Диагностика бактериального вагиноза. Взгляд клинициста.

ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА.
ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
Докладчик - Бондаренко К.Р.
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА. ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА. ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
Бактериальный вагиноз – наиболее распространенный синдром среди
женщин фертильного возраста
Последствия нарушений вагинального биоценоза
Вне беременности
Повышение риска воспалительных
заболеваний органов малого таза
Повышение восприимчивости к сексуальнотрансмиссивным заболеваниям, ВПЧинфекции и инфицированию ВИЧ
Во время беременности
Повышение риска инфицирования
плодного яйца и прерывания
беременности в I триместре
Увеличение частоты преждевременных
родов и излития околоплодных вод во IIIII триместрах
Неудачные попытки ЭКО
Повышение вероятности инфекционных
осложнений в послеродовом периоде
Нарушение качества жизни
Allsworth JE, Peipert JF Prevalence of bacterial vaginosis: 2001–
2004 national health and nutrition examination survey data.
Obstet Gynecol. 2007.109: 114–120.
Kenyon C, Colebunders R, Crucitti T. The global epidemiology of
bacterial vaginosis: a systematic review. Am J Obstet Gynecol.
2013. 209(6):505-23
Рождения маловесных детей с
клиническими признаками респираторного
дистресс-синдрома
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА. ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
www.doctor-ozon.ru
В среднем 500-700 посещений в день по запросу «молочница»
Частота визитов на сайт клиники за период сентябрь-ноябрь 2014 г.
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА. ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
Бактериальный
вагиноз
Аэробный
вагинит
Кандидоз
Вагинальные
симптомы
Инфекции,
ассоциированные с
усл.-патогенными
микоплазмами
Инфекции,
передаваемые
половым путем
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА. ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
В рамках проекта «Микробиом человека» было идентифицировано около 120
видов лактобактерий, из них 20 обнаружено – в вагинальном биотопе.
Lactobacillus acidophilus
Lactobacillus amylolyticus
Lactobacillus amylovorus
Lactobacillus crispatus
Lactobacillus gallinarium
Lactobacillus gasseri
Lactobacillus iners
Lactobacillus jensenii
Lactobacillus johnsoni
Kullen, M. J., R. B. Sanozky-Dawes, D. C. Crowell, and T. R. Klaenhammer. 2000. Use of the DNA sequence of variable regions of the
16S rRNA gene for rapid and accurate identification of bacteria in the Lactobacillus acidophilus complex. J Appl Microbiol 89:511-6.
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА. ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
В исследовании опровергается защитный
механизм Lactobacillus, связанный с
продукцией H2O2 :
1. H2O2 в большей степени токсична для
вагинальных Lactobacillus, чем
семнадцати видов БВ-ассоциированных
микроорганизмов
2. пониженное содержание кислорода во
влагалище препятствует бактериальной
продукции H2O2
3. высокая антиоксидантная активность
цервико-вагинальной жидкости блокирует
бактерицидную активность H2O2
Вывод: бактерицидное действие
Lactobacillus на БВ-ассоциированных
микроорганизмы связано с молочной
кислотой, а не H2O2
O'Hanlon DE, Moench TR, Cone RA (2011) In vaginal fluid, bacteria
associated with bacterial vaginosis can be suppressed with lactic acid but not
hydrogen peroxide. BMC Infect Dis 11: 200.
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА. ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
Leptotrichia
Atopobium
Megasphaera
Продукция молочной кислоты
Zhou X., Bent S.J., Schneider M.G. et al. Characterization of vaginal microbial communities in adult healthy women using cultivationindependent methods. Microbiology . 2004; 150: 2565-2573.
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА. ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
Значения pH вагинальной среды
Этническая группа
Количество женщин Медиана pH
Азиатская
96
4.4 ± 0.59
Европейская
97
4.2 ± 0.30
Африканская
104
4.7 ± 1.04
Испаноязычная
97
5.0 ± 074
Испаноязычная и африканская этнические группы
женщин – не являются здоровыми по состоянию
вагинальной микроэкосистемы
Ravel J et al. Vaginal microbiome of reproductive-age women.
Proc. Natl. Acad. Sci. USA 108: 4680 (2011).
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА. ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
Вагинальная микроэкосистема в норме
•
•
•
•
•
•
Динамически изменяющаяся микроэкосистема с
концентрацией микроорганизмов – до 109 КОЕ/г
вагинальной жидкости.
Нормальные влагалищные выделения - белого цвета, без
запаха, нормальной вязкости.
Доминирующая микрофлора - лактобактерии, в небольших
концентрациях – условно-патогенные микроорганизмы.
Лактобактерии метаболизируют гликоген до молочной
кислоты, что способствует поддержанию нормального рН
вагинальной среды в пределах от 3,8 до 4,2.
Кислая среда и локальные иммунологические механизмы
подавляют рост патогенных и условно-патогенных
бактерий.
Способность некоторых лактобактерий к продукции
перекиси водорода оказывает бактерицидный эффект на
условно-патогенную микробиоту.
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА. ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
Клинико-лабораторные критерии БВ
Золотой стандарт – «Критерии Амселя»
• Патологический характер вагинальных выделений.
• рН вагинального отделяемого более 4,5.
• Положительный аминный тест.
• Выявление ключевых клеток при микроскопическом исследовании
препаратов вагинального отделяемого.
Диагностически значимым считается наличие
3 положительных признаков из 4.
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА. ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
Диагностика БВ по критериям
Spiegel с соавт. в модификации Nugent с соавт.
• Количество полученных баллов суммируют (A+B+C)
• 0 – 3 балла. нормальная микрофлора
• 4 – 6 баллов: промежуточная микрофлора
• более 7 баллов: бактериальный вагиноз
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА. ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
Качественная
ПЦР
Количественная
ПЦР
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА. ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
Молекулярная диагностика БВ
В основе тестов — метод мультиплексной ПЦР в реальном времени
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА. ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
Бактериальный
вагиноз
Аэробный
вагинит
Кандидоз
Вагинальные
симптомы
Инфекции,
ассоциированные
с усл.патогенными
микоплазмами
Инфекции,
передаваемые
половым путем
Минимально-оптимальный тест для оценки состояния влагалищного микробиоценоза
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА.
ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
Бактериальный
вагиноз
Аэробный
вагинит
Кандидоз
Вагинальные
симптомы
Инфекции,
ассоциированные
с усл.патогенными
микоплазмами
Инфекции,
передаваемые
половым путем
Минимально-оптимальный тест для оценки состояния влагалищного микробиоценоза
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА. ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
Флороценоз, NCMT и микроскопия
ЗАКАЗ №: DEP23675
ПЦР, флороценоз
от: 22.11.2014
ФИО:
(полных лет: 21)
Пол: Женщина
ЛПУ: КСОТ
Материал: Мазок из влагалища
Дата забора биоматериала: 22.11.2014
Внутр №: D51N0110
Параметр
Количество клеток в образце
(параметр используется для
клинической интерпретации)
Флороценоз и NCMT и Микроскопия
(часть 1)
ДНК Bacteria
Результат
Референсные значения
Более 50000
.
Готов
.
Ед. Изм.
ГЭ/мл
Не менее 10^6
ГЭ/мл
.
ГЭ/мл
.
ГЭ/мл
.
ГЭ/мл
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
ДНК Streptococcus spp.
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
ДНК Ureaplasma parvum
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
ДНК Ureaplasma urealyticum
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
ДНК Mycoplasma hominis
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
ДНК Candida albicans
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
ДНК Candida glabrata
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
ДНК Candida krusei
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
ДНК Candida parapsilosis/tropicalis
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
На основании
соотношений
концентраций ДНК
микроорганизмов
нарушений баланса
микрофлоры не
выявлено.
.
Количество ДНК Neisseria
gonorrhoeae
Не обнаружено
Не обнаружено
копии/мл
Количество ДНК Chlamydia
trachomatis
Не обнаружено
Не обнаружено
копии/мл
Количество ДНК Mycoplasma
genitalium
Не обнаружено
Не обнаружено
копии/мл
Количество ДНК Trichomonas
vaginalis
Не обнаружено
Не обнаружено
копии/мл
ДНК Lactobacillus spp.
1*10^7
1*10^7
ДНК Gardnerella vaginalis
3*10^4
ДНК Atopobium vaginae
2*10^3
ДНК Enterobacteriaceae
ДНК Staphylococcus spp.
Заключение
Бактериальный вагиноз
Аэробный вагинит
Инфекции, асс. с усл.- патогенными микоплазмами
Вульвовагинальный кандидоз
ИППП
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА. ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
Флороценоз, NCMT и микроскопия
Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов
ЗАКАЗ №: DEP23675
от: 22.11.2014
ФИО:
(полных лет: 21)
Пол: Женщина
ЛПУ: КСОТ
Материал: Мазок
Дата забора биоматериала: 22.11.2014
Внутр №: D11N0848
Параметр
Результат
Флороценоз и NCMT и Микроскопия (часть 2)
Готов
Лейкоциты, влагалище (в п/зр)
23-25
Эпителий, влагалище (в п/зр)
Эритроциты, влагалище (в п/зр)
Микрофлора (кол-во)
умеренно
Не обнаружено
палочки, обильно
Ключевые клетки (кол-во)
Не обнаружено
Споры гриба
Не обнаружено
Мицелий грибов (кол-во)
Не обнаружено
Слизь (кол-во)
Не обнаружено
Трихомонады
Не обнаружено
Диплококки
Не обнаружено
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА. ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
Контингент, подлежащий обследованию с использованием
теста«Флороценоз, NCMT и микроскопия»,
в женской консультации
1. Женщины с различными вагинальными симптомами.
2. В рамках прегравидарного обследования.
3. Обследование перед оперативным лечением в
гинекологии.
4. В рамках подготовки к ЭКО.
5. В ювенильной гинекологии (у подростков).
6. В период беременности при первичном
обследовании.
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА. ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
Бактерии, ассоциированные с бактериальным вагинозом
Atopobium vaginae
Gardnerella vaginalis
BVAB1
BVAB2
BVAB3
Megasphaera type 1
Megasphaera type 2
Mycoplasma hominis
Mobiluncus mulieris
Mobiluncus curtisii
Eggerthella sp.
Leptotrichia amnionii
Sneathia sanguinegens
Peptostreptococcussp.
Prevotella buccalis -like
Prevotella spp.
Zozaya-Hinchliffe M, Lillis R, Martin DH, Ferris MJ. 2010. Quantitative PCR assessments of bacterial species in women with and without
bacterial vaginosis. J Clin Microbiol. 48(5):1812-9
Fredricks DN, Fiedler TL, Marrazzo JM. 2005. Molecular identification of bacteria associated with bacterial vaginosis. N Engl J Med.
353(18):1899-911
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА. ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
Поиск качественных маркеров БВ
Качественное определение G. vaginalis и А. vaginae имеет наиболее
высокую чувствительность, но низкую специфичность
Качественное определение G. vaginalis и А. vaginae
нецелесообразно
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА. ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
Метод количественной ПЦР в диагностике БВ
При БВ в самой высокой концентрации выделялись
бактерии видов G. vaginalis и А. vaginae.
Shipitsyna E, Roos A, Datcu R, Hallén A, et al. (2013) Composition of the Vaginal Microbiota in Women of Reproductive Age
– Sensitive and Specific Molecular Diagnosis of Bacterial Vaginosis Is Possible?. PLoS ONE 8(4): e60670.
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА. ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
Чувствительность
Специфичность
G.vaginalis
Качественная ПЦР
100%
22%
Количественная ПЦР
88%
95%
A.vaginae
Качественная ПЦР
100%
37%
Количественная ПЦР
96%
97%
Shipitsyna E, Roos A, Datcu R, Hallén A, et al. (2013) Composition of the Vaginal Microbiota in Women of Reproductive Age
– Sensitive and Specific Molecular Diagnosis of Bacterial Vaginosis Is Possible?. PLoS ONE 8(4): e60670.
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА. ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
Сравнительная частота использования различных тестов
«Флороценоз» за 6 месяцев (май-октябрь 2014 г.)
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА. ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
Динамика применения теста «Флороценоз» в
женской консультации за 6 месяцев 2014 года
Презентация теста в клинике
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА. ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
Терапевтическая тактика при БВ
Метронидазол
G.vaginalis
A.vaginae
Клиндамицин,
нифурател
Candida
Дополнительное
назначение
антимикотиков
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА. ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
Эффективность лечения БВ в зависимости
от применяемых диагностических тестов
* Клинико-лабораторные критерии Амселя
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА. ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
Эффективность этиотропной терапии заболеваний, сопровождающихся
синдромом «патологических вагинальных выделений»
(abnormal vaginal discharge)
*Включали микроскопию, бактериологический посев,
качественный тест ПЦР
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА. ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
До внедрения теста «Флороценоз»
Оценка жалоб, анамнеза и клинической картины
Идентичные жалобы, общие факторы риска и неспецифические
симптомы
Лабораторная диагностика
Микроскопия, качественная ПЦР на условно-патогенные микроорганизмы
Лечение
С учетом наличия воспаления и качественного выделения условно- и
облигатно патогенных бактерий
Высокая частота рецидивов
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА. ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
После внедрения теста «Флороценоз»
Оценка жалоб, анамнеза и клинической картины
Идентичные жалобы, общие факторы риска и неспецифические симптомы
Лабораторная диагностика
Микроскопия, количественная ПЦР в реальном времени для выделения условно- и
облигатно-патогенных микроорганизмов
Лечение
С учетом ведущих клинико-лабораторных синдромов (ВВК, АВ, БВ, инфекции,
ассоциированные с условно-патогенными микоплазмами)
Низкая частота рецидивов
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА. ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
Почему «Флороценоз»?
Пациент
Удовлетворяет желание пациента
«сдать на все»
Отсутствие «ненужных» бактерий в
результатах вызывает меньше
тревоги
Оперативность диагностики
вагинальных инфекций
Относительная экономичность теста
Врач
Включает весь спектр бактерий,
ответственных за развитие основных
вагинальных инфекций
Возможность подбор этиотропных
препаратов с учетом выделенных
микроорганизмов
Контроль излеченности по
нормализации соотношений
влагалищных бактерий
Заключение выдается в
соответствии с международной
терминологией и классификацией
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА. ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
Что изменил «Флороценоз»
Подход к
терапии
инфекций
Структура
заболеваемости
Эффективность
этиотропной
терапии
Качество
контроля
излеченности
инфекций
влагалища
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА. ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
ОБУЧЕНИЕ ПЕРСОНАЛА
АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ
АКУШЕРОК
(МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР)
АДМИНИСТРАТОРОВ
(сотрудников CALL-ЦЕНТРА)
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА. ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
Благодарю за внимание