Диагностика рака слизистой полости рта и ротоглотки
реклама
Îáçîðû ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÐÀÊÀ ÑËÈÇÈÑÒÎÉ ÏÎËÎÑÒÈ ÐÒÀ È ÐÎÒÎÃËÎÒÊÈ: Î.È. Íåéìàí ÃÓÎ «Áåëîðóññêàÿ àêàäåìèÿ ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ», ã. Ìèíñê Ключевые слова: опухоли слизистой полости рта и ротоглотки, диагностика, фотолон, фотодинамическая (флуоресцентная) диагностика. В Республике Беларусь наблюдается увеличения роста заболеваемости раком слизистой полости рта и ротоглотки, среди всех злокачественных новообразований. В Беларуси около 60 % выявленных случаев рака слизистой полости рта и ротоглотки является местно-распространенными или метастатическими, что говорит о недостатках раннего выявления этого заболевания. В настоящем обзоре литературы приведены как классические работы, на которых базируется тактика диагностики рака слизистой полости рта и ротоглотки, так и современные данные по выявлению этого новообразования. В обзоре обсуждена роль фотодинамической (флуоресцентной) диагностики с фотолоном. DETECTION OF CANCER OF ORAL CAVITY AND OROPHARENX O.I. Neiman Key words: сancer of oral cavity and сancer of oropharenx, diagnostics, Photolon, photodynamic (fluorescence) diagnostics. In the Republic of Belarus a relatively high cancer of oral cavity and cancer of oropharenx incidence rate and the highest rate of cancer of oral cavity incidence are observed. At the same time about 60 % of all diagnosed cases of cancer of oral cavity in Belarus are locally-advanced or metastatic suggesting a lack of early diagnosis. In our review of the literature the current data on cancer of oral cavity early detection are presented together with classical papers on which cancer of oral cavity diagnostics is based. The role of photodynamic (fluorescence) diagnostics in cancer of oral cavity are discussed. Р ак слизистой полости рта и ротоглотки наиболее часто встречающаяся форма злокачественных новообразований головы и шеи (50–65 %). Ежегодная заболеваемость плоскоклеточным раком органов головы и шеи в мире составляет около 500000 случаев. В США ежегодно диагностируются приблизительно 40000 случаев, в Европе — 60000 случаев, в России — 60000 новых случаев данной патологии [1]. Установлено, что в США ежегодно умирают от этого заболевания 12000 пациентов. Такая же статистика прослеживается и в Европе. Рак слизистой полости рта и ротоглотки развивается у мужчин чаще, чем у женщин. Соотношение мужчин и женщин составляет 3:1. Обычно чаше всего рак слизистой полости рта и ротоглотки встречается в возрасте 60–70 лет. В последние годы возросла частота возникновения рака полости рта в возрастной группе 30–40 лет. В Республике Беларусь было зарегистрировано вновь выявленных случаев рака слизистой полости рта и ротоглотки в 2006 году — 717, а в 2007 году — 707 больных, в 2008 году — 735. В 12 % случаев установлена I стадия, 38 % — II стадия, 27 % — III стадия и 23 % — IV стадия заболева- 76 ния. Несмотря на то, что данные новообразования относятся к опухолям визуальной локализации, у 50–75 больных диагностируют местно-распространенный процесс — T3-4 N0-3 M0. Около 40 % больных этой группы умирают на первом году от момента установления диагноза [2]. Возникновению рака слизистой полости рта способствуют вредные привычки: курение табака, употребление алкоголя, профессиональные вредности (при контакте с продуктами перегонки нефти, солями тяжелых металлов), нарушение санации полости рта и плохая гигиена полости рта, хронические травмы (плохо установленные протезы, разрушенная коронка зуба, острый край пломбы). Повышает риск развития рака полости рта и ротоглотки дефицит витамина А. Выявлена связь вируса Herpes simplex I типа и папилломавируса человека в развитии опухолевого процесса полости рта и ротоглотки. В 30 % случаев рак полости рта и ротоглотки развивается на фоне лейкоплакии, эритроплакии и дисплазии [3]. До сих пор остается открытым вопрос о выборе методов диагностики ранних форм рака полости рта и ротоглотки. Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.4, N¹2 (14), 2010 Особенно сложна диагностика предраковых заболеваний, carcinoma in situ, I стадии рака слизистой полости рта и ротоглотки. Обследование онкологических больных должно носить последовательный характер. Важнейшее значение придается анамнезу и анализу жалоб. При сборе жалоб больного следует обратить внимание на появления первых признаков заболевания (наличие опухоли в полости рта, солевация, болевой синдром, и т. д.). В группу опухолей слизистой оболочки полости рта включаются злокачественные новообразования слизистой дна полости рта, языка, щек, твердого и мягкого неба. Наиболее часто злокачественными опухолями поражается язык (50–60 %), и слизистая оболочка дна полости рта (20–30 %), Рак слизистой оболочки щек встречается в 8 % случаев. Крайне редко рак развивается на слизистой оболочке твердого и мягкого неба. Наиболее распространенной гистологической формой является плоскоклеточный рак. Для него характерна склонность к быстрому лимфогенному метастазированию в поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи [4]. Большое значение в постановке правильного диагноза имеет осмотр больного с оценкой его внешнего вида, осмотра кожных покровов и видимых слизистых оболочек (орофарингоскопия с использованием эндоскопической техники). Это позволяет более детально рассмотреть и оценить наличие первичного опухолевого очага, его локализацию и размеры [5]. Следующим этапом является бимануальная пальпация губ, языка, щек, тканей дна полости рта, пальпаторное исследование миндалин. При ощупывании области опухоли можно получить сведения не только о предполагаемых ее размерах и консистенции, но и связи ее с окружающими тканями и органами, вовлечением кожных покровов, болезненности [6]. Важную роль имеет состояние лимфатических узлов шеи с двух сторон. Необходимо обратить внимание на их консистенцию, форму, смещаемость, размеры лимфатических узлов. Даже при клинически неопределяемых метастазах в лимфатических узлах необходимо выполнять УЗИ шеи. При оценке доброкачественного или злокачественного характера изменения в лимфатическом узле при УЗИ, необходимо учитывать такие параметры, как его форму (округлая или овальная), наличие или отсутствие изображения ворот лимфатического узла, передне-задний размер области ворот, толщину коры лимфатического узла, эхоструктуру коры лимфатического узла и характер васкуляризации при цветовом доплеровском картировании, наличие или отсутствие экстракапсулярного распространения. Злокачественное поражение лимфатических узлов начинается с вовлечения коры лимфатического узла с мультифокальным его поражением. Опухолевое замещение лимфоидной ткани приводит к округлению его формы и изменению соотношения поперечного и продольного диаметра. Вместе с тем отмечается неоднородность структуры лимфатического узла. На начальных стадиях контуры лимфатического узла четкие, при дальнейшем прогрессировании процесса и выходе его за пределы капсулы узла, часто наблюдается объединение нескольких лимфатических узлов в один пакет. Экстракапсулярный рост метастазов в лимфатическом узле приводит к вовлечению в опухолевой процесс окружающих тканей, сосудов. Чем больше опухолевая ткань замещает лимфатический узел тем однороднее становится его структура и ниже эхогенность [7]. Рентгенологическое исследование представляет собой визуализацию тканей. При подозрении на вовлечение в опухоль костных структур проводится ортопантомография нижней или верхней челюсти, при помощи которой выявляют изменения структуры губчатого или компактного вещества кости с появлением деструкции (разрушения) или остеопластических очагов (патологического костеобразования) или других видов перестройки кости (в виде ячеек, сот и т. д.), разрушение кортикального слоя с нарушением непрерывности контура кости, периостальные реакции (слоистый, луковичный, пластинчатый периостоз, спикулы, козырек Кодмана) [8]. Компьютерная томография позволяет изучить положение, форму, размеры и структуру различных органов и их соотношение с другими органами и тканями .Эта диагностика основана не только на прямых рентгенологических симптомах (определение точной локализации, формы, размеров отдельных органов и патологического очага), но и учитывает показатели плотности, зависящие от степени поглощения или ослабления пучка рентгеновского излучения при прохождении через тело человека. Поэтому для каждой ткани и органа в норме разработан коэффициент плотности по шкале Хаунсфилда. Для увеличения разрешающей способности компьютерной томографии была предложена методика усиления изображения, основанная на внутривенном введении рентгенокотрастных препаратов, в результате чего происходит повышение денситометрической разницы между здоровой тканью и патологическим образованием, в следствии их различного кровенаполнения. Эту методику широко используют для дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными опухолями когда разница в их плотности незначительна или отсутствует, что не позволяет отличить очаг 77 Îáçîðû от здоровой ткани. Эта методика также используется при динамических исследованиях в оценке характера и степени функциональных нарушений отдельных органов и систем. Компьютерная диагностика может быть использована не только для выявления патологических изменений, но и для проведения диагностических пункций, оценки эффективности противоопухолевой терапии, определении рецидивов заболеваний и сопутствующих осложнений [9]. Компьютерная рентгенотомография головы и шеи производится при невозможности установления степени распространенности опухоли другими методами исследования. Спиральная компьютерная томография с постоянно вращающейся трубкой при непрерывно поступательном движении стола, позволяет получать не только отдельные срезы, а выполнять объемное исследование с использованием тонких и перекрывающихся между собой срезов. При этом исследовании возможно использовать контрастное усиление. Исследование способствует уменьшению лучевой нагрузки и дает более широкие возможности ретроспективной реконструкции изображения. Это позволяет реже прибегать к повторным исследованиям. В последнее время получило применение — электронно-лучевая томография при которой время получения одного среза сократилось в 10–20 раз. При использовании этого метода одновременно получают изображение нескольких параллельных слоев. Разновидностью компьютерной рентгенотомографии является ангиография, она выполняется при планировании хирургического вмешательства у больных с подозрением на вовлечение в опухолевый процесс крупных магистральных сосудов [9]. Магниторезонансная томография относится к рентгенологическим методам исследования, хотя в основе лежит не рентгеновское излучение, а явление ядерно-магнитного резонанса. В основе лежит одновременное воздействие на вещество двух внешних полей постоянного магнитного и переменного электромагнитного полей. Этот метод исследования имеет ряд преимуществ: неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, трехмерный характер изображения, естественный контраст от движущейся крови, отсутствие артефактов от костных тканей, высокая дифференциация мягких тканей [10]. Установлению диагноза способствует цитологическая верификация опухоли и регионарных лимфогенных метастазов и морфологическая верификация опухоли с установлением гистологического типа и степени дифференцировки опухоли (инцизионная и эксцизионная биопсия) [11]. 78 В дополнении к основным методам исследования используют рентгенологическое исследование легких, фиброгастроскопию, электокардиографию, лабораторные исследования. В последние годы появились работы по успешному применению фотодинамической диагностики злокачественных опухолей различных локализаций [12, 13, 14, 15, 16, 17], в том числе рака нижней губы с применением различных фотосенсибилизаторов для маркировки опухолей [18, 19]. Избирательность накопления фотосенсибилизатора в опухоли и возможность его обнаружения по спектрам экзогенной флюоресценции из освещаемой лазерным излучением области составляют основу флуоресцентной диагностики злокачественных новообразований. Флуоресцентная диагностика является наиболее перспективной для обнаружения опухолей, локализующихся в поверхностных слоях (эпителий слизистой оболочки, эпидермис), поскольку чувствительность этого метода существенного выше, чем других современных методов диагностики. При использовании разработанной аппаратуры возможно снятие и изучение спектров эндогенной флуоресценции, а также получение двухмерных флуоресцентных изображений опухоли в видимом диапазоне спектра, что позволяет определить границы и распространенность процесса [20]. Использование фотодинамической (флуоресцентной) диагностики с фотолоном позволяет установить более четкие границы между патологическим опухолевым процессом и неизмененной слизистой по сравнению с другими методами визуализации, что делает возможным в дальнейшем использовать этот метод диагностики для определения распространенности опухолевого процесса, выявления субклинических очагов опухолевого роста, радикальности проведенного хирургического лечения, ранних рецидивов заболевания. Ñïèñîê èñïîëüçîâàííûõ èñòî÷íèêîâ 1. Гейниц А.В., Цыганова Г.И. Аналитический обзор научно-исследовательских работ, выполненных в 2005 году в учреждениях здравоохранения Российской Федерации по проблемам онкологии // Вопросы онкологии. — 2006. — Т. 9. — Вып. 2. — С. 47–60. 2. Шанц В.Г., Власюк С.С. Методы диагностики в онкологии: Пособие для онкологов. — Тюмень, 2007. — 45–69 с. 3. Фрадкин С.З., Залуцкий И.В. Клиническая онкология: Пособие для онкологов. — Минск, 2003. — 123–248 с. 4. Залуцкий И.В. Онкология. — Минск, 2007. — 340–346 с. 5. Гуреев А.В. Клиническая онкология. — С-Петербург, 2008. — 94–115 с. 6. Вайсман В.Ц. Методы диагностики. — М., 2007. — 940 с. Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.4, N¹2 (14), 2010 7. Митьков В.В. Клиническое руководство по УЗИ диагностики. — Москва, Видар, 1996. — 67–88 С. 8. Плутовской А.С. Рентгенологическая диагностика. — Москва, Видар, 2000. — 178–198 с. 9. Говорун Г.Г. Компьютерная томография. — М., 2006. — 500 с. 10. Ващило М.Ю. Магнитнорезонансная томография. — М., 2007. — 456 с. 11. Fritsch C., Lang K., Shulte K. et al. Fluorescence diagnosis with ALA-induce рorphyrins — indication and limits // 8 Congress of European Society for Photobiology 1999 — P. 85. 12. Rud E., Gederaas O., Brown S, et al. Cellulaк uptake mechanisms for 5-ALA and 5-aminolaevulenic methyl ester // 8 Congress of European Society for Photobiology 1999. — P. 84. 13. Moan J. Peng Q. Iani V. et al. Biodistribution pharmacokinetic and in vivofluorecence spectroscopic studies of photosensitizers // SPIE. — 2003. — Vol. 2625. — P. 234–248. 14. Mason M.D. Cellular aspects of photodynamic diagnosis for cancer //Rev.Conemp.Pharmacother. — 2004. — Vol. 10. — P. 25–37. 15. Williams J.L., Stamp J., Devonshire R. Methilene blue and the photodynamic diagnosis of superficial bladder cancer // Photochem. Photobiol. — 2004. — Vol. 4 .№. 2. — P. 229–232. 16. Patelli M., Lazzari Agli L., Falcone F. Photodynamic laser therapy for the treatment of early-stage bronchogenic carcinoma // Monaldi Arch. Chest Dis. — 2001. — Vol. 54. — P. 315–318. 17. Странадко Е.Ф., Макричев Н.А. Фотодинамическая терапия и диагностика злокачественных новообразований различных локализаций / Мат-лы III Всероссийского симпозиума «Фотодинамическая терапия», Москва, 10–11 ноября 1999 г. — М., 1999. — С. 3–14. 18. Рябов М.С., Волкова Н.Н. Результаты первых этапов клинического применения фотодинамической диагностики и терапии для лечения рака нижней губы / Мат-лы III Всероссийского симпозиума «Фотодинамическая терапия», Москва, 10–11 ноября 1999 г. — М., 1999. — С. 73–84. 19. Каплан М.А., Цыб А.Ф. Возможности и перспективы применения фотодинамической диагностики и терапии // Рос. мед. вести. — 2002. — № 2. — С. 19–24. 79