Что такое ОМС?

Путеводитель
по обязательному
медицинскому
страхованию
1
Что такое ОМС?
• Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это государственная система защиты интересов
граждан в охране здоровья
• ОМС обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской
и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме программ ОМС
• Цель ОМС – обеспечить гражданину при возникновении ситуации, требующей медицинской
помощи, ее получение за счет финансовых средств, аккумулированных в фондах
(территориальных и федеральном) ОМС
• Основным нормативным документом, регулирующим ОМС, является Федеральный Закон
Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации»
2
История ОМС
Принят первый Закон,
вводивший элементы
ОМС в России
Принят Закон
«О медицинском
страховании в РСФСР»
Учреждены вспомогательные кассы, Обеспечены конституционные
где выдавали пособия по временной права граждан на получение
нетрудоспособности и пенсии,
бесплатной медицинской помощи
принимали вклады и выдавали ссуды
1991
1861
1912
Принят Закон о страховании
рабочих на случай болезни
или несчастного случая
Учрежден Совет по делам
страхования
Федеральный закон № 326-ФЗ
«Об обязательном
медицинском страховании
в РФ»
Разработаны новые подходы
к оказанию медицинской помощи.
В центре системы ОМС –
гражданин. Введен полис ОМС
единого образца
2010
1993
Создан Федеральный фонд
ОМС (ФОМС)
Утвержден Порядок уплаты
страховых взносов в федеральный
и территориальные фонды ОМС
более
147 млн
россиян застрахованы по ОМС
(данные ЦБ РФ на сентябрь
2015 года)
3
Кто они – субъекты и участники системы ОМС?
Страховые медицинские организации (СМО)
Юридические лица, осуществляющие медицинское
страхование и имеющие лицензию на право
заниматься медицинским страхованием
Медицинские организации (МО)
Организации, имеющие право
на осуществление медицинской
деятельности и включенные в реестр
медицинских организаций,
осуществляющих деятельность
в сфере ОМС
Застрахованные лица
Граждане РФ, постоянно или временно проживающие
в РФ иностранные граждане, лица без гражданства,
а также лица, имеющие право на медицинскую помощь
в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ
МЕДИЦИНСКОЕ
СТРАХОВАНИЕ
Страхователи
Для работающих граждан –
работодатель, для
неработающих граждан –
администрация субъекта РФ
Территориальные фонды ОМС (ТФОМС)
Федеральный фонд ОМС (ФОМС)
Некоммерческие организации, созданные субъектами
РФ для реализации государственной политики в сфере
ОМС на территориях субъектов РФ
Реализует государственную политику в области
ОМС граждан как составной части
государственного социального страхования
4
Как работает система ОМС?
Страховая
медицинская
организация
Распределение
по регионам
За неработающее
Федеральный
население
фонд ОМС
Администрация
региона
Территориальный
фонд ОМС
Выплаты
по договорам
Оплата медуслуг
на основании
выставленных счетов.
Страховые взносы
Выдача полисов.
Контроль качества
медицинской помощи.
За работающее
население
Защита прав
застрахованных
Оказание
медицинской
помощи
Медицинская
организация
Работодатель
Застрахованный гражданин
5
Страховая медицинская организация
• Страховая медицинская организация (СМО) , осуществляющая деятельность в сфере обязательного
медицинского страхования – страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом
исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности
СМО осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом
и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между
территориальным фондом и страховой медицинской организацией
6
Основания для осуществления ОМС – система
договоров
Статья 14, пункт 7 ФЗ № 326-ФЗ «Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации»
ДОГОВОРЫ
Договор о финансовом
обеспечении ОМС
Договор на оказание и оплату
медицинской помощи по ОМС
Заключается с территориальным
фондом ОМС
Заключается с медицинскими
организациями, работающими в
системе ОМС
7
Социальные обязательства
страховой медицинской организации
Организация предоставления государственных
гарантий на получение бесплатной и качественной
медицинской помощи по программам ОМС
• Обеспечение населения полисами ОМС
• Осуществление контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской помощи в
медицинских организациях
• Осуществление рассмотрения обращений и жалоб
граждан
• Осуществление деятельности по защите прав и
законных интересов застрахованных лиц в порядке,
установленном законодательством Российской
Федерации
• Информирование населения
8
Полис ОМС
Документ, который нужен каждому
• Полис ОМС – это документ,
подтверждающий ваше право
на получение бесплатной медицинской
помощи в системе ОМС
• Полис ОМС выдается гражданину
бесплатно и действует на всей
территории РФ
• Полис ОМС необходимо иметь
при себе и предъявлять
его при обращении в медицинские
организации, участвующие
в системе ОМС
• Полис ОМС – это гарантия защиты
ваших прав страховой компанией
и оплаты оказанной вам
медицинской помощи
9
Полис ОМС. Инструкция по получению.
Шаг 1
Шаг 2
Шаг 3
Шаг 4
Выбрать страховую
компанию
Заполнить заявление
Получить временное
свидетельство**
Получить полис ОМС
с 1 января 2011 года
каждый гражданин
может самостоятельно
выбрать страховую
компанию
о выборе (замене)
страховой медицинской
организации, о выдаче
полиса обязательного
медицинского
страхования (выдаче
дубликата полиса) или
переоформлении уже
имеющегося полиса
сотрудник страховой
медицинской
организации внесет
Ваши данные в базу
застрахованных и выдаст
временное
свидетельство,
подтверждающее
оформление полиса
ОМС
узнать о готовности
Вашего полиса можно
по телефону
горячей линии страховой
компании
10
Если у Вас нет возможности получить полис
ОМС
Представлять интересы другого лица, могут
физические лица при наличии у них доверенности,
оформленной в любой предусмотренной
законодательством РФ форме в том числе в
письменной, не требующей нотариального или
другого предусмотренного законодательством
удостоверения, либо юридические лица медицинские организации или учреждения
социальной защиты в отношении определенных
категорий граждан.
В случае невозможности получения полиса обязательного
медицинского страхования лично, полис может быть
получен представителем гражданина при предъявлении:
•
документа, удостоверяющего личность;
•
оригинала или заверенной копии документов
гражданина, на которого оформляется полис ОМС;
доверенности на регистрацию в качестве
застрахованного лица в выбранной страховой
медицинской организации.
•
11
Программы ОМС
Программа государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи на 2016 год
(Постановление Правительства РФ 19 декабря 2015 г. № 1382)
Правительство РФ
Базовая программа ОМС
Территориальная программа государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи в г. Москве на 2016 год
(Постановление Правительства субъекта РФ)
Орган исполнительной
власти субъекта РФ
Территориальная программа ОМС
12
В рамках базовой программы ОМС
застрахованным лицам оказываются:
ПЕРВИЧНАЯ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ
медико-санитарная помощь
является основой системы
оказания медицинской помощи.
медицинская помощь, в том числе
высокотехнологичная, требующая
использования специальных
методов и сложных медицинских
технологий, а также медицинскую
реабилитацию
Включает в себя:
• Первичную доврачебную
• Первичную врачебную
• Первичную специализированную
СКОРАЯ
медицинская помощь, в том числе
скорая специализированная,
оказывается гражданам
в целях спасения жизни
и сохранения здоровья
13
В рамках базовой программы ОМС
осуществляются мероприятия:
• Профилактические медицинские осмотры и диспансеризация определенных групп взрослого
населения (в возрасте 18 лет и старше), в том числе работающих и неработающих граждан,
В рамкахв образовательных организациях по очной форме;
обучающихся
• Медицинские
осмотры несовершеннолетних, в том числе при поступлении в образовательные
Программы
организации
и в период обучения в них;
государственных
• Медицинская реабилитация, осуществляемая в медицинских организациях;
гарантий не
• Аудиологический скрининг, применение вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО);
обеспечиваются:
• Обеспечение
лекарственными препаратами в соответствии с законодательством РФ.
14
Лекарственное обеспечение
Стационары (в том числе и дневные), работающие в системе ОМС, обязаны всем застрахованным
гражданам предоставлять назначенные лечащим врачом лекарственные средства бесплатно.
Бесплатно предоставляются лекарственные препараты, включенные в «Перечень жизненно
необходимых и важнейших лекарственных препаратов» (ЖНВЛС), и медицинские изделия,
которые предусмотрены стандартами медицинской помощи. Перечень должен быть размещен
в каждом отделении стационара в доступном для посетителей месте.
ЖНВЛС
Перечень лекарственных препаратов,
утверждаемый Правительством
Российской Федерации в целях
государственного регулирования цен
на лекарственные средства.
Задачей государственного
регулирования цен на лекарственные
средства является повышение
доступности лекарственных средств
для населения и лечебнопрофилактических учреждений.
15
Программа ОМС*. Заболевания и состояния,
при которых медицинская помощь оказывается
бесплатно
Болезни глаза и его придаточного аппарата
Болезни органов дыхания
Инфекционные и паразитарные болезни
Болезни костно-мышечной системы
и соединительной ткани
Симптомы, признаки и отклонения от нормы,
не отнесенные к заболеваниям и состояниям
Психические расстройства и расстройства
поведения, болезни нервной системы
Болезни системы кровообращения
Расстройства питания и нарушения обмена
веществ
Болезни уха и сосцевидного отростка
Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный
механизм
Болезни органов пищеварения
Болезни эндокринной системы
Болезни кожи и подкожной клетчатки
Новообразования
Травмы, отравления и некоторые другие
последствия воздействия внешних причин
Беременность, роды, послеродовой период
и аборты, состояния, возникающие у детей
в перинатальный период
Болезни мочеполовой системы
Болезни крови, кроветворных органов
Врожденные аномалии (пороки развития),
деформации и хромосомные нарушения
* Постановление Правительства РФ № 1382 от 19.12.2015 «О программе
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи на 2016 год»
16
Ваши права и обязанности в системе ОМС
Права
• Бесплатное получение медицинской помощи на всей территории РФ
в объеме программ ОМС
• Выбор врача и медицинской организации, работающей в системе ОМС
• Выбор и замена страховой медицинской организации (СМО)
• Защита персональных данных
• Возмещение ущерба, причиненного в связи с неоказанием
или некачественным оказанием медицинской помощи
• Защита со стороны страховой компании своих прав и законных интересов
в сфере ОМС
Обязанности
• Предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью,
за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи
• Подать в СМО лично или через своего представителя заявление о выборе
страховой медицинской организации в соответствии с правилами ОМС
• Уведомить СМО об изменении фамилии, имени, отчества, данных
документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного
месяца со дня, когда эти изменения произошли
• Осуществить выбор СМО по новому месту жительства в течение одного
месяца в случае изменения места жительства и отсутствия СМО, в которой
ранее был застрахован гражданин
17
Виды нарушений ваших прав в системе ОМС
Отказ в оказании
экстренной медицинской
помощи при отсутствии
полиса ОМС
Отказ в оказании
медицинской помощи
в объеме программы
ОМС
Несоблюдение сроков
предоставления
плановой медицинской
помощи
Руководитель
медицинской организации
Кто поможет?
Органы управления
здравоохранением
муниципального образования
Медицинская
организация
Предоставление
медицинской помощи
ненадлежащего
качества
Незаконное взимание оплаты за оказание
медицинской помощи и выдачи
направлений на лечение, рецептов
лекарственных средств
Страховая
медицинская
организация
Территориальный фонд
обязательного
медицинского страхования
18
Библиотека застрахованного в системе ОМС
1. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ
«Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации»
2. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
3. Приказ от 28 февраля 2011 г. № 158н
«Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»
4. Постановление от 19 декабря 2015 г. № 1382
«О программе государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи на 2016 год»
5. Приказ от 26 апреля 2012 г. № 406н
«Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской
организации при оказании ему медицинской помощи в рамках
программы государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи»
6. Приказ от 26 апреля 2012 г. № 407н
«Об утверждении порядка содействия руководителем медицинской
организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае
требования пациента о замене лечащего врача»
6. Приказ от 21 декабря 2012 г. № 1342н
«Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской
организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской
помощи) за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает
гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках
программы государственных гарантий бесплатного оказания
медицинской помощи»
19
Спасибо за внимание!
20