Порядок прикрепления детского населения к МБУЗ «ГДП №2

«Утверждаю»
Главный врач МБУЗ «ГДП №2»
________________ Батуров О.А.
12.01.2015г.
Порядок прикрепления детского населения к МБУЗ «ГДП №2»
Порядок прикрепления детского населения к МБУЗ «ГДП №2»
осуществляется в целях реализации Федерального закона Российской
Федерации от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации», от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказов Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от
26.04.2012 № 406н «Об утверждении порядка выбора гражданином
медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках
программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи», от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении положения
об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому
населению», от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного
медицинского страхования», Тарифного соглашения системы обязательного
медицинского страхования Красноярского края, Порядка учета регистрации
застрахованных лиц в медицинских организациях, осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на
территории Красноярского края (далее – Порядок).
Для получения медицинской помощи граждане имеют право на выбор
врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего
врача, с учетом согласия этого врача, а также на выбор медицинской
организации в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь оказывается по
месту жительства, а также в ином медицинском учреждении (при реализации
права выбора). Прикрепление пациента к поликлинике, расположенной не по
месту жительства, осуществляется путем подачи заявления на имя главного
врача (приложение №1), заявление будет рассмотрено в течение пяти дней.
При положительном решении данные заявителя направляются в электронном
виде в территориальную поликлинику для открепления и в фонд ОМС для
учета прикрепившихся. На полисе ОМС единого образца штампы
открепления и прикрепления не проставляются.
Пациент прикрепляться к КГБУЗ «КГДП №2» один раз на весь период
обслуживания (приложение 2). В случае изменений в документах удостоверяющих
личность ребенка и полисе ОМС, смене места жительства в течение 7 дней предоставляет
сведения в «Окно прикрепления» регистратуры подразделения КБУЗ «КГДП №2».
В соответствии со ст. 51 ФЗ № 326 «Об обязательном медицинском страховании в
РФ полисы ОМС, выданные до 01.01.2011г., действительны независимо от срока,
указанного в полисе, а также места работы и статуса.
Полис ОМС гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи в объеме
Программы ОМС в медицинских организациях, участвующих в реализации Программы
ОМС.
Полис подлежит замене в случае изменения Ф.И.О., даты или места рождения. Для
переоформления полиса пациент обращается в страховую компанию.
Иностранные граждане подлежат обязательному медицинскому страхованию в
случаях:
- если они постоянно проживают в РФ и имеют вид на жительство;
- если они временно проживают и имеют разрешение на временное проживание в
РФ с отметкой-штампом в паспорте. Во всех остальных случаях пациенту следует
обратиться в страховую компанию.
Приложение 1
Приложение 1
к Порядку учета регистрации застрахованных лиц
Руководителю медицинской организации
____________________________________
(наименование медицинской организации)
____________________________________
(фактический адрес медицинской организации)
______________________________________________
_
(Ф.И.О. руководителя медицинской организации)
от __________________________________
____________________________________
(Ф.И.О. полностью)
ЗАЯВЛЕНИЕ № ______
о выборе медицинской организации
Прошу прикрепить
_____________________________________________________________
(меня или застрахованное лицо (Ф.И.О.), законным
представителем* которого я являюсь)
к медицинской организации в связи с (нужное выделить знаком «V»):
______ первичным выбором медицинской организации;
______ выбором медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в
течение года;
______ выбором медицинской организации в связи со сменой места жительства;
______ прекращением деятельности медицинской организации;
______ откреплением от медицинской организации, оказывающей первичную медикосанитарную помощь исключительно детскому населению, в связи с достижением 18летнего возраста.
Сведения о застрахованном лице:
1. Фамилия
_____________________________________________________________________
2. Имя
_______________________________________________________________________
__
3. Отчество (при наличии)
_________________________________________________________
4. Пол
_______________________________________________________________________
___
5. Дата рождения:
________________________________________________________________
6. Место рождения
_______________________________________________________________
7. Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность)
_______________________________________________________________________
______
(серия, номер, дата и место выдачи документа)
8. Вид на жительство (для иностранных граждан, постоянно проживающих в
Российской Федерации) ________________________________________
(серия, номер, дата и место выдачи документа)
9. Адрес регистрации (по постоянному месту жительства, по месту пребывания,
отсутствие регистрации – нужное подчеркнуть) ___
10. Дата регистрации
______________________________________________________________
11. Место жительства (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове
медицинского работника):
______ совпадает с адресом регистрации (выделить знаком «V»)
_____________________________________________________________________________
(заполняется при несовпадении адреса регистрации и места жительства)
*для ребенка до достижения им совершеннолетия, либо до приобретения им
дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или
другими законными представителями, для недееспособных граждан – опекунами.
12. Страховой медицинский полис (серия, номер)
______________________________________
13. Наименование страховой медицинской организации, в которой застрахован
гражданин ______________________________________________
14. СНИЛС (при наличии)
__________________________________________________________
15. Наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей
медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на
момент подачи заявления
______________________________________________________________
16. Гражданство:____________________________________________________________
______
(название государства, лицо без гражданства)
Являюсь / является (нужное выделить знаком «V»):
______ гражданином Российской Федерации;
______ лицом, имеющим право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным
законом о беженцах;
______ иностранным гражданином, постоянно проживающим в Российской Федерации;
______ лицом без гражданства, постоянно проживающим в Российской Федерации;
______ иностранным гражданином, временно проживающим в Российской Федерации;
______ лицом без гражданства, временно проживающим в Российской Федерации.
Сведения о представителе застрахованного лица (заполняется при подаче заявления
представителем застрахованного лица):
1. Фамилия
_____________________________________________________________________
2. Имя
_______________________________________________________________________
__
3. Отчество (при наличии)
_________________________________________________________
4. Дата рождения
________________________________________________________________
5. Отношение к гражданину: отец, мать, иное (нужное подчеркнуть)
6. Основания для представления интересов застрахованного лица:
несовершеннолетний ребенок, недееспособность, попечительство (нужное
подчеркнуть) или другое (указать)
_______________________________________________________________________
______
7. Документ, подтверждающий полномочия законного
представителя___________________________________________________________
_______
8. Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность)
_______________________________________________________________________
__
(серия, номер,
дата и место выдачи документа)
9. Контактная информация (застрахованного лица, представителя застрахованного
лица):телефон:_________________________________,
e-mail_________________________________________,
аккаунт социальной сети__________________________
Дополнительно
сообщаю:_____________________________________________________________.,
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________(по желанию может быть представлена информация о наличии льгот, серъезных
заболеваний и пр.)Подпись застрахованного лица (законного представителя)
__________________________
Дата «____» ________________________________ 20____г.
В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О
персональных данных», выражаю медицинской организации согласие на обработку моих
персональных данных, а также на информирование меня по вопросам оказания
медицинской помощи (включая информирование по вопросам проведения
профилактических осмотров, диспансеризации, вакцинопрофилактике, лекарственного
обеспечения и др.) по указанным в заявлении о выборе медицинской организации адресу,
контактным номерам телефонов, по электронной почте и/или через аккаунт социальной
сети.
Подпись застрахованного лица (законного представителя)
_________________________________
Дата «____» ________________________________ 20____г.
Приложение 2
Схема прикрепления пациентов для медицинского обслуживания
к КГБУЗ «КГДП №2»
Пациент
Отрицательное решение
в случае проживания
ребенка не на
территории
обслуживания КГБУЗ
«КГДП №2»
Информация родителям
в течение 5 дней
Регистратура
Окно
прикрепления
Положительное
решение в случае
проживания ребенка на
территории
обслуживания КГБУЗ
«КГДП №2»
Заявление,
свидетельство
о рождении
(паспорт)
ребенка,
полис ОМС
ребенка
Положительное
решение в случае
проживания ребенка не
на территории
обслуживания КГБУЗ
«КГДП №2»
Информация в КМС
КГБУЗ «КГДП №2»
Информация о пациенте в
СМК
Информация о
пациенте в ТФОМС