II АЗДЕЛ Р Э п и д е м и о л о...

РАЗДЕЛ II
Эпидемиология
УДК 579.861.2
Еще раз о бактерионосительстве стафилококков
С.В. Поспелова, Э.С. Горовиц, ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера»
Поспелова Светлана Валерьевна – раб. тел.: (342) 236-44-85, e-mail: [email protected]
Проведено обследование на стафилококковое бактерионосительство врачей и студентов.
Исследуемый материал забирали из полости носа и зева. Выявлено носительство различных видов
стафилококков в полости носа у всех обследованных. Из зева эти бактерии выделяли в 2 раза реже.
Обсеменённость золотистым стафилококком полости носа у врачей была значительно выше. В то же
время в зеве S. aureus обнаруживали практически с одинаковой частотой как у врачей, так и у
студентов.
Ключевые слова: стафилококки, бактерионосительство, S. aureus.
Physicians and students were examined for staphylococcal bacteria carrying. The investigated material was
taken from nasal and throat cavities. Carriage of different types of Staphylococci in nasal cavity of all subjects
examined was revealed. These bacteria were secreted from throat two times more rarely. Staphylococcus
aureus dissemination of nasal cavity in physicians was significantly higher. At the same time, throat S.aureus
was found in physicians and students practically with similar frequency.
Key words: staphylococcal bacteria carrying, S. aureus.
Введение
Стафилококки являются ведущим этиологическим фактором различных гнойно-воспалительных заболеваний, в том
числе внутрибольничных [1]. Основным источником возбудителя подобных заболеваний являются бактерионосители
среди пациентов и медицинского персонала. Не случайно,
одной из мер противоэпидемического контроля является
выявление и санация стафилококковых бактерионосителей
среди пациентов и персонала. С другой стороны, и сам
медицинский персонал может быть группой риска в отношении формирования стафилококкового носительства [2].
В соответствии с существующими методическими рекомендациями по выявлению стафилококкового бактерионосительства в качестве основного биотопа исследуется слизистая передних отделов полости носа [3], слизь из зева исследуется выборочно. В то же время, известны случаи выявления стафилококков и в зеве. В этой связи представляется
целесообразным изучить видовой пейзаж, встречаемость
различных видов стафилококков в этих биотопах, а также
75
сравнить частоту выявления бактерионосителей у лиц, работающих в стационаре и не посещающих последний.
Цель исследования – сравнительная оценка результатов
обследования студентов и врачей на бактерионосительство
стафилококков в полости носа (ПН) и зеве (З).
Материалы и методы. Под наблюдением находились 2
группы здоровых молодых людей в возрасте от 20 до 30 лет:
116 человек – студенты II-III курсов медицинской академии,
практически не посещающие клинику (I группа) и врачиинтерны – 125 человек (II группа), работающие в клинике
терапевтического профиля. Материал из полости носа и зева
забирали стерильными ватными тампонами, посев осуществляли на кровяной и желточно-солевой агары (ЖСА).
Степень роста оценивали согласно Приказу № 535 [4]: I степень – единичные колонии, II – от 10 до 25 колоний, III –
более 25 колоний, IV – сплошной рост. Идентификацию
выделенных культур проводили с помощью Staphy-test 16
производства фирмы «Лахема» (Чехия). Антибиотикочувствительность изолированных штаммов определяли
№ 2 ( 7) июнь 2009 МЕДИЦ ИНСК ИЙ А ЛЬМАНАХ
Таблица 1.
Результаты обследования студентов и врачей на стафилококковое
бактерионосительство
частота выявления
стафилококков
полость
зев
носа
Абс. % Абс. %
степень обсеменённости полости носа
Группа
Кол-во
обследованных
Абс.
%
Абс.
%
Студенты
116
69
59,5
116
100
78
67,2
38
32,8
Врачи
125
67
53,6
125
100
61
48,8
64
51,2
I–II
II–V
Различия определили в степени обсемененности полости
носа. У студентов она составляла, как правило, I–II степень
выраженности (67,2%), у врачей чаще выявляли III-IV степень (51,2%). Обсемененность зева у тех и других составляла I–II степень.
В последующем мы провели анализ видовой принадлежности штаммов стафилококков, дифференцируя S. aureus и
коагулазоотрицательные стафилококки (КОС). Всего было
выделено 347 культур, в том числе от студентов – 157
(S. aureus – 46, КОС – 111) , от врачей – 190 (S. aureus – 97, КОС
– 93). Основные различия были связаны с видовой характеристикой стафилококков: обсемененность полости носа
S. aureus была значительно выше у врачей – 41,6% против
15,5% у студентов (р-0,04). В то же время в зеве золотистые
стафилококки обнаруживали практически с одинаковой
частотой, у врачей реже выявляли КОС (таблица 2).
Следовательно, патогенные стафилококки гораздо чаще
выделяли у врачей, посещающих клиники. Особенно существенна эта разница была при исследовании материала из
полости носа.
Среди изолятов коагулазоотрицательных видов стафилококков превалировали S. epidermidis (69,3% у I группы и
76
48,7% у II группы) и S. warneri (11,2-8,4%), реже встречались
S. haemolyticus, S. equorum, S. cochnii, S. saprophyticus, St.
hominis ssp.hominis, S. chromogenes и др. В ряде случаев КОС
обнаруживали в виде единичных колоний в ассоциации со
S. aureus. При этом практически все штаммы S. aureus обладали лецитиназной и гемолитической активностями, тогда
как КОС – соответственно 6,3 и 82,2%. Важно отметить, что
стафилококки и в полости носа, и в полости зева выявили в
59,5-53,6% случаев, но идентичные по всем признакам
штаммы были изолированы только в 31,9-35,2% случаев у I
и II групп (таблица 2), чаще это касалось золотистых и эпидермальных стафилококков.
Таблица 2.
Частота выделения стафилококков из различных биотопов (%)
Группа
Студенты
Врачи
116
125
Полость носа
Полость зева
S. aureus КОС S. aureus
15,50% 93,10% 27,60%
41,60% 87,20% 34,40%
КОС
31,90%
20%
Идентичные
культуры
из носа и зева
диско-диффузионным методом на Mueller-Hinton Agar, производства фирмы HIMEDIA, Индия. Оценивали чувствительность культур к оксациллину, эритромицину, ципрофлоксацину, ванкомицину, ампициллину, тетрациклину. Дважды с
интервалом в 1 месяц проведено повторное обследование,
что позволило определить тип носительства. Параллельно
проводили цитологическое исследование слизистой носа и
зева. Мазки-отпечатки готовили ватным тампоном на обезжиренных стеклах, окрашивали по Романовскому-Гимзе и
микроскопировали, обращая внимание на состояние фагоцитирующих и слущенных эпителиальных клеток.
Обработка данных. Достоверность различий в группах
оценивали с помощью пакета прикладных программ
STATISTICA по доверительному интервалу для разности
относительных частот [5].
Результаты и обсуждение
Как следует из представленных материалов (таблица 1),
различные виды стафилококков в полости носа выявили у
всех обследованных, частота обсемененности полости зева
студентов и врачей не имела статистически значимой разницы и составила 59,5 и 53,6% соответственно.
Количество
обследованных
РАЗДЕЛ II
Эпидемиология
31,90%
35,20%
У остальных обследованных на слизистой носа и зева
определяли различные виды. Принято считать, что стафилококки в зев поступают, как правило, со слизью из носа,
по-видимому, возможны и другие пути заселения этого биотопа. Либо стафилококковая флора носа меняется быстрее,
чем микрофлора зева.
При повторном обследовании через месяц идентичные по
всем характеристикам предыдущим штаммам золотистые
стафилококки были выявлены в полости носа у 4,4% лиц I
группы, в зеве – у 18,9%. Ту же тенденцию определили и у
обследованных II группы: по результатам повторного исследования полости носа 19,3% были отнесены к резидентным
носителям S. aureus, тогда как по результатам исследования
микрофлоры зева – 22,6%.
Среди золотистых стафилококков, изолированных из носа
студентов, антибиотикорезистентных выявлено не было. Из
КОС 11,1% культур были резистентны к тетрациклину, 32,6%
– к эритромицину. Метициллин-(оксациллин)-резистентных
стафилококков (MRS) среди КОС также не обнаружили.
Антибиотикочувствительность штаммов S. aureus, изолированных из полости носа и зева врачей, значительно
варьировала и четких закономерностей выявлено не было.
Чаще всего так же определяли устойчивость к тетрациклину
(26-37,5%) и эритромицину (31,6-12,6%). Доля метициллин(оксациллин)-резистентных S. aureus (MRSA) оказалась
незначительной и составила для культур, изолированных из
полости носа 2,6%, а из полости зева – 6,3%; среди КОС
5,1% и 0% соответственно.
В серии специальных экспериментов мы сопоставили
результаты цитологических исследований полости носа и
зева. При цитологическом исследовании мазков-отпечатков,
взятых со слизистой передней части носа и зева от обследуемых
№ 2 ( 7) июнь 2009 МЕДИЦ ИНСК ИЙ А ЛЬМАНАХ
двух групп, разница не выявлена. Микроскопии мазков со
слизистой носа часто мешала слизь, выявляли незначительное количество эпителиальных клеток в поле зрения,
поскольку собственно носовая полость выстлана однослойным многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В мазках из зева были хорошо видны единичные
клетки и пласты многослойного плоского неороговевающего
эпителия, лимфоидные клетки и расположение микрофлоры по отношению к данным клеткам. Данные цитологических исследований мазков из зева коррелировали с результатами динамического бактериологического наблюдения.
Установлено, что если в мазках наблюдали клетки поверхностного слоя эпителия без структурных особенностей,
единичные кокки и (или) палочки локализовались преимущественно внеклеточно, лейкоциты отсутствовали, то в
дальнейшем данные лица оказывались по результатам
бактериологического обследования транзиторными или
случайными бактерионосителями. Если клетки поверхностного слоя эпителия в мазках были расположены единично и группами, кокковая флора была обильна и её
выявляли как на поверхности клеток, так и во внеклеточном пространстве, лейкоциты отмечали от 5 до 25 в поле
зрения, часть из них находилась в состоянии деструкции,
то в 90% таких случаев в дальнейшем было диагностировано резидентное бактерионосительство S. aureus, в 4% –
S. epidermidis.
При сопоставлении результатов цитологического исследования и посевов этого же материала, как правило, мы получали совпадающие результаты. Таким образом, при выявле-
77
нии бактерионосительства стафилококков в зеве нам представляется целесообразным использовать цитологический
метод, который методически прост и информативен.
Выводы
1. У врачей, работающих в стационаре, S. aureus чаще
обнаруживается в полости носа, что, вероятно, связано с
возможностью экзогенного инфицирования.
2. Независимо от группы обследуемых в полости носа и
зеве в значительном числе случаев выявляли различные
виды стафилококков, что свидетельствует о неоднозначном
механизме заселения слизистых.
3. Цитологическое исследование может быть использовано для определения стафилококкового бактерионосительства в зеве. Его применение позволяет оценить степень
выраженности воспалительного процесса в биотопе.
Литература
1. Митрохин С.Д., Сергеев С.А., Махсон А.Н. Обоснованность применения
мупироцина в формулярах антибактериальной терапии и профилактики
нозокомиальной инфекции в онкологической клинике. Инфекции и антимикробная терапия, 2000. Т. 2. № 6. С. 4-6.
2. Дерябин Д.Г. Стафилококки: экология и патогенность. Екатеринбург: УрО
РАН, 2000. 238 с.
3. Приказ № 720 от 31 июля 1978 года «Об улучшении медицинской помощи
больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией», приложение № 3.
4. Приказ № 535 по применению унифицированных микробиологических
(бактериологических) методов исследования в клинико-диагностических
лабораториях.
5. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Москва,
2006. 276 с.
6. Чистович Г.Н. Эпидемиология и профилактика стафилококковых инфекций. Ленинград, 1969. 145 с.
№ 2 ( 7) июнь 2009 МЕДИЦ ИНСК ИЙ А ЛЬМАНАХ
РАЗДЕЛ II
Эпидемиология