Выделенные цветом поля являются обязательными для заполнения. При возможности предоставьте, пожалуйста, наиболее полную информацию по всем частям сообщения. СООБЩЕНИЕ О ПОДОЗРЕВАЕМОМ ПОБОЧНОМ ДЕЙСТВИИ ЛЕКАРСТВЕНЫХ ПРЕПАРАТОВ Subsidiary № (заполняется уполномоченным лицом) Дата получения сообщения Orion Drug Safety reference № (заполняется уполномоченным лицом) ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ ФИО Дата рождения Возраст Пол Вес Рост Мужской Женский Критерии тяжести Смерть Дата смерти Необходимость в госпитализации или ее продолжение Инвалидность или потеря трудоспособности Угроза жизни Врожденные аномалии Несерьезная реакция ИНФОРМАЦИЯ О ПОДОЗРЕВАЕМОМ ЛЕКАРСТВЕННОМ ПРЕПАРАТЕ Торговое название 1. 2. Дневная доза 1. 2. Длительность терапии 1. 2. Показания к применению 1. 2. Путь введения 1. 2. Продолжение Отмена 1. 2. Отметьте, если есть продолжение на отдельной странице □ Прекратились ли проявления побочной реакции после отмены препарата? Возникает ли побочная реакция после повторного приема подозреваемого препарата? ОПИСАНИЕ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ Побочная реакция Описание Дата появления: Дата прекращения: Orion Drug safety reference № (заполняется уполномоченным лицом) СОПУТСТВУЮЩИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ Торговое название (МНН) Дневная доза Длительность приема от до Дополнительная информация ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Динамика развития побочной реакции Источник получения информации Отметьте при необходимости Прекращение Врач Прекращение с последствиями Выздоровление Ухудшение Смерть Регуляторные органы Пациент Литература Другое (укажите) Неизвестно Лекарственное взаимодействие Передозировка Недостаток эффективности Неправильное использование Лекарственная зависимость Беременность ИНФОРМАЦИЯ ОБ УВЕДОМИТЕЛЕ ФИО Должность Адрес Телефон Данная информация является конфиденциальной, и не может служить основанием для притеснения со стороны производителя или администрации ЛПУ. NB! Заполненная форма-сообщение должна быть представлена региональному медицинскому представителю Орион Корпорейшн в течение 24-х часов с момента получения информации о возникновении побочной реакции либо отправлена в представительство Орион Корпорейшн по факсу: +380 44 230 47 22