ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ КАФЕДРА СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА Пневмония Ассистент кафедры Кунгурцева М.Ю. Хабаровск 2015 г Определение Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Код по МКБ-10: J18 пневмония возбудителя без уточнения Этиология Этиология пневмонии связана с нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей. Из многочисленных возбудителей лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние дыхательные пути вызывать воспалительную реакцию. К таким возбудителям относится пневмококк, который обнаруживают в 30-50% случаев. Этиология У 8-30% больных значимы атипичные возбудители (респираторные хламидия и микоплазма, легионеллы). К редким возбудителям относят гемофильную палочку, золотистый стафилококк и клебсиеллу. Среди других возбудителей нередко встречаются респираторные вирусы (грипп А и В, парагрипп, аденовирус, РС-вирус), но они нечасто вызывают прямое поражение альвеол. Этиология Нередко у взрослых выявляется смешанная инфекция (ко-инфекция, микстинфекция). Так, у каждого второго больного с пневмококковой этиологией заболевания одновременно обнаруживают серологические признаки хламидийной или микоплазменной инфекций. Возбудители респираторных инфекций Возбудители респираторных инфекций Chlamydia trachomatis Внутриклеточный патоген Группы больных и вероятные возбудители Характеристика пациентов Место лечения Вероятные возбудители ВП нетяжелого течения у лиц без сопутствующих заболеваний Возможность лечения в амбулаторных условиях Пневмококк Респираторная микоплазма Респираторная хламидия ВП нетяжелого течения у лиц с сопутствующ. заболеваниями (или принимавшие в течение последних 3 месяцев АМП) Возможность лечения в амбулаторных условиях Пневмококк Респираторная хламидия Золотистый стафилококк Энтеробактерии ВП нетяжелого течения Лечения в условиях стационара общего профиля Пневмококк Гемофильная палочка Респираторная хламидия Респираторная микоплазма Золотистый стафилококк Энтеробактерии ВП тяжелого течения Лечения в условиях РАО Пневмококк Легионелла Золотистый стафилококк Энтеробактерии Патогенез Противоинфекционную защиту нижних отделов дыхательных путей осуществляют механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чихание, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия), а также механизмы неспецифического и специфического иммунитета (антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов (IgA). Причинами пневмонии могут быть как снижение эффективности механизмов защиты макроорганизма, так и характеристики микроорганизмов (массивность дозы, повышенная вирулентность). Мукоцилиарный аппарат Патогенез Существует несколько вариантов патогенеза пневмонии: Аспирация секрета ротоглотки; Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; Гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции ( эндокардит, септический тромбофлебит) Непосредственное распространение инфекции из пораженных соседних органов ( например, при абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки Патогенез Микроаспирация секрета ротоглотки – это физиологический процесс, который наблюдается практически у половины здоровых людей, преимущественно во время сна. Удаление инфицированного секрета и стерильность нижних дыхательных путей обеспечивают кашлевой рефлекс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и IgA. При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность макрофагов в альвеолах, создаются благоприятные условия для развития пневмонии. Классификация Внебольничная пневмония Нозокомиальная пневмония Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи Внебольничная пневмония Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета): бактериальная, вирусная, грибковая, микобактериальная, паразитарная II. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: СПИД и прочие состояния III. Аспирационная пневмония\абсцесс легкого I. Классификация Внебольничная пневмония Нозокомиальная пневмония Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи Нозокомиальная пневмония I. Собственно нозокомиальная пневмония, II. Вентилятороассоциированная пневмония III. Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: - у реципиентов донорских органов - у пациентов, получающих цитостатическую терапию Классификация Внебольничная пневмония Нозокомиальная пневмония Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи I. Пневмонии у обитателей домов престарелых II. Прочие категории пациентов: - антибактериальная терапия в предшествующие 3 месяца; - госпитализация ( по любому поводу) в течение более 2 суток в предшествующие 90 дней; - пребывание в других учреждениях длительного ухода - хронический диализ в течение более 30 суток - обработка раневой поверхности в домашних условиях - иммунодефицитные состояния\заболевания Клиническая картина Кашель с мокротой Боли в грудной клетки, усиливающиеся при кашле Одышка Острая лихорадка в начале заболевания (t= 38 и выше) Симптомы интоксикации (слабость, утомляемость, снижение аппетита, тошнота, ночная потливость) Диагностика Общий анализ крови Лейкоцитоз свыше 10x10 \л и\или палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ. Забор крови для исследований производится, как правило, в утреннее время до завтрака (натощак). Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты) для пациентов, госпитализированных в стационар Общий анализ мочи Забор мочи для исследований производится, как правило, в утреннее время после туалета наружных половых органов. В чистую емкость собирается средняя порция мочи. Диагностика Пульсоксиметрия (исследование газов крови в условиях ОИТ) Бактериоскопическое исследование мокроты Культуральное исследование мокроты Серологическая диагностика (экспресстесты на определение антигенов в моче; ПЦР на атипичные возбудители) Диагностика (продолжение) Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Локальное уплотнение (затемнение в легочной ткани, инфильтраты в легких). Подготовки к обзорной рентгенографии ОГК не требуется Рентгенография ОГК в правой\левой проекциях Томография Компьютерная томография Диагностика (продолжение) УЗИ При подозрении на выпот в плевральной полости (плеврит) Исследование плевральной жидкости При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции Фибробронхоскопия с биопсией Только при подозрении на: - туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, - аспирированное инородное тела бронха, - бронхогенную карциному Принципы лечения Диета (стол № 15) . Обильное витаминизированное щелочное питье, легкоусваиваемые блюда, прием пищи 56 раз в сутки Антибактериальная терапия ( с учетом вероятного возбудителя заболевания) Дезинтоксикационная терапия (инфузии глюкозы, физраствора) Муколитики (секретолитики) Принципы лечения Микроциркулянты (аскорбиновая кислота, рутин) Витаминотерапия (витамин С) Физиотерапия (УВЧ, СВЧ, ультразвук, электрофорез, фонофорез, диатермия) ЛФК (дыхательная гимнастика) Лечение Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии 1 ) B-лактамы (пенициллиновый ряд, цефалоспорины) Пенициллиновый ряд: амоксициллин 500 мг 3 раза в сутки 5-7 дней амоксициллин\клавуланат по 500мг\125 мг 3 раза в сутки или 875мг\125 мг 2 раза в сутки цефалоспорины 3 поколения : ( в стационаре) Цефотаксим по 1 грамму 2 раз сутки 7-10 дней Цефтриаксон по 1 грамму 1 раз в сутки Лечение Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии 2 ) Макролиды азитромицин 500 мг 1 раз в сутки, 3 дня кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки 5-7 дней Спирамицин 3 млн ЕД 2 раза в сутки 5-7 дней 3) Фторхинолоны Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки 5-7 дней Левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки 5-7 дней Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки 5-7 дней Лечение Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии начинается безотлагательно (не дожидаясь результатов бактериоскопического исследования и посева мокроты) с учетом спектра действия антибиотика на потенциально возможного возбудителя пневмонии Группы больных и вероятные возбудители Характеристика пациентов Место лечения Вероятные возбудители ВП нетяжелого течения у лиц без сопутствующих заболеваний Возможность лечения в амбулаторных условиях Пневмококк Респираторная микоплазма Респираторная хламидия ВП нетяжелого течения у лиц с сопутствующ. заболеваниями (или принимавшие в течение последних 3 месяцев АМП) Возможность лечения в амбулаторных условиях Пневмококк Респираторная хламидия Золотистый стафилококк Энтеробактерии ВП нетяжелого течения Лечения в условиях стационара общего профиля Пневмококк Гемофильная палочка Респираторная хламидия Респираторная микоплазма Золотистый стафилококк Энтеробактерии ВП тяжелого течения Лечения в условиях РАО Пневмококк Легионелла Золотистый стафилококк Энтеробактерии Лечение Муколитики 1 поколение: бромгексин 8 мг 2-3 раза в день 7-10 дней. 2 поколение: амброксол 60 мг в сутки 5-7 дней 3 поколение: ацетилцистеин 600 мг 1 раз в сутки 5-7 дней 4 поколение: карбоцистеин ( 5% сироп) 50 мг\ мл По 5-10 мл 2-3 раза в сутки Симптоматическая и патогенетическая терапия кашлевого синдрома Противокашлевая терапия (предотвращающая и подавляющая кашель) Препараты, угнетающие кашлевой центр а) наркотические (содержат кодеин) Коделак б) ненаркотические: окселадин (Тусупрекс, Пакселадин), бутамират (Синекод, Омнитус) Препараты, уменьшающие чувствительность слизистой оболочки дыхательных путей к раздражителям Преноксдиазин (Либексин) ! Противокашлевые средства для лечения пневмонии не используются Прокашлевая терапия обеспечивающая большую эффективность кашля Симптоматическая и патогенетическая терапия кашля Прокашлевая терапия 1 группа: муколитические (или секретолитические) препараты – способствуют разжижению мокроты Бромгексин, амброксол, протеолитические ферменты, ацетилцистеин, карбоцистеин 2 группа: отхаркивающие (или секретомоторные) препараты усиливают физиологическую активность мерцательного эпителия и перистальтические движения бронхиол, способствуя продвижению мокроты из нижних отделов дыхательных путей в верхние и ее выведению. Этот эффект обычно сочетается с усилением секреции бронхиальных желез и некоторым уменьшением вязкости мокроты. СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КАШЛЯ 1 группа: муколитики Бромгексин - пролекарство, биоусвояемость 20%, в печени превращается в активный метаболит (амброксол) Амброксол – биоусвояемость 70% при всасывании через ЖКТ. Уменьшает адгезивные свойства мокроты (прилипание мокроты к поверхности бронхов), обладает слабым противовоспалительным действием. СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КАШЛЯ 1 группа : муколитики Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза) уменьшают вязкоэластичные свойства мокроты и разжижают гной. В здоровых тканях эти ферменты не активны (в норме в тканях есть их ингибиторы). Препараты этой группы практически не применяются в пульмонологии, так как могут спровоцировать бронхоспазм, легочные геморрагии, раздражение слизистых оболочек бронхов, осиплость голоса, аллергические реакции. СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КАШЛЯ 1 группа: муколитики Аминокислоты с SH–группой - ацетилцистеин, карбоцистеин. Ацетилцистеин – пролекарство, в печени превращается в активный метаболит цистеин. При длительном приеме может снижаться продукция лизоцима и секреторного иммуноглобулина А. Рекомендуется с осторожностью применять у пациентов с бронхообструцией, так как в 1/3 случаев отмечается усиление бронхоспазма СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КАШЛЯ 1 группа: муколитики Аминокислоты с SH–группой: карбоцистеин. Нормализует активности секреторных клеток (уменьшает число бокаловидных клеток, что приводит к снижению выработки слизи); • Улучшает реологические свойства мокроты; • Оказывает регенерирующее действие на слизистую бронхов; • Повышает уровень IgA; • Подходит больным с бронхиальной астмой и ХОБЛ при наличии влажного кашля с трудноотделяемой мокротой, пациентам с синуитами. СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КАШЛЯ 2 группа: отхаркивающие (или секретомоторные) препараты Препараты этой группы делят на 2 подгруппы: резорбтивного и рефлекторного действия. 1 подгруппа: препараты резорбтивного действия (йодид натрия и калия, аммония хлорид, частично – натрия гидрокарбонат и др.), - всасываясь в ЖКТ, выделяются слизистой оболочкой дыхательных путей, стимулируя бронхиальные железы и вызывая непосредственное разжижение (гидратацию) мокроты. СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КАШЛЯ 2 группа: отхаркивающие. 2 подгруппа: препараты рефлекторного действия (препараты термопсиса, истода, алтея и других лекарственных растений, натрия бензоат, терпингидрат и др.) при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы слизистой оболочки желудка возбуждает рвотный центр усиливается секреция слюнных желез и слизистых желез бронхов, происходит разжижение мокроты Осложнения пневмонии Легочные осложнения абсцедирующая пневмония, абсцесс легкого, гангрена плеврит Пиопневмоторакс, эмпиема плевры Отек легкого Респираторный дистресс-синдром Хронизация воспаления: бронхоэктатическая болезнь, пневмосклероз, пневмоплевросклероз, эмфизема Осложнения пневмонии Внелегочные осложнения инфекционно-токсический шок Сепсис бактериальный эндокардит Коллапс ДВС-синдром Острый психоз, галлюциноз Профилактика Первичная (не допустить заболевание) ЗОЖ, санация очагов хронической инфекции, закаливание, отказ от курения, полноценное питание Вторичная (не допустить хронизации заболевания) Диспансерное наблюдение: Терапевт 1 раз в 3 месяца (ОАК, общий анализ мокроты, рентгенография ОГК). По необходимости – посев мокроты на флору и определение чувствительности к антибиотикам, спирография с тестом обратимости бронхиальной обструкции, при хламидийной и микоплазменной этиологии – исследование крови на наличие возбудителя и иммуноглобулинов классов M и G. Профилактика Пульмонолог- 2 осмотра (при постановке на учет и в конце года). При отсутствии клинических и рентгенологических патологических изменений в легких при наблюдении в течение 1 года, пациент переводится в группу I ДН. При наличии необратимых изменений пациента наблюдают в группе II ДН, а при выявлении в процессе наблюдения хронического процесса переводят в группу III ДН. Третичная ( не допустить обострения хронического заболевания и инвалидизации) Диспансерное наблюдение Дыхательная недостаточность Определение Дыхательная недостаточность – патологический симптом, при котором парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO2) меньше 60 мм.рт.ст и \или парциальное давление углекислого газа (PaСO2) больше 45 мм.рт.ст. Определение Острая дыхательная недостаточность (ОДН) острое нарушение системы внешного дыхания, при котором не поддерживается нормальный газовый состав артериальной крови или его поддержание на нормальном уровне достигается за счет чрезмерного функционального напряжения этой системы Варианты ОДН Асфиксия (ОДН) – критическое состояние, связанное с возникшим недостатком кислорода и накоплением углекислоты в организме. По механизму развития острых нарушений дыхания выделяют внелегочные и легочные причины. ОДН Внелегочные причины асфиксии: 1. Нарушение центральной регуляции дыхания Острые сосудистые расстройства (ОНМК, отек головного мозга) Травмы головного мозга Интоксикации лекарственными препаратами, действующими на дыхательный центр (наркотические анальгетики, барбитураты) Инфекции, воспалительные процессы и опухоли, приводящие к поражению ствола ГМ Коматозные состояния, приводящие к гипоксии мозга ОДН Внелегочные причины асфиксии: 2. Нарушение функций дыхательных мышц, связанных с повреждением продолговатого и спинного мозга Нейротропное действие бактериальных токсинов и вирусов (полиомиелит, ботулизм, столбняк, энцефалит) Травмы спинного мозга Отравление курареподобными средствами, ФОС миастения ОДН Внелегочные причины асфиксии: 3. Нарушение целостности и подвижности грудной клетки – так называемая травматическая асфиксия, вызванная сдавлением грудной клетки и живота с повышением внутригрудного давления 4. Нарушение транспорта кислорода при больших кровопотерях, острой недостаточности кровообращения и отравлениях «кровяными» ядами (окись углевода, метгемоглобинообразователи) ОДН Легочные причины развития асфиксии делят на 2 типа : обструктивный и рестриктивный. При обструктивном типе нарушается проходимость дыхательных путей, при рестриктивном типе нарушается растяжимость (податливость) легочной ткани, которые приводят к уменьшению дыхательной поверхности легких ОДН Обструктивный тип ОДН: Обтурация дыхательных путей инородными телами, мокротой, кровью (при легочных кровотечениях), рвотными массами, околоплодными водами Механические препятствия доступу воздуха при сдавлении извне (повешение, удушение) Острое развитие стеноза верхних дыхательных путей при аллергических отеках гортани и голосовых связок ОДН Обструктивный тип ОДН: Опухолевые процессы верхних дыхательных путей Нарушения акта глотания, паралич языка с его западением Обтурация верхних дыхательных путей при тяжелых приступах бронхиальной астмы, острых фаринготрахеобронхитах Фарингеальные и ларингеальные параличи с явлениями гиперсекреции и отеком голосовых связок Ожоги гортани с развитием отека ОДН Рестриктивный тип ОДН (нарушения растяжимости грудной клетки, приводящие к уменьшению дыхательной поверхности легких) Пневмонии Ателектаз легких Спонтанный пневмоторакс Экссудативный плеврит Отек легких Массивная ТЭЛА Фазы развития ОДН Причины асфиксии разнообразны, но основным признаком является нарушение акта дыхания. Общая продолжительность асфиксии (от момента ее наступления до смерти) может быть различной, но при внезапном прекращении легочной вентиляции длительность укорачивается до 5-7 минут. Выделяют четыре фазы асфиксии Фазы развития ОДН 1 фаза асфиксии: усиленная работа дыхательного центра. У пациента повышается АД и пульс, появляется выраженный цианоз, головокружение, потемнение в глазах, эмоциональное возбуждение. Одышка чаще с усиленным и удлиненным вдохом (инспираторная одышка) Фазы развития ОДН 2 фаза асфиксии: характерно урежение дыхания, нередко это сопровождается усиленным выдохом (экспираторная одышка). У пациента урежается ЧСС (вагус-пульс), постепенно снижается АД. Акроцианоз Фазы развития ОДН 3 фаза асфиксии: временное прекращение активности дыхательного центра (от нескольких секунд до нескольких минут) У пациента значительно снижается АД. Угасание спинальных и глазных рефлексов. Потеря сознания. Гипоксическая кома. 4 фаза асфиксии: редкие и глубокие судорожные вдохи – терминальное (агональное) дыхание. Продолжается нескольких минут. Лечение ОДН Неотложные и реанимационные мероприятия, направленные на восстановление проходимости дыхательных путей Очищение дыхательных путей от слизи, крови, рвотных масс. При необходимости дренаж наклонным положением тела Тройной прием Сафара (запрокинуть голову, открыть и выдвинуть вперед нижнюю челюсть) СЛР, ИВЛ, медикаментозная поддержка Спасибо за внимание !