направление

®
НАПРАВЛЕНИЕ
КОД материала
в диагностическую лабораторию
«ДИАСЕРВИС»
бульвар Винтера, 34 (061) 239-38-91, (061) 239-38-92, (061) 220-24-38,
(061) 222-61-60, (061) 279-11-54
Запорожье, Украина,
www.dia.zp.ua
[email protected]
69098
Заполняет медсестра пункта
Лицензия МОЗ Украины АВ №539780 от 23.06.2010
Свидетельство об аттестации лаборатории
№ М12-10 от 17.05.2010
Заполняет лаборант
Лаборатория «Диасервис» участник Международных и Всеукраинской программ
контроля качества лабораторных исследований
ПУНКТ ЗАБОРА
Фамилия
(контрагент)
КОД
Имя
Отчество
Название:
заполняется только печатными буквами
Дата рождения:
числ
меся
год
М Ж
Пол
:
_______________
Заполняет медсестра пункта
Предварительный
диагноз:
Результат
выдать:
Беременность, недель:
Дополнительная
информация:
День МЦ:
Дата ПМ:
____ / ____ / ____
_______________
Заполняет медсестра пункта



Адрес:__________________________________________
Телефон:__________________________
e-mail:________________________
Направляющий
врач:
заполняется только печатными буквами
Место работы
врача:
подпись врача
заполняется только печатными буквами
Контактный
телефон врача:
Дата выдачи
направления:
___ / ___ / ____
№ страхового
полиса:
Форма оплаты:
Нал/ бнал
Страховая
компания:
Тип биоматериала
Врач
координатор:
 кровь
Материал взят: ___ / ___ / ___
1000
Забор крови из вены
____ : ____
Ф.И.О.
медсестры:
СУММА ОПЛАТЫ
_____________
подпись
грн.
ИНФЕКЦИОННАЯ ПАНЕЛЬ
Гепатит А
87
Цитомегаловирус
anti-HAV IgM
anti-CMV IgG, скрининг
69 anti-CMV IgG, количественный
507 anti-CMV IgG, авидность
70 anti-CMV IgM
68
Гепатит В
88 HBsAg
89 anti-HBsAg суммарные
468 anti-HBeAg IgG
123 HBeAg
485 anti-HBcor суммарные
90 anti-HВcor IgM
Краснуха
anti-Rubella IgG, количественный
67 anti-Rubella IgM
66
Хламидия
Гепатит С
474 anti-HCV
91 anti-HCV
anti-Chlamidia trachomatis IgA
72 anti-Chlamidia trachomatis IgG
71
суммарные
IgM
Вирус Эпштейна-Барра
Микоплазма
107 AT к капсульному антигену ВЭБ, IgM
108 АТ к ядерному антигену ВЭБ, IgG
Токсоплазма
60 anti-Toxo IgG,
61 anti-Toxo IgG,
508 anti-Toxo IgG,
62 anti-Toxo IgM
470 anti-Ureaplasma urealiticum IgG
Трихомонада
504 anti-Trichomonas
IgE специфический к панели аллергенов:
1223
1224
1225
пищи FP1 (помидоры, морковь, картофель,
чеснок, горчица)
пыли HP1 (домашняя пыль (Greer),
Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides
pteronyssinus, таракан-пруссак)
микроскопических грибов MP1 (Penicillium
notatum, Cladosporium herbarum, Aspergillus
fumigatus, Candida albicans, Alternaria tenuis)
сорных растений и цветов WP2 (амброзия
западная, полынь обыкновенная, одуванчик
лекарственный, подорожник, лебеда)
пищи FP5 (яичный белок, коровье молоко,
треска, пшеничная мука, арахис, соевые бобы)
IgG4 специфический к панели аллергенов:
1321
1322
1323
1324
1325
vaginalis IgG
126 АТ к туберкулезу,
IgG, скрининг
IgG, количественный
IgG, авидность
IgM
33 Общий IgE
106 Эозинофильный катионный белок
1222
hominis IgG
hominis IgM
Туберкулез
ДИАГНОСТИКА АЛЛЕРГИЙ
1221
513 anti-Mycoplasma
Уреаплазма
скрининг
количественный
авидность
Герпес
63 anti-HSV
482 anti-HSV
509 anti-HSV
65 anti-HSV
469 anti-Mycoplasma
пищи FP1 (помидоры, морковь, картофель,
чеснок, горчица)
пыли HP1 (домашняя пыль (Greer),
Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides
pteronyssinus, таракан-пруссак)
микроскопических грибов MP1 (Penicillium
notatum, Cladosporium herbarum, Aspergillus
fumigatus, Candida albicans, Alternaria tenuis)
сорных растений и цветов WP2 (амброзия
западная, полынь обыкновенная, одуванчик
лекарственный, подорожник, лебеда)
пищи FP5 (яичный белок, коровье молоко,
треска, пшеничная мука, арахис, соевые бобы)
суммарные
Сифилис
475 RW (реакция Вассермана)
476 РМП (реакция микропреципитации)
477 RW+РМП
**
**
**
IgE специфический
к индивидуальным аллергенам:
1200
яичного белка F1
IgG4 специфический
к индивидуальным аллергенам:
1300
яичного белка F1
1201
апельсина F33
клубники F44
1203
куриного мяса F83
1204
шоколада F105
1205 кипяченого молока F231
1206
эпителия кошки E1
1207
эпителия собаки E2
1208 домашней пыли (Greer)
1209 овсяницыH1
луговой G4
1301
1202
1302
1210
мятлика лугового G8
апельсина F33
клубники F44
1303
куриного мяса F83
1304
шоколада F105
1305 кипяченого молока F231
1306
эпителия кошки E1
1307
эпителия собаки E2
1308 домашней пыли (Greer)
1309 овсяницыH1
луговой G4
1310
мятлика лугового G8
1211 Dermatophagoides pteronyssinus D1
1311 Dermatophagoides pteronyssinus D1
1212 Dermatophagoides farinae D2
1312 Dermatophagoides farinae D2
1213
1214
1215
1216
1217
1218
1219
1220
березы T3
лещины обыкновенной
T4 T14
тополя
1313
акации T19
пчелиного яда I1
осиного яда I3
комара I71
амоксициллина C204
1316
1314
1315
1317
1318
1319
1320
березы T3
лещины обыкновенной
T4 T14
тополя
акации T19
пчелиного яда I1
осиного яда I3
комара I71
амоксициллина C204
ЦЕНИТЕ КАЧЕСТВО – РАБОТАЙТЕ С ПРОФЕССИОНАЛАМИ!