Рациональный подход к диагностике актуальных инфекций

ГБОУ ВПО «ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
МИНЗДРАВА РОССИИ
ЦЕНТРАЛЬНАЯ НАУЧНО- ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ
Рациональный подход к диагностике
актуальных инфекций
проф. Т.И. Долгих
Омск – 2013
Модернизация –платформа для стандартизации и централизации
микробиологических исследований
Стандартизация лабораторных
исследований (ГОСТ Р ИСО
•
•
•
•
•
•
•
•
15289-2009 «Лаборатории
медицинские. Частные
требования к качеству и
компетентности» )
Логистика
Жизненные циклы лаборатории
микробиологии
Процессный подход
Обеспечение
долабораторного
преаналитического этапа
Автоматизация производства
Интеграция
Компьютеризация с
расширением
информационных технологий
•
Порядок взаимодействия
профильной комиссии по
КЛД Минздрава России по
обеспечению Порядков
оказания медицинской
помощи с другими
профильными комиссиями
для разработки единой
стратегии в формате
диагностики,лечения и
лекарственного мониторинга
Использование
стандартизованных
технологий (утверждены по
бакисследованию мочи)
Направления научно-практических исследований
________________________________________________________
1. Методологические и методическое сопровождение
диагностического процесса и профилактических программ:
•
Этиологическая расшифровка инфекций, в т.ч. оценка вклада
различных
возбудителей
и
их
ассоциаций
(вируснобактериальных, вирусно-грибковых и др.) в развитие патологии
•
Изучение антибиотикорезистентности и поиск путей ее
преодоления;
• Внедрение новых методов для оценки факторов риска (в т.ч.
копрологические исследования)
2. Участие в разработке моделей прогнозирования
3. Использование молекулярно-генетических методов в
микробиологии
4. МАСС-спектрометрия : уникальные возможности лаборатории
5. Комплексный подход к решению клинических задач - реализуется
совместно с клиницистами и врачами других лабораторий (КДЛ,
ПЦР-лаборатория, иммунологическая)
I. Перинатальная патология
В России подтвержденная частота перинатальной смертности в результате
инфекционно-воспалительных процессов составляет 10-18%. Развитие гнойновоспалительных заболеваний в послеродовом периоде в 72% случаев ассоциировано с
вирусно-бактериальными инфекциями. В 25,7% – ассоциации 2-4 микроорганизмов.
ЧАСТОТА БАКТЕРИАЛЬНЫХ АССОЦИАЦИЙ
Монокультуры (67,6%)
Ассоциации (32,4%)
МИКРОФЛОРА ПОЛОСТИ МАТКИ У
РОДИЛЬНИЦ (АСПИРАТ)
U. urealyticum (35,1%)
Enterococcus spp (29,7%)
Staphylococcus ssp (24,3%)
E. coli (8,1%)
P. aeruginosae (5,4%)
M. hominis (5,4%)
5%
5%
8%
32%
32%
23%
68%
28%
Результаты обследования женщин высокого инфекционного риска
(родильницы)
__________________________________
Интраамниальная инфекция
вирусно- бактериальной
этиологии - 52%
Интраамниальная инфекция
вирусной этиологии - 18,3%
%
15,8
47,8
18,5
20,5
HPV
28,6
EBV
42,8
CMV
CMV
HSV-1/2
HSV-1/2
EBV
28,6
Что делать дальше с учетом резистентности микроорганизмов?
Научный поиск : Разработка способа лечения женщин с гнойновоспалительными заболеваниями на основе использования
наноматериалов сорбирующего действия
Изучение процесса модифицирования углеродной
поверхности сорбента поли-Nвинилпирролидоном растровой электронной
микроскопией
г)
в)
а)
б)
Электронно-микроскопические снимки гранул и углеродной поверхности
исходного (а) и модифицированного (б-г) образцов
6
Герпесвирусные инфекции (лабораторная диагностика)
Исследуемый материал
Метод
Назначение метода
Лабораторные маркеры инфекций, вызываемых HSV-1/2, CMV, EBV, HHV-6
-Соскобы из очага инфекции
- Лейкоцитарная взвесь
ПЦР
Детекция ДНК
вирусов
РИФ
Выявление антигенов
вирусов
- Ликвор (при наличии
показаний)
- Ткани элиминированных
плодов
- Плацента
- Сыворотка крови (ИФА, ИБ)
- IgM, IgG, ИА- IgG
ИФА
Иммуноблот - IgA (!)
(мониторинг) - Антитела к отдельным
белкам вируса (ИБ)
- В ликворе IgG (LSQ/CSQ)
Токсоплазмоз (лабораторная диагностика)
Исследуемый
материал
Назначение метода
Метод
Этиологическая расшифровка
Кровь,
ликвор, би
оптаты,
ткани
погибших
плодов, пл
ацента
ПЦР
или РИФ
ИФА,
Иммуноблот
(фазы I, II, III,IV)
Детекция ДНК /антигенов
Выявление антител: IgM, IgA, IgG
- IgG низкоавидные
- IgA и IgG-avidity к
ROP1, MAG1, GRA7,GRA8, SAG1
ИФА
(ликвор)
-
IgG
LSQ/CSQ = IgG/(ликвор) / IgG
(сыворотка) (>1,5 !)
Патология ЖКТ: как реализовать диагностический потенциал?
 Использование современных методов и тестов в
клинической практике (количественное определение
кальпротектина,
фекального
трансферрина
и
гемоглобина)
 Включение
тестов
высокой
информативности
в
клинические рекомендации, стандарты и порядки
оказания медицинской помощи.
 Проведение
эпидемиологических
исследований
(изучение
распространенности
патологий
ЖКТ
в
различных
возрастных
группах
с
выделением
региональных особенностей) и принятие адекватных мер
с учетом уровней профилактики
 Выделение групп высокого риска по развитию патологий
и
мониторинг
(с
приоритетом
использования
неинвазивных методов)
 Разработка новых способов диагностики и лечения
II. Некротизирующий энтероколит новорожденных (НЭК) – проблема века
Этиологическая расшифровка и поиск потенциальных биомаркеров НЭК
Некротическим энтероколитом (НЭК) заболевают около 5%
новорожденных, поступающих в отделения интенсивной терапии
по поводу различных неотложных состояний.
Некротизирующий энтероколит –
«болезнь выживших недоношенных»
Принципиальное значение при НЭК
имеет
выделение
бактерий
и
вирусов
(коронавирусы, ротавирусы, вирусы
Коксаки типа В2, цитомегаловирус).
Роль
строгих
анаэробов?
Необходимы
станции
для
выделения анаэробов
В Омске в 2011-2012 гг. в структуре
летальных исходов (новорожденные)
на НЭК приходилось 40%
Кальпротектин- маркер воспаления слизистой ЖКТ
_____________________________________________________________________
_
1. Этиологическая расшифровка?
Кальпротектин - основной белок цитозола, связывающий
кальций и цинк, с молекулярной массой 36 кДа, продуцируется
полиморфноядерными нейтрофилами, моноцитами и плоским
эпителием, кроме эпителия кожи.
После связывания с кальцием становится устойчивым к
расщеплению под действием лейкоцитарных и микробных
ферментов.
Конкурируя с различными ферментами за ограниченное
количество цинка, кальпротектин способен ингибировать
многие цинкзависимые ферменты и убивать микроорганизмы.
Вызывает апоптоз, проявляет хемотаксическую активность.
Лабораторный
контроль
Устойчив к ферментному расщеплению, стабилен в кале в
течение 7 дней при комнатной температуре.
Концентрация
кальпротектина
достигает
максимальных
значений у пациентов с сочетанным поражением толстой и
подвздошной кишки и тотальным поражением желудочнокишечного тракта.
Опыт применения тестов. Клинические примеры
Случай 1. Ребенок Р. (девочка, возраст - 2 дня).
Летальный исход. Однодневный метод.
Кальпротектин
30,26
(↑ в 3,0 раза)
Гемоглобин
Трансферрин
120,0
(↑ в 2,4 раза)
37202,0
(↑↑↑ в 1 488 раз)
Случай 2. Ребенок К. (мальчик, возраст - 2 дня).
Двухдневный метод.
Кальпротектин
Гемоглобин
Трансферрин
1 день
0,75
11,0
98,0
(↑ в 3,9 раза)
2 день
0,68
42,0
271,0
(↑ в 10,8 раза)
Группы риска
Новорожденные с экстремально низкой, очень низкой и
низкой массой плода составляют группу риска по
развитию патологии кишечника
Проведенные совместно с
детскими хирургами ОДКБ
исследования показали:
исследование кала на
кальпротектин и
особенно в сочетании с
количественным
определением фекального
трансферрина позволяет
диагностировать НЭК на
ранних стадиях и
провести необходимые
лечебные мероприятия.
r=-0,33
r=-0,51
r=0,63
Кишечные инфекция (диагностика, мониторинг после перенесенной
инфекции)
Лабораторный
мониторинг
В 2009 в г. Омске была зарегистрирована вспышка инфекции
E. coli O157 (с обнаружением веротоксина): 17 детей в
возрасте от 5 мес до 2,5 лет с кишечной
инфекцией, осложненной гемолитико-уремическим
синдромом.
У 12 детей с ГУС– были очень высокие показатели
фекального кальпротектина, которые снизились в 3-6
раз, однако не достигли нормальных значений в течение
2-х лет.
___________________________________________________
В настоящее время совместно с инфекционистами
проводится обследование паицентов, перенесших
кишечные инфекции (эшерихиоз, ротавирусную
инфекцию и др.)
Кальпротектин - в 72,3% случаев,
Трансферрин - в 49,8;
Гемоглобин - в 28,5%
Результаты анализа
Проведен количественный мета-анализ с определением
чувствительности,
специфичности
и
диагностического отношения шансов.
Выполнен анализ подгрупп с оценкой Calp и (Calp+ Tf (на
автоматическом дискретном анализаторе кала «NS -15 Plus»)
Построена
ROC-кривая
(график
зависимости
чувствительности
от
частоты
ложноположительных результатов)
Чувствительность
Специфичность
Площадь под
ROC-кривой
ВЗК
0,95
(95% ДИ 0,92-0,97)
0,92
(95% ДИ 0,85-0,992)
0,95
НЭК
(Calp+
Tf)
0,95
(95% ДИ 0,93-0,98)
0,91
(95% ДИ 0,86-0,90)
0,92
(95% ДИ 0,76-0,90)
Заключение
За счет количественного кальпротектина была повышена
чувствительность диагностической системы на 19,8% и
специфичность – на 15,6%, а при параллельном
использовании трансферрина (Tf) и кальпротектина – на
23,6%.
Таким образом, использование неинвазивного
метода
определения
фекального
биомаркера
кальпротектина и особенно в сочетании с фекальным
трансферрином расширяет диагностические возможности и
позволяет оптимизировать лечение больных с патологией
ЖКТ.
Благодарю
за внимание