этиологическая структура и биологические свойства

На правах рукописи
АЛИЕВА
Аминат Исагаевна
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА
И БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ
НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ, ВЫДЕЛЕННЫХ
В РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
г. МАХАЧКАЛЫ
03.00.07 – микробиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ставрополь – 2008
2
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная
медицинская академия » МЗ СР РФ.
Научный руководитель:
доктор биологических наук, доцент
Омарова Салидат Магомедовна.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, доцент
Терентьев Александр Николаевич;
доктор медицинских наук, профессор
Пожарская Виктория Олеговна.
Ведущая организация:
ФГУН «Ростовский НИИ микробиологии
и паразитологии» ФС Роспотребнадзора.
Защита диссертации состоится 10 декабря 2008 г. в 13 часов на заседании
диссертационного совета ДМ 212.256.09 в Ставропольском государственном
университете по адресу: 355009, г. Ставрополь, ул. Пушкина, 1, корп. 2,
комн. 506.
С диссертацией можно познакомиться в библиотеке Ставропольского
государственного университета.
Автореферат разослан ______________________________________ 2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Ржепаковский И.В.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В последние десятилетия в экономически
развитых странах отмечается снижение заболеваемости и смертности
населения от классических острозаразных инфекционных заболеваний и
увеличение удельного веса инфекций, вызываемых условно-патогенными
микроорганизмами (УПМ). Эти возбудители являются причиной
возникновения более 100 различных нозологических форм гнойновоспалительных заболеваний (Ковалева Е.П., 2000; Семина Н.А., 2001).
В современных условиях не представляется возможным оценить
масштабы заболеваемости и смертности населения от нозокомиальных
инфекций (НИ), так как эта группа инфекционных заболеваний не подлежит
обязательной регистрации. НИ объединяют самые различные инфекционные
заболевания, приобретенные больными во время обследования или лечения.
Интерес к этой проблеме не ослабевает во всем мире, несмотря на
предпринимаемые меры борьбы и профилактики. По данным ВОЗ показатель
летальности у больных на фоне развившихся НИ увеличивается до 10 раз.
«Стационарами риска» по-прежнему являются хирургические и
родовспомогательные учреждения (Ковалева Е.П., Семина Н.А., 2002; Фокин
А.А. с соавт., 2008).
Заболеваемость НИ остается серьезной проблемой, особенно в
родовспомогательных
учреждениях,
в
которых
из-за
высокой
восприимчивости новорожденных и ослабленности организма матерей
возникают гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ), уровень которых
колеблется от 5 до 15% у новорожденных и от 4,6 до 11,9% у родильниц.
Уровень заболеваемости НИ может служить критерием качества
медицинской помощи населению, так как, внутрибольничные инфекции и
связанная с ними летальность используются как показатели условий, в
которых протекает госпитализация больных. (Calvinho L.F. et al., 1993;
Kleeman K.T. et al., 1994; Фокин А.А., 2008).
Этиологическая структура НИ представлена широким спектром УПБ,
вирусов, грибов, простейших, вызывающих инфекционный процесс на фоне
иммунодефицитного состояния макроорганизма, обусловленного основной
патологией. Наиболее значимая роль принадлежит стафилококкам,
грамотрицательным УПБ и респираторным вирусам.
Одной из важных характерных особенностей госпитальных штаммов
возбудителей НИ является множественная лекарственная резистентность,
высокая устойчивость по отношению к неблагоприятным факторам внешней
среды
–
высушиванию,
действию
ультрафиолетовых
лучей,
дезинфицирующих препаратов (Егоричева С.Д., 2005).
По данным официальной статистики в России ежегодно регистрируется
40-50 тысяч случаев НИ. В то же время материалы выборочных
исследований свидетельствуют о том, что истинная частота нозокомиальных
инфекций в 30-50 раз выше. По мнению ведущих отечественных
специалистов в этой области, НИ регистрируются в России у 7-8%
госпитализированных пациентов, что составляет более 2-2,5 млн. случаев.
4
Развитие данной группы инфекций осложняет течение основного
заболевания и увеличивает продолжительность пребывания пациентов в
стационаре в среднем на 6-8 дней. Ежегодные экономические потери,
связанные с НИ, достигают 5 млрд. рублей (Фокин А.А., 2008). Количество
официально регистрируемых положительных находок по НИ в медицинских
учреждениях республики Дагестан невелико около 0,4%, что вероятно
связано
с
отсутствием
эффективной
системы
санитарноэпидемиологического надзора за циркуляцией УПМ в клиниках и
неудовлетворительным качеством лабораторной диагностики.
Введение
обязательной
регистрации
данных
санитарнобактериологического контроля обсемененности родовспомогательных
учреждений
условно-патогенными
и
патогенными
штаммами
микроорганизмов позволит обратить более пристальное внимание к
проблеме НИ и получить реальную картину ситуации в целом по РД.
В связи с этим диссертационная работа посвящена решению актуальных
вопросов усовершенствования микробиологической диагностики НИ,
выявлению особенностей биологических свойств, этиологии НИ и
мониторированию антибиотикорезистентности возбудителей.
Цель исследования: изучение этиологической структуры и
биологических свойств УПМ – возбудителей нозокомиальных инфекций,
выделенных в родовспомогательных учреждениях г. Махачкалы.
Задачи исследования:
• Провести анализ этиологической структуры УПМ циркулирующей в
родовспомогательных учреждениях г. Махачкалы (МРД № 2 и ПЦ) и
установить их роль в развитии НИ.
• Провести ретроспективный анализ видового состава микрофлоры,
изолированной с объектов госпитальной среды, от медицинского
персонала, новорожденных и родильниц.
• Изучить биологические свойства выделенных штаммов и выявить у них
наличие основных факторов вирулентности.
• Изучить антибиотикорезистентность выделенных штаммов с целью
определения препаратов для рационально-эмпирической терапии
нозокомиальных инфекций.
• Показать целесообразность применения комплекса дифференциальнодиагностических и селективных питательных сред и микротестсистем
для ускоренной индикации и биохимической идентификации штаммов
выделенных из объектов окружающей среды, медицинского персонала,
родильниц и новорожденных.
• Предложить рациональную схему микробиологического мониторинга с
целью изучения циркуляции УПМ в родовспомогательных
учреждениях.
Научная новизна. Впервые в условиях республики Дагестан
экспериментально обоснована целесообразность проведения центрового
исследования по изучению микробного пейзажа госпитальной среды
5
Муниципального роддома № 2 и Перинатального центра РКБ. Определены
абсолютные и относительные показатели числа грамположительных и
грамотрицательных бактерий, изолированных из проб воздуха, объектов
внешней среды, рук и верхних дыхательных путей медперсонала.
Получены данные о превалировании во внешней среде обследованных
родовспомогательных учреждений грамположительных бактерий. Выявлены
доминирующие виды УПМ, их этиологическая структура, определена
чувствительность их в отношении широкого спектра антибиотиков. Изучены
биологические свойства и факторы патогенности выделенных клинических
штаммов, определяющих возможность их участия в патогенезе ГВЗ
новорожденных и родильниц.
Впервые в РД показана эффективность использования микротестсистем
для биохимической идентификации различных групп микроорганизмов –
возбудителей нозокомиальных инфекций. Предложен ускоренный метод
индикации возбудителей НИ с использованием 4-х секторных чашек и
комплекса дифференциально-диагностических и селективных питательных
сред и микротестсистем, позволяющих сократить время проведения
бактериологического исследования и сэкономить материальные расходы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. По результатам экспериментальных исследований и ретроспективного
анализа, установлена этиологическая структура УПБ, циркулирующих в
родовспомогательных стационарах и определена их роль в развитии ГВЗ у
новорожденных.
2. В условиях акушерского стационара циркулируют представители
различных видов стафилококков, в том числе S. aureus и S. epidermidis,
являющиеся типичными возбудителями гнойно-септических инфекций.
Изолированные культуры стафилококков обладают широким набором
факторов вирулентности.
3. Культуры стафилококков, выделенные из различных источников
акушерского стационара, характеризуются множественной лекарственной
устойчивостью. Стафилококки, изолированные от новорожденных,
отличаются наиболее выраженной антибиотикорезистентностью.
Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы
были доложены и обсуждены на Юбилейной XII Российской научнопрактической конференции «Инфекционные болезни: Актуальные вопросы в
клинике и эксперименте» – г. Махачкала, 2007; Всероссийской научной
конференции «Современные проблемы медицинской микробиологии»
(ХХХХ научная конференция «Хлопинские чтения») – Санкт-Петербург,
2007; Всероссийском научно-практическом конгрессе «Человек и лекарство»
Москва, 2008; Всероссийской научной конференции «Теоретические основы
эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические
аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» СанктПетербург,
2008;
2-й
научно–практической
конференции
«Антибиотикорезистентность и антимикробная химиотерапия» – г.
Махачкала, 2008.
6
Публикации. Основные положения диссертации отражены в 12
печатных работах, в том числе 1 статья напечатана в журналах,
рекомендованных ВАК МОН РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150
страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками и 23
таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав
собственных исследований, заключения и выводов. Список использованных
источников литературы включает 222 работы (123 отечественных и 99
зарубежных).
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследований. Исследования проведены в двух
родовспомогательных учреждениях г. Махачкалы: Муниципальном
родильном доме № 2 (МРД № 2) и Перинатальном центре РКБ (ПЦ).
Материалом для исследования послужили: пробы воздуха, смывы с
предметов окружающей среды акушерских стационаров, а также смывы с рук
и верхних дыхательных путей медицинского персонала. Бактериологическое
исследование клинического материала и проб с объектов внешней среды
стационаров осуществляли в соответствии с приказом Минздрава № 535 от
22.04.1985 «Об унификации микробиологических (бактериологических)
методов
исследования,
применяемых
в
клинико-диагностических
лабораториях лечебно-профилактических учреждений», «Методическими
рекомендациями по определению грамотрицательных потенциально
патогенных возбудителей внутрибольничных инфекций» (1986) и
«Методическими рекомендациями по бактериологической диагностике
синегнойной инфекции» (1984), приказом Минздрава № 691 от 28.12.1989 «О
профилактике ВБИ в акушерском стационаре» и приказом № 345 МЗ РФ от
26.11.1997 «О совершенствовании мероприятий по профилактике ВБИ в
акушерских стационарах».
Принадлежность к больничным штаммам определялась по спектру
устойчивости к антибиотикам и фаготипажу. Для фаготипирования штаммов
стафилококков использовали международный набор стафилококковых
бактериофагов.
Видовую принадлежность выделенных культур микроорганизмов по
биохимическим свойствам определяли при помощи микротестсистем для
ускоренной идентификации стафилококков («МТС-S») и энтеробактерий
(«МТС-М12Е») производства НПО «Питательные среды» ФГУП «Микроген»
г. Махачкалы. Учет результатов производили визуально в соответствии с
цветным указателем).
При постановке реакции плазмокоагуляции, наличие лецитовителлазы,
гемолитической активности, определение ДНК-азной, каталазной активности
пользовались известными методами.
Чувствительность выделенных штаммов микроорганизмов в отношении
химиотерапевтических препаратов, определяли в соответствии с
Методическими
указаниями
МУК
4.2.1890-04
«Определение
7
чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам»
диско-диффузионным методом (ДДМ).
Цифровой материал, полученный в результате исследования,
обрабатывали методом вариационной статистики с использованием
параметрических и непараметрических критериев на компьютере Pentium IV
с использованием программ BIOSTAT Primer for Windows McGraw-Hill и
Microsoft Excel (Matrix 50 рядов).
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В серии исследований проведен анализ микробной обсемененности и
подсчет общего количества колониеобразующих единиц (КОЕ) микрофлоры
воздушной среды Перинатального центра (ПЦ) и Муниципального
родильного дома № 2 (МРД № 2) г. Махачкалы.
Для этого было проведено бактериологическое исследование воздушной
среды шести отделений родильных стационаров. Всего изучено 128 образцов
проб воздуха, изъятых за период с 2004-2007 гг. из двух родильных
стационаров – Перинатального центра РКБ и МРД № 2. Многократные
обследование воздуха различных отделений показало, что санитарное
состояние этих типов помещений удовлетворительное, микробное число не
превышает допустимые нормы. Санитарно-показательные микробы
высевались крайне редко и в единичных случаях (табл. 1).
Таблица 1
Высеваемость микрофлоры воздуха различных отделений
родильных стационаров
Отделения
родблок
послеродовое
операционная
новорожденных
ОРИТ
патологии
Всего
ПЦ РКБ
количество положительных
находок
гр.+ кокки
другие
абс.
%
абс.
%
2
9,0
2
11,1
4
18,1
4
22,2
2
9,0
1
5,5
5
22,7
4
22,2
3
13,6
3
16,6
6
27,2
4
22,2
22
100
18
100
МРД №2
количество положительных
находок
гр. + кокки
другие
абс.
%
абс.
%
3
10,0
3
12,5
4
13,3
4
16,6
3
10,0
3
12,5
8
26,6
4
16,6
5
16,6
5
20,8
7
23,3
5
20,8
30
100
24
100
Из таблицы видно, что доминирующими микроорганизмами воздуха в
акушерских стационарах являлись кокки.
С целью выявления резервуара инфицирования условно-патогенной
микрофлорой оборудования, инструментов, инвентаря, а также сухих и
влажных поверхностей госпитальной среды нами было проведено
бактериологическое исследование смывов, взятых с различных объектов
исследуемых стационаров. Всего было изучено 344 образца.
8
Установлено, что наиболее насыщенной бактериальной флорой с
превалированием грамположительных бактерий была внешняя среда ПЦ, в
меньшей степени, но с аналогичным профилем составляющих – внешняя
среда МРД № 2. (рис. 1, 2)
Сравнительный анализ показателей для общего числа бактерий МРД №
2 и ПЦ выявил достоверные отличия сравниваемых величин (р<0,05)
66,16±17,65 и 82,25±10,39 соответственно. То есть на момент проведения
исследования санитарное состояние этих двух родовспомогательных
учреждений, достоверно отличалось, в основном за счет преобладания
грамположительных бактерий в составе микрофлоры внешней среды.
Превалирование грамположительной микрофлоры во внешней среде было
характерно для всех обследованных отделений ПЦ и МРД № 2 (рис. 1).
100
80
ПЦ
82,2
МРД №2
66,16
60,2
60
45,6
40
21,9 20,5
20
0
М сумма
М Гр-
М Гр+
Рис. 1. Абсолютные значения среднемесячного количества штаммов
микроорганизмов, изолированных из внешней среды стационаров.
Одной из наиболее важных характеристик микробного пейзажа
стационаров являлись данные о видовом составе микроорганизмов. Во
внутрибольничной среде ПЦ присутствовали бактерии 12 родов и видов, в
МРД № 2 выявлены бактерии 8 видов (рис.2).
Грамположительные бактерии были представлены, в основном,
стафилококками и в значительно меньшей степени другими видами. Из проб
с объектов внешней среды ПЦ были изолированы S. aureus (24,5%), S.
epidermidis (13,9%), S. saprophyticus (12,8%); МРД № 2 – S. aureus (22,3%), S.
epidermidis (17,8%), S. saprophyticus (12,8%).
В спектре грамотрицательных микроорганизмов в ПЦ лидировали E.coli
(12,4%), Klebsiella spp. (11,4%), Enterobacter spp. (12,8%), Citrobacter spp.
(3,3%), P.aeruginosa (1,2%). В МРД № 2 – E.coli (14,6%), Klebsiella spp.
(4,1%), Enterobacter spp. (12,8%), Citrobacter spp. (3,3%).
9
25
20
15
24,5
22,3
ПЦ
МРД…
17,8
13,9
12,812,8
14,6
12,4 11,4 12,812,8
10
5
4,1
3,33,3
1,2
0
Рис. 2. Спектр микрофлоры внешней среды стационаров
(относительные показатели, %).
В пробах смывов с рук и верхних дыхательных путей (ВДП)
медицинского персонала у 47 обследованных (29 и 18 сотрудников МРД № 2
и ПЦ соответственно) обнаружены S.aureus (14 штаммов, 10 из которых
изолированы из смывов с верхних дыхательных путей, 4 – из смывов с рук),
S. epidermidis (11 штаммов, из которых 3 изолированы из смывов с верхних
дыхательных путей, 8 – из смывов с рук), P.aeruginosa (2 штамма), E.coli (12
штаммов), Enterobacter spp. (8 штаммов), Candida albicans (7 штаммов).
Всего выделено 54 штамма микроорганизмов, из которых 32 штамма
изолированы из смывов верхних дыхательных путей, 22 – из смывов с рук
медицинского персонала. Количество условно-патогенных бактерий на руках
47 медицинских сотрудников различных отделений стационаров не
превышало клинически значимых концентраций (3,2х102 – 2,5х104 КОЕ/мл).
Ведущая микрофлора обследованных стационаров была представлена
Staphylococcus spp., E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter, P.aeruginosa, то есть
теми микроорганизмами, которые чаще других видов бактерий являются
причиной внутрибольничного инфицирования родильниц и новорожденных.
Учитывая вышеизложенные факты, проведение ретроспективного
анализа частоты выделения стафилококков из различных источников в
изучаемых нами акушерских стационарах и гнойно-воспалительной
заболеваемости новорожденных стафилококковой этиологии представляется
целесообразным.
В обследуемых стационарах за 3 года (с 2004 по 2007 гг.) частота
выделения стафилококков среди возбудителей ГВЗ колебались в пределах 34
– 48%. Доля S. epidermidis практически не изменялась и составляла 18-19%.
Что касается S. aureus, то его удельный вес с 2004 по 2007 гг. снизился в два
раза (с 30% до 15%) на фоне увеличения участия других микроорганизмов,
не относящихся к роду Staphylococcus. В 2006 г. доля S. aureus вновь
возросла и достигла уровня 2004 г. (29%). В 2007 г. отмечался значительный
рост стафилококковых инфекций, и все случаи ГВЗ были обусловлены
исключительно
стафилококками. Так удельный вес золотистых
10
стафилококков в спектре возбудителей ГВЗ среди новорожденных составил
38%, а эпидермальные – 35% (рис. 3).
11
2005 Год
2004Год
6
18
19
23
6
30
5
6
11
5
18
18
5
19
Klebsiella
Enterobacter
S.epidermidis
S.aureus
Streptococcus
Candidaalbicans
Kle bsiella
S.epider midis
Stre ptococc us
Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonasaeruginosa
2007 Год
2006 Год
8
3
13
5
Ent erobacter
S.aur eus
Candida albicans
Prote us mirabil is
2
8
6
12
7
6
38
33
24
E.coli
S.epidermidis
Streptococcus
Pseudomonas aeruginosa
35
E.c ol i
Enter obac ter
S.e pider midis
S.aureus
Stre ptococcus
Candida albi cans
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter
S.aureus
Candida albicans
Рис. 3. Этиологическая структура гнойно-воспалительных заболеваний
новорожденных в акушерских стационарах за период с 2004 по 2007 гг.
В целом можно отметить более высокую обсемененность воздуха
золотистым стафилококком по сравнению с объектами внешней среды. В
2007 г. эта разница была наиболее существенной и достоверной (р<0,05).
Возможно, это связано с массивным аэрозольным инфицированием воздуха
стафилококковыми бактерионосителями ( рис. 4).
20
16,3
15
10
6,3
3,9
5
2,5
2,9
5,0
3 ,7
2,1
0
2004
2005
2006
2007
Обсемененность S.aureus
воздуха
Рис. 4. Динамика обсемененности S. aureus воздуха и внешней среды
акушерских стационаров за 2004-2007 гг. (показатели на 100 проб).
11
В распределении годовых показателей общей стафилококковой
обсемененности (ОСО) прослежена направленность к росту (с 33,4 до 62,4)
(р<0,05), уровни ОСО и вклад в нее отдельных видов стафилококков
колебались в различные периоды наблюдения. Так, ОСО с 2004 по 2007 гг.
незначительно снизилась (в 1,1 раза), в то время как показатель
обсемененности S. aureus упал более чем в 3 раза. На этом фоне увеличилась
встречаемость S. epidermidis. Несмотря на то, что в последующие два года
резко возросла обсемененность новорожденных S. aureus (в 4,7 раза), доля
эпидермального стафилококка (60,0%) была значительно выше, чем
золотистого (31,2%). Следовательно, можно предположить, что уровень ОСО
новорожденных в большей степени определялся S. epidermidis, а не S. aureus.
При этом чаще всего наблюдалось инфицирование околопупочных областей
(рис. 5).
80
60
33,4
40
20
0
62,4
48,8
31,3
38,2
28,4
16,3
13,9
3,2
2004
21,6
11,1
5,0
4,7
2005
13,4
4,0
9,3
2006
2007
О СО
О бсемененность S.epidermidis
О бсемененность S.aureus
Рис. 5. Динамика стафилококковой обсемененности новорожденных,
родившихся в акушерских стационарах с 2004 по 2007 гг.
(показатели на 100 обследованных).
При изучении динамики общей стафилококковой и повидовой
стафилококковой обсемененности грудных желез за период с 2004 г. по 2007
г. выявили рост ОСО в 1,9 раза и S. epidermidis в 2,7 раза (рис. 6).
50
40
45,6
39,5
32,1
30
24,5
20
14,9
10
6,4
24,8
19,1
3,2
0
2004
4,1
1,7
2005
22,1
6,8
3,2
2006
3,7
2,4
2007
О СО
О бсемененность S.ep idermidis
О бсемененность S.au reu s
Рис. 6. Динамика стафилококковой обсемененности грудных желез
родильниц, находившихся в акушерских стационарах с 2004 по 2007 гг.
(показатели на 100 обследованных).
12
Что касается динамики обсемененности грудных желез родильниц S.
aureus и S. saprophyticus, то тенденция к их снижению в 1,9 и 1,6 раз,
соответственно, в период с 2004 по 2007 гг., в 2004-2005 гг. сменилась на
противоположную и показатели возросли до уровня 2004 года. В 2007 г.
обсемененность грудных желез этими видами стафилококков вновь
несколько снизилась. Таким образом, за анализируемый период,
наблюдаемый рост общей стафилококковой обсемененности грудных желез,
как и в группе новорожденных, зависел в большей мере от S. epidermidis, чем
S. aureus.
В последующем мы провели анализ роли стафилококков в этиологии
ГВЗ новорожденных. При анализе динамики гнойно-воспалительной
заболеваемости, вызванной различными видами стафилококков (показатели
на 100 новорожденных), отмечали колебание ее уровня от 3,6 до 6,4 при
среднемноголетнем показателе 5,2 (рис. 7).
7
6
5
4
3
2
5,5
5,1
6,4
3,6
1,9
4,2
3,3
3,2
2,1
2,2
2,1
1,5
1
0
2004
2005
2006
2007
"Общая стафилококковая
заболеваемость"
Заболеваемость, обусловленна
я S.epidermidis
Рис. 7. Динамика заболеваемости ГВЗ стафилококковой этиологии среди
новорожденных, родившихся в акушерских стационарах с 2004 по 2007 гг.
(показатели на 100 новорожденных).
Кривая, характеризующая распределение показателей заболеваемости,
связанной с S. aureus, практически повторяла предыдущую. В то же время в
2005 г. наблюдали спад заболеваемости стафилококковыми инфекциями в
1,5 раза, обусловленный, главным образом, снижением участия в
заболеваемости золотистых стафилококков (в 2 раза). Заболеваемость,
вызванная эпидермальными стафилококками, за весь период наблюдений
практически не менялась. Следовательно, падение уровня ГВЗ в
значительной
мере
сдерживалось
устойчивыми
показателями
заболеваемости, ассоциированной S. epidermidis, в то время как ее рост
обусловливали золотистые стафилококки.
В результате проведенного анализа взаимосвязей между изучаемыми
показателями было установлено, что и ОСО новорожденных, и их
инфицированность золотистыми стафилококками коррелировали (гух=0,9) с
13
обсемененностью S. aureus воздушной среды. Учитывая то обстоятельство,
что состояние воздушной среды оценивалось лишь по количественному
содержанию S. aureus, в установленных нами зависимостях прослеживается
определенное противоречие.
Таким образом, инфицированность новорожденных стафилококками в
большей степени зависела от их содержания в воздухе, чем на объектах
внешней среды. Это может быть связано с возможностью попадания
стафилококков в воздух из ВДП носителей, как среди персонала, так и среди
родильниц.
Подтверждением эпидемического неблагополучия в обследованных
акушерских стационарах служило присутствие во внешней среде этих ЛПУ
полирезистентных штаммов доминирующих видов бактерий. Исследование
чувствительности микроорганизмов, выделенных из проб с объектов
внешней среды и клинического материала, в отношении всего спектра
антибиотиков, применявшихся в родовспомогательных учреждениях,
свидетельствовало о широком диапазоне колебаний этого показателя.
Перед нами была поставлена задача – ориентировать лечащих врачей
при первичном назначении антибиотиков больным с ГВЗ, т.е. конкретно
определить
антибиотики
выбора
для
грамположительных
и
грамотрицательных микроорганизмов, дающие максимальный эффект.
Штаммы микроорганизмов, выделенных из клинического материала в
2004-2007гг. проявляли различную чувствительность к применявшимся в
этих стационарах антибиотикам. Все штаммы, выделенные из проб
клинического материала, были резистентны в отношении препаратов
пенициллинового
ряда,
слабочувствительны
к
тетрациклину
и
аминогликазидам. Относительные показатели частоты изоляции (%) из проб
клинического материала полирезистентных штаммов перечисленных выше
микроорганизмов были выше, чем эти же показатели для штаммов,
выделенных из проб с объектов внешней среды.
Полученные антибиотикограммы явились основанием для отнесения
ряда изолятов из числа доминирующих видов бактерий (Staphylococcus spp.,
E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter, Proteus spp., P.aeruginosa,) к категории
госпитальных штаммов, служивших вероятной причиной НИ, выявленных в
результате ретроспективного анализа заболеваемости ПЦ и МРД № 2.
Таким образом, впервые в РД проведены комплексные научноэкспериментальные исследования родовспомогательных учреждений г.
Махачкалы, необходимые для микробиологического мониторинга за
распространением
нозокомиальных
штаммов.
Результаты
серии
экспериментальных исследований позволили установить этиологическую
структуру
и
биологические
свойства
УПМ,
выделенных
в
родовспомогательных учреждениях г. Махачкалы. Экспериментально
обоснована целесообразность использования набора дифференциальнодиагностических, селективных питательных сред и микротестсистем для
индикации и идентификации УПМ при бактериологической диагностике НИ.
14
Результаты исследования позволили предложить более совершенные методы
микробиологической диагностики НИ.
В
работе
определена
степень
распространенности
антибиотикорезистентных
штаммов
УПМ,
циркулирующих
в
родовспомогательных учреждениях г. Махачкалы, эти данные использованы
при антибиотикотерапии и определении мероприятий по профилактике
нозокомиальных инфекций.
Результаты исследований позволили предложить рациональную схему
бактериологического исследования НИ и сократить сроки выделения и
идентификации возбудителей ГВЗ у новорожденных и родильниц.
ВЫВОДЫ
1. Условно-патогенная микрофлора, выделенная из обследованных
родовспомогательных учреждений разнообразна по своему видовому
составу, частоте выделения и зависит от типа госпитальной среды.
Установлено, что наиболее часто среди УПБ акушерских стационаров
выделялись S.aureus (33%), S.epidermidis (24%), Klebsiella spp. (13%), E.coli
(12%), Candida albicans (7%) с преобладанием контактного пути передачи
инфекции.
2.
Выявлена динамика видового состава возбудителей ГВЗ за период с
2004 по 2007 гг. и отмечена тенденция к росту уровня заболеваемости ГВЗ
стафилококковой этиологии у новорожденных.
3. Стафилококки коагулазоположительных видов, обладавшие и другими
факторами вирулентности (лецитовителлаза, ДНК-за, гемолизины),
значительно чаще высевались от новорожденных (79,8%) и сотрудников
акушерского стационара (44,4%).
4. Проведен анализ антибиотикочувствительности доминирующих
возбудителей – 51,6% культур стафилококков, изолированных от
новорожденных и 38,9% – от персонала, были устойчивы к метициллину и
обладали
выраженной
антибиотикорезистентностью.
В
условиях
акушерского
стационара
основным
источником
инфицирования
новорожденных патогенными антибиотикорезистентными штаммами
стафилококков является медицинский персонал.
5. Комплексное
использование
дифференциально-диагностических,
селективных питательных сред и микротестсистем позволяет на сутки
сократить микробиологическое исследование по определению видовой
принадлежности УПБ, выделенной от родильниц и новорожденных.
6. Проведенные исследования свидетельствуют о важной роли санитарнобактериологического контроля, что следует учитывать при разработке
профилактических мер, препятствующих возникновению и распространению
нозокомиальных инфекций в родовспомогательных учреждениях.
15
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Алиева, А.И. Этиологическая структура возбудителей нозокомиальных
инфекций, выделенных в ОРИТ новорожденных / А.И. Алиева, М.М.
Меджидов // Матер. научно-практической конф. детских врачей
Дагестана. – Махачкала, 2004. – С. 44.
2. Алиева, А.И. Использование комплекса элективных питательных сред для
индикации условно-патогенных бактерий (УПБ) в лабораторной
диагностике нозокомиальных инфекций / А.И. Алиева, М.М. Меджидов,
С.М. Омарова // Новые технологии в медицине: Матер. III научнопрактической конф. – Махачкала, 2006. – С. 57-58.
3.
Алиева, А.И. Изучение роли УПМ – возбудителей нозокомиальных
инфекций с учетом антибиотикорезистентности возбудителей / А.И.
Алиева, М.М. Меджидов // Антибиотикорезистентность и антимикробная
химиотерапия: Матер. Всерос. научно-практической конф. – Махачкала,
2006. – С. 33-34.
4. Гаджиева, А.Д. Мониторинг антибиотикорезистентности стафилококков,
выделенных от здоровых носителей / А.Д. Гаджиева, А.В. Алиева, А.И.
Алиева, Л.А. Гамидова // Антибиотикорезистентность и антимикробная
химиотерапия: Матер. Всеросс. научно-практической конф. – Махачкала,
2006. – С.35-38.
5. Алиева, А.И. Изучение роли возбудителей нозокомиальных инфекций с
учетом их антибиотикорезистентности / А.И. Алиева // Современные
проблемы медицинской микробиологии: Матер. Всеросс. научной
конференции (ХХХХ научная конференция «Хлопинские чтения»). –
СПб., 2007. – С. 148-149.
6. Алиева, А.И. Динамика появления антибиотикорезистентности у
эпидемически
значимых
штаммов
УПМ,
выделенных
в
родовспомогательных учреждениях г. Махачкалы / А.И. Алиева //
Современные проблемы медицинской микробиологии: Матер. Всеросс.
научной конф. (ХХХХ научная конференция «Хлопинские чтения»). –
СПб., 2007. – С. 149-151.
7. Алиева,
А.И.
Динамика
микробного
пейзажа
и
уровня
антибиотикорезистентности при исследовании нозокомиальных инфекций
в родовспомогательных учреждения / А.И. Алиева, М.М. Меджидов //
Успехи современного естествознания. – 2007. – № 3. – С. 71-72.
8. Алиева, А.И. Изучение условнопатогенных микроорганизмов, как
возможных
возбудителей
нозокомиальных
инфекций
в
родовспомогательных учреждениях / А.И. Алиева, М.М. Меджидов //
Инфекционные болезни: актуальные вопросы в клинике и эксперименте:
Сб. научн. работ юбилейной XII научно-практической конф. – Махачкала,
2007. – Т. 2. – С. 231-236.
9. Алиева, А.И. Этиологическая структура и антибиотикочувствительность
возбудителей
нозокомиальных
инфекций,
выделенных
в
16
родовспомогательных учреждениях г. Махачкалы / А.И. Алиева // Вестник
новых медицинских технологий. – 2008. – Т. XV. – № 1. – С. 190-191.
10.Алиева,
А.И.
Мониторинг
антибиотикорезистентности
условнопатогенных микроорганизмов в отделениях родовспомогательных
учреждений г. Махачкалы / А.И. Алиева, З.М-К. Муталипова, М.М.
Меджидов // Человек и лекарство: Матер. Всеросс. конгресса. – М., 2008.
– С. 23.
11.Алиева, А.И. Микробиологический мониторинг в эпидемиологическом
надзоре за нозокомиальными инфекциями в родовспомогательных
учреждениях г. Махачкалы / А.И. Алиева, М.М. Меджидов // Вестник
Российской военно-медицинской академии: Матер. Всеросс. научной
конф.
«Теоретические
основы
эпидемиологии.
Современные
эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и
массовых неинфекционных заболеваний» / Приложение. – СПб., 2008. – Ч.
II. – С. 487-488.
12. Алиева, А.И. Резистентность к антибиотикам микрофлоры, выделенной от
новорожденных и родильниц Муниципального родильного дома № 2 г.
Махачкалы / А.И. Алиева, С.М. Омарова // Антибиотикорезистентность и
антимикробная химиотерапия: Матер. 2-й Всеросс. научно-практической
конф. – Махачкала, 2008. – С. 20-21.