Морфофункциональные сопоставления при развитии кишечной
advertisement
Обмен опытом 2, 2007 УДК [616.34-003.972-031:611.33]-091 Морфофункциональные сопоставления при развитии кишечной метаплазии в слизистой оболочке желудка С.М. Котелевец (Гастроэнтерологическое отделение МУЗ «Медико-санитарная часть г. Черкесска») ги ро Р эн ос т с ко ер ийс ло ол ки пр ог й ок ии жу то , ге рн ло п ал ги ато и л о крови комплекс показателей: уровни гастрина-17 (G-17) и пепсиногена-1 (PG-1), а также наличие антител, специфичных к H. pylori. По заключению авторов, на основании результатов применения указанной тестовой панели (Biohit GastroPanel) можно диагностировать гастрит, его тяжесть и характер с тем же успехом, что и при гастроскопии и исследовании биоптатов. Для улучшения макроскопической диагностики предраковых изменений СОЖ используются различные технологии. J.-M. Yang и соавт. [6] изучали признаки атрофии и кишечной метаплазии при помощи увеличительной эндоскопии. При обычном эндоскопическом исследовании хронический атрофический гастрит обычно выявляется лишь при выраженной атрофии, при использовании же увеличительного эндоскопа характерные изменения становятся заметными при менее выраженном атрофическом повреждении слизистой оболочки. Одним из способов повышения эффективности эндоскопической диагностики, позво- ст 80 стадиях представляет серьезную проблему, поскольку для этого необходимо располагать методами диагностики, позволяющими обследовать большие группы пациентов, т. е. осуществлять скрининг. Объектом скрининга должно быть «первое звено» в цепи предракового каскада – хронический атрофический гастрит, а метод скрининга быть неинвазивным и достоверным [1]. Одним из путей решения данной проблемы является биохимическая верификация морфологических изменений слизистой оболочки путем определения диагностических биомаркеров поражения фундального и антрального отделов желудка. В настоящее время появились методы серологического скрининга, основанные на применении метода иммуноферментного анализа, выявляющие функциональную недостаточность СОЖ. Так, П. Сиппонен и соавт. [3] предложили использовать уникальную тестовую панель, разработанную компанией «Biohit» (Финляндия), которая позволяет определять в сыворотке га К ишечная метаплазия эпителия слизистой оболочки желудка (СОЖ) представляет интерес с учетом потенциальной роли данной патологии в желудочном канцерогенезе. Желудочный канцерогенез принято рассматривать сегодня как многоступенчатый процесс. Основные предраковые изменения СОЖ являются этапами «каскада Correa» [4]: атрофия, кишечная метаплазия, дисплазия эпителия. Согласно этой модели, хронический гастрит прогрессирует с развитием атрофии и кишечной метаплазии. У некоторых субъектов метаплазированный эпителий подвергается дальнейшим геномным и фенотипическим изменениям с развитием дисплазии и может прогрессировать в инвазивную опухоль. Впоследствии эта парадигма была модифицирована самим автором с включением Helicobacter pylori (H. pylori) в начало указанной последовательности патологических изменений [5]. Выявление предраковых из­ме­нений слизистой оболочки или рака желудка на курабельных и, У 369 пациентов с диспептическими жалобами проведено сравнительное эндоскопическое, хромоэндоскопическое и гистологическое исследование слизистой оболочки желудка. Выявлено преимущество хромоэндоскопического метода в диагностике кишечной метаплазии перед методом обычной эндоскопии по показателям чувствительности, специфичности, прогностической ценности. Ключевые слова: кишечная метаплазия, хромоэндоскопия. ги При обычной эндоскопии в случае отсутствия кишечной метаплазии на фоне H. pylori-ассоциированного атрофического гастрита средние значения сывороточных концентраций PG-1 составили 81,13± ±5,88 мкг/л, G-17 – 6,66± ±0,30 пмоль/л, титров анти-H.pylori IgG – 64,06±11,13 EIU. При наличии эндоскопических признаков слабой степени выраженности кишечной метаплазии значения PG-1 составляли в среднем 22,2±9,07 мкг/л, что было ниже нормы и достоверно ниже по сравнению с аналогичным показателем при отсутствии кишечной метапла- ро Р эн ос т с ко ер ийс ло ол ки пр ог й ок ии жу то , ге рн ло п ал ги ато и л о Сравнивали результаты применения обычной эндоско­пии и хромоэндоскопии, в качестве эталона использовали результаты гистологического исследования биоптатов СОЖ. Исследование проведено у 360 пациентов в возрасте от 16 до 89 лет, обратившихся на прием с диспептическими жалобами. Контрольную группу составили 20 человек в возрасте 17–45 лет, у которых в анамнезе отсутствовали заболевания ЖКТ и при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) выявлялась практически неизмененная слизистая оболочка гастродуоденальной зоны. В процессе ЭГДС проводили множественные биопсии (по 2 Результаты исследования и их обсуждение зии (p<0,05). Средние значения G-17 составили 6,45± ±0,53 пмоль/л, что соответ­ ствовало норме и достоверно не отличалось от аналогичного показателя при отсутствии кишечной метаплазии (p>0,05). Значения титров анти-H. pylori IgG достигали 73,00±3,49 EIU и не отражали сколько-нибудь существенной динамики. В случае выявления признаков умеренной степени кишечной метаплазии средние значения PG-1 составили 12,27± ±2,52 мкг/л, что было ниже нормы и достоверно ниже по сравнению с соответствующим показателем при отсутствии кишечной метаплазии (p<0,05). При сравнении исследуемого показателя с таковым при слабой степени выраженности кишечной метаплазии достоверных различий не найдено (p>0,05), хотя имело место существенное снижение концентраций PG-1 в сыворотке крови. Средние значения G-17 составили 6,19±0,48 пмоль/л, что соответствовало норме и достоверно не отличалось от аналогичного показателя при отсутствии или слабой степени выраженности кишечной метаплазии (в обоих случаях p>0,05). Значения титров анти-H. pylori IgG составили в среднем 68,93±15,42 EIU, существенно не отличаясь от таковых при отсутствии или слабой степени выраженности кишечной метаплазии. При обнаружении кишечной метаплазии тяжелой степени величины сывороточных концентраций PG-1 составили 14,65±2,99 мкг/л, что было ниже нормы и достоверно ниже по сравнению с аналогичным показателем при отсутствии кишечной метаплазии (p<0,05), но достоверно не отличалось от соответствующих значений при слабой или умеренной степени выраженности кишечной метаплазии (p>0,05). Средние значения G-17 составили 4,89± 0,43 пмоль/л, что было ниже нормы и достоверно ниже по 81 ст Материал и методы исследования биоптата из тела и антрального отдела и один из области угла желудка). У больных с предполагаемой атрофией выполняли хромоэндоскопическое исследование желудка с 0,5% метиленовым синим после предварительной отмывки слизистой оболочки от слизи по общепринятой методике. При этом осуществляли дополнительную биопсию из области зон слизистой оболочки с фиксированным красителем. Биоптаты СОЖ подвергали стандартной гистологической обработке с заливкой в парафин. Полученные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, а также альциановым синим при рН 2,5 в сочетании с ШИК-реакцией. С помощью тест-системы коммерческого набора Biohit GastroPanel® («Biohit Plc», Helsinki, Finland) мы провели исследование сывороточных концентраций PG-1 и G-17, являющихся маркерами функциональной активности слизистой оболочки соответственно в теле и антральном отделе желудка. Интерпретацию результатов серологического исследования осуществляли согласно инструкции производителя [3]. га ляющих контрастно отобразить поражение слизистой оболочки и облегчить целенаправленный забор биоптатов, является использование витальных красителей для определения макроскопически невидимых или с трудом определяемых при обычной эндоскопии (ОЭ) изменений СОЖ [2]. В эндоскопических отделениях крупных медицин­ ских центров в настоящее время в повседневной практике широко применяется метод хромоэндоскопии (ХЭ) с растворами метиленового синего (0,5%) и конго-рот (0,3%). Использование хромоскопии дает возможность устанавливать различные типы воспаления слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), выявлять эндоскопические варианты течения и заживления язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, с высокой точностью определять новообразования и их границы. Мы провели сопоставление результатов диагностики кишечной метаплазии желудочного эпителия посредством различных методов с измерением функ­ циональной активности СОЖ. и, Обмен опытом 2, 2007 Обмен опытом и, ги ро Р эн ос т с ко ер ийс ло ол ки пр ог й ок ии жу то , ге рн ло п ал ги ато и л о верно ниже показателей в группе контроля и в группе пациентов с отсутствием кишечной метаплазии (p<0,05). Таким образом, результаты хромоэндоскопической диагностики кишечной метаплазии различной распространенности сочетались с серологическими показателями нормальной продукции PG-1, хотя при тяжелой степени патологии имело место достоверное снижение сывороточных концентраций PG-1 в сравнении с аналогичным показателем при отсутствии кишечной метаплазии. Средние значения сывороточных концентраций G-17, оцениваемые в соответствии с хромоэндоскопической динамикой распространенности кишечной метаплазии, свидетельствовали о наличии атрофии в антральном отделе желудка при умеренной и тяжелой степени выраженности хромоэндоскопических изменений, в последнем случае они оказывались достоверно сниженными в сравнении с аналогичным показателем при отсутствии кишечной метаплазии. Титры сывороточных анти-H. pylori IgG не имели достоверной динамики. Проведенный нами статистический анализ обнаружил наличие слабо выраженной прямой корреляционной зависимости (коэффициент ранговой корреляции Спирмена r=0,35) между результатами обычного эндо­ скопического и хромоэндоскопического методов диагностики кишечной метаплазии желудочного эпителия на фоне хронического H. pylori-ассоциированного атрофического гастрита. Как видно из представленных в таблице данных, метод хромоэндоскопии обладает рядом явных преимуществ перед методом обычной эндоскопии в диагностике кишечной метаплазии у пациентов с H. pylori-ассоциированным хроническим атрофическим гастритом. Применение метода хромоэндоскопии позволяет быстрее и с меньшими ст 82 верно не отличалось от аналогичных данных, полученных в контрольной группе (p>0,05). Значения G-17 составили 6,46±0,53 пмоль/л, что также соответствовало норме. Титры анти-H. pylori IgG достигали 79,42±5,27 EIU. В случае обнаружения признаков слабой степени выраженности кишечной метаплазии средние значения сывороточных концентраций PG-1 составляли 86,54±15,51 мкг/л, G-17 – 5,33±0,57 пмоль/л, титров анти-H. pylori IgG – 78,9±4,93 EIU. То есть полученные серологические показатели не имели достоверных отличий в сравнении с аналогичными значениями, полученными в контроле и при отсутствии кишечной метаплазии. При выявлении кишечной метаплазии умеренной степени выраженности средние значения сывороточных концентраций PG-1 составили 63,77±8,28 мкг/л, G-17 – 4,40±1,03 пмоль/л, титров анти-H. pylori IgG – 67,06±7,72 EIU. В ходе статистического анализа не найдено достоверных отличий данных показателей от соответствующих значений при отсутствии кишечной метаплазии, но при этом средние значения концентраций G-17 оказались ниже нормы. При сравнении с показателями контрольной группы обнаружено статистически достоверное снижение концентраций PG-1 и G-17 (p<0,05). У больных с тяжелой степенью кишечной метаплазии конста­ тировано дальнейшее снижение сывороточных концентраций PG-1 (57,53±8,55 мкг/л) и G-17 (3,37±0,93 пмоль/л) при невыраженной динамике титров антиH. pylori IgG (61,44±8,44 EIU). При этом концентрации PG-1, оставаясь в пределах нормы, были достоверно ниже контрольных значений (p<0,05) и показателей в группе пациентов с отсутствием кишечной метаплазии (p<0,05). Концентрации G-17 были ниже нормы и досто- га сравнению со средними значениями при отсутствии кишечной метаплазии, а также при ее слабой и умеренной выраженно­ сти (p<0,05). Значения титров анти-H. pylori IgG составили в среднем 93,28±6,31 EIU, что также достоверно (p<0,05) превышало соответствующие показатели при отсутствии кишечной метаплазии. Таким образом, кишечная метаплазия различной степени выраженности, диагностированная методом обычной эндоскопии, соответствовала серологически выявленной атрофии в теле желудка, но достоверное снижение сывороточных концентраций PG-1 отмечено лишь при сравнении с аналогичным показателем в отсутствие кишечной метаплазии. Средние значения G-17, оцениваемые в соответствии с эндоскопической динамикой развития патологии, свидетельствовали о наличии атрофии в антральном отделе желудка лишь при тяжелой степени выраженности эндоскопических изменений, при этом они оказывались достоверно сниженными в сравнении с аналогичным показателем при отсут­ ствии кишечной метаплазии, а также при слабой и умеренной степени ее выраженности. Эндоскопическая картина тяжелой степени кишечной метаплазии сопровождалась достоверным повышением титров анти-H. pylori IgG в сыворотке крови пациентов, что указывало на возможную обусловленность тяжелой степени дисплазии желудочного эпителия длительно существующей инфекцией H. pylori. При проведении хромоэндоскопического исследования отсутствие кишечной метаплазии у пациентов с хроническим атрофическим гастритом сопровождалось выявлением следующих серологических показателей. Сывороточные концентрации PG-1 составили в среднем 91,24±13,56 мкг/л, что соответствовало норме и досто- 2, 2007 Обмен опытом 2, 2007 Определение чувствительности, специфичности, негативной и позитивной прогностической ценности методов обычной эндоскопии и хромоэндоскопии в диагностике кишечной метаплазии желудочного эпителия Характеристика кишечной метаплазии Отсутствует Слабая степень Умеренная степень Выраженная степень Чувствительность Специфичность Прогностическая ценность позитивная негативная ОЭ ХЭ ОЭ ХЭ ОЭ ХЭ ОЭ ХЭ 0,94 0,96 0,16 0,99 0,35 0,97 0,84 0,98 0,08 0,88 0,94 0,90 0,38 0,80 0,69 0,94 0,03 0,63 0,97 0,95 0,25 0,79 0,76 0,89 0,04 0,86 0,97 0,96 0,14 0,73 0,89 0,98 затратами, чем при гистологическом исследовании, получить результаты, не уступающие в распознавании кишечной метаплазии. Заключение Полученные нами результаты дают основание утверждать, что развитие дисрегенераторных процессов в слизистой оболочке желудка при хроническом H. pylori-ассоциированном Список литературы 1. Лапина Т.Л. Диагностика H. pylori-инфекции // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1999. – Т. 9, № 2. – С. 41–45. 2. Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П., Кашин С.В. и др. Современные эндоскопические методики диагностики и лечения предопухолевой патологии и раннего рака желудка // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2002. – Т. 12, № 3. – С. 52–56. атрофическом гастрите в виде появления очагов кишечной метаплазии не сопровождается статистически значимыми изменениями PG-1 и G-17 на ранних этапах и носит непостоянный характер. В связи со сказанным применение серологического скрининга не может быть рекомендовано для своевременной диагностики кишечной метаплазии. В этом случае методом выбора является хромоэндоскопическое исследование слизис- той оболочки желудка, дающее возможность с высокой степенью достоверности выявлять очаги кишечной метаплазии и прицельно брать биоптаты для последующего гистологического исследования. Раннее выявление атрофии и кишечной метаплазии позволит оказать пациенту помощь на этапе обратимости указанных предраковых изменений слизистой оболочки желудка. Сиппонен П., Форсблюм Э., Суованейми О., Харконен М. Иммуноферментный анализ на пепсиноген-1, гастрин-17 и антитела к Helicobacter pylori в неинвазивной диагностике атрофического гастрита // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2002. – Т. 12, № 3. – С. 46–51. 4. Correa P. A human model of gastric carcinogenesis // Cancer Res. – 1988. –Vol. 48. – P. 3554–3560. 5. Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifacto- rial process. First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention // Cancer Res. – 1992. – Vol. 52. – P. 6735–6742. 6. Yang J.-M., Chen L., Fan Y.-L. et al. Endoscopic patterns of gastric mucosa and its clinicopathological significance // World J. Gastroenterol. – 2003. – Vol. 9, N 11. – P. 2552–2556. 3. Morphofunctional correlations in intestinal metaplasia of the stomach mucosa ги ро Р эн ос т с ко ер ийс ло ол ки пр ог й ок ии жу то , ге рн ло п ал ги ато и л о At 369 patients with dyspeptic complaints comparative endoscopic, chromoendoscopic and histological investigations of the stomach mucosa was carried out. Advantage of chromoendoscopic method in diagnostics of intestinal metaplasia over convenient endoscopy in sensitivity, specificity and prognostic value was revealed. Key words: intestinal metaplasia, chromoendoscopy. и, S.M. Kotelevets га ст 83
