Заполнять ТОЛЬКО ПЕЧАТНЫМИ буквами ВНИМАНИЕ!
advertisement
ИООО «Независимая лаборатория ИНВИТРО», УНП 191121513, Республика Беларусь 220039, г. Минск, ул. Брилевская, д. 27, тел./факс: 8 (017) 2222-131, www.invitro.by Заполнять ТОЛЬКО ПЕЧАТНЫМИ буквами Заказчик: Пациент: Дата рождения: Дата взятия образца: Пол: число месяц год муж жен число месяц год Время взятия образца: час мин Номер полиса: Диагноз: Предполагаемая дата заболевания: число месяц год Показания к обследованию (подчеркнуть, вписать): больной, переболевший, реконвалесцент, бактерионоситель, профилактическое обследование Сведения о приёме антибиотиков: да/нет, когда отменён ВНИМАНИЕ! ‒ Материал, взятый в СКК, ККЛ, СрКБ, МИК, ЭЙМС сразу поместить в холодильник и хранить при температуре +2...+8°С до отправки в лабораторию. Среда/ конт. Для взятия материала используются: Код Моча: первая порция, □ Наименование исследования □ средняя порция, □ катетер, □ др. (указать) СКК 441УЧА Посев мочи на микрофлору и определение чувствительности к антибиотикам* СКК 442 Посев на грибы рода кандида (Candida, кандидоз) и определение чувствительности к антимикотическим препаратам СКК стерильный контейнер с красной крышкой ПрС предметное стекло МИК флакончик с бульоном для микоплазм с завинчивающейся крышкой ПрС 445 Микроскопическое (бактериоскопическое) исследование мазка ЭЙМС 442 Посев на грибы рода кандида (Candida, кандидоз) и определение чувствительности к антимикотическим препаратам контейнер для кала с ложечкой и крышкой ЭЙМС 453 Посев гинекологического материала на листерии (Listeria monocytogenes, листериоз) ЭЙМС и ПрС 446 Посев урогинекологического материала на микрофлору и определение чувствительности к антибиотикам* МИК 4440 Посев на M.hominis и Ureaplasma spp и чувствительность к антибиотикам (экспресс) ЭЙМС 447-МНС Посев на M.hominis и Ureaplasma urealiticum и их чувствительность к антибиотикам, а также качественное определение Тrich. vaginalis, Candida spp, Escherichia coli, Proteus spp./Providencia spp., Pseudomonas spp., Gardnerella vaginalis, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus agalactiae (Group B) СрКБ 458 Посев на кишечную палочку и определение чувствительности к антибиотикам (E.Coli O157:H7, эшерихиоз)* СрКБ 459 Посев на золотистый стафилококк и определение чувствительности к антибиотикам* СрКБ 460 Посев кала на иерсинии (Y.enterocolitica, иерсиниоз) и определение чувствительности к антибиотикам* СрКБ 461 Посев кала на кампилобактер ККЛ 463 Ротавирус (Rotavirus, диарейный синдром), антигенный тест СрКБ 457 Посев на патогенную кишечную группу и определение чувствительности к антибиотикам (Stool Culture, Salmonella sp., Shigella sp. Bacteria Identification and Susceptibility)* СрКБ 442 Посев на грибы рода кандида (Candida, кандидоз) и определение чувствительности к антимикотическим препаратам ККЛ 456 Дисбактериоз кишечника ККЛ ЭЙМС пробирка с жидкой средой и тонким аппликатором СрКБ пробирка с жидкой средой CARY BLAIR для кала Отделяемое половых органов: □ семенная жидкость Кал Грудное молоко: * В случаях обнаружения нормальной, сопутствующей и условно-патогенной флоры в низком титре и не имеющей диагностического значения определение чувствительности к антибиотикам не проводится. □ левая, □ правая молочная железа СКК 459 Посев на золотистый стафилококк и определение чувствительности к антибиотикам* СКК 464 Посев грудного молока на микрофлору и определение чувствительности к антибиотикам* Отделяемое из глаза: □ левый, □ правый ЭЙМС 442 Посев на грибы рода кандида (Candida, кандидоз) и определение чувствительности к антимикотическим препаратам. ЭЙМС 465 Посев отделяемого из глаза на микрофлору и определение чувствительности к антибиотикам* продолжение на обороте Среда/ конт. Код Отделяемое: Для взятия материала используются: Наименование исследования □ ротоглотка, □ нос, □ др. (указать) ПрС 445 Микроскопическое (бактериоскопическое) исследование мазка ЭЙМС 467 Посев отделяемого верхних дыхательных путей на микрофлору и определение чувствительности к антибиотикам* ЭЙМС 459 Посев на золотистый стафилококк и определение чувствительности к антибиотикам* ЭЙМС 442 Посев на грибы рода кандида (Candida, кандидоз) и определение чувствительности к антимикотическим препаратам ЭЙМС 469 Посев на дифтерию ЭЙМС 471 Посев на менингококк и определение чувствительности к антибиотикам* ЭЙМС 459 Посев на золотистый стафилококк (при медицинском профилактическом обследовании по показаниям) СКК стерильный контейнер с красной крышкой ПрС предметное стекло МИК флакончик с бульоном для микоплазм с завинчивающейся крышкой СКК 445 Микроскопическое (бактериоскопическое) исследование мазка ККЛ контейнер для кала с ложечкой и крышкой СКК 442 Посев на грибы рода кандида (Candida, кандидоз) и определение чувствительности к антимикотическим препаратам ЭЙМС пробирка с жидкой средой и тонким аппликатором СКК 472 Посев мокроты и др. отделяемого нижних дыхательных путей на микрофлору и определение чувствительности к антибиотикам* СрКБ пробирка с жидкой средой CARY BLAIR для кала Отделяемое из уха: □ правое, □ левое ЭЙМС 442 Посев на грибы рода кандида (Candida, кандидоз) и определение чувствительности к антимикотическим препаратам ЭЙМС 473 Посев отделяемого из уха на флору и чувствительность к антибиотикам* Мокрота, промывные воды: □ бронхов, □ трахеи, □ др. (указать) □ Гной, □ отделяемое ран, □ инфильтратов, □ абсцессов, □ транссудатов, □ экссудатов, □ др. (указать локализацию) ПрС 445 Микроскопическое (бактериоскопическое) исследование мазка ЭЙМС 442 Посев на грибы рода кандида (Candida, кандидоз) и определение чувствительности к антимикотическим препаратам ЭЙМС 459 Посев на золотистый стафилококк и определение чувствительности к антибиотикам* 442 Посев на грибы рода кандида (Candida, кандидоз) и определение чувствительности к антимикотическим препаратам □ Желчь ЭЙМС □ Пункционная жидкость (указать локализацию) ПрС 445 Микроскопическое (бактериоскопическое) исследование мазка СКК 477 Посев пункционного материала на микрофлору и определение чувствительности к антибиотикам* ЭЙМС 442 Посев на грибы рода кандида (Candida, кандидоз) и определение чувствительности к антимикотическим препаратам Настоящим подтверждаю правильность указанных в настоящем бланке-заказе данных. Образцы биологического материала маркированы сотрудником Исполнителя в моем присутсвии. * В случаях обнаружения нормальной, сопутствующей и условно-патогенной флоры в низком титре и не имеющей диагностического значения определение чувствительности к антибиотикам и не проводится. подпись расшифровка дата
