роль атипичных микроорганизмов в развитии инфекциий

РОЛЬ АТИПИЧНЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ В РАЗВИТИИ ИНФЕКЦИИЙ
ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Л.Г.Петрова, И.В. Сидоренко
(Кафедра оториноларингологии БелМАПО)
Инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) – заболевания, по поводу
которых отмечается наиболее частая обращаемость к врачу.
Согласно
эпидемиологическим данным, 5-15% взрослого населения и 5% детей страдают той
или иной формой острого бактериального синусита. [4]. Что касается хронических
заболеваний, то синуситы из них стали самыми распространенным. За последние 10
лет заболеваемость хроническими синуситами выросла в 2 раза [3,4]
Острый средний отит - наиболее частая бактериальная инфекция у детей
младшего возраста. Хотя бы один эпизод острого среднего отита переносят 90% детей
до 6 лет [12].
Частота хронического тонзиллофарингита доходит до 60-70%. Болеют лица
молодого, наиболее работоспособного возраста [11].
На долю ИВДП приходится 75-80% назначений антибиотиков.
Среди причин роста заболеваемости ИВДП можно назвать следующие: снижение
защитных свойств слизистых оболочек верхних дыхательных путей и изменение
вирулентности микроорганизмов. Последнее, в свою очередь, обусловлено эволюцией
микроорганизмов, снижением иммунитета слизистых верхних дыхательных путей и
развитием резистентности микроорганизмов к антибиотикам.
Исследования последних лет показывают, что наиболее частыми возбудителями
острых ИВДП являются: Streptococcus pneumoniae 42%, Haemophilus influenzae - 2938%, Moraxella catarrhalis -17-20%, Streptococcus pyogenes – 15-23% [4]. При
хронических инфекциях, помимо названных возбудителей, встречаются различные
виды стафилококков, анаэробы, внутриклеточные возбудители [4, 6]. Следует
отметить, что при ИВДП за последнее десятилетие произошла смена патогенной
флоры на условно-патогенную и для хронических инфекций характерны ассоциации
возбудителей, которые, к примеру, при обострении хронического тонзиллита
встречаются в 97% случаев [10].
Отсутствие эффекта от стандартной антибактериальной терапии в ряде случаев
при острых и особенно при рецидивирующих и хронических ИВДП заставило
исследователей обратить внимание на возможную этиологическую значимость
внутриклеточных микроорганизмов в развитии этих инфекций. По данным ВОЗ
внутриклеточная инфекция является одной из наиболее распространенных форм
инфекции на планете. Инфицированность хламидиями и микоплазмами составляет
около 59% [5].. В семейство Chlamydiaceae входит два рода: Chlamydia и
Chlamydophila. Род Chlamydia включает C. trachomatis, C. muridarum и C. suis. В род
Chlamydophila входят виды C. pecorum, C. pneumoniae и C. psittaci [2]. Хламидии
являются грамотрицательными, облигатно паразитирующими в чувствительных
клетках хозяина (эпителиальные клетки) микроорганизмами [2,9]. Заражение человека
возбудителями антропонозных и зоонозных хламидиозов происходит самыми
разнообразными механизмами: половым, контактно-бытовым, аэрозольным.
Носительства хламидий не существует – все инфицированные в принципе больны. В
семьях, в которых родители страдают мочеполовым хламидиозом, около 30-35% детей
подвержены этому заболеванию, в том числе примерно в 7 % случаев –
экстрагенитальным формам [1,5,7]. Вертикальный путь передачи C. trachomatis
реализуется в 30-70% случаев. В 2-14 летнем возрасте у этих детей выявляют наличие
хронического фолликулярного коньюктивита в сочетании с часто рецидивирующим
слизисто-гнойным ринитом, отитом, хронической пневмонией, вульвитом, энтеритом
хламидийной этиологии [5,7,8]. Для хламидий
характерно длительное
персистирование с развитием хронического носительства. Хламидии способны
вызывать патологию респираторного тракта в виде микст-инфекции в ассоциации с
другими респираторными патогенами.
Микоплазмы – облигатно патогенные микроогранизмы. Согласно принятой в
настоящее время классификации все микоплазмы объединены в род Mycoplasma,
известно более 100 видов микоплазм .
M.pneumoniae – возбудитель респираторного микоплазмоза. Последний составляет 1016% от острых респираторных заболеваний. Регистрируется в течение всего года с
некоторым повышением частоты в весенний и осенне-зимний периоды. M.hominis,
M.genitalium колонизируют урогенитальный тракт и носоглотку [6]. Пути передачи,
такие же, как при хламидиозе, но основным является аэрозольный. Проникая в
инфицируемый организм, микоплазмы достигают эпителиальных клеток с помощью
хемотаксиса. Микроорганизмы колонизируют эпителиальные клетки хозяина,
концентрируясь в их мембранах, где, будучи недоступными, для антител, комплимента
и других факторов, длительно персистируют и размножаются. Развитие
патологического процесса на слизистой оболочке приводит к десквамации эпителия,
разрушению его ресничек или их полному обездвиживанию, что является причиной
нарушения мукоциллиарного клиренса слизистой оболочки верхних дыхательных
путей с развитием того или иного заболевания. Для микоплазм также характерно
длительное персистирование и формирование микст-инфекций.
Острая хламидийная и микоплазменная инфекция сопровождается патологией
верхних дыхательных путей.
Начало заболевания при хламидийной инфекции
манифестирует клиникой острого фарингита, сопровождаемого сухим кашлем на фоне
нормальной или субфебрильной температуры. Активной микоплазменной инфекции
предшествует клиника ринофарингита, реже отита или ларингита [6]..
Особое внимание уделяется значимости внутриклеточных микроорганизмов в
развитии хронических ИВДП. По мнению многих авторов, причиной хронических
аденоидитов и тонзиллофарингитов в 32% случаев являются внутриклеточные
микроорганизмы [10]. На роль этих возбудителей в развитии хронических синуситов
указывают многие авторы [3,6,8 ].
На кафедре оториноларингологии БелМАПО была проведена работа по изучению
этиологической значимости внутриклеточных возбудителей в развитии хронического
синусита.
Материал и методы.
В группу исследования вошли 67 пациентов с хроническим синуситом в возрасте
от 12 до 60 лет. Всем им проведено ПЦР исследование с целью выявления
внутриклеточных возбудителей заболевания.
Для определения внутриклеточной микрофлоры методом ПЦР диагностики был
разработан новый метод взятия биологического материала, который является
достаточно простым в техническом выполнении, безболезненным (что особенно важно
в детской практике), не требующим инвазивного вмешательства и пригоден для
диагностики этиологического фактора при различных заболеваниях ЛОР-органов.
Накануне проведения взятия биологического материала местные лечебные
мероприятия отменялись. Забор эпителиальных клеток осуществляли путем соскоба из
среднего носового хода или из околоносовой пазухи (интраоперационно). С этой
целью под микроскопом (фокусное расстояние 300 мм), торцевым эндоскопом или под
контролем зрения в средний носовой ход вводили марлевую турунду с 2% или 10%
раствором лидокаина с добавлением 2-5 капель 0,1% раствора адреналина. Местную
анестезию проводили в течение 20 минут. После наступления анемизации и анестезии
слизистой оболочки в этой области, распатером среднюю раковину отодвигали
медиально. С ее латеральной поверхности, из области находящейся на уровне
естественного соустья, брали соскоб микрохирургическими щипцами или кюреткой,
которые опускали в приготовленную заранее полипропиленовую пробирку (типа
Эппендорф), содержащую 100 мкл стерильного физиологического раствора,
тщательно перемешивали. При взятии материала не допускали попадания большого
количества крови и слизи. При хронических тонзиллитах и острых, или хронических
фарингитах осуществляли забор эпителиальных клеток из лимфоидной ткани
миндалин и задней стенки глотки. Соскоб производили после предварительной
анестезии 2% или 10% раствором лидокаина – аппликационно. При острых средних
отитах диагностикумом могут являться экссудат или транссудат, получаемые при
парацентезе. При хронических средних отитах диагностическим материалом служат
удаленные ткани – полипы, грануляции.
Пробирки с биологическим материалом доставляли в течение 2-х часов в ПЦР
лабораторию. Полученные биологические пробы могут храниться при температуре
+40С в течение 1-2-х суток. При необходимости более длительного хранения соскобы
замораживали при –200С и хранили не более 2-х недель. Не допускали повторного
замораживания – оттаивания проб. При транспортировке каждый образец, для
исключения взаимной контаминации, хранили и транспортировали в отдельном
полиэтиленовом пакете.
Группу сравнения при ПЦР исследованиях составили 14 практически здоровых
пациентов, поступивших в оториноларингологическое отделение для септумпластики
и (или) конхотомии. Для ПЦР диагностики внутриклеточной флоры у группы
сравнения использовали удаленные во время хирургического вмешательства
фрагменты слизистой оболочки
Результаты исследования
По результатам ПЦР анализа внутриклеточная флора была выявлена у 79,2%
больных. По частоте, выявленная микрофлора распределилась в следующем порядке:
- m. pneumoniae –22,6%
- m. hominis –20,8%
- с. trahomatis –18,8%
- c. pneumoniae –13,2%
- сочетание с. trahomatis и m. hominis 1,9%
- сочетание с. trahomatis и c. pneumoniae 1,9%
- отрицательный результат был получен у 20,8% пациентов.
Анализ полученных результатов показал неслучайный характер распределения
выявленных инфекционных агентов в выборке (Р<0,01).
В группе сравнения внутриклеточная микрофлора - m. pneumoniae была
обнаружена у одного пациента (7,1%). Так как частота явления – 1 положительный
результат из 14, явление нужно считать нерепрезентативным, то есть случайным.
Были выявлены особенности течения хронического синусита при хламидийной и
микоплазменной инфекции.
Так клиническая картина при микоплазмоассоциированных хронических синуситах характеризовалась следующим:
1. В анамнезе заболевания легких – бронхит, пневмония.
Наиболее часто эти заболевания диагностируются у детей и лиц молодого возраста,
достигая среди указанных контингентов 20 – 30% от числа всех этиологически
верифицированных пневмоний.
2. Жалобы на затрудненное носовое дыхание, без патологического отделяемого.
3. Поражение всех околоносовых пазух.
4. Объективно: слизистая носовых раковин бледно-розовая, отечная. В пазухах при КТ и визуально – слизистая полипозно изменена; небольшие, множественные
кисты.
Клиническая картина характерная для хламидийно-ассоциированных ХС:
1. Жалобы больных на слизистое отделяемое из носа, «комок слизи в носоглотке».
2. Изолированное поражение верхнечелюстных пазух в сочетании с хроническими
тонзиллитами, фарингитами, экссудативными отитами.
3. Частые рецидивы после традиционной антибактериальной терапии.
4. Сочетание с урогенитальным хламидиозом.
В последнее время технология ПЦР стала применяться не только в целях
диагностики и оценки эффективности лечения, но и для выбора рациональной
антибиотикотерапии. Исследования устойчивости внутриклеточных возбудителей к
антибактериальным препаратам проводились в той же группе, в которой проводили
генодиагностику ДНК Chlamidia trahomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma
pneumoniae и Сhlamidia pneumoniae. Результаты исследования представлены в таблице
1.
Таблица 1. Устойчивость микроорганизмов к антибактериальным и химиопрепаратам
C. trachomatis
С. рneumoniae
M. hominis
M. pneumoniae
3,8
1,9
11,3
9,4
5,1
24,5
35,8
Оксациллин
Амоксициллин
+клавулановая
кислота
Антибиотики
тетрациклиновог
о ряда
Кларитромицин
Азитромицин
Микроорганизмы
Джозамицин
Устойчивость %
-
-
9,4
17,0
37,3
-
-
13,2
9,4
77,4
-
-
11,3
7,5
32,1
-
-
Как видно из таблицы, большинство возбудителей имели низкую устойчивость к
макролидам.
Полученные результаты чувствительности и устойчивости микрофлоры к
антибактериальным препаратам, позволили использовать в качестве базисных схем
следующие:
при
обнаружении
хламидийной
флоры,
хламидийно-микоплазменных,
хламидийно-стрептококковых и хламидийно-стафилококковых ассоциаций –
назначали джозамицин, азитромицин
микоплазменная флора и ее ассоциации – кларитромицин или азитромицин.
Для контроля проведенного лечения делали контрольный соскоб через 1 месяц,
после окончания лечения. Такие сроки основывались на том, что при ПЦР возможна
также положительная проба на клетки уже погибших, но еще не элиминированных
микроорганизмов [23, 28, 98, 182]. Мы располагаем данными 21 контрольного
исследования, при котором в 92,3% контрольных соскобов получен отрицательный
результат, что свидетельствует об эффективности проведенного лечения.
Выводы:
1. Внутриклеточные возбудители играют значимую роль в развитии хронического
синусита.
2. Пациентам с рецидивирующими и хроническими ИВДП, при отсутствии эффекта
от традиционных методов лечения, необходимо проводить ПЦР диагностику для
выявления внутриклеточных возбудителей
3. Для лечения хронических ИВДП целесообразно назначение антибактериальных
средств широкого спектра действия с активностью в отношении внутриклеточных
возбудителей.
Литература:
1. Германенко И.Г. Респираторный хламидиоз у детей (клиника, диагностика,
лечение): Метод. рекомендации. – Минск: МГМИ, 2001. – 24 с.
2. Гранитов В.М. Хламидиозы. – Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2000. – 192 с.
3. Пониделко С.Н. Клиника, диагностика и лечение восспалительных заболеваний
верхнечелюстных пазух, ассоциированных с хламидийной инфекцией: Дис. … канд.
мед. наук: 14.00.04 / ВМА. – СПб., 2001 – 179 с.
4. Практические рекомендации по антибактериальной терапии синусита /Ю.К. Янов и
др.// Пособие для врачей. – СПб , 2002. – 23с
5. Роль хламидийной инфекции в развитии ОРЗ у детей / М.С. Савенкова, М.Р.
Богомильский, А.А. Афанасьева и др. // Вестн. оториноларингологии. – 2004. - № 1. –
С. 29-30.
6. Роль хламидийной и микоплазменной инфекции в этиологии заболеваний лорорганов / Т.С Полякова, С.В Нечаева, А.М Поливода // Вестн. оториноларингологии. –
2004. - № 1. – С. 24-27.
7. Федоров А.М. Респираторный хламидиоз у детей // Междунар. мед. журн. – 1999. № 11-12. – С. 674-676.
8. Хламидии при лор-заболеваниях / П.А. Тимошенко, Г.А. Скороход, А.Ч. Буцель,
Е.В. Кремень // Вестн. оториноларингологии: Материалы Рос. конф.
оториноларингологов. – М., 2002. – С. 70-72.
9. A new respiratori tract pathogen: Chlamydia pneumoniae strain TWAR / J.T. Grayston,
L.A. Campbell, C.C. Kuo e. a. // J. Infect. Dis. – 1990. – Vol. 161, № 4. – P. 618-625.
10. Bacterial flora in pharyngitis and tonsillitis/ H.Radosz – Komoniewska at. all. //Med.
Dosw. Mikrobiol. – 1998. –№ 50. – P. 63 – 68
11. Chole R. Anatomical evidence of microbial biofilms in tonsillar tissues: a possible
mechanism to explain chronicity/ R. Chole, B. Faddis// Arch. Otolaryngol Head Neck Surg.
– 2003. –№ 129 - P.634-636
12. Diagnosis and management of acute otitis media and otitis media with effusion / M.
Kenna at all. //Pediatric Otolaryngology. – New York : Thime. – 2000. – P 120