Приложение 5

Приложение 5
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ РОДОВ
Ф.И.О.____________________________________________________________________________________________
Возраст _____________________________ ________ Профессия ______________ _____________________________
Дата поступления: число __________________________________ час ___________________________________ мин.
Дата выписки ______________________________________________________________________________________
Количество дней в стационаре _________________________________________________ /заполняется при выписке/
Группа крови и резус-фактор _________________________________________________________________________
Нв ________________________________________________________________________________________________
RN _______________________________________________________________________________________________
ф.SO ______________________________________________________________________________________________
Мазки на gn ________________________________________________________________________________________
Посев из ц.к. _______________________________________________________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________________________________
Возраст и профессия мужа ___________________________________________________________________________
Срок наблюдения в ЖК______________________________ n\menses _________________________________________
Первое шевеление плода _____________________________________________________________________________
Общая прибавка веса ____________________________________ УЗИ ________________________________________
Динамика АД за беременность ________________________________________________________________________
Моча: диурез во время беременности __________________________________________________________________
протеинурия __________________________________________________________________________________
глюкозурия ___________________________________________________________________________________
ацетонурия ____________________________________________________________________________________
Наличие видимых отеков ____________________________________________________________________________
Рост _________________________________________ вес _____________________________________________________
Размеры таза _______________________________________________________________________________________
Окружность ________________________________________________________________________________________
Высота стояния дна матки ____________________________________________________________________________
Положение, позиция, вид ____________________________________________________________________________
Характер предлежания _______________________________________________________________________________
Где находится предлежащая часть _____________________________________________________________________
Сердцебиение плода /место, частота, ритм, звучность/ ____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Предполагаемый вес плода /по Рудакову и данным УЗИ/ __________________________________________________
Схватки ___________________________________________________________________________________________
Ребенок родился: число ________________________________ час ______________________________________ мин.
Оценка по шкале Апгар: на 1 мин. ___________________________ на 5 мин. _________________________________
Пол _________________________ вес _________________________ рост _____________________________________
Анамнез:
Соматический анамнез /заболевание с детства/ __________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Инфекционный анамнез ______________________________________________________________________________
Гинекологический анамнез /м. ф-ция, полов, ф-ция, забол./ ________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Акушерский анамнез/с указанием осложнений/ Р _______________ В _________________ А ___________________
___________________________________________________________________________________________________
Течение данной беременности / короткие сведения из обменно-уведомительной карты беременной /:
Жалобы при поступлении / самочувствие в родах / _______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Оценка психологического состояния роженицы и оценка эффективности
Психо-профилактическая подготовка к родам ___________________________________________________________
Настрой на материнство _____________________________________________________________________________
Проблема роженицы при поступлении в роддом _________________________________________________________
Диагноз акушерки __________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Прогноз консультантов ______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Обработка швов ____________________________________________________________________________________
Физиотерапия ______________________________________________________________________________________
Снятие швов _______________________________________________________________________________________
Заживление ________________________________________________________________________________________
Рекомендации / по гигиене, диете, уходу за ребенком, средствам контрацепции в период кормления грудью /
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Заключительный диагноз акушерки / при выписке/ _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Эпикриз акушерки / краткое описание родов / ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Приложение №6
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
I.
Паспортная часть.
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Дата рождения.
3. Место работы.
4. Профессия.
5. Домашний адрес.
П.
Субъективное обследование.
1. Расспрос. Жалобы.
2. Анамнез болезни
3. Анамнез жизни.
III.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Объективное обследование.
Общий осмотр.
Дыхательная система.
Сердечно-сосудистая система.
Пищеварительная система.
Мочевыделительная система.
Эндокринная система.
Нервная система.
Костно-мышечная система.
IV.
Предварительный диагноз.
V.
Назначение лабораторно-инструментальных исследований.
VI.
Лечение.
VII. Результаты лабораторно-инструментальных следований.
VIII. Заключительный диагноз.
Приложение №7
Сестринская карта (учебная) стационарного больного
Дата и время поступления_____________________________________________________________
Дата курации________________________________________________________________________
Отделение_________________________________________палата №_________________________
Переведен в отделение______________________________ проведено койко-дней_______ _______
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти___________________________________
Группа крови________________________резус-фактор_____________________________________
Побочное действие лекарств (название препаратов, характеристика побочного действия)________
____________________________________________________________________________________
1.Ф.И.О.____________________________________________________________________________
Год рождения__________________________Пол__________________________________________
2.Возраст (полных лет, для детей до года – месяцев, до 1 мес. – дней)
____________________________________________________________________________________
3. Постоянное место жительства (вписать адрес для приезжих – область, район, населенный
пункт, адрес родственников, номер телефона)____________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4. Место работы, должность (для учащихся – место учебы)_________________________________
____________________________________________________________________________________
5. Кем направлен больной______________________________________________________________
6. Направлен в стационар по экстр.показаниям (да, нет), через________часов после начала
заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (нужное
подчеркнуть).
7. Клинический диагноз________________________________________________________________
8. Сестринский диагноз________________________________________________________________
Психологический диагноз______________________________________________________________
Социологический диагноз______________________________________________________________
Биологический диагноз________________________________________________________________
Субъективное и объективное обследование
2.1. Жалобы пациента в настоящее время_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2.2. История заболевания:______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Когда началось________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Как протекало_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Проводимое обследование______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Лечение и его эффективность____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2.3. История жизни:
_____________________________________________________________________________________
Условия, в которых рос и развивался (бытовые)____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Условия труда, профессиональная вредность, окружающая среда_____________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания, операции, травмы:_____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Семейное положение___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Гинекологический анамнез (начало менструации, периодичность, болезненность, количество
крови, длительность, последняя менструация, количество абортов, выкидышей, менопаузавозраст):_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез (непереносимость пищи, непереносимость лекарств, непереносимость
бытовой химии):_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Особенности питания (число, что предпочитает):___________________________________________
Курит (сколько лет, сколько раз в день)___________________________________________________
Отношение к алкоголю(подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно___________________
Наследственность (наличие у кровных родственников диабета, высокого давления, заболеваний
сердца, инсульта, ожирения, кровотечения, анемии, заболеваний желудка, почек, печени,
щитовидной железы) и туберкулез_______________________________________________________
Духовный статус______________________________________________________________________
Образ жизни (культура, развлечения, отдых, моральные ценности)____________________________
Социальный статус, уровень жизни_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Объективное обследование (по органам и системам)
Сознание: ясное, спутанное, отсутствует:__________________________________________________
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное___________________________________
Рост________________ вес____________температура тела___________________________________
Состояние кожи и слизистых (тургор, влажность, цвет-гиперемия, бледность, цианотичность,
желтушность, дефекты-пролежни, язвы и т.д., отеки):_______________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Лимфоузлы: увеличение, локализация____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена
Зрение: нормальное, снижено, отсутствует
Слух: нормальный, снижен, отсутствует
Костно-мышечная система:
Деформация (характер, локализация):_____________________________________________________
Объем движений в суставах (полный, ограничение, отсутствие-локализация):
Атрофия мышц; сила мышц (достаточная, снижена):________________________________________
Дыхательная система:
Изменение голоса (да, нет)
Число дыхательных движений
Характер дыхания (глубокое, поверхностное; ритмичность; одышка – экспираторная,
инспираторная, смешанная);
Кашель: сухой, влажный
Мокрота (да, нет); характер – гнойная, геморрогическая, серозная, пенистая; специфический запах
(да, нет), количество мокроты.
Сердечно-сосудистая система:
Пульс________(систематичность, частота, ритмичность, наполнение, напряжение); патологическая
пульсация сосудов; ЧСС___________.
АД на двух руках; правая________________, левая__________________.
Отеки (да, нет):
Желудочно-кишечный тракт:
Аппетит (не изменен, понижен, повышен, отсутствует);
Зубные протезы (да, нет);
Язык (чистый, обложен - характер налета; влажный, сухой);
Рвота (да, нет): характер рвотных масс
Живот обычной формы – да, нет; увеличен в объеме, метеоризм;
Стул оформлен, запор, понос, недержание (примеси – слизь, гной, кровь)
Мочеполовая система:
Мочеиспускание – свободное, затрудненное, болезненное, учащено;
Цвет мочи – обычный, изменен (цвет «мясных помоев», «пива»);
Прозрачность (мутная);
Нервная система:
Сон (нормальный, беспокойный, бессонница);
Длительность, потребность в снотворных;
Тремор пальцев кистей; нарушение походки;
Нарушение чувствительности, парезы, параличи
Ш. Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть):
Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру тела, спать, отдыхать,
одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать
(играть, учиться).
IV. Сестринский диагноз _________________________________________________
Сестринский дневник наблюдения
ФИО
больного:_______________________________________________________
Возраст___________________________________________________________
___
Осмотр
на
педикулез,
туберкулез,
скабиес
(да:
нет):________________________
Группа
крови:________________________________________________________
Rh-принадлежность:
__________________________________________________
Дата
и
время
поступления:_____________________________________________
Диагноз
врачебный:___________________________________________________
№
п/п
Данные наблюдений
1
2
1
2
3
4
5
6
7
8
Стол
Сознание:
Ясное
Спутанное
Без сознания
Положение больного:
Активное
Пассивное
Вынужденное
Артериальное давление
Пульс:
Наполнение
Напряжение
Частота
Ритм
Цвет кожных покровов:
Нормальный
Бледный
Гиперемированный
Цианоз
Другой
Состояние кожи:
а. Влажная
б. Сухая
в. Наличие сыпи, опрелости
г. Пролежни
Тургор кожи:
а. Нормальный
б. Снижен
Физиологическая
норма
3
Дата
4
5
6
7
8
9
10
11
9
10
11
12
Температура
Тип дыхания:
а. Брюшной
б. Грудной
в. Смешанный
г. Свободное ч/з нос
д. Свободное ч/з рот
Наличие одышки:
а. Инспираторна
б. Экспираторная
в. Смешанная
Язык:
а. Сухой
б. Влажный
в. Наличие налета
13
Тошнота (да, нет)
14
Рвота:
а. Обильная
б. Однократная
в. Отсутствует
15
Вздутие живота (да, нет)
16
17
18
19
20
21
22
23
Перистальтика:
а. Вялая
б. Активная
в. Отсутствует
Стул:
а. Оформленный
б. Жидкий
в. Отсутствует
Отеки (да, нет)
Локализация отеков:
а. Лицо
б. Туловище
в. Конечности
Диурез:
а. В норме
б. Снижен
в. Повышен
Водный баланс:
а. Выпито
б. Введено в/вено
в. Выделено (по дренажу)
г. Выделено (по зонду)
д. Выделено мочи
Сестринский диагноз (проблемы
больного)
Ведущие синдромы:
а. Легкие – «А»
б. Сердце – «Б»
в. Мозга – «В»
г. Почки – «Г»
д. Печень – «Д»
е. ЖКТ – «Е»
Медикаментозная терапия
Инфузионная терапия
24
Лабораторная диагностика
25
Варианты сестринских проблем
Преждевременное беспокойство (уточнить от чего).
Беспокойство (уточнить причину).
Тревога (уточнить причину).
Отчаяние (уточнить причину).
Тоска (уточнить причину).
Чувство одиночества (уточнить причину).
Социальная изоляция (самоизоляция).
Неуверенность в себе.
Дефицит общения.
Закомплексованность в чем-либо, например, в отношении внешнего вида.
Дефицит желания следить за собой, манера одеваться.
Душевное расстройство.
Усталость. Хроническая усталость.
Слабость. Общая слабость.
Ночной страх. Боязнь темноты.
Отсутствие привычной обстановки (любимой игрушки и т.д.).
безразличие.
Повышенная раздражительность.
Чувство безысходности.
Чувство замкнутости.
Потеря интереса (к чему-либо или кому-либо).
Злобность, агрессивность.
Снижение интеллекта.
Сниженная самооценка.
Отсутствие информации (о чем-либо или о ком-либо).
Дефицит знаний.
Снижение памяти (расстройство памяти).
Нарушение мыслительной деятельности.
Нарушение речи.
Реакция молчания на сильную психическую травму.
Стресс от конфликтов в семье (на работе).
Семейные проблемы (перечислить).
Возможность насилия (направленная на себя или других).
Суицидальная попытка.
Снижение способности к ведению домашнего хозяйства.
Ограничение физической подвижности, чрезмерная физическая подвижность.
Дефицит двигательной активности (гиподинамия).
Невозможность ходить (сидеть) самостоятельно.
Сон, его нарушения (перечислить, например, тревожный дневной или ночной сон, плохое
засыпание, просыпание и т. д.).
Недостаточность самоухода (гигиена тела, кормление, одевание, причесывание и т. д.).
Невозможность самообслуживания.
Снижение адаптационных способностей к изменению физических нагрузок.
Отказ от приема лекарств.
Несоблюдение режима приема лекарственных средств (уточнить).
Индивидуальная повышенная чувствительность к лекарственным препаратам.
Расстройство схемы тела.
Нарушение ориентации собственной личности.
Недостаточное внимание к неподвижной стороне тела.
Нарушение глотания.
Спутанное сознание (желательно узнать причину).
Отсутствие сознания (желательно узнать причину).
Зуд (почесуха) (узнать где).
Угроза нарушения целостности кожи (тканей).
Угроза инфицирования.
Лихорадка.
Боль острая (узнать где).
Боль хроническая (узнать где).
Затрудненное носовое дыхание (узнать причину).
Вредные привычки (курение, алкоголь, сосание пальца, когтегрызение).
Цианоз (узнать где).
Неэффективное очищение дыхательных путей.
Угроза удушья.
Удушье.
Неспособность поддерживать самопроизвольную вентиляцию легких.
Угроза отеков.
Изменение объема жидкости (уменьшение или увеличение).
Высокая степень риска от дефицита объема жидкости (обезвоживание).
Тошнота.
Рвота.
Изменение аппетита (уточнить).
Вкусовые извращения (уточнить).
Избыточное питание.
Истощение вследствие дефицита в питании.
Отказ от приема пищи (уточнит причину).
Повреждение слизистой оболочки полости рта (уточнить).
Хронический запор.
Диарея (понос).
Общее недержание кала и мочи.
Нарушение мочеиспускания (уточнить) (учащенное, уреженное, болезненное).
Задержка мочи (острая, хроническая).
Недержание мочи.
Ночное недержание мочи.
Недержание мочи при напряжении (во время кашля, другого усилия).
План сестринского ухода
Ф.И.О.__________________________________________________________________________
Отделение_______________________________________________________________________
№
палаты_________________________________________________________________________
Дата
Нарушенные
потребности
Проблемы
пациента
Цели
(ожидаемый
результат)
Планирование
Сестринские вмешательства
независимы
зависимые
Итоговая
оценка