роль лучевых методов диагностики в лечении эхинококкоза

УДК: 617.55-951.21-053.2-073.75
РОЛЬ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ В ЛЕЧЕНИИ
ЭХИНОКОККОЗА ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ДЕТЕЙ
Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З., Вахидов А.Ш., Усманов Х.С.
Республиканский научно-практический центр малоинвазивной и
эндовизуальной хирургии детского возраста.
Директор центра: д.м.н. профессор Ш.Т. Салимов
Ключевые
слова:
эхинококкоз,
брюшная
полость,
диагностика,
хирургическое лечение, дети.
Key words: echinococcosis, abdominal cavity, diagnosis, surgical treatment,
children.
Эхинококкоз печени был и остается одной из актуальных проблем
хирургии детского возраста. В последние годы этой патологии уделяется
все
больше
внимания.
Это
связано
с
тем,
что
заболеваемость
эхинококкозом не имеет тенденции к снижению, вместе с развитием
хирургии,
эпидемиологии,
постоянно
углубляются
и
расширяются
представления о его патогенезе, применяются более совершенные
технические средства диагностики и лечения [4,5,7,8].
Традиционные
рентгенологические
методы
диагностики
эхинококкоза легких лишь относительно эффективны и не позволяют
выявить кистозные изменения в средостении, перикарде, головном мозге,
паренхиматозных органах [2, 9, 10]. Недостатки этих методов в
диагностике эхинококкоза паренхиматозных органов может восполнить
ультразвуковое исследование (УЗИ). Однако этот метод не всегда
информативен в выявлении мелких и внеорганных кист и вовсе
неприемлем в диагностике внеабдоминального эхинококкоза [1, 11, 12].
Лапароскопическая диагностика эхинококкоза брюшной полости и
забрюшинного
пространства
эффективна
при
поверхностно
локализованных кистах, но чревата развитием различных нежелательных
осложнений, в частности разрывом паразитарных кист [6, 3].
Широкое
внедрение
в
клиническую
практику
современных
высокоинформативных инструментальных методов исследования, таких,
как ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ),
позволило существенно улучшить раннюю диагностику эхинококкоза
печени.
УЗИ и КТ считаются скрининговыми методами исследования при
эхинококковой болезни органов брюшной полости.
В лечение эхинококковой болезни, по прежнему доминирует
хирургические вмешательства, что в последние годы место традиционных
эхинококкэктомий
широко
заменяются
эндовизуальными
методами
хирургического
малоинвазивными
лечения.
В
и
выборе
оптимальной тактики, метода хирургического лечения или их комбинаций,
особое
значение
приобретают
результаты
и
информативность
инструментальных методов диагностики [13]. В связи с этим, выбор
оптимальных сочетаний исследований в диагностике гидатидозного
эхинококкоза органов брюшной полости у детей является предметом
дискуссии детских хирургов.
Цель
исследования.
проанализировать
эффективность
скрининговых методов диагностики для выбора оптимальной тактики
оперативного лечения при эхинококковых поражениях органов брюшной
полости у детей.
Материалы
и
методы
исследования.
В
соответствии
с
поставленной целью нами проанализированы результаты обследования и
лечения
204 детей с эхинококкозом
органов брюшной
полости,
поступивших в РНПЦМЭХДВ в период с 1991 по 2014 годы.
Скрининговыми
методами
исследования
при
этом
были
УЗИ
и
многослойная спиральная компьютерная томография (МСКТ).
Всем больным при выявлении кистозных образований печени кроме
рутинных методов обследование (клинические, биохимические анализы
крови и мочи, коагулограмма, ЭКГ), была выполнена ультрасонография
органов брюшной полости, рентгенологическое исследование грудной
клетки и компьютерная томография.
Обследование
различных
форм
эхинококкоза
печени
с
использованием УЗИ показало, что в большинстве случаев с помощью
ультрасонографии можно получить исчерпывающую информацию для
постановки достоверного диагноза. Ультразвуковое исследование органов
брюшной полости и забрюшинного пространства проводили на аппаратах
«Aloka 1100» и «Philips Clear Vue 350». Использовались датчики
линейного и конвексного типов с рабочей частотой 3,5; 5 и 7,2 МГц.
Исследования проводили натощак, в вертикальном и горизонтальном
положении пациента. УЗИ проводили, с передней, боковых и задней
поверхностей брюшной стенки. УЗИ позволило нам получить информацию
о состоянии паренхиматозных органов, абдоминальных сосудов, брюшной
стенки, определить локализацию, размеры, количество и эхогенность
патологических образований, основные параметры, топографии печени,
селезенки, поджелудочной железы, почек. При этом измерялись диаметры
полой, воротной и селезеночной вен. На МСКТ при выявлении очагового
образования
(кисты)
проводили
прицельное
многопроекционное
сканирование патологического очага. При этом определяли топографию,
количество, пространственное расположение эхинококковой кисты (ЭК),
ее внутреннюю структуру, соотношение с сосудами и желчными
протоками.
Результаты и обсуждение. Среди наблюдавшихся нами больных
первичный эхинококкоз имел место у 179 (87,7%) больных, у 25 (12,3%)
рецидивный. Солитарный эхинококкоз был выявлен у 149 (72,9%)
больных, множественные кисты диагностированы – у 19 (9,3%) больных.
Сочетанные поражения других органов (легких, селезенка, почки,
брюшной полости) наблюдались у 36 (17,8%) детей. Осложненный
эхинококкоз печени был установлен у 76 (37,2%) больных. Наиболее
тяжелые осложнения, как нагноение ЭК сопровождавшаяся клиникой
гнойной интоксикации наблюдали у 54 (71,1%). Прорыв ЭК в свободную
брюшную полость был установлен у 9 (11,8) пациентов. Прорыв в желчные
пути у 6 (7,9%) и обызвествление ЭК у 7 (9,2%) детей.
У 157 (76,9%) больных с изолированными ЭК паренхиматозных
органов брюшной полости УЗИ позволило четко визуализировать размеры,
сегментарное топографическое расположение, а также дифференцировать
различные
осложнения
заболевания,
при
этом
специфичность
и
чувствительность исследования составила 89,4% и 85,5% соответственно.
МСКТ
выполняли
лишь
в
сомнительных
случаях,
для
дифференциальной диагностики нагноившейся ЭК, дифференциации
паразитарных и непаразитарных кист печени, при рецидивном поражении,
а так же при множественных кистах и при сочетанных поражениях других
органов брюшной полости. МСКТ было выполнено у 47 (23,1%) детей.
аппаратом “Brilliance 64 Philips” и «Ge, Light Speed 64», что позволило
определить точную топографическую локализацию ЭК, связь их крупными
сосудами, размеры, объем кисты. При множественных и сочетанных
поражениях
органов
распространенность
брюшной
очага
полости
поражения
и
удалось
формы
определить
осложнений.
Чувствительность и специфичность МСКТ составила 94,8% и 95,2%
соответственно.
Комплексное исследование, проводимое с использованием УЗИ,
МСКТ позволило улучшить дооперационную диагностику ЭК, однако
дифференцирование последнего от непаразитарных кист и остаточных
полостей нелегко, поэтому у 27 (13,2%) пациентов с кистами небольших
размеров и рецидивами заболевания дополнительно определляли IgG к
эхинококковому антигену в сыворотке крови.
У всех пациентов с эхинококковой болезнью была выполнена
оперативная эхинококкэктомия. У 112 (54,9%) больных была выполнена
традиционная «открытая» эхинококкэктомия органов брюшной полости,
из
них
у
14
(12,5%)
детей
на
начальных
этапах
освоения
лапароскопических
технологий
выполнены
- видеоассистированные
операции.. При этом нами применялись следующие оперативные доступы:
верхне-срединная лапаротомия – у 67 (59,8%), разрез по С.П.Федорову – у
45
(40,2%).
Эндовизуальная
лапароскопическая
эхинококкэктомия
(выполняется в РНПЦМиЭХДВ с 2006 года) была выполнена нами у 92
(45,1%) пациентов.
Известно, что при множественных и сочетанных поражениях органов
брюшной
полости
эхинококкозом
не
всегда
удается
установить
количество, топографию, форму и осложнения ЭК до операции. В нашей
клинике диагностическая лапароскопия является заключительным этапом
исследования больного. При этом ЭК могут иметь самую различную
локализацию, так у 10 (10,9%) пациентов выявлен множественный (более
3-х кист) эхинококкоз печени, сочетанное поражение печени и селезенки,
которое наблюдалось у 7 (7,6%) больных. Сочетанное множественное
поражение печени, селезенки, большого сальника, брыжейки и малого таза
было установлено у 6 (6,5%) больных. Диагностическая лапароскопия
позволяет произвести детальный осмотр органов брюшной полости,
установить количество и локализацию ЭК, определить объем предстоящей
операции, выбор метода и интраоперационную тактику.
Независимо от выбора метода оперативной эхинококкэктомии нами
применялись различные способы ликвидации остаточных полостей (ОП).
Распределение больных в зависимости от характера оперативных
вмешательств и способа ликвидации ОП представлены в таблице 1.
Распределение больных по методу оперативных вмешательств и способу
ликвидации остаточной полости. Таблица 1
Виды
Способы ликвидации остаточной полости
оперативных
Закрытая
Полузакрытая
вмешательств
эхинококк-
эхинококкэкто оментопластикой
эктомия
мия
остаточной полости
53 (47,3%)
39 (34,8%)
20 (17,9%)
Традиционные
Эхинококкэктомия с
Всего
112
Виды лапароскопических операций
Количество
Лапароскопическая эхинококкэктомии с ушиванием
абс.
%
37
40,2
19
20,7
36
39,1
остаточной полости изнутри
Лапароскопическая эхинококкэктомия с частичным
иссечением фиброзной капсулы, тампонированием
сальником остаточной полости
Лапароскопическая эхинококкэктомия с иссечением
фиброзной капсулы без ушивания остаточной полости.
Интраоперационных осложнений при традиционных оперативных
вмешательств
нами
не
наблюдалось.
После
операции
больные
активизировались обычно на 3±4 сутки. У - 8 (7,1%) наблюдалось
подтекание желчи по дренажу, которое на 10-12 сутки самостоятельно
купировалось. Нагноение послеоперационной раны было у - 6 (5,4),
нагноение ОП у - 4 (1,1%). При контрольном УЗИ через 6 месяцев, ОП в
виде фиброзного канала размерами 0,5-0,8 х 1,5-2,5см выявлена у 18
(16,1%) больных.
В результате внедрения лапароскопического подхода к выполнению
эхинококкэктомии органов брюшной полости у пациентов были получены
качественно
лучшие
послеоперационные
результаты.
Технические
трудности были при лапароскопической эхинококкэктомии у 13 (14,1%)
детей с множественным поражением печени, особенно при внепеченочной
локализации ЭК, при сочетанных поражениях печени селезенке, сальника,
брыжейки кишки, диафрагмы и органов малого таза. В связи с этим мы
сначала удаляли хорошо визуализируемые кисты, затем после контрольной
интраоперационной УЗИ удаляли оставшиеся кисты.
В
послеоперационном
периоде,
у
детей,
оперированных
эндовизуальным методом, было достаточно проведение обезболивания
ненаркотическими анальгетиками, которое проводилось в течение суток.
Обычно на 2±0,5 сутки больные активизировались, и в абсолютном
большинстве случаев были выписаны на 8±0,5 сутки.
Мониторинг объемов ОП с использованием УЗИ через год после
оперативного вмешательства показал, что у 81 (88,1%) больных в печени
не обнаружено каких-либо патологических образований, у остальных 11
(11,9%) отмечены ламинарные или неправильной формы ОП, заполненные
тканевым детритом.
В 6 (6,5%) случаях, из-за глубоко расположенных ЭК в ткани печени,
мы не смогли закончить операцию лапароскопической эхинококкэктомией.
Были вынуждены выполнить конверсию и перейти к «открытой»
операции. Одной из весомых причин конверсии была невозможность
лапароскопической инструментальной пальпации, которая не позволяла
достоверно определить глубину залегания и точную локализацию кисты.
Интраоперационных
осложнений
по
время
эндохирургических
вмешательств не было. У 3 (3,2%) больных после лапароскопической
эхинококкэктомии печени наблюдалось нагноение ОП. Причинами
нагноения ОП было раннее удаление дренажных трубок. Обычно больным,
которым было проведено лапароскопическое дренирование ОП, после
купирование желчеистечения, после контрольной УЗИ дренажные трубки
удалялись на 13±2 сутки.
Характер и частота осложнений в послеоперационном периоде у
больных оперированных эндовизуальным методом отображена в табл.2.
Таблица 2
Послеоперационные осложнения после лапароскопической
эхинококкэктомии печени
Виды осложнений
Лапароскопическая
эхинококкэктомия n=92
Нагноение послеоперационной раны
-
Нагноение остаточной полости
3 (3,2%)
Образование непаразитарных кист
11 (11,2%)
Желчеистечение из остаточной полости
7 (7,6%)
Всего
21 (22,8%)
Как видно из таблицы послеоперационных осложнений после
лапароскопической эхинококкэктомии значительно меньше, чем при
традиционной эхинококкэктомии печени и других органов брюшной
полости.
Таким образом, эхинококкоз органов брюшной полости у детей
характеризуется многообразием клинических проявлений, отсутствием
патагомоничных симптомов и специфичных изменений лабораторных
показателей крови. Ведущими методами диагностики эхинококкового
поражения печени и органов брюшной полости являются УЗИ, МСКТ и
определение IgG к эхинококковому антигену в сыворотке крови. В связи с
различной разрешающей диагностической эффективностью этих методов,
необходимо комплексное использование их на догоспитальном этапе
лечения.
Выводы.
УЗИ и КТ являются скрининнговыми методами
диагностики эхинококковой болезни органов брюшной полости у детей.
Обследование
различных
форм
эхинококкоза
печени
с
использованием УЗИ, МСКТ показало, что в большинстве случаев с их
помощью можно получить исчерпывающую информацию для постановки
достоверного диагноза. При этом специфичность и чувствительность
исследования составила 89,4% и 85,5% соответственно. Чувствительность
и специфичность МСКТ составила 94,8% и 95,2% соответственно.
Интраоперационное УЗИ печени у больных с множественными
кистами является основным методом контроля полного удаления паразита.
В ряде случаев интраоперационная УЗИ
позволяет выявить
дополнительные ранее не обнаруженные ЭК и своевременно их удалить.
В послеоперационном периоде УЗИ позволяет контролировать сроки
удаления дренажных трубок из остаточных полостей ЭК.
Эндовизуальная эхинококкэктомия органов брюшной полости в
детской хирургии должна быть приоритетной.
Эффективность лапароскопической эхинококкэктомии заключается в
уменьшении травматизации оперативного вмешательства, снижении
интраоперационной
кровопотери,
сокращении
сроков
лечения
и
реабилитации пациентов, способствует улучшению качества жизни
больного.
ЛИТЕРАТУРА:
1.
Ахмедов
И.Г.
Ультразвуковое
исследование
в
диагностике
гидатидного эхинококкоза печени // Хирургия. 2004. № 3. С. 18-22.
2.
Аскерханов
Г.Р.
Диагностика
и
хирургическое
лечение
осложненного эхинококкоза легких // Грудн. и серд.-сосуд. хир.
2006. № 5. С. 49-54.
3.
Атмурзаев
М.М.,
Байчаров
Б.И.,
Межгихов
Т.Н.
Видеолапароскопическая эхинококкэктомия печени // Тез. докл.
межд. конф.: Проблемы эхинококкоза. Махачкала, 2000. С. 19.
4.
Каримов Ш.И, Кротов Н.Ф., Ким В.Л., Беркинов У.Б. /Проблемы и
перспективы хирургического лечения больных эхинококкозом
печени и легких. // Анналы хирургической гепатологии, 2008, №1,
С. 56.
5.
Ветшев П.С., Мусаев Г.Х. Эхинококкоз: современный взгляд на
состояние проблемы // Анналы хир. гепатол. 2006. Т. 1, № 11. С.
174-178.
6.
Емельянов С.И., Хамидов М.А., Феденко В.В. Эндовидеоскопия
остаточной полости при эхинококкэктомии печени // Вестн. хир.
2000. Т. 159, №4. С. 81-82.
7.
Назыров
Ф.Г.
Хирургическое
лечение
больных
сочетанным
эхинокок-козом сердца, легких и печени // Хирургия. 2009. № 5. С.
23-26.
8.
Назыров Ф.Г., Сабиров Б.У., Стреляева A.B. и др. Эхинококкоз
органов брюшной полости и редких локализаций. М.: Медицина,
2004. 520 с.
9.
Braham R., Boukoucha M., Zaghouani Ben Alaya H. et al. Cervical
hydatic cyst//Arch. Pediatr. 2008. Vol. 1,N 12. P. 1815-1818.
10.
Parsak C.K., Demiryurek H.H., Inal M. et al. Alveolar hydatid disease:
imaging findings and surgical approach // Acta. Chir. Belg. 2007. Vol.
107, N 5. P. 572-577.
11.
Benhammou A., Benbouzid M.A., Bencheikh R. et al. Hydatid cyst of the
neck // B-ENT. 2007. Vol. 3, N 4. P. 201-203.
12.
Suarez Grau J.M., Gomez Bravo M.A., Alamo Martinez J.M. et al. Giant
hydatid cyst involving the right hepatic lobe // Rev. Esp. Enferm. Dig.
2009. Vol. 101, N2. P. 133-134.
13.
Yagci G., Ustunsoz B., Kaymakcioglu N. et al. Results of surgical,
laparoscopic, and percutaneous treatment for hydatid disease of the
liver: 10 years experience with 355 patients // World J. Surg. 2005. V.
29. № 12. P. 1670—1679.
РЕЗЮМЕ
-на статью проф. Салимова с соавт. На тему «Роль лучевых методов
диагностики в лечении эхинококкоза органов брюшной полости у детей»,
авторами проанализированы результаты обследования и лечения 204 детей
с
эхинококкозом
органов
брюшной
полости,
поступивших
в
РНПЦМЭХДВ в период с 1991 по 2014 годы. Скрининговыми методами
исследования
при
этом
были
УЗИ
и
многослойная
спиральная
компьютерная томография (МСКТ).
Обследование
различных
форм
эхинококкоза
печени
с
использованием УЗИ, МСКТ показало, что в большинстве случаев с их
помощью можно получить исчерпывающую информацию для постановки
достоверного диагноза. При этом специфичность и чувствительность
исследования составила 89,4% и 85,5% соответственно. Чувствительность
и специфичность МСКТ составила 94,8% и 95,2% соответственно.
Комплексное исследование, проводимое с использованием УЗИ,
МСКТ позволило улучшить дооперационную диагностику эхинококковой
болезни
органов
брюшной
полости,
В
результате
внедрения
лапароскопического подхода к выполнению эхинококкэктомии органов
брюшной полости у пациентов были получены качественно лучшие
послеоперационные
результаты.
Эффективность
лапароскопической
эхинококкэктомии выразилась в уменьшении травматизации оперативного
вмешательства, снижении интраоперационной кровопотери, сокращении
сроков лечения и реабилитации пациентов, способствовала улучшению
качества жизни больного.
При множественном эхинококкозе органов брюшной полости до 9394%
случаев
удается
эхинококкэктомию.
провести
успешную
лапароскопическую
SUMMARY
For the Article by prof. Salimov as co-author on "The role of radiological
methods of diagnosis in the treatment of echinococcosis of abdominal organs in
children," The authors analyzed the results of examination and treatment of 204
children with echinococcosis abdominal at Republican Scientific
Practical
Center of Mini Invasive and endovisual surgery of children during the period
from 1991 to 2014. Screening methods in this study were the ultrasound and
multilayer spiral computed tomography (MSCT).
A survey of various forms of echinococcosis of the liver using ultrasound,
MSCT showed that in most cases they can be used to obtain detailed
information for setting a definite diagnosis. In this study the specificity and
sensitivity was 89.4% and 85.5% respectively. Sensitivity and specificity of
MSCT was 94.8% and 95.2%, respectively.
A comprehensive study, carried out with ultrasound, MSCT has improved
preoperative diagnosis of hydatid disease of the abdominal cavity. As a result of
the introduction of the laparoscopic approach to the implementation of the
abdominal cavity echinococcectomy patients were obtained qualitatively better
postoperative results. The effectiveness of laparoscopic echinococcectomy
expressed in reducing the trauma of surgery, reducing intraoperative blood loss,
shortening the duration of treatment and rehabilitation of patients, improvement
of the quality of life of the patient.
In multiple echinococcosis of abdominal organs to 93-94% cases it is possible to
successfully perform laparoscopic Echinococcectomy.