Современные принципы применения антибиотиков у беременных

Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû ïðèìåíåíèÿ
àíòèáèîòèêîâ ó áåðåìåííûõ
Б.Г. Коган, Г.Д. Гордеева, Е.Н. Белокурова
Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев
Для профилактики и лечения инфекционных осложне"
ний в акушерстве существует множество антимикробных
препаратов, количество которых все время растет. К их чис"
лу относятся современные антибиотики, которые, наряду с
высокой антимикробной активностью, обладают оптималь"
ными фармакокинетическими свойствами, хорошей перено"
симостью, а некоторые из них – также иммуномодулирую"
щим действием. Однако особенности женского организма во
время беременности и наличие внутриутробного плода дела"
ют выбор лечебного препарата очень ответственным в силу
возможности его трансплацентарного перехода и возможно"
го неблагоприятного влияния на плод. Производство и вы"
пуск новых антибиотиков ставит новые задачи и требует пе"
риодического пересмотра стратегии и тактики антибиотико"
терапии у беременных.
Проблема профилактики и лечения материнской и пери"
натальной заболеваемости и смертности, обусловленной ин"
фекционными осложнениями у беременных, продолжает ос"
таваться актуальной в современной акушерской науке и
практике. Во всем мире отмечается увеличение частоты этих
осложнений в общей популяции беременных, а в структуре
материнской смертности они занимают одно из первых мест.
По данным В.В. Абрамченко [1], только 10–20% беременных
не принимают лекарств, 40–60% используют их в I триметре.
Среди этих лекарственных препаратов находятся и антибио"
тики.
Общеизвестным фактом является возможность инфици"
рования внутриутробного плода различными патогенными
микроорганизмами при наличии инфекционного очага у бе"
ременной в различных органах и тканях. Возбудители внут"
риутробных инфекций чаще всего попадают в кровь и ткани
плода трансплацентарно, однако заражение плода может
произойти и в результате первичного инфицирования амни"
отической жидкости, куда патогенные микроорганизмы по"
падают восходящим путем из влагалища. Плод, ассимили"
руя инфицированные околоплодные воды через кожу, пище"
варительный тракт, а иногда и трахеобронхиальное дерево,
инфицируется вторично. Это приводит к различным прояв"
лениям внутриутробной инфекции, вплоть до антенаталь"
ной гибели.
Проблема рациональной антибиотикотерапии беремен"
ных представляется достаточно трудной. Это связано с боль"
шим количеством существующих и вновь создаваемых анти"
бактериальных препаратов, с изменяющимся спектром воз"
будителей инфекционных заболеваний, смешанной аэробно"
анаэробной инфекцией, увеличением частоты инфекций, пе"
редающихся половым путем, а также с резистентностью ми"
кроорганизмов.
Другой не менее важной проблемой антибиотикотера"
пии у беременных является многогранное, а зачастую и не"
благоприятное, воздействие антибактериальных препаратов
на внутриутробный плод и его развитие, что не позволяет
применять на практике целый ряд эффективных антибиоти"
ков.
Следует отметить, что практикующие врачи, особенно не
связанные с акушерской практикой, далеко не всегда доста"
точно хорошо знакомы с принципами и методами рацио"
32
нальной антибиотикотерапии беременных. Кроме того, до
настоящего времени существуют разноречивые точки зре"
ния о показаниях к применению антибиотиков, о выборе
препарата, времени и методах его введения.
Особенности фармакокинетики антибиотиков у бере
менных
Для большинства антибиотиков характерна прямая за"
висимость между концентрацией вещества в крови беремен"
ной и его содержанием ( а также содержанием его метаболи"
тов) в биологических жидкостях организма. В организме бе"
ременных происходит ряд физиологических изменений: уве"
личивается объем циркулирующей крови, повышается выде"
лительная функция почек за счет увеличения клубочковой
фильтрации и усиления почечного кровотока. Наблюдается
снижение тонуса пищеварительного тракта, повышается пе"
ченочный метаболизм. При беременности значительно
уменьшается концентрация протеинов в крови преимущест"
венно за счет фракции альбуминов.
Все эти изменения оказывают существенное влияние на
фармакокинетику антибактериальных препаратов, воздей"
ствуя на процессы адсорбции, распределение в крови и орга"
нах, элиминации из организма. Так, увеличение объема вну"
трисосудистой и тканевой жидкости приводит к увеличению
объема распределения, уменьшению концентрации препара"
та в сыворотке крови. Увеличение метаболической активно"
сти печени приводит к более активному разрушению анти"
биотиков, а уменьшение подвижности кишечника – к умень"
шению скорости всасывания препарата из пищеварительно"
го тракта. Увеличение почечного кровотока и скорости клу"
бочковой фильтрации приводит к увеличению почечного
клиренса. Все это может приводить к необходимости изме"
нения доз препаратов или интервалов введения.
На фармакокинетику антибиотиков во время беременно"
сти могут оказывать влияние и свойства самих препаратов. В
зависимости от возможности поддерживать уровень в крови
антибиотики можно разделить на две группы: препараты,
уровень которых в крови беременных заметно снижается (на
10–15%); антибиотики, уровень которых у этого континген"
та пациенток не изменяется (табл. 1).
В большинстве случаев физиологические изменения,
развивающиеся при беременности, способствуют уменьше"
Òàáëèöà 1
Èçìåíåíèå óðîâíÿ àíòèáèîòèêîâ â êðîâè áåðåìåííûõ
Антибиотики, уровень
которых снижается
на 1015%
Антибиотики,
уровень которых
не изменяется
Ампициллин
Метициллин
Цефалексин
Цефалотин
Гентамицин
Канамицин
Тобрамицин
Сизомицин
Эритромицин
Цефалоридин
Клиндамицин
Левомицетин
ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (60)/2011
нию концентрации антибиотиков в крови и органах по срав"
нению с небеременными, особенно это проявляется после
30 нед гестации. Учитывая этот факт, не следует при назна"
чении антибиотиков в поздние сроки беременности снижать
их дозу или удлинять интервалы между введениями. Если
диапазон между терапевтической и токсической дозой до"
статочно высок (пенициллины, цефалоспорины), то можно
применять высокие дозы препаратов без риска развития вы"
раженных побочных реакций.
Особенности трансплацентарного перехода антибиоти
ков
При использовании любого антибиотика у беременных
необходимо учитывать возможность его перехода от матери
к плоду и попадание в плаценту, органы плода и амниотиче"
скую жидкость.
Перенос химических соединений через плаценту проис"
ходит в обоих направлениях, но поток от матери к плоду пре"
валирует.
Основной путь перехода антибиотиков к плоду – про"
стая диффузия через плаценту, которая осуществляется
вследствие разницы концентрации препарата в сыворотке
крови матери и плода. Степень диффузии антибиотиков че"
рез плаценту в значительной мере зависит от срока беремен"
ности, поскольку на протяжении беременности увеличива"
ется количество ворсинок хориона, поверхность плацентар"
ной мембраны, усиливается кровообращение. Так, в ворсин"
ках хориона обнаруживается 10–20% введенного матери ко"
личества большинства антибиотиков, а к концу беременнос"
ти в плаценте определяется 20–30% введенной дозы. С уве"
личением срока беременности истончается плацентарная
мембрана. Тканевой слой, находящийся между капиллярной
сетью плода и материнским кровотоком, уменьшается от
25 мк в ранние сроки беременности до 2 мк в конце ее. Это
приводит к увеличению проницаемости плаценты для ле"
карственных веществ, в частности антибиотиков, с увеличе"
нием срока беременности. Так, антибиотики группы цефало"
споринов в значительно больших количествах переходят к
плоду в ІІІ триместре беременности, чем в І и ІІ. Такая же за"
висимость степени диффузии через плаценту от срока бере"
менности отмечается практически для антибиотиков всех
групп. У большинства антибиотиков индекс проникновения
через плаценту составляет 50%, что свидетельствует об опре"
деленной барьерной функции ее в отношении данной груп"
пы фармакологических препаратов. Следует также учиты"
вать тот факт, что различные заболевания беременной, при
которых изменяется проницаемость плаценты (гестоз, са"
харный диабет, сердечно"сосудистая патология, анемии и
др.), могут значительно изменить и степень диффузии анти"
биотиков через плаценту.
Кроме того, играет роль способность антибиотиков свя"
зываться с белками крови. Через плаценту проходят только
несвязанные молекулы препарата, поэтому чем большая
часть антибиотиков связывается белками крови матери, тем
меньше он попадает в организм плода. Таким образом, анти"
бактериальные средства с высокой степенью связывания
проходят через плаценту в ограниченном количестве и при"
годны для лечения заболеваний у матери. Так, отношение
максимальных концентраций в сыворотке крови матери и
плода для эритромицина 0,1 и менее, что позволяет без осо"
бого риска для плода применять его у матери. Высокая сте"
пень связывания с белками крови наблюдается у оксацилли"
на, диклоксациллина, из чего следует, что они пригодны для
лечения заболеваний у матери. Напротив, низкая степень
связывания с белками крови, характерная для ампициллина,
карбенициллина, клиндамицина, аминогликозидов, способ"
ствует их высокой проницаемости через плаценту, что сле"
ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (60)/2011
дует учитывать при выборе антибактериальных препаратов
для лечения внутриутробно инфицированного плода.
Параплацентарный переход антибиотиков к плоду
Переход антибиотиков из организма беременной к плоду
может осуществляться не только через плаценту, но и пара"
плацентарно (через плодные оболочки). При параплацен"
тарном пути лекарственные препараты попадают из амнио"
тической жидкости в легкие (аспирация) и пищеваритель"
ный тракт (заглатывание околоплодных вод) плода. Элими"
нация антибиотиков осуществляется путем выведения их в
околоплодные воды, откуда препарат путем резорбции и за"
глатывания вновь может попадать к плоду. При этом кон"
центрация в организме плода может стать выше, чем в орга"
низме матери. Вследствие сниженной элиминации из орга"
низма плода более высокий уровень лекарственного вещест"
ва, вводимого матери перед родами, может наблюдаться и у
новорожденного, например при применении ампициллина.
Особенности фармакокинетики антибиотиков у плода
Различная чувствительность плода и матери к лекар"
ственным препаратам, в том числе и к антибиотикам, обус"
ловлена особенностями их фармакокинетики. Важную роль
играют такие факторы, как высокая чувствительность орга"
нов и тканей плода в период органогенеза, сниженная спо"
собность печени плода метаболизировать лекарственные
средства из"за низкой активности ферментных систем, обес"
печивающих ее детоксикационную функцию.
Распределение лекарственных средств в организме пло"
да зависит от таких факторов, как особенности кровообра"
щения плода, проницаемость тканевых мембран, степень
связывания с белками сыворотки крови плода, характер ме"
таболизма в его организме.
Вследствие особенностей кровообращения плода проис"
ходит повторное поступление антибиотиков в его организм.
Первоначально лекарственные препараты поступают в пе"
чень плода, причем вместе с кровью они проходят через пу"
почные артерии к плаценте, откуда через пупочную вену
вновь поступают к плоду. Приблизительно 40–60% лекар"
ственного препарата переходит через венозный проток к
сердцу без попадания в печеночную циркуляцию.
Особенности фармакокинетики лекарственных препара"
тов у плода обусловлены также неодинаковой степенью их
связывания белками сыворотки крови матери и плода. Низ"
кая способность белков сыворотки крови плода связывать
лекарственные препараты приводит к более низкой их кон"
центрации в крови плода, чем в крови матери.
На фармакокинетику антибиотиков в организме плода
существенное влияние оказывают эндокринные факторы,
ферментативные системы плода. Печень плода человека со"
держит ферменты, окисляющие лекарственные средства уже
на 12–14"й неделе беременности. В то же время следует под"
черкнуть низкую метаболическую активность печени плода
в отношении ряда лекарственных средств. Так, установлена
низкая метаболизирующая способность печени плода в от"
ношении левомицетина.
Преобладающая часть антибиотиков выводится из орга"
низма почками. Вследствие незрелости систем элиминации,
у плода это осуществляется значительно медленнее, чем из
организма матери. В результате антибактериальные препа"
раты могут накапливаться в тканях, при этом уровень их в
сыворотке и тканях плода увеличивается при повторных
введениях антибиотиков матери. Такая возможность особен"
но велика, если интервалы между введениями непродолжи"
тельны. Если уровень антибиотика в крови и тканях плода
превышает его содержание в организме матери, возможна
обратная диффузия, в результате чего устанавливается опре"
33
Òàáëèöà 2
Ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ ïðè áåðåìåííîñòè
Противопоказаны (группа I)
Применяются с осторожностью (группа II)
Применение безопасно (группа III)
Тетрациклины
Фторхинолоны
Хлорамфеникол
Триметоприм
Стрептомицин
Аминогликозиды
Клиндамицин
Кларитромицин
Рифампицины
Ванкомицин
Имипенем/Целастатин
Пенициллины
Цефалоспорины
Эритромиицин (основание)
Макролиды
Азалиды
Карбапенемы (кроме Имипенема)
деленное равновесие между содержанием антибактериаль"
ного препарата в организме матери и плода.
Таким образом, фармакокинетика антибиотиков в орга"
низме плода качественно и количественно отличается от их
всасывания, распределения, метаболизма и экскреции в ор"
ганизме беременной.
Действие антибиотиков на плод
Особенно важным аспектом применения антибиотиков у
беременных является возможность их влияния на плод. Раз"
личают прямое и опосредованное влияние антибактериаль"
ных препаратов на плод. При этом выделяют следующие ви"
ды повреждения плода: тератогенный эффект (развитие ано"
малий плода), эмбриолетальный эффект (гибель эмбриона),
эмбрио" и фетотоксический эффект (функциональные нару"
шения отдельных клеточных систем или органов эмбриона
или плода).
Реакция эмбриона (до 11"й недели беременности) или
плода (после 12 нед беременности) на воздействие лекар"
ственных средств в значительной мере определяется стадией
эмбриогенеза, развитием плаценты из элементов хориона
(после 12 нед беременности).
Чувствительность эмбриона к антибактериальным пре"
паратам различна в разные стадии эмбриогенеза. Такими
критическими периодами являются предымплантационный,
имплантации, постимплантационный и органогенеза. На"
иболее опасен постимплантационный период, когда начина"
ется дифференциация органов и тканей. Предымплантаци"
онный период развития менее чувствителен к действию ан"
тибиотиков.
Изучение действия антибиотиков на эмбрионы, культи"
вируемые in vitro, показали, что они не обладают тератоген"
ным действием. Вместе с тем, некоторые антибиотики могут
оказывать эмбриотоксическое действие. Так, аминогликози"
ды повреждают VIII пару черепно"мозговых нервов, что вле"
чет за собой нарушение развития органа слуха. Тетрацикли"
ны, откладываясь в костной ткани, нарушают развитие зубов
и рост плода. Левомицетин может вызвать апластическую
анемию.
Влияние антибиотиков после 12 нед беременности опре"
деляется фетотоксическим действием.
Существует классификация, разделяющая лекарствен"
ные вещества по степени их токсического влияния на плод
на 5 категорий:
• категория А – нет фетального риска, доказана безопас"
ность для применения во время беременности;
• категория В – фетальный риск не установлен при ис"
следованиях на животных и у человека, но опыт приме"
нения небольшой, клинические испытания не заверше"
ны;
• категория С – в опытах на животных имелись токсиче"
ские эффекты, клинические испытания не завершены;
• категория D – доказана возможность фетального рис"
ка, требуется дальнейшее изучение препарата;
• категория Х – доказан высокий фетальный риск, про"
тивопоказано применение при беременности.
34
Согласно этой классификации, к категории А относятся
пенициллины, цефолексин, цефалотин, эритромицин; к ка"
тегории В – азтреонам, амоксициллин+клавулоновая кисло"
та, цефалоспорины (кроме тех, что относятся к категории А),
азитромицин, ванкомицин; к категории С – имипенем, кла"
ритромицин, клиндамицин, линкомицин, хлорамфеникол; к
категории D – аминогликозиды, тетрациклины, тобрамицин,
канамицин.
Для рационального использования антибиотиков во вре"
мя беременности с учетом побочного действия на мать, плод
и новорожденного антибиотики разделяют на 3 группы:
• группа I – антибиотики, применение которых при бере"
менности противопоказано;
• группа II – антибиотики, которые следует применять с
осторожностью, учитывая соотношение вреда и поль"
зы;
• группа III – антибиотики, применение которых при бе"
ременности безопасно (табл. 2).
Характеристика отдельных групп антибиотиков
Антибиотики, применяемые в акушерской практике, не
должны при хорошем клиническом эффекте оказывать от"
рицательного влияния как на материнский организм, так и
на плод. Особенно тщательно эти требования должны учи"
тываться при необходимости применения антибиотиков в
ранних сроках беременности.
Пенициллины. Все препараты этой группы лишены эм"
бриотоксических и тератогенных свойств и могут быть при"
менены как для лечения общих инфекционных заболеваний
у беременных, так и для терапии хориоамнионита и внутри"
утробных инфекций плода. Степень перехода через плацен"
ту от матери к плоду препаратов этой группы определяется
уровнем связывания белками крови. Природные пеницил"
лины (бензилпенициллин, бициллин) мало связываются
белками крови. Они обнаруживаются в крови и тканях пло"
да в высоких концентрациях. До настоящего времени они ис"
пользуются для лечения гонореи и сифилиса у беременных.
В связи с преобладанием в последние годы пеницилли"
ноустойчивых штаммов стафилококков, являющихся одним
из основных возбудителей инфекции у беременных и роже"
ниц, чаще используются полусинтетические пенициллины,
которые разделяются на пенициллиназоустойчивые и ами"
нопенициллины.
Пенициллиназоустойчивые пенициллины (метициллин,
оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин, флуклокса"
циллин) обладают высокой степенью связывания с белками
крови и обнаруживаются в крови и тканях плода в менее вы"
соких концентрациях, чем природные пенициллины. При
этом метициллин (связывается белками на 40%) значитель"
но быстрее, чем диклоксациллин (связывается белками на
96%), поступает через плаценту к плоду и в больших количе"
ствах накапливается в амниотической жидкости. Различная
степень трансплацентарного перехода пенициллиназоустой"
чивых пенициллинов должна учитываться при выборе анти"
биотиков для лечения хориоамнионита и внутриутробных
инфекций плода. Так, например, назначение диклоксацил"
лина с этой целью малоэффективно.
ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (60)/2011
Для оксациллина характерно высокое накопление в тка"
нях плаценты, в амниотической жидкости, более медленное
выделение из организма плода, что отдает ему преимущест"
ва при лечении хориоамнионита. Оксациллин не имеет тера"
тогенного и эмбриолетального эффекта.
Пенициллиназоустойчивые пенициллины имеют побоч"
ное действие, которое проявляется возникновением интер"
стициального нефрита, холестаза, повышением активности
аминотрасфераз и нейтропении, что несколько ограничивает
их использование в повседневной акушерской практике.
Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), а
также их сочетания с ингибиторами бета"лактамаз (амокси"
циллин + клавулоновая кислота в виде препарата Амокил"К
или ампициллин + сульбактам, к примеру, Амписульбин)
активно проникают через плаценту и обнаруживаются в кро"
ви плода в концентрациях, достаточных для антимикробно"
го действия.
Ампициллин проникает через плаценту (индекс прони"
цаемости составляет 60%), концентрация в крови плода мо"
жет быть такая же, как и в крови матери. Антибиотик обла"
дает способностью накапливаться в амниотической жидкос"
ти после того, как его содержание в крови плода значитель"
но снижается (через 6–8 ч). При внутриутробной гибели
плода концентрация ампициллина в амниотической жидко"
сти снижается на 80%. Учитывая, что ампициллин достаточ"
но активно накапливается в тканях плода, при беременности
не следует превышать среднестатистические дозы препара"
та. Высокие дозы опасны для плода из"за возможности раз"
вития желтухи, снижения массы тела плода.
Амоксициллин – с белками крови связывается около
17%, благодаря чему легко проникает через плаценту, отри"
цательного влияния на плод не имеет. Применяется в аку"
шерской практике при ангинах, пневмониях, пиелонефри"
тах, уретритах, энтероколитах, гонорее, бактериурии у бере"
менных.
Учитывая высокую степень трансплацентарного перехо"
да, полусинтетические пенициллины могут быть использо"
ваны как для лечения инфекций у беременных, так и при хо"
риоамнионите, внутриутробных инфекциях плода, вызван"
ных чувствительными штаммами микробов. При этом пред"
почтение следует отдавать аминопенициллинам.
Цефалоспорины. Экспериментальные и клинические
данные свидетельствуют об отсутствии тератогенных и эм"
бриотоксических свойств у цефалоспоринов первого и вто"
рого поколений, у некоторых препаратов третьего поколе"
ния. Антибиотики этой группы хорошо переходят через пла"
центарный барьер. Степень трансплацентарного перехода
цефалоспоринов в значительной мере определяется сроком
беременности: в первые месяцы она невысока и возрастает к
концу беременности. Так, степень трансплацентарного пере"
хода цефтазидима (Цефтум) в III триметре беременности
возрастает почти в 3 раза. Цефалоспорины разных поколе"
ний также имеют разную степень проникновения через пла"
центу.
Среди цефалоспоринов третьего поколения следует
выделить цефоперазон (Гепацеф), который можно без ог"
раничений использовать в период беременности. Этот пре"
парат в большей степени, чем другие цефалоспорины III
поколения (за исключением цефтазидима), проникает че"
рез плаценту. Отрицательного влияния на плод не выявле"
но. Из организма цефоперазон выводится двумя путями: с
мочой и желчью (как и цефтриаксон). Это означает, что
при лечении почечной недостаточности коррекции этих
антибиотиков не требуется. В то же время цефтриаксон
может вызывать холестаз и псевдохолелитиаз, что стоит
учитывать при ведении беременных с заболеваниями жел"
чевыводящих путей.
ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (60)/2011
При введении беременным терапевтических доз цефало"
споринов в крови плода создаются концентрации препара"
тов, превышающие минимально подавляющие для возбуди"
телей внутриутробных инфекций. Некоторые цефалоспори"
ны (цефалотин, цефалоридин) обладают способностью к по"
вышенному накоплению в амниотической жидкости, что
следует учитывать при лечении хриоамнионита.
Таким образом, цефалоспорины относятся к антибиоти"
кам, которые можно применять при беременности в различ"
ные сроки.
Макролиды. Неблагоприятного действия на мать и плод
антибиотики этой группы не оказывают. Они проходят через
плаценту, но уровень их в крови плода низкий, также как и в
амниотической жидкости.
Среди антибиотиков этой группы наиболее полно изучен
и широко использовался в акушерской практике эритроми"
цин. В настоящее время установлено, что при сходной кли"
нической эффективности полусинтетические макролиды
второго поколения обладают преимуществом перед эритро"
мицином. У них более длительный период полувыведения,
что позволяет применять их с более длительными интерва"
лами введения (1–3 раза в сутки). Кроме того, полусинтети"
ческие макролиды лучше проникают в ткани и дольше там
удерживаются, а также отличаются хорошей переносимос"
тью.
Из этой группы препаратов в акушерстве широко приме"
няется спирамицин, который отличается полной безопасно"
стью при использовании во время беременности. Связыва"
ние с белками плазмы слабое и не превышает 10%. Возмож"
но его применение при хронической почечной недостаточно"
сти без изменения дозы. Общепринятым показанием для на"
значения спирамицина у беременных является токсоплаз"
моз, а также хламидиоз.
При лечении урогенитальной хламидийной инфекции у
беременных широко используется джозамицин, который
включен в европейские стандарты лечения данной патоло"
гии в период гестации. Джозамицин хорошо проникает через
биологические мембраны благодаря высокой липофильнос"
ти, а также в фагоциты. Концентрация препарата в поли"
морфноядерных лейкоцитах человека, моноцитах, альвео"
лярных макрофагах в 20 раз выше, чем в межклеточном про"
странстве. Для фармакокинетики джозамицина характерно
быстрое распределение во внесосудистом пространстве и со"
здание высокой концентрации в тканях и клетках.
Кларитромицин обеспечивает наиболее высокие ткане"
вые концентрации (в 10–100 раз выше плазменных). Анти"
микробная активность кларитромицина осуществляется не
только за счет основного препарата, но и благодаря его ак"
тивному метаболиту – 14"гидрооксидному эпимеру, что объ"
ясняет расширение спектра антимикробного действия in
vivo. Кларитромицин является единственным макролидом,
который имеет активный метаболит с микробиологической
точки зрения, что объясняет его высокий постантибиотичес"
кий эффект. Некоторыми авторами рекомендуется примене"
ние для лечения хламидиоза при беременности кларитроми"
цина, хотя инструкции по применению препарата рекомен"
дуют назначать этот антибиотик при беременности по абсо"
лютным показаниям.
Азалиды. Основным представителем этой группы препа"
ратов является азитромицин. В исследованиях на животных
неблагоприятного воздействия азитромицина на плод не вы"
явлено даже при назначении доз, многократно превышаю"
щих терапевтические для людей.
Опубликованы результаты нескольких проспективных
исследований, специально предпринятых для изучения эф"
фективности и безопасности применения азитромицина для
лечения хламидиоза у беременных. Согласно данным этих
35
исследований, азитромицин имеет равную или даже боль"
шую эффективность в лечении хламидиозной инфекции у
беременных по сравнению с другими антибиотиками (эрит"
ромицином, аммоксициллином). При этом подчеркивается
лучший комплаенс при использовании азитромиицина и
меньшее число побочных эффектов [8].
Доказанная безопасность и хорошая переносимость ази"
тромицина (Азимед) позволили рекомендовать его по пока"
заниям для лечения беременных. Так, для лечения хламиди"
оза у беременных рекомендуют применять азитромицин
(Азимед) в дозе 1 г однократно [15], по 0,5 г 1 раз в сутки в
течение 5 дней [3].
Аминогликозиды. Исследования, проведенные на живот"
ных, а также данные, полученные в клинике, свидетельству"
ют об отсутствии тератогенного действия антибиотиков дан"
ной группы. Однако многие из них имеют фетотоксический
эффект в виде ото" и нефротоксического воздействия. Так,
доказана опасность применения при беременности стрепто"
мицина, амикацина, нетилмицина, тобрамицина.
Антибиотики этой группы хорошо проникают через пла"
центу, в значительном количестве накапливаются в крови
плода, амниотической жидкости, тканях плаценты. Учиты"
вая высокий риск фетотоксического эффекта, применение
аминогликозидов при беременности возможно только при
тяжело протекающих инфекционных процессах и устойчи"
вости к другим антибиотикам. В остальных случаях от при"
менения аминогликозидов у беременных следует воздер"
жаться.
Левомицетин. Антибиотик способен вызывать тяжелые
осложнения у матери и плода. Доказано фетотоксическое
действие левомицетина: у новорожденных, матери которых
во время беременности принимали левомицетин, наблюда"
ются цианоз, рвота, расстройства дыхания, гипотермия, лей"
копения, гипопластическая анемия. Летальность новорож"
денных в этих случаях может достигать 40%.
Учитывая, что левомицетин легко проникает через пла"
центу, накапливается в крови плода до 30–70% от макси"
мального его содержания в крови матери, назначение данно"
го антибиотика беременным противопоказано.
Тетрациклины. Препараты группы тетрациклина оказы"
вают выраженное эмбриотоксическое действие, проявляю"
щееся в нарушении развития скелета плода и зубной ткани.
Действие тетрациклинов на рост скелета начинает прояв"
ляться во II триместре беременности, когда возникают цент"
ры окостенения. Тетрациклины свободно проходят через
плаценту, их концентрация в крови плода колеблется в пре"
делах от 25 до 75% от уровня в крови матери. Применение те"
трациклинов у беременных противопоказано.
Линкозамины. Группа линкозаминов представлена лин"
комицином и его полусинтетическим производным клинда"
мицином. Препараты этой группы хорошо проникают через
36
плаценту к плоду на всех этапах беременности. При этом в
органах плода (печени, почках, легких) создается концентра"
ция препарата более высокая, чем в фетальной крови. В око"
лоплодные воды препараты переходят в ограниченном коли"
честве. Однако информация о действии линкозаминов на
плод недостаточная, поэтому применять их при беременнос"
ти следует с осторожностью.
Имипенем. В эксперименте на животных установлено,
что имипенем не обладает тератогенным или фетоксическим
эффектом. Клинические исследования также не обнаружили
какого"либо отрицательного воздействия на плод. Однако
недостаточная изученность препарата в практике примене"
ния у беременных заставляет с осторожностью назначать его
этой группе больных – только по жизненным показаниям.
Противогрибковые антибиотики. Нистатин – один из
первых полиеновых антибиотиков. Препарат почти не вса"
сывается в пищеварительном тракте и большая его часть вы"
водится вместе с калом. Биодоступность нистатина не пре"
вышает 3–5%. Препарат широко используется у беременных
и не оказывает отрицательного влияния на плод. Натамицин
– противогрибковый пентаеновый антибиотик, малотокси"
чен, может применяться во время беременности.
Таким образом, представленная информация свидетель"
ствует о большом количестве современных антибиотиков,
которые можно применять у беременных. Особенности фар"
макокинетики данной группы антибактериальных препара"
тов у беременных диктуют необходимость наличия доста"
точных знаний у акушеров и врачей других специальностей
о подборе антибиотика для конкретных целей, выборе дозы,
режима введения, оценке риска для матери и плода в кон"
кретных условиях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрамченко В.В., Башмакова М.А.,
Корхов В.В. Антибиотики в акушер
стве и гинекологии. – СПб.:
СпецЛит, 2000. – 215 с.
2. Башмакова М.А., Савичева А.М.
Особенности акушерских инфекций
// Вестн. Рос. Ассоциации акушеров
гинекологв. – 1997. – № 3. –
С. 78–81.
3. Венцківський Б.М. та співавт.
Інфекції та вагітність. – 2007. – Оде
са: ОКФА, 2007. – 362 с.
4. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воро
паева С.Д. Применение антибиоти
ков в акушерстве и гинекологии. –
М.: Русфармамед, 1996. – 140 с.
5. Лещинский П.Т., Корниец Н.Г., Ма
кагонова В.В., Ковалева Е.В. Совре
менные принципы антибактериаль
ной терапии в акушерстве: Метод.ре
коменд. – Луганск, 2001. –28 с.
6. Перинатальные инфекции /Под
ред А.Я. Сенчука, З.М. Дубоссар
ской. – М.: МИА, 2005. – 315 с.
7. Роговая О.Н. Современные под
ходы к антибиотикотерапии при бе
ременности, в родах и в послеро
довом периоде // Мед.соц. пробл.
семьи. 2003. – Т. 8, № 2. –
С. 69–72
8. Adair C.D. Chlamidia in pregnancy: A
randomized trial of azithromycin and
erythromycin // Obstet. Gynecol. –
1998. – V. 91, № 2.
9. Hedstrom S., Martens M.G.
Antibiotics in pregnancy // Clin. Obstet.
Gynecol. – 1993. – V. 34, № 4. –
Р. 886–892.
ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (60)/2011