Современные аспекты обследования женщин при беременности
реклама
 ïîìîùü ïðàêòèêóþùåìó âðà÷ó review / H. Cappell, C. P. Herman // Quarterly J. of Studies on Alcoholism. 1972. Vol. 33. P. 33 – 64. 11. Cooper, M. L. Work stress and alcohol effects: a test of stressinduced drinking / M. L. Cooper, M. Russell, M. R. Frone // J. of Health and Social Behavior. 1990. Vol. 31. P. 260 – 276. 12. Dawson, D. A. The association between stress and drinking: modifying effects of gender and vulnerability / D. A. Dawson, B. F. Grant, W. J. Ruan // Alcohol&Alcoholism. 2005. Vol. 40. P. 453 – 460. 13. Dawson, D. A. Impact of Age at First Drink on StressReactive Drinking / D. A. Dawson, B. F. Grant, T.K. Li // Clinical and Experimental Research. 2007. Vol. 31, No. 1. P. 69 – 77. 14. DeWit, D.J. Age at first alcohol use: a risk factor for the development of alcohol disorders / D. J. DeWit [et al.] // Amer. J. Psychiatry. 2000. Vol. 157. P. 745 – 750. 15. Ferris, C. F. Adolescent stress alters ethanol ingestion and agonistic behavior in the male golden hamster / C. F. Ferris, J. Brewer // Ann. N.Y. Acad. Sci. 1996. Vol. 794. P. 348 – 351. 16. Grant, B. F. Age at onset of alcohol use and its association with DSMIV alcohol abuse and dependence: results from the National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey / B. F. Grant, D. A. Dawson // J. Subst. Abuse. 1997. Vol. 9. P. 103 – 110. 17. Greeley, J. Alcohol and tension reduction / J. Greeley, T. Oei // in Psychological Theories of Drinking and Alcoholism// K. Leonard [et al.]. New York: Guilford Press, 1999. P. 14 – 53. 18. Helzer, E. Stress and Alcohol Consumption in Heavily Drinking Men: 2 Years of Daily Data Using Interactive Voice Response / E. Helzer [et al.] // Clinical and Experimental Research. 2006. Vol. 30, No. 5. P. 802 – 811. 19. Hussong, A. M. Specifying the relations between affect and heavy alcohol use among young adults / A.M. Hussong [et al.] // J. Abnorm. Psychol. 2001. Vol. 110, № 3. P. 449 – 461. 20. Hussong, A. M. Further refining the stresscoping model of alcohol involvement / A. M. Hussong // Addict. Behav. 2003. Vol. 28. P. 1515 – 1522. 21. Ingjaldsson, J. T. Reduced heart rate variability in chronic alcohol abuse: relationship with negative mood, chronic thought suppression, and compulsive drinking / J. T. Ingjaldsson, J. C. Labergb, J. F. Thayerc // Biological psychiatry. 2003 Vol. 54, № 12. P. 1427 – 1436. 22. Jackson, K. M. Alcohol use disorders and psychological distress: a prospective statetrait analysis / K. M. Jackson, K. J. Sher // J. Abnorm. Psychol. 2003. Vol. 112. P. 599 – 613. 23. Kehoe, E. J. Realtime processing of serial stimuli in classical conditioning of the rabbit’s nictitating membrane response / E. J. Kehoe [et al.] // Journal of Experimental Psychology: Animal Behavior Processes. 1993. Vol. 19. P. 265 – 283. 24. Kuntsche, E. Why do Young people drink? A review of rinking motives / E. Kuntsche [et al.] // Clin. Psychol. Rev. 2005; 25: P. 841 – 861. 25. Kushner, M. G. Prospective analysis of the relation between DSMIII anxiety disorders and alcohol use disorders / M. G. Kushner, K. J. Sher, D. J. Erickson // Am. J. Psychiatry. 1999. Vol. 156. P. 723 – 732. 26. Larimer, M. E. Geisner Predicting Drinking Behavior and AlcoholRelated Problems Among Fraternity and Sorority Members: Examining the Role of Descriptive and Injunctive Norms / M. E. Larimer [et al.] // Psychology of Addictive Behaviors. 2004. Vol. 18, № 3. P. 203 – 212. 27. Lazurus, R. S. Stress, Appraisal and Coping / R. S. Lazurus, S. Folkman // New York: Springer. 1989. 256 p. 28. Mulvihill, K. Stress Boosts Calming Effects of Alcohol / K. Mulvihill // Alcoholism: Clinical and Experimental Research. 2002. Vol. 26. P. 818 – 826. 29. Ng, D. M. Relationships between perceived stress and health behaviors in a sample of working adults / D. M. Ng, R. W. Jeffery // Health Psychol. 2003. Vol 22. P. 638 – 642. 30. Pohorecky, L. A. Stress and alcohol interaction: an update ofhuman research / L. A. Pohorecky // Alcohol Clin. Exp. Res. 1991. Vol. 26. P.1632 – 1641. 31. San, J. B. Stressors and alcohol consumption / J. B. San [et al.] // Alcohol Alcohol. 2000. Vol. 35. P. 307 – 312. 32. Siegmund, S. Influence of age at drinking on longterm ethanol selfadministration with deprivation and stress phase / S. Siegmund [e al.] // Alcohol Clin. Exp. Res. 2005. Vol. 29. P.1139 – 1145. 33. Sher, K. J. The role of childhood stressors in the intergenerational transmission of alcohol use disorders / K. J. Sher [et al.] // J. Stud. Alcohol. 1997. Vol. 58. P. 414 – 427. 34. Song, M. Role of Stress in Acquisition of AlcoholConditioned Place Preference in Adolescent and Adult Mice Alcoholism / M. Song // Clinical and Experimental Research. 2007. Vol. 31, №12. P. 353 – 362. 35. Spear, L. P. Adolescence and the trajectory of alcohol use. Introduction to Part VI / L.P. Spear // Ann. N.Y. Acad. Sci. 2004. Vol. 1021. P. 202 – 205. 36. Tapert, S. F. Substance use and withdrawal: neuropsychological functioning over 8 years in youth / S. F. Tapert [et al.] // J. Int. Neuropsychol. Soc. 2002. Vol. 8. P. 873 – 883. 37. Zimmermann, U. Effect of ethanol on hypothalamicpituitary adrenal system response to psychosocial stress in sons of alcohol dependent fathers / U. Zimmermann // Neuropsychopharmacology. 2004. Vol. 29. P. 1156 – 1165. Поступила 19.08.2011 г. Ò. À. Ñìèðíîâà, À. Â. Òðèôîíîâà ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÀÑÏÅÊÒÛ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß ÆÅÍÙÈÍ ÏÐÈ ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈ ÓÎ «Áåëîðóññêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò» Ïðåäñòàâëåíû îñíîâíûå àëãîðèòìû äèàãíîñòèêè âîçáóäèòåëåé ãðóïïû TORCH – èíôåêöèé ïðè áåðåìåííîñòè, ïðîâîäèòñÿ èíòåðïðèòàöèÿ ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ. Îïðåäåëÿåòñÿ òàêòèêà âåäåíèÿ è ëàáîðàòîðíûé ìîíèòîðèíã áåðåìåííûõ ïàöèåíòîê. Êëþ÷åâûå ñëîâà: áåðåìåííîñòü, äèàãíîñòè÷åñêèé àëãîðèòì, ëàáîðàòîðíûé ìîíèòîðèíã, TORCH – èíôåêöèè, ãåðïåñ, öèòîìåãàëîâèðóñ, òîêñîïëàçìîç, êðàñíóõà. T. A. Smirnova, A. V. Trifonovà MODERN ASPECTS OF THE SURVEY OF WOMEN DURING PREGNANCY The basic algorithms for diagnosis of pathogens of TORCH-infections during pregnancy, conducted Interpretation of laboratory data.Determined by the tactics and laboratory monitoring pregnant patients. Key words: pregnancy, diagnostic algorithm, laboratory monitoring, TORCH-infections, herpes, cytomegalovirus, toxoplasmosis, rubella. П оследние годы отмечается рост сексуальных транс миссивных заболеваний (заболеваний передающих ся половым путем), а так же заболеваний связанных с груп пой TORCHинфекций. Эти неблагоприятные факторы ведут 152  ïîìîùü ïðàêòèêóþùåìó âðà÷ó к росту материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Проблема инфицирования матери и ребенка яв ляется не только медицинской, но и большой социальной проблемой. Патогенные и условнопатогенные микроорганизмы, воз будители острых, хронических и латентных инфекций могут вызвать внутриутробную инфекцию при наличии иммуноде фицита и несостоятельности плаценты у беременных жен щин. В группу TORCH на 27 международном конгрессе в Испании в 1997 г. было решено включить ряд инфекций, имеющих у новорожденных сходную клиническую картину. К этим инфекциям относится токсоплазмоз, краснуха, цито мегаловирус, герпес, «otros» – другие (врожденный сифи лис, ветряная оспа, ВИЧ, а также инфекции, вызванные энтеровирусами и парвовирусом B J9 ) (1, 2, 4). Родителям, планирующим желанного, здорового ребен ка, желательно пройти обследование до беременности. Учи тывая, что наиболее высокий риск внутриутробной инфек ции существует у женщин с дефицитом гормонального, им мунного статуса, при наличии хронических соматических и гинекологических заболеваний. Подготовка к беременнос ти должна включать: 1. Выявление и лечение хронических соматических за болеваний 2. Генетическое обследование. 3. Выявление и лечение гинекологических заболеваний. Согласно «Стандартам объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии» при эндоцерви цитах, экзоцервицитах, вульвитах, вульвовагинитах, дисби озах, диспареунии, вторичной дисменорее необходимо про вести анализ мазков на флору и анализ выделений из цер викального канала на выявление вируса простого герпеса, хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза (выявление ДНК или антигенов). Взятие мазка на флору и бактериологичес кий посев выделений на флору и чувствительность к анти биотикам выполняется при следующих нозологических фор мах: абсцесс маточных труб и яичника, острый сальпингит, оофорит, хронический гидросальпингс, пиометра, хроничес кий эндометрит, параметрит, пельвиоперитонит, киста бар толиниевой железы, эндометриоз матки и маточной трубы, цистоцеле. При наличии эрозии, дисплазии, лейкоплакии шейки матки выполняется мазок на флору и онкоцитоло гию. Рекомендуется исследование крови на онкомаркеры (1,4, 6). 4. Вирусологосерологическое обследование для выяв ления TORCHинфекций. Диагностический алгоритм при обнаружении маркеров TORCHинфекций: 1. Выявление маркеров герпесинфек ций до беременности Рекомендации АнтиВПГ или антиЦМВ IgG – резуль тат положитель результат ный Показатель, свидетельствующий о наличии защитных специфических антител. Диагностических и лечебных мероприятий в дальнейшем не требуется. АнтиВПГ или антиЦМВ IgG – резуль тат отрицатель результат ный Показатель, свидетельствует об отсутствии специфичес ких защитных антител. В таких случаях при беременности возможна первичная инфекция, при которой наиболее вы сок риск внутриутробного поражения плода. Необходимо взять пациентку на учет и повторить анализы при беремен ности. Если во время беременности IgM положительны, a IgG отрицательны необходимо ввести иммуноглобулин, про вести УЗИ контроль, повторить анализ на IgM и IgG через 2 недели. При дополнительных неблагоприятных показателях возможно решение вопроса о прерывании беременности. АнтиВПГ или антиЦМВ IgM – резуль тат положитель результат ный Показатель, свидетельствует об активности размноже ния вируса. АнтиВПГ IgM выявляются у 10 – 20% здоровых людей, антиЦМВ IgM выявляются у 710% здоровых людей. IgM самостоятельно распадаются после перехода вируса в со стояние латенции. Взять беременную на учет. АнтиВПГ или антиЦМВ IgM – резуль тат отрицатель результат ный Активная репродукция вируса отсутствует Антиген или ДНК вируса генитального герпеса выяв лены в цервикальном канале – резуль тат положительный результат Существует возможность восходящего или гематогенно го пути заражения плода во время беременности и ново рожденного при прохождении через инфицированные ро довые пути матери. Но ВПГ выявляют в шейке матки у 0,6 – 33% здоровых беременных, ЦМВ – у 10 – 30% (4, 7, 8). В данном случае нет единого мнения о профилактике. Вирус нельзя вывести из организма. Эффективность ацик ловира, циклоферона, иммуноглобулина при бессимптом ном вирусоносительстве сомнительна. Необходимо прове дение мероприятий, направленных на повышение иммуни тета. Пациентка берется на учет, повторяют анализ при бере менности. 2. Выявление маркеров токсоплазмоза до беременно сти. Рекомендации АнтиТО ХО IgM резуль тат отрицательный и антиТО ХО АнтиТОХО результат антиТОХО IgG резуль тат отрицательный результат Показатель, свидетельствует об отсутствии иммунитета к токсоплазмозу (отмечается 51% женщин детородного воз раста) (2, 5, 7). У таких пациенток существует опасность первичного ток соплазмоза во время беременности. Рекомендуется есть только хорошо термически обработанное мясо, при работе на даче одевать перчатки, в перчатках вычищать кошачьи туалеты, не целоваться с кошками. Во время беременности анализы необходимо повторить. тат положительный и антиТО ХО АнтиТО ХО IgM резуль результат антиТОХО АнтиТОХО IgG резуль тат отрицательный или антиТО ХО IgM резуль результат антиТОХО тат положительный и антиТО ХО IgG резуль тат положитель антиТОХО результат ный. Показатель, свидетельствует об острой или подострой фазе заболевания (отмечается у 3 – 8% женщин детородно го возраста) (4, 7, 8). При наличии клинических симптомов заболевания ре комендуется лечение препаратом ровамицин. Одновремен но назначают фолиевую кислоту и сульфаниламиды. АнтиТО ХО IgM резуль тат отрицательный и антиТО ХО АнтиТОХО результат антиТОХО IgG резуль тат положительный. результат Это «спокойная» группа пациенток. Наличие иммунитета отмечается у 25 – 50% женщин детородного возраста (2, 3). Возможно, что пациентка переболела манифестной или скрытой формой токсоплазмоза. В данном случае лечение не требуется. Опасно только первичное заболевание во вре мя беременности. В странах Европы (Франция, Австрия, Голландия) скри нинг токсоплазмоза проводят в начале беременности. При наличии антиТОХО IgG и отсутствии антиТОХО IgM беремен ность защищена и повторные анализы не нужны. При отсут ствии антиТОХО IgG делают повторное исследование (7, 8). При определении первичной инфекции с 4х кратным подъемом титра антител риск передачи составляет 40%. В таких случаях решается вопрос о прерывании беременнос ти или проведении лечения (2, 6, 8). Возможны ложнополо 153  ïîìîùü ïðàêòèêóþùåìó âðà÷ó жительные и ложноотрицательные результаты. Только пос ле искусственного прерывания беременности можно точно определить, произошло ли на самом деле инфицирование плода. Во Франции, Австрии, ФРГ на 1000 новорожденных приходится 1 – 8 детей с врожденным токсоплазмозом (7, 8). 3. Выявление маркеров краснухи до беременности. Рекомендации IgM – резуль тат отрицательный и IgGрезуль тат отри результат IgGрезультат цательный Показатель, свидетельствует об отсутствии иммунитета к краснухе (отмечается у 10 – 30% женщин детородного возраста) (2, 3, 4). Существует опасность заболевания краснухой во время беременности при эпидемических вспышках краснухи, при контакте с больными или вирусоносителями. Для профилак тики краснухи желательно сделать прививку за 2 – 3 меся ца до зачатия. Вакцинацию можно провести без предвари тельного обследования, поскольку она безопасна для тех, у кого есть антитела к вирусу. IgM резуль тат положительный, IgG резуль тат отрица результат результат тельный или IgM резуль тат положительный, IgG резуль тат поло результат результат жительный Показатель, свидетельствует об острой и подострой фазе заболевания. Рекомендуется прерывание беременности. IgM резуль тат отрицательный и IgG резуль тат положи результат результат тельный Показатель, свидетельствует о наличии защитного им мунитета (регистрируется у 60 – 90% женщин детородного возраста) (3, 4). Можно предположить, что женщина пере болела краснухой в типичной или стертой форме (без сыпи). Повторные заболевания краснухой не встречаются. Специальных мероприятий не требуется. Для профилактики краснухи рекомендуется вакцинировать девочек в возрасте 12 – 14 лет и женщин детородного возра ста. При заражении женщины краснухой до 17 недель бере менности риск эмбриопатии составляет 40 – 50% (3, 5, 6). При подтверждении диагноза серологическими тестами показано срочное прерывание беременности. При обследо вании в более поздние сроки гестации и выявлении IgM в крови риск эмбриопатии меньше, но безопасный прогноз не гарантирован. Учитывая то, что в настоящее лаборатории оснащены со временным и высокотехнологичным оборудованием для ди агностики инфекционных заболеваний, появилась уникаль ная возможность лабораторного мониторинга в плане пре гравидарной подготовки. Все эти мероприятия способству ют рождению здорового ребенка и сохранению здоровья матери. Ëèòåðàòóðà 1. Кишкун, А. А. Руководство по лабораторным методам диагностики / А. А. Кишкун. М., 2007. С. 466 – 512. 2. Панкратов, О. В. Проблемы антенатальной профилактики врожденного сифилиса в республике Беларусь / О. В. Панкратов, В. Г. Панкратов // Актуальные проблемы теории, практики медицины, подготовки научных и профессиональных кадров: сб. науч. тр. Минск, 2002. Т. 1. С. 218 – 219. 3. Пересада, О. А. Вирусные гепатиты у беременных / О. А. Пересада, Г.С. Котова // Актуальные проблемы теории, практики медицины, подготовки научных и профессиональных кадров: сб. науч. тр. Минск, 2002. Т. 2. С. 196 – 200. 4. Подготовка и планирование беременности при герпетической инфекции / В. Л. Тютюнник, З. С. Зайдиева, С. А. Алиева // Русский медицинский журнал. 2005. Т. 13, № 1 (Мать и дитя). С. 28 – 30. 5. Тютюнник, В. Л. Предгравидарная подготовка, тактика ведения беременности, родов и послеродового периода при инфекции / В. Л. Тютюнник // Акушерство и гинекология. 2004. № 3. С. 54 – 57. 6. Тютюнник, В. Л. Эффективность подготовки и планирования беременности у женщин с инфекцией / В. Л. Тютюнник // Акушерство и гинекология. 2004. № 43. С. 33 – 37. 7. Эффективность подготовки планируемой беременности женщин с привычным невынашиванием беременности и бесплодием / Ю. В. МилькоЧерноморец [и др.] // Здравоохранение. 2001. № 6. С. 45 – 48. 8. Biggs. Common gynecologic infections // Prim Care. 2009. 36(1). P. 33 – 51. Поступила 24.04.2011 г. À. Â. Õîäæàåâ ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÄÅÏÐÅÑÑÈÂÍÛÕ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂ Ó ÆÅÍÙÈÍ Ñ ÏÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÌ ÒÅ×ÅÍÈÅÌ ÏÐÅËÈÌÈÍÀÐÍÎÃÎ ÏÅÐÈÎÄÀ ÃÓÎ «Áåëîðóññêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ»  ñòàòüå ïðåäñòàâëåíû ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ äåïðåññèâíûõ ðàññòðîéñòâ ó áåðåìåííûõ æåíùèí ñ ïàòîëîãè÷åñêèì òå÷åíèåì ïðåëèìèíàðíîãî ïåðèîäà Êëþ÷åâûå ñëîâà: äåïðåññèâíûå ðàññòðîéñòâà, ïàòîëîãè÷åñêèé ïðåëèìèíàðíûé ïåðèîä, áåðåìåííûå æåíùèíû. A. Hodzhaev FEATURES OF DEPRESSIVE DISORDERS AT PREGNANT WOMEN WITH THE PATHOLOGICAL CURRENT OF THE PRELIMINARY PERIOD The article presents the results of a study of DEPRESSIVE DISORDERS in pregnant women with a pathological current of preliminary period Key words: Depressive disorders, The pathological preliminary period, Pregnant women. П ограничная психическая патология, по данным разных авторов, встречается у 1079.3% беременных [4]. Мно гие исследователи отмечают частоту осложнений беременности и родов у этих женщин [9, 11, 12, 13]. Особенно высок у них процент кесарева сечения и оперативных пособий при родах че рез естественные родовые пути, а также большая частота пато логии новорожденных [8]. Доказано, что эмоциональное состояние матери влияет на состояние плода [1, 14, 16, 17]. Таким образом, психические расстройства во время беременности влияют на состояние пло да, на здоровье новорожденного, а также имеют отдалённые последствия. Учитывая взаимовлияние психической патологии на течение и исход беременности, сохраняется важность реше ния вопроса об оптимальных вариантах коррекции подобных расстройств и их профилактики. Так как у большинства психо тропных средств имеются негативные эффекты, влияющие на 154
