ИНФЕКЦИИ И ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ В АКУШЕРСТВЕ И
advertisement
ИНФЕКЦИИ И ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ Пост-релиз и материалы научной программы III Конференции с международным участием (Москва, ноябрь 2013 года) УДК 618.2 ББК 57.16 П63 Авторы-обозреватели: Бриль Юлия Альбертовна, редакция журнала StatusPraesens Ипастова Ирина Дмитриевна, редакция журнала StatusPraesens Маклецова Светлана Александровна, канд. мед. наук, директор журнала StatusPraesens П63 И нфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии. Пост-релиз и материалы научной программы III Конференции с международным участием. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2014. — 24 с. ISBN 978-5-905796-39-5 В настоящем издании собраны избранные материалы научной программы III Конференции с международным участием «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии», прошедшей 7–9 ноября 2013 года в г. Москве. В обсуждении вопросов диагностики и терапии инфекционно-воспалительных заболеваний приняли участие делегаты из 69 регионов России и из пяти стран ближнего зарубежья. Для участия в Конференции зарегистрировались 1267 специалистов, а онлайн-трансляция заседаний позволила существенно расширить аудиторию мероприятия. Издание предназначено для руководителей органов и учреждений здравоохранения, акушеров-гинекологов, врачей общей практики и семейной медицины, слушателей факультетов повышения квалификации медицинских работников, аспирантов, клинических ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов. УДК 618.2 ББК 57.16 ISBN 978-5-905796-39-5 © ООО «Медиабюро Статус презенс», 2014 Инфекционные заболевания в акушерстве и гинекологии — актуальная проблема для современной медицины, поскольку взять их течение под полный контроль, несмотря на огромный арсенал лекарственных и аппаратных методик, удаётся далеко не всегда. И особенно горько в наш цивилизованный век сталкиваться с трагическими исходами — в прошлом безобидные оппортунистические микроорганизмы, превратившись сегодня в «супербактерий», порой не оставляют пациенту шанса на выживание. Кроме изменяющихся свойств самих возбудителей, способствуют сохранению инфекционной угрозы диагностические сложности, отсутствие единых протоколов терапии и клинических рекомендаций. В настоящее время необходимы не только новые данные о свойствах болезнетворных бактерий и их чувствительности к антимикробным средствам, не только разработка инновационных препаратов, но и мультидисциплинарность в подходе к профилактике и терапии инфекционных осложнений. К роме того, сегодня происходит формирование новой концепции биоценоза влагалища, новых путей его коррекции, что делает необходимым пересмотр всех диагностических и лечебных мероприятий. Именно этим целям — обсуждению современных протоколов врачебной тактики, а также объединению усилий специалистов в диагностике и терапии инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта у женщин — была посвящена прошедшая в Москве III Конференция c международным участием «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии». День первый — 7 ноября 2013 года 8.30–9.30. Утренний pre-course. Клинический разбор случая материнской смертности. Сепсис, вызванный супербактериями (superbugs). Модератор: проф. Александр Николаевич Рымашевский (Ростов-на-Дону) День начался с разбора по-настоящему эпохального случая, которого ждали и боялись все прогрессивные инфектологи. Гибель женщины произошла от сепсиса, вызванного условно-патогенными бактериями, мультирезистентными к антибиотикам («superbugs»). Состояние практически здоровой 21-летней женщины резко ухудшилось сразу после родов — произошла эмболия околоплодными водами с последующим возникновением развёрнутого ДВС-синдрома и массивного кровотечения. Больной выполнили хирургический гемостаз, провели мероприятия по купированию ДВС-синдрома и стабилизации гемодинамики, восполнение ОЦК и аппаратную реинфузию крови (женщине вернули около 15 л аутокрови!), ИВЛ. Все эти меры позволили последовательно, шаг за шагом, стабилизировать состояние пациентки. Родильницу перевели в отделение гравитации Больницы скорой медицинской помощи, где продолжали интенсивную терапию (плазмаферез, введение препаратов 1 / StatusPraesens железа и эритропоэтина), а также антибактериальную терапию имипенемом и линезолидом. Однако к 7-м суткам у женщины развился перитонит, а в дальнейшем — сепсис, и, несмотря на все усилия врачей, на 8-е сутки больная скончалась от тяжелейшего септического шока и прогрессирующего синдрома полиорганной недостаточности. Уже после гибели женщины были получены результаты бактериологического исследования крови и брюшного выпота. [ В трагических исходах сепсиса виновна не только мультирезистентность возбудителей к антибиотикам. Катализатором и септического шока, и полиорганной недостаточности служит неадекватная реакция иммунной системы. ] Оказалось, что сепсис вызвали бактерии-оппортунисты — Acinetobacter spp. и Citrobacter freundii, устойчивые к большинству антибиотиков, в том числе к имипенему и меронему*. Большинство экспертов уверены — существенный вклад в эволюцию относительно безвредных в прошлом микроорганизмов внесло массовое и необоснованное применение антибактериальных средств. Можно ли было предотвратить этот трагический исход? К сожалению, перед вызванным супербактериями сепсисом сегодня «пасуют» все ведущие мировые специалисты. Однако участники прекурса (а их было более 1600 человек, включая 1200 специалистов, подключившихся к онлайн-трансляции) отме- тили, что не только мультирезистентность возбудителя привела к такому страшному финалу — катализатором и септического шока, и полиорганной недостаточности стала неадекватная реакция иммунной системы. Участники обсуждения высказывали разные мнения. Так, проф. В.А. Аксёненко предложил обследовать семьи, планирующие беременность, для выявления носительства резистентной микрофлоры. Подводя итоги заседания, проф. В.Е. Радзинский заявил об исключительной необходимости сменить идеологию антибиотикотерапии в условиях приближающейся катастрофы и обосновал основные принципы нового кодекса антибиотикопотребления: назначать антибиотикотерапию только при наличии причинно-значимого инфекта, всегда учитывать данные аллергологического анамнеза, для эмпирической терапии выбирать антибиотик, губительный только для наиболее распространённых возбудителей, избегать коротких курсов и недостаточно высоких доз, из дженерических препаратов отдавать предпочтение только средствам с доказанной клинической и биоэквивалентностью. По окончании заседания участники конференции приняли Кодекс врача, назначающего антибиотик, и дали Торжественное обещание соблюдать принципы антибиотикопотребления. Знаком приверженности современному курсу стали красные ленточки, которые «революционеры» прикрепили к своей одежде. Как оказалось, врачи практически единодушны в своём стремлении придерживаться правил антибактериальной химиотерапии. 9.30–11.40. Пленарное заседание №1 «Инфекты и репродуктивная система в новом столетии: сохранить равновесие» * Подробнее читайте в журнале «StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак», 01/2014. StatusPraesens / 2 9.55–10.10. Доклад «Репродуктивная инфектология XXI века. Смена идеологий», засл. деятель науки РФ, проф. Виктор Евсеевич Радзинский (Москва) В продолжение рассмотренного клинического случая проф. В.Е. Радзинский отметил, что «...родильная горячка унесла женских жизней больше, чем все пандемии, вместе взятые». Во всём мире основной причиной материнской смертности считают кровотечение (до 25%). Однако если суммировать летальные исходы акушерского сепсиса и септических последствий абортов, получится, что на долю инфекционных осложнений приходятся практически те же 23−25% в общей структуре материнской смертности. В России ежегодно регистрируют около 25 тыс. случаев сепсиса, причём большую часть из них вызывают госпитальные штаммы микроорганизмов. Докладчик отметил, что в сложившейся ситуации далеко не последнюю роль играет ятрогения. И для неё существует ряд предпосылок. Во-первых, при «лечении анализов» в абсурдной попытке достичь стерильности влагалища извращается (защелачивается) рН вагинальной среды, что нарушает нормальную жизнедеятельность лактобактерий и, как следствие, «ломает» физиологическую защиту влагалищной экосистемы. Во-вторых, необоснованная антибиотикотерапия и нарушение протоколов рациональной оценки инфекционно-воспалительных заболеваний и осложнений, отказ от восстановления нормального биотопа после противомикробного лечения формируют патологические вагинальные биоценозы. В-третьих, в результате полипрагмазии могут образовываться высокоаллергенные метаболиты, которые оказывают токсическое влияние на органы и системы, в том числе на иммунную, и готовят таким образом почву для развития органной и системной недостаточности, для формирования неадекватной реактивности организма в ответ на действие бактериальных эндотоксинов, что, по современным данным, и лежит в основе развития сепсиса. И в-четвёртых, необоснованно длительное пребывание в акушерском стационаре — дополнительный риск инфицирования внутрибольничными бактериальными штаммами. Сегодня происходит смена идеологии санации влагалища «любой ценой» на стратегию сохранения и восстановления нормального вагинального биотопа. Это очень трудная, но важная и выполнимая задача. В США в 2012 году завершилось исследование, заставившее иначе посмотреть на роль микробиома человеческого организма. Оказалось, что микробных клеток в нашем организме в 100 раз больше, чем наших собственных. Микробиота человеческого организма берёт на себя [ «Лечение анализов» в абсурдной попытке достичь стерильности влагалища извращает рН вагинальной среды и нарушает нормальную жизнедеятельность лактобактерий. Как следствие, «ломается» физиологическая защита влагалищной экосистемы. ] 3 / StatusPraesens множество функций, а это значит, что бороться с ней не только бесполезно, но и вредно. Без неё само существование Homo sapiens невозможно, как и невозможна без нормальной влагалищной микрофлоры здоровая репродуктивная система. 10.10–10.25. Доклад «Супербактерии как ближайшее будущее. Что предпринять сегодня?», канд. мед. наук, доц. Сергей Владимирович Сехин (Смоленск) Представитель Смоленской медицинской академии (на базе которой работает НИИ антимикробной химиотерапии) доц. С.В. Сехин отметил, что интерес к теме рационального применения антибиотиков в немалой степени вызван острой проблемой формирования множественной устойчивости микрофлоры к ранее эффективным средствам. Ещё в 80-х годах XX века стало известно о резистентности Neisseria gonorrhoeae к тетрациклину и пенициллину, а в 2007 году из рекомендаций CDC по терапии гонореи по той же причине исчезли фторхинолоны. Сегодня к препаратам выбора при лечении гонококковой инфекции относят цефалоспорины, но и здесь ситуация накаляется — устойчивых к ним штаммов становится всё больше: например, количество резистентных к цефиксиму штаммов N. gonorrhoeae выросло в 7 раз, а к цефтриаксону, «золотому стандарту» терапии гонореи, — в 3 раза. К настоящему времени рекомендованная доза цефтриаксона в США повышена до 250 мг, в Европе — до 500 мг, а в будущем возможность лечения гонококковой инфекции цефалоспоринами может быть и вовсе утрачена. В России за неполные 4 года резистентность гонококков к фторхинолонам выросла почти в 10 раз. Сегодня из «рабочих» антибактериальных средств в арсенале отечественных врачей остаются цефтриаксон и спектиномицин. Рост антибиотикоустойчивости бактерий требует дальнейшего изучения имеющихся препаратов, их комбинаций и эффективных доз. Например, очень перспективна комбинация амоксициллина/клавулановой кислоты и азитромицина при терапии инфекции, вызванной цефиксимрезистентными штаммами N. gonorrhoeae: помимо влияния на гонококк, амоксициллин/клавунат активен в отношении неспорообразующих анаэробов, а азитромицин — хламидий и микоплазм. Интересно, что амоксициллин/клавунат остаётся эффективным при гонококковой инфекции даже после 15-летнего применения в качестве препарата выбора в Папуа — Новой Гвинее. Среди практикующих врачей распространено мнение, что Chlamydia trachomatis высоко устойчива к противомикробной терапии, а имеющиеся средства не обеспечивают должной элиминации возбудителя. Однако к настоящему времени из почти полутора тысяч штаммов C. trachomatis выявлен лишь один с мутацией, обеспечивающей его устойчивость к антимикробным препаратам, поэтому говорить о широком распространении антибиотикорезистентности хламидий преждевременно. Масштабных исследований по эрадикации Mycoplasma genitalium ещё не проводили, в связи с чем приходится опираться на имеющийся клинический опыт. Так, по данным C. Haggerty (2008), микоплазма устойчива к действию тетрациклина, большей части макролидов, некоторых препаратов группы фторхинолона. По реStatusPraesens / 4 [ Микробиота человеческого организма берёт на себя множество функций. Без неё само существование Homo sapiens невозможно, как и невозможна без нормальной влагалищной микрофлоры здоровая репродуктивная система. ] комендациям P. Judlin, предпочтение при терапии микоплазменной инфекции стоит отдавать моксифлоксацину и азитромицину. Результаты отечественных и зарубежных исследований показали, что анаэробы в целом высоко чувствительны к действию антибиотиков. Проведены исследования эффективности отдельных препаратов в лечении инфекционных заболеваний, вызванных бактериями этой группы. Так, А. Dalhoff, изучив моксифлоксацин, обнаружил, что его бактерицидное действие на анаэробы сравнимо с таковым у метронидазола, но в 16 раз выше, чем у ципрофлоксацина, офлоксацина и цефлокситина, в 32 раза — чем у цефотетана, в 128 раз — чем у пенициллина. В завершение своего выступления доц. С.В. Сехин снова поднял тему рационального антибиотикопотребления. Соблюдение его принципов, по мнению докладчика, поможет если не остановить полностью, то хотя бы затормозить рост резистентности микрофлоры. Кроме того, в условиях растущей антибиотикоустойчивости возбудителей при отсутствии новых лекарственных средств необходимо продолжить изучение имеющихся препаратов, их синергизма, что откроет новые возможности для разработки оптимальных схем антимикробной терапии. 10.25–10.40. Доклад «Континуум вагинального микробиоценоза: физиология равновесия», проф. Алевтина Михайловна Савичева (Санкт-Петербург) Что первично, а что вторично из компонентов вагинального биоценоза, сказать трудно, так как все его параметры тесно взаимосвязаны. В своём докладе проф. А.М. Савичева напомнила слушателям о той чрезвычайно динамичной системе, какую являет собой микробиом влагалища, и о роли в ней лактобактерий. Докладчик привела результаты зарубежных клинических исследований: так, M. Falagas (2007) показал, что вагинальное или пероральное введение лактобацилл восстанавливает влагалищный биотоп, а A. McMillan (2011) в опытных условиях продемонстрировал окончательное разрушение сохранившейся после лечения метронидазолом бактериальной плёнки и уничтожение Gardnerella vaginalis лактобациллами. Именно на биоплёнки, которые способствуют росту анаэробных бактерий и препятствуют проникновению антибактериальных препаратов, сегодня возлагают основную ответственность за неудачи терапии бактериального вагиноза. Необходимость второго этапа терапии бактериального вагиноза — восстановления биотопа влагалища — в свете накопленных данных не вызывает сомнений. Однако не все четыре вида доминирующих во влагалище лактобацилл одинаково «полезны». Так, L. iners не только уживаются c G. vaginalis и не препятствуют размножению условно-патогенных микроорганизмов, но даже сами могут выра5 / StatusPraesens батывать цитолизин, разрушающий вагинальные эпителиоциты. Именно поэтому при коррекции вагинального биоценоза важно правильно подобрать препарат для колонизации влагалища «полезной» лактофлорой. Многоцентровое исследование LACTABEST, одно из немногих российских исследований, соответствующих требованиям доказательной медицины, оценило результаты восстановления лактофлоры при двухэтапной терапии бактериального вагиноза у 116 пациенток с подтверждённым диагнозом. Оказалось, что при добавлении на втором этапе лечения эубиотика «Гинофлор Э», содержащего штамм Lactobacillus acidophilus и микродозу эстриола, собственная популяция «полезных» лактобактерий (более стабильная в поддержании нормоценоза), главным образом L. crispatus, восстанавливалась быстрее, а количество рецидивов заболевания существенно снизилось. Спустя месяц пробиотической терапии число женщин с нормальным биоценозом увеличилось в 1,5 раза. Это исследование доказало важность оптимального подбора средства для проведения второго этапа терапии бактериального вагиноза. 10.55–11.10. Доклад «Биоценоз и эстрогены: как достичь оптимума для вегетирования лактобактерий?», проф. Наталия Михайловна Подзолкова (Москва) Все ли факторы вагинального дисбиоза учитывают врачи при назначении терапии? Проф. Н.М. Подзолкова, всегда виртуозно оперирующая доказательными данными, напомнила слушателям, что женский организм подвержен циклическим гормональным воздействиям, и прежде всего — эстрогенным. Самый активный эстроген — эстрадиол — отвечает за системные эффекты, а менее активный — эстриол — стимулирует накопление гликогена (питательный субстрат для лактобактерий) клетками вагинального эпителия, не оказывая общего действия. Если падает концентрация эстрогенов, в том числе эстриола, то уменьшается и количество лактобацилл. Обратную картину можно наблюдать во время беременности у некоторых пациенток, в прошлом страдавших дисбиозом, когда в первые месяцы гестации восстанавливается нормальная микрофлора. Это связано с тем, что в результате запуска гормонопродуцирующей функции плаценты уровень эстриола повышается в сотни раз. Докладчик представила слушателям результаты ещё одного российского многоцентрового исследования БИОС, которое проходило под руководством проф. В.Е. Радзинского на базах 14 клинических центров. Исследование, в котором приняли участие 640 женщин с бактериальным вагинозом или неспецифическим вульвовагинитом, проходило в два этапа. Оказалось, что после курса антимикробной терапии коррекция микроценоза влагалища была необходима почти 80% женщин. С этой целью на втором этапе исследования использовали эубиотик «Гинофлор Э», содержащий комбинацию лактобацилл и эстриола. Оказалось, что такое сочетание — тот самый рациональный минимум, который обеспечивает надёжное восстановление вагинального биоценоза даже через 2 мес после проведённой антибактериальной терапии. Именно это исследование легло в основу широких рекомендаций двухэтапного лечения вагинальных дисбиозов: после устранения инфектов следует в обязательном порядке восстанавливать биоценоз влагалища. StatusPraesens / 6 Пленарное заседание №2 «Инфекционные осложнения пуэрперия. Что можем сегодня и каковы перспективы?». Председатель: проф. Лидия Сергеевна Логутова (Москва) Пуэрперальный период, начинаясь с момента рождения последа, продолжается 56–70 дней. В это время основные изменения происходят в матке: она подвергается послеродовой инволюции, проходящей в два этапа (остановка кровотечения и восстанов- [ Родильницы с субинволюцией матки требуют самого пристального внимания. Чрезвычайно важно своевременно оценить риск послеродового эндометрита или выявить его начальные стадии. ] ление внутренней поверхности органа). Особая опасность в этот период связана с риском воспалительных заболеваний, в частности эндометрита. Вопросам профилактики, диагностики и лечения этого заболевания и было посвящено пленарное заседание под председательством проф. Лидии Сергеевны Логутовой, зам. директора по научной работе одного из самых авторитетных институтов в области акушерства и гинекологии — МОНИИАГ. 14.55–15.10. Доклад «Пуэрперальный эндометрит — профилактика, диагностика и лечение в XXI веке», проф. Лидия Сергеевна Логутова (Москва) Согласно официальной статистике, эндометрит после естественного родоразрешения возникает в 2–5% случаев, а после оперативного — в 10–15%. Однако, как отметила проф. Л.С. Логутова, истинную частоту послеродового эндометрита оценить сложно: стёрStatusPraesens / 8 тое и атипичное течение заболевания существенно затрудняет диагностику. Кроме того, выписываясь из роддома, женщина исчезает из поля зрения врача. В роли основных возбудителей эндометрита чаще всего выступают эшерихии, клебсиеллы, протей в сочетании с энтерококками, стрептококками группы В, микоплазмами, бактероидами и неспорообразующими анаэробами. Общая обсеменённость при лёгких формах заболевания составляет 103–105 КОЕ/мл, при тяжёлых — 106–108 КОЕ/мл. Основная роль в лечении воспалительного заболевания эндометрия принадлежит антибиотикам с максимально широким спектром действия, который охватывает всех возможных аэробных и анаэробных возбудителей. Наиболее приемлемы следующие схемы терапии. •• Амоксициллин/клавулановая кислота (по 1,2 г внутривенно 3–4 раза в день). •• Цефалоспорины II–III поколения (цефуроксим по 1,5 г внутривенно 3 раза в день, цефтриаксон по 2 г внутривенно 1 раз в день) с метронидазолом (по 500 мг внутривенно 3 раза в день). •• Клиндамицин (по 900 мг внутривенно 3 раза в день), гентамицин (по 5–6 мг/кг парентерально). Завершая своё выступление, проф. Л.С. Логутова отметила, что родильницы с субинволюцией матки требуют самого пристального внимания. Чрезвычайно важно своевременно оценить риск заболевания или выявить его начальные стадии. И это возможно, ведь сегодня врачи обладают современными информативными методами диагностики (3D-УЗИ с допплерометрией, гистероскопия, исследование интерферонового статуса). Успешная диагностика и раннее начало адекватной терапии — вот ключи к улучшению прогноза заболевания. 14.55–17.00. Пленарное заседание №3 «Вагинальные инфекции и биоценозы: от новой идеологии к клинической практике». Председатель: член-корр. РАМН, проф. Любовь Ильинична Колесникова (Иркутск) Вагинальные инфекции остаются острой медико-социальной проблемой, главным образом по причинам своей широкой распространённости, зачастую скрытого течения, тяжести последствий и влияния на репродуктивное здоровье. Многие десятилетия основной и конечной целью лечения вагинальных инфекций и дисбиозов было устранение патогенного возбудителя. Казалось бы, такой подход этиологически обоснован, однако приводит ли уничтожение инфекта к выздоровлению? Накопленные к сегодняшнему дню данные убедительно доказывают связь между состоянием микробиома человека и его подверженностью заболеваниям, и не в последнюю очередь, к инфекциям урогенитального тракта. 16.25–16.40. Доклад «Цистит — безобидная инфекция?», доц. Андрей Викторович Игнатовский (Санкт-Петербург) Так ли безобиден цистит? По статистике, распространённость этого инфекционного заболевания в России составляет 10 на 1000 населения, причём у 30% больных одновременно выявляют и пиелонефрит. Как правило, беременность и коморбидность увеличивают риск такого сочетания — так, пиелонефрит диагностируют у 20–40% беременных с бессимптомной бактериурией. Стремительное развитие антибиотикоустойчивости микроорганизмов затрудняет выбор лекарственных средств для лечения цистита. Смоленский НИИ антимикробной химиотерапии представил отчёт о многоцентровом исследовании ДАРМИС (2011) с участием 1000 человек. Его результаты показали, что 13,3% представителей семейства Enterobacteriaceae, и в частности 9,5% штаммов E. coli, начали продуцировать защитные ферменты — β-лактамазы расширенного спектра, лизирующие аминопенициллины и цефалоспорины всех поколений. Вероятно, это связано с массовым применением β-лактамных антибиотиков. В ходе исследования также отметили рост устойчивости E. coli к комбинации амоксициллин/клавулановая кислота, что исключает её из схем терапии эшерихиозных циститов. В таком случае возникает необходимость назначения цефалоспоринов III поколения и фторхинолонов, однако следует помнить, что далеко не все представители группы фторхинолонов создают в паренхиме почек высокие терапевтические концентрации. Согласно Европейским рекомендациям 2010 года, для лечения неосложнённого цистита показан ципрофлоксацин (например, «Ципролет») — он быстро попадает в системный кровоток и создаёт бактерицидную концентрацию в крови и паренхиме [ Гипердиагностика ВЗОМТ — довольно частое явление, поэтому диагноз должен быть подтверждён минимальными критериями ВОЗ: болезненность при пальпации нижних отделов живота и области придатков, болевые ощущения при тракциях шейки матки. ] 9 / StatusPraesens почек. Если у пациентки в анамнезе отмечены часто рецидивирующие циститы и есть подозрение на одновременное наличие пиелонефрита, то выбор ципрофлоксацина также оправдан — это средство можно применять при осложнённых и восходящих инфекциях мочевыводящих путей. 17.00–18.05. Пленарное заседание №4 «Роль антибиотиков в современном акушерстве и гинекологии». Председатель: проф. Марина Григорьевна Газазян (Курск) Одна из наиболее актуальных проблем в современном акушерстве и гинекологии — лечебно-диагностическая тактика при воспалительных заболеваниях органов малого таза. В соответствии с новой стратегией антибактериальной химиотерапии противомикробные средства нужно назначать только при наличии воспаления, т.е. при остром ВЗОМТ или обострении хронического. Поскольку гипердиагностика в таких ситуациях — довольно частое явление, диагноз должен быть подтверждён минимальными критериями ВОЗ. В условиях же растущей антибиотикоустойчивости микроорганизмов оптимальный выбор терапии — задача ещё более сложная и крайне ответственная с точки зрения отдалённых последствий. 17.00–17.15. Доклад «Антибиотикорезистентность и рациональная антибиотикотерапия в гинекологии: некоторые актуальные вопросы», доц. Андрей Викторович Игнатовский (Санкт-Петербург) Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) чаще всего обусловлены ИППП — ключевую роль, согласно исследованию 2007 года, играют Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis (у 40%), а также Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, ассоциированные с бактериальным вагинозом (у 59%). Затрудняет выявление ВЗОМТ их скрытое течение (у 60%). Диагностика воспалительного заболевания лишь на основании обнаружения антител к возбудителям ошибочна, ведь сами по себе титры иммуноглобулинов ещё не свидетельствуют о воспалительном процессе. Для верификации диагноза необходимо подтвердить наличие воспаления по минимальным критериям ВЗОМТ: болезненность при пальпации нижних отделов живота и области придатков, болевые ощущения при тракциях шейки матки. Лечебная тактика зависит от инфекционного агента. Так, обнаружение облигатных возбудителей ИППП требует обязательного специфического лечения как самой женщины, так и её половых партнёров. При выявлении условно-патогенной микрофлоры антимикробная терапия показана только при наличии связанной с инфектом воспалительной реакции, а необходимости в лечении партнёров нет. Подбор антибиотиков для лечения ВЗОМТ, как правило, эмпирический. В амбулаторной практике обычно назначают комбинацию метронидазола и доксициклина. Однако необходимо учитывать крайне низкую активность последнего в отношении Mycoplasma genitalium. Высоко эффективен против этого возбудите- [ Главная причина материнской смертности в отделениях реанимации — сепсис. Энтеробактерии и грамотрицательные бактерии вызывают 45% септических осложнений, однако летальность их в 2–4 раза выше, чем при грамположительных инфектах. ] StatusPraesens / 10 ля левофлоксацин (например, «Леволет Р») из группы фторхинолонов, который имеет широкий спектр действия и активен, по данным W. Cao, также в отношении Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и некоторых анаэробных бактерий. Кроме того, риск формирования антибиотикоустойчивости к левофлоксацину невысокий: по данным H. Yamaguchi, чувствительность возбудителей к нему составляет более 90%. Вопрос же комбинации левофлоксацина с другим антибактериальным препаратом должен решать врач в каждом случае индивидуально. В первый день Конференции состоялось пять пленарных заседаний, шесть секционных и одно заседание дискуссионного клуба; было прочитано 39 докладов, среди которых отдельно хотелось бы отметить выступления канд. биол. наук А.Е. Гущина, доц. С.В. Сехина, профессоров А.Н. Рымашевского, М.Б. Хамошиной, М.Г. Газазян, Г.Н. Перфильевой, А.А. Хрянина, С.И. Роговской. День второй — 8 ноября 2013 года 8.25–8.55. Утренний pre-course «Акушерский сепсис. Новые возможности (с демонстрацией случая near-miss)». Модератор: докт. мед. наук Ирина Ивановна Кукарская (Тюмень) Утренний разбор во второй день Конференции стал логичным продолжением обсуждения клинического случая в предыдущий день. Вполне возможно, что из уст одного из самых сильных российских организаторов-практиков, руководителя Тюменского перинатального центра и главного акушера-гинеколога Тюменской области И.И. Кукарской прозвучал ответ на насущный вопрос: что реально можно было сделать для спасения женщины, умирающей от сепсиса, вызванного супербактерией? На сегодняшний день главная причина материнской смертности в отделениях реанимации и интенсивной терапии — сепсис. Энтеробактерии и грамотрицательные микроорганизмы вызывают 45% септических осложнений, однако летальность при этом в 2–4 раза выше, чем при грамположительных возбудителях. Эндотоксин, представляющий собой обломки клеточной стенки погибших грамотрицательных бактерий, попадая в кровь из инфекционного очага, вызывает системную воспалительную реакцию, артериальную гипотензию и «эндотоксиновый шок». Именно выброс большого количества эндотоксина объясняет опасность «оборотной» стороны действия бактерицидных антибиотиков. И это ещё более усложняет выбор оптимального препарата. Чем выше уровень эндотоксина, тем хуже клинический прогноз. Ранее, когда главной причиной сепсиса считали непосредственное влияние самого инфекта и его токсинов, основной мерой борьбы была ликвидация септического очага. Однако, по современным данным, ведущая роль в развитии сепсиса принадлежит синдрому полиорганной недостаточности, возникающему 11 / StatusPraesens вследствие чрезмерной и неадекватной реакции организма на действие бактериальных токсинов. Именно поэтому сегодня в патогенетически обоснованную терапию сепсиса следует включать селективную сорбцию циркулирующего эндотоксина — главного фактора, запускающего развитие полиорганной недостаточности. [ Эндотоксин, попадая в кровь из инфекционного очага, вызывает системную воспалительную реакцию, артериальную гипотензию и «эндотоксиновый шок». ] Докт. мед. наук И.И. Кукарская представила интересный клинический опыт спасения 25-летней пациентки с самопроизвольным абортом, после которого развился сепсис и инфекционно-токсический шок. Больной проводили инфузионную терапию, поддержку гемодинамики вазопрессорами, выполнили гистерэктомию с придатками, однако даже после операции полиорганная недостаточность прогрессиро- StatusPraesens / 12 вала и состояние женщины оставалось крайне тяжёлым. После определения уровня эндотоксина с помощью МАЧ-теста (метод активированных частиц) была предпринята попытка экстракорпоральной сорбции крови, и она оказалась очень успешной: сразу после сеанса уровень эндотоксина снизился на 67%, а к концу вторых суток достиг допустимых значений; одновременно улучшились показатели гемодинамики и оксигенации крови. В результате дальнейших мероприятий (ИВЛ, гемодиафильтрация, антибиотикотерапия, гемо- и плазмотрансфузии, введение иммуноглобулинов и альбумина, сурфактант-терапия, нутритивная поддержка, профилактика тромбоэмболии) наметилась положительная динамика в состоянии больной. На 24-е сутки она была переведена в общее отделение. Этот случай показал первостепенную важность решения организационных вопросов, — обсуждая его, проф. В.Е. Радзинский подчеркнул, что спасение жизни молодой женщины с септическим шоком и синдромом полиорганной недостаточности стало возможным в том числе благодаря экс- тренной доставке сорбента из Москвы в Тюмень, что обеспечило своевременную патогенетически обоснованную терапию сепсиса. Подводя итоги заседания, участники единодушно сошлись во мнении, что фильтрационные и комбинированные методы экстракорпоральной детоксикации, в том числе и новая технология селективной сорбции циркулирующего эндотоксина, в комплексе со своевременной санацией гнойного очага и адекватной антибактериальной терапией действительно могут помочь в самых тяжёлых ситуациях, предоставляя больным с сепсисом и септическим шоком шанс на выживание. 8.50–10.45. Пленарное заседание №6 «ВПЧ и болезни шейки матки: новые ответы». Председатель: проф. Светлана Ивановна Роговская (Москва) Согласно данным статистики, ежегодно в мире вирусом папилломы человека (ВПЧ) заражается 6 млн женщин. Связь онкогенных штаммов этого вируса с возникновением рака шейки матки безоговорочно доказана. К счастью, иммунной системе большинства заражённых женщин удаётся справиться с инфекцией и элиминировать вирус из организма. Что делать, если ВПЧ персистирует? Поиску решения этой проблемы было посвящено заседание под председательством проф. Светланы Ивановны Роговской — одного из ведущих российских специалистов по генитальным инфекциям и неоплазии с международным авторитетом. 9.10–9.25. Доклад «Молодые женщины, ВПЧ персистирует — что делать?», проф. Светлана Ивановна Роговская (Москва) В течение жизни около 85% женщин инфицируются ВПЧ, однако у 70–80% из них вирус спонтанно элиминируется через 12–36 мес с момента заражения. При персистенции вируса у 0,5–1% через 15–20 лет после инфицирования развивается рак шейки матки. Такой запас времени, безусловно, даёт возможность для диагностических и лечебных мероприятий. Однако высокая частота нежелательных агрессивных воздействий на шейку матки ставит «под удар» молодых женщин с длительным носительством ВПЧ. Бережная курация таких пациенток — важная задача для акушера-гинеколога. Для выработки оптимальной тактики ведения было проведено исследование с участием 460 студенток. Оно продолжалось 16–22 мес и проходило в четыре этапа. Итоги первичного скрининга на ВПЧ и анкетирования для оценки факторов риска на I этапе показали, что риск дисплазии (SIL) при ПВИ выше у женщин с более ранним началом половой жизни и бо`льшим количеством половых партнёров; активное курение увеличивает риск персистенции ВПЧ и развития LSIL в 2 раза в сравнении с некурящими. [ Патогенетически обоснованная терапия сепсиса должна включать селективную сорбцию циркулирующего эндотоксина — главного фактора, запускающего развитие полиорганной недостаточности. ] 13 / StatusPraesens На II этапе проводили осмотр, кольпоскопию, микроскопическое и цитологическое исследование. При выборе инструментально-диагностических методов предпочтение следует отдавать цитологическому исследованию. Рутинное ВПЧтестирование у молодых пациенток оказалось экономически неоправданным, а при кольпоскопии без цитологического подтверждения атипические изменения у женщин с эктопией выявляли одинаково часто независимо от наличия ВПЧ. Через 10–18 мес после первичного выявления ВПЧ оценили клинические проявления ПВИ (III этап исследования) — у 38,9% женщин за это время вирус спонтанно элиминировался, на фоне чего частота кольпоскопической атипической трансформации сократилась более чем в 2 раза. И, наконец, на IV этапе изучили терапевтические возможности препарата на основе глицирризиновой кислоты (спрей «Эпиген Интим») в элиминации вируса у женщин с персистенцией. Как показали результаты дальнейшего обследования, через 3 мес лечения избавились от ВПЧ 24%. Кроме того, количество цервицитов на фоне терапии снизилось в 2 раза, а показатели цитограммы приблизились к нормальным через 6 мес у 29% женщин. Проведённое исследование показало обоснованность применения такого средства, как глицирризиновая кислота (спрей «Эпиген Интим»), наряду с барьерными методами контрацепции с целью профилактики ИППП и заболеваний вирусной природы у молодых пациенток. При длительном использовании этот препарат эффективно предупреждает рецидивы после этиотропной терапии инфекционного процесса нижних отделов гениталий, особенно при наличии доброкачественных изменений шейки матки. 10.40–12.00. Секционное заседание №7 «Идеальный биоценоз: горизонты возможностей». Председатель: засл. деятель науки РФ, проф. Виктор Евсеевич Радзинский (Москва) С 1984 года не утихают дискуссии о необходимости и способах воссоздания биотопа влагалища, максимально близкого к естественному, после практически любого вмешательства в отношении патогенной микрофлоры. К настоящему времени ценность лактобактерий в сохранении здоровья женщины стала неоспоримой, поэтому крайне важно устранить эффект «выжженной земли» после санации влагалища и любых других вмешательств. По мнению председателя секционного заседания проф. В.Е. Радзинского, стремление к идеалу — обязательному восстановлению нормального вагинального микроценоза — вот главная цель в работе акушера-гинеколога, и других точек зрения по этому вопросу быть не может. 10.40–11.00. Доклад «Микромир влагалища: стоит ли вмешиваться?», проф. Алевтина Михайловна Савичева (Санкт-Петербург) Одним из самых важных для практикующих акушеров-гинекологов нормативов, представленных на Конференции, стал «Протокол лабораторной диагностики бактериального вагиноза», в разработке и обсуждении которого проф. А.М. Савичева принимала активное участие совместно с зарубежными коллегами. В соответствии с этим протоколом в НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта разработали специальный бланк-направление на исследование микробиоценоза влагалища по шкале Ньюджента, а также на исследование микроскопическим методом. Отличительная особенность этих бланков заключается StatusPraesens / 14 в том, что исследуемые параметры позволяют оценить лактофлору и учесть другие диагностически важные критерии заболевания (например, соотношение лейкоцитов и клеток плоского эпителия). Следует отметить, что такие бланки находят всё большее применение в повседневной практике акушеров-гинекологов. Согласно Европейским стандартам, лечение при бактериальном вагинозе проводят только в трёх случаях: при жалобах и клинических проявлениях, у беременных с отягощённым анамнезом независимо от наличия жалоб, а также при необходимости оперативного вмешательства. Европейские рекомендации (2006) предлагают для деконтаминации использовать клиндамицин, в рекомендациях CDC (2010), так же как и в российских, отдают предпочтение его комбинации с метронидазолом. Проф. А.М. Савичева, напомнив о «стандарте» вагинального биотопа и основных условиях для поддержания нормоценоза, отметила важность заселения влагалища лактобациллами после курса антибактериального лечения: при назначении одних лишь противомикробных средств рецидивы в первый год возникают у половины больных. В этой связи необходимость дотации лактобактерий вторым этапом терапии бактериального вагиноза безоговорочно признана специалистами. Сегодня в арсенале врачей есть пробиотические препараты, такие как трибиотик «Лактожиналь», содержащий штамм Lactobacillus casei rhamnosus. Результаты его изучения в НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта, а также данные зарубежных исследований (2008) показали, что этот штамм лактобацилл подавляет рост патогенных агентов и быстро (в течение суток) нормализует pH влагалищной среды до естественных показателей, в том числе после санации влагалища и любых других вмешательств. Кроме L. casei rhamnosus, «Лактожиналь» содержит другие дополнительные компоненты — пребиотик для роста собственных лактобактерий и продукты их жизнедеятельности. Идея такой трёхкомпонентности, по мнению спикера, очень удачна — лекарственное средство подавляет рост вирулентных микроорганизмов, закисляет вагинальную среду и быстро колонизирует влагалище лактобациллами. 11.00–11.20. Доклад «Новые возможности профилактики и терапии урогенитальных нарушений», проф. Вера Ефимовна Балан (Москва) Эстрогендефицитное состояние, характерное для пери- и постменопаузального периодов, обусловливает появление у женщин многообразных симптомов, таких как сухость во влагалище и жжение, выделения, диспареуния, опущение вагинальных стенок, расстройства мочеиспускания. Все они свидетельствуют об урогенитальной и вагинальной атрофии. Для коррекции этого состояния логично использовать препараты эстрогенов, но как их выбрать? Эксперты отдают пальму первенства в таких ситуациях местному лечению препаратами эстрогенов. Системная гормонотерапия, несмотря на все свои преимущества, в 20–45% случаев не оказывает влияния на симптомы урогенитальной атрофии. Кроме того, не стоит забывать и о большом количестве противопоказаний к её назначению. При первых признаках атрофических нарушений более оправдано StatusPraesens / 16 17 / StatusPraesens применение локальных форм эстрогенов — эстриолсодержащих средств, которые, отличаясь минимальной системной абсорбцией, обеспечивают отличный клинический эффект при терапии урогенитальных расстройств, что подтверждают данные многочисленных исследований (1950–2008). Однако в большинстве случаев при назначении местной монотерапии препаратами эстриола клиническое улучшение наступает через 3–4 мес, в течение которых все неприятные симптомы, а также риск очередного обострения «вагинита» и «цистита» сохраняются. Необоснованная антибиотикотерапия таких «инфекций» (от 2 до 18 раз в год!) — настоящий бич пациенток с климактерическими мочеполовыми расстройствами. Проф. В.Е. Балан напомнила слушателям, что урогенитальная атрофия — хотя и ведущий фактор риска рецидивирующих инфекций в пери- и постменопаузе, но не [ Необоснованная антибиотикотерапия несуществующих инфекций (до 18 раз в год!) — настоящая беда пациенток с климактерической урогенитальной атрофией. ] единственный: в этот период меняется вагинальный биоценоз и снижается популяция лактобацилл. Следовательно, необходимо комплексное лечение женщин, включающее гормонотерапию и восстановление биотопа. Новое средство «Триожиналь» содержит эстрогеновый (интравагинальная форма эстриола) и прогестероновый компоненты, а также штамм L. casei rhamnosus. Кроме того, удобная форма выпуска препарата — вагинальные капсулы — обеспечивает комфорт для пациенток за StatusPraesens / 18 счёт лёгкого растворения. Благодаря такому сочетанию «Триожиналь» обеспечивает новый подход к лечению: быстро восстанавливая эпителий и нормальную микрофлору влагалища, он нивелирует симптомы урогенитальной атрофии, снижает частоту инфекций мочевых путей и значительно улучшает качество жизни. 11.20–11.40. Доклад «Новое в микробиоценозе. Возможности цитологии», проф. Светлана Ивановна Роговская (Москва) В своём докладе проф. С.И. Роговская рассмотрела проблему бактериального вагиноза с позиций акушерагинеколога и цитолога, представив вниманию слушателей результаты совместной работы с одним из ведущих цитологов России проф. Натальей Юрьевной Полонской. Результаты метанализа (2011) показали связь бактериального вагиноза и ВПЧ-инфекции — риск цервикальных дисплазий при таком сочетании в 1,5 раза выше, чем у женщин с нормальной микрофлорой влагалища (ОР 1,51; 95% ДИ 1,11–1,84). В научном обзоре по бактериальному вагинозу (2013) возможной причиной его рецидивов считают недостаточное подавление патогенной микрофлоры и отказ от восстановления нормального биотопа влагалища. Спикер, оперируя свежими данными зарубежных исследований (2013), подчеркнула: главную роль в развитии бактериального вагиноза играет Gardnerella vaginalis, занимая 90% массы биоплёнки. Очевидно, что восстановление вагинального нормоценоза — обязательное условие не только успешного лечения патологических дисбиозов влагалища, в том числе бактериального вагиноза, но и профилактики ВПЧ-инфекции и неоплазий. В настоящее время число публикаций о применении пробиотиков в гинекологии растёт. Согласно дан- [ Помня о высочайшей способности G. vaginalis к адгезии, для восстановления вагинального биоценоза чрезвычайно важно подобрать именно тот штамм лактобактерий, который сможет конкурировать с гарднереллой по адгезивным свойствам. ] ным ряда авторов, например A. Swidsinski (2005), R. Spurbeck (2008), S. Saunders (2007), S.E. Dover (2007), лактобациллы L. casei rhamnosus благодаря своему участию в разрушении биоплёнок и способности вырабатывать бактериоцины, подавляющие рост патогенных микроорганизмов, играют важнейшую роль в коррекции вагинальных дисбиозов. При этом, помня о высочайшей способности G. vaginalis к адгезии, для восстановления вагинального биоценоза чрезвычайно важно подобрать именно тот штамм лактобактерий, который сможет конкурировать с гарднереллой по адгезивным свойствам. Кроме того, он должен эффективно разрушать и патогенные биоплёнки. К сегодняшнему дню накоплены доказательные данные о лечебном действии штамма L. casei rhamnosus — основного компонента средства «Лактожиналь». Так, стало известно, что, восстанавливая микробиоценоз, этот штамм лактобактерий подавляет рост оставшихся патогенов и создаёт условия для роста собственной лактофлоры. Важно отметить ещё одну особенность L. casei rhamnosus — устойчивость к действию антибиотиков, следовательно, проводить антибактериальную терапию можно одновременно с пробиотической, что значительно сокращает продолжительность лечения. 16.15–17.20. Пленарное заседание №10 «Инфекции мочевыводящих путей». Председатель: проф. Марина Григорьевна Газазян (Курск) 16.30–16.45. Доклад «Инфекции мочевых путей при беременности», проф. Андрей Павлович Никонов (Москва) Известно, что важнейший фактор риска грозных осложнений, в том числе преждевременных родов, — экстрагенитальные заболевания. Особое место в этой группе занимают инфекции почек и мочевыводящих путей, ведь условия для их развития и прогрессирования создаёт сама беременность, главным образом за счёт обструктивных уропатий, нейрогенных влияний, а также иммуносупрессии, направленной на сохранение гестации. Бактериурия, даже бессимптомная, создаёт потенциальную опасность для матери и плода, однако относится к управляемым факторам риска. По данным российского многоцентрового исследования ДАРМИС (2011), в котором приняли участие около 1000 человек, лидирующую позицию в этиологии инфекций мочевыводящих путей занимает E. coli (62,9%), также нередко выделяют Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Candida spp. Это же исследование продемонстрировало рост антибиотикорезистентности бактерий: так, 9,5% штаммов E. сoli продуци19 / StatusPraesens руют β-лактамазы расширенного спектра, защищаясь таким образом от бактерицидного действия аминопенициллинов и цефалоспоринов. Врачи, к сожалению, далеко не всегда учитывают фактор устойчивости патогенных микроорганизмов к антибактериальным средствам: частота назначений антибиотиков без учёта чувствительности микрофлоры к ним достигает, по данным докт. мед. наук Р.А. Чиловой (2006), 48%. Это каждый второй пациент! До настоящего времени препаратами первого выбора были амоксициллин/ клавуланат и цефалоспорины (цефуроксима аксетил, цефтибутен и цефиксим). Продолжительность курса антибактериальной терапии этими средствами должна составлять не менее 7 дней. Однако сегодня на первый план выходит фосфомицина трометамол («Монурал»), однократного приёма которого обычно достаточно для получения нужного результата. Это существенно увеличивает приверженность женщин к лечению. Кроме того, препарат разрешён к применению у беременных, так как его потенциальная польза превышает возможный риск для плода. В случае если должного клинического эффекта не наступает, врач может назначить супрессивную терапию: фосфомицина трометамол 3 г каждые 10 дней до родоразрешения и в течение 2 нед после родов. В заключение докладчик отметил, что учитывая высокую частоту развития инфекций мочевыводящих путей и их возможную опасность у беременных, чрезвычайную важность приобретает скрининг на скрытую (бессимптомную) бактериурию. 17.00–17.15. Доклад «Фитотерапия инфекций мочевых путей у беременных: доказанное и не очень», проф. Любовь Александровна Синякова (Москва) Распространённость инфекционных заболеваний почек и мочевыводящих путей у беременных не уменьшается. Виной тому могут быть отсутствие единых лечебно-диагностических алгоритмов у врачей разных специальностей, растущая антибиотикорезистентность микрофлоры и формирование бактериальных биоплёнок, а также врачебные ошибки. Говоря о рациональной лечебной тактике при этих экстрагенитальных заболеваниях, проф. кафедры урологии РМАПО Л.А. Синякова сообщила слушателям о том, как важно восстановить почечный эпителий, особенно после курса адекватной антибиотикотерапии. И наилучшим образом регенерации эпителиальных клеток помогают фитосредства с диуретическим, спазмолитическим, противовоспалительным, антиоксидантным, антибактериальным и нефропротекторным действием. При этом особенно важна безопасность этих препаратов для матери и плода. Докладчик, опираясь на результаты многих клинических исследований, особо отметила средство на основе растительного сырья «Канефрон Н» — при его профилактическом назначении у больных с хроническими циститами в течение 3 мес снижается частота рецидивов (по сравнению с таковой при использовании почечного чая). Следует обратить внимание и на антипротеинурическое действие при микроальбуминурии лёгкой и умеренной степеней, а также на низкую резистентность к нему Escherichia coli. Препарат выпускают в соответствии с революционной концепцией фитониринга. Изготовление лекарственного средства растительного происхождения StatusPraesens / 20 21 / StatusPraesens начинается со специальной подготовки почвы и семян; сырьё выращивают в оптимальных условиях, а экстрагирование активных компонентов производят при помощи самых передовых запатентованных методик. Благодаря безупречному качеству сырья и высокотехнологичной обработке современное растительное средство «Канефрон Н» оптимально для лечения и профилактики рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей у беременных. Состав препарата стабилен, а терапевтическое действие доказано: почки в неизменённом виде выводят его активные компоненты, что позволяет достичь высокой терапевтической концентрации лечебного вещества в моче и выраженного бактерицидного действия. Многоцентровое ретроспективное исследование, проведённое В.Н. Серовым и соавт. (2013), показало улучшение почечного кровотока, положительное влияние на уродинамику, антибактериальный и противовоспалительный эффекты, стимуляцию восстановительных процессов в почечном эпителии у беременных при приёме «Канефрон Н». По данным В.И. Медведь и соавт. (2009), назначение этого лекарственного средства во время гестации безопасно: исследование с участием 1647 беременных не выявило какоголибо тератогенного, эмбриотоксического или фетотоксического действия. 16.00–16.40. Заседание №5 «БЦЖ vs ранняя выписка родильниц: факты и аргументы» Споры о сроке пребывания родильницы и новорождённого в акушерском стационаре не утихают в профессиональной среде. Основной камень преткновения — необходимость БЦЖ-вакцинации, задерживающей родильницу в роддоме на 3–5 дней. Что мешает перевести вакцинацию новорождённых в педиатрическую амбулаторную сеть? Этот вопрос в рамках дискуссии обсуждали врачи-фтизиатры, педиатры и акушеры-гинекологи, причём мнения звучали диаметрально противоположные. Представитель Уральского НИИ охраны материнства и детства О.А. Кузнецова, опираясь на статистический анализ результатов вакцинации новорождённых в условиях работающего на базе НИИ перинатального центра III уровня, где рожают женщины с высоким риском перинатальных осложнений, не считает ранStatusPraesens / 22 нюю выписку здоровых новорождённых из стационара препятствием для дальнейшей полноценной вакцинации. По заданию Минздрава России с 2011 по 2013 год Уральский НИИ охраны материнства и детства проводил масштабное исследование, результаты которого показали, что отложенная по разным причинам вакцинация БЦЖ к росту заболеваемости туберкулёзом не привела. Практически все «условно здоровые» новорождённые, не привитые в связи с ранней выпиской или из-за отсутствия вакцины в перинатальном центре, к 3-му месяцу прошли вакцинацию на амбулаторно-поликлиническом этапе. Половине детей, дообследованных на TORCH-инфекции, была разрешена вакцинация против туберкулёза. Окончательно в группе «условно здоровых» новорождённых в поликлинических учреждениях были привиты 86,9% детей. Отстаивая целесообразность БЦЖвакцинации в роддомах, заместитель главного детского фтизиатра Москвы, канд. мед. наук Т.А. Севостьянова высказала опасения, что стремление к ранней выписке из акушерского стационара может сыграть негативную роль в распространении тяжёлых форм туберкулёза, и считает целесообразным большинству детей, не имеющих противопоказаний, проводить вакцинацию БЦЖ именно в родовспомогательном учреждении. Такая позиция докладчика обусловлена более частыми осложнениями вакцинации в амбулаторных условиях из-за нарушения техники введения вакцин и/или роста соматических заболеваний на первом году жизни ребёнка, увеличением количества медотводов и отказов родителей, а также «исчезновением» из поля зрения медицинских работников части детей. Последний пункт касается в первую очередь детей из семей мигрантов, на которых при- ходится львиная доля инфекционной заболеваемости, в том числе и туберкулёзом. Однако в целом опасения неэффективности отсроченной вакцинации в скором времени могут быть окончательно развеяны — в Ростовской области запущен пилотный проект по вакцинации новорождённых, в том числе и БЦЖ, в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Его результаты позволят ответить на спорные вопросы, а также отработать новые организационные механизмы вакцинопрофилактики. Особняком стоит вопрос вакцинации детей, [ Необоснованно длительное пребывание в акушерском стационаре — дополнительный риск инфицирования родильницы и новорождённого внутрибольничными бактериальными штаммами. ] родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела. К сожалению, сегодня не существует научно обоснованных программ иммунизации детей, родившихся в сроках гестации 22– 32 нед. По данным О.А. Кузнецовой, в этой группе иммунизировали по персонифицированной программе к 1,5 годам 36,1% детей, противопоказания к вакцинации (ДЦП, гидроцефалия) имели 13,9%, из-за отказа родителей непривитыми остались 50%. Для иммунизации детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, следует ввести индивидуальные алгоритмы вакцинации с учётом состояния здоровья новорождённых, иммунного статуса. Участники дискуссии сошлись во мнении, что необходимо совершенствовать организационные подходы к вакцинации в амбулаторных условиях, 23 / StatusPraesens чётко обозначить показания к ранней выписке, более тщательно и взвешенно подходить к отбору детей для вакцинации и к применению медотводов, проводить работу с родителями. Всё это позволит снизить число отказов от прививок и количество их осложнений, сохранив при этом все преимущества вакцинопрофилактики. Несмотря на достижения современной медицины, число больных с инфекционными заболеваниями не уменьшается. Кроме того, возбудители этих заболеваний, меняя свои свойства, становятся всё опаснее. И, конечно, это явление не обходит стороной акушерство и гинекологию, где ещё со времён появления специальности как таковой одной из первых и главных забот было снижение смертности от родильной горячки. Прошедшая Конференция, преследуя прежде всего образовательные цели, стала площадкой для коллективной работы над ошибками и активных обсуждений острых вопросов — тех самых дискуссий, в которых рождается истина. Справка о мероприятии Общее количество зарегистрировавшихся участников Конференции — 1267 человек. В мероприятии приняли участие делегаты из 69 регионов России и из пяти стран ближнего зарубежья. За 3 дня прочитано 127 докладов, лекционный курс, проведена обучающая школа по рациональной диагностике и терапии вагинальных инфекций, а также мастер-класс «Будет ли завершена дискуссия о проблемах диагностики и лечения ИППП?». На пяти заседаниях слушатели получили сертификаты. В рамках научной программы Конференции прошли два утренних pre-course — «Клинический разбор случая материнской смертности. Сепсис, вызванный супербактериями ("superbugs")», «Акушерский сепсис. Новые возможности (с демонстрацией случая near-miss)», а также дискуссионный клуб «Внутриутробные инфекции — реальность XXI века». Медиабюро StatusPraesens выражает искреннюю благодарность партнёрам и спонсорам мероприятия за содействие в проведении столь важной для медицинских специалистов Конференции: Генеральные спонсоры: Инвар и Др.Реддис. Главные партнёры: Abbott и TEVA. Партнёры и спонсоры: STADA CIS, Pentcroft, Besins Healthcare, Astellas, ИнтерЛабСервис, Bionorica, Zambon, Recordati, Фотек, Фармстандарт, Orion Pharma, Actavis, Roche, Акрихин, Петровакс Фарм, Бренд-Фарм. ИНФЕКЦИИ И ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ Пост-релиз и материалы научной программы III Конференции с международным участием (Москва, ноябрь 2013 года) Авторы-обозреватели: Маклецова Светлана Александровна, Бриль Юлия Альбертовна, Ипастова Ирина Дмитриевна Медицинский директор: канд. мед. наук Светлана Александровна Маклецова Креативный директор: Виталий Кристал Арт-директор: Алиса Володина Ответственный редактор: Юлия Бриль Выпускающий редактор: Чулпан Даянова Вёрстка: Юлия Скуточкина Корректор: Елена Соседова Художник: Стефания Филимонова Подписано в печать 11.06.2014. Бумага офсетная. Печать офсетная. Формат 60×90 1/16. Объём 1,5 п.л. Тираж 20 000 экз. Заказ №1402122-АК. ООО «Медиабюро Статус презенс». 105082, Москва, ул. Б. Почтовая, д. 26в, стр. 2. Бизнес-центр Post-Plaza, оф. 613. Тел.: +7 (499) 346 3902. E-mail: info@praesens.ru, www.praesens.ru. Мы «ВКонтакте»: vk.com/praesens. Отпечатано в типографии «Принт Люкс». 111123, Москва, ш. Энтузиастов, д. 31, стр. 17.
