АРБИДОЛ:
Реклама
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ Под ред. д.б.н. Леневой И. А. АРБИДОЛ: ЭФФЕКТИВНОСТЬ В ТЕРАПИИ ГРИППА И ДРУГИХ ОРВИ 2014 Ирина Анатольевна Ленева АРБИДОЛ: ЭФФЕКТИВНОСТЬ В ТЕРАПИИ ГРИППА И ДРУГИХ ОРВИ Методическое пособие Методическое пособие посвящено 25-летию со дня регистрации отечественного препарата Арбидол (23.03.1988 г.). В методическом пособии освещены современные представления об эпидемиологии, свойствах вируса гриппа, строении вириона и функциях вирусных белков, их мутациях и появлении новых реассортантных штаммов. Большое внимание уделено проблеме резистентности вируса гриппа к противовирусным препаратам, молекулярным механизмам ее возникновения. Представлены обобщенные данные регистрационных и пострегистрационных исследований по эффективности и безопасности Арбидола. Изучение препарата Арбидол не ограничивается проведенными в 80-90-е годы исследованиями. Несколько фундаментальных исследований по изучению механизма действия и противовирусной активности Арбидола, проведённые в лабораториях Европы, США и Австралии за последние 5 лет, демонстрируют растущий интерес учёных западных стран к препарату Арбидол. Важным этапом в признании препарата Арбидол за рубежом можно считать присвоение Арбидолу Всемирной Организацией Здравоохранения кода АТХ J05AX13 в 2013 году. СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ.........................................................................................................7 ИСТОРИЯ ОТКРЫТИЯ И РАЗРАБОТКИ ПРЕПАРАТА АРБИДОЛ..............................................................................13 ПРОИЗВОДСТВО ПРЕПАРАТА АРБИДОЛ........................................15 МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПРЕПАРАТА АРБИДОЛ.........................15 ВИРУССПЕЦИФИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ АРБИДОЛА.......................................................................................................16 ПРОТИВОВИРУСНАЯ АКТИВНОСТЬ.................................................23 Противовирусная активность Арбидола в культуре клеток (in vitro) в отношении вирусов гриппа А и В человека..............................................................................23 Противовирусная активность Арбидола в отношении пандемического штамма 2009 H1N1 вируса гриппа................................................................................................25 Противовирусная активность Арбидола в культуре клеток в отношении вирусов гриппа, имеющих птичье происхождение......................................................28 Противовирусная активность Арбидола в культуре клеток в отношении возбудителей ОРВИ......................................31 Противовирусная активность Арбидола у животных......................................................................................................33 РЕЗИСТЕНТНОСТЬ......................................................................................35 КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АРБИДОЛА......................................................................................................41 ЭФФЕКТИВНОСТЬ АРБИДОЛА В ПРОФИЛАКТИКЕ ГРИППА И ОРВИ У ВЗРОСЛЫХ..................................................................................................41 ЭФФЕКТИВНОСТЬ АРБИДОЛА В ЛЕЧЕНИИ ГРИППА И ОРВИ У ВЗРОСЛЫХ..................................................................................................44 ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ГРИППОМ И ОРВИ..................................................................................47 ОПЫТ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОГО ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО И ЛЕЧЕБНОГО ПРИМЕНЕНИЯ АРБИДОЛА ПРИ ГРИППЕ И ОРВИ У ВЗРОСЛЫХ................................................................................52 ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА И ОРВИ У ДЕТЕЙ..........................................................................................55 ЭФФЕКТИВНОСТЬ АРБИДОЛА В ПРОФИЛАКТИКЕ ГРИППА И ОРВИ У ДЕТЕЙ............................................................................................................56 ЭФФЕКТИВНОСТЬ АРБИДОЛА В ТЕРАПИИ ГРИППА И ОРВИ У ДЕТЕЙ......................................................................57 ЭФФЕКТИВНОСТЬ АРБИДОЛА ПРИ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЯХ С ЖЕЛУДОЧНО–КИШЕЧНЫМИ СИМПТОМАМИ И ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ..........................................................................61 ЭФФЕКТИВНОСТЬ АРБИДОЛА У ПАЦИЕНТОВ ИЗ ГРУПП РИСКА ПО ОСЛОЖНЕННОМУ ТЕЧЕНИЮ ГРИППА И ОРВИ..........................................................................................63 Часто и длительно болеющие дети..................................................63 Пожилые пациенты....................................................................................68 Беременные...................................................................................................69 ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЕ, ИНТЕРФЕРОН–ИНДУЦИРУЮЩЕЕ И АНТИОКСИДАНТНОЕ ДЕЙСТВИЯ АРБИДОЛА ПРИ ГРИППЕ И ОРВИ В КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ.......................................................................................72 ЗАКЛЮЧЕНИЕ...............................................................................................75 ЛИТЕРАТУРА..................................................................................................76 ВВЕДЕНИЕ Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), включая грипп, нанося вред здоровью людей и приводя к огромным экономическим потерям, в настоящее время представляют собой одну из самых актуальных медицинских и социальноэкономических проблем. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), ежегодно во время эпидемий гриппа и подобных ему заболеваний в мире заболевают до 5 миллионов, а умирают до 500 тысяч человек (1–2). В России ущерб от инфекционных заболеваний составляет 110 млрд. рублей в год, из них на грипп и ОРВИ приходится до 90 % от всей регистрируемой инфекционной заболеваемости. Расчеты экспертов в США показали, что за последние годы эпидемии гриппа наносят ежегодно ущерб этой стране в сумме от 71 до 167 миллиардов долларов (3–5). Этиология ОРВИ чрезвычайно разнообразна, их вызывают более 200 различных вирусов, к которым относятся вирусы гриппа А и В, аденовирусы, респираторно–синцитиальный вирус (РС-вирус), вирусы парагриппа, риновирусы, коронавирусы, вирусы Коксаки и другие. Ведущая роль в структуре ОРВИ принадлежит гриппу, поскольку только вирусы гриппа вызывают эпидемии и пандемии, поражая людей всех возрастов. Особую опасность представляет то, что инфицирование вирусами гриппа может привести к осложнениям, среди которых ведущую роль занимают пневмонии и вторичные 7 инфекции. Большинство смертельных исходов после заболевания гриппом у людей 65 лет и старше вызвано пневмониями или обострениями уже существующих сердечно-легочных заболеваний (6). Опасность вируса гриппа еще заключается в его способности к мутации и появлению новых высоко контагиозных штаммов. Так, в 1997 г. в Гонконге вирус гриппа птиц A/H5N1 впервые преодолел межвидовой барьер и вызвал заболевание у 18 человек, 6 из которых умерли. С осени 2003 г. высоковирулентный вирус гриппа А (H5N1) (HPAI/H5N1 — highly pathogenic avian influenza H5N1) начал активно распространяться на территории Юго-Восточной Азии, весной 2005 г. — вдоль Джунгарского миграционного русла (тектонического понижения между Тянь-Шанем и Монгольским Алтаем (7), проник в Северную Евразию и охватил весь Старый Свет, вызвав не только масштабные эпизоотии с высокой летальностью (в ряде случаев — до 100 %) среди диких и сельскохозяйственных птиц, но и став причиной около 489 лабораторно подтверждённых случаев заболеваний людей, из которых 60 % закончились летальными исходами. Несмотря на изначально высокий тропизм к клеткам млекопитающих, штаммы HPAI/H5N1 на сегодняшний день так и не приобрели аффинности к α2'-6'-сиалозидам, что не позволяет им эффективно репродуцироваться в эпителии верхних дыхательных путей человека и эффективно распространяться воздушно-капельным путём (8–9). Вместе с тем, опасность преодоления межвидового барьера и приобретения эпидемического потенциала отдельными вариантами HPAI/H5N1 или их реассортантами остаётся достаточно высокой и требует постоянного эколого-вирусологического мониторинга (10). Продолжающееся выявление случаев инфекции у птиц вызывает оправданные опасения о возможности возникновения нового подтипа вируса гриппа, способного легко распространяться среди людей, дав начало пандемии гриппа. Почти 8 80 лет, прошедших после открытия возбудителя гриппа, детально изучаются особенности его репродукции, патогенеза, закономерности изменчивости и иммунитета. Несмотря на это, точное прогнозирование пандемий и возникновения штамма вируса с пандемическими потенциями остается недостижимой целью эпидемиологического надзора за гриппом. Всемирной Организацией Здравоохранения в качестве основного средства борьбы против гриппа в настоящее время рекомендована вакцинация, однако эффективность ее применения ограничена в связи со способностью вируса гриппа подвергаться быстрым и непредсказуемым изменениям (11). Высокая контагиозность и мутабельность вирусавозбудителя приводят к появлению новых подтипов вируса, против которых у людей нет иммунитета. По этой причине возникают пандемии, сопровождающиеся резким повышением заболеваемости и высокой смертностью. На протяжении последнего столетия (ХХ век) зафиксированы и хорошо изучены три пандемических цикла вируса гриппа. Наиболее тяжелой была пандемия «испанского гриппа» в 1917–1918 гг., по разным данным унесшая жизни 20–50 миллионов человек и вызванная вирусом гриппа А антигенного подтипа H1N1. Подтип вируса гриппа А (H2N2) был причиной пандемии азиатского гриппа и последующих эпидемий в течение 1957–1968 гг. В конце 1968 г. на смену этому возбудителю в эпидемический процесс включился вирус гриппа А (H3N2) (гонконгский грипп), на фоне активной циркуляции которого в 1977 г. на эпидемическую орбиту возвратился вирус А (H1N1). В апреле-мае 2009 г. были зарегистрированы вспышки гриппа у людей, вызванные вирусом А (H1N1) (калифорнийский грипп). Молекулярно–генетические исследования показали, что он представляет новый вирус с уникальной комбинацией генов, происходящих от свиных, птичьих и человеческих штаммов вирусов гриппа А (12). В короткое время этот вирус широко распространился в мире и ВОЗ объявила о начале 9 первой в этом веке пандемии гриппа. Штаммы, вызывающие развитие гриппа, постоянно меняются и поэтому способны вызывать заболевания у людей, не имеющих к ним иммунитета. По этой причине в некоторые из сезонов было отмечено несовпадение по антигенным свойствам эпидемических штаммов с вирусами, входившими в состав вакцин. Создание запасов вакцины из потенциального пандемического штамма нерентабельно, так как вакцинный штамм должен быть максимально близок этиологическому агенту пандемии. В настоящее время во всем мире ведутся исследования по разработке «макета», на основе которого можно будет быстро произвести эффективную вакцину против нового пандемического штамма вируса гриппа. Однако, как показывает опыт, для создания, проверки на безопасность и распространения в достаточном количестве эффективной вакцины к такому вновь возникшему штамму вируса гриппа требуется около 6 месяцев. Этот промежуток времени является довольно длительным, что создает определенные трудности для своевременной вакцинации населения в условиях приближающейся эпидемии гриппа. Кроме того, вакцинация не всегда эффективна и безопасна для лиц пожилого возраста, пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, нарушениями функций иммунной системы и аллергией к компонентам вакцины. Поэтому в дополнение к вакцинации Всемирной Организацией Здравоохранения рекомендовано также применение противогриппозных препаратов. Арсенал средств, используемых для облегчения течения гриппа, охватывает практически все возможные способы влияния на инфекционный процесс и включает в себя вирулицидные препараты, средства патогенетической, симптоматической терапии. В России широко и успешно в течение уже многих лет для лечения и профилактики гриппа используются интерфероны, индукторы интерферона, иммуномодуляторы, интерес к которым в последнее 10 время также возрос в Западной Европе и США. Однако, в настоящий момент базовыми препаратами или так называемыми препаратами первой линии защиты от гриппа, рекомендованными ВОЗ, являются химиопрепараты этиотропного действия, оказывающие непосредственное прямое воздействие на размножение вируса, направленные на определенную вирусспецифическую мишень — вирусный белок в его цикле. К настоящему времени лицензированы и входят в стандарты лечения гриппа в США и Европе всего два класса препаратов: блокаторы ионных каналов, образуемых М2 белком (амантадин и римантадин) и ингибиторы вирусной нейраминидазы (озельтамивир (Тамифлю) и занамивир (Реленза)). Применение препаратов адамантанового ряда (амантадин и применяющиеся в России ремантадин, детская форма ремантадина (Орвирем, Анвимакс)) ограничено вследствие неэффективности их действия в отношении вируса гриппа В, наличием серьезных побочных эффектов и возникновением устойчивости к ним. К ингибиторам нейраминидазы относятся занамивир (Реленза) и озельтамивир (Тамифлю). Применение занамивира часто сопряжено с возникновением побочных эффектов в виде раздражения носоглотки, что ограничивает использование его у людей с астмой и ХОБЛ, которые относятся к группе риска по заболеваемости гриппом, а необходимость распылительного устройства осложняет его применение у пожилых людей и детей. При применении озельтамивира наблюдаются побочные эффекты в виде тошноты и рвоты. Кроме того, в последние годы чрезвычайно возросло количество штаммов, резистентных к озельтамивиру. По данным Центра контроля заболеваний (Атланта, США) в эпидемический сезон 2008–2009 гг. практически все циркулирующие в этот период штаммы вируса гриппа А (H3N2) были резистентны к амантадину/ремантадину, а 98–100 % штаммов H1N1 были резистентны к ингибитору нейраминидазы — озельтамивиру. Помимо этих факторов, большое значение играет то, что 11 противогриппозные препараты второго поколения (занамивир, озельтамивир) из-за наличия у фирм-производителей патентной защиты не производятся в России, что обусловливает их высокую стоимость и полную зависимость от иностранных производителей в случае возникновения эпидемических и пандемических ситуаций. В России широкое распространение получил отечественный препарат Aрбидол, обладающий оригинальной химической структурой и отличной от существующих препаратов мишенью действия. Арбидол обладает более широким спектром действия и эффективен не только в отношении вирусов гриппа А и В, но и также в отношении целого ряда возбудителей ОРВИ. Наряду с вирусспецифическим действием Арбидол обладает иммуномодулирующим и антиоксидантным действием. 12 ИСТОРИЯ ОТКРЫТИЯ И РАЗРАБОТКИ ПРЕПАРАТА АРБИДОЛ В течение ряда лет в 70–90-е гг. в Центре по химии лекарственных средств (ЦХЛС) совместно с Медицинским радиологическим научным центром РАМН (МРНЦ РАМН) проводились широкие исследования по поиску новых лекарственных средств в ряду производных индола. Большой интерес к этим соединениям связан с тем, что гетероциклическая структура индола лежит в основе многих природных биологически активных веществ, включая алкалоиды, аминокислоты, а также лекарственные препараты. Тесная кооперация ведущих российских центров способствовала результативности исследований как по синтезу новых соединений, так и по изучению их биологической активности. Эти исследования позволили создать оригинальный препарат, обладающий широким спектром биологической активности: вирусспецифическим действием, антиоксидантной и иммуномодулирующей активностью; кроме того, Арбидол in vivo стимулирует выработку эндогенного интерферона и активирует фагоцитоз. Все эти свойства обеспечили выраженную активность Арбидола в отношении антигенных типов А и В вируса гриппа на ранних стадиях репродукции вируса и высокую безопасность препарата. Эти ценные биологические свойства Арбидола были подтверждены его клиническими испытаниями в ряде клиник, включая ведущие научные учреждения, занимающиеся проблемами микробиологии и вирусологии: НИИ гриппа РАМН (г. Санкт-Петербург), НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера (г. Санкт-Петербург), Институт вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН, НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН, Институт иммунологии Минздрава СССР, Институт трансплантологии и искусственных органов Минздрава СССР. Приказом Минздрава СССР № 229 от 23 марта 1988 г. Арбидол разрешен для медицинского применения у взрослых 13 1965–1970 Химический синтез и скрининг с получением молекулы Арбидола 1970–1978 Доклинические исследования Арбидола 1981–1986 Клинические исследования эффективности и безопасности у взрослых 1988 Разрешен к применению для лечения гриппа А и В у взрослых 1993–1995 Клинические исследования эффективности и безопасности у детей 1995 Разрешен к применению у детей 2004 Клинические исследования эффективности и безопасности у детей с ротавирус2004 ной инфекцией Разрешен к применению для лечения ротавирусной 2009–2012 инфекции у детей Крупномасштабные фармако-эпидемиологические исследования 2011 – настоящее время Исследования Арбидола продолжаются Рис. 1. История изучения препарата Арбидол в качестве лечебного средства при гриппе, вызванном вирусами гриппа типа А и В. Впоследствии был проведен ряд исследований, позволивших зарегистрировать Арбидол для лечения и профилактики гриппа и ОРВИ у детей (1995 год) и для лечения у детей ротавирусной инфекции (2004 год) (рис. 1). 14 ПРОИЗВОДСТВО ПРЕПАРАТА АРБИДОЛ В настоящее время промышленное производство Арбидола в виде капсул по 100 мг и таблеток 50 мг осуществляется ОАО «Фармстандарт». Арбидол как вещество и способ его получения были запатентованы в России и за рубежом. Производство субстанции Арбидола — сложный многостадийный процесс, осуществляемый в настоящее время на высокотехнологических линиях GMP в Италии. Арбидол получают сравнительно простым, семистадийным методом, достоинством которого являются следующие факторы: — в синтезе препарата используется доступное и дешевое сырье; — технологические процессы протекают в мягких условиях при температурах, не превышающих 100˚С; — для этих процессов используется стандартное (типовое для хи­ми­ческих производств) оборудование; — процессы характеризуются достаточно низким материальным индексом и небольшим количеством отходов. Все перечисленное обеспечивает относительно низкую стоимость субстанции Арбидола по сравнению с зарубежными про­ти­во­­вирусными препаратами. Производство лекарственных форм Арбидола осуществляется в России на современных производственных линиях, также сертифицированных по GMP. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПРЕПАРАТА АРБИДОЛ Многочисленные и разнонаправленные экспериментальные и клинические исследования показали, что высокая эффективность Арбидола является результатом разнообразия его биологической активности, и обусловлена не только непосред­ ствен­но вирусспецифическим действием, но и опосредованно — способностью индуцировать интерферон, иммуностимулирующим эффектом, антиоксидантной активностью (13). 15 ВИРУССПЕЦИФИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ АРБИДОЛА Вирус гриппа относится к оболочечным РНК–содержащим вирусам. Внутреннюю сторону липидной мембраны выстилает основной структурный белок М. В липидной вирусной мембране имеются ионные каналы, сформированные белком М2, в неё же снаружи погружены два поверхностных гликопротеида вируса гриппа: гемагглютинин (НА) и вирусный фермент нейраминидаза (NА), которые обуславливают исключительную изменчивость вируса гриппа. Внутри вириона находятся 8 сегментов РНК, связанных с белками полимеразного комплекса и белком нуклеокапсида (рис. 2). М-белок ионного канала РНП Гемагглютинин Нейраминидаза Рис. 2. Строение вируса гриппа 16 Рис. 3. Полный цикл репликации вируса гриппа HA — ключевой белок, ответственный за проникновение вируса в клетку. Он взаимодействует со специфическим рецептором клетки — сиаловой кислотой, тем самым обеспечивается связывание вируса с клеткой. NA необходима для эффективного высвобождения новых синтезированных вирионов из клетки. Белок M2 формирует ионные каналы в оболочке вируса и активирует изменения вирусной структуры во время вхождения вируса в клетку. Репродукция вируса гриппа продолжается в течение 6–8 часов в клетках верхнего и нижнего респираторного тракта и подразделяется на ранние и поздние стадии (рис. 3). К ранним стадиям относится адсорбция вируса на клеточной поверхности и проникновение вируса в клетку. 17 HA 1 HA 2 ПЕПТИД СЛИЯНИЯ Рис. 4. Гемагглютинин и его строение: субъединицы НА1 и НА2 и пептид слияния вируса гриппа Чтобы понять, как действует препарат Арбидол, стоит более подробно остановиться на строении HA и его роли в механизме инфицирования вирусом клетки. Установлено, что HA состоит из двух субъединиц — НА1 и НА2 (рис. 4). HA1 содержит рецепторную зону, которая отвечает за связывание вируса с сиаловыми кислотами рецепторов на поверхности мембраны клетки. После связывания НА с клеточными рецепторами вирус попадает в эндосомы, где происходит слияние липидной мембраны вируса с мембранами эндосом (рис. 5). НА2 содержит пептид слияния — участок, индуцирующий слияние клеточной и вирусной мембран (фузию вируса). При нейтральном рН этот пептид спрятан в стволе молекулы НА, при низком рН в эндосомах молекула НА разворачивается и в ней происходят структурные изменения, пептид высвобождается, и индуцирует слияние липидной мембраны вируса с мембранами эндосом, приводящее к освобождению вирусного генома и началу транскрипции (рис. 6) (14–15). 18 Рис. 5. Эндоцитоз вируса в клетку респираторного тракта ПЕПТИД СЛИЯНИЯ HA 2 ПЕПТИД СЛИЯНИЯ А HA 2 B Рис. 6. Структура вируса гриппа при нейтральном рН (А) и в кислой среде (B) 19 Пониженное значение рН в эндосомах активирует ионные каналы, формируемые белком М2, через которые ионы Н+ проникают в вирион, понижая рН уже внутри него и приводя к освобождению рибонуклеопротеида вируса от покрывающего его белка М1 (рис. 7). Противогриппозные препараты адамантанового ряда (амантадин, ремантадин), являясь блокаторами ионных каналов, образуемых вирусным белком М2, ингибируют эту стадию вирусной репродукции. К поздним стадиям вирусной репродукции относят первичную и вторичную транскрипцию, трансляцию и сборку вириона на клеточной поверхности, приводящую к образованию зрелых вирусных частиц и дальнейшему освобождению их из клетки (рис. 8). На этих стадиях важную роль играет фермент вируса гриппа нейраминидаза, способствуя высвобождению из клеток вновь образованных вирусных частиц и инфицированию ими новых клеток. Действие этого фермента ингибируют противогриппозные препараты второго поколения занамивир и озельтамивир. Многочисленные исследования, проведенные как в России, так и в ряде зарубежных лабораторий показали, что Арбидол действует на ранних стадиях вирусной репродукции и ингибирует слияние вирусной липидной оболочки с внутриклеточными мембранами, предотвращая проникновение вируса внутрь клетки (рис. 8), но не влияет на вирусную транскрипцию и трансляцию, а также на активность нейраминидазы и адсорбцию вируса (16–19). Вирусспецифической мишенью действия Арбидола в цикле вирусной репродукции является НА вируса гриппа. Арбидол взаимодействует с НА вируса гриппа, увеличивая его стабильность к конформационным изменениям, индуцированным низким рН, и, как следствие, ингибирует процесс слияния липидной оболочки вируса с мембранами эндосом, приводящий к высвобождению вирусного нуклеокапсида и началу транскрипции вирусного генома (рис. 9) (17, 20–22). 20 Рис. 7. Слияние мембран вируса и эндосомы (фузия) и выход рибонуклеотидов из вириона Рис. 8. Поздние стадии репликации вируса гриппа 21 оболочка клетки (эндосомы) гемагглютинин вируса РНК вируса оболочка вируса A оболочка клетки (эндосомы) гемагглютинин вируса АРБИДОЛ оболочка вируса B Рис. 9. Процесс фузии: А — без Арбидола, В — в присутствии Арбидола. Арбидол ингибирует слияние мембран вируса и эндосомы Таким образом, Арбидол по механизму вирусспецифического действия отличается от применяемых противогриппозных препаратов: блокаторов ионных каналов амантадина и ремантадина и ингибиторов нейраминидазы (NA) занамивира (Реленза) и осельтамивира (Тамифлю). 22 ПРОТИВОВИРУСНАЯ АКТИВНОСТЬ Противовирусная активность Арбидола® подтверждена в многочисленных исследованиях in vitro и in vivo, выполненных в ведущих научных центрах России, независимых лабораториях США, Великобритании, Австралии, Франции, Китая и других стран (23–28). ПРОТИВОВИРУСНАЯ АКТИВНОСТЬ АРБИДОЛА В КУЛЬТУРЕ КЛЕТОК (IN VITRO) В ОТНОШЕНИИ ВИРУСОВ ГРИППА А И В ЧЕЛОВЕКА В многочисленных опытах in vitro и in vivo было установлено, что Арбидол обладает широким спектром противовирусной активности. С использованием иммуноферментного анализа (ИФА), модифицированного для тестирования противовирусной активности в культуре клеток, было показано, что Арбидол эффективно подавляет вирусную репродукцию эталонных штаммов всех антигенных подтипов вирусов гриппа А H1N1, H2N2, H3N2, а также вирусов гриппа В человека. Ингибирующие концентрации препарата, подавляющие вирусную репродукцию в культуре клеток на 50 % (ИК50), составляли от 1 до 12,5 мкг/мл и совпадали с ИК50, полученными для Арбидола в исследованиях других авторов (24–25). Показана эффективность препарата в отношении не только вирусов гриппа А и В, включая сезонные и высокопатогенные подтипы A (H1N1)pdm09 и A (H5N1), но и в отношении ряда других возбудителей ОРВИ (аденовирус, РС–вирус, коронавирус и др.). Для Арбидола показана высокая активность и в отношении ремантадин– и осельтамивир–резистентных штаммов, что позволяет рассматривать его как эффективный препарат для лечения гриппа, вызванного такими штаммами. В последние годы отмечено, что процент штаммов, резистентных к препаратам адамантанового ряда и ингибитору нейраминидазы озельтамивиру чрезвычайно возрос в мире. 23 Таблица 1. Противовирусная активность этиотропных химиопрепаратов в отношении вирусов гриппа А и В в культуре клеток MDCK ИК50* (мкг/мл) ВИРУС АРБИДОЛ РИБАВИРИН РЕМАНТАДИН ИНГАВИРИН 6 2,0 <5 >300 А/Соломоновы острова/ 03/06 (H1N1) 6,0 <5,0 1,5 >200 A/Aичи/2/69 (H3N2) 7,5 1,5 3 >300 А/Сингапур/1/57 (H2N2) 10 <5,0 >20 A/Москва/1/09 (H1N1, озельтамивир резистентный) 5,0 4,0 A/Владивосток/36/09 (H1N1, озельтамивир резистентный) 5,0 3,0 А/Москва/2/09 (H1N1, озельтамивир резистентный) 5,0 <5,0 <5 >300 А/Москва/20/09 (H3N2, ремантадин резистентный) 7,5 <5,0 >20 >300 А/Москва/30/09 (H3N2, ремантадин резистентный) 7,5 <5,0 >20 >300 A/Пуэрто–Рико/8/34 (H1N1) В/Ли/40 5 В/Москва/29/08 8,5 <5,0 >20 >300 В/Москва/79/08 5,5 <5,0 >20 >300 * — Каждое значение ИК 50 представляет собой среднее арифмети‑ ческое, вычисленное из трех независимых опытов, в каждом из ко‑ торых для одной точки использовали четыре лунки планшета. 24 Изучение действия Арбидола на репродукцию эпидемических штаммов, выделенных на территории России и резистентных к химиопрепаратам, отличным от Арбидола по механизму вирусспецифического действия, показало, что препарат ингибирует репродукцию как ремантадин–резистентных, так и озельтамивир–резистентных штаммов вирусов гриппа, причем ИК50 Арбидол в отношении этих вирусов сходны с таковыми для эталонных штаммов вирусов гриппа А и В (табл. 1) ПРОТИВОВИРУСНАЯ АКТИВНОСТЬ АРБИДОЛА В ОТНОШЕНИИ ПАНДЕМИЧЕСКОГО ШТАММА 2009 H1N1 ВИРУСА ГРИППА В апреле–мае 2009 г. в США и Мексике были зафиксированы вспышки гриппа у людей, вызванные вирусом А (H1N1), получившим сначала название «свиной» или «калифорнийский» грипп. Молекулярно–генетические исследования показали, что он представляет новый вирус с уникальной комбинацией генов, происходящий от свиных, птичьих и человеческих штаммов вирусов гриппа А, и легко передается от человека к человеку. Летом 2009 года ВОЗ объявила о начале первой в этом веке пандемии гриппа. К особенностям нового пандемического варианта следует отнести, во–первых, место возникновения (Мексика, а не Китай, как это было с пандемиями XX века (30); во–вторых, — исходную резистентность к адамантановым производным, ремантадину и амантадину, связанную с мутацией S31N в каналообразующем вирусном белке М2 (12); в–третьих, высокий риск стремительного развития тяжёлых пневмоний, особенно у пациентов с отягощённым анамнезом (31). В начале пандемии до тех пор, пока новая вакцина к данному вирусу не стала доступной для широкого использования в клинической практике, этиотропные противогриппозные препараты были единственным средством для эффективной борьбы с распространением вируса. В постпандемический период наряду с вакцинацией 25 противовирусные препараты продолжают также играть значительную роль. Они рекомендованы для лечения гриппа, протекающего в тяжелой форме и для профилактики осложненного течения болезни у пациентов, относящихся к группам риска по осложнениям при гриппе. При этом первые рекомендации для лечения и профилактики гриппа, вызванного новым пандемическим вирусом гриппа 2009 А (H1N1) как в мире, так и в России, были даны на основе экспериментального изучения его чувствительности к химиопрепаратам. Оказалось, что вирус гриппа типа А (H1N1) является устойчивым к действию противовирусных препаратов адамантанового ряда амантадину и ремантадину, но чувствителен к ингибиторам нейраминидазы озельтамивиру (Тамифлю) и занамивиру (Реленза) (12). Изучение чувствительности пандемического вируса к Арбидолу в культуре клеток, а также на основании молекулярно-генетического анализа, было проведено в нескольких ведущих вирусологических лабораториях России и мира. В исследованиях были использованы вирусы гриппа А/California/04/2009, А/California/07/2009, полученные в качестве референс–штаммов из Центра по контролю заболеваемости (США, Атланта), и А/Москва/01/2009swl, выделенные от первого инфицированного новым вирусом Н1N1 пациента, прибывшего в Россию из США. Оказалось, что Арбидол эффективно подавлял размножение всех трех изученных вирусов, при этом ИК50 Арбидола для двух вирусов А/California/07/2009 и А/Moscow/01/2009swl были примерно одинаковы и составляли около 4 мкг/мл (табл. 2). ИК50 Арбидола в отношении вируса А/California/07/2009 (H1N1), определенная методом оценки цитопатической реакции с помощью МТТ, составила 5,6±1,36 мкг/мл, что близко к ИК50, полученным методом ИФА (32–33). 26 Таблица 2. Чувствительность различных штаммов пандемического вируса гриппа 2009 Н1N1 к противовирусным препаратам Наличие мутаций в М2 белке ИК50* (мкг/мл) Наличие мутаций в НА АРБИДОЛ ИК50* (мкг/мл) РЕМАНТАДИН ИК50* (мкг/мл) РИБАВИРИН А/California/07/2009 2,0 >5 Есть 4,0 Нет А/California/04/2009 1,5 >5 Есть 4,0 Нет А/Moscow/01/2009swl 1,5 >5 Есть 4,0 Нет ВИРУС * — ИК 50 ингибирующие концентрации препарата, подавляющие вирусную репродукцию в культуре клеток на 50 % В конце 2009 г. в организме умерших больных стали обнаруживаться варианты вируса с мутациями в рецептор-связывающем сайте НА1 в положении 222 D на G. Полученные ранее данные свидетельствуют о приобретении вирусом в результате этой мутации специфичности к рецепторам клеток не только верхних дыхательных путей (как у сезонного вируса гриппа), но и тропности к эпителию нижних дыхательных путей, что в свою очередь приводит к развитию первичной вирусной пневмонии. Это обуславливает тяжелое течение гриппозной инфекции и нередко приводит к смертельному исходу. Оказалось, что Арбидол подавляет размножение таких вирусов, выделенных у пациентов в России, причем активность этого препарата в отношении вирусов с мутацией была одинакова с его активностью в отношении штаммов Н1N1 без данной мутации, а также других эталонных и эпидемических штаммов вирусов гриппа А и В человека (34). 27 ПРОТИВОВИРУСНАЯ АКТИВНОСТЬ АРБИДОЛА В КУЛЬТУРЕ КЛЕТОК В ОТНОШЕНИИ ВИРУСОВ ГРИППА, ИМЕЮЩИХ ПТИЧЬЕ ПРОИСХОЖДЕНИЕ В последние годы эпидемическая ситуация по гриппу осложнилась случаями инфицирования людей вирусами гриппа птиц, которые могут играть существенную роль в формировании нового пандемического штамма вируса гриппа А. С 1997 г. в странах Южной и Юго–Восточной Азии наблюдались эпизоотии среди кур, вызванные вирусами H5N1, сопровождавшиеся заболеванием людей, подчас с высокой смертностью. По данным ВОЗ, вирусом H5N1 заразились более 600 человек в 15 странах мира, при этом примерно в половине случаев с летальным исходом. Большинство случаев заражения проходило при прямом контакте с инфицированными птицами. Ущерб от эпидемии только в странах Юго-Восточной Азии превысил 10 млрд. долларов. В конце 2005 г. — начале 2006 г. в 6 странах Евросоюза, а также в России и сопредельных с ней государствах наблюдалось распространение гриппа среди птиц, вызванного патогенным вирусом H5N1. Пока заражение людей происходит только при контакте с домашней птицей, однако опасность преодоления межвидового барьера и приобретения эпидемического потенциала отдельными вариантами высокопатогенных вирусов гриппа А H5N1 или их реассортантами остаётся достаточно высокой и требует постоянного эколого-вирусологического мониторинга. В связи с этим получение данных об активности противогриппозных препаратов в отношении этих вирусов крайне важно. Изучение действия Арбидола на репродукцию вирусов Н5N1 показало, что в клетках MDCK препарат подавлял репродукцию двух патогенных вирусов гриппа: А/Гонконг/156/97 (Н5N1) и А/Цесарка/Гонконг/G1/97 (H9N2), вызвавших заболевания у людей в Гонконге, причем ИК50 в отношении этих вирусов составляли 30 мкг/мл и 15 мкг/мл, соответственно (табл. 3). 28 Таблица 3. Противовирусная активность Арбидола в отношении вирусов гриппа птиц А подтипов Н2, Н5, Н6 и Н9 в культуре клеток MDCK ВИРУС ИК50* (мкг/мл) А/Гонконг/157/97 (H5N1) 30 ± 5 А/Цесарка/Гонконг/G1/97 (H9N2) 15 ± 3 А/Утка/Гонконг/W31297 (H6N1) 25 ± 3 А/Курица/Гонконг/G9/97 (H9N2) 15 ± 5 A/Утка/Приморье/2633/01 (H5N3) 4,5 ± 2,5 A/Утка/Приморье/2621/01 (H5N2) 4,0 ± 1 A/Утка/Алтай/1285/91 (H5N3) A/Cингапур/1/57 (H2N2) 7,5 ± 2,5 7,5 ± 4 A/Grebe/Tyva06–1/06 10 A/Сhicken/Moscow/2/07 11,1 A/Gygnus gygnus/Krasnodar/329/07 9,8 A/Сhicken/Krasnodar/300/07 10,1 A/Pigeon/Rostov-on-Don/6/07 12,5 A/Chicken/Rostov-on-Don/35/07 12,8 A/Chicken/Primorje/1/08 13,0 A/Tyva/2/2010 13,9 * — Каждое значение ИК 50 представляет собой среднее арифмети‑ ческое, вычисленное из трех независимых опытов, в каждом из ко‑ торых для одной точки использовали четыре лунки планшета. Арбидол в культуре клеток MDCK также оказывал селективное ингибирующее действие на репродукцию вирусов гриппа А подтипа Н5, изолированных у диких птиц на территории 29 России, антигенная и первичная структура НА которых была сходна с таковой у вирусов, обусловивших вспышки заболевания среди людей и кур в странах Юго–Восточной Азии. Арбидол в концентрации 10 мкг/мл подавлял инфекционный титр данных вирусов в культуре клеток в среднем на 2–3 lg и эффективно ингибировал экспрессию вирусных антигенов, выявляемую методом ИФА. Активность Арбидола в отношении этих вирусов (ИК50 от 4,5 до 7,5 мкг/мл) была сходна с активностью Арбидола в отношении антигенных серотипов вируса гриппа А человека (табл. 3). Кроме того, Арбидол подавлял репликацию высокопатогенных вирусов гриппа Н5N1, выделенных от больных птиц на территории России, при этом, как и в случае с выделенными от инфицированных людей вирусами гриппа Н5N1, ИК50 Арбидола были несколько выше, чем их ИК50, полученные для непатогенных вирусов гриппа подтипа Н5N1, выделенных от диких птиц на территории России, а также эпидемических и эталонных штаммов вируса гриппа А и В человека (34–36). Полученные результаты показывают, что для достижения в культуре клеток ингибирующего эффекта в отношении высокопатогенных вирусов гриппа Н5N1, выделенных как от больных людей, так и больных птиц, сходного с эффектом, оказываемым Арбидолом на репродукцию вирусов гриппа А и В человека, требовались большие концентрации Арбидола, что совпадало с данными о более высоких концентрациях других противогриппозных препаратов, в частности озельтамивира, необходимых для подавления репродукции патогенных вирусов, имеющих птичье происхождение (табл. 4). Фармакокинетические исследования показали, что концентрация Арбидола зависит от дозы, при этом одноразовая терапевтическая доза составляет 200 мг, а токсикологические исследования показали безопасность и хорошую переносимость препарата при одноразовом приеме 400 мг. (94). Таким образом, возможно увеличение дозы препарата для усиления его эффекта на вирусную репродукцию. 30 Таблица 4. ИК50* для химиопрепаратов в отношении вирусов гриппа H1N1 sw1 ИК50* (мкг/мл) ВИРУС РЕМАНТАДИН АРБИДОЛ РИБАВИРИН ОЗЕЛЬТАМИВИР A/Calif/07/09 не ингибирует 7,5 10,8 Н. И. A/IIV–Elista/ 64/2009 не ингибирует 6,6 Н. И.** 0,1 A/IIV–Vladivostok/ 59/2009 не ингибирует 6,7 Н. И. 0,08 A/IIV–Khabarovsk/ 149/2009 не ингибирует 3,2 Н. И. 0,2 A/IIV–Anadyr/ 177/2009 не ингибирует 7,7 Н. И. 1,1 * — ИК 50 ингибирующие концентрации препарата, подавляющие вирусную репродукцию в культуре клеток на 50 % ** — Н. И. — не изучали ПРОТИВОВИРУСНАЯ АКТИВНОСТЬ АРБИДОЛА В КУЛЬТУРЕ КЛЕТОК В ОТНОШЕНИИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ОРВИ При оценке эффективности противовирусного препарата очень важной является широта спектра его активности. Изучение действия Арбидола в культуре клеток показало, что он подавляет размножение респираторно-синцитиального вируса, риновирусов, парагриппа, ротавирусов, коронавирусов (ТОРС) и аденовируса в к ультуре клеток, причем ИК50 Арбидола для этих вирусов сходны с таковыми для вируса гриппа А и В (табл. 5). Данные о противовирусной активности Арбидола в отношении возбудителей ряда ОРВИ совпадают с данными как отечественных, так и зарубежных исследователей (25, 26, 37, 38). 31 Таблица 5. Противовирусная активность Арбидола в отношении вирусов, вызывающих ОРВИ в культурах клеток ВИРУС ИК50* (мкг/мл) Респираторно–синцитиальный вирус 10 Аденовирус тип 5 20 Вирус парагриппа 5 Ротавирус 20 Риновирус тип 30 12,5 Коронавирус штамм 229 Е 6,5 Отмечено, что на протяжении последних лет до 2009 г. отмечалась тенденция роста заболеваемости ОРВИ при уменьшении роста заболеваемости собственно гриппом. В настоящее время не существует эффективных вакцин для профилактики ОРВИ за исключением вакцин против гриппа А и В, поэтому применение противовирусных препаратов для лечения ОРВИ приобретает первостепенное значение. Симптомы острых респираторных вирусных заболеваний сходны, а лабораторная диагностика их на практике еще не получила широкого распространения. Однако применяемые в настоящее время для лечения этих инфекций противовирусные препараты обладают довольно узким спектром действия. Противогриппозные препараты адамантанового ряда амантадин и ремантадин эффективны только в отношении вируса гриппа А, занамивир и озельтамивир разрабатывались как ингибиторы активного сайта нейраминидазы вирусов гриппа 32 А и В и, соответственно, являются высокоселективными ингибиторами репродукции только вирусов гриппа А и В. Таким образом, важнейшим преимуществом Арбидола перед существующими противогриппозными препаратами адамантанового ряда и ингибиторами нейраминидазы является то, что он обладает более широким спектром действия, и эффективен не только в отношении вирусов гриппа А и В, но также и в отношении целого ряда возбудителей других ОРВИ. Широкий спектр действия Арбидола в отношении возбудителей инфекций, имеющих одинаковые симптомы, позволяет рассматривать его как препарат, лечение которым можно начинать без проведения предварительной диагностики. ПРОТИВОВИРУСНАЯ АКТИВНОСТЬ АРБИДОЛА У ЖИВОТНЫХ Данные об активности Арбидола в отношении вирусов гриппа подтипа Н5N1 в культуре клеток получили подтверждение в экспериментах на мышах. Лечение Арбидолом перорально (10 и 30 мг/кг/день) в течение 5 дней полностью защищало от гибели мышей, зараженных патогенным вирусом гриппа птиц А/Курица/Курган/2005 (H5N1), выделенным во время вспышки гриппа у кур в России (данные Центра вирусологии МО России, досье компании Фармстандарт). Изучение эффективности Арбидола на модели гриппозной пневмонии мышей показало, что при интраназальном заражении белых мышей адаптированными к нему вирусами гриппа А/Пуэрто-Рико/8/34 (Н1N1) и А/Аичи/2/69 (H3N2) и 5‑дневном лечении Арбидолом в дозах от 15 мкг/кг до 100 мг/кг у животных был отмечен терапевтический эффект, который обеспечивал снижение летальности инфицированных мышей на 40– 60 %, увеличивая их продолжительность жизни в 1,7–2 раза и предотвращая потерю массы тела по сравнению с группой вирусного контроля. Эффективность Арбидола в этих опытах была сходна с эффективностью ремантадина (табл. 6). 33 34 10 50** не изучали 10 0 30 30 40*** 30 мг/кг/день 60 мг/кг/день 100 мг/кг/день 5 мг/кг/день 15 мг/кг/день 30 мг/кг/день 60 мг/кг/день 10 мг/кг/день 30 не изучали 30 60 7,0 ± 2,0 9,3 ± 2,0 8,7 ± 4,3 9,5 ± 4,6 6,1 ± 1,8 30 6,4 ± 3,5 50 10,6 ± 4,5 50 60 7,5 ± 2,0 не изучали 40 Показатель защиты от летального исхода ( %) 8,1 ± 3,1 Средняя продолжительность жизни (дни) 6,9 ± 1,3 13,6 ± 4,7 10,4 ± 4,8 не изучали 10,5 ± 4,5 10,2 ± 3,1 13,1 ± 2,9 13,1 ± 2,9 13,7 ± 3,1 11,5 ± 4,8 Средняя продолжительность жизни (дни) ЛД80* * — В опытах при заражении мышей дозой вируса 10 ЛД 50 смертность в группе вирусного контроля составляла 100 %, при заражении 1 ЛД 80 — 80 %; ** — р<0,01 в сравнении с контролем вируса в этом же эксперименте; ***— р<0,05 в сравнении с контролем вируса в этом же эксперименте. ВИРУСНЫЙ КОНТРОЛЬ* РЕМАНТАДИН ИНГАВИРИН АРБИДОЛ 20 Показатель защиты от летального исхода ( %) 15 мг/кг/день ПРЕПАРАТ 10 ЛД50* Таблица 6. Терапевтическая эффективность химиопрепаратов на модели гриппозной инфекции у мышей Профилактическая эффективность Арбидола на этой же модели была наиболее выражена при использовании его за 96 часов до инфицирования, предотвращая смертность 40–50 % животных и потерю их веса, увеличивая продолжительность их жизни в 1,3–1,5 раза. Арбидол, также как и ремантадин, был более эффективен при лечебном и лечебнопрофилактическом использовании. В дозах 30 и 10 мг/кг/день Арбидол и ремантадин соответственно защищали от гибели 60–80 % инфицированных животных, полностью предотвращали потерю их веса и увеличивали среднюю продолжительность жизни почти в 2 раза (24). Препарат обладает широким спектром противовирусной активности, ингибируя репродукцию трех основных антигенных подтипов H1N1, H2N2, H3N2 и ремантадин-резистентных вирусов гриппа А человека, вирусов гриппа А птиц Н5 и Н9, вызывавших заболевания людей и птиц, вирусов гриппа В и С, а также респираторно–синцитиального вируса, парагриппа, ротавирусов, коронавирусов (ТОРС) и аденовируса в культуре клеток. Данные о широком спектре действия Арбидола были подтверждены в его клинических испытаниях. РЕЗИСТЕНТНОСТЬ Обратной стороной высокой специфичности всех этиотропных химиопрепаратов является возможность формирования резистентности, то есть устойчивости к препаратам. Быстрое возникновение (через 1–2 пассажа) резистентных к амантадину и ремантадину штаммов было показано в многочисленных экспериментах на животных и в культуре клеток, а появление устойчивых штаммов в человеческой популяции может происходить уже через 2–4 дня после начала лечения этими препаратами. Последние исследования клинических изолятов показали, что процент штаммов вируса гриппа А, резистентных к препаратам адамантанового ряда, 35 N-концевой участок HA2 УМИФЕНОВИР Рис. 10. Локализация в молекуле НА мутаций, ответственных за резистентность к Арбидолу (17) чрезвычайно возрос в мире за последние 2–3 года и достигает 90 % в некоторых странах, например в Китае и США. Высокая частота резистентности к амантадину/ремантадину стала причиной запрета их применения для лечения и профилактики гриппа А в США в эпидемическом сезоне 2005– 2007 гг. Новый пандемический вирус H1N1 (2009) также является резистентным к препаратам адамантанового ряда. Считалось, что частота возникновения резистентных штаммов при приеме озельтамивира составляет 1,3 % у взрослых и 8,6 % у детей. Однако, с начала 2008 г. наблюдалось увеличение среди циркулирующих вирусов гриппа А подтипа Н1N1 штаммов, резистентных к озельтамивиру, достигая в некоторых странах, например, в США около 100 %. В России с февраля 2008 среди циркулирующих штаммов Н1N1 также было обнаружено 40–50 % штаммов, резистентных к озельтамивиру. Таким образом, развитие резистентности к противовирусным препаратам — одна из важнейших проблем противовирусной химиотерапии. Факты увеличения роста резистентных к какому-либо противовирусному препарату штаммов ставит вопрос 36 о целесообразности его применения для лечения и профилактики гриппа вообще. Это диктует необходимость постоянного мониторинга чувствительности эпидемических штаммов вирусов гриппа к химиопрепаратам и в случае необходимости своевременной замены одного препарата на другой. Мутанты, резистентные к Арбидолу, получены пока только в опытах путем многократных (около 15) пассажей в культуре клеток в присутствии увеличивающихся концентраций Арбидола. Определение нуклеотидной последовательности Арбидол-резистентных мутантов показало, что резистентность к нему обусловлена мутациями в белке мишени в цепи НА2 в различных положениях (17) (рис. 10). Исследования свыше 500 клинических изолятов, выделенных в России в эпидемический сезон 2000–2008 гг., проведенные в ГУ НИИ вирусологии им. Ивановского РАМН, не выявили среди них ни одного резистентного к Арбидолу, в то время как 40 % из них были резистентны к ремантадину. Однако, эпидемические штаммы вирусов гриппа эталонного варианта В/Гонконг/330/1 и всех изученных вирусов гриппа А, в том числе, резистентных к ремантадину, были более чувствительны к Арбидолу, чем эпидемические штаммы вируса гриппа В эталонного варианта В/Шанхай361/02. Таким образом, несмотря на то, что Арбидол широко используется в России, до настоящего времени Арбидол– резистентные штаммы у людей не были обнаружены (29). Кроме того, было проведено изучение возможности формирования резистентности к Арбидолу при использовании в клинической практике среди 39 пациентов с симптомами гриппа, которые принимали Арбидол в течение 5 дней. Вирусы, выделенные из носовых смывов пациентов до начала лечения и затем ежедневно в течение лечения, были изучены в отношении их чувствительности к Арбидолу в культуре клеток. Все выделенные изоляты были чувствительны к действию Арбидола, значения ингибирующих концентраций для них 37 колебались в небольшом диапазоне от 2 мкг/мл до 15 мкг/мл и совпадали с ингибирующими концентрациями, полученными нами ранее при изучении чувствительности к Арбидолу эталонных лабораторных штаммов вирусов гриппа А и В. Изучение вирусных изолятов, выделенных от 5 пациентов, у которых нам удалось выделить вирусы в течение 4 и 5 дней приема Арбидола, не выявило снижения чувствительности к Арбидолу на фоне всего курса лечения, а определение их нуклеотидной последовательности генов показало их идентичность и отсутствие мутаций, которые определяются как ответственные за резистентность к Арбидолу в опытах in vitro (табл. 7). Таким образом, в настоящее время среди циркулирующих на территории России штаммов вирусов гриппа не выявлено резистентных к Арбидолу. Кроме того, в клиническом исследовании, проведенном среди 39 пациентов, инфицированных вирусами гриппа А и В, не выявлено формирования резистентности к Арбидолу на фоне 5 дневного курса лечения препаратом. Резистентность к препарату обусловлена мутациями в том вирусном белке, который является мишенью действия препарата. Известно, что препараты адамантанового ряда являются блокаторами белка М 2, и резистентность к ним обусловлена мутациями в позициях 26, 27, 30, 31 или 34 мишени белка М2. Занамивир и озельтамивир являются ингибиторами вирусного фермента нейраминидазы, резистентность к ним обусловлена наличием мутаций в ее активном сайте. Анализ нуклеотидной последовательности штаммов А/California/07/2009, A/California/04/2009 и А/ Moscow/01/2009swl показал, что нейраминидаза этих штаммов, кодируемая сегментом NA, не содержит характерных мутаций (E–119, H–274, R–293, N–295), обуславливающих резистентность вируса к ее ингибиторам озельтамивиру и занамивиру. Как следует из нуклеотидной последовательности изученных штаммов, в них присутствует одна определяющая мутация в положении 31 белка М2 (серин, замененный на аспаргин), что подтверждает полученные в других исследованиях, 38 Таблица 7. Чувствительность к Арбидолу изолятов вирусов гриппа, выделенных от пациентов, принимавших препарат ПАЦИЕНТ мальчик, 12 лет В/Москва/ 9/05 девочка, 5 лeт В/Москва/ 71/05 подросток, 14 лет А/Москва/ 8/06 (H1N1) мальчик, 7 лет А/Москва/ 20/06 (H1N1) Номер изолята и день получения смыва ИК50* (мкг/мл) Арбидола Наличие мутаций в HA 51 — до приема 6,0 53 — 2 день 6,5 нет мутаций 54 — 3 день 5,5 нет мутаций 64 — 4 день 7,25 нет мутаций 65 — 5 день 7,25 нет мутаций 179 — до приема 8,0 180 — 2 день 6,5 нет мутаций 181 — 3 день 12,25 нет мутаций 182 — 4 день 10 нет мутаций 253 — до приема 5,5 478 — 2 день 5,0 нет мутаций 479 — 3 день 5,4 нет мутаций 480 — 4 день 6,5 нет мутаций 256 — до приема 7,5 489 — 3 день 7,5 нет мутаций 490 — 4 день 9,0 нет мутаций * — ИК 50 ингибирующие концентрации препарата, подавляющие вирусную репродукцию в культуре клеток на 50 % 39 а также нами данные об устойчивости в культуре клеток этих вирусов к ремантадину. Изучение механизма действия Арбидола показало, что его мишенью является НА вируса гриппа, и резистентность к нему обусловлена мутациями в положениях K51N, Q42H, Q27N, K117R eго субъединицы HA2. Анализ генома вирусов гриппа Н1N1 показал, что в вирусах H1N1 А/California/07/2009, A/California/04/2009 и А/ Moscow/01/2009swl нет замен, ответственных за резистентность к Арбидолу, что совпадает с полученными данными об активности этого препарата в культуре клеток (32, 39). Таким образом, результаты экспериментов показали, что Арбидол эффективен в отношении нового пандемического 2009 H1N1 вируса гриппа А. Арбидол оказывает селективное ингибирующее действие на репродукцию пандемического вируса гриппа в культуре клеток MDCK, а при анализе генома вирусов гриппа не было обнаружено замен, определяющих резистентность к Арбидолу. На основании совокупности полученных экспериментальных данных, Арбидол был рекомендован Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации для профилактики и лечения гриппа, вызванного новым пандемическим 2009 вирусом гриппа А H1N1 (методические рекомендации «Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом типа A H1N1 для взрослых» от 17 июня 2009 года). 40 КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АРБИДОЛА ЭФФЕКТИВНОСТЬ АРБИДОЛА В ПРОФИЛАКТИКЕ ГРИППА И ОРВИ У ВЗРОСЛЫХ Разрешению к медицинскому применению препарата предшествовали регистрационные клинические исследования, проведенные в период 1983–1986 гг. в ведущих научных и клинических центрах нашей страны: клиническом отделе НИИ вирусологии им. Ивановского (г. Москва), НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера (г. Ленинград), НИИ эпидемиологии и инфекционных болезней им. Громашевского (г. Киев). Изучение профилактической эффективности Арбидола в очагах инфекции (семья, больничная палата и т. д.) проводилось НИИ вирусологии им. Ивановского в течение 2 эпидемических сезонов: в 1984 г. наблюдалось 130 контактных больных гриппом В (в сравнении с плацебо), в 1985 г. — 141 контактный с больными гриппом А (H3N2) (в сравнении с плацебо и ремантадином). Анализ полученных данных позволил сделать выводы о высокой профилактической эффективности дозы 200 мг в сутки в течение 10–14 дней при контакте с больными гриппом А и В, как в сравнении с плацебо (Индекс эффективности (ИЭ)* 6,7–7,5), так и ремантадином (ИЭ 4,5) (рис. 11). *ИЭ — количество заболевших на 100 человек, принимавших плацебо/ количество заболевших на 100 человек, принимавших препарат). 41 Заболеваемость на 100 человек 20 18,2 15,8 15 12,2 10 5 2,1 2,7 0 1984 г. (грипп B) Арбидол 1985 г. (грипп А) Римантадин Плацебо Рис. 11. Эффективность Арбидола в постконтактной профилактике гриппа во время эпидемических вспышек гриппа В (1984 г) и гриппа А (Н3N2) В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, проведенном НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера во время смешанных эпидемических вспышек гриппа А (H1N1) и В в 1989 г и гриппа А (H3N2) в 1990 г. Под наблюдением находились 4206 рабочих крупного промышленного предприятия г. Ленинграда. В группе пациентов, получавших Арбидол, было 2667 чел., в группе плацебо — 1539 — чел. Прием Арбидола в течение 20 дней в таких же коллективах во время эпидемических вспышек гриппа приводил к повышению ИЭ от 1,3 до 3,8. Наиболее высокий ИЭ, равный 3,12, был отмечен при применении Арбидола 2 раза в неделю. Профилактический курс в этих исследованиях был наиболее эффективен у лиц, не привитых против гриппа (ИЭ=2,5) по сравнению с ранее привитыми (ИЭ=1,3). Клинические испытания 42 профилактического действия Арбидола выявили длительность его защитного эффекта. Установлен факт пролонгации профилактического действия Арбидола в течение 4–5 месяцев после проведения профилактических курсов, когда отмечено снижение показателей заболеваемости ОРЗ в 1,4–3,6 раз в зависимости от групп проведения исследования (17, 40–41). В клиническом исследовании, проведенном Департаментом Здравоохранения в г. Зеленограде в осенне–зимний период 2001–2002 гг. среди 2055 пациентов было показано, что профилактическое применение Арбидола (200 мг 2 раза в неделю в течение 3–х недель) приводит к выраженному снижению заболеваемости гриппом и ОРВИ у лиц, получавших препарат, по сравнению с контрольной группой. ИЭ в группе, получавшей Арбидол, составил 3,2 при соответствующем показателе защищенности 68,7 %. Серологические исследования подтвердили профилактическую эффективность Арбидола в отношении других респираторных вирусов (аденовирусов, респираторно– синцитиального вируса, вирусов парагриппа типа 1 и 3), циркулировавших в период проведения исследования (43). Особый интерес представляют исследования эффективности Арбидола у лиц так называемой группы риска, к которым относится работоспособное население с различной степенью воздействия вредных производственных факторов (рабочие заводов, фабрик, комбинатов), приводящих к нарушениям в системе иммунитета. Исследование, проведенное в период сезонного подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ в 2004– 2005 гг. среди такой группы рабочих и служащих Ново–Липецкого металлургического комбината (593 человека) показало, что профилактическое применение Арбидола привело к снижению заболеваемости в 2,2–3 раза по сравнению с контрольной группой. Комбинированное применение Арбидола (200 г 2 раза в неделю в течение 3–недель) совместно с противогриппозной вакциной Инфлювак (Арбидол принимался до и после вакцинации) снижает заболеваемость в 2,5– 3 раза, 43 приводя к повышению частоты сероконверсии и увеличению титров специфических антител к вирусам гриппа, в том числе на протективном уровне (44). В связи с высоким риском возникновения эпидемических вспышек заболеваемости ОРВИ в организованных коллективах изучалась профилактическая и противоэпидемическая эффективность Арбидола в коллективе военнослужащих. В открытом сравнительном исследовании, которое проводилось в эпидемический сезон 2003–2004 гг., участвовали 4175 военнослужащих в возрасте 18–22 лет. Наряду с общепринятыми противоэпидемическими мероприятиями в основной группе (2005 человек) применялся Арбидол 200 мг 2 раза в неделю в течение 3 недель. Период наблюдения составил 3 месяца с момента начала приема препарата. Было установлено, что на фоне профилактического приема Арбидола в 2,2 раза снижалась частота возникновения ОРВИ и в 1,7 раз — число случаев пневмонии на фоне перенесенной респираторной вирусной инфекции. Кроме того, на протяжении всего сезона (вне зависимости от заболеваемости в контрольной группе) в группе военнослужащих, принимавших Арбидол, сохранялся минимальный порог заболеваемости гриппом и ОРВИ (не более 10–15 %) (45). ЭФФЕКТИВНОСТЬ АРБИДОЛА В ЛЕЧЕНИИ ГРИППА И ОРВИ У ВЗРОСЛЫХ Результаты клинических испытаний показали высокий эффект Арбидола при лечении больных гриппом А и В. Применение Арбидола в дозе 0,2 г 3 раза в день в течение 3‑х дней приводило к сокращению средней продолжительности заболевания на 1,7–2,65 дня (рис. 12), а времени проявления таких симптомов, как головная боль, кашель, озноб, насморк, слабость — в среднем на 1,3–2,3 дня (табл. 8). 44 Продолжительность заболевания, дней 10 8 Арбидол Плацебо 9,6 9,05 7,9 6,4 6 4 2 0 грипп А грипп B Рис. 12. Влияние Арбидола на продолжительность заболевания при гриппе типа А и В Таблица 8. Продолжительность клинических симптомов у больных гриппом, получавших Арбидол (группа I), ремантадин (группа II) и плацебо (группа III) Основные симптомы гриппа ЛИХОРАДКА ИНТОКСИКАЦИЯ КАТАРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ ГРУППА I, M (сут) ГРУППА II, M (сут) ГРУППА III, M (сут) 4,3 4,1 5,6 P I–III < 0,05 P I–II < 0,7 P II–III < 0,02 5,7 5,6 P I–III < 0,1 P I–II < 0,7 P II–III < 0,05 6,3 6,6 P I–III < 0,02 P I–II < 0,5 P II–III < 0,05 6,5 7,6 45 При применении Арбидола также было отмечено отсутствие осложнений у пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями. Хорошие результаты были получены при лечении Арбидолом больных с серологически подтвержденным гриппом В. Клиническое изучение Арбидола в период эпидемической вспышки вируса гриппа В в январе-марте 1984 года показало, что лечение Арбидолом позволяет уменьшить основные симптомы заболевания и сократить среднюю продолжительность заболевания на 2,65 дня. При этом в группе больных, получавших Арбидол, практически не наблюдалось осложнений гриппа, кроме одного случая обострения хронического ларингита (17, 40, 41) (рис. 13). Процент осложнений % 25,0 % 25 20 15 10 5,4 % 5 5,0 % 3,6% 0% 0 грипп А Арбидол грипп B Римантадин Плацебо Рис. 13. Частота развития осложненного течения гриппа на фоне применения Арбидола (17, 40) 46 ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ГРИППОМ И ОРВИ Противовирусные и антибактериальные препараты достаточно часто являются объектом фармакоэпидемиологических исследований. Фармакоэпидемиология — использование эпидемиологических методов и подходов для изучения эффектов лекарств в популяции (М. Porta и A. Hartzema). Задачи фармакоэпидемиологических исследований (A. Hartzema): • характеристика, контроль и прогноз эффектов фармакотерапии, • выявление новых, ранее неизвестных эффектов лекарственных средств, • оценка риска/частоты развития выявленных эффектов лекарственных средств в популяции, • изучение одновременного использования нескольких терапевтических режимов, • изучение величины затрат на фармакотерапию Существует большое количество публикаций, посвященных клинико-эпидемиологическому исследованию течения пандемического гриппа A (H1N1)-2009, и практически отсутствуют публикации по сезону 2010/11, последовавшему за пандемическим. Поэтому было проведено масштабное ретроспективное исследование, целью которого являлась клинико-эпидемиологическая оценка течения гриппа и других ОРВИ в первом постпандемическом сезоне 2010/11 гг. и эффективность противовирусных препаратов в терапии гриппа и ОРВИ у госпитализированных пациентов. 47 Начало терапии в первые 48 часов (n=126) Запоздалое начало терапии, >2 суток (n=252) Таблица 9. Эффективность этиотропной терапии гриппа P Время от начала заболевания до назначения этиотропной терапии, сут. (SD) 0,79 (0,41)* 3,37 (2,06) <0,001 Продолжительность госпитализации, сут. (SD) 8,09 (2,79) 8,63 (3,84) (n=249) 0,694 Общая продолжительность заболевания, сут. (SD) 8,88 (2,82)* 11,72 (4,51) (n=251) <0,001 Продолжительность лихорадки, сут. (SD) 3,49 (1,47)* 5,67 (3,13) <0,001 Продолжительность интоксикации, сут. (SD) 4,56 (1,76)* 7,21 (3,94) <0,001 Продолжительность катаральных симптомов, сут. (SD) 5,51 (3,18)* 8,77 (5,08) <0,001 Критерий, сут. * — статистически значимые различия с группой запоздалого на‑ чала терапии. P — уровень значимости различий между группами. В исследование включены данные 1462 пациентов, обратившихся за медицинской помощью и проходивших стационарное лечение с диагнозами «ОРВИ» и «грипп» в лечебных учреждениях 26 регионов Российской Федерации в период с июля 2010 г. по май 2011 г. Среди препаратов, применяемых для противовирусной терапии, наиболее часто назначался 48 Арбидол: на догоспитальном этапе — 10,1 %, на госпитальном — 55,1 %, в качестве монотерапии — и 60,4 % — с учетом комбинированного назначения с другими противовирусными препаратами. Далее, по частоте назначения на госпитальном этапе находился Тамифлю: 17,4 % — в качестве монотерапии и 21,2 % — с учетом комбинированного назначения. Клиническая эффективность терапии гриппа (табл. 9) оценивалась у больных с лабораторно подтвержденным диагнозом и получивших противовирусную этиотропную терапию не позднее 2 суток от проявления симптомов заболевания. К этиотропной терапии были отнесены препараты с доказанным механизмом противовирусного действия: Арбидол, Тамифлю, Реленза, Римантадин. Группу сравнения составили пациенты с запоздалым началом терапии, получившие данный вид терапии позднее 48 часов от начала заболевания. Установлено, что при раннем начале этиотропной терапии общая продолжительность заболевания статистически достоверно сокращалась на период около 3 суток, а основные симптомы — на период от 2 до более чем 3 суток. Для изучения сравнительной эффективности этиотропной противогриппозной терапии (табл. 10) были отобраны пациенты со среднетяжелым течением гриппа (89,7 %, 393/438), получившие полный курс этиотропной терапии на госпитальном этапе (86 %, 338/393), в первые 48 часов от начала заболевания (32,5 %, 110/338), Арбидолом (50 %, 55/110) или Тамифлю (50 %, 55/110). Контроль составила сравнительная группа пациентов со среднетяжелым течением гриппа, не получавшая противовирусной терапии (12,2 %, 48/393). Установлено, что в результате применения этиотропных средств, Арбидола или Тамифлю, на ранней стадии гриппа лихорадка укорачивалась на 1–2 суток, интоксикация — на 2 суток, катаральная симптоматика — на 2–3 суток, а выздоровление регистрируется на 3 суток раньше, чем при отсутствии противовирусной терапии и применении только симптоматических средств. 49 50 0,82 (0,39) 8,47 (1,83)* 3,67 (1,59)* 4,51 (1,46)* 5,25 (2,31)* Время от начала заболевания до назначения этиотропной терапии, сут (SD) Общая продолжительность заболевания, сут (SD) Продолжительность лихорадки, сут (SD) Продолжительность интоксикации, сут (SD) Продолжительность катаральных симптомов, сут (SD) 4,4 (1,72)* 4,27 (1,72)* 3,05 (1,22)* 8,35 (2,47)* 0,75 (0,44) ТАМИФЛЮ (n=55) 7,75 (3,77) 6,73 (3,79) (n=41) 4,96 (2,31) 11,31 (4,36) — Отсутствие п/в терапии (n=48) 0,001 0,001 0,019 0,003 — P1 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 — P2 0,012 0,5 0,023 0,125 0,358 P3 * — статистически значимые различия с группой отсутствия терапии. P1 — уровень значимости разли‑ чий между группой Арбидола и группой отсутствия терапии, Р2 — уровень значимости различий между группой Тамифлю и группой отсутствия терапии, Р3 — уровень значимости различий между группами Тамифлю и Арбидола. АРБИДОЛ (n=55) Критерий, сут Таблица 10. Сравнительная эффективность этиотропной терапии гриппа Арбидол Тамифлю Отсутствие противовирусной терапии % 34,5 % 30 21,8 % 20 10 1,1 %* 0 0% Пневмония 4,3%* 3,3% Бронхит *— статистически значимое (p<0,05) различие с группой без терапии Рис. 14. Частота развития осложненного течения гриппа на фоне применения этиотропных противовирусных препаратов (Арбидол, Тамифлю) Основным клиническим эффектом этиотропного противовирусного препарата является защита от развития вторичных бактериальных осложнений. В проведенном исследовании было установлено, что применение Арбидола или Тамифлю в первые 48 часов от начала заболевания многократно снижало частоту развития осложнений со стороны нижних дыхательных путей, по сравнению с группой пациентов, которым противовирусные препараты не назначались (рис. 14). Таким образом, по результатам многочисленных клинических исследований профилактической и лечебной эффективности препарата Арбидол доказана клиническая, эпидемиологи­чес­ кая и социальная значимость назначения Арбидола при гриппе и других ОРВИ у взрослых. Профилактическое применение 51 препарата не только снижает риск инфицирования в популяции, но и в случае развития заболевания способствует его более легкому течению с более быстрым выздоровлением, и снижает риск осложнений. Применение Арбидола для лечения гриппа и ОРВИ является наиболее эффективным при более раннем назначении препарата (в первые 48 часов). Такое применение Арбидола позволяет значительно сократить продолжительность болезни, тяжесть ее течения, длительность основных симптомов и, что особенно важно, снизить риск развития осложненного течения. ОПЫТ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОГО ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО И ЛЕЧЕБНОГО ПРИМЕНЕНИЯ АРБИДОЛА ПРИ ГРИППЕ И ОРВИ У ВЗРОСЛЫХ В программе клинического наблюдения применения Арбидола в организованных коллективах, проведенной в рамках зарегистрированных показаний ГЦ ГСЭН Министерства обороны РФ, в Москве и Московской обл., участвовало 800 пациентов. Изучалась эффективность лечебной, профилактической, и сочетания профилактической и лечебной (в случае заболевания) схем приема препарата Арбидол. Было установлено, что при приеме Арбидола в лечебных целях (0,2 г 3 раза в день в течение 3‑х дней) продолжительность лихорадки, недомогания, озноба, головной боли у военнослужащих опытной группы сокращалась в 1,3–1,8 раза по сравнению с контрольной группой, сроки пребывания в медицинском пункте сократились в 1,4 раза. При приеме Арбидола (0,2 г 2 раза в неделю в течение 3‑х недель) отмечен более низкий уровень заболеваемости в группе, принимающей препарат, по сравнению с контрольной группой. ИЭ применения Арбидола составил 3,8. В случае возникновения заболевания профилактическое применение Арбидола уменьшало длительность течения 52 Таблица 11. Эффективность профилактического применения Арбидола у взрослых ПОКАЗАТЕЛИ УЧЕТА ЭФФЕКТИВНОСТИ ГРУППЫ НАБЛЮДЕНИЯ Индекс эффективности* Средняя продолжительность заболевания (дни) 3 % 3,8 3,1 0 — — Заболеваемость (%) АРБИДОЛ (n=394) НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ОСЛОЖНЕННЫЕ ПЛАЦЕБО (n=397) НЕОСЛОЖНЕННЫЕ 11,5 % 6,2 ОСЛОЖНЕННЫЕ 13,2 % 11,4 *Индекс эффективности — количество заболевших на 100 человек, принимавших плацебо/количество заболевших на 100 человек, принимавших препарат; ОРВИ и количество осложненных случаев ОРВИ (табл. 11). При приеме Арбидола в лечебных и профилактических целях (0,2 г 2 раза в неделю в течение 3‑х недель, далее в случае заболевания 0,2 г 3 раза в день в течение 3‑х дней) у заболевших лиц по сравнению с контрольной группой сокращалась продолжительность симптомов интоксикации в 1,8–3 раза, сроки пребывания в медицинском пункте — в 1,6 раза (рис. 15). 53 Продолжительность госпитализации, сутки 10 8,95 % 8 6,4 % 6,7% АРБИДОЛ лечение* АРБИДОЛ профилактика и лечение** 6 4 2 0 ПЛАЦЕБО *— Лечение: Арбидол 0,2 г — 3 раза в день в течение 3‑х дней, ** — Профилактика и лечение: Арбидол 0,2 г — 2 раза в неделю в течение 3‑х недель, при возникновении заболевания — 0,2 г — 3 раза в день в течение 3‑х дней. Рис. 15. Длительность пребывания в стационаре на фоне применения Арбидола (44) 54 ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА И ОРВИ У ДЕТЕЙ Дети относятся к группе высокого риска по заболеваемости гриппом и ОРВИ, на долю которых приходится до 65 % от всех регистрируемых у детей заболеваний (45, 46). По оценкам экспертов ежегодная заболеваемость гриппом у детей в 1,5– 4 раза выше, чем у взрослых (47). Установлена существенная роль ОРВИ негриппозной этиологии в структуре заболеваемости детей, а так же среди основных причин госпитализации. Так, в зарубежном исследовании была проведена оценка структуры и сезонности наиболее патогенных вирусов, вызывающих состояния, требующие госпитализации. У детей младше 15 лет, госпитализированных в период с декабря 2008 по декабрь 2009 гг., с высокой частотой были обнаружены респираторные вирусы: респираторно-синцитиальный (РС) вирус в 34,1 % случаев, бокавирус — 6,8 %, метапневмовирус — 5 %. При этом, лабораторно подтвержденный грипп составлял не более 5 % случаев (сезонный грипп А — в 5 % и сезонный грипп B — 0 %). Для респираторных вирусов была также отмечена некоторая сезонность частоты их выявления: РС–инфекция достигла пика в январе, бокавирусная — в феврале, метапневмовирусная — в апреле. Сезонный грипп A диагностировался только между январем и апрелем 2009, в то время как грипп А (H1N1)2009, появившись в апреле 2009 (11,6 % образцов), достиг максимума в ноябре. Пандемический грипп 2009 года более часто диагностировался у старших детей (P<0,001), и был связан с более высокой, более длительной лихорадкой по сравнению с другими вирусными инфекциями (P<0,05) (52). Для успешной профилактики и лечения ОРВИ следует выделять группы детей дошкольного и школьного возраста, поскольку обе группы представляют собой уязвимый по ОРВИ контингент в силу разных причин. 55 Иммунная система детей дошкольного возраста претерпевает процессы созревания, чем объясняется более высокая чувствительность к инфекциям и менее дифференцированный ответ иммунной системы на воздействие инфекции. Поэтому среди детей до 7 лет выделяют «часто болеющих детей», составляющих 25–40 % детской популяции, на долю которых приходится 70–85 % всех регистрируемых респираторных инфекций (48–51). Дети школьного возраста являются эпидемиологически значимым контингентом в силу нахождения в условиях скученности в небольших замкнутых помещениях, благодаря чему происходит быстрое распространение вируса, а затем передача и циркуляция инфекции внутри семьи. Таким образом, высокий риск развития осложненного и тяжелого течения респираторных инфекций у детей (с поражением нижних дыхательных путей и дыхательной недостаточностью), а также доминирование в этиологии респираторных инфекций вирусов негриппозной этиологии делает актуальной проблему выбора эффективного противовирусного средства широкого спектра действия с доказанным эффектом снижения риска осложнений ОРВИ у детей. ЭФФЕКТИВНОСТЬ АРБИДОЛА В ПРОФИЛАКТИКЕ ГРИППА И ОРВИ У ДЕТЕЙ Спектр применения Арбидола с превентивной целью при гриппе и ОРВИ довольно широк: для постконтактной профилактики, особенно у пациентов с иммуносупрессией; в первые 2 недели поствакцинального периода для предотвращения гриппа; в качестве альтернативы вакцинации, когда отсутствует иммунный ответ на противогриппозную прививку, имеется аллергия на компоненты вакцины или временные противопоказания для вакцинации; в период эпидемического подъёма заболеваемости ОРВИ; в качестве средства неспецифической профилактики при появлении нового штамма вируса гриппа. 56 В результате проведённых клинических исследований было установлено, что применение Арбидола в период эпидемического подъёма заболеваемости снижает заболеваемость ОРВИ в 1,2–4 раза — в зависимости от возраста детей (41). По данным исследования, проведенного в Институте им. Пастера, профилактический приём Арбидола у детей дошкольного возраста (3–7 лет) снижает частоту ОРВИ в 4,4 раза (53). По данным нескольких исследований применение профилактической дозы Арбидола у детей школьного возраста (6–15 лет) снижает заболеваемость ОРВИ в 1,4–2,6 раза по сравнению с группой контроля (54–56). При этом есть данные, согласно которым защитное действие препарата может сохраняться в течение 3‑х месяцев после окончания профилактического курса (57). Дети, заболевшие несмотря на профилактический приём Арбидола, имеют более легкое течение ОРВИ: без температуры, с ограничением клинических проявлений в основном ринитом и гиперемией слизистой оболочки и уменьшением продолжительности заболевания в среднем на 1,8–3,5 дня (41, 54). ЭФФЕКТИВНОСТЬ АРБИДОЛА В ТЕРАПИИ ГРИППА И ОРВИ У ДЕТЕЙ Известно, что до 95 % всех респираторных инфекций у детей имеют вирусную природу (58, 59). К сожалению, установление этиологии ОРВИ не только занимает некоторое время (в среднем 5 дней) (60, 61), но даже не всегда осуществимо: к примеру, в зарубежных исследованиях выявление вирусов методом ПЦР происходит в 51– 58 % случаев (52, 62), в остальных случаях этиология ОРВИ остаётся неизвестной. Поэтому универсальность и эффективность Арбидола в эмпирическом лечении, до установления этиологии инфекции, имеет весомые преимущества перед другими противовирусными средствами с ограниченным спектром воздействия на вирусы. 57 Исследования по оценке терапевтической эффективности Арбидола при ОРВИ продемонстрировали, что своевременное назначение препарата (в первые 48 часов) позволяет не только сократить длительность острого периода и общей продолжительности заболевания, но и предотвращает развитие тяжёлого и осложнённого течения ОРВИ. В проведенных клинических исследованиях установлено, что применение препарата Арбидол способствует уменьшению длительности острого периода ОРВИ на 3,1–3,8 дня (41,74), общей продолжительности заболевания — на 1,7–4,7 дня (41, 65). Анализ отдельных клинических симптомов также показал достоверную эффективность Арбидола в купировании проявлений ОРВИ. Так, на фоне терапии препаратом Арбидол продолжительность лихорадки, катаральных симптомов сокращалась в 1,4 раза, других проявлений интоксикационного синдрома (недомогание, снижение аппетита, слабость, сонливость, снижение физической активности) — в среднем в 2 раза (57). По данным других исследований также имело место достоверное сокращение таких симптомов гриппозной инфекции, как лихорадка, интоксикация, кашель, насморк, ларинготрахеит в среднем на 1,1–3,6 дня (17, 55, 56, 67–69). Известно, что ОРВИ часто протекают ввиде микст-инфекции. В наблюдениях НИИ гриппа за 3 эпидемических сезона частота моноинфекции вируса гриппа и микст-инфекции была практически одинаковой (соответственно, 24,1–29,2 % и 12,4– 24,2 %). Таким образом было выявлено, что микст-инфекция встречалась практически у каждого 4‑го ребёнка (71). Частота обнаружения микст-инфекций снижается уже на 2‑е сутки приёма препарата в 2,6 раза, и только в 1,6 раза — на фоне симптоматической терапии (66). По данным НИИ, гриппа уже на 2‑е сутки заболевания происходит значительное снижение обнаружения в мазках из носа микст-инфекций (≥2) (с 24 % до 0 % по сравнению с 25 % до 20 % у пациентов группы контроля). Статистически значимые различия сохраняются 58 и на 4–5 сутки (0 % и 18,5 % в сравниваемых группах, соответственно) (71). При гриппе, вызванном различными серотипами вируса, а также при их сочетании с возбудителями ОРВИ негриппозной этиологии, эффективность 5– дневного курса Арбидола (0,01 г/кг в 4 приема) у детей дошкольного и школьного возраста составила 84,8 % (68). При ОРВИ различной этиологии, вызванных в основном вирусом парагриппа и респираторно-синцитиальным вирусом и протекающих с обструктивным ларингитом или бронхообструктивным синдромом, в период отсутствия эпидемического подъема заболеваемости гриппом, применение Арбидола у 90 детей 2–6 лет привело к сокращению длительности интоксикационного и катарального синдромов, более быстрому купированию синдрома крупа и бронхообструктивного синдрома. Не было выявлено ни одного случая реинфицирования (54). Эти результаты обусловлены доказанной активностью препарата не только в отношении сезонных и высокопатогенных вирусов гриппа А и В, но и ряда других ОРВИ (аденовируса, РС-вируса, коронавируса, парагриппа 3‑го типа, риновируса) (18, 24, 25, 72, 73). Арбидол эффективно сдерживает развитие внутрибольничных инфекций благодаря тому, что непосредственно воздействует на репликацию вируса и звенья иммунной системы. По результатам 2‑х исследований у детей, получавших Арбидол, не было выявлено ни одного случая внутрибольничного инфицирования (54, 56). Косвенно предотвращению госпитальной инфекции при применении Арбидола способствует уменьшение длительности острого периода и более раннее купирование клинических симптомов, что приводит к сокращению сроков госпитализации. При этом установлено, что в случае развития госпитальных инфекций в стационаре или после выписки в группе детей, получавших Арбидол, по сравнению с контрольной группой значительно ниже частота случаев (5,2 % по сравнению с группой контроля — 14,2 %) (75), продолжительность суперинфекции (соответственно, 5,1±0,74 дня 59 Таблица 12. Продолжительность сохранения вирусных антигенов в носоглотке (68) Группы Выявление антигена Через 1 день Через 4 дня Обследовано Выявлено Обследовано Выявлено АРБИДОЛ (n=58)* 32/55,2* 44 15/34,1 31 0 Контроль (n=57) 38/66,7 25 13/52,0 23 2/8,7 *— здесь и далее в таблице первая цифра — абсолютное количе‑ ство пациентов, вторая — % и 7,1±1,43 дня), и более легкая форма течения с отсут­с твием осложнений (71). Эффективность Арбидола в отношении профилактики госпитальных инфекций представляет определённый интерес, поскольку дети, в особенности дошкольного возраста, госпитализируются чаще, чем взрослые, и, соответственно, представляют собой группу риска по госпитальным инфекциям. Важным моментом применения Арбидола при лечении гриппа и ОРВИ у детей является влияние на длительность выделения вируса из носоглотки, что способствует ограничению распространения вируса (табл. 12) (68). Кроме того, длительное персистирование вируса чревато снижением иммунитета и повторной реинфекцией. Например, в исследовании, проведенном в НИИ гриппа, применение препарата Арбидол позволило уменьшить число положительных находок антигенов вирусов уже на 2‑е сутки с 73,5 % до 28,6 % по сравнению с пациентами контрольной группы, где различия были недостоверными (71). 60 Уменьшая длительность острого периода, общей продолжительности заболевания, купируя клинические симптомы, ограничивая развитие осложнений, внутрибольничных инфекций, Арбидол позволяет сократить период пребывания в стационаре, расходы на лекарственные препараты. Результаты проведенного сотрудниками РГМУ исследования затрат при лечебно-профилактическом применении Арбидола у детей свидетельствуют о фармакоэкономическом преимуществе отечественного препарата. Анализ показал снижение в 1,5 раза общих расходов на оказание амбулаторно–поликлинической помощи, на госпитализацию в целом и на медикаменты, применяемые для лечения гриппа и других ОРВИ и их осложнений, что наряду с клинической эффективностью и безопасностью Арбидола подтверждает целесообразность его применения в повседневной педиатрической практике (77). ЭФФЕКТИВНОСТЬ АРБИДОЛА ПРИ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЯХ С ЖЕЛУДОЧНО–КИШЕЧНЫМИ СИМПТОМАМИ И ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ Примерно в 20–30 % случаев при гриппе, парагриппе, аденовирусной инфекции отмечается поражение желудочно-кишечного тракта. Кроме того, при ротавирусной, риновирусной, коронавирусной инфекциях имеет место сочетанное поражение респираторного и гастроинтестинального трактов. В контролируемом клиническом исследовании обоснована и доказана лечебная эффективность и безопасность включения Арбидола в комплексную терапию детей с сочетанным поражением респираторного и желудочно-кишечного трактов [74]. Включение Арбидола на ранних сроках заболевания (1–2 день) в комплексную терапию детей с сочетанным поражением респираторного и желудочно–кишечного трак­тов 61 Таблица 13. Клиническая эффективность Арбидола при ОРЗ+ОКИ у детей (74) КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Продолжительность симптомов в днях (M ± m) АРБИДОЛ (n=75) КОНТРОЛЬ (n=75) Повышенная to тела 2,12 ± 0,12 2,80 ± 0,14 Интоксикация 2,48 ± 0,12 3,08 ± 0,14 Катаральные явления в носоглотке 4,83 ± 0,17 5,69 ± 0,22 Желудочно–кишечные симптомы 1,87 ± 0,12 2,37 ± 0,13 5,1 ± 0,74 7,1 ± 1,43 Острый период заболевания способствовало сокращению (в отличие от пациентов группы сравнения) продолжительности интоксикации, лихорадки, катаральных явлений в носоглотке, а также симптомов желудочно–кишечной дисфункции: рвоты и разжиженного стула. Кроме того, показана эффективность Арбидола в профилактике госпитальных инфекций, про­яв­ленная в уменьшении числа случаеввнутрибольничной суперинфекции у детей (5,2 и 14,2 % соответственно в основной и контрольной группах). У пролеченных Арбидолом детей также наблюдалась нормализация иммуноло­ги­ческих показателей, в т. ч. повышение способности лейкоцитов к индуцированию продукции интерферонов. Учитывая положительный опыт применения Арбидола в терапии ОРВИ и однотипность взаимодействия репликации вирусов гриппа и ротавируса в эпителиальных клетках, была изучена эффективность Арбидола при ротавирусной инфекции. 62 Исследование клинической и санирующей эффективности Арбидола у детей 2–10 лет с ротавирусной моноинфекцией и ротавирусно-бактериальной ко-инфекцией показало, что включение 5‑тидневного курса Арбидола в комплексную терапию позволило сократить продолжительность острого периода заболевания при моноинфекции (с 4,85 ±0,25 дней до 2,7±0,12; р<0,001) и при вирусно-бактериальной инфекции (с 4,93±0,23 дней до 4,07±0,64; р<0,05), а также сократить сроки элиминации ротавируса с испражнениями больных (соответственно, с 6,52±0,64 до 3,22±0,27 дней) (табл. 13) (74). При исследовании эффективности Арбидола в составе комплексной терапии ротавирусной инфекции у детей 3–7 лет было показано уменьшение длительности диарейного (на 1,1 суток, р<0,05), интоксикационного (на 1,2 суток, р<0,05) синдромов, снижение персистенции вируса при среднетяжёлой форме в 3 раза чаще, при тяжёлой форме — в 1,3 раза чаще, чем в группе контроля (70, 76). ЭФФЕКТИВНОСТЬ АРБИДОЛА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ ИЗ ГРУПП РИСКА ПО ОСЛОЖНЕННОМУ ТЕЧЕНИЮ ГРИППА И ОРВИ ЧАСТО И ДЛИТЕЛЬНО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ Есть определённый контингент детей, которые имеют риск осложнённого течения ОРВИ. В группу риска осложненного течения гриппа и ОРВИ входят часто болеющие дети (ЧБД), дети с патологией дыхательных путей (муковисцидоз, пороки развития ЛОР-органов), иммунодефицитными состояниями, аллергическими заболеваниями (аллергодерматозы, аллергический ринит, бронхиальная астма). В 20–30 % случаев течение ОРВИ осложняется пневмонией либо обострением хронических заболеваний легких, сердечно-сосудистой системы и почек (78). 63 К наиболее распространённым осложнениям, которые встречаются у каждого 3‑го ребёнка, относятся бронхит, средний отит, пневмония, синусит, синдром крупа и бронхообструкции. Детей относят в группу ЧБД в тех случаях, когда повышенная заболеваемость вирусно–бактериальными респираторными инфекциями не связана со стойкими врожденными и наследственными патологическими состояниями, а обусловлена транзиторными, функциональными отклонениями в защитных системах организма: это дети с высокой заболеваемостью ОРЗ из-за эпидемических причин; дети с иммунодефицитными состояниями (ИДС); больные хроническими оппортунистическими инфекциями: герпесвирусными, микоплазменной, хламидийной и другой условно–патогенной этиологии. В настоящее время принято считать, что часто болеющий ребенок подвергается повторному заражению дыхательных путей чаще 6–8 раз в год (тогда как 4–6 эпизодов инфицирования дыхательных путей в год счи­таются нормой в детском возрасте), или в эпидемический период (октябрь–март) чаще одного раза в месяц (79). Частые и особенно тяжело протекающие ОРЗ, следующие одно за другим, оказывают на организм ребенка негативное воздействие. Из-за незрелости иммунитета не происходит адекватного восстановления функциональных характеристик иммунной системы при повторяющихся ОРЗ, при этом выраженная недостаточность системы интерферона (ИФН) определяет тяжесть течения заболевания, его продолжительность и способствует развитию бронхолегочных и других осложнений (80). В результате ОРВИ формируется фон для развития гиперсенсибилизации и аллергических состояний. А у детей с предрасположенностью к аллергии или атопии ОРВИ нередко сопровождаются обструкцией дыхательных путей (крупом, обструктивным бронхитом). Вероятной проблемой часто и длительно болеющих детей является персистенция хронической или латентной вирусной инфекции (81). Установлено, что вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, РС–вирус способны 64 длительное время персистировать после острой перенесённой инфекции (82). Бессимптомное носительство вирусов имеет не только эпидемическое значение в распространении ОРВИ. Известно, что в результате взаимодействия вирусов герпеса с макрофагами секретируются иммуносупрессивные факторы, приводящие к формированию стойкого иммунодефицита (83). Кроме того, вирусы осуществляют мультифакторное воздействие на все звенья интерфероновой защиты: на сами ИФН, их рецепторы, ИФН–продуцирующие клетки (включая дендритные), пути передачи сигналов ИФН внутри клеток, транскрипционные факторы, обеспечивающие активацию генов ИФН и тех генов, которые кодируют белки, индуцируемые ИФН и обеспечивающие конкретные пути защиты клетки от вирусной инфекции (80, 84). Таким образом, персистирующие вирусы, пользуясь механизмами ускользания от иммунитета, приводят к иммунному дисбалансу и создают благоприятные условия для присоединения бактериальной инфекции и других вирусных агентов. Причём, воздействие патогенных факторов усиливается при развитии повторных инфекционных респираторных заболеваний (85, 86). Показано, что у 76,7–90,0 % обследованных пациентов с наличием фоновой патологии, в том числе и у часто болеющих детей, имеющих неблагоприятный аллергоанамнез и/или хронические очаги инфекций, имеет место снижение активности всех показателей ИФН–статуса (87). Для детей, относящихся к группе часто и длительно болеющих, характерна иммунная недостаточность различной степени выраженности, частое применение антибиотиков, персистенция бактерий или вирусов. На базе РГМУ было проведено испытание профилактического приёма Арбидола среди 496 детей в возрасте 6–16 лет. Дети были стратифицированы на 4 группы в зависимости от годовой заболеваемости неосложнёнными или осложнёнными формами ОРВИ. Из них 362 (73 %) ребёнка относились к категории часто болеющих. В результате было установлено, 65 Таблица 14. Эффективность Арбидола в профилактике и лечении ОРВИ у часто болеющих детей (57) ПРОФИЛАКТИКА АРБИДОЛ в суточной дозе 2 раза в неделю + (в случае контакта с больным гриппом) НАБЛЮДЕНИЕ АРБИДОЛ в суточной дозе ежедневно в течение 12 дней ТЕРАПИЯ неделя В случае заболевания ОРВИ АРБИДОЛ в суточной дозе 4 раза в сутки в течение 5 дней 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ПРОФИЛАКТИКА Снижение частоты эпизодов ОРВИ в 1,86 раза У детей без сопутствующих хронических заболеваний У детей с сопутствующими хроническими заболеваниями Снижение частоты эпизодов ОРВИ Снижение частоты эпизодов ОРВИ в 1,7 раза в 3,7 раза ТЕРАПИЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОКРАЩЕНИЕ на 3,1 суток ТЯЖЕСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОКРАЩЕНИЕ ЧИСЛА ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ в 1,8 раза ЧАСТОТА ОСЛОЖНЕНИЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОКРАЩЕНИЕ ЧИСЛА ОСЛОЖНЕНИЙ в 3,3 — 4 раза что Арбидол снижает заболеваемость во всех группах в 1,2– 3,7 раза по сравнению с группой контроля (табл. 14). Причём, наибольший эффект был достигнут в группе с хроническими заболеваниями верхних/нижних дыхательных путей (57). 66 Таблица 15. Сокращение количества осложнений после гриппа и ОРВИ у детей (69) Опытная группа, АРБИДОЛ (n*=143) КОНТРОЛЬ (n=75) Не осложненные 89,4% 78,95% Осложненные 10,6% 21,05% ПОКАЗАТЕЛИ *— количество пациентов В исследовании Осидак Л. В. с соавт. доля ЧБД среди контингента с отягощённым преморбидным фоном, подверженных тяжёлому, осложнённому течению ОРВИ, составила 24,6 % (88). Так как ОРВИ у часто и длительно болеющих детей часто протекают с развитием осложнений, в том числе требующим госпитализации, то наиболее актуальным свойством Арбидола является предотвращение развития тяжёлых форм заболевания и осложнений (55). В исследовании Учайкина В. Ф. с соавт. (69) применение препарата Арбидол способствовало более быстрому выздоровлению пациентов, вне зависимости от преморбидного фона (табл. 15). Своевременное назначение Арбидола (в первые 2 дня болезни) способно снизить частоту бактериальных осложнений (65), и, соответственно, частоту назначения антибактериальных препаратов, что особенно актуально у ЧБД в связи с высокой лекарственной нагрузкой (89). Кроме того, Арбидол позволяет снизить количество повторных ОРЗ в 4,6–5 раз по сравнению с группой плацебо (табл. 16) (56). И эти данные согласуются с другими исследованиями, согласно которым защитный эффект препарата может сохраняться в течение нескольких месяцев после окончания профилактического курса (57, 63, 64) 67 Таблица 16. Показатели эффективности Арбидола при профилактике гриппа и ОРВИ у детей (64) (*p<0,05) АРБИДОЛ (n=250)** ПЛАЦЕБО (n=250) 46 ± 2 63 ± 3,8 78 ± 4,5 51± 3 2 раза* 22 ± 2 37,7 ± 1,8 3 раза — 12 ± 1 139 258 ПОКАЗАТЕЛИ Частота заболеваний*, % Частота эпизодов ОРВИ за период наблюдения (3 месяца) 1 раз* Количество первичных и повторных случаев гриппа и ОРВИ ПОЖИЛЫЕ ПАЦИЕНТЫ Известно, что к группе высокого риска по заболеваниям гриппом и ОРВИ относятся пациенты, страдающие нарушениями иммунной системы, а также лица пожилого возраста, доля которых в возрастной структуре населения постоянно увеличивается. Большинство смертельных исходов после заболевания гриппом у людей старше 65 лет вызвано пневмониями или обострениями уже существующих сердечно-легочных заболеваний. Во всем мире в качестве основного средства борьбы против гриппа в настоящее время рекомендована иммунопрофилактика вакцинами, позволяющая снизить распространение инфекции. Однако, вакцинация не всегда эффективна у людей пожилого возраста и у пациентов с нарушениями функций иммунной системы, связанной с образованием защитных антител. Изучение влияния комбинированного применения Арбидола и противогриппозной вакцины Ваксигрипп (Авентис Пастер, 68 Франция) у лиц пожилого возраста (125 человек) показало, что введение Арбидола в схему вакцинации привело к увеличению кратности нарастания специфических противогриппозных антител в среднем в 4–6 раз (84). В исследованиях НИИЭМ им. Пастера было установлено, что применение Арбидола для лечения пожилых людей снижает частоту обострений имеющихся у них хронических заболеваний, в частности сердечно-сосудистых и бронхолегочных (17). БЕРЕМЕННЫЕ Известно, что беременные и женщины, находящиеся в послеродовом периоде, являются группой повышенного риска заболеваемости острыми респираторными инфекциями (ОРИ) и гриппом. При гриппе в период беременности (90): • Более чем в 4 раза повышается риск тяжелого течения гриппа • Более чем в 7 раз повышается риск госпитализации беременной • Более чем на 30 % увеличивается частота преждевременных родов • Более чем на 40 % возрастает частота родоразрешения посредством кесарева сечения В период пандемии гриппа A (H1N1) в 2009–2010 гг. в Забайкальском крае был получен уникальный опыт применения Арбидола у беременных женщин для лечения и профилактики высокопатогенного гриппа A (H1N1). Основными проблемами, с которыми столкнулись врачи при ведении беременных женщин в этот период, являлись: • Отсутствие стандартизованных методов фармакологической профилактики и лечения гриппа у беременных • Нормативные документы и временные рекомендации ограничивают применение противовирусных средств у беременных 69 • Основными рекомендованными мерами профилактики у беременных в очаге пандемии являются ношение масок и соблюдение этикета кашля На пике эпидемии гриппа A (H1N1)09, когда летальность беременных в Забайкальском крае достигла 0,36 %, был разработан «Клинический протокол по лечению и профилактике гриппа и его осложнений у беременных», утвержденный 6.11.2009 г. Министерством здравоохранения Забайкальского края. Согласно данному протоколу, фармакологическая профилактика у беременных в период эпидемии гриппа включала: Арбидол® по 200 мг 2 раза в неделю в течение 3 недель; интерферон альфа‑2b (Гриппферон) интраназально по 3 капли в каждый носовой ход 5–6 раз в день в течение 2 недель; Виферон в суппозиториях по 150000 МЕ 2 раза в день в течение 5 суток. В исследовании проводилось интервьюирование по специально разработанной анкете, также оно включало анализ медицинской документации 682 беременных, состоявших на диспансерном учете в женских консультациях г. Читы и перенесших грипп в период пандемии осенью 2009 г. Контрольную группу составили 400 беременных, состоявших под наблюдением в женских консультациях г. Читы, сопоставимых по паритету и возрасту, не болевших пандемическим гриппом и отобранных сплошным методом. Профилактику гриппа проводили 47,5 % заболевших беременных, в то время как в контрольной группе — 68 %. Не использовали какие-либо профилактические средства — 52,5 % женщин, в группе контроля — 32 %. С целью профилактики гриппа из числа заболевших беременных использовали препарат Арбидол® по 200 мг два раза в неделю в течение 3 недель — 4,4 % (30/682), в контрольной группе — 27,0 % (108/400). Полученные результаты свидетельствуют о том, что на фоне профилактики Арбидолом® заболеваемость гриппом была в 6 раз ниже (рис. 16). Все беременные, применявшие с профилактической целью Арбидол® и заболевшие гриппом (8,65 % (30/347)), перенесли заболевание в легкой форме (pX2=0,000). В группах со среднетяжелыми и тяжелыми формами гриппа ни одна беременная не применяла профилактику Арбидолом® (рис. 17). 70 % 68,0 % Заболевшие 60 40 Не заболевшие 35,3 % 30,0 % 20 0 12,2 % МАСКИ * (N=513) 27,0 % 3,4 % 6,0 % 4,4 % ГРИППФЕРОН ** (N=203) АРБИДОЛ * (N=138) ВИФЕРОН (N=57) * — pX 2<0,01; ** — pX 2<0,05. Рис. 16. Эффективность различных методов профилактики гриппа, применявшихся у беременных в период пандемии гриппа 2009 г. (91) 40 30 30 ГРИППФЕРОН * 27 АРБИДОЛ** 17,3 20 10 0 6 ВИФЕРОН* 8,6 6 7,9 0 НЕ ЗАБОЛЕВШИЕ (N=400) ЛЕГКАЯ (N=347) 0,8 СРЕДНЯЯ (N=267) 2,9 0 0 ТЯЖЕЛАЯ (N=68) * — pX 2<0,05; ** — pX 2=0,00. Рис. 17. Влияние различных препаратов, применявшихся для профилактики гриппа у беременных. Влияние профилактики на тяжесть течения гриппа (в случае возникновения заболевания) (91, 92). 71 Позднее у части пациенток было дополнительно изучено течение беременности. Следует особо отметить, что ни в одном изученном случае у беременных, получавших фармакологическую профилактику гриппа Арбидолом (n=138), не было спонтанных прерываний беременности и впоследствии не было выявлено аномалий развития эмбриона и плода. Длительность наблюдения за родившимися детьми составила 2 года. ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЕ, ИНТЕРФЕРОН–ИНДУЦИРУЮЩЕЕ И АНТИОКСИДАНТНОЕ ДЕЙСТВИЯ АРБИДОЛА ПРИ ГРИППЕ И ОРВИ В КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ Многочисленные исследования показали, что наряду со специфическим противовирусным действием Арбидол стимулирует защитные системы организма. Важнейшим механизмом действия Арбидола при вирусных инфекциях является его способность индуцировать интерферон. Однократный прием Арбидола добровольцами в дозе 0,1 г (1 таблетка) внутрь вызывает индукцию сывороточного интерферона в титрах 40– 80 МЕ/мл. 3‑кратный прием по 0,1 г препарата в течение дня приводит к повышению титра интерферона до 1600 МЕ/мл. Применение Арбидола для профилактики гриппа и ОРВИ сопровождалось выработкой эндогенного интерферона у 70 % обследованных лиц с кратностью нарастания титра в 5,3 раза, значительно превышая показатели в контрольной группе. При использовании Арбидола в дозе 0,01 г/кг/день препарат вызывал индукцию интерферона в титрах от 16 до 32 ед. у 60 % участвовавших в испытании детей (17, 41). Установлена способность Арбидола корректировать иммунный статус человека при гриппе и ОРВИ путем воздействия препарата на клеточное и гуморальное звенья иммунитета. Под влиянием Арбидола стимулируется фагоцитарное звено 72 иммунитета, обеспечивающее повышение устойчивости макроорганизма к инфекции (17, 41, 93). Изучение влияния приема Арбидола на иммунный статус среди медицинских работников (76 человек) показало, что Арбидол оказывает иммуномодулирующее действие, приводя к повышению общего количества Т–лимфоцитов и Т–хелперов. При этом происходит нормализация показателей у лиц с исходно сниженным числом CD3– и CD4–клеток, в то время как Арбидол не влияет на общее количество Т–лимфоцитов и Т–хелперов у обследованных медицинских работников с нормальным функционированием клеточного звена иммунитета. Применение препарата не приводило к существенным изменениям абсолютного числа Т–супрессорных клеток в опытной и контрольной группе, что свидетельствует о том, что стимулирующая активность Арбидола не связана с угнетением функции супрессорных клеток. В данных исследованиях подтвердилось стимулирующее влияние Арбидола на фагоцитоз — процесс поглощения и переваривания микроорганизмов лейкоцитами, стоящий на рубеже первичной неспецифической защиты от инфекционных агентов и характеризующий общую сопротивляемость организма. Прием Арбидола статистически достоверно увеличивал фагоцитарный показатель у лиц, получавших препарат. Кроме того, серологические исследования показали, что при приеме Арбидола не угнеталась выработка специфических антител при инфицировании лиц опытной группы возбудителями ОРВИ (93). Клинические испытания Арбидола у детей также подтвердили иммуномодулирующее действие Арбидола. У детей с исходно сниженным Т–клеточным иммунитетом отмечалась нормализация количественных параметров Т–клеточной системы, а при исходно нормальном содержании Т–клеток нормализовывались функциональные характеристики Т–популяции без увеличения содержания самой Т–популяции. В группе детей, получавших профилактический курс 73 Таблица 17. Влияние Арбидола на активность макрофагов у детей, больных гриппом и другими ОРВИ Фагоцитарный индекс Фагоцитарное число АРБИДОЛ (n=25) 3,0 ± 1,1** / 5,9 ± 1,7*** 3,1 ± 1,2 / 7,3 ± 1,5 ПЛАЦЕБО (n=10) 3,2 ± 0,9 / 3,3 ± 1,0 4,4 ± 1,1 / 4,1 ± 1,3 ВИД ЛЕЧЕНИЯ *— данные НИИЭМ им. Пастера (С‑Петербург), **— до лечения, ***— после лечения Арбидола, содержание сывороточных иммуноглобулинов также возрастало с большей частотой и в большей степени, чем в группе сравнения. Установлено, что у детей, принимавших Арбидол, наблюдался достоверный сдвиг Т–лимфоцитов в сторону Т–хелперов в сравнении с контрольной группой детей (57,1 % против 33,3 % соответственно). У больных детей было выявлено также влияние Арбидола на фагоцитарную активность макрофагов (табл. 17) (17, 40, 41). Не было выявлено ингибирующего действия Арбидола на показатели гуморального иммунитета, на продукцию противовирусных антител и их уровень в крови. Биохимические исследования показали, что Арбидол обладает антиоксидантным действием, являясь ловушкой для веществ, способных оказывать повреждающее действие в организме (свободные радикалы, токсические и перекисные соединения, радионуклиды и т. д.). Наличие антиоксидантных свойств было подтверждено в опытах на лабораторных животных, у которых при двухлетнем применении Арбидола наблюдалось увеличение продолжительности жизни по сравнению с группой, не получавшей препарат (95). 74 ЗАКЛЮЧЕНИЕ За более чем тридцатилетний период изучения препарата Арбидол накоплено большое количество знаний о механизме действия препарата и спектре его противовирусной активности. Противовирусная активность Арбидола® убедительно доказана в многочисленных доклинических исследованиях, выполненных в ведущих научных центрах России, независимых лабораториях США, Великобритании, Австралии, Франции, Китая и других стран. Механизм противовирусного действия Арбидола и низкий риск развития резистентности подтверждены в международных исследовательских центрах. Такие исключительно важные свойства противовирусного препарата Арбидол, как наличие подтвержденной мишени на вирусе, широкий спектр противовирусной активности, низкий риск формирования резистентных штаммов, позволяют рассчитывать на длительную перспективу применения и исследовать новые ниши применения. К тому же вышеперечисленные преимущества позволяют считать Арбидол незаменимым препаратом, имеющим резервные возможности при возникновении эпидемий, вызванных новыми, даже высоко мутабельными вирусами. В настоящее время Арбидол® является одним из наиболее изученных оригинальных отечественных препаратов с высокой про­филактической и лечебной эффективностью при гриппе и других ОРВИ, доказанной в многочисленных рандомизированных, плацебо-контролируемых клинических исследованиях (в том числе международных). Клиническая эффективность и безопасность применения Арбидола в группах риска по заболеваемости и возникновению осложнений (у людей с хроническими заболеваниями, детей, пожилых и беременных) и доказанная профилактическая эффективность препарата также являются бесспорными преимуществами препарата. 75 ЛИТЕРАТУРА 1.http://www.who.int/influenza/en/index.html 2. Fireman B, Lee J, Lewis N, Bembom O, van der Laan M, Baxter M. Influenza vaccination and mortality: differentiating vaccine effects from bias. Am J Epidemiol 2009;170:650–6. 3.http://www.who.int/immunization/topics/influenza/en/index.html 4.http://www.gks.ru/bgd/regl/b11_13/IssWWW.exe/Stg/d2/08–18.html 5.http://www.gks.ru/bgd/regl/b12_01/IssWWW.exe/Stg/d01/3–3.html 6. Simonsen L, Taylor RJ, Viboud C, Miller MA, Jackson LA. Mortality benefits of influenza vaccination in elderly people: an ongoing controversy. Lancet Infect Dis 2007;7:658–66. 7. Львов Д. К. Популяционные взаимодействия в биологической системе: вирус гриппа A – дикие и домашние животные – человек; причины и последствия проникновения на территорию России высокопатогенного вируса гриппа A/H5N1. ЖМЭИ. 2006. (3): 96–100. 8.De Jong J. C., Claas E. C., Osterhaus A. D. M. E., еt al. A pandemic warning?//Nature.– 1997.–V. 389–P. 554. 9. Онищенко Г. Г. Ситуация по заболеваемости гриппом птиц в мире и в Российской Федерации. Совершенствование надзора и контроля за гриппом при подготовке к возможной пандемии. Документы Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. 10.Avian influenza A (H5N1) infection in humans. The writing Committee of the WHO Consultation on human influenza A/H5.//N. Engl. J. Med.– 2005.– V. 353.–P.1374–1385. 11.Nicholson KG. Human influenza. In: Nicholson KG, Webster RG, Hay AJ, editors. Textbook of influenza. Oxford: Blackwell Science Ltd.; 1998. p. 219–64. 12.MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Update: drug susceptibility of swine– origin influenza A (H1N1) viruses, April 2009//Centers for Disease Control and Prevention (CDC). – 2009. – Vol. 58. – P. 433–435. 13.Гуськова Т. А., Глушков Р. Г. Арбидол–иммуномодулятор, индуктоp интерферона, антиоксидант. Москва (1999). 14.Daniels R. S., Downie J. C., Hay A. J., Knossow M., Skehel J. J., Wang M. L., Wiley D. C. Fusion mutants of the influenza virus HA glycoprotein.//Cell.– 1985.–V. 40–P. 431–439. 76 15. Nicholson K. G. Human Influenza. Textbook of Influenza, K. G. Nicholson, R. G. Webster, A. J. Hay, Blackwell Science UK.– 1998.–P. 219–266. 16. Глушков Р. Г., Фaдeeвa Н. И., Лeнeвa И. A. и др. Молекулярно– биологические особенности действия арбидола–нового противовирусного препарата//Хим.–фарм. журнал.– 1992.– № 2.– C. 8–15. 17.Leneva I. A., Russell R. J., Boriskin Y. S., Hay A. J. Characteristics of Arbidol–Resistant Mutants of Influenza Virus: Implications for the Mechanism of Anti–Influenza Action of Arbidol//Antiviral Res. – 2009. – Vol. 81. – Р. 132–140. 18. Boriskin Y., Leneva I., Pecheur E., Polyak S. Arbidol: a broad–spectrum antiviral compound that bloks viral fusion//Curr. Med. Chem. – 2008. – Vol. 15. – Р. 997–10–05. 19.Delogu I, Pastorino B, Baronti C, Nougairède A, Bonnet E, de Lamballerie In vitro antiviral activity of arbidol against Chikungunya virus and characteristics of a selected resistant mutant. Antiviral Res. 2011 Jun;90 (3):99–107. 20.Nasser ZH, Swaminathan K, Müller P, Downard KM Inhibition of influenza hemagglutinin with the antiviral inhibitor arbidol using a proteomics based approach and mass spectrometry. Antiviral Res. 2013 Sep 4;100 (2):399–406. 21.Вrancato V, Peduto A, Wharton S, Martin S, More V, Di Mola A, Massa A, Perfetto B, Donnarumma G, Schiraldi C, Tufano MA, de Rosa M, Filosa R, Hay A. Design of inhibitors of influenza virus membrane fusion: synthesis, structure–activity relationship and in vitro antiviral activity of a novel indole series. Antiviral Res. 2013 Aug;99 (2):125–35. 22.Teissier E, Zandomeneghi G, Loquet A, Lavillette D, Lavergne JP, Montserret R, Cosset FL, Böckmann A, Meier BH, Penin F, Pécheur EI. Mechanism of inhibition of enveloped virus membrane fusion by the antiviral drug arbidol. PLoS One. 2011 Jan 25;6 (1): 23.Львов Д. К., Федякина И. Т., Щелканов М. Ю. и др. Действие in vitro противовирусных препаратов на репродукцию высокопатогенных штаммов вируса гриппа А/H5N1, вызвавших эпизоотию среди домашних птиц летом 2005 г..//Вопросы вирусологии. –2006.–№ 2. 24.Ленева И. А., Федякина И. Т., Еропкин М. Ю., Гудова Н. В., Романовская А. А., Даниленко Д. М., Виноградова С. М., Лепешкин А. Ю., Шестопалов А. М. Изучение противовирусной активности отечественных противогриппозных химиопрепаратов в культуре клеток и на модели животных.–2010.– Вопросы вирусологии.–2010. –3.– С. 19–27. 77 25.Brooks MJ, Burtseva EI, Ellery PJ, Marsh GA, Lew AM, Slepushkin AN, Crowe SM, Tannock GA Antiviral activity of arbidol, a broad–spectrum drug for use against respiratory viruses, varies according to test conditions. J Med Virol. 2012 Jan;84 (1):170–81. 26.Shi L., Xiong H., He J. et al. Antiviral activity of arbidol against influenza A virus, respiratory syncytial virus, rhinovirus, coxsackie virus and adenovirus in vitro and in vivo.//Arch. Virol. – 2007. – Vol. 152. – P. 1447. 27.Zhong Q., Yang Z., Liu Y., Deng H., Xiao H., Shi L., He J. Antiviral activity of Arbidol against Coxakie virus B5 in vitro and in vivo. Arch. Virol., 2009,154 (4),601–607. 28.Deng HY, Luo F, Shi LQ, Zhong Q, Liu YJ, Yang ZQ Efficacy of arbidol on lethal hantaan virus infections in suckling mice and in vitro. Acta Pharmacol Sin. 2009 Jul;30 (7):1015–24. 29.Бурцева Е. И., Шевченко Е. С., Белякова Н. В., Оскерко Т. А., Меркулова Л. Н., Колобухина Л. В., Вартанян Р. Н., Прилипов А. Г., Ротан М., Заплатников А. Л. Мониторинг чувствительности выделенных в России эпидемических штаммов вирусов гриппа к этиотропным химиопрепаратам//Вопр. вирусол.– 2009.– № 2.– С. 24. 30.Emergence of novel swine –origin influenza A (H1N1) virus in human. Novel swine–origin influenza A (H1N1) virus investigation team. The New England Journal of Medicine 2009; 10:1–10. 31. Львов Д. К., Яшкулов К. Б., Прилипов А. Г. и др. Обнаружение аминокислотных замен аспарагиновой кислоты на глицин и аспарагин в рецептор– связывающем сайте гемагглютинина в вариантах пандемического вируса гриппа А H1N1 swl от больных с летальным исходом и со средне– тяжелой формой заболевания. Вопросы вирусологии. 2010; 55 (3): 15–18. 32.Романовская А. А., Дурыманов А. М., Шаршов К. А., Зайковская А. В., Суслопаров И. М., Шестопалов А. М., Ленева И. А., Дроздов И. Г. Изучение чувствительности вирусов гриппа A (H1N1), вызвавших заболевания в апреле–мае 2009 года, к противовирусным препаратам в культуре клеток MDCK//Антибиотики и химиотер.– 2009. – № 54. – C. 41–47. 33.Львов Д. К., Бурцева Е. И., Прилипов А. Г. и др. Изоляция 24.05.2009 и депонирование в Государственную коллекцию вирусов (ГКВ N 2452 от 24.05.2009) первого штамма А/Moscow/01/2009 (H1N1) swl, подобного свиному вирусу A (H1N1) от первого выявленного 21.05.2009 больного в г. Москве//Вопросы вирусологии. – 2009. – Т. 54, № 6. – С. 10–14. 34.Федякина И. Т., Щелканов М. Ю., Дерябин П. Г., Ленева И. А., Гудова Н. В., Кондратьева Т. В., Львов Д. К. Изучение чувствительности пандемических 78 вирусов гриппа А 2009 H1N1 и высоковирулентных вирусов гриппа птиц А (H5N1) к противогриппозным химиопрепаратам//Антибиотики и химиотерапия.–2011.–№ 6.– 35.Ленева И. А., Федякина И. Т., Гуськова Т. А., Глушков Р. Г. Чувствительность различных штаммов вируса гриппа к арбидолу. Изучение эффекта арбидола на репродукцию вируса гриппа А в комбинации с различными противовирусными препаратами//Терапевтический архив, 2005, № 8. C. 84–88. 36. Федякина И. Т., Ленёва И. А., Ямникова С. С. и др. Чувствительность вирусов гриппа А/Н5, изолированных от диких птиц на территории России, к арбидолу в культуре клеток MDCK//Вопросы вирусологии.– 2005.– № 6.– С. 22–25. 37.Лeнeвa И. A., Фeдякинa И. T., Сoкoлoвa M. В., Гуськова T. A. Использование иммуноферментного анализа для изучения действия противовирусного препарата на репродукцию респираторно–синцитиального вируса//Вoпросы вирусологии, 2002, № 2. C. 42–45. 38.Хамитов Р. A., Логинова С. Я., Щукина В. Н., Борисевич С. В., Максимов В. А., Шустер А. М. Противовирусная активность арбидола и его производных в отношении возбудителя ТОРС в культуре клеток. Вопросы вирусологии, 2008, 53 (4), 9–13. 39. Яцышина С. Б., Миненко А. Н., Кушакова Т. Е., Прадед М. Н., Кудрявцева А. В., Шипулин Г. А., Малеев В. В., Покровский В. И. Пандемический грипп A/H1N1 (SW2009) в России: эпидемиология, диагностика, клиническая картина и лечение. Терапевтический архив. 2010. Т. 82. № 11. С. 10–14. 40.Glushkov, R. G. 1992. Arbidol. Drug of the Future, 17:1079–1081. 41.Кубарь О. И., Степанова Л. А., Сафонова Л. С., Розаева Н. Р. Клини­ чес­ к ая аппликация иммуномодулирующих свойств Арбидола при ОРВИ. – IV Российский Нацио­наль­ный Конгресс «Человек и Ле­к ар­с т­во», 1997; 269. 42.Селькова Е. П., Семененко Т. А., Готвянская Т. П. и др. Профилактическая и лечебная эффективность Арбидола.//Эпидемиология и вакцинация.–2005.– 4.–С. 17–24. 43.Селькова Е. П. с соавт. Специфическая и неспецифическая профилактики гриппа и ОРВИ в условиях крупного промышленного предприятия. Эпидемиология и вакцинопрофилактика № 2 (45)2009 – С. 46–49. 44.Шумилов В. И., Шустер А. М., Марьин Г. Г. и др. Профилактика острых респираторных вирусных инфекций и их осложнений 79 у военнослужащих с использованием арбидола//Арбидол: новые данные. М., Мастерлек, 2004. С. 14–16. 45.Острые респираторные заболевания у детей: учебно–методическое пособие/С. О. Ключников и др. – М., 2009. – С 36. 46. Зайцев А. А. Лечение острых респираторных вирусных инфекций//Лечащий врач. – 2008. – № 8.– С. 42–45.) 47. Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях за январь–декабрь 2011 в РФ//Детские инфекции. – 2012. – Т. 11, « 2 – С. 3. 48.Заплатников А. Л., Катосова Л. К., Нисевич Л. Л. Инфекционные факторы в патогенезе хронического воспаления при облитерирующем бронхиолите у детей. Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2001. № 5. С. 31–34. 49.Ярцев М. Н., Плахтиенко М. В. Часто болеющие дети: современное состояние проблемы. Вопросы практической педиатрии. 2008. Том 3, № 5. С. 31–34. 50.Казюкова Т. В., Коваль Г. С., Самсыгина Г. А., Шевченко Н. Н., Котлуков В. К., Панкратов И. В., Дудина Т. А. Часто болеющие дети: совре­ менные возможности снижения респираторной заболеваемости. Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2012. Т. 91. № 5. С. 42–48. 51. Торшхоева Р. М., Ботвиньева В. В., Тагизаде Т. Г., Намазова Л. С., Таранушенко Т. Е. Часто болеющие дети мегаполисов: лечение и профилактика острых респираторных инфекций. Педиатрическая фармакология. 2006. № 1. С. 13–17. 52.Zuccotti G, Dilillo D, Zappa A., et al. Epidemiological and clinical features of respiratory viral infections in hospitalized children during the circulation of influenza virus A (H1N1) 2009. Influenza Other Respir Viruses. 2011 Nov;5 (6): e528–34. 53.Отчёт о результатах клинического изучения профилактической эффективности препарата Арбидол при гриппе и ОРВИ в качестве противовирусного и иммуномодулирующего средства у детей. Санкт– Петербургский институт им. Пастера. 13–10–1995. 155 детей в возрасте 3–7 лет. Исследователи: д. м. н. Бичурина М. А., д. м. н. Гагаринова В. М. 54.Чешик С. Г., Вартанян Р. В. Эффективность терапии Арбидолом при ОРВИ у детей раннего возраста. Новые лекарственные препараты. 2005; 11: 37–44. 80 55.Крамарев С. А., Палатная Л. А., Литус В. И. Опыт применения Арбидола при лечении и профилактики гриппа и ОРВИ у детей на Украине//РМЖ.–2003.–21.–1050–1051. 56.Беляев А. Л., Бурцева Е. И., Слепушкин А. Н. и др. Арбидол–новое средство для профилактики гриппа и острых респираторных вирусных инфекций у детей//Вестник РАМН.– 1996.– 3.– 34–37. 57.Кладова О. В. Профилактика и лечение частых респираторных заболеваний у детей с ослабленным иммунитетом//Дет. Инфекции 2012. Т. 11.Спецвыпуск. С 24–29. 58.Regamey N. Roiha Viral etiology of acute respiratory infection with cough in infancy/N. Regamey, L. Kaiser, L. Hanna//The Pediatric Infection Disease Journal. – 2008. – № 2. – P. 100–104. 59. Identification of respiratory viruses in asymptomatic subjects/T. Jartti et al.//The Pediatric Infection Disease Journal. – 2008. –№ 12. – P. 1103–1107. 60.Chudasama R, Patel U, Verma P., et al. A Two Wave Analysis of Hospitalizations and Mortality from Seasonal and Pandemic 2009 A (H1N1) Influenza in Saurashtra, India: 2009–2011. Ann Med Health Sci Res. 2013 Jul;3 (3):334–40. 61.Chudasama RK, Patel UV, Verma PB., et al. Clinico–epidemiological features of the hospitalized patients with 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infection in Saurashtra region, India (September, 2009 to February, 2010). Lung India. 2011 Jan;28 (1):11–6. 62.Pierangeli A, Scagnolari C, Selvaggi C., et al. Virological and clinical characterization of respiratory infections in children attending an emergency department during the first autumn–winter circulation of pandemic A (H1N1) 2009 influenza virus. Clin Microbiol Infect. 2012 Apr;18 (4):366–73. 63.Ленева И. А., Гуськова Т. А. Арбидол – эффективный препарат для лечения и профилактики гриппа и ОРВИ: обзор результатов клинических исследований//РМЖ. – 2008. – Т. 16, № 29. – С. 3–7. 64.Учайкин В. Ф., Шустер А. М., Кладова. В., Медников Б. Л. Арбидол в профилактике и лечении гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций у детей. Педиатрия. 2002; 6: 61–64. 65.Ёлкина Т. Н., Кондюрина Е. Г., Гоибанова О. А. и др. Оптимизация терапии острых респираторных вирусных инфекций у часто болеющих детей. Вопросы практической педиатрии. 2009. № 4 (6).– С. 70–73. 81 66.Дондурей Е. А., Осидак Л. В., Головачева Е. Г. и др. Арбидол в комплексной терапии сочетанного поражения респираторного и желу­ дочно–кишечного трактов у детей//Детские инфекции. –2007.–2.–42–45. 67.Кокорева С. П., Сахарова Л. А., Куприна Н. П. Этиологическая характеристика и осложнения острых респираторных инфекций у детей. Вопросы современной педиатрии. 2008 № 7 (1). С. 47–50. 68.Дриневский В. П. Осидак Л. В. Нацина В. К. и др. Химиопрепараты в терапии гриппа и других респираторных вирусных инфекций//Антибиотики и химиотерапия.– 1998.– 9.– 29–34. 69. Учайкин В. Ф., Харламова С. Г., Чешик С. Г. и др. Применение Арбидола и амиксина в качестве этиотропной терапии гриппа и ОРВИ у детей//Педиатрия.–2004.–5.– 73–77. 70.Левин Д. Ю. Кадура А. А. Эффективность использования препарата Арбидол при ротавирусной инфекции у детей. Бюлл. мед. интернет–конференций. 2013; 3 (2): 188. 71.Осидак Л. В., Головачёва Е. Г., Дондурей Е. А. и др. Противовирусная терапия и профилактика респираторных инфекций. Детские инфекции. –2012.– Спецвыпуск. – С. 16–23. 72.Хамитов Р. А., Шустер А. М., Логинова С. Я. и др. Экспериментальные данные по эффективности Арбидола в отношении возбудителя атипичной пневмонии (SARS) in vitro и in vivo. В сб.: Арбидол – новые данные. М., 2004: 43–46. 73.Малеев В. В., Красникова Т. В., Кондратьева Т. В. Эффективность фармакотерапии гриппа и других ОРВИ в период пандемии гриппа 2009–2010 гг. //Инфекц. Болезни 2010. С. 62–65. 74.Новокшонов А. А., Соколова Н. В., Бережкова Т. В. Этиопатогенетическая терапия острых кишечных инфекций вирусной и вирусно– бактериальной этиологии у детей. Детские инфекции. 2009; 2: 53–57. Ешмолов С. Н., Ситников И. Г., Мельникова И. М. Этиотропная терапия серозных энтеровирусных менингитов у детей//Современные технологии в медицине. 2011. № 4. С. 169–172. 75.Михайлова Е. В., Данилов А. Н., Левин Д. Ю. и др. Ротавирусная инфекция у детей: клиническая картина, оценка эффективности противовирусной терапии. Вопр. совр. пед. 2012; 11 (6): 98–102. 76.Учайкин В. Ф., Новокшонов А. А., Тихонова О. Н. и др. Противовирусный препарат арбидол как перспектива этиотропной терапии ротавирусной инфекции у детей//Детские инфекции. 2004. № 8. С. 34–39. 82 77.Знаменская А. А., Фомина В. Л., Учайкин В. Ф. и др. Лечение и профилактика острых респираторных инфекций у часто болеющих детей. Педиатрия. – 2011. – № 1. – с. 12–18. 78.Учайкин В. Ф., Таточенко В. К., Гаращенко Т. И. Часто болеющие дети – современный взгляд на ведение и иммунопрофилактику. Материалы интерактивного междисциплинарного симпозиума на 4–м Конгрессе педиатров–инфекционистов//Детские инфекции. 2005, т. 5, с. 65–67. 79.Харламова Ф. С., Кладова О. В., Сергеева Э. М. и др. Профилактика гриппа и ОРВИ. Лечащий врач. – 2011 (6): 108–112. 80.Жукова О. Б., Рязанцева Н. В., Новицкий В. В. Вирусная персистенция: иммунологические и молекулярно–генетические аспекты. Бюллетень сибирской медицины. 2003. № 4 С. 113–119. 81. Замахина Е. В., Фомина В. Л., Кладова О. В. и др. Клинико– патогенетическое значение персистенции вирусов у часто болеющих ОРЗ детей. Педиатрия. 2009. Том 87, № 3. С. 42–47. 82.Боковой А. Г. Герпетические инфекции как ведущий фактор формирования фторичных иммунодефицитов в детском возрасте. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007. № 6. С. 34–39. 83. Garsia–Sastre A., Egorov A., Matassov D. et al. Influenza A virus lacking the NSI gene replicates in interferon–deficient systems//Virology. 1998, Dec. 20, 252 (2), p. 324–330. 84.Савенкова М. С. Абдулаев А. К., Афанасьева А. А., Минасян В. С., Тюркина С. И. Часто болеющие дети: этиология и лечение 20 лет спустя. Детские инфекции. 2009. № 4. С. 27–34. 85. Самсыгина Г. А. О рецидивирующей инфекции респираторного тракта и диспансерной группе часто болеющих детей. Детские инфекции. 2012. Т. 11. № 3. С. 52–53. 86.Образцова Е. В., Осидак Л. В., Головачева Е. Г. Препараты интерферона и его индукторы при гриппе и ОРИ у детей//Детские инфекции. 2010, т. 9, № 1, с. 35–40. 87.Осидак Л. В., Эрман Е. С., Головачёва Е. Г. и др. Этиотропная терапия как средство профилактики госпитальных респираторных инфекций у часто болеющих детей. Вопросы практической педиатрии. 2007. № 2 (6). С. 10–16. 88.Особенности вирусспецифического действия препарата арбидол. В кн: Арбидол Новые данные/И. А. Ленева и др. – М., 2004. – С. 3–8. 83 89.Семененко Т. А., Селькова Е. П., Готвянская Т. П. и др. Показатели иммунного статуса при специфической и неспецифической профилактике у лиц пожилого возраста.//ЖМЭИ.–2006.– С. 24–29. 90.Laura G. Mosby, Sonja A. Rasmussen, Denise J. Jamieson. 2009 pandemic influenza A (H1N1) in pregnancy: a systematic review of the literature. American Journal of Obstetrics & Gynecology JULY 2011 p.10–18. 91. Белокриницкая Т. Е., Чарторижская Н. Н., Лига В. Ф., Кошмелева Е. А., Трубицына А. Ю. Оценка эффективности профилактики и лечения гриппа у беременных в период пандемии 2009 года. Эффективная фармакотерапии в акушерстве и гинекологии, № 3 август 2010. 92.Белокриницкая Т. Е., Кошмелева Н. Н., Трубицына А. Ю., Мурикова Е. А. Профилактика высокопатогенного гриппа A (H1N1) у беременных: материнские и перинатальные исходы. Мать и дитя в Кузбассе. Спецвыпуск № 1–2011.С175–177. 93.Селькова Е. П., Грачева И. Ю., Готвянская Т. П. и др. Изучение иммуномодулирующей активности Арбидола//Русский медицинский журнал.–2005.– С. 16–17. 94.Отчёт о результатах клинической апробации терапевтической эффективности препарата Арбидол на основании решения Фармакологического комитета в клиническом отделе Института вирусологии им. Д.И. Ивановского в 1984-1985 гг. 95.Отчёт «Проведение экспериментальных исследований по канцерогенной активности Арбидола». МРНЦ РАМН. 1992 г. 84
