции, 3 – перитонит, 1 – холангит, 2 – эмпиемы плевры, 1 – медиастинит), у 1-го больного - сочетание с инфекциями мочевыводящих путей. У 20 из 74 (27,0 %) пациентов были выявлены инфекции области хирургического вмешательства: 14 - поверхностные раневые инфекции, 3 – холангит, 3 - перитонит. У 7 из 74 (9,5 %) отмечались мочевые инфекции. 6.3. Оценка клинической эффективности разработанных режимов антибактериальной терапии направленных на лечение инфекций, вызванных XDR штаммами P.aeruginosa 162 Произведена оценка клинической эффективности каждой схемы антибактериальной терапии (подробное описание схем проводимой терапии представлено в главе «Материалы и методы»). При проведении антибиотикотерапии в отношении XDR штаммов P.aeruginosa в I гр больных только у 5 из 30 (16,7 %) больных отмечался полный эффект (ПЭ), во II гр было 28 из 44 (63,6 %) таких пациента, р ≤ 0,001. У 17 из 30 (56,7 %) больных I гр и 11 из 44 (25,0 %) - II гр отмечался частичный эффект (ЧЭ), р ≤ 0,001. У 8 из 30 (26,7 %) больных I гр и 5 из 44 (11,4 %) - II гр отмечено отсутствие клинической эффективности (БЭ), р ≤ 0,001. Произведена оценка выбранных режимов терапии в сравнении с группой исторического контроля (таблица 65). Таблица 65. Оценка клинической эффективности в зависимости от выбора антибактериального препарата Число больных (n = 74) Антибиотики ПЭ ЧЭ БЭ Исторический 5/30 17/30 8/30 контроль (16,7 %) (56,7 %) (26,7 %) Карбапенемы 12/20 6/20 2/20 длительные инфузии (60,0 %) (30,0 %) (10,0 %) длительные инфузии 16/24 5/24 3/24 + азтреонам+/- (66,7 %) (20,8 %) (12,5 %) I гр (n = 30) Карбапенемы II гр (n = 20) III гр (n = 24) арбапенемы амикацин 163 Так в группе I, исторического контроля, 30 пациентов, получавших стандартные режимы терапии, полный эффект был выявлен только в 16,7 % (у 5-ти из 30 больных). Это были 1 пациент с инфекцией нижних дыхательных путей, 2 – инфекцией области хирургического вмешательства, 2 - с инфекцией мочевых путей. У 17 из 30 (56,7%) больных отмечался частичный эффект на проводимой терапии: 11 больных с инфекциями нижних дыхательных путей, 3 пациента с раневыми инфекциями, у 2-х – сочетание инфекции нижних дыхательных путей с раневой инфекцией и холангитом, у 1 – инфекция нижних дыхательных путей сочеталась с мочевой инфекцией. 8 из 30 (26,7 %) пациентов были лечены без эффекта: это были 3 больных с инфекциями нижних дыхательных путей, 2-е больных с интраабдоминальными инфекциями, у 3-х инфекции нижних дыхательных путей сочетались с интраабдоминальными инфекциями (2 – с перитонитом, 1 – с медиастинитом). У 3–х из них впоследствии развился сепсис. Во II группе пациентов ПЭ отмечался у 12 из 20 (60,0 %) пациентов. Среди них 6 больных имели пневмонию, 4 пациента - раневую инфекцию, 2 больных - инфекцию мочевыводящих путей. ЧЭ был отмечен у 6 из 20 (30,0 %) больных. Это были пациенты с инфекциями нижних дыхательных путей – 6 больных, 1 – раневой инфекцией, 1 - острым холангитом. 2 из 20 (10,0 %) больных лечено без эффекта. У одного из них отмечалось сочетание пневмонии и раневой инфекции, у другого – пневмонии и эмпиемы плевры с последующим развитием сепсиса. Таким образом, во II группе количество больных, леченных с полным клиническим и микробиологическим эффектом, было в 2 раза больше по сравнению с пациентами, имевшими частичных эффект на проводимой терапии. Однако, разница статистически недостоверна, р > 0,05. Достоверно больше было больных, леченных с ПЭ по сравнению с пациентами, у которых эффективность терапии отсутствовала, р ≤ 0,002. В III группе пациентов, получавших длительные инфузии максимальных доз карбапенемов в сочетании с азтреонамом +/- амикацин ПЭ отмечался у 16 из 24 (66,7%) пациентов. Среди них 6 больных имели пневмонию, 4 пациента - 164 раневую инфекцию, 2 больных - инфекцию мочевыводящих путей. ЧЭ был отмечен у 5 из 24 (20,8 %) больных. Это были пациенты инфекциями нижних дыхательных путей – 2 больных, 1 – раневой инфекцией, 1 - перитонитом, 1 пациента инфекции нижних дыхательных путей сочеталась с раневой инфекцией. 3 из 24 (10,0 %) больных были пролечены без эффекта. У двух из них отмечалось сочетание пневмонии и раневой инфекции, у одного – пневмонии и эмпиемы плевры с последующим развитием сепсиса. Таким образом, больных, леченных с полным клиническим и микробиологическим эффектом было отмечено достоверно больше по сравнению с пациентами, леченными с ЧЭ и БЭ, р ≤ 0,002. Количество, пролеченных с ПЭ, было достоверно больше во II и III группах по сравнению с I группой больных, р ≤ 0,002. Количество больных ЧЭ – в 2,8 -3,4 раза больше в этих же группах, хотя разница статистически недостоверна. Напротив, пациентов с отсутствием клинической и микробиологической эффективности было достоверно больше в группе I по сравнению со II и III группами, р ≤ 0,05. В целом, отмечено наибольшее количество ПЭ – 66,7 % в III группе пациентов, получавших сочетание длительных инфузий карбапенемов с азтреонамом +/- амикацин. Однако, по сравнению со II группой, где ПЭ было 60,0 %, статистической разницы не отмечено. Таким образом, использование длительных инфузий препаратов группы карбапенемов в максимальных дозах или сочетание этих режимов с введением азтреонама и амикацина оправдано у больных с инфекциями, вызванными XDR штаммами P.aeruginosa . Произведена суммарная оценка изучаемых схем терапии у пациентов с одним инфекционным осложнением (62 больных) и несколькими инфекционными осложнениями (12 больных). Наилучшие результаты получены при лечении инфекций мочевыводящих путей, при которых ПЭ был достигнут у инфекциями нижних дыхательных 100 % больных. У пациентов с путей и области хирургического 165 вмешательства ПЭ отмечался только в 42,8 – 55,0 % пациентов. В целом, высокий лечебный эффект был достигнут в среднем у половины пациентов, страдающих как инфекциями нижних дыхательных путей и раневыми инфекциями (таблица 66). Таблица 66. Оценка эффективности лечения в зависимости от вида инфекционных осложнений у 74 онкологических больных (I, II и III группы) Эффективность лечения Осложнения ПЭ ЧЭ БЭ ИНДП (n = 35) 15 (42,8 %) 17 (48,6%) 3 (8,6 %) ИОХВ (n = 20) 11 (55,0 %) 7 (35,0 %) 2 (10,0 %) 7 (100%) - - - 4 (33,3 %) 8 (66,7 %) ИМП (n = 7) ИНДП + ИОХВ, ИМП (n = 12) Количество ПЭ у больных инфекциями нижних дыхательных путей и области хирургического вмешательства было достоверно больше по сравнению с больными, у которых клиническая и микробиологическая эффективность отсутствовала (БЭ) (8,6 % – 10,0 %), р < 0,001. Пациентов инфекциями нижних дыхательных путей и области хирургического вмешательства, леченных с ЧЭ было 35,0 % - 48,6 %. У пациентов инфекциями нижних дыхательных путей было выявлено 42,8 % ПЭ, что несколько меньше по сравнению с ЧЭ – 48,6 %, однако, разница недостоверна, р ≥ 0,05. Напротив, у больных с инфекциями области хирургического вмешательства было выявлено несколько больше ПЭ – 55,0 %, по сравнению с ЧЭ – 35,0 %, р ≥ 0,05. Клинический эффект при лечении инфекций мочевых путей составил 100% (ПЭ) и был достоверно выше, чем результаты лечения инфекциями нижних дыхательных путей и области хирургического вмешательства (p<0,0001). Это может быть связано с созданием высоких концентраций в моче используемых антибиотиков. ПЭ осложнения, у пациентов, имеющих отмечено не было. У 4 одновременно два инфекционных пациентов был отмечен частичный 166 эффект. У всех больных имелись инфекции нижних дыхательных путей, которые у 2-х пациентов сочеталась с раневыми инфекциями и у 2-х – с холангитом и мочевой инфекцией. У 8 пациентов терапия не была эффективна. Это были больные, у 3-х из которых пневмония сочеталась с раневой инфекцией, у 2-х с эмпиемой плевры, у 2-х медиастинитом. У 2-х пациентов – с перитонитом и у 1 – с с пневмонией и перитонитом, 2 – с пневмонией и эмпиемой плевры и 1-го с пневмонией и медиастинитом течение инфекции осложнилось развитием сепсиса. У 3-х больных, имевших сочетание пневмонии с медиастинитом и пневмонии с перитонитом, развился сепсис и септический шок. Сепсис развивился у 5-ти пациентов и явился следствием течения основной инфекции и неэффективности терапии: 3-е пациентов группы I и по 1му пациенту в группах II и III. У 3-х пациентов через 34 – 56 (в среднем 43,7) дней лечения был зарегистрирован летальный исход. Эти больные имели сочетание пневмонии с перитонитом и с медиастинитом. Двое больных с сепсисом, развившемся на фоне пневмонии и эмпиемы плевры, были лечены с клиническим улучшением. Однако сохранялся рост XDR микробиологическом контроле. P.aeruginosa в патологических материалах при При контроле, через 1 год, все у этих пациентов был зарегистрирован летальный исход. Причиной смерти пациентов были инфекции нижних дыхательных путей. 6.4. Оценка финансовой эффективности использованных режимов антибактериальной терапии, направленных на лечение инфекций, вызванных XDR штаммами P.aeruginosa Произведена оценка финансовой эффективности использованных для лечения инфекционных осложнений, вызванных XDR штаммами P.aeruginosa, режимов терапии. Финансовая эффективность – важный аспект проблемы и ее оценка необходима. Следует учитывать данный показатель, поскольку он способствует значительной финансовой экономии клиники. 167 Производили оценку стоимости терапии из расчета одних суток лечения и суммарной стоимости всего лечения, учитывали также общую длительность госпитализации и лечения при каждой из использованных схем терапии (таблицы 67 и 68). Таблица 67. Режимы терапии (I) Карбапенемы* Параметры М7 И8 Общее КБ1 11 19 КБ в ОРИТ2 1 2 ДГ3, дни 64,8 (49 – 72) 66,8 (45 – 75) ДЛ4, дни 27,5 (15 – 42) 28,9 (18 – 39) 3000 1760 ОРИТ 357 911 300 146,9 ОТД6 94 411,7 66 824,4 ССАТ5, руб ∑, руб КБ1 - общее количество больных КБ в ОРИТ2 - количество больных, переведенных в ОРИТ после развития инфекции, вызванной XDR P.aeruginosa ДГ3 - длительность госпитализации (данные о длительности госпитализации представлены в виде медианы, в скобках указаны нижний и верхний пределы) ДЛ4 - количество дней лечения инфекции, вызванной XDR P.aeruginosa указанной схемой терапии (данные о длительности лечения представлены в виде медианы, в скобках указаны нижний и верхний пределы) ССАТ5 - суточная стоимость антибиотико-терапии ∑ - суммарная стоимость антибиотико-терапии по указанной схеме (САТ) + суммарная стоимость койко-дней (период инфекции) (СКД) ОТД6 – отделение 168 Таблица 68. Режимы терапии (II и III) Параметры Общее КБ1 КБ в ОРИТ2 ДГ3, дни ДЛ4, дни ССАТ5, руб ОРИТ ОТД6 ∑, руб Карбапенемы длительные инфузии** М7 12 1 43,3 (35 – 52) 19,8 (14 – 28) 6000 391 500 152571,2 И8 8 42,8 (29 – 61) 22,4 (19 – 35) 3520 115 789,7 Карбапенемы длительные инфузии + азтреонам +/амикацин*** М7 И8 11 13 1 39,9 41,2 (27 – 58) (25 – 64) 23,4 21,0 (17 – 29) (19 – 32) 7500 5020 400621 195 500,3 145621,3 КБ1 - общее количество больных КБ в ОРИТ2 - количество больных, переведенных в ОРИТ после развития инфекции, вызванной XDR P.aeruginosa ДГ3 - длительность госпитализации (данные о длительности госпитализации представлены в виде медианы, в скобках указаны нижний и верхний пределы) ДЛ4 - количество дней лечения инфекции, вызванной XDR P.aeruginosa указанной схемой терапии (данные о длительности лечения представлены в виде медианы, в скобках указаны нижний и верхний пределы) ССАТ5 - суточная стоимость антибиотико-терапии ∑ - суммарная стоимость антибиотико-терапии по указанной схеме (САТ) + суммарная стоимость койко-дней (период инфекции) (СКД) ОТД6 – отделение М7 - меропенем И8 – имипенем/циластатин * - режим I ** - режим II *** - режим III 169 Общая длительность госпитализации при использовании длительных инфузий карбапенемов в максимальных дозах и их комбинации с азтреонамом и амикацином составила 39,9 – 43,3 дней, а при стандартном введении карбапенемов - 64,8 – 66,8 дней, что в 1,5 раза больше. При использовании I режима терапии длительность лечения инфекции была в 1,2 - 1,3 раза больше (27,5 – 28,9 дней) по сравнению с режимами II и III (19,8 – 23,4 дней). При сопоставлении эффективности режимов II и III существенной разницы в длительности госпитализации и длительности терапии не было. При суммарной оценке стоимости лечения, которая включала стоимость антибиотикотерапии и стоимость койко-дней, средняя стоимость режимов II и III в 1,6 – 2,2 раза выше средней стоимости режимов I. Однако, клиническая эффективность режимов II и III так же достоверна выше, достоверно больше пациентов ПЭ и достоверно меньше пациентов с отсутствием клинической эффективности, р ≤ 0,05. Комбинированные режимы (III) были в 1,2 раза дороже по сравнению с режимами II. Тем не менее, эти режимы терапии наболее эффективны, при их использовании получено максимальное количество ПЭ – 66,7 %. Схемы терапии с использование меропенема в 1,3- 1,4 раза дороже по сравнению со схемами, в которых был использован имипенем/циластатин при равной финансовой эффективности. Таким образом, использование длительных инфузий карбапенемов в максимальных дозах в сочетании с азтреонамом и амикацином наиболее пердпочтительны для пациентов с инфекцией, вызванной XDR штаммами P.aeruginosa, так как 1,5 раза меньше общая длительность госпитализации, в 1,2 раза меньше длительность лечения инфекции, достоверно больше пациентов ПЭ. Включение в схему терапии имипенема/циластатина наиболее финансово выгодно. 6.5. Результаты лечения инфекций, вызванных XDR штаммами Acinetobacter baumannii 170 В течение многих лет основой терапии инфекций, вызванных A.baumannii были бета-лактамные антибиотики: цефалоспорины 3-4 поколений, пенициллины расширенного спектра и комбинированные с бета-лактамазным ингибитором и карбапенемы, часто в сочетании с аминогликозидами в случаях тяжелого течения заболевания. Однако, большинство внутрибольничных штаммов А. baumannii, в настоящее время, имеют устойчивость к этим препаратам. Устойчивость A.baumanii ко всем известным на сегодняшний день антибактериальным препаратам терапии, течение инфекций значительно ограничивает возможности приобретает непредсказуемый характер и часто приводит к летальному исходу. Летальность при инфекциях, вызванных XDR A.baumanii составила 36% - 64%, в случае пневмонии – 70% [2, 4, 6, 8, 12, 14]. В клиническое исследование вошли 411 онкологических больных, получивших противоопухолевое лечение в ФГБУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (2008 2012 - мультирезистентными годы), осложнившееся (XDR) штаммами инфекцией, вызванной Acinetobacter baumannii . Характеристика больных, включенных в исследование, представлена в главе «Материалы и методы». Всего у 411 больных было выявлено 431 инфекционное осложнение (таблица 69). Таблица 69. Характеристика инфекционных осложнений в исследуемой группе больных (n = 411) Вид инфекционного Количество осложнений осложнения (n =431) ИНДПа 347 (80,5 %) ИОХВв 66 (15,3 %) ИМПс 18 (4,2 %) а – Инфекции нижних дыхательных путей в – Инфекции области хирургического вмешательства с – Инфекции мочевых путей 171 Преимущественно у пациентов встречались инфекции нижних дыхательных путей - 327 из 411 больных (78,6 %). Среди 411 больных, у 307 (74,7 %) пациентов имелись только инфекции нижних дыхательных путей. 20 (4,8 %) пациентов имели два инфекционных осложнения (инфекции нижних дыхательных путей инфекциями): у вмешательства (7 – раневые инфекции, 2 – перитонит, 1 – холангит, 6 – 18 отмечались инфекции в сочетании с другими области хирургического эмпиемы плевры, 2 – медиастинит), у 2-х больных - сочетание с инфекциями мочевыводящих путей. У 66 из 411 (15,5 %) пациентов были выявлены инфекции области хирургического вмешательства: у 42 (10,2 %) - поверхностные раневые инфекции, у 19 (4,6 %) – холангит, 5 (1,2 %) - перитонит. У 18 из 411 (4,2 %) отмечались мочевые инфекции. 6.6. Оценка клинической эффективности разработанных режимов антибактериальной терапии направленных на лечение инфекций, вызванных XDR штаммами A.baumannii Произведена оценка клинической эффективности каждой схемы антибактериальной терапии (подробное описание схем проводимой терапии представлено в главе «Материалы и методы»). При проведении антибиотикотерапии в отношении XDR A.baumannii у 234 из 411 (56,9 %) больных отмечался полный эффект (ПЭ); у 114 из 411 (27,7 %) – частичный (ЧЭ); или отсутствие клинической эффективности (БЭ) у 63 из 411 (15,3 % ) ( р < 0,05). Комбинированные режимы были эффективнее, чем режимы монотерапии в отношении полного эффекта: 88 % против 39 % (p<0,001). Количество больных, леченных с частичным эффектом, составило в режиме монотерапии: 40 % против 11 % (p<0,02). Больных, леченных без эффекта, при комбинированном лечении не наблюдалось, а при монорежимах (p<0,0001). - 30 % 172 Однако, клиническая эффективность каждого их выбранных режимов была различна (таблица 70). Таблица 70. Оценка клинической эффективности в зависимости от выбора антибактериального препарата Число больных (n = 411) Антибиотики ПЭ ЧЭ БЭ КБ (n = 54) 12/54 (22,2 %) 24/54 (44,4 %) 18/54 (33,3 %) ЦС (n = 51) 0/51 (0 %) 6/51 (11,8 %) 45/51 (88,2 %) АС (n = 56) 37/56 (66,1 %) 19/56 (33,9 %) 0/56 (0 %) ТИГ (n = 59) 7/59 (11,9 %) 52/59 (88,1 %) 0/59 (0 %) КБЦСН (n =80) 66/80 (82,5 %) 14/80 (17,5 %) 0/80(0 %) КБАС(n = 62) 57/62 (91,9 %) 5/62 (8,1 %) 0/62 (0 %) КБТГ(n = 49) 45/49 (91,8 %) 4/49 (8,2 %) 0/49 (0 %) Так в группе пациентов, получавших монотерапию карбапенемами (имипенем, меропенем) (КБ), полный эффект был выявлено только в 22,2 % (у 12-ти из 54 больных). Это были 5 пациентов c раневой инфекцией, 4 - острым холангитом и 3 больных с инфекцией мочевых путей. У 24 из 54 (44,4%) больных отмечался частичный эффект на проводимой терапии: 20 больных с инфекциями нижних дыхательных путей, 4 пациента с – раневыми инфекциями. Треть пациентов были лечены без эффекта: это были больные с инфекциями нижних дыхательных путей и интраабдоминальными инфекциями. У 4–х из них впоследствии развился сепсис. В группе пациентов, получавших цефоперазон/сульбактам (ЦС) полного эффекта ни у одного больного получено не было. У 6 из 51 (11,8 %) больных при лечении инфекций нижних дыхательных путей получен частичный эффект. У 45 из 51 (88,2%) - лечение было без эффекта. Среди них у 30 пациентов были пневмонии, осложнившиеся у 3-х из них сепсисом и септическим шоком, у 5-ти - сепсисом и эмпиемой плевры. У 2-х больных развились перитонит, а затем сепсис и септический шок. Не было получено клинического эффекта при 173 лечении 4-х больных раневой инфекцией и 1 -го пневмонией и раневой инфекцией, 2-х больных острым холангитом, осложнившимся сепсисом, и 1-го острым холангитом и пневмонией. 56 больных, получавших терапию ампициллин/сульбактамом (АС) были лечены с клиническим эффектом. ПЭ отмечался у 37 из 56 (66,1 %) пациентов. Среди них 23 больных имели пневмонию, мочевыводящих путей, 7 пациентов - больных - инфекцию 3 раневую инфекцию и 4 – острый холангит. ЧЭ был отмечен у 19из 56 (33,3 %) больных. Это были пациенты с инфекциями нижних дыхательных путей, у 2-х из которых было сочетание пневмонии с раневой инфекцией. Таким образом, больных, леченных с полным клиническим и микробиологическим эффектом было в 2 раза больше по сравнению с пациентами, имевшими частичных эффект на проводимой терапии. Однако, разница статистически недостоверна, р > 0,05. У больных пневмонией отмечалось одинаковое количество полных и частичных эффектов. Пациентов с отсутствием эффективности при проведении терапии не было. В группе пациентов, получавших терапию тигециклином (ТИГ), ПЭ был отмечен только у 7 из 59 (11,9 %) пациентов раневой инфекцией. У 52 из 59 больных (88,1 %) с инфекциями нижних дыхательных путей получен частичный эффект (ЧЭ). У 4-х пациентов инфекция нижних дыхательных путей сочеталась с раневой инфекцией. Таким образом, у пациентов, получавших монотерапию тигециклином, полная клиническая и микробиологическая эффективность отмечалась достоверно реже по сравнению с частичной эффективностью, p<0,01. Пациентов с отсутствием эффективности при проведении терапии не было. Комбинированные сочетание режимы антибиотиков имипенем/циластатин) цефоперазон/сульбактамом и антибиотиковой группы с терапии, карбапенемов включающие (меропенем ампициллин/сульбактамом нетилмицином, либо или либо тигециклином, были сравнимы по эффективности. Клиническая эффективность была отмечена во всех случаях, при этом ПЭ составил - 82,1-92,3% больных, ЧЭ - 7,7-17,7% . 174 Режим комбинированной терапии КБЦСН (карбапенем цефоперазон/сульбактам+ нетилмицин) получали 80 пациентов. + Полная клиническая и микробиологическая эффективность (ПЭ) была отмечена у 66 из 80 (82,5 %) пациентов. Среди них: раневые инфекции , 8 39 пациентов имели пневмонии, 15 – инфекции мочевыводящих путей и – 4 – острый холангит. Частичный эффект (ЧЭ) был отмечен только у 14 из 80 больных (17,5 %). Среди них: 11 больных пневмонией, два из которых осложнились сепсисом; один – с пневмонией и эмпиемой, два - перитонитом. Таким образом, количество больных, имеющих полный эффект при использовании данного режима терапии было достоверно больше по сравнению с частичными, р < 0, 0001. Пациентов с отсутствием эффективности при проведении терапии не было. Комбинированную терапию карбапенемами в сочетании с высокими дозами ампициллин/сульбактама получили 62 пациента (режим КБАС). Проводимая терапия у всех больных была клинически эффективна. Полный эффект получен у 57 пациентов (91,9 %). Среди них 46 больных пневмониями, у двоих из которых пневмония сочеталась с инфекцией мочевыводящих путей, 4 пациента с инфекциями мочевыводящих путей, 5 – острым холангитом. Частичный эффект на проводимой терапии был получен у 5 из 62 больных (8,1 %) с инфекцией нижних дыхательных путей, р < 0, 0001. Комбинированную терапию карбапенемами в сочетании с тигециклином (режим КБТГ) получили путей. 49 пациентов с инфекциями нижних дыхательных Проводимая терапия у всех больных была клинически эффективна. Пациентов с полным клиническим и микробиологическим эффектом было достоверно больше – 45 из 49 (91,8 %), по сравнению частичным эффектом, который был отмечен у 4-х больных (8,2 %), р < 0, 0001. В таблице (таблица 71) показана суммарная оценка изучаемых схем терапии у пациентов с одним инфекционным осложнением (391 больной) несколькими инфекционными осложнениями (20 больных). и 175 Таблица 71. Оценка эффективности лечения в зависимости от вида инфекционных осложнений у 411 онкологических больных Эффективность лечения Осложнения ПЭ ЧЭ БЭ ИНДП (n = 307) 153 (49,8 %) 111(36,2 %) 43 (14,0 %) ИОХВ (n = 66) 51 (77,3 %) 6 (9,1 %) 9 (13,6 %) ИМП (n = 18) 18 (100%) - - 2 (10,0%) 7 (35,0 %) 11 (55,0%) ИНДП + ИОХВ или ИМП (n = 20) Наилучшие результаты получены при лечении инфекций мочевыводящих путей и области хирургического вмешательства, при которых ПЭ был достигнут у 77,3 – 100 % больных, по сравнению с инфекциями нижних дыхательных путей, когда ПЭ отмечался только в 49,8 % пациентов. В целом, высокий лечебный эффект был достигнут у большинства пациентов, страдающих как инфекциями нижних дыхательных путей и раневыми инфекциями. Количество ПЭ (49,8 % – 77,3 %) у больных инфекциями нижних дыхательных путей и области хирургического вмешательства достоверно больше по сравнению с пациентами ЧЭ ( 9 % – 36 %) и БЭ (13 % – 14 %) , р < 0,001. Клинический эффект при лечении инфекций мочевых путей составил 100% (ПЭ) и был достоверно выше, чем результаты лечения ИНДП и ИОХВ (p<0,0001 и p<0,02). Это может быть связано с созданием высоких концентраций в моче используемых антибиотиков (70-80% выводятся с мочой в неизменном виде, за исключением цефоперазона). ПЭ у пациентов, осложнения, был достоверно дыхательных путей p<0,001. имеющих ниже одновременно два инфекционных по сравнению с инфекциями нижних и инфекциями области хирургического вмешательства, ПЭ был достигнут только у 2-х больных, имевших сочетание пневмонии с инфекцией мочевых путей. У 7 пациентов был отмечен частичный эффект: у 6-ти из них пневмония сочеталась с раневыми инфекциями, у одного – 176 с эмпиемой плевры. У 11 пациентов терапия не была эффективна. Это были больные, у которых пневмония сочеталась с раневой инфекцией, холангитом, эмпиемой, медиастинитом и перитонитом. У пациента с пневмонией и эмпиемой плевры течение инфекции осложнилось развитием сепсиса. У больных, имевших сочетание пневмонии с медиастинитом и пневмонии с перитонитом, развился сепсис и септический шок. Септические осложнения, развивались у 9-ти пациентов, явились следствием течения инфекции и неэффективности терапии. Все пациенты получали монотерапию стандартными дозами препаратов, в том числе 4 больных – карбапенемами (КП), 5 больных – цефоперазон/сульбактамом (ЦС). У 6-ти пациентов через 19 – 47 (в среднем 31,6) дней лечения был зарегистрирован летальный исход. Эти больные имели сочетание пневмонии с медиастинитом, с перитонитом и эмпиемой плевры. Трое больных с сепсисом, развившемся на фоне пневмонии и эмпиемы плевры, были лечены с клиническим улучшением. Однако сохранялся рост XDR A.baumannii в патологических материалах при микробиологическом контроле. При контроле, через 0,5 года, все у всех пациентов был зарегистрирован летальный исход. Причина смерти – инфекции нижних дыхательных путей. 6.7. Оценка финансовой эффективности разработанных режимов антибактериальной терапии направленных на лечение инфекций, вызванных XDR штаммами A.baumannii С целью оценки экономичности предложенных схем терапии, произведена оценка финансовой эффективности разработанных режимов терапии инфекций, вызванных XDR штаммами A.baumannii. Оценивалась стоимость лечения из расчета одних суток терапии и суммарная стоимость лечения, учитывалась также общая длительность госпитализации и лечения при каждой из использованных схем терапии (таблицы 72). 177 Таблица 72. Режимы монотерапии Параметы Режимы монотерапии КБ (n = 54) ЦС АС ТИГ М7 И8 Общее КБ1 31 23 51 56 59 КБ в ОРИТ2 1 2 4 - - ДГ3, дни 41,8 40,4 63,2 38,6 41,4 (36 – 65) (25-58) (49 – 71) (29 – 43) (32 – 67) 19,7 20,1 19,8 18,3 19,9 (7 - 39) (5 – 31) (7 – 22) (15 – 29) (17 – 20) 3000 1760 840 1584 5510 429000 241120 184000 - - ∑, (234240- (36000- руб 248000) 520260) 137600,4 86616,5 61103,4 69967,7 133564,3 (32900– (17300- (17780- (49260- (122570- 178 600) 107 260) 55880) 95236) 144200) ДЛ4, дни ССАТ5, руб ОРИТ ОТД6 КБ1 - общее количество больных КБ в ОРИТ2 - количество больных, переведенных в ОРИТ после развития инфекции, вызванной XDR A.baumanii ДГ3 - длительность госпитализации (данные о длительности госпитализации представлены в виде медианы, в скобках указаны нижний и верхний пределы) ДЛ4 - количество дней лечения инфекции, вызванной XDR A.baumanii указанной схемой терапии (данные о длительности лечения представлены в виде медианы, в скобках указаны нижний и верхний пределы) ССАТ5 - суточная стоимость антибиотико-терапии ∑ - суммарная стоимость антибиотико-терапии по указанной схеме (САТ) + суммарная стоимость койко-дней (период инфекции) (СКД) ОТД6 – отделение, М7 – меропенем, И8 – имипенем/циластатин 178 При использовании всех схем монотерапии длительность лечения была сопоставима - 18,3 – 20,1 день. Длительность госпитализации при использовании КБ, АС, ТИГ составила 38,6 – 41,8 дней, а на схеме ЦС - 63,2 дня, что в 1,5 раза больше. Наименьшая стоимость одного дня терапии отмечена для ампициллина/сульбактама в монорежиме - 1584 рубля при его высокой эффективности и цефоперазона/сульбактама- 840 рублей при его минимальной активности. При суммарной оценке стоимости лечения, которая включала стоимость антибиотикотерапии и стоимость койко-дней, для режима АС средняя стоимость составила - 69967, 7 рублей, что было в 1,2 – 1,7 раз дешевле по сравнению с режимами КБ и ТИГ. Кроме того, схема АС – наиболее эффективная среди всех схем монотерапии: 66,1 % - ПЭ, 33,9 % - ЧЭ, 0 % - БЭ. Режим ЦС сопоставим по стоимости с АС (61103,4 рублей). Однако, при клинической оценке, данная схема малоэффективна: 0 % - ПЭ, 11,8 % - ЧЭ, 88,2 % - БЭ. Кроме того, при отсутствии эффекта на проводимой терапии всем пациентам производилась смена лечения с применением комбинированных режимов терапии, что в 1,5 – 3,5 раза увеличивало финансовые затраты на проводимое лечение. Режимы КБ, особенно с использование меропенема, и ТИГ более дорогие: 137600, 4; 86616, 5 и 133564,3 рублей и менее эффективные по сравнению с терапией АС. Кроме того, при использовании монотерапии КБ было 33,3 % больных леченных БЭ, что так же потребовало смены лечения и использования комбинированных режимов, что является финансово невыгодным. У больных в ОРИТ наибольшая суммарная стоимость лечения отмечена при использовании режима КБ с включением меропенема – 429000 рублей. При оценке комбинированных режимов терапии, при сопоставимой эффективности изучаемых режимов, существенной разницы в длительности госпитализации и длительности терапии не было (таблица 73). 179 Таблица 73. Комбинированные режимы терапии Парам Комбинированные режимы терапии етры КБЦСН КБАС КБТИГ М И М И М И 38 42 28 34 20 29 - - - - - - ДГ, 40,5 42,7 42,1 39,7 дни (31 – 52) (34 -57) (28 – 49) (33 – 54) ДЛ, 20,5 21,7 19,2 21,4 18,3 20,1 дни (13 – 27) (12 – 30) (12 – 28) (12-31) (15 – 29) (11 –29) 4222 2982 4584 3344 8510 7210 113516,4 88376,2 1240836 1054664 2282282 1997347 (76986– (56184- (75408- (60528- (153150- (98010- 159 894) 140460) 175965) 156364) 296090) 258300) КБ КБ в ОРИТ ССАТ руб ∑ ,руб При оценке суммарной стоимости лечения, которая включала стоимость антибиотикотерапии и стоимость койко-дней, наиболее выгодными режимами были КБЦСН и КБАС с включением имипенема/циластатина. Стоимость монотерапии. комбинированных Однако, как было режимов терапии показано выше, выше режимов эффективность комбинированных режимов так же выше по сравнению с монорежимами. Стоимость лечения с включением тигециклина (КБТИГ) была в 1,8 – 2,2 раза выше при равной клинической эффективности с более экономически выгодными режимами (КБЦСН, КБАС). Для больных ПЭ произведена оценка финансовой эффективности (ФЭ) с точки зрения стоимость/эффективность (таблица 74). Расчеты производились по формуле: 180 ФЭ = ∑ / (К х 1000) х ЧБ, где ∑ - суммарная стоимость антибактериальной терапии (САТ) + суммарная стоимость койко-дней (период инфекции). К – условно принятый коэффициент, для больных, леченных с ПЭ К=3 ЧБ – число больных Полученный показатель будет тем выше, чем более стоимость препарата превышает его эффективность. Данные схемы менее выгодные с точки зрения стоимость/эффективность. При оценке режимов с включением меропенема и имипенема/циластатина использовалась средняя стоимость. Режим ЦС в оценке не участвовал, так как больных, леченных с ПЭ при использовании этой схемы, не было. Таблица 74. Финансовая эффективность режимов терапии у больных, леченных с ПЭ Режимы терапии ФЭ КБ 3,1 АС 0,6 ТИГ 6,3 КБЦСН 0,5 КБАС 0,6 КБТГ 1,5 Как видно из таблицы среди режимов монотерапии наиболее выгодными с точки зрения стоимость/эффективность был режим АС. Среди комбинированных режимов терапии – КБЦСН и КБАС. Наиболее невыгодными режимами с точки зрения стоимость/эффективность были схемы с использованием тигециклина. Таким образом, для лечения инфекций, вызванных XDR Acinetobacter baumannii наиболее эффективны комбинированные режимы терапии, среди которых наиболее оптимальными с точки зрения стоимость/эффективность КБЦСН и КБАС, включающие имипенем/циластатин. Данные режимы могут 181 быть рекомендованы для лечения инфекций, вызванных XDR Acinetobacter baumannii. 6.8. Эффективность схем терапии с точки зрения ФК/ФД параметров Мы рассмотрели ФК/ФД параметры на примере сульбактама, поскольку сульбактам, является одним из основных препаратов, который применяется для лечения инфекций, вызванных XDR Acinetobacter baumannii. Сульбактам применялся в схемах ампициллин/сульбактам лечения (1 г инфекции в составе препаратов: ампициллина и 0,5 г сульбактама и цефоперазон/сульбактам (1 г цефоперазона и 1 г сульбактама). Сульбактам относится к время зависимым препаратам, поскольку является бета-лактамным антибиотиком. Вследствие чего, клинический эффект ожидаем в случае, когда Time (Т) >MIC составляет 40- 50 % и более, где Time – интервал дозирования (составляет 6 часов для сульбактама), а MIC – минимальная ингибирующая концентрация. На основании технической документации препарата Сульбактам построены фармакокинетические «кривые» в зависимости разовых доз препарата (рисунок 30). Как видно из графика, при MIC равной 8 mcg/ml введение 0,5 г сульбактама создает T >MIC ≈ 80% и мы можем ожидать клиническую эффективность при введение такой дозы. При MIC = 16 mcg/ml, введение 0,5 г недостаточно, так как T >MIC составит только ≈ 20% . Если разовую дозу сульбактама увеличить до 1 г, то для MIC = 16 mcg/ml, T >MIC составит уже ≈ 40%, что должно быть достаточно для получения клинической эффективности. Однако, если MIC = 32 mcg/ml, то этой дозы недостаточно для получения клинического эффекта, так как составит ≈ 20%. T >MIC 182 Рисунок 30. Фармакокинетика сульбактама [17, 18] Если разовую дозу сульбактама увеличить до 2 г, то для MIC = 32 mcg/ml, T >MIC составит ≈ 40% и мы вправе ожидать клинический эффект на проводимой терапии. Если MIC = 64 mcg/ml, то дозы 2 г будет недостаточно, так как T >MIC составит ≈ 20 – 25 % и получить клинический эффект будет трудно. В нашем исследовании, однократная доза составляла ампициллин/сульбактама 6г (ампициллина -4 г + сульбактама - 2 г). Таким образом, клиническая эффективность ожидаема при MIC равной 8 mcg/ml, 16 mcg/ml и 32 mcg/ml. При MIC 64 mcg/ml терапия будет не эффективна, так как T >MIC не составит 40 %. Мы не повышали дозу сульбактама, так как не нашли в литературе подобный опыт введения. Кроме того, для времязависимых антибиотиков, актуальна частота введения препарата, которая должна быть не реже, чем раз в 6 часов. Таким образом, исходя из представленных данных, терапии в отношении инфекций, вызванных XDR эффективность A. baumannii, можно 183 ожидать при MIC равной 32 использовании высоких доз mcg/ml, ампициллин/сульбактама (24 г/сут), когда количество вводимого сульбактама составляет 8 г/сут (однократное введение – 2 г) и частота введения – каждые 6 часов. При использовании цефоперазон/сульбактама разовая доза сульбактама составляет 2 г, а частота введения – каждые 12 часов (цефоперазон/сульбактам применялся в максимально разрешенной дозе). обладающего низкой токсичностью, В отличие от ампициллина, цефоперазон обладает рядом серьезных побочных эффектов, что не позволяет использовать более высокие дозы. К тому же не нашли в доступной литературе данных об использовании цефоперазон/сульбактама в дозах выше рекомендованных в официальной инструкции. Таким образом, интервал дозирования составляет 12 часов (для комбинированного препарата цефоперазон/сульбактам и, соответственно, для сульбактама), в результате чего, T >MIC всегда будет менее 40% и клинической эффективности ожидать не приходится, что подтверждено нашем исследованием. Проведено большое количество исследований, в которых рекомендуют продленные режимы введения бета-лактамов [30,147]. Увеличения эффективности, в этом случае, происходит за счет продления времени, в течение которого превышения T >MIC. В ряде исследований произвели оценку ФК/ФД параметров меропенема после 30 мин. инфузии (таблица 75) [34, 35, 147]. Таблица 75. Фармакокинетические параметры меропенема Меропенем, доза, г Параметры 0,25 0,5 1,0 2,0 AUC, мг/л-ч 14,4 30,1 66,9 > 135 Сmax, мг/л 12,1 25,6 55,4 > 100 Как видно из таблицы, после 30 мин инфузии 2 г меропенема, клинической эффективности можно ожидать, если MIC микроорганизма не более 16 mcg/ml. Если MIC ≥ 32 mcg/ml терапия будет не эффективна. 184 Однако, в случае длительных (3 – 4 –х часовые) и суточных инфузий препаратов фармакокинетический параметр - Time > MIC составляет не менее 40-50% интервала дозирования в течение более длительного времени, что не достигается при 30 минутных инфузиях и тем более при болюсном введении препарата [151]. Считается, что длительная инфузия бета-лактамов способствует выраженному бактерицидному эффекту антибактериального препарата, что приводит к достижению максимального клинического эффекта [30]. Тем не менее, даже в случае длительных инфузий препаратов, при инфекциях вызванных резистентными микроорганизмами, использовать высокие, максимально возможные, целесообразно дозы антибактериальных препаратов. Известно, что при использовании «низких» доз антибактериальных препаратов в начале инфузии и в конце введения препарата создается «окно» селекции – окно селекции резистентности. Использование препаратов в максимально возможных дозах максимально быстро достичь позволяет высокой концентрации антибиотика в крови, что позволяет избежать начального периода размножения патогенов, имеющих более высокое значение Таким образом, фармакологический предиктор-эффективности MIC [30]. Сmax/MIC актуален для бета-лактамных антибиотиков, особенно, в случае их использования при лечения инфекций, вызванных резистентными штаммами. Кроме того, при назначении комбинированной терапии мы ожидаем суммацию эффектов антибактериальных препаратов (1+1 = 2) и возможно – потенцирование действия антибиотиков (1 + 1 = 3) [30]. Таким образом, при оценке разработанных схем терапии, максимально эффективными в отношении baumannii и инфекций, вызванных XDR штаммами A. P.aeruginosa, были комбинированные режимы с применением длительных (3 – 4 часовых) инфузий карбапенемов, а так же использование максимальных доз ампициллина/сульбактама (24 г) (для инфекций, вызванных XDR A.baumannii). Данный факт объясним с точки зрения ФК/ФД параметров. Длительные инфузии карбапенемов, применение комбинированных режимов 185 терапии, использование высоких доз препаратов способствует преодолению резистентности и клинической эффективности инфекций, вызванных XDR штаммами A. baumannii исследованием. и P.aeruginosa, что подтверждено нашим 186 Глава 7. Эпидемиология MDR A.baumannii (A.baumannii/haemolyticus комплекса) в клинике РОНЦ Увеличение выделяемости из патологических материалов MDR А. вызывает серьезное беспокойство. В связи с этим возникла baumannii необходимость оценки идентичность штаммов MDR А. baumannii, определения количества клонов микроорганизма, циркулирующих в нашей клинике, что необходимо для грамотной организации санитарно-эпидемиологических мероприятий. 7.1. Определение и анализ биотипов MDR А. baumannii в соответствии с 8-значной экспертной системой обработки данных MicroScan и программным обеспечением системы WalkAway Проанализировано 153 штамма А.baumannii. 101 штамм получен от 98 онкологических пациентов, 53 штамма – с объектов больничной среды (см. материалы и методы). В соответствии с 8-значной экспертной системой WalkAway выявлено 17 биотипов комплекса A.baumannii/haemolyticus (таблица 76). Среди 101 штамма А.baumannii, которые выделены у онкологических больных, было обнаружено 17 различных биотипов. 5 биотипов из 17 (29,4%) А.baumannii были представлены «дикими» штаммами и имели чувствительность практически ко всем группам антибактериальных препаратов. 12 биотипов из 17 (70,6%) - представлены MDR штаммами. 13 биотипов встречались однократно и два - двух - и трехкратно. 2 биотипа MDR штаммов А.baumannii из 17 (11,8%) встречались многократно: 57 штаммов из 101 (56,4%) были представлены биотипом 00062730 и 26 из 101 (25,7%) - биотипом 00062720. Среди 53 штаммов А.baumannii, выделенных с объектов больничной среды, обнаружено 9 различных биотипов. 2 биотипа из 9 (22,2 %) А.baumannii 187 были представлены «дикими» штаммами и имели чувствительность практически ко всем группам антибактериальных препаратов. Таблица 76. Биотипы комплекса A.baumannii (A.baumannii/haemolyticus комплекса) I a (n = 101) II b (n = 53) 00062730 57 (56,4 %) 21 (39,6 %) 00062720 26 (25,7 %) 24 (45,3 %) 00066730 3 (2,9 %) 1 (1,9 %) 40066730 2 (1,9 %) - 00020620 1 (0,9 %) - 40020620 1 (0,9 %) - 00020660 1 (0,9 %) - 00020720 1 (0,9 %) - 00060720 1 (0,9 %) - 00060730 1 (0,9 %) - 00062330 1 (0,9 %) - 40062730 1 (0,9 %) - 00066720 1 (0,9 %) 1(1,9 %) 00066770 1 (0,9 %) 1(1,9 %) 00020620 1 (0,9 %) - 42060660 1 (0,9 %) - 42066730 1 (0,9 %) - 00060620 - 1(1,9 %) 02062720 - 1(1,9 %) 02062620 - 1(1,9 %) 02062730 - 1(1,9 %) Виды биотипов I a - Биотипы штаммов А.baumannii, выделенные от больных II b - Биотипы штаммов А.baumannii, выделеныне с объектов больничной среды 188 7 биотипов из 9 (77,8 %) - представлены MDR штаммами. 7 биотипов встречались однократно. 2 биотипа MDR штаммов А.baumannii из 9 (22,2 %) встречались многократно: 21 штамм из 53 (39,6 %) был представлен биотипом 00062730 и 24 из 53 (45,3 %) - биотипом 00062720. Таким образом, 83 штамма А.baumannii из 101 (82,2 %), выделенные из патологических материалов больных и 45 штаммов из 53 (84,9 %), выделенные с объектов больничной среды являются нозокомиальными в нашей клинике. Согласно идентификационным тестам системы WalkAway было выяснено, что идентификационные коды биотипов 00062730 и 00062720 практически идентичны и отличаются только одним тестом: MIC к тобрамицину. Были оценены показатели чувствительности штаммов А.baumannii, представленных биотипами 00062730 и 00062720 (таблица 77). Таблица 77. Количество и чувствительность штаммов А.baumannii с биотипами 00062730 и 00062720 Биотипы/количество Антибиотики чувствительных штаммов(n = 128) MIC mcg/ml 00062730 00062720 (n = 78) (n = 50) 6 (7,7%) 0 (0%) <=8 Левофлоксацин 37 (47,4%) 21 (42,0 %) <=2 Моксифлоксацин 40 (51,3 %) 17 (34,0 %) <=0,5 Цефтазидим 0 (0%) 7 (14,0 %) <=8 Цефепим 0 (0%) 25 (50,0%) <=8 Имипенем/циластатин 0 (0%) 0 (0%) <=4 Меропенем 0 (0%) 0 (0%) <=4 Тетрациклин 18 (23,1 %) 19 (38,0 %) <=4 Колистин 78 (100%) 50 (100 %) - Ампициллин/сульбактам 189 Как видно из таблицы, штаммы А.baumannii 00062730 отличаются большей резистентностью к цефалоспоринам III поколения, все штаммы были устойчивы к цефалоспоринам III. Однако, штаммы А.baumannii 00062730 более чувствительны к препаратам группы фторхинолонов (47,4-51,3%) по сравнению со штаммами 00062720 (34,0-42,0 %). Штаммы обоих биотипов в 100 % случаев были устойчивы к карбапенемам и в 100 % случаев чувствительны к колистину. Чувствительность к ампициллин/сульбактаму составила 7,7 % для штаммов с биотипом 00062730 и 0 % - для штаммов с биотипом 00062720. В целом, 128 из 153 (83,7 %) выделенных штамма А.baumannii были идентичны по тестовому составу и являются возбудителями госпитальных инфекций в нашей клинике. Обнаружение штаммов А.baumannii, представленных биотипами 00062730 и 00062720 на предметах внутрибольничной среды и у пациентов с различными нозокомиальными инфекциями свидетельствует об их внутрибольничной природе. Как показано во многих исследованиях, распространение международных и отечественных большинства госпитальных штаммов осуществляется контактным путем через предметы больничной среды и руки медицинского персонала. Грамотное прерывание путей передачи инфекции и строгое соблюдение правил асептики и антисептики является действенным методом профилактики внутрибольничных инфекций. 7.2. Дендрограммы MDR А. baumannii с биотипами 00062730 и 00062720 (прямой MALDI-масс-спектрометрическим метод) Госпитальные штаммы MDR 00062720 были изучены с А. baumannii использованием с биотипами 00062730 прямого и MALDI-масс- спектрометрического метода. Проведен кластерный анализ изолятов, который с высокой степенью вероятности отражает истинные филогенетические отношения изучаемых штаммов, на основе которого построена дендрограммма (MSP Dendrogram) (рисунок 31). 190 Рисунок 31. Сопоставление биотипов MDR А. baumannii 00062730 и 00062720 с коллекционными штаммами А. baumannii в системе MALDI-TOF BIOTYPER 191 Первым этапом был проведен совокупный анализ 14 штаммов MDR А. baumannii с биотипом 00062720, 37 штаммов MDR А. baumannii с биотипом 00062730 и коллекционных масс-спектров, заложенных в базе MALDI Biotyper. В результате, биотип 00062720 и биотип 00062730 образовали два отдельных масс-спектрометрических пика, объединяющихся в единую ветвь. Штаммы с биотипом 00062730 были наиболее близки с коллекционным масс-спектром - Аcinetobacter baumannii DSM 30011 DSM и составили одну ветвь. Штаммы с биотипом 00062720 идентичны с коллекционным масс- спектром - Аcinetobacter baumannii LMG 994 HAM и также составили одну ветвь. Таким образом, внутри биотипов 00062720 и 00062730 штаммы имеют высокое филогенетическое родство, поскольку образовали единые масс- спектрометрические пики: biotype 627-20 и biotype 627-30. Кроме того, массспектрометрические пики biotype 627-20 и biotype 627-30 имеют общий корень и, безусловно, являются близко родственными, но не идентичными, о чем свидетельствует принадлежность к разным коллекционным масс-спектрам. Вторым этапом, отдельно построена MSP дендрограмма 51 штамма MDR А. baumannii с биотипами 00062730 и 00062720. На представленной MSP дендограмме имеется три отдельных масс- спектрометрических пика, окрашенных в голубой, серый и красный цвета. В «голубой» пик вошли 4 штамма с биотипами 00062720, полученных с объектов больничной среды (санитарные анализы). В «серый» пик вошел 1 штамм 00062730, полученный в материале от больного. В «красный» пик вошли все остальные изучаемые штаммы – 46 из 51 (90,2 %) (рисунок 32). Среди них 18 из 46 (39,1 %) – штаммы, полученные с объектов больничной среды и 28 из 46 (60,9 %) – штаммы, полученные патологических материалов больных. из 192 N/N анализов; S- санитарные Рисунок 32. Дедрограмма штаммов MDR А. baumannii с биотипами 00062730 и 00062720, выделенных от больных и с предметов внутрибольничной среды (санитарные анализы) 193 На дендрограмме видно, что «красный» пик состоит из 2-х клонов: I -19 штаммов, среди которых 6 из 19 (31,6 %) штаммы с биотипами 00062720 и 13 из 19 (68,4 %) – с биотипами 00062730; II – 27 штаммов, среди которых 4 из 27 (14,8 %) штаммы с биотипами 00062720 и 23 из 27 (85,2 %) – с биотипами 00062730. Из представленных данных можно сделать вывод: клон из 46 (90,2 %) штаммов MDR А. baumannii составили «красный» с биотипами 00062730 и 00062720, которые масс-спектрометрический пик, является основным в нашей клинике и представлен филогенетически близкими микроорганизмами. При оценке более мелких ветвей MSP дендрограммы, начиная с IV порядка, выделяется IX отдельных кластеров. Было решено, рассмотреть построенную MSP дендрограмму, в которую вошли масс-спектрометрические пики 51 штамма MDR А. baumannii с биотипами 00062730 и 00062720, методом главных компонентов (рисунок 33) и при построении так же получили IX кластеров, окрашенных в разные цвета. Рисунок 33. Анализ главных компонентов 194 В каждый кластер вошли следующие штаммы (таблица 78). Таблица 78. Штаммы, образующие кластеры Номер ветви I Штаммы, образующие кластер/цвет 20bio-1s *; 20bio20-4s; 20bio-34s; 20bio- ____________ 3s ** II 30bio-71-13 ____________ III 20bio-22; 20bio-74s; 20bio-76-13; ____________ 30bio-54s; 30bio-8 IV 30bio-47; 20bio-76s; 20bio-59s; ____________ 20bio-67-13; 20bio-46; 30bio-91s V 30bio-21; 20bio-13; 20bio-92s; 20bio-69-13; 30bio-35; 30bio-66-13 ____________ 30bio-94s VI 30bio-24; 30bio-31; 30bio-32; 30bio-93s VII 30bio-18; 30bio-16;30bio-45; 30bio-10; 30bio-4;30bio-56s; 30bio-58s; 30bio-40 ____________ ____________ 30bio-62s VIII 30bio-41; 20bio-72-13; 30bio-39 30bio-68-13; 20bio-43s; 20bio-75s ____________ 30bio-57s; 30bio-60s; 30bio-55s 30bio-6; 30bio-61s; 20bio-73s 30bio-53s IX 30bio-65-13 ___________ * s – санитарные анализы ** указаны номера анализов согласно принятым в лаборатории микробиологии РОНЦ Наличие IX кластеров, окрашенных в разные цвета, свидетельствует о не полной идентичности изучаемых штаммов. Однако они очень близки, поскольку ветви IV порядка MSP дендрограммы в финале образуют единую ветвь. 195 Для подтверждения визуализация масс-спектров составивших «красный» филогенетического 46 (90,2 %) родства, произведена штаммов MDR А. baumannii, масс-спектрометрический пик, в виде псевдогеля (рисунок 34). Рисунок 34. Визуализация масс-спектров MDR А. baumannii в виде псевдо геля 196 На рисунке видны участки, незначительно «выходящие» единого спектра. филогенетические Эти отличия. участки Однако образованы они за границу штаммами, имеющими близкородственны, поскольку «смещения» линии псевдо геля незначительные. На основании наших экспериментов, очевидно, 90,2 % штаммов MDR А.baumannii, циркулирующих в нашей клинике филогенетически близкие штаммы. И их передача от больного к больному осуществляется с помощью объектов больничной среды. 197 Глава 8. Эпидемиология MDR K.pneumoniae в клинике В клиниках всего мира периодически происходят вспышки инфекции, вызванные госпитальными микроорганизмами. Многие годы врачи боролись с инфекциями, вызванными P.aeruginosa [28, 103, 173, 163, 190, 199]. Синегнойные инфекции казались сложной, мало решаемой проблемой. И когда обозначились возможности решения этой проблемы, появился А. baumannii [36, 39, 45, 74, 76, 173, 188, 206]. И вновь врачи и ученые всего мира погрузились в сложную проблему изучения механизмов резистентности А. baumannii, выработку лечебной тактики и стратегии, налаживанию эпидемиологической политики клиник. Намечены пути решения проблемы: изучены механизмы резистентности, предложены возможности терапии и можно было бы вздохнуть с облегчением, но… появилась новая беда 185]. K.pneumoniae [53, 117, 162, 165, В нашей клинике, сентябрь 2013 года, зарегистрирована вспышка инфекции, вызванная OXA-48-продуцирующими K.pneumoniae. У 4 из 6 (66,6 %) больных с бактериемией, вызванной MDR штаммами K. pneumoniaе, в течение 2-4 суток был отмечен летальный исход. Причина смерти – сепсис. Летальность при инфекциях кровотока, вызванных OXA-48 продуцирующими штаммами K. pneumoniaе в РОНЦ составила 66,6 %, что соответствует международным данным [166]. Проведено эпидемиологическое расследование. 8.1. Определение и анализ биотипов MDR K.pneumoniae в соответствии с 8-значной экспертной системой обработки данных MicroScan и программным обеспечением системы WalkAway Проанализировано 532 штамма K.pneumoniae, выделенных от 278 больных в 2012 – 2013 гг. Штаммы были исследованы в соответствии с 8значной экспертной системой WalkAway. Среди 532 штаммов K.pneumoniae, выделенных больных, обнаружено 13 различных биотипов (таблица 79). у онкологических 198 Таблица 79. Биотипы штаммов K.pneumoniae, выделенные от больных Биотипы штаммов Виды биотипов K.pneumoniae (n = 532) 77744372 432 (81,2 %) 77744272 70 (13,2 %) 77704270 6 (1,1 %) 77744332 1 (0,2 %) 77744276 2 (0,4 %) 77744350 1 (0,2 %) 77744362 3 (0,6 %) 77744366 2 (0,4 %) 77744376 6 (1,1 %) 77744170 2 (0,4 %) 77744250 2 (0,4 %) 77744271 2 (0,4 %) 77744360 3 (5,6 %) 11 биотипов из 13 (84,6 %) K.pneumoniae были представлены «дикими» штаммами, имели чувствительность практически ко всем группам антибактериальных препаратов и встречались в клинике не более 1 – 6 раз. 2 биотипа из 11 (18,2 %) встречались многократно и были представлены MDR штаммами K.pneumoniae: 432 штамма из 532 (81,2 %) были представлены биотипом 77744372 и 70 из 532 (13,2 %) - биотипом 77744272. В сентябре 2013 года проанализировано 428 объектов больничной среды. Максимальное количество смывов выросло в ОРИТ – 35 из 50 (70,0 %). В 7 из 35 (20,0%) – рост K.pneumoniae. Произведена оценка биотипов, выделенных в смывах штаммов K.pneumoniae (таблица 80). 199 Таблица 80. Биотипы штаммов K.pneumoniae, выделенные в смывах с объектов больничной среды ОРИТ Биотипы штаммов Виды биотипов K.pneumoniae (n = 7) 77744372 6 (85,7 %) 77744272 1 (14,3 %) Среди 7 штаммов K.pneumoniae, выделенных с объектов больничной среды ОРИТ, обнаружено 2 биотипа: 6 штаммов из 7 (85,7 %) были представлены биотипом 77744372 и 1 из 7 (14,3 %) - биотипом 77744272. Все (100 %) штаммов были госпитальными и представлены MDR штаммами K.pneumoniae. Были оценены показатели чувствительности штаммов K.pneumoniae, представленных биотипами 77744372 и 77744272 (таблица 81). Таблица 81. Количество и чувствительность штаммов K.pneumoniae с биотипами 77744372 и 77744272 Биотипы/количество чувствительных штаммов Антибиотики MIC mcg/ml (n = 509) 77744372 77744272 (n = 438) (n = 71) Амикацин 428 (97,7%) 6(97,2%) <=16 Азтреонам 47 (10,7 %) 15(21,1) <=8 Цефтазидим 43 (9,8 %) 17 (23,9 %) <=1 Цефепим 43 (9,8 %) 17 (23,9 %) <=8 422 (96,3 %) 64 (90,1 %) <=4 Меропенем 12 (2,8 %) 6 (8,5 %) <=4 Ципрофлоксацин 3 (0,7 %) 2 (2,8 %) <=1 Тетрациклин 27 (6,2 %) 12 (16,9 %) <=4 Имипенем/циластатин 200 Как видно из таблицы, штаммы K.pneumoniae с биотипами 77744372 и 77744272 отличаются большей резистентностью к цефалоспоринам III, IV поколения, меропенему. Количество чувствительных штаммов в цефтазидиму и цефепиму было 60 из 508 (11,8 %), к меропенему – 18 из 508 (3,5 %). У 486 из 508 (95,6 %) штаммов сохранена чувствительность к имипенему/циластатину, у 497 из 508 (97,8 %) - к амикацину. 62 из 508 (12,2 %) штаммов были чувствительны к азтреонаму, 39 из 508 (7,7 %) – к тетрациклинам, 5 из 508 (0,9 %) – к ципрофлоксацину. 77744372 и 77744272 В целом, штаммы K.pneumoniae с биотипами идентичны по тестовому составу. Отличие биотипа 77744372 и 77744272 заключается в идентификационной реакции VP (VogesProskauer) – образование ацетилметилкарбинола, который обнаруживается образованием красного цвета после добавления 40 % -ого гидрокси калия и 5 % - ого альфа-нафтола. В случае определения биотипа штамма K.pneumoniae 77744372 - (VP +), при биотипе 77744272 – (VP -). Обнаружение штаммов K.pneumoniae , представленных биотипами 77744372 и 77744272 на предметах внутрибольничной среды и у пациентов с различными нозокомиальными инфекциями свидетельствует об их внутрибольничной природе. Передача и распространение штаммов происходит контактным путем. контактов с госпитализации Своевременна изоляция «зараженных» больных, запрет неинфицированными являются методами пациентами, сокращение сроков прерывания вспышки госпитальной инфекции, вызванной K.pneumoniae. 8.2. Дендрограммы MDR K.pneumoniae с биотипами 77744372 и 77744272 (прямой MALDI-масс-спектрометрический метод) С целью определения идентичность штаммов K. pneumoniaе, вызвавших вспышку внутрибольничной инфекции, штаммы MDR биотипами 77744372 и 77744272 K.pneumoniae с были изучены с использованием прямого MALDI-масс-спектрометрического метода (рисунок 35). 201 Рисунок 35. Сопоставление биотипов MDR K.pneumoniae 77744372 и 77744272 с коллекционными штаммами K.pneumoniae в системе MALDI-TOF BIOTYPER 202 Проведен кластерный анализ изолятов, который с высокой степенью вероятности отражает истинные филогенетические отношения изучаемых штаммов, на основе которого построена дендрограммма (MSP Dendrogram). Первым этапом был проведен совокупный анализ 36 MDR штаммов K. pneumoniaе, выделенных от больных ОРИТ и объектов больничной среды ОРИТ, среди которых 22 штамма с биотипом 77744372 (16 – от пациентов и 6 – с объектов больничной среды) и 14 штаммов с биотипом 77744272 (13 – от пациентов коллекционных масс-спектров Biotyper. и и 1 – с объектов больничной среды), и K.pneumoniae, заложенных в базе MALDI В результате, штаммы MDR K.pneumoniae с биотипами 77744372 77744272 образовали два отдельных масс-спектрометрических пика, объединяющихся в единую ветвь. Один из масс-спектрометрический пик был образован 1 –м штаммом MDR K.pneumoniae, выделенным с объекта больничной среды с биотипом 77744272. Все остальные выделенные от больных и объектов больничной среды, имели 35 штаммов, наибольшее филогенетическое родство и образовали второй масс-спектрометрический пик, который был наиболее близок с коллекционным масс-спектром - K.pneumoniae RV_BA_03_BLK. Для более подробного изучения филогенетического родства этих 35 штаммов было принято решение провести их отдельный совокупный анализ с построением дендрограммы. При оценке дендрограммы видно, что все 35 штаммов образовали единый масс-спектрометрический пик, отдельный от коллекционного масс-спектра K.pneumoniae RV_BA_03_BLK. Штаммы с биотипами 77744372 и 77744272 разложились в два отдельных масс-спектрометрических пика, которые имеют общий корень и, безусловно, являются идентичными (рисунок 36). близко родственными, но не 203 Рисунок 36. Сопоставление 35 штаммов MDR K.pneumoniae с биотипами 77744372 и 77744272 204 Масс--спектрометрический пик, образованный 35 штаммами отличен от всех коллекционных масс-спектров K.pneumoniae, заложенных в MALDI Biotyper 2,0 и, по-видимому, представляет собой филогенетически новую ветвь, подлежащую изучению и регистрации. Вторым этапом отдельно построена MSP дендрограмма 35 штаммов MDR K.pneumoniae с биотипами 77744372 и 77744272 . На представленной MSP дендограмме имеется три отдельных масс- спектрометрических пика, окрашенных в серый, голубой и коричневый цвета. В «серый » пик вошел 1 штамм, полученный в материале от больного . «Голубой » пик представлен коллекционными масс-спектрами, заложенными в систему MALDI Biotyper 2,0. В «коричневый» пик вошли все остальные изучаемые штаммы – 34 из 35 (97,1 %), которые образовали две ветви. Одна ветвь образована одним штаммом – 3Р-6218, полученном в материале от больного. Во вторую ветвь вошли все остальные 33 штамма: 7 из 33 (21,2 %) – штаммы, полученные с объектов больничной среды и 26 из 33 (78,8 % – штаммы, полученные из патологических материалов больных. В свою очередь, «коричневая» ветвь, образованная 33 штаммами делится на две подветви, одну из которых образуют 7 штаммов наиболее близких к коллекционным масс-спектрам K.pneumoniae RV_BA_03_BLK и K.pneumoniae 37595 PFM, вторую - 26 штаммов отличных от всех имеющихся в системе MALDI Biotyper 2,0 коллекционных масс-спектров. Из представленных данных можно сделать вывод: клон из 26 (74,3 %) штаммов MDR K.pneumoniae с биотипами 77744372 и 77744272, которые составили под ветвь «коричневого» масс-спектрометрического пика, является основным в нашей клинике и представлен филогенетически близкими микроорганизмами отличными от всех коллекционных масс-спектров. Таким образом, мы имеем дело с филогенетически новыми штаммами, подлежащими изучению и регистрации в системе MALDI Biotyper 2,0 (рисунок 37). 205 N/N анализов, S - санитарные Рисунок 37. Дендрограмма биотипов MDR K.pneumoniae 77744372 и 77744272, выделенных от больных и с предметов внутрибольничной среды (санитарные анализы) 206 Построенную MSP дендрограмму, в которую вошли спектрометрические пики 35 штаммов MDR K.pneumoniae 77744372 и 77744272, масс- с биотипами рассмотрели методом главных компонентов. При построении получили VIII отдельных кластеров, окрашенных в разные цвета и соответствующих количеству мелких ветвей (начиная с ветвей V порядка) MSP дендрограммы (рисунок 38). Рисунок 38. Анализ главных компонентов Был выполнен анали каждого кластера и определены штаммы, которые его составляли. Описание кластеров приведено в таблице (таблица 82). 207 Таблица 82. Штаммы, образующие кластеры Номер Штаммы, образующие кластер/цвет ветви I 3P-6245; 3P-6862-1; 3Рaс K.pneumoniae; ____________ 2P-4523; 2P-4545; 3P-6588; 2P-3223; 2P5034; 2Рaс K.pneumoniae; 3S-200-2; 3P6266; 3S-1539*; 3P-6450; 3P-6431; 2P4130-1; 3S-175; 3S-273; 3S-274** II 3P-66630-2; 3P-6373; 3P-6252; 2P-6228-1 ____________ III K.pneumoniae RV_BA_03_BLK; 3San ____________ K.pneumoniae; 3P-6727; 2P-4984; 2P-4551 IV 3S-272; 2P-3066-1; 2P-3010 ___________ V K.pneumoniae 37585; 2P-5205-1; ____________ 2P-4558; 3P-6677-1 VI K.pneumoniae 37924; ____________ K.pneumoniae 37595 VII 3P-6747-2 ____________ VIII 3P-6218 ____________ * s – санитарные анализы ** указаны номера анализов согласно принятым в лаборатории микробиологической дианостики и лчения в онкологии РОНЦ Таким образом, 35 из 36 (97,2 %) штаммов MDR циркулирующих в нашей клинике близкими штаммами. Их K.pneumoniae, являются госпитальными филогенетически распространение связано с недостаточным соблюдением санитарно-эпидемиологических мероприятий в клинике. Путь передачи инфекции – горизонтальный. K.pneumoniae - 26 из 35 (74,3 %) штаммов MDR филогенетически новые штаммы, отличные от всех коллекционных масс-спектров, заложенных в системе MALDI Biotyper 2,0, и 208 подлежат более детальному изучению с последующей регистрацией в системе MALDI Biotyper. 209 Глава 9. Обсуждение Наибольшую проблему в мире в настоящий момент представляют инфекции, вызванные грамотрицательными резистентными микроорганизмами 35, 39, 43, 53, 63, 72, 74, 82, 163, 172, 184, 185, 187, 190. В РОНЦ проблема инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями также наиболее актуальна. Выделяемость грамотрицательных микроорганизмов в нашей клинике, ежегодно превышает выделяемость грамположительных и составляет 49 – 56 % против 41 – 45 %, р ≤ 0,02 – 0,001. Достаточно длительное время наиболее пристальное внимание всей мировой медицинской общественности вызывали инфекции, вызванные Мультирезистентные, P.aeruginosa в вызывали устойчивыми том числе штаммами P.aeruginosa. карбапенем-резистентные, штаммы наибольшее беспокойство в связи с высокими показателями летальности и сложностями в подборе лечебных комбинаций [28, 103, 163, 199]. Однако, при оценке данных исследования MYSTIK (Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection) с 1999 года значительного нарастания резистетности P.aeruginosa в мире не отмечено [173]. В целом, показатели резистентности P.aeruginosa сохраняются на одном уровне. В РОНЦ в 2008 – 2011 годах достоверных изменений количества P. aeruginosa так же не отмечено (24,1 % и 24,9 %), а в 2012 году отмечена четкая достоверная тенденция к уменьшению частоты ее выделения –16,5 % р≤ 0,05. При анализе данных РОНЦ начиная с 2010 года можно отметить четкую тенденцию к восстановлению показателей чувствительности данного микроорганизма к основным антибактериальным препаратам, обладающим антисинегнойной активностью: к ципрофлоксацину с 2,4% до 81,6%, р ≤ 0,001; к азтреонаму - с 35,0 % до 73,5%, р ≤ 0,001; к пиперациллину/тазобактаму с 61,1% до 87,2 %, р ≤ 0,001; к цефтазидиму и цефипиму с 42,8% и 46,6 % до 78,1 % и 81,1 %, р ≤ 0,001; к имипенему/циластатину и меропенему с 46,6% и 50,0% до 72,9 % и 86,2 %, р ≤ 0,001. 210 Несколько лет назад, наиболее остро, обозначила себя другая проблема – инфекции, вызванные устойчивыми штаммами A. baumannii. В 2004 г по данным исследования MYSTIK [173] в 50 % случаев карбапенемрезистентные A. baumannii выделялись только на юге Африки, Севере Южной Америки и Турции, в США и Бразилии - 15-25 %, в странах Европы – менее 15 %. Однако, по данным ECDC, в 2007 году отмечен рост резистентности A.baumannii к амикацину, карбапенемам и колистину в большинстве Европейских странах [173. Устойчивость A.baumannii к карбапенемам колеблется от 33,3% до 100 %, в среднем 67,4 %. Выявлены штаммы резистентные к колистину: 2,3 % - 27,8 %. По данным исследования MYSTIK [173] с 1999 года отмечено значительное нарастание резистетности A.baumannii. В целом в мире 57,4 % - штаммов A.baumannii резистентны к меропенему, 47,9 % - к имипенему/циластатину, 62,8 % - к цефепиму, 68,1 % - к цефтазидиму, 69,1 % - к пиперациллину/тазобактаму. В РОНЦ за последние 5 лет частота выделения A.baumannii увеличилась в 2,2 раза: с 14,7% до 23,9 %, , р ≤ 0,001. В настоящий момент можно отметить достоверное снижение показателей чувствительности A. baumannii к большинству групп антибактериальных препаратов и рост резистентности: чувствительность к ампициллину/сульбактаму снизилась с 32,3 % до 3,2%, р ≤ 0,0001; к амициллину и нетилмицину с 38,6 % и 22,0 % до 4,9% и 4,9 %, р ≤ 0,0001; к пиперациллину/тазобактаму и тикарциллину/клавуланату с 13,4 % и 15,7 % до 1,0 % и 2,1 %, р ≤ 0,0001; к ципрофлоксацину с 13,4% до 2,1 %, р ≤ 0,001, к цефтазидиму и цефипиму с 11,0 % и 21,3 % до 9,2 % и 3,8%, р ≤ 0,0001. Чувствительность штаммов A.baumannii к карбапенемам, в настоящий момент, практически отсутствует. В 2008, 2009, 2010 и 2011 отмечалось постепенное снижение количества чувствительных к меропенему штаммов A. baumannii с 24,4 % до 17,9 %, а в 2012 было только 3 чувствительных штамма из 284 (3,8 %), р ≤ 0,001. Число штаммов чувствительных к имипенему/циластатину 2008 - 2010 годах снизилось с 22,0 % до 7,6 %, р ≤ 0,001. В 2011 и 2012 годах все штаммы A. baumannii были резистентны к имипенему/циластатину и только 3,8 % - чувствительны к меропенему. В настоящий момент в РОНЦ только 11,9 % 211 штаммов A. baumannii имеют чувствительность к 3-м и более классам антибактериальных препаратов и 59,6 % - XDR штаммы. Реальной проблемой, в течение последних нескольких лет, штаммы K. вырабатывающие pneumoniaе, являются металло-бета-лактамазы (карбапенемазы). Карбапенемаз-продуцирующие штаммы (КРС) K. pneumoniaе устойчивы почти ко всем известным на сегодняшний день антибиотикам и при инфекциях кровотока в 40 -61 % случаев приводят к смерти пациента [102, 163. В США в 2009-2010 годы 13% инфекций кровотока были вызваны КРС K. [117]. В странах Европы и Америки регистрируются отдельные pneumoniaе вспышки инфекций, вызванных КРС K. pneumoniaе [164, 185]. По данным ECDC 68,2 % карбапенем-резистентных K. pneumoniaе выделяются в Греции, 26,2 % в Италии, 15,7 % - на Кипре 42 . В 2012 г в РОНЦ 24,1 % карбапенемрезистентных K. рneumoniaе, а в 2013 – 36,0 %. В сентябре 2013 года зарегистрирована вспышка инфекции, вызванная OXA-48-продуцирующими K.pneumoniae. Штаммы K.pneumoniae имели биотипы 77744372 и 77744272 и отличались высокими показателями устойчивости: количество чувствительных штаммов в цефтазидиму и цефепиму было 60 из 508 (11,8 %), к меропенему – 18 из 508 (3,5 %). При этом у 486 из 508 (95,6 %) штаммов сохранена чувствительность к имипенему/циластатину, у 497 из 508 (97,8 %) - к амикацину. У 4 из 6 (66,6 %) больных с бактериемией, вызванной MDR штаммами K. pneumoniaе, в течение 2-4 суток был отмечен летальный исход. Причина смерти – сепсис. Таким образом, летальность при инфекциях кровотока, вызванных OXA48 продуцирующими штаммами K. pneumoniaе в РОНЦ составила 66,6 %, что было равнозначно таковой, полученной в США [164]. При расследовании вспышек инфекции и циркулирующих в клиниках штаммов определения идентичности используют ПЦР-диагностику с определением генотипов микроорганизмов, а также проводят кластерный анализ изолятов при помощи системы MALDI-TOF BIOTYPER, степенью вероятности отражает истинные который с высокой филогенетические отношения изучаемых штаммов 16, 62 . На основе кластерного анализа строится MSP 212 Dendrogram, которая наглядно отображает филогенетически близкие ветви 62. В РОНЦ с использованием 8-значной экспертной системы обработки и MicroScan данных программного обеспечения системы WalkAway определяют восьмизначный биотип микроорганизма. Штаммы с одинаковыми биотипами являются госпитальными филогенетически близкими штаммами. Также при помощи системы MALDI-TOF BIOTYPER проводят кластерный анализ изолятов с построением MSP Dendrogram. Определение биотипа микроорганизма и кластерный анализ изолятов позволяют выявить филогенетически близкие штаммы и оценить степень их распространения в клинике. Для проведения профилактики ФН у онкогематологических больных наиболее часто используют препараты группы фторхинолонов [7, 90]. Анализ 95 рандомизированных исследований и 9283 эпизодов нейтропении у онкогематологических пациентов показал, что использование фторхинолонов во время афебрильного периода нейтропении достоверно снижает риск развития инфекционных осложнений и уменьшает атрибутивную летальность [90]. Согласно рекомендациям IDSA (Infectious Diseases Society of America) [41], The Sanford Guide to Antimicrobial антибиотикопрофилактики therapy для [96] проведения фебрильной нейтропении из препаратов группы фторхинолонов показаны ципрофлоксацин и левофлоксацин. Ципрофлоксацин и левофлоксацин обладают наибольшей активностью в отношении грамотрицательных микроорганизмов, что наиболее актуально для отделений онкогематологии, в которых преобладает грамотрицательная флора, но не актуально для онкогематологических больных РОНЦ. Несмотря на значимость инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями, у онкогематологических больных в РОНЦ превалирующей. грамположительная Выделяемость флора, их по-прежнему, патологических является материалов грамположительных микроорганизмов в 1,5 раза выше, чем грамотрицательных. В нашем исследовании, наряду с ципрофлоксацином и левофлоксацином, был использован моксифлоксацин, обладающий наибольшей активностью в отношении грамположительных микроорганизмов [96, 120]. В группах высокого 213 риска развития инфекции при использовании ципрофлоксацина в 100 % случаях проведение профилактики фебрильной нейтропении было неуспешным и всем пациентам требовалось проведение лечебных режимов антибактериальной терапии. При использовании моксифлоксацина и левофлоксацина в 63,4% и 69,7 % случаев применялись лечебные режимы, в 30,3 – 36,6 % случаев профилактика была эффективна и применение лечебных режимов антибактериальной терапии не требовалось (р < 0,001). Пристально обращали внимание на развитие побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, в частности, развитие диареи. В работах V.Kern в 4 % случаев после применения моксифлоксацина отмечалось развитие псевдомембранозного колита. Возможно, такая ситуация была связана с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией в клинике [120]. В нашем исследовании, в группе моксифлоксацина, у 2 пациентов (3,1%) и, в группе левофлоксацина, у 1 (2,4 %) пациента была отмечена диарея, однако, данных за псевдомембранозный колит получено не было. Таким образом, моксифлоксацин и левофлоксацин более эффективные препараты, по сравнению с ципрофлоксацином, для профилактики фебрильной нейтропении в группах онкогематологических больных высокого риска развития инфекционных осложнений. На сегодняшний день, в мире, нет единых подходов к лечению инфекций, вызванных устойчивыми (MDR и XDR) грамотрицательными микроорганизмами 46, 86, 129, 144, 188, 197. Отсутствует единое мнение относительно выбора препаратов в схемах терапии. Существует ряд исследований, в которых была использована монотерапия различными препаратами 25, 84, 126, 147, в других исследованиях – комбинированные режимы терапии 57, 84, 12, 129, 205. В большинстве исследований комбинированные режимы терапии были более эффективными по сравнению с режимами монотерапии. В нашей работе проанализировано 411 случаев различных инфекций, вызванных XDR щтаммами A.baumannii. Больные получали лечение различными антибактериальными препаратами как в монорежиме, так и в комбинациях. Полимиксин Е не включался в схемы терапии, так как перпарат недоступен в 214 нашей стране. Было сформировано четыре группы пациентов, получавших терапию препаратами в монорежиме и три группы больных, получавших комбинированные режимы терапии. Комбинированные режимы терапии были эффективнее режимов монотерапии. Количество полных эффектов было 88 % против 39 % (p<0,001). Наиболее худший результат был получен при применении цефоперазона/сульбактама: у 88,2% больных клинического эффекта не наблюдалось. Изначально выбор препарата был сделан на основании того, что входящий в состав антибиотика сульбактам обладает потенциальной активностью в отношении некоторых XDR штаммов A.baumannii. Сульбактам обладает способностью ингибировать бета-лактамазы и воздействовать на пенициллинсвязывающие белки 2. Тазобактам и клавулановая кислота менее активны в отношении XDR штаммов A.baumannii, чем сульбактам, и их клиническая эффективность не доказана. сообщений об Активность сульбактама успешном лечении тяжелых подтверждена рядом инфекций, вызванных XDR штаммами A.baumannii. По данным W-C Ko с соавторами лучший эффект был показан при комбинации сульбактама и меропенема по сравнению с каждым из препаратов в отдельности, как in vitro так и in vivo [122]. N-Y Lee с соавторами получили хороший клинический эффект от комбинации карбапенемов и сульбактама при инфекциях, вызванных сульбактам-резистентными и карбапенем- резистентными штаммами A.baumannii [129]. Однако в большинстве стран мира сульбактам отсутствует как отдельный препарат. Это привело к поиску других сочетаний антибактериальных препаратов, включению в комбинированные режимы сульбактам-содержащих антибиотиков, повышению суточных доз этих препаратов значительно превышающих стандартные. Суточная максимально доза цефоперазон/сульбактама соответствовала допустимой 8г/сут. Нами было принято такое решение, поскольку в литературе нет данных о безопасности превышения суточной дозы цефоперазон/сульбактама. Кроме того полностью нельзя было исключить возможность развития токсических эффектов со стороны цефоперазона. Были получены крайне неудовлетворительные клинические результаты лечения 215 инфекции, что вероятнее всего было связано с низкой суточной дозой сульбактама. При ампициллин/сульбактама превышающие разработке режимов с использованием были использованы суточные дозы, значительно стандартные. Значительное повышение суточной дозы сульбактама более 4г/сутки в этой комбинации стало возможным вследствие того, что ампициллин в целом является малотоксичным антибиотиком. Доза ампициллина 12-16г/сутки (200мг/кг) рекомендована для лечения ряда инфекций [48, 59, 133]. Кроме того, безопасность и клиническая эффективность высоких доз ампициллина/сульбактама была показана в ряде где в отношении инфекций, вызванных международных исследований, MDR A.baumannii штаммами использовались высокие дозы ампициллин/сульбактама - 18 – 27 г [48, 59, 133. В одном из таких исследований, при лечении инфекций, вызванных XDR щтаммами A.baumannii клиническая эффективность (общая 66,7%) и бактериологический эффект (77,8%), которые были оценены на 8-10 сутки терапии, а так же смертность - 48,1% (оценка через 30 суток) - в обеих группах были одинаковы. Серьезных побочных эффектов зарегистрировано не было, что дало авторам основание рекомендовать ампициллин/сульбактам в монорежиме и считать дозу 27 г/сутки достаточной и возможной для применения [48]. Другими авторами, проанализировавшими лечение 94 больных с инфекциями кровотока, вызванными XDR и чувствительными к ампициллин/сульбактаму штаммами A.baumannii, было показано, что ампициллин/сульбактам достоверно уменьшает риск летального исхода [140]. Levin с соавт. сообщили об успешном опыте лечения 40 больных с различными инфекционными осложнениями в отделении реанимации. Ампициллин/сульбактам применяли в дозах 9-18г/сутки. Побочных эффектов отмечено не было. Полная клиническая эффективность была получена в 67,5% случаев, а клиническое улучшение - в 17,5%. Смертность отмечена у 15% больных. Это пациенты с септическими осложнениями, нейроинфекциями и тяжелыми пневмониями [133]. В нашей клинике мы использовали высокие дозы ампициллина/сульбактама – 24 г/сут комбинированного препарата и получили полный клинический эффект в 66,6% случаев, в 33,3% был получен частичный 216 эффект. Это позволило считать данный режим монотерапии одним из наиболее перспективных для лечения инфекций, вызванных XDR A.baumannii. Предварительные данные в отношении нового препарата из группы глицилциклинов - тигециклина казались многообещающими [141]. Широкий спектр антимикробной активности препарата, включая его активность в отношении A.baumannii, позволил применять его в режиме монотерапии. Однако лечение тигециклином в монорежиме оказалось недостаточно эффективным. Полный эффект отмечен менее, чем в трети случаев, что не позволяет рекомендовать этот препарат для лечения инфекций, вызванных MDR A.baumannii, в режиме монотерапи. Это подтверждается недавним сообщением FDA об увеличении риска летального исхода, связанного с применением тигециклина [83], в сравнении с другими антибактериальными препаратами, что подтверждено в совокупном анализе результатов лечения серьезных инфекций, вызванных различными микроорганизмами. Причина более высокой смертности при использовании тигециклина было прогрессирование инфекции вследствие недостаточной антибактериальной активности препарата. Особенно в случаях нозокомиальной и вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) и диабетической стопы, при которых использование данного препарата не одобрено. Так, при нозокомиальной пневмонии число умерших больных при применении тигециклина составило 14,1% (66/467) против 12,2% (57/467) при использовании препаратов сравнения, а при ВАП - 19,1% (25/131) против 12,3%(15/122) и диабетической стопе- 1,3% (7/553) против 0,6% (3/508), соответственно. Увеличение числа смертельных исходов при применении тигециклина отмечено также и при осложненной интраабдоминальной инфекции (3%- 42/1382 больных против 2,2% - 31/1393 больных), а так же при лечении инфекций кожи и мягких тканей, хотя лечение этих инфекций тигециклином не было одобрено FDA и Минздравом РФ. При лечении тигециклином резистентных к антибиотикам инфекций количество смертных случаев составило 8,6% (11/128) против 4,7% (2/43) при использовании препаратов сравнения. Недостаточный лечебный эффект тигециклина и более высокое количество 217 смертельных исходов могло быть связано с бактериостатическим действием препарата (за исключением Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Legionella pneumophila). Таким образом, при лечении тяжелых бактериальных инфекций FDA настоятельно рекомендует использовать не тигециклин, а альтернативные антибактериальные препараты. Полимиксины (в том числе полимиксин Е), к сожалению, в настоящее время, в нашей стране не доступны. Анализ литературных данных не дает однозначного ответа о перспективе использования этих препаратов в режиме монотерапии. Betrosian с соавт. (2008) представили данные по лечению 28 больных вентиляторассоциированными пневмониями, вызванными MDR A.baumannii. Применение колистина (9 млн Ед/сут) и ампициллина/сульбактама (27г/сут) в двух группах больных не показало достоверной разницы ни в клинической эффективности (60,0% и 61,5% - полный эффект, 13,3% и 15,3%- улучшение, и в 26,6% и 23,2% отсутствие эффекта), ни в бактериологическом эффекте (61,5% в обеих группах) p>0,05. Побочные эффекты встречались в 39,6% в группе колистина (включая нефтороксичность) и в 33% в группе ампициллина/сульбактама. Авторы рекомендуют оба режима для лечения этих инфекций [48]. Отсутствие полимиксинов в нашей стране не дает возможности рекомендовать их для лечения нозокомиальных инфекций как в режиме монотерапии, так и в комбинации с другими антибиотиками. Кроме того, использование полимиксинов ограничено серьезными побочными эффектами, такими как нефротоксичность (27-58%), включая некроз почки, нейротоксичность и нейромускулярная блокада. Карбапенемы, включая имипенем/циластатин и меропенем, в нашем исследовании были назначены в монорежиме 54 больным. Полный клинический эффект были зарегистрирован в 22% случаев, частичный эффект - у 44% и отсутствие эффекта у 33% больных. Полученные данные не позволяют рекомендовать использование карбапенемов в монорежиме для лечения инфекций, вызванных A.baumannii. Таким образом, только монорежим высоких доз ампициллина/сульбактама позволил достичь удовлетворительных результатов 218 (66%- полный и 33% - частичный клинический эффекты). Это привело к поиску комбинированных режимов с целью повышения результатов терапии. При использовании комбинированных режимов терапии (карбапенемы в комбинации с цефоперазон/сульбактамом и нетилмицином или тигециклином или ампициллином/сульбактамом клиническая эффективность была достигнута во всех случаях. Полный эффект составил 82,1%, 90,9% и 92,3%, а частичный эффект - 17,8%, 9,1% и 7,7% соответственно. Эффективность комбинированных режимов превышала цефоперазон/сульбактамом карбапенемов с эффективность и монотерапии тигециклином. ампициллин/сульбактамом карбапенемами, Эффективность была выше комбинации таковой при использовании монотерапии ампициллин/сульбактама. Применение тигециклина даже в комбинациях, несмотря на полученный эффект, не может быть рекомендовано с учетом данных FDA. Таким образом, мониторинг бактериальных инфекций с использованием современных автоматизированных микробиологических систем, разработка на этой основе лечебных и профилактических стратегий применения антибактериальных препаратов в клинике с учетом их клинической и финансовой эффективности могут позволить контролировать развитие и распространение резистентных штаммов микроорганизмов, вызывающих НИ. 219 Заключение Выводы 1. За исследуемый промежуток времени, 2008 – 2012 гг, количество грамотрицательных микроорганизмов было достоверно выше по сравнению с грамположительными и составляло53,8 % против 41,9 %, р ≤ 0,02 2. Отмечено достоверное снижение количества штаммов MRSA с 20,9 % до 10,7%, р ≤ 0,01. В 1,4 раза (с 18,4 % до 14,8 %) уменьшилось количество E. faecalis, достоверно уменьшилось количество E. faecium 19,6 % до с 12,4 %, р ≤ 0,05. Количество VRE E. faecalis и E. faecium уменьшилось с 2,8-5,2% до 1,5 % и с 9,6 % до 5,4 %, соответственно. 3. Количество A. baumannii возросло в 2,2 раза с 14,7% до 23,9 %,р ≤ 0,001. Отмечен рост количества XDR штаммов A. baumannii с 29,0 % до 59,6 %,р ≤ 0,001. Количество K. pneumoniae возросло с 13,3 % - 22,9 %,р ≤ 0,001. В 2010 г появились штаммы K. pneumonia (8,6 %), вырабатывающие карбапенемазы, количество которых достоверно возросло к 2012 г - 24,7 %,р ≤ 0,001. Начиная с 2011 г P. aeruginosa утратила свою лидирующую позицию среди грамотрицательных микроорганизмов и ее количество уменьшилось 22,9 % до 16,5 %, р≤ 0,05, а количество XDR штаммов P. aeruginosa снизилось с 32,3% до 9,7%, р ≤ 0,001. 4. Выявлена четкая зависимость между использованием в клинике определенных групп антибактериальных препаратов и ростом резистентности. Уменьшение использования ванкомицина и линезолида в клинике (с 38,7 до 22,6%) и увеличение использования защищенных пенициллинов (с 35,1 до 76,2%) привело к уменьшению количества MRSA и VRE. Увеличение использования в клинике сульбактам-содержащих препаратов с 15,7 до 40,5% и карбапенемов 18,2 до 27,6% (р ≤ 0,001), способствовало селекции резистентности штаммов A. baumannii и, как следствие, появлению XDR, PDR штаммов A. baumannii и карбапенемаз- 220 продуцирующих штаммов K. pneumoniaе. Расчет прогнозируемого уровня резистентности по запатентованной формуле [20] не целесообразен, поскольку получены значительные колебания прогнозируемого и расчетного уровней резистентности от от + 5,0 до – 4,2 %, что не позволяет использовать предложенную формулу на практике. 5. Моксифлоксацин и левофлоксацин более эффективные препараты, по сравнению с ципрофлоксацином, для профилактики ФН в группах онкогематологических больных высокого риска. При использовании ципрофлоксацина в 100 % случаях профилактика была неуспешна и всем больным требовалось проведение лечебных режимов антибактериальной терапии. При применении моксифлоксацина и левофлоксацина в 63,4% и 69,7 % случаев применялись лечебные режимы, в 30,3 – 36,6 % случаев профилактика была эффективна и применение лечебных режимов антибактериальной терапии не требовалось (р < 0,001). 6. У больных с инфекциями, вызванными P.aeruginosa XDR штаммами использование длительных инфузий карбапенемов в максимальных дозах в сочетании с азтреонамом и амикацином наиболее предпочтительно, уменьшилась в 1,5 раза общая длительность госпитализации, в 1,2 раза меньше длительность лечения инфекции, достоверно больше пациентов имеющих ПЭ -66,7%, по сравнению со стандартными режимами терапии – 16,7 %, р ≤ 0,002. 7. При лечении инфекций, вызванных наиболее эффективны (ПЭ) XDR A.baumannii комбинированные режимы терапии, по сравнению с режимами монотерапии: 88 % против 39 % (p<0,001). Среди комбинированных режимов эффективности были наиболее оптимальными с точки зрения режимы КБЦСН (меропенем 3г/сутки либо имипенем/циластатин 2г/сутки + цефоперазон/сульбактам 8г/сутки + нетромицин 6 мг/кг/сутки) и КБАС (ампициллин/сульбактам 24 г/сутки + меропенем 3г/сутки или имипенем/циластатин 2г/сутки), включающие 221 имипенем/циластатин. Данные режимы могут быть рекомендованы для лечения инфекций, вызванных (XDR) Acinetobacter baumannii. 8. При помощи экспертной системы обработки данных MicroScan и программного обеспечения системы WаlkАway, определены биотипы штаммов MDR А.baumannii и K.pneumoniae. Штаммы с биотипами 00062730 и 00062720 (MDR А.baumannii) и 77744372 и 77744272 (MDR обнаружены на предметах внутрибольничной среды и у K.pneumoniae) пациентов с различными нозокомиальными инфекциями, что свидетельствует об их внутрибольничной природе и требует более внимательного отношения к санитарно-гигиеническим мероприятиям. 9. При изучении штаммов MDR А.baumannii и K.pneumoniae с биотипами 00062730, 00062720 и 77744372, 77744272 с использованием прямого MALDI-масс-спектрометрического 90,2 %-97,2 % циркулирующих штаммов в нашей метода было показано, что А.baumannii MDR клинике, являются и K.pneumoniae, госпитальными филогенетически близкими штаммами. Практические рекомендации 1. Анализ выделяемости микроорганизмов, таксономической структуры каждой конкретной клиники необходим для грамотного планирования профилактической и лечебной тактики ведения пациентов 2. Необходимо проведение анализа применяемых в клинике групп антибактериальных препаратов с целью прогнозирования развития резистентности и планирования мероприятий по ее предотвращению 3. Необходима организация грамотного прерывания путей передачи инфекции и строгое соблюдение правил асептики и антисептики, что является действенным методом профилактики внутрибольничных инфекций 222 4. Целесообразно использование экспертной системы обработки данных MicroScan и програмного обеспечения системы WаlkАway с целью определения биотипов микроорганизмов циркулирующих в клинике, а так же определение их филогенетического родства при помощи прямого MALDI-масс-спектрометрического метода 5. группах Проведение антибиотикопрофилактики у больных с ФН в больных высокого риска Моксифлоксацин и левофлоксацин развития инфекции оправдано. более эффективные препараты, по сравнению с ципрофлоксацином , для профилактики ФН в группах онкогематологических больных высокого риска 6. У больных с инфекциями, вызванными P.aeruginosa использование длительных инфузий штаммами XDR карбапенемов в максимальных дозах в сочетании с азтреонамом и амикацином наиболее предпочтительно. Включение в схему терапии имипенема/циластатина наиболее финансово выгодно 7. При лечении инфекций, вызванных XDR A.baumannii наиболее эффективны комбинированные режимы терапии, по сравнению с режимами монотерапии. Среди комбинированных режимов наиболее оптимальными с точки зрения эффективности режимы КБЦСН (меропенем 3г/сутки либо имипенем/циластатин 2г/сутки + цефоперазон/сульбактам 8г/сутки + нетромицин 6 мг/кг/сутки) и КБАС (ампициллин/сульбактам 24 г/сутки + меропенем 3г/сутки или включающие имипенем/циластатин 2г/сутки), имипенем/циластатин. имипенема/циластатина наиболее Включение выгодно с в схему точки зрения стоимость/эффективность Перспективы дальнейшей разработки темы 1. Разработка стратегий и внедрение в клиническую практику путей прерывания НИ 223 2. Детальное изучение филогенетического родства всех микроорганизмов, циркулирующих в клинике, при помощи прямого MALDI-масс-спектрометрического метода и ПЦР – детекции 3. Изучение механизмов резистентности бактерий и дальнейшая разработка схем терапии инфекций, вызванных МDR и XDR штаммами микроорганизмов 224 Список сокращений и условных обозначений АС – ампициллин/сульбактам БЭ – без эффекта БЭН – белково-энергетическая недостаточность ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИБС – ишемическая болезнь сердца ИВЛ – искусственная вентиляция легких КБ – карбапенемы КБАС - карбапенем + ампициллин/сульбактам КБЦСН - карбапенем + цефоперазон/сульбактам+ нетилмицин НИ – нозокомиальная инфекция ОД – отделяемое по дренажам ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз ОМЛ - острый миелобластный лейкоз ОНДН – отделяемое нижних дыхательных путей (мокрота , БАЛ) ОР – раневое отделяемое ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром ПЭ – полный эффект ТИГ – тигециклин ФН – фебрильная нейтропения ФК/ФД параметры - фармакокинетические/фармакодинамические ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХПН – хроническая почечная недостаточность ЦС – цефоперазон/сульбактам ЧЭ – частичный эффект AGAL – 4-Метиламбелиферил-альфа- D -галактопиранозид AGL – 4-Метиламбелиферил-альфа- D -глюкопиранозид ALAR - 4-Метиламбелиферил-альфа- L -арабинопиранозид 225 BGAL - 4-Метиламбелиферил-альфа- галактопиранозид BGL - 4-Метиламбелиферил-альфа-глюкопиранозид BGLR – D-глюкоранид DCB – основа декарбоксилазы DGA – D – глюконовая кислота FRU - фруктоза GAL - галактоза GGA – N-Глютарил-Глицил-аргинин 7-Амидо-4-Метилкумарин GGLT – y-Lглютаминовая кислота-АМС GLPR – Глицил-L-Пролин-АМС GLU - глюкоза GLYC – глицерин КРС K. pneumoniaе - карбапенемаз-продуцирующие K. pneumoniaе LAC - лактоза LYS - лизин MDR – мультирезистентные (multi-drug-resistant) MR-CNS - метициллин-резистентные стафилококки ORN - орнитин XDR - высокорезистентные (extremely- or extensively-drug-resistant ) 226 Список литературы 1. Багирова, Н.С. Микробиологическая диагностика и рациональные подходы к терапии сепсиса у онкогематологических больных: автореф. дис... д"ра мед. наук: 14.00.14/ . Н.С. Багирова – Москва, 2003. – 54 с. 2. Белобородов, нозокомиальных В.Б. Выбор антибактериальной терапии при инфекциях, вызванных продуцентами бета-лактамаз расширенного спектра/ В.Б. Белобородов // Клиническая фармакология и терапия.— 2001.— № 2.—С .- 43—46. 3. Белоусов, Ю.Б. Клиническая фармакокинетика. Практика дозирования лекарств/ Ю.Б. Белоусов, К.Г. Гуревич. - М.: Литтерра, 2005. – 288 с. 4. Белоцерковский, Б.З. Краснов Проблемные госпитальные микроорганизмы. Acinetobacter spp – возбудитель или свидетель?/ Б.З. Белоцерковский, Е.Б. Гельфанд, Т.В. Попов, В.Г. Краснов// Инфекции в хирургии. - 2008. - № 1 (6). - С. - 18 – 24. 5. Гончаров, Е.А. Эпидемиологические особенности гнойно- септических инфекций, вызванных Acinetobacter baumannii в ожоговом и реанимационном отделении: автореф. дис… канд. мед. наук: 14.00.30/ Е.А. Гончаров. – Санкт-Петербург, 2005. – С. – 151. 6. Григорьевская, З.В. осложнений, вызванных Особенности течения инфекционных панрезистентными Acinetobacter baumanii у онкологических больных/ З.В. Григорьевская, Н.В. Дмитриева, И.Н. Петухова, С.А. Дьякова// Сибирский Онкологический Журнал. – 2011. - № 6 (48). – С. - 14-18. 7. Давыдов, М.И. Инфекции в онкологии / М.И. Давыдов, Н.В. Дмитриева. – М.: Практическая медицина, 2009. – 472 с. 227 8. Дмитриева Н.В. Фебрильная нейтропения у Онкологических больных/ Н.В. Дмитриева// Русский медицинский журнал. – 2003. - № 12 (11). – С. – 734 – 736. 9. Дмитриева, нозокомиальных Н.В. Ванкомицин инфекциях, вызванных и Линезолид при метициллинрезистентными стафилококками/ Н.В. Дмитриева, И.Н. Петухова, З.В. Григорьевская // Врач. - 2012. - №2. - С. 39-43. 10. Дмитриева, Н.В. Разработка стратегических подходов терапии инфекций, вызванных мультирезистентными Acinetobacter baumanii/ Н.В. Дмитриева Н.В., З.В. Григорьевская, С.А. Дьякова, И.А. Ключникова, И.Н. Петухова //Сибирский Онкологический Журнал. - 2012. - № 4 (52). – С. 11-19. 11. Дмитриева, Н.В. «Антимикробные Формуляр РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН препараты и стандарты лечения инфекционных осложнений у онкологических больных/ Н.В. Дмитриева, Н.С. Багирова, З.В. Григорьевская, С.А. Дьякова, И.Н. Петухова, И.А. Рябова. –М.: Практическая медицина. – 2011. - 270 с. 12. Дмитриева, Н.В. Инфекционные осложнения в Онкологической клинике/ Н.В. Дмитриева, И.Н. Петухова, А.З.Смолянская// Практическая Онкология. – 2001. - № 1 (5). – С. - 18 – 20. 13. Дронова О.М. Внутрибольничные инфекции в онкологической клинике: автореф. дис... д"ра мед. наук: / О.М. Дронова. – Москва, 1991. – 45 с. 14. Зубков, М.Н. Неферментирующие бактерии: Acinetobacter spp : таксономия и классификация, характеристика, антибиотикорезистентность/ М.Н. Зубков // Инфекции и антимикробная терапия. – 2003. - № 5 (2). – С. – 55 – 59. 15. Зубков, М.Н. Оптимизация режимов дозирования бета- лактамных антибиотиков при тяжелых инфекциях/ М.Н. Зубков // Инфекции антимикробная терапия. – 2007. - № 1. – С. – 28 – 34. 228 16. Ильина, Е.Н. Создание интегрированной геномно-протеонной системы для типирования и изучения патогенов бактериальной и вирусной природы: автореф. дис... д"ра мед. наук: 03.00.04/ Е.Н. Ильина . – Москва, 2009. – 264 с. 17. Коротяев, А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология/ А. Коротяев, С. Бабичев. – С-Пб.: СпецЛит, 2012. – 760 с. 18. Кукес, В.Г. Клиническая фармакология/ В.Г. Кукес. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2006. – 938 с. 19. Лоуренс, Д.Р. Клиническая фармакология/ Д.Р. Лоуренс, П.Н. Беннет, М.Д. Браун. – М.: Медицина, 2002. – 680 с. 20. Пат. RU 2325646 РФ. Способ прогнозирования антибиотикорезистентности возбудителей нозокомиальных инфекций / В.В. Рафальский, А.С. Андреева (Российская Федерация). - № 2002144773(048887) ; Заявлено 12.12.06; Опубл. 27.05.08. 21. Петухова, И.Н. Сравнительная in vitro активность тигециклина против энтерококков и золотистого стафилококка, изолированных от онкологических больных/ И.Н. Петухова, Н.В. Дмитриева, Н.С. Багирова, З.В. Григорьевская // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2011. - № 13 (2). – С. – 27. 22. к Петухова, И.Н. Динамика устойчивости Pseudomonas aeruginosa цефтазидиму в онкологическом стационаре./ И.Н. Петухова, Н.В.Дмитриева, А.З. Смолянская // Инфекции и антимикробнаятерапия.2002.- N 4 (04).- С. 12-23. 23. Рубцова, М.Ю. Мультипараметрическое определение генов и точечных мутаций в них для идентификации бета-лактамаз/ М.Ю. Рубцова, М.М. Уляшова, Т.Т. Бахман, Р. Д. Шмид, А. М. Егоров, А. В. Рулина // Успехи биологической химиии. - 2010. - Т.- 50. - С. - 343 – 348. 24. Руднов, В.А. Современное клиническое значение синегнойной инфекции и возможности ее терапии у пациентов отделения реанимации/ 229 В.А. Руднов // Инфекции и антимикробная терапия. — 2002. — № 6. — С. 170 —172. 25. Руднов, В.А. Инфекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии, вызванные P.aeruginosa и Acinetobacter spp/ В.А. Руднов, А.С. Зубарев // Consilium medicum. - 2008. - № 1. – С. 37 – 44. 26. Сидоренко, С.В. Клиническое значение Pseudomonas aeruginisa/ С.В. Сидоренко// Клиническая фармакология и терапия. - 2003. - №2. - С.- 17. 27. Сидоренко, С.В. Молекулярные основы резистентности к антибиотикам/ С.В. Сидоренко, В.И.Тишков // Успехи биологической химии. – 2004. - № 44. – С.- 263-306. 28. отделениях Cидоренко, С.В. Этиология тяжелых госпитальных инфекций в реанимации и антибиотикорезистентность среди их возбудителей/ С.В. Cидоренко, С.П. Резван, Л.В. Еремина, С. В. Поликарпова, В. И. Карбак, Е. Д. Меньшикова, В. И.Тишков, Е. А. Черкашин, В. Б. Белобородов // Антибиотики и химиотерапия. - 2005. - № 2-3 (50). - С. - 33-41. 29. Страчунский, Л.С. Антибиотикопрофилактика в хирургии: взгляд клинического фармаколога/ Л.С. Страчунский, Р.С. Козлов // Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии. – М.: Универсум Паблишинг, 1997. – С.12-25. 30. Черний, антибактериальной В.И. терапии/ В.И. Фармакодинамические Черний, А.Н. аспекты Колесников, И.В. Кузнецова// Новости медицины и Фармации. Антимикробная терапия. 2009. – 6 июня. - № 271. 31. Шевола, Д. Антибиотикопрофилактика в медицинской практике/ Д. Шевола, Н.В. Дмитриева. - М.: Лев Толстой, 1999. – С. 128. 32. Яковлев, В.П. Антимикробная химиотерапия / В.П. Яковлев, С.В. Яковлева. – М.: Центр по биотехнологии, медицине и фармации, 2002. – 263 с. 230 33. Яковлев, С.В. Оптимизация эмпирической антибактериальной терапии жизнеугрожающих госпитальных инфекций/ С.В. Яковлев // Consilium medicum. – 2002. - Экстра-выпуск. - С. - 14 – 17. 34. Яковлев, С.В. Меропенем- Новый бета-лактамный карбапенемовый антибиотик для лечения тяжелых госпитальных инфекций/ С.В. Яковлев, В.П. Яковлев // Вестник Интенсивной терапии «Меропенем». – 1997. – С.- 1-9. 35. Яковлев, С.В. Время переоценки места карбапенемов при нозокомиальных инфекциях/ С.В. Яковлев // Русский медицинский журнал. – 2006. - № 7 (14). - С. - 18 – 23. 36. Abbo, A. Multidrug-Resistant Acinetobacter baumannii/ A. Abbo, S. Navon-Venezia, O. Hammer-Muntz, T. Krichali, Y. Siegman-Igra// Emerging infectious diseases. - – 2005. - № 411 (1). - P. – 22 – 29. 37. Abbott, I. Carbapenem Resistance in Acinetobacter baumannii/ I. Abbott, G. M. Cerqueira, S. Bhuiyan// Expert Review of Anti-infective Therapy. – 2013. - № 11(4). – P. - 395-409. 38. Adams, M. D. Resistance to Colistin in Acinetobacter baumannii Associated with Mutations in the PmrAB Two-Component System/ M. D. Adams, G.C. Nickel, S. Bajaksouzian, H. Lavender, A.R. Murthy, M.R. Jacobs, R.A.Bonomo// Antimicrobial Agents and Chemotherapy . – 2009. - № 53(9). – P. - 3628-3634. 39. Al-Anazi, K. A. Acinetobacter baumannii Septicemia in a Recipient of an Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation/ K. A. AlAnazi, B. Abdalhamid, Z. Alshibani , K. Awad, A. Alzayed, H. Hassan, M. Alsayieghet// Case Reports in Transplantation. - 2012. - ID 646195. – P.-1- 5. 40. Alvarez-Lerma, F. Modification of empiric antibiotic treatment antimicrobial treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group/ F. Alvarez-Lerma// Intensive Care Medicine. - 1996. - №22. – P. - 387–94. 231 41. Antimicrobial Agent Use .Infectious Diseases Society of American (IDSA). [Электронный ресурс]. - USA. Режим доступа: http://www.idsociety.org/Antimicrobial_Agents/ 42. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2011. [Электронный ресурс]. - ЕU. Режим доступа: http://www.ecdc.europa.eu 43. Antonicelli, F. Ventilator-associated pneumonia caused by Pseudomonas aeruginosa and respiratory colonization by Candida spp/ F. Antonicelli, R. Festa, F. Idone, F. Di Muzio, R. Maviglia, M. Antonelli // Critical Care. – 2010. - №14 (Suppl 1). - P 87. 44. Arpin, C. Clinical and Molecular Analysis of Extended Spectrum beta-Lactamase-Producing Enterobacteria in the Community Setting/C. Arpin, V. Dubois, J. Maugein, J.Jullin, B. Dutilh, J. Brochet, G.Larribet, I.Fischer, C.Quentin//Journal of Clinical Microbiology. – 2005. - № 43(10). - P. – 50485054. 45. Aygun, G. Environmental contamination during a carbapenem- resistant Acinetobacter baumannii outbreak in an intensive care unit/ G. Aygun, O. Demirkiran, T. Utku, B. Mete, S. Urkmez, M. Yilmaz, H. Yaşar, Y. Dikmen , R. Osturk // Journal of Hospital Infection. – 2002. - № - 52(4). – P. - 259-62. 46. baumannii Bassetti, M. Drug Treatment for Multidrug-resistant Acinetobacter infections/ M. Bassetti, F. Righi, S. Esposio, N. Petrosillo, L. Nicolini// Future Microbiology. – 2008. - № 3(6). – P. - 649-660. 47. Ben-David, D. Appropriate use of antibiotics for respiratory infections: review of recent statements and position papers/ D. Ben-David, E. Rubinstein// Current Opinion in Infectious Diseases. – 2002. - № 15. - P. – 151156. 48. Betrosian, A.P. High-dose ampicillin-sulbactam as an alternative treatment of late-onset VAP from multidrug-resistant Acinetobacter baumannii / 232 A.P. Betrosian, F. Frantzeskaki, A. Xanthaki, G. Georgiadis. – Scandinavian Journal of Infectious Diseases. - 2007.- № 39 (1). – P. - 38-43. 49. Betrosian, A.P. Efficacy and safety of High-dose ampicillin/sulbactam vs colistin as monotherapy for the treatment of multidrug resistant Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia/ A.P. Betrosian, F. Frantzeskaki, A. Xanthaki, G. Georgiadis// Journal of Infection. 2008 - № 56(6). – P. - 432-6. 50. Bonnin, R.A. AbaR-type transposon structures in Acinetobacter baumannii / R.A. Bonnin, L. Poirel, P. Nordmann// Journal of Antimicrobial Chemotherapy. – 2012. - № 67. – P. – 234 -236. 51. Bonomo, R.A. Mechanisms of Multidrug Resistance in Acinetobacter species and Pseudomonas aeruginosa/ R.A. Bonomo., D. Szabo // Clinical Infectious Diseases. - 2006. - № 43 (2). – P. - 49-56. 52. Bowers, D.R. Outcomes of appropriate empiric combination versus monotherapy for P.aeruginosa bacteremia/ D.R. Bowers, Y.X. Liew, D.C. Lee// Antimicrobial Agents and Chemotherapy. - 2013. - № 57(3). – P. -1270-4. 53. Bush, K. Carbapenemases: Partners in crime/ K. Bush //. Journal of Global Antimicrobial Resistance. - 2013. - №1. – P. - 7-16. 54. Byl, B. Impact of infectious diseases specialists and microbiological data on the appropriateness of antimicrobial therapy for bacteremia/ B. Byl, P. Clevenbergh, F. Jacobs, M. J. Struelens , F. Zech, A. Kentos, J. Thys// Clinical Infectious Diseases. – 1999. - №29. – P. - 60–6. 55. Cai ,Y. Colistin resistance of Acinetobacter baumannii: clinical reports, mechanisms and antimicrobial strategies / Y. Cai, D. Chai, R.Wang, B. Liang, N. Bai. J// Journal of Antimicrobial Chemotherapy. - 2012. - № 67(7). – P. - 1607-1. 56. Cancer Principles and Practice of Oncology / T.D. Vincent, S. Hellman, S.A. Rosenberg. - 7th ed. – Philadelphia. : Lippincott Williams and Wilkins, 2005. – 3056 P. 233 57. against Candel, F.J. A combination of tigecycline, colistin and meropenem Multidrug-Resistant Acinetobacter baumannii bacteremia in renal transplant recipient: pharmacodynamics and microbiological aspects/ F.J. Candel, N. Calvo, J. Head, A. Sanchez, M. Matesanz, E. Culebras // Rev Esp Quimioter. – 2010. - № 23(2). - P.- 103-108. 58. Carmeli, Y. Health and economic outcomes of antibiotic resistance in Pseudomonas aeruginosa/ Y. Carmeli, N. Troillet, A.W. Karchmer, M.H. Samore// Archives of Internal Medicine. – 1999. - № 159. - Р. -1127-32. 59. Cawley, M. J. Nontraditional dosing of Ampicillin-Sulbactam for multidrug-Resistant Acinetobacter baumannii Meningitis/ M. J. Cawley, C. Suh, S. Lee, B.N. Ackerman// Pharmacotherapy. - 2002. - № 22(4). – P. -527-532. 60. Center for Disease Control and Prevention. [Электронный ресурс]. - USA. Режим доступа: www.cdc.gov 61. Chaiwarith, R. Pandrug-Resistant Acinetobacter baumannii at Maharaj Nakorn Chaing Mai Hospital/ R. Chaiwarith, S. Mahatthanaphak, M. Boonchoo, K. Supparatpinyo, T. Sirisanthana// Journal of Infectious Diseases and Antimicrobial Agents. - 2005. - № 22 (1). – P. - 347-352. 62. Chan, Jacqueline Z-M. Defining bacterial species in the genomic era: insights from the genus Acinetobacter/ Jacqueline Z-M Chan, Mihail R. Halachev, Nicholas J. Loman, Chrystala Constantinidou, Mark J Pallen// BMC Microbiology . – 2012. - №12. – P. - 302 . 63. Chen, Y. Sequence of Closely Related Plasmids Encoding bla(NDM-1) in Two Unrelated Klebsiella pneumoniae Isolates in Singapore/ Y. Chen, A.Lin, L.K. Siu, T.H. Koh // PLoS One. – 2012. - №7(11). – P. - e48737. 64. Chiu, C.H. Mechanisms of resistance to ciprofloxacin, ampicillin/sulbactam and imipenem in Acinetobacter baumannii clinical isolates in Taiwan/ C.H. Chiu, H.Y. Lee, L.Y. Tseng, C.L. Chen, J.H. Chia, L.H. Su, 234 S.Y. Liu // International Journal of Antimicrobial Agents. – 2010. - № 35(4). – P. - 382–6. 65. Choi, J.Y. Comparison of efficacy of Cefoperazone/Sulbactam and Imipenem/Cilastatin for Treatment of Acinetobacter Bacteremia/ J.Y. Choi, C. O. Kim, Y. S. Park, H. J. Yoon, S. Y. Shin, Y. K. Kim, M. S. Kim, Y. A. Kim, Y. G. Song, D. Yong, K. Lee, and J. M. Kim // Yonsei Medical Journal. – 2006. - № 47(1). – P. - 63-69. 66. Colodner, R. Risk factors for the development of extended-spectrum beta-lactamase-producing bacteria in nonhospitalized patients/ R. Colodner, W. Rock, B. Chazan, N. Keller, N. Guy, W. Sakran, R. Raz// European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases. – 2004. - № 23(3). – P. – 163-7. 67. Cosgrove, S.E. Health and economic outcomes of the emergence of third-generation cephalosporin resistance in Enterobacter species/ S.E. Cosgrove, K.S. Kaye, G.M. Eliopoulous, Y. Carmelli // Archives of Internal Medicine. 2002. - № 162 (1). – Р. - 185- 190. 68. Cosgrove, S. E. Health and economic outcomes of the emergence of third-generation cephalosporin resistance in Enterobacter species/ S. E. Cosgrove, K. S. Kaye, G. M. Eliopoulous, Y. Carmeli// Archives of Internal Medicine. – 2002. - № 162. - P. – 185-190. 69. Cosgrove, S.E. Health and economic outcomes of the emergence of third-generation cephalosporin resistance in Enterobacter species/ S.E. Cosgrove, K.S. Kaye, G.M. Eliopoulous, Y.Carmelli// Archives of Internal Medicine. – 2002. - №162(1). – P. - 185–90. 70. Cullen, M. Prevention of febrile neutropenia: use of prophylactic antibiotics/ M.Cullen, S.Baijal// British Journal of Cancer. – 2009. - № 101(Suppl 1). – P. - 11 – 14. 71. Damhuis, R.A. The influence of age on resection rates and postoperative mortality in 2773 patients with gastric cancer/ R.A. Damhuis, H.W. Tilanus // European Journal of Cancer . — 1995. — № 31(6). — P. 928 — 931. 235 72. Davies, T.A. Longitudial survey of carbapenem resistant and resistance mechanisms in Enterobacteriacae and non-fermenters from USA in 2007-2009/ T.A. Davies, M. Queenan, B.J. Morrow, W. Shang , K. Amsler , W. He , A.S. Lunch, C. Pillar, R.K. Fiamm. // Journal of Antimicrobial Chemotherapy. - 2011. - № 66. – P. - 2298-307. 73. Decker, B.K. Global Challenge of Multidrug-Resistant Acinetobacter baumannii/ B.K. Decker, P.N. Rather, R.A. Bonomo // Antimicrobial Agents and Chemotherapy. – 2007. - № 51 (10). – P. - 3471 – 3484. 74. Dent, L.L. Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital/ L.L. Dent, D. R. Marshall, S. Pratap // BMC Infectious Diseases. - 2010. - №10. – Р. - 196. 75. Detection of Enterobacteriaceae Isolates Carring Metallo-Beta- Lactamase// MMWR (Morbidity and Mortality Weekly Report). - 2010. – № 59 (24). – P. – 737 - 766. - [Электронный ресурс]. – USA. Режим доступа: http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/wk/mm5924.pdf 76. Di Popolo, A. Molecular epidemiological investigation of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii strains in four Mediterranean countries with a multilocus sequence typing scheme/ A. Di Popolo, M. Giannouli, M. Triassi, S. Brisse, R. Zarrill// Clinical Microbiology & Infectious Diseases. – 2011. - № 17(2). – P. - 197-201. 77. Dubois, V. Nosocomial Outbreak Due to a Multiresistant Pseudomonas aeruginosa P12: Efficacy of cefepim-Amikacin therapy and analysis of b-lactam resistance/ V. Dubois, C.Arpin, M. Melon, B. Melon, C. Andre, C. Frigo, C. Quentin // Journal of Clinical Microbiology. - 2001. - № 39 (6). – P. - 2072-2078. 78. Edwards, S.J. Systematic rewiew comparing meropenem with imipenem plus cilastatin in the treatment of severe infections/ S.J. Edwards, C.E. 236 Emmas, H.E. Campbell // Current Medical Research and Opinion. - 2005. - № 21 (5). – P. - 785-94. 79. Eggimann, P. Infection control in the ICU/ P. Eggimann, D. Pittet//Chest. – 2001. - № 120(6). – P. - 2059–93. 80. El Shafie, S.S. Investigation of an outbreak of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii in trauma intensive care unit/ S.S. El Shafie, M. Alishaq, M. Leni Garcia// Journal of Hospital Infection. – 2004. - № 56(2). – P. – 101-5. 81. Esposito, S. Antimicrobial treatment of infections in intensive care units. Role of infectious disease/ S. Esposito, S. Leon // International Journal Antimicrobial Agents . - 2007. - № 29. – P. 494–500. 82. Falagas, M. E. Attributable mortality of Acinetobacter baumannii infections in critically ill patients: a systematic review of matched cohort and case-control studies/ M. E. Falagas, I. A. Bliziotis, I.I. Siempos // Critical Care. – 2006. - № 10. – Р. 48. 83. FDA Drug Safety Communication: Increased risk of death with Tygacil (tigecycline) compared to other antibiotics used to treat similar infections [Электронный ресурс]. – USA. Режим доступа: http://www.fda.gov/ 84. Fetiye, K. Comparison in rat thigh abscess model of imipenem, meropenem and cefoperazone-sulbactsm against Acinetobacter baumannii strains in terms of bactericidical efficacy and resistance selection/ K. Fetiye, A. Karadenizli, E. Okay, S. Oz, F. Budak, S. Gundes, H. Vahaboglu// Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials. – 2004. - № 3. – P. – 2. 85. Fink, M.P. Treatment of severe pneumonia in hospitalized patients: results of a multicenter, randomized, double-blind trial comparing intravenous ciprofloxacin with imipenem-cilastatin. The Severe Pneumonia Study Group /M.P. Fink, D.R. Snydman, M.S. Niederman, K.V. Leeper, R.H. Jr, Johnson, 237 S.O. Heard, R.G. Wunderink, J.W. Caldwell, J.J. Schentag, G.A. Siami // Antimicrobial Agents and Chemotherapy. -1994. - № .38. - P.- 547 - 557. 86. Fishbain, J. Treatment of Acinetobacter infections/ J. Fishbain, A.Y. Peleg // Clinical Infectious Diseases. – 2010. - № 51. – P. – 79- 84. 87. Forozsh, F.M. Drug resistance pattern of Pseudomonas aeruginosa strains isolated from cystic fibrosis patients at Isfahan AL Zahra hospital, Iran (2009-2010)/ F.M. Forozsh, G. Irajian, T.Z. Moslehi, H. Fazeli, M. Salehi, S. Rezania// Iranian Journal of Microbiology. – 2012. - № 4(2). – P. -94-7. 88. Fowler, V.G. Outcome of Staphylococcus aureus bacteremia according to compliance with recommendations of infectious disease specialist: experience with 244 patients/ V.G. Fowler, L.L. Sanders , D.J. Sexton, L. Kong , K.A. Marr, A.K. Gopal, G. Gottlieb, R.S. McClelland, G.R. Corey Clinical Infectious Diseases. – 1998. - №27. P. - 478–86. 89. Freifeld, A.G. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America/ A.G. Freifeld, E.J. Bow, K.A Sepkowith., M.J. Boeckh, J.I. Ito, C.A. Mullen, I.I. Raad, K.V. Rolston, J.A. Young, J.R. Winqard // Clinical Infectious Diseases. – 2011. - № 52 (4). – P. – 427 - 31. 90. Gafter-Gvilli, Anat . Meta-Analysis: Antibiotic Prophylaxis Reduces Mortality in Neutropenic Patients/ Anat Gafter-Gvilli, Abigail Fraser, Mical Paul, Leonard Leibovici// Annals of internal medicine. – 1995. Vol 142 № 12, Part 1. – P. - 979 – 995. 91. Garnacho-Montero, Acinetobacter baumannii J. Treatment Ventilator-Associated of multidrug-resistant Pneumonia (VAP) with Intravenous Colistin: A comparison with imipenem-susceptible VAP/ J. Garnacho-Montero, C. Ortiz-Leyba, F.J. Jiménez-Jiménez, A.E. Barrero- Almodóvar, J.L. García-Garmendia, M. Bernabeu-WittelI, S.L. Gallego-Lara, J. Madrazo-Osuna // Clinical Infectious Diseases. – 2003. - № 36. – P. - 1111–8. 238 92. Garnzcho, B.J. Pseudomonas aeruginosa: combined treatment vs monotherapy/ B.J. Garnzcho // Med Intensiva . 2007. - № 31 (2). - P. - 83-7. 93. Giacobone, E. Analysis of 5-year antimicrobial surveillance data from the MYSTIC programme in Italy (1997–2001 )/ E. Giacobone // Poster, ECCMID, Milan. – 2002. – P. 784 94. aeruginosa Giamarellou, H. Prescribing guidelines for severe Pseudomonas infections / H. Giamarellou // Journal of Antimicrobial Chemotherapy. - 2002. - № 49. - P. – 229 - 233. 95. Giamarellou, H. Infectiouns complications of febrile leukopenia. Infections in the compromised host/ H.Giamarellou, A. Antoniadou // Infectious Disease Clinics of North America. – 2001. - № 15(2). - P. – 457 – 482. 96. Gilbert, D.N. The Sanford Guide to antimicrobial Therary/ D.N Gilbert, R.C. Moellering, G.M. Eliopoulos, M.A. Sande. - USA: Antimicrobial Therapy, INC, 2012. – 202 P. 97. Gladstone, P. Incidence of carbapenem resistant nonfermenting gram negative bacilli from patients with respiratory infections in the intensive care units/ P. Gladstone, P. Rajendran, K.N. Brahmadathan// Indian Journal of Medical Microbiology. – 2005. - № 23. – P. - 189– 191. 98. Glauser, M.P. Management of infections in immunocompromised patients/ M.P. Glauser, P.A. Pizzo. – London: WB Saunders, 2000. – 473 P. 99. Gootz, T.D. Acinetobacter baumannii : An Emerging Multidrug- resistant Threat: Overview of Antibiotic-resistance mechanism/ T.D. Gootz, A. Marra// Expert Review of Anti-infective Therapy. - 2008. - № 6(3). – P. - 309325. 100. Gordon, N.C. Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii: mechanisms and resistance/ N.C. Gordon, D.W .Wareham // International Journal of Antimicrobial Agents. – 2010. - № 35 (3). – P. - 219 – 226. 101. Gordon, S.M. Secular trends in nosocomial bloodstream infections in 55–bed cardiothoracic intensive care unit/ S.M.Gordon , J.M. Serkey , T.F. 239 Keys , T. Ryan , C.A. Fatica, S.K. Schmitt // Annals of Thoracic Surgery. – 1998. – № 65. - P. - 95 – 100. 102. Guidance for Control of Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae (CRE). - 2012 [Электронный ресурс]. – USA. Режим доступа: www.cdc.gov 103. Hakki, M. Invasive Pseudomonas aeruginosa infections: High rate of recurrence and mortality after hematopoietic cell transplantation/ M. Hakki, A.P. Limaye, H.W. Kim, K.A. Kirby, L. Corey, M. Boeckh// Bone Marrow Transplantation. – 2007. - № 39. – P.- 687-693. 104. Harbarth, S. Parallel analysis of individual and aggregated data on antibiotic exposure and resistance in gram-negative bacilli/ S. Harbarth, A.D. Harris, Y. Carmeli, M.H. Samore// Clinical Infectious Diseases. – 2001. - № 33. – P. - 1462-1468. 105. Hirsch, E.B. Impact of Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa Infection on Patients Outcomes/ E.B. Hirsch, V.T. Tam// Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research. - 2010. - № 10 (4). - P. 441-451. 106. Hood, M.I. Genetic Determinants of Intrinsic Colistin Tolerance in Acinetobacter baumannii / M.I. Hood, K.W. Besker, E.P. Skaar// Infection and Immunity. – 2013. - № 81 (2). – P. - 542 – 551. 107. Hughes, W.T. 2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer/ W.T. Hughes, D. Armstrong, G.P. Bodey, E.J. Bow, A.E. Brown, T. Calandra, R. Feld, P.A. Pizzo, K.V. Rolston, J.L. Shenep, L.S.Young // Clinical Infectious Diseases. – 2002. - № 34 (6). – P. – 730 - 51. 108. Husni, R.N. Risk factors for an outbreak of multi-drug-resistant Acinetobacter baumannii nosocomial infections/ R.N. Husni, L.S. Goldstein, A.S. Arroliga, G.S. Hall, C. Fatica, J.K.Stoller// Chest. – 1999. - № 115. P. - 1378– 1382. 240 109. Ibrahim, N.K. Colitis associated with docetaxel-based chemotherary in patients with metastatic breast cancer/ N.K. Ibrahim, A.A. Sahin, R.A. Dubrow, P.M. Lynch, L. Boehnke-Michaud, V. Valero, A.U. Busdar, G.N. Hortobagyi // Lancet. – 2000. - № 355(9200). - P. – 281 – 283. 110. Iregui, M. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia / M. Iregui, S. Ward, G. Sherman// Chest. – 2002. - №122(1). - P. – 262 - 8. 111. Isono, K. More or less surgery for esophageal cancer, indications for extended three-field Lymphadenectomy for esophageal cancer/ K. Isono, T. Ochiai, Y. Koide // Diseases of the Esophagus. – 1994. - № 7. – P. - 147 – 150. 112. James, J.R. Nosocomial Antibiotic Resistance in Multiple Gram- Negative Species: Exparience at One Hospital wity Squeezing the Resistance Balloon at Multiple Sites/ J.R. James, C. Urban, S. Segal-Maurer// Clinical Infectious Diseases. – 2002. - № 34.- P. - 499-503. 113. Jarvis, W.R. Infection control and changing health-care delivery systems/ W.R. Jarvis// Emerging Infectious Disease journal. – 2001. - № 7. – P.170–3. 114. Joly-Guillou, M.L. Use of a new mouse model of Acinetobacter baumannii pneumonia to evaluate the postantibiotic effect of imipenem/ M.L. Joly-Guillou, M. Wolff, J.J. Pocidalo, F. Walker, C. Carbon // Antimicrobial Agents and Chemotherapy. – 1997. №41. – P. - 345–51. 115. Joshi, S.G. Acinetobacter baumannii : An emerging pathogenic threat to public health/ S.G. Joshi, G.M. Litake// Clinical Infectious Diseases. – 2013. - № 3 (3). – P. – 25 - 36. 116. Kaase, M. Carbapenemases in gram-negative bacteria : Current data and trends of resistance resulting from the work of national reference centres/ M. Kaase// Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung 2012. - № 55(11-12). – P. - 1401- 4. Gesundheitsschutz. - 241 117. Kallen, A. United states centers for disease control and prevention issue updated guidance for tackling carbapenem-resistant enterobacteriaceae/ A. Kallen, A.Guh// Eurosurveillance. - 2012. - № 17 (Issue 26). – P. - 27. 118. Kanj SS, Sexton DJ. Treatment of Pseudomonas aeruginosa infections. – 2013 [Электронный ресурс]. – USA. Режим доступа: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-pseudomonas-aeruginosainfections. 119. Kern, W. Ofloxacin versus trimethoprim-sulfamrthoxazole for prevention of bacterial infections in patients whith cancer – is it justified? / W.Kern, E.Kurrle// Clinical Infectious Diseases. – 1997. - № 25. – P. - 346-347. 120. Kern, W. Oral moxifloxacin versus ciprofloxacin plus amoxicillin/clavulanic acid for low-risk febrile neutropenia – A prospective, double-blind, randomised, multicentre EORTC-Infectious Diseases Group (IDG) Trial (protocol 46001, IDG trial XV)/ - W. Kern , O. Marchetti, L. Drgona, M. Akan, M. Aoun, M.Akova, R. de Bock, M. Paesmans, J.Maertens, C.Viscoli, T.Calandra//18th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Barcelona, Spain. - 2008. - Abs number. - P1548. 121. Kim, Y.J. Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii : diversity of resistant mechanisms and risk factors for infection/ Y.J. Kim, S.I. Kim, Y.R. Kim, K.W. Hong, S.H. Wie, Y.J. Park, H . Jeong, M.W. Kan // Epidemiology & Infection. – 2012. - № 140. - P. - 137-145. 122. Ko, W. In vitro and in vivo activity of meropenem and sulbactam against a multidrug-resistant Acinetobacter baumannii strains/ W. Ko, H. Lee, S. Chiang, J. Yan, J. Wu, C. Lu, Y// Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2004. - № 53. - P. - 393-395. 123. Kolef , M.H. Inadequate antimicrobial treatment: an important determinant of outcome for hospitalized patients/ M.H. Kolef// Clinical Infectious Diseases. – 2000. - № 31(Suppl 4). - P. - S131-8. 242 124. Koozeniowski, O.M. Urinary tract infections in the impaired host/ O.M. Koozeniowski // Medical Clinics of North America. – 1991. - №75. P. 391-404. 125. Kumarasamy, K. Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan, and the UK: a molecular, biological, and epidemiological study/ K. Kumarasamy // The Lancet Infectious Diseases. – 2010. - № 10(9). - P. - 597-602. 126. Kuo, L.C. Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii bacteraemia: clinical features, antimicrobial therapy and outcome/ L.C. Kuo, C.C. Lai, C.H. Liao, C.K. Hsu, Y.L. Chang, C.Y. Chang, P.R. Hsueh// Clinical Microbiology and Infectious Diseases. - 2008. - № 13(2). – P. - 196-8. 127. Lambert, P.A. Mechanisms of antibiotic resistance in Pseudomonas aeruginosa/ P.A . Lambert// Journal of the Royal Society of Medicine. 2002. № 95 (Suppl 41). – P. - 22-26. 128. Lautenbach, E. Extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: risk factors for infection and impact of resistance on outcomes/ E. Lautenbach, J.B. Patel, W.B. Bilker, P.H. Edestein, N.O. Fishman// Clinical Infectious Diseases. – 2001. - № 32. – P. -1162–71. 129. Lee, Nan-Yao. Combination Carbapenem-Sulbactam Therapy for Critically III Patients with Multidrug-Resistant Acinetobacter baumannii Bacteremia: Four Case Reports and In Vitro Combination Synergy Study/ NanYao Lee, Chun-Lung Wang , Yin-Ching Chuang, С. Li, W. Ko // Pharmacotherapy Publishing Inc. – 2007. - № 27. - P. - 1506-1511. 130. Lee, G.C. Treatment of Klebsiella Pneumoniae Carbapenemase (KPC) infections: a review of published case series and case reports/ G.C. Lee, D.S. Burgess// Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials. – 2012. - № 11. – P. - 32. 131. Lee, H.Y. multidrug-resistant Imipenem heteroresistance induced by imipenem in Acinetobacter baumannii: mechanism and clinical implications/ H.Y. Lee, C.L. Chen, S.B. Wang, L.H. Su, S.H. Chen, S.Y. Liu, 243 T.L. Wu, T.Y. Lin, C.H. Chiu// International Journal of Antimicrobial Agents. 2011. - № 37(4). – P. - 302-8. 132. Leibovici, L. The benefit of appropriate empirical antibiotic treatment in patients with bloodstream infection/ L. Leibovici, I. Shraga, M. Drucker, H. Konigsberger, Z. Samra, S.D. Pitlik// Journal of Internal Medicine. – 1998. - № 244. – P. - 379–86. 133. Levin, A.S. Sever nosocomial infections with imipenem-resistant Acinetobacter baumannii treated with ampicillin/sulbactam/ A.S. Levin, E.C. Levy, A.E. Manrique, E.A. Medeiros, S.F. Costa // International Journal of Antimicrobial Agents. – 2003. - № l 21(1). – P. – 58 - 62. 134. Lipman, J. Continuosus infusion ceftazidime in intensive care: a randomized controlled trial / J. Lipman, C.D. Gomersall, T. Gin, G.M. Joynt, R.J.Young // Journal of Antimicrobial Chemotherapy. – 1999. - № 43. – P. - 30911. 135. Livermore, D.M. Defining an extended spectrum blactamase/ D.M. Livermore// Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases. – 2008. - № 14( Suppl 1). – P. 3 – 10. 136. Lohde E., Muller S., Luck M. Analysis of risk factors for postoperative infectious complications // 18th International Congress of Chemotherapy, Stockholm, Sweden, 27 June – 2 July , 1993. - P. -728-729. 137. Lortholary, O. Nosocomial acquisition of multiresistant Acinetobacter baumannii: Risk factors and prognosis/ O. Lortholary, J.Y. Fagon, A.B. Hoi, M.A. Slama, J. Pierre, P. Giral, R. Rosenzweig, L. Gutmann, M. Safar, J. Acar // Clinical Infectious Diseases. - 1995. - № 20. P - 790–6. 138. Lowry. F.D. The incidence of nosocomial pneumonia following urgent endotracheal intubations / F.D. Lowry, P.S. Carlisle, A. Adams, C. Feiner // American Journal of Infection Control. – 1987. - № 8(6). – P. - 245 – 248. 139. Luna, C.M. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia/ C.M. Chest. - 1997. - № 111(3). – P. - 676-685. Luna, P.Vujacich, M.S. Niderman// 244 140. Magiorakos, A.P. Multidrug resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: An international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance / A.P. Magiorakos, A. Srinivasan, R.B. Carey, Y. Carmeli, M.E. Falagas, C.G. Giske, S. Harbarth, J.F. Hindler, G. Kahlmeter, B. Olsson-Liljequist, D.L. Paterson, L.B. Rice, J. Stelling, M.J. Struelens, A. Vatopoulos, J.T. Weber, D.L.Monnet//. – Clinical Microbiology and Infectious Diseases. – 2012. - № 18 (3). – P. – 268 - 281. 141. Mandel, G.L. Principles and Practice of Infections Diseases/ G.L. Mandel . - 16-th ed. - Elsevier Churchill Livingstone, 2010. - 4320 P. 142. Manikal, V.M. Endemic carbapenem-resistant Acinetobacter species in Brooklyn, New York: Citywide prevalence, interinstitutional spread, and relation to antibiotic usage/ V.M. Manikal, D. Landman, G. Saurina, E. Oydna, H. Lal, J. Quale// Clinical Infectious Diseases. – 2000. - № 31. – P. -101– 6. 143. Mazzariol, A. NDM-1-producing Klebsiella pneumoniae, Croatia/ A. Mazzariol, Z. Bosnjak, P. Ballarini, A. Budimir, B. Bedenic, S. Kalenic, G. Kornaglia // Emerging infectious diseases. – 2012. -№ 18. – P. - 532- 4. 144. Mendes, С. Prevalence and Risk Factors for Acute Kidney Injury Associated with Parenteral Polymyxin B Use/ С. Mendes, J. Cordeiro, E. Burdmann// Annals of Pharmacotherapy. - 2009. - № 43(12). – P. - 1948-1955. 145. Mical, P. Combination Therapy for Pseudomonas aeruginosa bacteremia: Where do We Stand? / P. Mical, L. Leibovici // Clinical Infectious Diseases. - 2013. - № 57. – P. - 208 – 16. 146. Moffat, J.H. Incertion Sequence ISAba11 Is Involved in Colistin Resistace and Loss Lipopolysaccharide in Acinetobacter baumannii/ J.H. Moffat, M. Harper, B. Adler, R.L. Nation, J. Li, J.D. Boyce// Antimicrobial Agents and Chemotherapy. - 2011. - № 55(6). – P. - 3022-3024. 147. Mouton, J.W. Comparative pharmacokinetics of the carbapenems. Clinical implications/ J.W. Mouton, J.L.Kuti, G.L. Drusano, A.A. Vinks // Clinical Pharmacokinetics – 2000. - № 39 (3). – Р. - 185-201. 245 148. Mudshingkar, Swati. Microbial Etiology of Febril Neutropenia/ Swati Mudshingkar, Gita Nataraj, Sujata Baveja, Farah Jijina, Preeti Mehta// Indian J Hematol Bllod Transfus. – 2010. - № 26 (2). – P.- 49-55. 149. Murray, P.R. Medical Microbiology/ P.R. Murray, K.S. Rosenthal, M.A. Pfaller. – 7 th Edition. - Elsevier Saunders, 2012. - 888 P. 150. National Intelligense Estimate: The Global Infections Diseasese Threat and Its Implications for the United States. National Intelligence Council. [Электронный ресурс]. – USA. – 2000. – P. – 65. Режим доступа: http://www.wilsoncenter.org/sites/default/files/Report6-3.pdf 151. Navarro-San Francisco, C. Bacteraemia due to OXA-48- carbapenemase-producing Enterobacteriaceae: a major clinical challenge/ C. Navarro-San Francisco, M. Mora-Rillo, M.P. Romero-Gomez, F. Moreno-Ramos, A. Rico-Nieto, G. Ruiz-Carrascoso, R. Romez-Gil, J.R. Arribas- Lopez, J. Clinical Microbiology Infect . – 2013. - № 19 Mingorance, J.R. Pano-Pardo// (2). – P. – E 72-9. 152. Nemec, A. Acinetobacter bereziniae spp now. and Acinetobacter guillouiae spp now., to accommodate Acinetobacter genomic species 10 and 11, respectively/ A. Nemec, M. Masilek, O. Sedo, T. De Baere, M. Maixnerova, T. van der Reijden, Z. Zdrahal, M. Vaneechoutte, L. Dijkshoorn. // International journal of systematic and evolutionary microbiology. – 2010. - № 60. – P. – 896 – 903. 153. Nordmann, P. Rapid detection of carbapenemase- producing Enterobacteriaceae/ Nordmann P., Poirel L., Dortet L. //Emerging Infectious Diseases. - 2012. - №18. – P. - 1503 – 1507 154. Norrby S., Finch R.G., Glauser M.J. Monotherapy in serious hospilal-acquiredinfections: a clinical trial of imipenem/cilastatin/ S. Norrby, R.G. Finch, M.J. ceftazidim versus Glauser // Journal of Antimicrobial Chemotherapy. - 1993. - № 31. - P. – 927 – 937. 246 155. Osih, R.B. Impact of empiric antibiotic therapy on outcomes in patients with Pseudomonas aeruginosa bacteremia/ R.B. Osih, J.C. McGregor., S.E. Rich. A. C. Moore, J. P. Furuno, E. N. Perencevich, A. D. Harris // Antimicrobial Agents and Chemotherapy. – 2007. - № 5. – P. - 839 – 44. 156. Park, Y.J. Prevalence and contributing factors of nonsusceptibility to imipenem and meropenem in extended-spectrum beta-lactamase- producing Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli/ Y.J. Park, J.K. Yu, K.J. Park // Microbiology and Infectious Disease. -2011. - № 71. – P. - 87-9. 157. Parkins, M.D. Population-based study of the epidemiology and the risk factors for Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections/ M.D. Parkins, D.B. Gregson, J.D. Pitout, T. Ross, K.B. Laupland// Infection. – 2010. - №38 (1). – P. - 25-32. 158. Patzer, J. Antibiotic susceptibility of Gram-negative bacteria isolated in the intensive care unit: five years of the MYSTIC study/ J. Patzer, D. Dzierzanowska // Poster, ECCMID, Milan. – 2002. – P. 789. 159. Paul, M. Effectiveness and safety of colistin: prospective comperetive cohort study/ Paul, J. Bishara, A. Levcovich, M. Chowers, E. Goldberg, P. Singer, S. Lev, P. Leon, M. Raskin, D. Yahav, L. Leibovici// Journal of Antimicrobial Chemotherapy. - 2010. - № 65(5). – P. - 1019-1027. 160. Peleg, A.Y. Acinetobacter baumannii: emergence of a successful pathogen/ A.Y. Peleg, H. Seifert, D.L. Paterson// Clinical Microbiology Reviews. - 2008. - № 21. – P.- 538–582. 161. Perez, F. Global Challenge of Multidrug-Resistant Acinetobacter baumannii/ F. Perez, A. M. Hujer, K. M. Hujer, B.K. Desker, P.N. Rather, R.A. Bonomo// Antimicrobial Agents and Chemotherapy . – 2007. - № 51(10). – P. 3471-3484. 162. Pfeifer, Y. NDM-1-producing Escherichia coli in Germany/ Y. Pfeifer, W. Witte, M. Holfender //Antimicrobial Agents and Chemotherapy. – 2011. - № 55. – P. - 1318-9. 247 163. Pinheiro, M.R. Pseudomonas aeruginosa Infections: Factors Relating to Mortality with Emphasis on Resistance Pattern and Antimicrobial Treatment/ M.R. Pinheiro, H.R. Lacerda, R.G. Melo// Brazilian Society of Infectious Diseases. – 2008. – № 12. - P. - 509-515. 164. Poirel L., Schrenzel J., Cherkaoui A. , S. Bernabeu, G. Renzi, P. Nordmann. Molecular analysis of NDM-1-producing enterobacterial isolates from Geneva, Switzerland/ L. Poirel, J. Schrenzel, A. Cherkaoui, S. Bernabeu, G. Renzi, P. Nordmann // Journal of Antimicrobial Chemotherapy. – 2011. - № 66. – P. - 1730-3. 165. Poirel, L. OXA-48-like carbapenemases: the phantom menace/ L. Poirel, A. Potron, P. Nordmann/ Journal of Antimicrobial Chemotherapy. – 2012. - № 67. – P. - 1597–1606. 166. Poirel, L. Emergence of producing multidrug-resistant Metallo-Beta-Lactamase NDM-1- Escherichia coli in Australia/ L. Poirel, G. Revathi, S. Bernabeu, P. Nordman // Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2010. - № 54 (11). – P. - 4914- 6. 167. Poulou, A. Imported KPC- producing Klebsiella pneumoniea clones in a Greek hospital: impact of infections control measures to restrain their dissemination/ A. Poulou, E. Voulgary, G. Vrioni // Journal of Clinical Microbiology. – 2012. - № 50. – P. - 2618-23. 168. Prashanth, K. Nosocomial infections due to Acinetobacter species: Clinical findings, risk and prognostic/ K. Prashanth, S. Bardinath// Enferm Infecc Microbiol Clin. - 2005. - № 23. – P. - 533–9. 169. Principles and Practice of Infectious Diseases/ J.L. Mandel, J.E. Bennett, R. Dolin. - 7th ed. – New York. : Churchill Livingstone, 2009. – 4320 P. 170. Rahamim, J.S. The effect of age on the outcome of surgical treatment for carcinoma of the oesophagus and gastric cardia/ J.S. Rahamim, G.J. Murphy, Y. Awan, M. Junemann-Ramirez // European Journal of CardioThoracic Surgery. — 2003. — № 23(5). — P. - 805 — 810. 248 171. Rahamim, J.S. The effect of age on the outcome of surgical treatment for carcinoma of the oesophagus and gastric cardia/ J.S. Rahamim, G.J. Murphy, Y. Awan, M. Junemann-Ramirez // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery . — 2003. — № 23(5). — P. - 805 — 810. 172. Rahamim, J.S. The effect of age on the outcome of surgical treatment for carcinoma of the oesophagus and gastric cardia/ J.S. Rahamim, G.J. Murphy, Y. Awan, M. Junemann-Ramirez // European Journal of Cardio- Thoracic Surgery. - 2003. — № 23(5). — P. 805 — 810. 173. Rhomberg, P.R. Summary trends for the Meropenem Yearly Susceptibility Test information Collection Program: a 10-year experience in the United States (1999-2008)/ P.R. Rhomberg, R.N. Jones// Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. – 2009. - № 65. – P. - 414-426. 174. Rolain, J.M. Real-Time Sequencing To Decipher the Molecular Mechanism of Resistance of a Clinical Pan-Drug-Resistant Acinetobacter baumannii Isolate from Marseille, France/ J.M. Rolain, S. M. Diene , M. Kempf , G. Gimenez, C. Robert, D. Raoult// Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2013. - № 57(1). – P. - 592-596. 175. Rolston, K. V. In vitro antimicrobial activity of moxifloxacin compared to other quinolones against recent clinical bacterial isolates from hospitalized and community-based cancer patients/ K.V. Rolston, Susan FrisbeeHume, Barbara LeBlanc, Harriet Streeter, Dah Hsi Ho// Diagnostic microbiology and infectious diseasе. – 2003. - Vol.47, Issui 2. – Р.441 – 449. 176. Saballs, M. J. Ariva. Rifampicin/imipenem combination in the treatment of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii infections/ M. Saballs , M. Pujol, F. Tubau, C. Pena, A. Montero, M.A. Dominguez, F. Gudiol, J. Ariva // Journal of Antimicrobial Chemotherapy. - 2006. - № 58(3). – P. - 697700. 177. Sandiumenge, A. Ventilator-associated pneumonia caused by ESKAPE organisms: cause, clinical features, and management/ A. Sandiumenge, J. Rello// Lippincott Williams & Wilkins. – 2012. - № 3(18). – P. – 187 – 193. 249 178. Sarmiento, J.M. Necrotic infected liver metastasis from colon cancer/ J.M. Sarmiento, M.G. Sarr // Surgery. – 2002. – № 132 (1). – P. 110 – 111. 179. Scaglione, F. Pharmacotherapy – the Facts and Fantasies of Prophylaxis and Combined Therapies/ F. Scaglione // European Journal of Surgery. - 1997. – Suppl. 578. – P. - 11-15. 180. Prophylaxis Scaglione, and F. Pharmacotherapy – the Facts and Fantasies of Combined Therapies/ F. Scaglione // European Journal of Surgery. - 1997. – № 163 (Suppl 578). – P. – 11-15. 181. Schwaber , M.J. Treatment with Broad-Spectrum Cephalosporin versus Piperacillin-Tasobactam and the Risk for Isolation Broad-Spectrum Cephalosporin-Resistant Enterobacter Species/ M.J. Schwaber, C.S. Graham, B.E. Sands, H.S.Gold, Y.Yeguda// Antimicrobial Agents and Chemotherapy. – 2003. № 47(6). - P. – 1882-1886. 182. Sebban, Catherine. Oral moxifloxacin or intravenous ceftriaxone for the treatment of low-risk neutropenic fever in cancer patients suitable for early hospital discharge/ Catherine Sebban, Sophie Dussart, Christine Fuhrmann, Hervé Ghesquieres, Isabelle Rodrigues// Suppotive Care in Cancer. – 2008. Vol.16, № 9. – P. -1017 – 1023. 183. Shete, V.B. Muliy-drug resistant Acinetobacter ventilator- associated pneumonia// V.B. Shete, D.P. Ghadage, V.A. Muley, A.V. Bhore// Lung India. – 2010. - № 27(4). – 217 -220. 184. Shimada, K. Bacteriology of acute obstructive suppurative cholangitis of the aged/ K.Shimada, T. Noro, T. Inamatsu, K. Urayama, K. Adachi // Journal of Clinical Microbiolog . – 1981. - №14. - P. – 552-526. 185. Snitkin, E.S. Tracking a Hospital Outbreak of Carbapenem- Resistant Klebsiella pneumoniae with Whole-Genome Sequencing/ E.S. Snitkin, A.M. Zelazny, .PJ. Thomas, F. Stock, NISC Comparative Program Group, D.K. Henderson, T.N. Palmore, J.A. Seqre// Science Translational Medicin. 4 (148). – P. – 148 ra 116. 2012. - № 250 186. Sole, M. First description of an Escherichia coli strains producing NDM-1 carbapenemase in Spain / M. Sole, C. Pitart, I.Roca, A. Fabrega, P. Salvador, L. Munoz, I. Oliveira, J. Gascon, F. Marco, J. Vila // Antimicrobial Agents and Chemotherapy. – 2011. - № 55. – P. - 4402-4. 187. Strategic Implications of Global Health. ICA. [Электронный ресурс]. - USA. – 2008. – P. – 54. Режим доступа: http://www.state.gov/documents/organization/113592.pdf 188. Sunenshine, R. H. Multidrug-resistant Acinetobacter Infection Mortality Rate and Length of Hospitalization/ R. H. Sunenshine, M.O. Wright, L. L. Maragakis, A.D. Harris, X. Song, J. Hebden // Emerging Infectious Disease journal. - 2007. - № 13. – Р. – 97 -103. 189. Tak-chiu , W.U. Carbapenem-resistant or Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii - a Clinical's perspective/ W.U. Tak-chiu// The Hong Kong Medical Diary. - 2011. - № 4 (16). – P. – 6 - 9. 190. Tang, K. Multidrug-Resistant Pseudomonas aeruginosa VentilatorAssociated Pneumonia: The Role of Endotracheal Aspirate Survellance Cultures/ K .Tang, H. Zhuo, J. Guglielmo // Annals of Pharmacotherapy. – 2009. - № 43 (1). – P. - 28-35. 191. Tian, G., Three Acinetobacter baumannii isolates that possess OXA- 40 group Carbapenemases, Including a Novel Variant, OXA-60, from Acinetobacter baumannii Pennsylvania/ G. Tian, J.M. Adams-Haduch, Y. Doi// Antimicrobial Agents and Chemotherapy. – 2011. - № 55(1). - P.- 429-432. 192. Tigecyclin: increased mortality in clinical trials – use only when other antibiotics are unsuitable/ Drug safety update. – 2011. - № l 4 (9). - A 1. [Электронный ресурс]. – USA. Режим доступа: http://www.mhra.gov.uk/home/groups/dsu/documents/publication/con111 813.pdf 251 193. Traugott, K.A. The Pseudomonas aeruginosa Conundrum/ K.A. Traugott, K . Echevarria, P. Maxwell // Pharmacotherapy. - 2011. - № 31 (6). P. - 598-608. 194. Tripodi, M. Comparative activities of colistin, rifampicin, imipenem and sulbactam/ampicillin alone or combination against epidemic multidrugresistant Acinetobacter baumannii isolates producing OXA-58 carbapenemases/ M. Tripodi, E. Durante-Mangoni, R. Fortunato, R. Utili, R. Zarrilli // International Journal of Antimicrobial Agents. – 2007. - № 30 (6). – P. - 537-540. 195. Turano, A. New clinical data on the prophylaxis of infections in abdominal, gynecologic, and urologic surgery/ A. Turano // American Journal of Surgery. - 1992. - № 164 (4 A ). – P. - 16 S – 20S. 196. prevention Uchiyama, of K. Preoperative antimicrobial administration for postoperative infection in patients with laparoscopic cholecystectomy/ K. Uchiyama, M. Kawai, H. Onishi, M. Tani, H. Kinoshita , M. Ueno , H. Yamaue // Digestive Diseases and Sciences – 2003. – № 48(10). P. 1955 – 9. 197. Urban, C. Considerations in control and treatment of nosocomial infections due to multidrug-resistant Acinetobacter baumannii / C. Urban, S. Segal-Maurer, J.J.Rahal // Clinical Infectious Diseases. – 2003. - № 36. – P. 1268-74. 198. Vila, J. Therapeutic options for Acinetobacter baumannii infections/ J. Vila, J.Pachon// Expert Opinion on Pharmacotherapy. – 2008. - № 9(4). – P. 587-99. 199. Wang, C.Y. Pandrug-resistant Pseudomonas aeruginosa among hospitalized patients: clinical features, risk-factors and outcomes/ C.Y. Wang, J.S. Jermg, K.Y. Cheng // Clinical Microbiology and Infection. - 2006. - №12. – P. 63 – 68. 200. Weinstein, R.A. Nosocomial infection update/ R.A. Weinstein // Emerging Infectious Disease journal. – 1998. - № 4. – P.416–20. 252 201. WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance. World Health Organization [Электронный ресурс]. – Geneva. - 2001. – Р. 90. – Режим доступа: Режим доступа: http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_CDS_CSR_DRS_2001.2.pdf 202. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. ATC/DDD Index. - 2013 [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.whocc.no/atcddd/ 203. Willson, A. A meta-analysis of the use of amoxicillin-clavulanic acid in surgical prophilaxis/ A. Willson, S. Scrimpton, M. Jaderberg // Journal of Hospital Infection. – 1992. - № 22 (Suppl. A). - P. –9 – 23. 204. Wood, G.C. Comparison of ampicillin-sulbactam and imipenem- cilastatin for treatment of Аcinetobacter ventilator-associated pneumonia/ G.C. Wood, S.D. Hanes, M.A. Croce, T. C. Fabian, B. A. Boucher// Clinical Infectious Diseases. - 2002. - № 34(11). - P. - 1425-30. 205. Yong ,D. Characterization of a new metallo-beta-lactamase gene, blandm-1, and a novel erythromycin esterase gene carried on a unique genetic structure in Klebsiella pneumoniae sequence type 14 from India/ D. Yong, M.A. Toleman, C.G. Giske, H.S. Cho, K. Sundman, K.Lee, T.R. Walsh // Antimicrobial Agents and Chemotherapy. - 2009. - № 53. – P. - 5046- 54. 206. Zeana, C. The epidemiology of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii: does the community represent a reservoir?/ C. Zeana, E. Larson, J. Sahni, S.J. Bayuga, F. Wu, P. Della-Latta // Infection Control and Hospital Epidemiology. – 2003. - № 24(4). – P. - 275-9. 253
